CONDUTAS DE ENFERMAGEM PARA CLIENTE COM INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO (IAM)

Renata Agnes Cado Lanza

Closeny Maria Soares Modesto2

DEFINIÇÃO

Segundo Smeltzer & Bare (2005), o infarto agudo do miocárdio é o processo em que o tecido miocárdio é destruído nas regiões do coração desprovidas de um suprimento sanguíneo suficiente, em virtude da redução do fluxo sanguíneo coronariano

ETIOLOGIA

É típico no sexo masculino e com idade superior a 40 anos de idade. Também mulheres que fazem uso de anticoncepcional e fumante. A menopausa e estresse emocional também podem estar associados.

ETIOLOGIA (SMELTZER & BARE, 2005):

Fluxo sanguíneo reduzido em uma artéria coronária devido a aterosclerose ou oclusão por um embolo ou trombo;Vasoespasmo (constrição ou estreitamento súbito) de uma artéria coronaria;Suprimento de oxigênio diminuído (p.ex., em razão da perda sanguinea aguda, anemia ou pressão arterial baixa);Demanda aumentada de oxigênio (p.ex., em razão de uma freqüência cardíaca rápida);

FATORES DE RISCO (SMELTZER & BARE, 2005):

Acadêmica do Curso de Graduação em Enfermagem da Unidade Curricular VIII da Universidade Federal de Mato Grosso Semestre Letivo 2008/01. 2 Docente Auxiliar de Ensino III especialista do Departamento de Enfermagem Médico Cirúrgica da FEN/UFMT, responsável pela supervisão dos alunos da Disciplina Estágio Curricular I em estágio na Clínica Médica.

Sexo (mais comum no sexo masculino);Tabaco;Hipertensão;Deficiência de estrogênio nas mulheres;Obesidade;Nível sanguíneo elevado de colesterol;Idade crescente.

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS (SMELTZER & BARE, 2005)

1. Cardiovasculares: Caracteriza-se por inicio súbito com dor torácica persistente, principalmente sobre a região inferior do esterno e abdome superior. Essa dor pode se agravar, até se tornar insuportável. Pode ainda irradiar para ombros e braços, principalmente o esquerdo. O ECG pode mostrar taquicardia, bradicardia, disritmias.

Observação: portadores de diabetes mellitus podem não sentir dor intensa com IM,

pois a neuropatia da diabete interfere nos neuroceptores, atenuando a sensibilidade

dolorosa.

2. Respiratórios: Falta de ar, taquipnéia e estertores, quando o IM gerou congestão

pulmonar. Pode estar presente o edema pulmonar.

3. Gastrintestinal: Náuseas e vômitos

4. Geniturinário: Debito urinário diminuído pode indicar choque cardiogênico

5. Cutâneos: Pele pálida, fria, pegajosa e sudoreica. O edema por ação da gravidade

pode estar presente devido a contratilidade deficiente.

6. Neurológico: Ansiedade, inquietação, tonteira, cefaléia, distúrbio visuais, fala

alterada, função motora alterada e modificação no nível de consciência.

7.Psicológico: Medo com sensação de morte, o paciente ainda pode negar que tem

alguma coisa errada.

Resumidamente o Quadro Clínico caracteriza-se por :

Dor no peito - É o sintoma mais comum de um infarto do coração. A dor é descrita como pontada, aperto, peso, facada ou queimação.

Irradiação da dor (esparrama) para os braços (principalmente o esquerdo), para o abdome, pescoço, queixo ou pescoço.

Sudorese fria, Falta de ar, Fraqueza ou perda do equilíbrio súbitos, Náuseas e vômitos, Desmaios, Taquicardia e palpitações, Confusão mental, Agitação.

Achei interessante manter as duas formas .

CRITERIOS DE ALTA

Antes da alta, o cliente ou a família irá:

- Relatar a causa da dor cardíaca e a justificativa para a terapia medicamentosa e as

restrições de atividades e dietéticas;

- Demonstrar a exatidão ao verificar a pulso;

- Identificar os riscos pessoais que são modificáveis;

- Descrever as restrições das atividades domesticas;

- Descrever a auto-administracao da medicação diária e sempre que necessária;

- Descrever os sinais e sintomas que devem ser comunicados ao profissional da saúde;

- Descrever as ações apropriadas a serem tomadas na eventual ocorrência de problemas.

- Relatar a importância da mudança de habito e adesão ao regime terapêutico

COMPLICAÇÕES POTÊNCIAIS

DisritmiasChoque CardiogênicoInsuficiência Cardíaca CongestivaTromboemboliaInfarto do Miocardio recorrente

META DE ENFERMAGEMO enfermeiro irá:

controlar e minimizar as complicações cardíacas.

Os resultados esperados do paciente incluem

Alivio da dor torácica Ausência de sinal de deficiência respiratória Perfusão tissular adequada Ansiedade diminuída Aderir a um programa de auto cuidado Ausência de complicações

Intervenções de Enfermagem Justificativa

1- Monitorar os sinais e os sintomas de disritmias:

a- Freqüência, ritmo anormais.b- Palpitaçõesc- Comprometimento

hemodinâmico, isto é,

1-A isquemia do miocárdio resulta da redução da oxigenação ao tecido do miocárdio. O tecido isquêmico é eletricamente instável, causando as disritmias, como as contrações ventriculares prematuras, que podem levar à fibrilação

hipotensão.d- Emergência cardíaca (parada,

fibrilação ventricular)

2- Manter a terapia de oxigênio conforme indicado.

3- Monitorar os sinais e os sintomas de choque cardiogênico;

a - Taquicardiab-Eliminação de urina menor do que 30 ml/hrc-Inquietação, agitação, mudança no raciocíniod-Taquipnéiae-Pulsos periféricos diminuídosf-Pele fria, pálida ou cianóticag-PAM < 60 mm Hgh-Índice cardíaco < 2,0 L

i-Aumento da resistência vascular sistêmica4- Monitorar os sinais e os sintomas de

falência cardíaca congestiva e de débito cardíaco diminuído;

a - Aumento gradual da freqüência cardíacab-Aumento da falta de arc-Ruído respiratório adventícios d- Pressão sanguínea distólica diminuídae - Edema periféricof-Veia do pescoço distendidas

5-Monitorar os sinais e os sintomas de tromboembolia:

a-Pulsos periféricos diminuídos ou ausentesb-Calor/vermelhidão ou cianose/frio incomunsc-Dor na perna localizada na área da panturrilha. Dor torácica repentina e severa, dispnéia crescente.

d - Sinal de Homan positivo

ventricular e à morte. As disritmias podem ocorrer como resultado da reperfusão do tecido isquêmico secundária aos trombolíticos.

2-A terapia de oxigênio suplementar a ....... lts/min. ???? o oxigênio circulante disponível para o tecido miocárdio.

3- O choque cardiogênico resulta mais seguidamente da perda do miocárdio viável e da contratilidade prejudicada. Isto se manifesta com a diminuição da fração de ejeção e debito cardíaco. A resposta compensatória à diminuição do volume circulatório visa a aumentar os níveis de sanguíneos de oxigênio através do aumento das freqüências cardíaca (FC) e respiratória (FR) e da diminuição da circulação para as extremidades (marcada pela diminuição da pulsação e a pele fria). A diminuição de oxigênio para o cérebro provoca mudanças no raciocínio ( de que tipo ?????).

4-A falência cardíaca congestiva é causada pela isquemia do miocárdio, que reduz a capacidade do ventrículo esquerdo para ejetar o sangue, diminuindo assim o débito cardíaco e aumentando a congestão vascular pulmonar. Isto causa a entrada de líquido no tecido pulmonar, provocando a crepitação, a tosse produtiva, à cianose, e possíveis sinais e sintomas de sofrimento respiratório.

5- O repouso ao leito, o aumento da viscosidade e da coaguabilidade do sangue, e a diminuição do débito cardíaco contribuem para a formação de trombos.

a-A circulação insuficiente causa a dor e a diminuição da pulsação periféricab-Calor e vermelhidão incomuns apontam para a inflamação; a frieza e a cianose indicam obstrução vascular.c-A dor na perna resulta da hipóxia do tecido.d- No sinal de Homan positivo, a dorso flexão do pé causa dor resultante da

6-Monitorar os sinais e os sintomas de pericardite:

a- Dor torácica influenciada pela mudança na respiração ou na posição

b- Presença de atrito pericárdicoc- Elevação da temperatura >

37,8 C(101 graus F)d- Mudanças difusas no

segmento ST do ECG

7-Monitorar os sinais e os sintomas de IM recorrente:

a- Dor torácica repentina e severa com náuseas/vômitos

b- Dispnéia crescentec- Aumento da elevação ST e

ondas Q anormais no ECG8-Aplicar as meias antiembolia.

9-Encorajar o cliente a realizar exercícios com as pernas, mas evitar os exercícios isométricos ( quais seriam eles ???).

circulação insuficiente.

6-A pericardíase é a inflamação do saco pericárdico. O dano ao epicárdio torna-o áspero, tendendo a irritar e inflamar o pericárdio.

7-Estes sinais e sintomas indicam a deterioração do tecido do miocárdio com hipóxia crescente.

8-As meias antiembólicas reduzem a estase venosa e promovem o retorno venoso.

9-Os exercícios de pernas promovem o retorno venoso. Os exercícios isométricos aumentam grandemente a pressão sanguínea e a freqüência cardíaca, pois a tensão muscular persistente prejudica o fluxo sanguíneo.

DOCUMENTACAO:

- Fichas de controle: Sinais Vitais (atentar para: taquipneia, dispnéia, T > 37,8, PAM < 60mmHg, FC anormal), ingesta (alimentos com pouco sal, gorduras e colesterol) e eliminação (Debito urinário < 30 ml/h).- Anotações de progresso: Estado do cliente e eventos incomuns ( Pulsos periféricos diminuídos, pele fria e pegajosa, inquietação, agitação, ruídos adventícios, edema periférico, dor na panturrilha, dor torácica).

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM: ANSIEDADE/MEDO (INDIVÍDUO, FAMÍLIA) relacionada à situação desconhecida, à natureza imprevisível da doença, ao medo da morte, aos efeitos negativos sobre o estilo de vida ou à possíveis disfunção sexual.

RESULTADOS ESPERADOS:

cliente ou a família ira:- Verbalizar os medos relacionados com o distúrbio;- Compartilhar as preocupações sobre os efeitos do distúrbio sobre o funcionamento normal, as responsabilidades e o estilo de vida.

INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM JUSTIFICATIVA1-Auxiliar o cliente a reduzir a sua ansiedade:a- Proporcionar tranqüilidade e confortob- Transmitir uma sensação de compreensão e de empatia. Não evitar as perguntas.c- Encorajar o cliente a verbalizar quaisquer medos e preocupações relativa ao IM e o seu tratamento.

1. O cliente ansioso tem um campo perceptivo estreitado, com menor capacidade de aprender. O cliente talvez apresente sintomas causados pelo aumento da tensão muscular e padrões de sono interrompidos. A ansiedade tende a realimentar-se, prendendo o cliente em um espiral de ansiedade

d- Identificar e apoiar os mecanismos de enfrentamento efetivos.

2-Investigar o nível de ansiedade do cliente. Planejar a instrução para quando o nível estiver baixo ou moderado.

3-Proporcionar ao cliente e à família a tranquilização válida e reforçar o comportamento de enfretamento positivo.

4- Encorajar o cliente e a família a verbalizarem seus medos e suas preocupações.

crescente, tensão, e dor física e emocional.

2-Alguns medos são baseados em informações incorretas e podem ser aliviados pela informação correta. O cliente com ansiedade severa ou em pânico não retém os ensinamentos.

3-Elogiar o cliente pelo enfrentamento efetivo pode reforçar as futuras respostas de enfrentamento positivo.

4. A verbalização permite o compartilhar e proporciona uma oportunidade para corrigir as concepções erradas.

Documentação: -Anotações de progresso: Estado emocional atual do cliente; Resposta quanto as intervenções e instruções.

DIAGNOSTICO DE ENFERMAGEM: DOR AGUDA relacionada à isquemia do tecido cardíaco

RESULTADOS ESPERADOS:

O cliente ira: - Comunicar os episódios de dor;- Comunicar o alivio da dor após o inicio das medidas de alivio.

INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM JUSTIFICATIVA1-Instruir o cliente a comunicar qualquer episódio de dor imediatamente.

2-Administrar analgésicos conforme prescrição médica. Documentar a administração e o grau de alivio que o cliente apresenta.

3-Instruir o cliente a repousar durante o episódio de dor.

4-Reduzir as distrações ambientais

1-Menos medicação é geralmente exigida se for administrada precocemente no episódio de dor. A intervenção aguda pode prevenir maior isquemia e lesão.

2-A dor severa, persistente não aliviada pelos analgésicos pode indicar um infarto iminente ou extensivo.como é essa dor ??? como deve ser documentada e investigada??

3-A atividade aumenta a demanda de oxigênio, podendo exacerbar a dor

tanto quanto possível.

5-Após a fase aguda da dor, explicar a sua causa e os possíveis fatores precipitantes (físicos emocionais).

6-Se possível, obter e avaliar 12 linhas do ECG ou ritmo do traçado durante os episódios de dor. Notificar o médico.

7-Explicar e auxiliar com medidas alternativas de alivio da dor, tais como:a- Posicionamentob-Distração(atividades, exercícios respiratórios)c- Massagensd- Exercícios de relaxamento

cardíaca.4-O estímulo ambiental pode aumentar a freqüência cardíaca, podendo exacerbar a hipóxia do tecido do miocárdio, aumentando a dor.

5-Uma explicação calma talvez reduza o estresse do cliente associado com o medo do desconhecido.

6-O monitoramento cardíaco pode ajudar a diferenciar a angina variante do infarto extensivo. E COMO SE FAZ ISSO ????

7-Estas medidas podem ajudar a impedir que os estímulos dolorosos atinjam os centros cerebrais superiores substituindo-os por outros estímulos. O relaxamento reduz a tensão muscular, diminui a freqüência cardíaca, pode melhorar a fração de ejeção e o débito cardíaco (por que ?), e fortalecer a sensação de controle do cliente sobre a dor.

DOCUMENTAÇÃO:

-Ficha de controle: Administração da medicação; Caracteristicas da dor (local, surgimento, intensidade, descrição – queimação, irradiada, Crushing).- Anotações de progresso: Alivio satisfatório da dor; Estado da dor.

ALTO RISCO PARA CONSTIPAÇÃO COLÔNICA relacionado à diminuição do peristaltismo secundária aos efeitos da medicação, à diminuição da atividade, e à mudança na dieta.

Meta:O cliente ira retomar os padrões intestinais anteriores (se dentro dos limites normais).

Intervenções de Enfermagem Justificativa1-Explicar as possíveis causas da constipação e os seus efeitos sobre o ritmo cardíaco (estimulação vagal). Explicar que a imobilidade, a mudança na dieta habitual e o embaraço podem

1-O ensino de medidas preventivas e dos perigos de certos comportamentos pode aumentar o comprometimento e reduzir as complicações.

contribuir para a constipação, e que os narcóticos reduzem a inervação neural que controla o peristaltismo.2-Promover os fatores que contribuem para a eliminação ideal:a- Dieta equilibrada:

-Revisar a lista de alimentos ricos em fibras, por exemplo, as frutas frescas com a pele, o farelo, as nozes e as sementes, os pães integrais e os cereais, as frutas e os vegetais cozidos, os sucos de frutas.

-Discutir com o cliente as preferências dietéticas.

-Instruir o cliente a comer aproximadamente 800 g de frutas e vegetais (por exemplo, quatro frutas frescas e uma salada grande) diariamente.

b- Ingesta adequada de líquidos. Encorajar o cliente a beber no

mínimo 2 L(8 a 10 copos) de água diariamente, se não houver contra-indicação. COMO deve ser oferecido ??? qto a cada periodo ??

Discutir as preferências de líquidos do cliente.

Estabelecer um horário regular para a ingesta de líquidos.POR QUE ???

c-Horário regular para a eliminação:-Identificar o padrão normal de defecação do cliente antes do surgimento da constipação.-Revisar a rotina eliminatória diária do cliente.-Estabelecer um horário regular para a defecação como parte da nova rotina, considerando o horário diário, a disponibilidade de instalações e outros fatores.-Sugerir que ele tente defecar aproximadamente 1 hora após a refeição e permaneça no banheiro tempo suficiente.

2.

a- Uma dieta bem equilibrada, rica em fibras estimula o peristaltismo ( quais são os alimentos ricos em fibras???)

b-A ingesta suficiente de líquidos, ao menos 2L por dia, é necessária para manter o padrão de eliminação normal e promover a consistência apropriada das fezes.

c- Tirar vantagens do ritmo circadiano ( Que tal descrever do que se trata?? Pense na educação em saude de cliente e equipe ????) normal pode auxiliar a estabelecer padrões normais de eliminação.

d- Atividade regular:-Explicar os efeitos benéficos da atividade diária sobre eliminação intestinal.-Auxiliar a deambulação, se necessário.

d- A atividade influência a eliminação, melhorando o tono da musculação abdominal e estimulando o apetite e o peristaltismo.

Documentação: - Fichas de controle: Movimentos intestinais; Ruídos intestinais.

DIAGNOSTICO DE ENFERMAGEM: INTOLERÂNCIA À ATIVIDADE relacionada à oxigenação insuficiente para as atividades da vida diária secundária à isquemia do tecido cardíaco, à imobilidade prolongada, aos narcóticos e à medicação.

RESULTADOS ESPERADOS:O cliente ira:- Identificar os fatores que aumentam o esforço cardíaco;- Demonstrar a tolerância cardíaca (marcada pelo pulso, a respiração e a pressão sanguínea estáveis) com o aumento da atividade.- relatar os benefícios da atividade física para a sua recuperação ?

Intervenções de Enfermagem Justificativa

1- Aumentar a atividade do cliente em cada turno, como indicado.

a- Permitir que as pernas do cliente fiquem pendentes da cama em primeiro lugar: apoiar o cliente pelo lado.

b- Aumentar o tempo do cliente fora da cama em 15 minutos em cada turno.

c- Permitir que o cliente estabeleça o seu ritmo de deambulação. Proporcionar períodos adequados de repouso.

d- Estabelecer uma meta de distância maior em cada turno, de acordo com o cliente.

e- Aumentar a atividade quando a dor estiver no mínimo ou após as medidas de alívio fazerem efeito.

f- Aumentar as atividades de autocuidados do cliente de parciais até completas, como indicado.

2-Monitorar os sinais vitais do cliente:

l- A progressão gradual das atividades, dirigida pela tolerância do cliente, fortalece o funcionamento fisiológico e reduz a hipóxia do tecido cardíaco.

2-A tolerância ao aumento de atividade

a- Antes da atividade (deambulação)b- Imediatamente após a atividadec- Após o cliente ter repousado 3 minutos

3-Investigar as respostas anormais ao aumento da atividade, como as seguintes:

a- Taquicardia >120 batimentos por minuto

b-Diminuição ou falta de alteração na pressão sanguínea sistólica

c-Aumento excessivo ou diminuição da freqüência respiratóriad - Fracasso do pulso em retornar à freqüência de repouso após 3 minutos de atividadee- Confusão, vertigem, movimentos descoordenadosf-Ocorrência de dor no peitog-Modificação no ritmo/padrão do ECGh-Tontura/síncope.

4-Planejar os períodos de repouso adequados de acordo com o horário diário do cliente.

5-Identificar e reconhecer os progressos do cliente.

depende da capacidade do cliente para adaptar-se às exigências fisiológicas do aumento de atividade. A adaptação exige o funcionamento cardiovascular, pulmonar, neurológico e músculo esquelético ideais.A resposta fisiológica imediata esperada à atividade inclui o seguinte:

a- Aumento da freqüência e da força do pulsob-Aumento da pressão sanguínea sistólicac-Aumento na freqüência e na profundidade respiratória.

Após 3 minutos, o pulso deveria retornar à freqüência de repouso do pulso com uma margem de 10 batimentos/minuto.

3-As respostas anormais indicam intolerância ao aumento da atividade.

4-Os períodos de repouso proporcionam ao corpo intervalos de baixo consumo de energia.

5-Proporcionar incentivo pode ajudar a propiciar uma atitude positiva e diminuir o sentimento de frustração associado com a dependência.

Documentação:- Fichas de controle: Sinais Vitais (antes, imediatamente após a atividade, após 3 minutos de repouso); Deambulação (tempo, quantidade).- Anotações de progresso: Resposta anormal ou inesperada ao aumento da atividade.

DIAGNOSTICO DE ENFERMAGEM : ALTO RISCO PARA CONTROLE INEFICAZ DO REGIME TERAPÊUTICO relacionado à falta de conhecimento sobre as condições, as rotinas hospitalares (procedimentos, equipamentos), os tratamentos, a medicação, a dieta, a progressão das atividades, os sinais e os sintomas de complicações, a redução dos riscos, o atendimento de acompanhamento, e os recursos comunitários.

Resultados Esperados:Os resultados esperados para este diagnostico representam os associados ao

planejamento da alta.

Intervenções de Enfermagem Justificativa1-Explicar os fatores de risco do IM que podem ser eliminados ou modificados:a- Obesidade b-Tabagismoc-Dieta rica em gordura e sódiod- Estilo de vida sedentárioe- Ingesta excessiva de álcoolf-Hipertensãog- Contraceptivos orais

2-Ensinar o cliente como investigar o

1-Concentrar-se sobre os fatores que podem ser controlados talvez reduz a sensação de impotência do cliente.a- A obesidade aumenta a resistência periférica e o esforço cardíaco, fortalecendo a suscetibilidade aos outros fatores de risco.b-O fumo altera desfavoravelmente os níveis lipidícos. Prejudica o transporte de oxigênio enquanto aumenta a sua demanda (Thelan, 1990)c-A dieta rica em gorduras contribui para a formação da placa nas artérias; a ingesta excessiva de sódio aumenta a retenção de água.d- O estilo de vida sedentário leva à má circulação colateral e predispõe o cliente a outros fatores de risco.e- O álcool é um potente vasodilatador; a vasoconstrição subseqüente aumenta o esforço cardíaco.f-A hipertensão com o aumento da resistência periférica danifica o interior da artéria, contribuindo para a arteriosclerose.g- Os contraceptivos orais alteram a coagulação do sangue, a função das plaquetas e a atividade fibrinolítica, afetando assim a integridade do endotélio(Thelan, 1990).

2- Esses sinais e sintomas podem indicar a

pulso radial e instruí-lo a comunicar qualquer dos seguintes sintomas:a- Dispnéiab-Dor no peito não aliviada pela nitroglicerinac-Ganho de peso ou edema inexplicadod- Fraqueza ou fadiga incomunse- Pulso irregular ou qualquer modificação incomum.

3-Instruir o cliente a comunicar os efeitos colaterais dos medicamentos prescritos, que podem incluir os diuréticos, os digitais, os agentes bloqueadores beta-adrenérgicos, os inibidores ACE ou os bloqueadores do canal de cálcio.

4 -Explicar a necessidade de restrição da atividade e que esta deve progredir gradualmente.

4- Proporcionar informações sobre os recursos comunitários, os grupos de auto-ajuda, o aconselhamento e os grupos de reabilitação cardíaca.

isquemia do miocárdio e a congestão vascular (edema) secundária à diminuição do débito cardíaco.

3-Reconhecer e comunicar imediatamente os efeitos colaterais da medicação pode auxiliar a prevenir complicações sérias, por exemplo, a hipocalemia, a hipotensão.

.

4 -O aumento gradual da atividade permite que o coração cicatrize e se acomode as demandas aumentadas. O esforço excessivo aumenta o consumo de oxigênio e o esforço cardíaco. 5 –Esses recursos podem proporcionar apoio adicional, informação e assistência de acompanhamento que o cliente e a família talvez necessitem após a alta.

7. DOCUMENTAÇÃO Durante a internação hospitalar, segundo Smeltzer & Bare (2005), o seguinte deve ser documentado:

Sinais vitais Coloração da pele Avaliação regular e cuidadosa da função respiratória Alterações na freqüência e ritmos cardíacos, sons cardíacos. Débito urinário Alteração do ECC Valores laboratoriais Instrução ao cliente Registro do resumo de alta

QUE TAL INSERIR O ALGORITMO DO IAM ??? A Renata tem um material que tem o mesmo (dei pra ela na 6ª feira)

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

SMELTZER, S. C. BARE, B. G. Brunner & Suddarth - tratado de enfermagem médico cirúrgica. 10. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005. v.2

CARPENITO (???)

SPARKS ????