RefernciasWesselmann U. Interstitial cystitis: a chronic
visceral pain syndrome. Urology. 2001;57(6 Suppl 1):32-9.OMS.
Endometriosis: an overview of Cochrane Reviews. 2014. Disponvel em:
http://apps.who.int/rhl/gynaecology/gynaecology_infertility/cd009590/en/index.html.
Acessado em 19 de fevereiro de 2015.Wood S. Assessment of pain.
Nursing Times.net 2008. Disponvel em:
http://www.nursingtimes.net/nursing-practice/clinical-zones/pain-management/assessment-of-pain/1861174.article.
Acessado em: 7 de outubro de 2013.Woolf CJ. Central sensitization:
implications for the diagnosis and treatment of pain. Pain. 2011;
152(3 Suppl):S2-15.Xie Y, Shi L, Xiong X, Wu E et al. Economic
burden and quality of life of vulvodynia in the United States. Curr
Med Res Opin. 2012;28(4):601-8. Yaksh TL, Wallace MS. In: Brunton L
et al. (eds). Goodman and Gilmans The Pharmacological Basis of
Therapeutics. 12th ed. (verso online). McGraw-Hill; New York, NY:
2010.
*Observaes do palestranteEste slide lista os objetivos de
aprendizagem para o mdulo Conhea a dor visceral. Analise-os com os
participantes.
*Observaes do palestranteDor visceral a dor que surge de rgos
internos. As vsceras so amplamente inervadas por fibras C. A dor
visceral geralmente difusa e fracamente localizada, frequentemente
descrita como profunda, inerte ou muito lenta. Ela pode estar
associada a alteraes autonmicas, como nusea, vmito e alteraes na
frequncia cardaca ou presso arterial. Tambm pode provocar respostas
emocionais intensas.Ao contrrio da dor somtica, sentida devido a
estmulos como queimadura ou esmagamento, a dor visceral provocada
por distenso ou contrao do msculo liso, estiramento da cpsula que
envolve os rgos, isquemia e necrose ou irritao causada por
substncias qumicas produzidas durante processos inflamatrios.Dor
referida a dor apresentada em um local distante da fonte de dor.
Ela ocorre devido convergncia de diferentes nervos aferentes nos
mesmos neurnios do corno dorsal na medula vertebral. Por exemplo,
dor no ombro pode ser sentida devido irritao diafragmtica que
ocorre aps cirurgia laparoscpica capaz de estirar o diafragma.
RefernciaIASP. Neurobiology of visceral pain. Disponvel em:
http://www.iasp-pain.org/files/Content/ContentFolders/GlobalYearAgainstPain2/VisceralPainFactSheets/2-Neurobiology.pdf.
Acessado em 1 de dezembro de 2014.Collett B. Visceral pain: the
importance of pain management services. Br J Pain.
2013;7(1):6-7.
*O slide animado de modo que os quatro principais quadros
clnicos a serem discutidos neste mdulo aumentam com o
clique.Observaes do palestranteO recente aumento de interesse por
pesquisadores e mdicos na dor proveniente de rgos internos reflete
uma mudana de paradigma importante no reconhecimento da magnitude e
do impacto de disfunes de dor visceral. A maior parte das pessoas j
apresentou dor proveniente de rgos internos, variando de
desconforto leve devido a indigesto a agonia devido a clica renal,
estando as mulheres sujeitas a muitas formas de dor visceral
associada vida reprodutiva.Para homens e mulheres, a dor de origem
interna uma causa comum de busca por atendimento mdico.Este slide
lista os quadros clnicos que podem estar associados a dor visceral.
No caso de dor oncolgica visceral, o crescimento de um tumor pode
levar a incontveis estmulos ativadores que resultam na experincia
de dor, variando de substncias qumicas liberadas por clulas
cancergenas, clulas imunes, distenso ou obstruo de rgos com lmen
e/ou eventos neuropticos, como denervao e/ou brotamento nervoso e
outras alteraes na funo neuronal. RefernciasISAP. Visceral Pain.
Disponvel em:
http://iasp.files.cms-plus.com/Content/ContentFolders/Publications2/PainClinicalUpdates/Archives/PCU05-6_1390263870315_22.pdf.
Acessado em 5 de maro de 2015.Wesselmann U, Baranowski AP, Brjesson
M et al. Emerging therapies and novel approaches to visceral pain.
Drug Discov Today Ther Strateg. 2009;6(3):89-95.Davis MP. Drug
management of visceral pain: concepts from basic research. Pain Res
Treat. 2012;2012:265605.Wesselmann U. Interstitial cystitis: a
chronic visceral pain syndrome. Urology. 2001;57(6 Suppl
1):32-9.Issa B, Onon TS, Agrawal A et al. Visceral hypersensitivity
in endometriosis: a new target for treatment? Gut.
2012;61(3):367-72. Humes DJ, Simpson J, Smith J et al. Visceral
hypersensitivity in symptomatic diverticular disease and the role
of neuropeptides and low grade inflammation. Neurogastroenterol
Motil. 2012;24(4):318-e163.
*Observaes do palestranteA dor nociceptiva pode ter origem
somtica ou visceral. A dor somtica, com origem na pele, msculos,
articulaes, tendes ou ossos, o tipo mais conhecido dentre os dois e
frequentemente o tipo que as pessoas consideram dor nociceptiva. No
entanto, a dor visceral que tem origem nos rgos cavitrios e/ou
msculos lisos tambm bastante comum, exemplificada por dismenorreia,
cistite infecciosa e distrbios gastrointestinais funcionais.
Diferentemente da dor somtica, a dor visceral geralmente difusa em
vez de bem localizada. Ela tambm pode ser referida (isto ,
apresentada em uma parte do corpo no associada leso ou disfuno
inicial).
RefernciasMcMahon SB, Koltzenburg M (eds). Wall and Melzacks
Textbook of Pain. 5th ed. Elsevier; Londres, Reino Unido:
2006.Sikandar S, Dickenson AH. Visceral pain: the ins and outs, the
ups and downs. Curr Opin Support Palliat Care 2012;
6(1):17-26.*Observaes do palestranteA dor visceral pode ser
classificada como aguda ou crnica. Este slide relata as
caractersticas dos dois tipos de dor visceral.RefernciasSpeiser P.
Differential diagnosis of acute and chronic pelvic pain in women.
Wien Med Wochenschr. 2001;151(21-23):565-7.Karnath BM, Breitkopf,
DM. Acute and chronic pelvic pain in women. Hospital Physician.
2007;July:41-8.
*Observaes do palestranteExistem diferenas entre os sexos na
prevalncia de diferentes tipos de dor visceral alm dos que podem
ser representados pelos rgos genitais. As mulheres tm maior
probabilidade de apresentar doenas da vescula biliar, sndrome do
intestino irritvel, cistite intersticial e dor na bexiga, ao passo
que homens tm maior probabilidade de apresentar dor associada a
doena cardaca coronariana.RefernciasGiamberardino MA. Visceral
pain. Pain Clinical Updates. 2005;XIII(6):1-6.Pappagallo M.
Visceral pain syndromes. In: Chronic Pain: A Primer for Physicians.
1st Edition. 2008. (Andrew Ward) Remedica, Londres.Wesselmann U,
Baranowski AP, Brjesson M et al. Emerging therapies and novel
approaches to visceral pain. Drug Discov Today Ther Strateg.
2009;6(3):89-95.
*Observaes do palestranteFaa a pergunta exibida no slide aos
participantes para incentivar um debate.
*Observaes do palestranteA dor visceral , sem dvida, o tipo de
dor mais comum. Muitos quadros clnicos esto associados dor
visceral. Este mdulo de aprendizagem se concentrar em quatro dos
quadros mais comuns: endometriose, sndrome do intestino irritvel,
vulvodinia e cistite intersticial. A prevalncia de cada um indicada
neste slide.Dor abdominal sem explicao definida a sexta e a dcima
causa mais comum de internao hospitalar devido a qualquer motivo em
mulheres e homens, respectivamente. RefernciasCollett B. Visceral
pain: the importance of pain management services. Br J Pain.
2013;7(1):6-7.Halder S and Locke GR III. Epidemiology and social
impact of visceral pain. In: Giamberardino MA (ed) Visceral pain:
clinical, pathophysiological and therapeutic aspects. Oxford
University Press. 2009; 1-7.OMS.
Endometriosis:anoverviewofCochraneReviews. 2014. Disponvel em:
http://apps.who.int/rhl/gynaecology/gynaecology_infertility/cd009590/en/index.html.
Acessado em 19 de fevereiro de 2015.Canavan C, West J, Card T. The
epidemiology of irritable bowel syndrome. Clin Epidemiol.
2014;6:71-80.Harlow BL, Vazquez G, MacLehose RF et al.
Self-reported vulvar pain characteristics and their association
with clinically confirmed vestibulodynia. J Womens Health
(Larchmt). 2009;18(9):1333-40.Berry SH, Elliott MN, Suttorp M et
al. Prevalence of symptoms of bladder pain syndrome/interstitial
cystitis among adult females in the United States. J Urol.
2011;186(2):540-4.
*Observaes do palestranteEm conjunto, as sndromes de dor
visceral sndrome do intestino irritvel (SII), cistite intesticial
(CI), vulvodinia e endometriose exercem uma sobrecarga pesada em
suas vtimas, reduzindo significativamente a qualidade de vida.
Reduo do funcionamento fsico e social, presena de perturbaes
psicolgicas e aumento de absentesmo e presentesmo podem todos
resultar de dor visceral. H diversos outros quadros clnicos que
coexistem com SII, CI, vulvodinia e endometriose, como listado
neste slide. De modo geral, SII, CI, vulvodinia e endometriose
resultam em custos de sade diretos e indiretos significativos.
RefernciasGiamberardino MA. Visceral pain. Pain Clinical Updates.
2005;XIII(6):1-6.Hanno PM. Interstitial cystitis epidemiology,
diagnostic criteria, clinical markers. Rev Urol. 2002; 4(Suppl 1):
S3-S8.Rothrock NE, Lutgendorf SK, Hoffman A, Kreder KJ. Depressive
symptoms and quality of life in patients with interstitial
cystitis. J Urol. 2002;167(4):1763-7.Nickel JC, Tripp D, Teal V,
Propert KJ et al. Sexual function is a determinant of poor quality
of life for women with treatment refractory interstitial cystitis.
J Urol. 2007;177(5):1832-6.Arnold LD, Bachmann GA, Rosen R et al.
Vulvodynia: characteristics and associations with comorbidities and
quality of life. Obstet Gynecol. 2006;107(3):617-24.Reed BD, Harlow
SD, Sen A et al. Relationship between vulvodynia and chronic
comorbid pain conditions. Obstet Gynecol. 2012;120(1):145-51.Xie Y,
Shi L, Xiong X, Wu E et al. Economic burden and quality of life of
vulvodynia in the United States. Curr Med Res Opin.
2012;28(4):601-8. Levy AR, Osenenko KM, Lozano-Ortega G et al.
Economic burden of surgically confirmed endometriosis in Canada. J
Obstet Gynaecol Can. 2011;33(8):830-7.Simoens S, Dunselman G,
Dirksen C et al. The burden of endometriosis: costs and quality of
life of women with endometriosis and treated in referral centres.
Hum Reprod. 2012;27(5):1292-9. Hulisz D. The burden of illness of
irritable bowel syndrome: current challenges and hope for the
future. J Manag Care Pharm. 2004;10(4):299-309.
*Observaes do palestranteA sndrome do intestino irritvel (SII)
tem impacto negativo importante na qualidade de vida de quem dela
sofre. Na verdade, quem sofre de SII tem qualidade de vida inferior
de pacientes com asma, enxaqueca ou doena do refluxo gastroesofgico
e, na maioria dos domnios, a qualidade de vida de quem sofre de SII
inferior de pacientes com diabetes. A endometriose tambm tem
impacto negativo importante na qualidade de vida, com uma relao de
anos de vida ajustados qualidade, por mulher, de 0,809. Mulheres
com vulvodinia tm qualidade de vida inferior de recebedores de
transplante renal e indivduos que sofreram fraturas relacionadas
osteoporose. Indivduos com cistite intersticial tm qualidade de
vida inferior de pacientes com doena renal em estgio terminal
submetidos a dilise. De modo geral, as disfunes de dor visceral
podem ser muito custosas e impactar de maneira negativa e
significativa as vidas dos pacientes, com estresse psicolgico,
perturbao do trabalho e sono e disfuno sexual.RefernciasHulisz D.
The burden of illness of irritable bowel syndrome: current
challenges and hope for the future. J Manag Care Pharm.
2004;10(4):299-309.Simoens S, Dunselman G, Dirksen C et al. The
burden of endometriosis: costs and quality of life of women with
endometriosis and treated in referral centres. Hum Reprod.
2012;27(5):1292-9. Xie Y, Shi L, Xiong X, Wu E et al. Economic
burden and quality of life of vulvodynia in the United States. Curr
Med Res Opin. 2012;28(4):601-8. Hanno PM. Interstitial cystitis
epidemiology, diagnostic criteria, clinical markers. Rev Urol.
2002; 4(Suppl 1): S3-S8.**Slide animado o texto aumenta para
destacar dor mista e os quatro quadros clnicos usados neste
mduloObservaes do palestranteEste slide ilustra trs principais
categorias de dor: sensibilizao central/dor disfuncional, dor
neuroptica e dor nociceptiva. Tambm deve-se observar que muitos
quadros clnicos apresentam mais de um tipo de dor e, portanto, so
denominados estados de dor mista.A dor nociceptiva uma resposta
fisiolgica adequada que ocorre quando neurnios sensoriais
perifricos especficos (nociceptores) respondem a estmulos nocivos.
A dor nociceptiva tem funo protetora, pois induz reflexo e
respostas comportamentais que minimizam o dano tecidual. A dor
nociceptiva pode ter origem somtica ou visceral. A dor somtica,
como gota, osteoartrite e dor induzida por trauma, origina-se com
os nociceptores musculoesquelticos ou cutneos e, em muitos casos,
est bem localizada. A dor visceral, como dismenorreia ou
pancreatite aguda, origina-se nos nociceptores localizados em rgos
cavitrios e msculos lisos; frequentemente referida.A dor neuroptica
foi definida pela Associao Internacional para o Estudo da Dor
[International Association for the Study of Pain] como Dor causada
por uma leso ou doena do sistema nervoso somatossensorial.
Dependendo do local de ocorrncia da leso ou disfuno no sistema
nervoso, a dor neuroptica pode ser de origem perifrica (como na
neuropatia perifrica diabtica dolorosa e neuralgia ps-herptica) ou
de origem central (por exemplo, dor neuroptica associada a acidente
vascular cerebral ou leso da medula vertebral). Sensibilizao
central/dor disfuncional definida como Hipersensibilidade do
sistema de dor, tal que estmulos normalmente inofensivos podem
ativ-lo, e respostas perceptivas aos estmulos nocivos que so
exageradas, prolongadas e amplamente propagadas. Alguns exemplos
comuns desse tipo de dor so: fibromialgia, disfuno da articulao
temporomandibular, cefaleia do tipo enxaqueca crnica/tensional,
cistite intersticial, sndrome do intestino irritvel e sndrome
complexa de dor regional.H casos em que mais de um tipo de
fisiopatologia de dor existe (dor mista). Por exemplo, em um
paciente com hrnia de disco lombar com radiculopatia, comum
apresentar tanto dor nociceptiva/inflamatria, sentida em torno da
rea lombar com movimento, quanto dor neuroptica, sentida no
territrio de distribuio da raiz atingida (extremidade inferior).
RefernciasFreynhagen R, Baron R. The evaluation of neuropathic
components in low back pain. Curr Pain Headache Rep 2009;
13(3):185-90.Jensen TS et al. A new definition of neuropathic pain.
Pain 2011; 152(10):2204-5.Julius D et al. In: McMahon SB,
Koltzenburg M (eds). Wall and Melzacks Textbook of Pain. 5th ed.
Elsevier; Londres, Reino Unido: 2006.Ross E. Moving towards
rational pharmacological management of pain with an improved
classification system of pain. Expert Opin Pharmacother 2001;
2(1):1529-30.Webster LR. Breakthrough pain in the management of
chronic persistent pain syndromes. Am J Manag Care 2008; 14(5 Suppl
1):S116-22.Woolf CJ. Central sensitization: implications for the
diagnosis and treatment of pain. Pain 2011; 152(3 Suppl):S2-15.
**Observaes do palestranteA inflamao ocorre quando tecido
danificado, clulas inflamatrias e/ou clulas tumorais liberam
mediadores qumicos inflamatrios, como citocinas, fatores de
crescimento, cininas, purinas, aminas, prostanoides e ons. Alguns
desses mediadores ativam nociceptores diretamente, provocando dor.
Outros elevam a capacidade de resposta dos nociceptores, reduzindo
o limiar de dor enquanto o tecido danificado se recupera um
processo conhecido como sensibilizao perifrica. Por sua vez, isto
altera a capacidade de resposta dos neurnios no SNC, o que
denominado sensibilizao central.RefernciaScholz J, Woolf CJ. Can we
conquer pain? Nat Neurosci 2002; 5(Suppl):1062-7.*Observaes do
palestranteEste slide ilustra algumas vias centrais e perifricas
pelas quais estmulos dolorosos so normalmente processados (dor
nociceptiva). Transduo a converso de um estmulo nocivo, trmico,
mecnico ou qumico em atividade eltrica nas extremidades perifricas
de fibras sensoriais nociceptoras. Esse processo mediado por canais
inicos receptores especficos, expressos apenas por nociceptores.
Conduo a passagem de potenciais de ao da extremidade perifrica ao
longo dos axnios extremidade central dos nociceptores no sistema
nervoso central.Transmisso a transferncia sinptica e modulao do
estmulo de um neurnio a outro. Fibras nervosas perifricas
envolvidas na dor incluem fibras C de conduo lenta amielnicas e
fibras A pouco mielinizadas. Nas camadas superficiais do corno
dorsal, essas fibras fazem conexo sinptica com os neurnios de
segunda ordem que transmitem os impulsos atravs da medula vertebral
at o crebro (via de transmisso ascendente). No crebro, o tlamo e
determinadas reas corticais especficas so essenciais para a
experincia sensorial de dor. A transmisso e o processamento dos
impulsos de dor tambm so modulados por vias
descendentes.RefernciaScholz J, Woolf CJ. Can we conquer pain? Nat
Neurosci 2002; 5(Suppl):1062-7.
Observaes do palestranteEste slide fornece uma representao
esquemtica de convergncia e dor referida.Na medula vertebral, h
convergncia de fibras aferentes viscerais e cutneas somticas. Os
axnios ascendentes transmitem a mensagem ao crebro. Portanto, a
estimulao nociceptora visceral interpreta incorretamente o local de
dor como sendo na pele.
*Observaes do palestranteEste slide descreve as contribuies
autonmicas dor visceral.*Este slide descreve o sistema de luta ou
fuga associado ao sistema nervoso simptico.*Este slide mostra as
estruturas relacionadas ao sistema nervoso simptico.*Este slide
descreve o sistema nervoso parassimptico.**Observaes do
palestranteEste slide lista as caractersticas gerais de dor
visceral.RefernciasSikander S, Dickenson AH. Visceral pain the ins
and outs, the ups and downs. Curr Opin Support Palliat Care.
2012;6(1):17-26.
*Observaes do palestrante muito importante diagnosticar e tratar
todos os quadros clnicos, pois os sintomas da dor visceral podem
apresentar uma causa subjacente de risco vida, como infarto do
miocrdio, obstruo intestinal, pancreatite aguda ou peritonite. A
avaliao imediata e o diagnstico especfico de dor visceral so
obrigatrios.RefernciaGiamberardino MA. Visceral pain. Pain Clinical
Updates. 2005;XIII(6):1-6.
*Observaes do palestranteEste slide lista alguns dos
sinalizadores para prestar ateno ao avaliar um paciente quanto a
possvel dor visceral.RefernciasPappagallo M. Visceral pain
syndromes. In: Chronic Pain: A Primer for Physicians. 1st Edition.
2008. (Andrew Ward) Remedica, Londres.Black TP, Manolakis CS, Di
Palma JA. Red flag evaluation yield in irritable bowel syndrome. J
Gastrointestin Liver Dis. 2012;21(2):153-6.Rosenberg M, Parsons CL,
Page S. Interstitial cystitis: a primary care perspective. Cleve
Clin J Med. 2005;72(8):698-704.
*Observaes do palestranteFaa a pergunta exibida no slide aos
participantes para incentivar um debate.
**Observaes do palestranteFaa a pergunta exibida no slide aos
participantes para incentivar um debate.
*Observaes do palestranteNa medula vertebral, h convergncia de
fibras aferentes viscerais e cutneas somticas. Os axnios
ascendentes transmitem a mensagem ao crebro. Portanto, a estimulao
nociceptora visceral interpreta incorretamente o local de dor como
sendo na pele. A imagem apresentada neste slide descreve as regies
de dor visceral referida.RefernciasHudspith MJ et al. In: Hemmings
HC, Hopkins PM (eds). Foundations of Anesthesia. 2nd ed. Elsevier;
Philadelphia, PA: 2006.Giamberardino MA. Visceral pain. Pain
Clinical Updates. 2005;XIII(6):1-6.
*Observaes do palestranteA abordagem em 3 etapas ir facilitar o
sucesso da avaliao e do diagnstico de dor neuroptica no tempo
limitado disponvel durante consulta de clnica geral. Ela envolve as
seguintes etapas:Oua os descritores verbais dos pacientes em relao
dor; faa perguntas apropriadas para permitir anotaes de suas
respostas1,2Localize a rea da dor e/ou determine a leso/disfuno do
sistema nervoso1,3Observe anormalidades sensoriais e reconhea seu
padro de distribuio. Procure tambm um comportamento anormal ou de
guarda da rea afetada1,4Observe que os pacientes com dor visceral
precisam de avaliao cuidadosa. Tais pacientes devem ser
encaminhados a especialistas para investigao e tratamento na
primeira ocorrncia. Pacientes com dor visceral tornam-se ansiosos e
preocupados com a possibilidade de seus sintomas persistentes
indicarem que as investigaes no foram suficientemente completas.
Eles acreditam que mais exames so necessrios e que a patologia e o
motivo de sua dor no foram encontrados. A dor visceral pode se
difcil de diagnosticar. A abordagem em 3 etapas permite que o mdico
obtenha o histrico do paciente, que deve incluir as seguintes
informaes:6Local da dorO que provoca ou agrava a dor? Intensidade e
carter da dorSintomas associados? Comprometimento da funo
relacionado dor? Histrico mdico relevanteO histrico e o exame fsico
do paciente geralmente so suficientes para determinar um diagnstico
funcional.7RefernciasFreynhagen R, Bennett MI. Diagnosis and
management of neuropathic pain. BMJ 2009; 339:b3002.Bennett MI et
al. Using screening tools to identify neuropathic pain. Pain 2007;
127(3):199-203.Freynhagen R et al. Pseudoradicular and radicular
low-back pain disease continuum rather than different entities?
Answers from quantitative sensory testing. Pain 2008;
135(1-2):65-74.Freynhagen R et al. The evaluation of neuropathic
components in low back pain. Curr Pain Headache Rep 2009;
13(3):185-90. Collett B. Visceral pain: the importance of pain
management services. Br J Pain. 2013;7(1):6-7.Ayad AE et al. Expert
panel consensus recommendations for the pharmacologic treatment of
acute pain in the middle east region. J Int Med Res 2011;
39(4):1123-41.IASP. Acute vs. chronic presentation of visceral
pain. Disponvel em:
http://www.iasp-pain.org/files/Content/ContentFolders/GlobalYearAgainstPain2/VisceralPainFactSheets/3-AcuteVsChronic.pdf.
Acessado em 1 de dezembro de 2014.
*Observaes do palestranteHiperalgesia visceral refere-se ao
aumento da sensibilidade de um rgo interno de modo que mesmo
estmulos normais no patolgicos podem causar dor proveniente de tal
rgo. muito frequente no contexto clnico. A causa comum da
hiperalgesia inflamao visceral, que resulta em sensibilizao
perifrica e central. Hiperalgesia visceral pode ocorrer quando
alimentos ou lquidos so ingeridos quando a mucosa do esfago ou
estmago est inflamada. Inflamao do trato urinrio inferior pode
resultar em dor proveniente de distenso da
bexiga.RefernciaGiamberardino MA. Visceral pain. Pain Clinical
Updates. 2005;XIII(6):1-6.
*Observaes do palestrantePara pacientes com dor crnica, a
avaliao abrangente essencial.Uma avaliao abrangente da dor possui
mltiplos componentes, incluindo: Avaliao completa da dor referente
a localizao, durao, frequncia, qualidade etc.Histrico completo de
medicaesExame fsicoAvaliao de funo do pacienteAvaliao de
riscosEsclarecimento mdico de comorbidades, possveis fontes de dor
e dor aberranteRefernciasNational Pharmaceutical Council, Joint
Commission on Accreditation on Healthcare Organizations. Dor:
Current Understanding of Assessment, Management, and Treatments.
Reston, VA: 2001.Passik SD, Kirsh KL. Opioid therapy in patients
with a history of substance abuse. CNS Drugs 2004;
18(1):13-25.IASP. Acute vs. chronic presentation of visceral pain.
Disponvel em:
http://www.iasp-pain.org/files/Content/ContentFolders/GlobalYearAgainstPain2/VisceralPainFactSheets/3-AcuteVsChronic.pdf.
Acessado em 1 de dezembro de 2014.
*Observaes do palestranteFaa a pergunta exibida no slide aos
participantes para incentivar um debate.
*Observaes do palestranteEm teoria, possvel adiar o tratamento
da dor at que a causa dos sintomas seja identificada, pois a dor
camuflada pode confundir processos diagnsticos e pode atrasar o
reconhecimento de uma condio possivelmente de risco vida. Na
prtica, no entanto, a causa clara de cada sintoma pode no ser
comprovada nunca. Portanto, investigaes prolongadas infrutferas
devem ser encerradas antes de uma dor nova relacionada a
procedimentos ser introduzida ou problemas psicolgicos tornarem-se
insuperveis. No h motivo para conter o tratamento sintomtico aps a
condio tratvel ter sido identificada. importante observar que a
barragem aferente visceral prolongada/repetitiva no sistema nervoso
central aumenta o risco de sensibilizao e consequncias em longo
prazo (por exemplo, hiperalgesia referida, alteraes
trficas).RefernciasGiamberardino MA. Visceral pain. Pain Clinical
Updates. 2005;XIII(6):1-6.IASP. Acute vs. chronic presentation of
visceral pain. Disponvel em:
http://www.iasp-pain.org/files/Content/ContentFolders/GlobalYearAgainstPain2/VisceralPainFactSheets/3-AcuteVsChronic.pdf.
Acessado em 1 de dezembro de 2014.
*Observaes do palestrante sempre importante tratar todas as
doenas subjacentes.O tratamento sintomtico da dor visceral apoia-se
principalmente na
farmacoterapiaAcetaminofeno/paracetamolAnti-inflamatrios no
esteroides (AINEs)/inibidores de ciclo-oxigenase (cyclooxygenase
inhibitors, coxibs)OpioidesAntidepressivosLigantes
alfa-2-deltaTratamentos no farmacolgicos tambm so
importantesTerapia comportamental
cognitivaMeditaoPsicoterapiaTcnicas intervencionistas tambm podem
ser usadas
RefernciaGiamberardino MA. Visceral pain. Pain Clinical Updates.
2005;XIII(6):1-6.
**Observaes do palestranteFaa a pergunta exibida no slide aos
participantes para incentivar um debate.
*Observaes do palestranteO relatrio de dor do Instituto de
Medicina dos EUA (Institute of Medicine, IOM) de 2011 sugeriu que
uma abordagem de mente-corpo deve ser usada nos cuidados de
pacientes com dor.A abordagem biopsicossocial, combinando fatores
fsicos e emocionais na avaliao e tratamento de dor crnica, oferece
uma perspectiva clnica valiosa exclusiva. Atualmente, essa
perspectiva de mente-corpo , em geral, bem aceita por pesquisadores
de dor e considerada til por mdicos em diversas reas.Este slide
animado lista componentes que podem ser includos em tal abordagem
multidisciplinar terapia de dor.RefernciasGatchel RJ et al. The
biopsychosocial approach to chronic pain: scientific advances and
future directions. Psychol Bull 2007; 133(4):581-624.Institute of
Medicine. Relieving Pain in America: A Blueprint for Transforming
Prevention, Care, Education, and Research.; National Academies
Press; Washington, DC: 2011. Mayo Foundation for Medical Education
and Research. Comprehensive Pain Rehabilitation Center Program
Guide. Mayo Clinic; Rochester, MN: 2006.
*Observaes do palestranteDiversos tratamentos no farmacolgicos
esto disponveis para ajudar no tratamento de dor visceral. Eles
incluem estratgias de comunicao, como instrues ao paciente;
modalidades fsicas, como fisioterapia; modalidades psicolgicas,
como terapia comportamental cognitiva; e uma ampla variedade de
tratamentos alternativos espirituais e religiosos, como meditao. Em
geral, o tratamento no farmacolgico complementar terapia
farmacolgica e, considerando sua suposta segurana, tratamentos no
farmacolgicos devem ser considerados conforme adequado.
**Observaes do palestranteEste slide resume os diversos
analgsicos que afetam diferentes partes da via de
dor.RefernciasGottschalk A et al. New concepts in acute pain
therapy: preemptive analgesia. Am Fam Physician 2001;
63(10):1979-84.Verdu B et al. Antidepressants for the treatment of
chronic pain. Drugs 2008; 68(18):2611-2632.
*Observaes do palestranteAcetaminofeno um analgsico comum que
foi sintetizado pela primeira vez h mais de um sculo. No entanto,
apesar de seu longo histrico de uso, sua ao no nvel molecular ainda
no clara. Ele parece agir centralmente por meio de interaes com o
sistema da ciclo-oxigenase, a via de opioides endgena, o sistema
inibitrio serotoninrgico descendente, a via de xido ntrico e o
sistema endocanabinoide.De modo geral, seguro, com eventos raros de
hepatotoxicidade associados, em grande parte, a superdosagem,
intencional ou acidental. No entanto, deve-se ter cautela em
pacientes recebendo anticoagulantes, pois o acetaminofeno possui
efeito antiaglutinao.RefernciaMattia A, Coluzzi F. What
anesthesiologists should know about paracetamol (acetaminophen).
Minerva Anestesiol 2009; 75(11):644-53.
*Observaes do palestranteQuando anti-inflamatrios no esteroides
(AINEs) ou inibidores da ciclo-oxigenase (coxibs) so usados para
tratar a dor visceral, a dor pode no ser completamente aliviada.
Constatou-se que AINEs e coxibs podem exercer um efeito mais
analgsico quando usados em combinao com acetaminofeno/paracetamol.O
bloqueio da acetilcolina pode explicar a capacidade dos AINEs de
aliviar a dor na clica renal ou biliar. Na verdade, AINEs e coxibs
so melhores que anticolinrgicos e opioides na clica renal. Como a
dor visceral crnica geralmente no est associada a leso e inflamao,
AINEs/coxibs podem no ser analgsicos adequados.RefernciasPatrizi F,
Fredman SD, Pascual-Leone A, Fregni F. Novel therapeutic approaches
to the treatment of chronic abdominal visceral pain. The Scientific
World J. 2006;6:472-90.Davis MP. Drug management of visceral pain:
concepts from basic research. Pain Res Treat. 2012;2012:265605.
*Observaes do palestranteOs AINEs compem uma classe ampla de
medicaes que inclui AINEs no especficos e coxibs. Tanto AINEs no
especficos quanto coxibs possuem efeito analgsico por meio da
inibio da produo de prostaglandinas pela inibio da enzima COX-2. No
entanto, enquanto os coxibs inibem seletivamente COX-2, os AINEs no
especficos tambm inibem a enzima COX-1 expressa
constitutivamente.Os AINEs no especficos comumente usados incluem
diclofenaco, ibuprofeno e naproxeno, ao passo que celecoxibe,
etoricoxibe e parecoxibe so coxibs.RefernciaBrune K. In: Kopf A et
al (eds). Guide to Pain Management in Low-Resource Settings.
International Association for the Study of Pain; Seattle, WA:
2010.
*Observaes do palestranteAINEs no especficos e coxibs possuem
efeitos analgsicos perifricos e centrais.O trauma perifrico provoca
a produo de COX-2 na periferia e no corno dorsal, que por sua vez
estimula a produo de prostaglandinas. As prostaglandinas na
periferia aumentam a sensibilidade a estmulos nocivos afetando o
membro 1 da subfamlia V de canais de ctions receptores transientes
de potencial (transient receptor potential cation channel subfamily
V member 1, TRPV1) nos nociceptores. No corno dorsal, as
prostaglandinas ativam a protena quinase A (protein kinase A, PKA),
que por sua vez fosforila os canais de cloreto associados ao
receptor de glicina, reduzindo a probabilidade de sua abertura e
resultando em maior excitabilidade do neurnio por estmulos
transmitidos por glutamato. AINEs no especficos e coxibs inibem a
produo de prostaglandinas bloqueando a ao da enzima COX-2. No
entanto, enquanto os coxibs inibem seletivamente COX-2, os AINEs no
especficos tambm inibem a enzima COX-1 expressa
constitutivamente.RefernciasVane JR, Botting RM. New insights into
the mode of action of anti-inflammatory drugs. Inflamm Res 1995;
44(1):1-10.
*Observaes do palestranteEste slide lista alguns efeitos
adversos associados a AINEs no especficos e coxibs.
RefernciasClemett D, Goa KL. Celecoxib: a review of its use in
osteoarthritis, rheumatoid arthritis and acute pain. Drugs 2000;
59(4):957-80.Grosser T et al. In: Brunton L et al (eds). Goodman
and Gilmans The Pharmacological Basis of Therapeutics. 12th ed.
(verso online). McGraw-Hill; New York, NY: 2010.
*Observaes do palestranteOs analgsicos opioides produzem seu
efeito analgsico mimetizando as aes de peptdeos endgenos produzidos
em resposta a estmulos nocivos, como endorfinas, encefalinas e
dinorfinas, e ligando-se a receptores opioides endgenos (conhecidos
como receptores mu, kappa e delta) que esto presentes central e
perifericamente. H quatro classes principais de analgsicos
opioides:Agonistas de opioides, a classe mais comum, ligam-se a
receptores opioides e os estimulam.Agonistas parciais, como
buprenorfina, possuem maior afinidade, mas menor efeito agonista,
pelo receptor mu, e um efeito antagonista ainda maior pelo receptor
kappa. Portanto, tais agentes possuem um limite de seu efeito
analgsico, mas a ao antagonista permite seu uso na desintoxicao em
caso de abuso de opioides, sua dissuaso e manuteno.Por outro lado,
os agonistas-antagonistas de opioides so antagonistas do receptor
mu e agonistas do receptor kappa funcionais. Como agonistas
parciais, eles possuem um limite de seu efeito analgsico, acima do
qual o aumento da dosagem apenas aumenta os efeitos colaterais
opioides.Os antagonistas de opioides possuem alta afinidade pelos
receptores mu, mas no possuem atividade ativadora.Por fim, tramadol
considerado um opioide atpico, pois apresenta atividades centrais
com cido gama-aminobutrico (gamma-aminobutyric acid, GABA),
catecolaminas e serotonrgicas alm de ser agonista parcial de
mu.RefernciasReisine T, Pasternak G. In: Hardman JG et al (eds).
Goodman and Gilmans: The Pharmacological Basics of Therapeutics.
9th ed. McGraw-Hill; New York, NY: 1996.Scholz J, Woolf CJ. Can we
conquer pain? Nat Neurosci 2002; 5(Suppl):1062-7.Trescot AM et al.
Opioid pharmacology. Pain Physician 2008; 11(2 Suppl):S133-53.
*Observaes do palestranteO uso de opioides no tratamento da dor
pode estar associado a uma srie de efeitos adversos, como mostrado
neste slide. Efeitos colaterais gastrointestinais podem incluir
nusea, vmito e constipao, ao passo que os efeitos no sistema
nervoso central podem incluir comprometimento cognitivo, sedao,
vertigem e tontura. Depresso respiratria, hipotenso ortosttica,
desmaio, urticria, miose, sudorese e reteno urinria esto entre
outros possveis efeitos adversos de opioides.RefernciasMoreland LW,
St Clair EW. The use of analgesics in the management of pain in
rheumatic diseases. Rheum Dis Clin North Am 1999;
25(1):153-91.Yaksh TL, Wallace MS. In: Brunton L et al (eds).
Goodman and Gilmans The Pharmacological Basis of Therapeutics. 12th
ed. (verso online). McGraw-Hill; New York, NY: 2010.*Observaes do
palestranteEste slide lista alguns dos efeitos adversos que podem
estar associados ao uso de antidepressivos para o tratamento de dor
visceral.RefernciaDalton CB, Drossman DA. The use of
antidepressants in the treatment of irritable bowel syndrome and
other functional GI disorders. Disponvel em:
https://www.med.unc.edu/ibs/files/educational-gi-handouts/IBS%20and%20Antidepressants.pdf.
Acessado em 8 de janeiro de 2015.**Observaes do
palestranteConsidera-se que o principal efeito analgsico dos
antidepressivos ocorra pelo aumento das quantidades de serotonina e
noradrenalina disponveis nas fendas sinpticas nos nveis vertebrais
e supravertebrais e, dessa forma, intensificando os efeitos
inibitrios das vias modulatrias descendentes. interessante observar
que, em concentraes teraputicas, os antidepressivos possuem muito
pouco efeito analgsico na nocicepo, sugerindo que podem normalizar
a funo de um sistema de dor alterado em vez de inibir a transmisso
da dor. RefernciaVerdu B et al. Antidepressants for the treatment
of chronic pain. Drugs 2008; 68(18):2611-2632.
Observaes do palestranteOs efeitos adversos mais comuns dos ATC
incluem boca seca, constipao, reteno urinria, sudorese, tontura,
viso turva, palpitaes, hipotenso ortosttica, sonolncia e sedao.
Outros efeitos adversos incluem transtornos cognitivos, confuso,
perturbao da marcha e quedas, especialmente em idosos. Os efeitos
adversos mais frequentemente apresentados com IRSN incluem boca
seca, constipao, diarreia, nusea, reduo do apetite, sudorese,
tontura e sonolncia. Efeitos adversos raros incluem elevao das
enzimas hepticas, da glicemia plasmtica e da presso
arterial.RefernciaAttal N, Finnerup NB. Pharmacological management
of neuropathic pain. Pain Clinical Updates 2010; 18(9):1-8.
**Observaes do palestranteEste slide descreve algumas opes de
tratamento para dor neuroptica, indicando onde na via de dor esses
agentes atuam.A dor que surge como consequncia direta de uma leso
ou doena que afeta o sistema somatossensorial definida como dor
neuroptica.Os mecanismos perifricos de dor neuroptica incluem
hiperexcitabilidade da membrana nos neurnios nociceptivos,
descargas ectpicas nos nervos sensoriais, os quais podem resultar
em alteraes transcricionais nos gnglios da raiz dorsal
(sensibilizao perifrica). Os mecanismos perifricos tambm podem
provocar alteraes no sistema nervoso central (mecanismos
centrais).Os mecanismos centrais na medula espinhal incluem aumento
da excitabilidade nos neurnios do corno dorsal, que brotam dos
aferentes beta A mielinizados e no nociceptivos no corno dorsal que
formam novas conexes com os neurnios nociceptivos nas lminas I e
II, e a perda dos controles inibitrios (desinibio). Os mecanismos
centrais nos sistemas supraespinhais incluem a hiperexcitabilidade
e as alteraes na atividade sinptica e a reorganizao dentro dos
ncleos do tronco cerebral, tlamo e crtex cerebral, associadas com a
matriz de dor (sensibilizao central).RefernciasAttal N et al. EFNS
guidelines on the pharmacological treatment of neuropathic pain:
2010 revision. Eur J Neurol 2010; 17(9):1113-e88. Beydoun A,
Backonja MM. Mechanistic stratification of antineuralgic agents. J
Pain Symptom Manage 2003; 25(5 Suppl):S18-30.Gilron I et al.
Neuropathic pain: a practical guide for the clinician. CMAJ 2006;
175(3):265-75. Jarvis MF, Boyce-Rustay JM. Neuropathic pain: models
and mechanisms. Curr Pharm Des 2009; 15(15):1711-6.Moisset X,
Bouhassira D. Brain imaging of neuropathic pain. NeuroImage 2007;
37(Suppl 1):S80-8.Morlion B. Pharmacotherapy of low back pain:
targeting nociceptive and neuropathic pain components. Curr Med Res
Opin 2011; 27(1):11-33.Scholz J, Woolf CJ. Can we conquer pain? Nat
Neurosci 2002; 5(Suppl):1062-7.
*Observaes do palestranteOs efeitos adversos mais comuns
apresentados com ligantes 2, como gabapentina e pregabalina, so
boca seca, tontura, cefaleia, ganho de peso, edema perifrico,
astenia e sonolncia.RefernciaAttal N, Finnerup NB. Pharmacological
management of neuropathic pain. Pain Clinical Updates 2010;
18(9):1-8.
*Observaes do palestranteOs efeitos adversos mais comuns
apresentados com ligantes 2, como gabapentina e pregabalina, so
boca seca, tontura, cefaleia, ganho de peso, edema perifrico,
astenia e sonolncia.RefernciaAttal N, Finnerup NB. Pharmacological
management of neuropathic pain. Pain Clinical Updates 2010;
18(9):1-8.
*Observaes do palestranteOs efeitos adversos mais comuns
apresentados com ligantes 2, como gabapentina e pregabalina, so
boca seca, tontura, cefaleia, ganho de peso, edema perifrico,
astenia e sonolncia.RefernciaAttal N, Finnerup NB. Pharmacological
management of neuropathic pain. Pain Clinical Updates 2010;
18(9):1-8.
Observaes do palestranteEste slide resume as principais
mensagens da atividade de aprendizagem Conhea a dor
visceral.*****
