A propósito de un caso

Francisca Mª Parra MartínezR1 MFyC

Tutor: Mario Soler TorrojaEspecialista en MFyC

CS Jesús Marín

A propósito de un caso…Mujer , 40 años

AP:Fumadora

Trabaja cuidando caballos1er contacto en 2013 embarazo ectópico

(Hace 11 años aborto embarazo gemelar) Visitas por caída de pelo

Ansiosa(habla rápida)

5 visitas en el año previoBuena relación médico-paciente

A propósito de un caso…

1ª consulta (21/7/15): nerviosismo, taquicardia, insomnio y

caída pelo.Solicitamos analítica screening con HT

2ª consulta (23/7/15): ¿Crisis de ansiedad?

Tto: bromazepam

A propósito de un caso…

• 3ª consulta (29/7): Mejoría tto ansiolítico.

TSH 0.01, T4L 2.53, T3L 10.80

N 0.25-5, 0.77-2, 2.4-4.2

4ªconsulta (7/8): TSH 0.01, T4L 1.97, T3L 7.03

Repetimos analítica y pedimos Ac.

¿Y ahora qué hacemos?

¿Diagnóstico?

Epidemiología

Mujeres>EdadFumadores

Anamnesis

Síntomas/signos inespecíficos:

• Palpitaciones• Intolerancia al calor• Nerviosismo• Pérdida de peso• Debilidad • Fatiga

• Temblor fino distal: CP+ 11,4, CP- 0,3

• Retracción palpebral: CP+ 31,5, CP- 0,7.

• Taquicardia • > 90lpm: CP +4,4 CP- 0,2• Nuestra paciente 100 lpm

Crisis tirotóxica

Diagnóstico

• Atención primaria– Estudio inicial Ac– Ecografía

tiroidea

• Atención especializada– Gammagrafía

tiroidea–Otros estudios

imagen…

Diagnóstico: Estudio funcional

• TSH:– Elección diagnóstico y seguimiento– CP+ >99, CP- <0,1.

• Hormonas tiroideas: • T4 mejor relación situación funcional que T3

• Prueba estimulación de tirotropina con TRH:– Hipertiroidismo secundario

• Tiroglogulina sérica– Tiroiditis subaguda vs facticia.

Diagnóstico: Estudio inmunopatológico

• Ac antitiroglobulina TIROIDITIS

• Ac antimicrosomales /antiperoxidasa (anti TPO)

7-15% eutiroideos: 1/100-1/400

50-80% EGB > 1/400

20-30% BMN >1/400

• Ac antirreceptor TSH (TSI)

80-90% EGB CP+ 247, CP- 0,01

Diagnóstico: Estudio morfológico

• Ecografía tiroidea estudio inicial• PAAF valoración inicial nódulo tiroideo

• Gammagrafía tiroidea

Diagnóstico diferencial• Tirotoxicosis con bocio difuso,

oftalmopatía, dermopatía y/o presencia en suero de TSI

Enfermedad de Graves.

• Tirotoxicosis con bocio multinodular y captación aumentada de yodo radiactivo

BMN tóxico.

• Tirotoxicosis sin bocio y captación de yodo radiactivo disminuida

TiroiditisIngesta de hormonas tiroideas…

•Tirotoxicosis con nódulo captante único

Adenoma tiroideo tóxico.

Volviendo a nuestro caso…

Temblor fino distal• CP+ 11.4 , CP- 0.3, prevalencia 0.95

FC > 90 lpm • CP+ 4.4, CP-0.2 , prevalencia 0.95

PresenteProbabilidad

posprueba 10%

AusenteProbabilidad

posprueba 0%

PresenteProbabilidad posprueba 4%

Cocientes probabilidad en nuestra paciente

Resultado exploraciones

• Exploración cuello Normal

• Anticuerpos:• Antiperoxidasa 125 (Normal hasta 35)

• Antitiroglobulina Normal

• TSI 16 (Normal hasta 11)

• Ecografía cuello Nódulo tiroideo 2x3 mm

Cociente de probabilidad

Ac anti receptor TSHPrevalencia 0.95, CP+ 247, CP- 0.01

PresenteProbabilidad

posprueba 70%

AusenteProbabilidad

posprueba 0%

Resumen

• Mujer, de 40 años• AP de ansiedad (“soy muy nerviosa”, “mejoría con tto ansiolítico”)

• Síntoma único de hipertiroidismo– FC> 90 lpm (“siempre las he tenido altas”)

• ↑T3, TSH ↓y Ac TSI (+)• Eco cuello: nódulo de 2x3 mm

• Nódulo como causa

•Sospecha de EGB y nódulo como hallazgo casual

• ¿Actitud expectante dada mejoría analítica?

¿Criterios derivación?

• Endocrinología:– Valoración inicial– Recidiva al suspender el tratamiento– No respuesta al tto antitiroideo oral– Intolerancia o alergia a los antitiroideos– Embarazadas– Exoftalmos grave– Previamente a cirugía y radioyodo

• Oftalmología: oftalmopatía resistente a tratamiento. • Urgencias: crisis tirotóxica.

Tratamiento

• Según etiología:– EGB antitiroideos, I o cirugía (grado recomendación A).

– BMN tóxico y adenoma tóxico pueden ser tratados con I o cirugía (grado de recomendación A).

• Sintomático: • Bbloqueantes: elección• Indicaciones:• Enfermedad CV, >65 a o FC > 90lpm.

Tratamiento

• Antiroideos: TIONAMIDAS• Elección: Metimazol o tiamazol. • Alternativa: Propiltiuracilo Embarazo.• Objetivo: Estado eutiroideo en 4-6 semanas.

Posteriormente tto definitivo:– I131– Cirugía– Tto antititoideo mantenimiento: 12-18 meses.

• Efectos adversos: agranulocitosis, hepatotoxicidad, reacciones cutáneas…

TratamientoHipertiroidismo subclínico

• Pocos pacientes con hipertiroidismo subclínico evolucionan a hipertiroidismo franco y en la mayoría la TSH se normaliza mientras que otros permanecen con hipertiroidismo subclínico durante el seguimiento (Vadiveloo T, 2011).

• Dosis bajas de metimazol ante comorbilidad: – Pacientes >65 años con cardiopatía asociada o

síntomas de hipertiroidismo. – En mujeres posmenopáusicas, con factores de RCV u

osteoporosis, si la TSH es <0.1 mUI/l.

Para finalizar volviendo a nuestro caso…• Derivamos a nuestra paciente con cita preferente

para 2 de Noviembre.

• Dado los más de 2 meses de demora citamos con nosotros a principios de octubre con nueva analítica.

• Dada la poca sintomatología de la paciente, la mejora con tratamiento con bromazepam (que está disminuyendo dosis), decidimos actitud expectante hasta nueva cita, indicando acudir antes si nueva y/o empeoramiento sintomatología.

Bibliografía• http://amfsemfyc.com/web/downloader_articuloPDF.p

hp?idart=1184&id=Los_principales%288%29.pdf• http://amf-semfyc.com/web/article_ver.php?id=13574• Paula Álvarez Castro, Mª Luisa Isidro, Fernando

Cordido. Fisterra. Guía clínica. 2013. http://www.fisterra.com/guiasclinicas/hipertiroidismo/#1036

• M. P. Rodrigo Calabia, Trastornos del tiroides. Guía de actuación en atención primaria. Semfyc. 2011.

• Bahn Chair RS1, Burch HB, Cooper DS et al. Thyroid. 2011 Jun;21(6):593-646. doi: 10.1089/thy.2010.0417. Epub 2011 Apr 21.