CONHECIMENTO DE CIRURGIÕES-DENTISTAS E ACADÊMICOS DE ... · ( ) PROFISSIONAL ( )CLÍNICO-GERAL - ANO DE FORMADO: ... pelo teste Exato de Fisher, em uma análise 2x2, considerando

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Braz J Periodontol - December 2011 - volume 21 - issue 04

CONHECIMENTO DE CIRURGIÕES-DENTISTAS E ACADÊMICOS DE ODONTOLOGIA SOBRE O ESPAÇO BIOLÓGICO PERIODONTALEvaluation of the knowledge of dentists and dentistry academics about periodontal biologic width

Lorena Rodrigues de Almeida1, Ana Luísa Teixeira Meira2, Renato Casarin3, Sandro Bittencourt4, Érica Del Peloso Ribeiro4

1 Graduada em Odontologia (EBMSP-SSa-Ba-Brasil)

2 Especialista em Periodontia (ABO-Ba), Mestranda em Periodontia (EBMSP- SSa-Ba-Brasil)

3 Professor titular do mestrado em odontologia (UNIP-SP-Brasil)

4 Doutores em Clínica Odontológica, área de Periodontia (FOP/Unicamp-SP-Brasil)

Recebimento: 05/08/11 - Correção: 31/10/11 - Aceite: 10/11/11

RESUMO

O objetivo desse estudo foi avaliar o conhecimento de estudantes de Odontologia, clínicos-gerais, periodontistas e protesistas sobre o espaço biológico periodontal. Este foi um estudo do tipo observacional transversal, que utilizou de questionário, como único instrumento de coleta de dados. O questionário foi distribuído pessoalmente para 226 indivíduos: 75 alunos do último semestre do curso de Odontologia, 80 clínicos-gerais e 71 especialistas, sendo 35 protesistas e 36 periodontistas. Os resultados mostraram que, de modo geral, os periodontistas são os que mais conhecem o espaço biológico periodontal, seguidos dos estudantes. Muitos protesistas, apesar de afirmarem lembrar o que é espaço biológico, souberam menos que os estudantes sobre suas estruturas e seu tamanho. O padrão de resposta dos periodontistas foi diferente dos clínicos gerais quanto à razão da inflamação ao redor de próteses e restaurações, ao limite cervical dos preparos, às medidas e estruturas do espaço biológico bem como à indicação do aumento de coroa clínica. Em relação aos protesistas as diferenças para os periodontistas ocorreram no que tange ao conhecimento do limite cervical dos preparos e medidas do espaço biológico. Conclui-se que, com o passar do tempo, os clínicos-gerais esquecem ou ignoram os conhecimentos adquiridos na graduação e que a especialização em Periodontia influencia positivamente no conhecimento sobre o espaço biológico.

UNITERMOS: espaço biológico, anatomia periodontal, conhecimento. R Periodontia 2011; 21:66-75.

INTRODUÇÃO

A inter-relação entre a Periodontia e a Odontologia Restauradora é um dos temas mais discutidos na Odontologia atual. A necessidade da devolução de tecidos perdidos e a restauração da função, sem que ocorra uma modificação dos tecidos periodontais, é um dos dilemas mais comuns na clínica diária (Belli, 2002). Nesse contexto, um dos assuntos de maior impacto no cotidiano dos cirurgiões-dentistas é a invasão do espaço biológico. Apesar do conceito das distâncias biológicas periodontais ser familiar para a maioria dos clínicos, ainda tem seu significado e relevância clínica pouco valorizados (Lima et al., 2006).

Em 1959, Sicher descreveu uma união dentogengival

constituída por uma inserção epitelial e por uma inserção conjuntiva. Gargiulo et al. (1961) avaliaram as medidas da junção dentogengival, considerando as fases da erupção e as faces do dente, obtendo as seguintes médias: profundidade do sulco gengival – 0,69 mm, comprimento do epitélio juncional – 0,97 mm e comprimento da inserção conjuntiva – 1,07 mm. Dessas distâncias, a inserção conjuntiva foi a que se apresentou mais constante, enquanto que a parte mais variável foi o comprimento do epitélio juncional. Portanto, o espaço localizado coronariamente à crista óssea alveolar pode ser arredondado para aproximadamente 3 mm. No entanto esta medida pode variar de dente para dente e nas diferentes faces de um mesmo dente, estando presente em toda dentição saudável (Santos & Sartori, 2000).

Revista Periodontia dez 2011 - 2ª REV - 09-12-11.indd 66 13/12/2011 10:58:29

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Cohen (1962) definiu a junção dentogengival como “espaço biológico periodontal”, se referindo à distância de 2,04 mm entre o fundo do sulco gengival e o topo da crista óssea alveolar. Já para Nevins & Skurow (1984) o sulco gengival também faz parte do “espaço biológico”. Tristão (1992) analisou as distâncias biológicas por meio de uma análise histométrica e encontrou resultados semelhantes aos de Gargiulo et al (1961). Posteriormente, Vacek et al. (1994) avaliaram 171 superfícies de dentes de cadáveres e também encontraram medidas similares.

O sulco gengival é a fenda ou o espaço em torno do dente, limitado de um lado pela superfície dentária e do outro pelo epitélio que reveste a margem livre da gengiva (Itoiz & Carranza, 1997). O epitélio reduzido do órgão do esmalte é substituído gradualmente por um epitélio juncional que participa da inserção entre dente e gengiva e é mais largo na parte coronária. Ele não está apenas em contato com o esmalte, mas fisicamente ligado a este por hemidesmossomas (Borghetti & Monnet-Corti, 2002). O tecido conjuntivo supra-alveolar é constituído, principalmente, de células, fibras, processos nervosos e vasos sanguíneos embebidos em tecido conjuntivo denso (Löe et al., 1996).

A partir da década de 60, foram iniciados diversos estudos com a finalidade de aprofundar os conhecimentos acerca da inter-relação entre os processos restauradores e o periodonto (Padbury et al., 2003). Silness (1970) realizou uma pesquisa que indicou que em áreas onde as margens das restaurações estavam em uma localização subgengival desenvolvia-se gengivite mais severa. Newcomb (1974) analisou 66 coroas anteriores com margens subgengivais de diferentes profundidades. Os resultados mostraram que quanto mais perto uma coroa com margem subgengival estiver do epitélio juncional, mais provável é a ocorrência de inflamação gengival grave. Em 1986, Tarnow et al. (1986) fizeram uma análise histológica de 13 dentes extraídos que possuíam coroas subgengivais e encontraram presença de reabsorção óssea. Orkin et al. (1987) demonstraram que a gengiva em torno de restaurações subgengivais teve maior chance de sangramento.

Nogueira-Filho et al. (2001) concluíram que o término supragengival oferece menor frequência de inflamação gengival associada à falta ou excesso de material restaurador. Quando o espaço biológico, compreendido pela inserção conjuntiva supracrestal e epitélio juncional, é violado tem-se como consequência uma resposta inflamatória que resulta em alterações passageiras ou permanentes destes tecidos, representados, clinicamente, pela ocorrência de edema e vermelhidão da gengiva com tendência a sangramento, dores, alterações funcionais e estéticas. Uma vez não

restabelecido este espaço, mais tarde poderão aparecer lesões do periodonto de sustentação, representadas por perda óssea e formação de bolsa periodontal ou recessão gengival (Nery, 2009).

Assim, quando o término “subgengival” é indicado, o operador precisa ter o cuidado de colocar a margem cervical dentro dos limites do sulco gengival histológico, que convencionalmente mede aproximadamente 0,5 mm (Gargiulo et al., 1961). Determinadas condições exigem a colocação de margens de restaurações em uma posição além do sulco gengival. Estas podem incluir preocupações estéticas, necessidade de maior retenção, cárie de raiz, abrasão cervical, e sensibilidade radicular (Parma-Benfenati et al., 1985). Para isso, é necessário restabelecer o espaço biológico em posição mais apical, lançando mão de procedimentos cirúrgicos e/ou ortodônticos (Guênes et al., 2006).

Assim, diante da importância do espaço biológico periodontal para a saúde dos tecidos periodontais em procedimentos restauradores e protéticos, o objetivo deste estudo foi avaliar o conhecimento de estudantes de Odontologia, clínicos-gerais e especialistas sobre o mesmo. Este trabalho mostra-se de grande relevância diante da sua aplicabilidade clínica e da pequena quantidade de estudos que abordam este tema.

MATERIAIS E MÉTODOS

Seleção da amostraO projeto deste estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética

e Pesquisa da Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública, sob o número de protocolo 002/10. Todos os voluntários consentiram com a participação no estudo, assinando o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.

Foram selecionados, aleatoriamente, 226 indivíduos: 75 alunos do último semestre do curso de Odontologia (com a intenção de que todos eles já tivessem cursado a disciplina de Periodontia), dentre estes 16 da Universidade Federal da Bahia (UFBA), 20 da Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública (EBMSP), 20 da União Metropolitana de Educação e Cultura (UNIME) e 19 da Universidade Estadual de Feira de Santana (UEFS); 80 clínico-gerais e 71 especialistas, sendo 36 periodontistas e 35 protesistas. Todos os entrevistados eram residentes no Estado da Bahia.

Delineamento do estudoEste é um estudo do tipo observacional transversal, que

utilizou de questionário, como único instrumento para coleta de dados, para avaliação do conhecimento sobre o espaço biológico periodontal (Figura 1).



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FiguRa 1: QuesTionáRio aPlicaDo na PoPulação esTuDaDa.

IDENTIFICAÇÃO

( ) ESTUDANTE -SEMESTRE:

( ) PROFISSIONAL

( )CLÍNICO-GERAL - ANO DE FORMADO:

O SR.(A) CONFECCIONA PRÓTESES OU FAZ PROCEDIMENTOS PERIODONTAIS EM SEU CONSULTÓRIO? ( )SIM ( )NÃO

( )ESPECIALISTA

( )PERIODONTISTA

( )PROTESISTA

QUESTIONÁRIO

Na sua opinião, por que a gengiva inflama ao redor das próteses ou restaurações?

O (A) Sr.(a) costuma realizar preparos subgengivais?

( ) Não ( ) Sim Quando?

Em preparos subgengivais, o Sr.(a) utiliza qual limite cervical dos preparo?

( )0,5mm ( )1mm ( )2mm ( )3mm ou mais ( )quanto necessário

Na sua opinião, o limite cervical dos preparos deve estar no sulco:

( )clínico ( )histológico ( )não se lembra

O Sr.(a) se lembra o que é espaço biológico?

( )Não ( )Sim/Qual o tamanho? Quais as estruturas?

Quando o Sr.(a) realiza aumento de coroa clínica?

Este questionário é uma adaptação do modelo utilizado no estudo de Lima et al. (2006). Cada questionário foi distribuído pessoalmente pela pesquisadora. Os estudantes foram abordados em sala de aula ou em atividades acadêmicas, enquanto que os profissionais responderam aos questionários em seus consultórios ou em eventos científicos. Após a entrega do questionário o sujeito ficou à vontade para respondê-lo, sem estabelecimento prévio de tempo para isso nem observação da prática do sujeito.

Análise estatísticaFoi realizada uma análise dos dados agrupados segundo

a especialidade, comparando a frequência de respostas às perguntas do questionário. As frequências foram comparadas pelo teste Exato de Fisher, em uma análise 2x2, considerando

o nível de significância de 5%.

RESULTADOS

Os clínicos-gerais que participaram da pesquisa tinham, em média, 11 anos de formados. Os protesistas concluíram a especialização há, aproximadamente, 8,5 anos e os periodontistas há 10 anos, em média.

Quando perguntados a respeito da inflamação gengival ao redor das próteses ou restaurações, foi encontrada diferença estatisticamente significante entre estudantes e periodontistas. Diferença próxima da estatisticamente significante foi encontrada na comparação entre clínicos e periodontistas (Tabela 1).

Quanto à realização de preparos subgengivais, 38,66%




DisTRiBuição Da PoPulação esTuDaDa, em PoRcenTagem (n), De acoRDo com a ResPosTa ao QuesTionamenTo “na sua oPinião, PoR Que a gengiva inFlama ao ReDoR Das PRóTeses ou ResTauRações?”.

RESPOSTAS ESTUDANTES* CLÍNICOS† PERIODONTISTAS*/† PROTESISTAS

Não respondeu 2,66% (2) 2,5% (2) 0% (0) 5,7% (2)

Invasão do espaço biológico 12% (9) 10% (8) 11,11% (4) 8,5% (3)

Acúmulo de placa e/ou má higiene oral como conseqüência de má

adaptação e áreas retentivas53,33% (40) 53,75% (43) 30,5% (11) 37,14% (13)

Utilização de material irritante na confecção de prótese ou restauração

2,66% (2) 1,25% (1) 0% (0) 0% (0)

Preparo incorreto 1,33% (1) 0% (0) 2,77% (1) 0% (0)

Trauma oclusal 0% (0) 0% (0) 0% (0) 0% (0)

Cárie 0% (0) 1,25% (1) 0% (0) 0% (0)

Invasão do espaço biológico + acúmulo de placa e/ou má higiene

oral como conseqüência de má adaptação e áreas retentivas

28% (21) 31,25% (25) 55,55% (20) 48,57% (17)

* Diferença estatisticamente significante entre estudantes e periodontistas (p=0,05). † Valor limite de significância estatística (p=0,06) na comparação entre clínicos e periodontistas.

Tabela 1

Tabela 2

dos estudantes, 57,5% dos clínicos gerais, 25% dos periodontistas e 97,1% dos protesistas afirmaram realizá-los. Nessa comparação, os protesistas realizam mais preparos subgengivais que todos os outros grupos (p<0,05).

DisTRiBuição Da PoPulação esTuDaDa, em PoRcenTagem (n), De acoRDo com a ResPosTa ao QuesTionamenTo

“QuanDo Realiza PRePaRos suBgengivais?”.

RESPOSTAS ESTUDANTES CLÍNICOS* PERIODONTISTAS PROTESISTAS*

Não respondeu 24,1% (7) 30,4% (14) 33,33% (3) 17,6% (6)

Área estética / hiperplasia gengival / coroa curta

55,1% (16) 43,4% (20) 66,66% (6) 64,7% (22)

Confecção de próteses fixas (retenção)

17,2% (5) 8,6% (4) 0% (0) 5,8% (2)

Cáries ou fraturas subgengivais

3,4% (1) 15,2% (7) 0% (0) 0% (0)

Lesões cervicais 0% (0) 2,1% (1) 0% (0) 0% (0)

Quando há invasão do espaço biológico

0% (0) 0% (0) 0% (0) 0% (0)

Sempre 0% (0) 0% (0) 0% (0) 11,7% (4)

* Diferença estatisticamente significante entre clínicos e protesistas (p=0,04).

Quando perguntados em que situações realizavam preparos subgengivais foi encontrada diferença estatisticamente significante apenas entre clínicos e protesistas (Tabela 2).




0

10

20

30

40

50

60

70

80

não respondeu

0.5mm 1mm 2mm 3mm ou mais

quanto necessário

ESTUDANTES

CLÍNICOS

PERIODONTISTAS

PROTESISTAS

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

ESTUDANTES CLÍNICOS PERIODONTISTAS PROTESISTAS

não respondeu

clínico

histológico

não lembra

Sobre o limite cervical utilizado nos preparos dentários subgengivais, obteve-se diferença (p<0,05) dos periodontistas para todos os demais grupos (Figura 2).

Ainda com relação à extensão do preparo, quando se perguntou em que sulco (clínico ou histológico) o limite cervical do preparo deve estar, a maioria respondeu “sulco clínico” (Figura 3).

Figura 2: Distribuição da população estudada, em porcentagem, de acordo com a resposta ao questionamento “Em preparos subgengivais, utiliza qual limite cervical do preparo?” *Diferença estatisticamente significante (p<0,05) entre periodontistas e todos os demais grupos.

Figura 3: Distribuição da população estudada, em porcentagem, de acordo com a resposta ao questionamento “Na sua opinião, o limite cervical dos preparos deve estar no sulco...” .

*Diferença estatisticamente significante entre periodontistas e os clínicos (p=0,03). †Diferença estatisticamente significante entre periodontistas e protesistas (p=0,03).

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

não respondeu

0,5 a 1mm 1 a 2mm 2 a 3mm maior que 3mm

ESTUDANTES

CLÍNICOS

PERIODONTISTAS

PROTESISTAS

Figura 4: Distribuição da população estudada, em porcentagem, de acordo com a resposta ao questionamento “O Sr.(a) se lembra o que é espaço biológico periodontal?”

* Diferença estatisticamente significante entre estudantes e clínicos (p=0,02). † Diferença estatisticamente significante entre estudantes e periodontistas (p <0,01). ‡ Diferença estatisticamente significante entre clínicos e protesistas (p <0,001).

0

10

20

30

40

50

60

70

80

não respondeu

0.5mm 1mm 2mm 3mm ou mais

quanto necessário

ESTUDANTES

CLÍNICOS

PERIODONTISTAS

PROTESISTAS

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

não respondeu

0,5 a 1mm 1 a 2mm 2 a 3mm maior que 3mm

ESTUDANTES

CLÍNICOS

PERIODONTISTAS

PROTESISTAS

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

ESTUDANTES CLÍNICOS PERIODONTISTAS PROTESISTAS

não respondeu

clínico

histológico

não lembra

Figura 5: Distribuição da população estudada, em porcentagem, de acordo com a resposta ao questionamento “Quanto o espaço biológico periodontal mede?”.

* Diferença estatisticamente significante entre clínicos e periodontistas (p=0,03). † Diferença estatisticamente significante entre clínicos e protesistas (p=0,04). ‡ Diferença estatisticamente significante entre periodontistas e protesistas (p=0,01).

A maioria também respondeu saber o que é espaço biológico periodontal (Figura 4).

Foram então perguntados sobre o tamanho deste espaço (Figura 5) e suas estruturas (Figura 6).

*

*

* †

†

*†

*‡

†‡




Quanto ao tamanho, mais de 50%, em todos os grupos, responderam entre 2 e 3 mm, mas periodontistas tinham respostas estatísticamente diferentes de protesistas e clínicos. Sobre as estruturas que compõe o espaço biológico, clínicos e protesistas tinham menos de 50% de respostas corretas, mas diferença estatística foi apenas observada entre clínicos e periodontistas. Foram consideradas corretas as respostas que citavam inserção conjuntiva e epitélio juncional, incluindo ou não sulco gengival. As respostas que não possuíam uma ou mais dessas estruturas ou que se referiam a estruturas que não essas, foram consideradas erradas.

Em relação à resposta sobre quando realizam aumento de coroa clínica, a maior parte, de todos os grupos, respondeu que em situações onde há invasão do espaço biológico, com o intuito de restabelecê-lo (Tabela 3).

Figura 6: Distribuição da população estudada, em porcentagem, de acordo com a resposta ao questionamento “Quais as estruturas do espaço biológico periodontal?”* Diferença estatisticamente significante entre clínicos e periodontistas (p=0,01).

DisTRiBuição Da PoPulação esTuDaDa, em PoRcenTagem (n), De acoRDo com a ResPosTa ao QuesTionamenTo “QuanDo Realiza aumenTo De coRoa clínica?”.

RESPOSTAS ESTUDANTES* CLÍNICOS† PERIODONTISTAS*† PROTESISTAS

Não respondeu 5,3% (4) 5% (4) 5,55% (2) 0% (0)

Outras 5,3% (4) 1,25% (1) 0% (0) 0% (0)

Tratamento de sorriso gengival e/ou hiperplasia gengival e/ou estética e/

ou coroa curta8% (6) 0% (0) 0% (0) 2,8% (1)

Extensa destruição ou fratura coronária/ necessidade de retenção/

preparos subgengivais21,33% (16) 21,25%(17) 8,33% (3) 20% (7)

Quando há invasão do espaço biológico, para restabelecê-lo

40% (30) 37,5% (30) 52,77% (19) 51,4% (18)

Para que não haja invasão do espaço biológico

1,33% (1) 7,5% (6) 5,55% (2) 11,4% (4)

Necessidade estética + quando há invasão do espaço biológico, para

restabelecê-lo8% (6) 7,5% (6) 27,77% (10) 8,5% (3)

Não realiza/indica 10,66% (8) 20% (16) 0% (0) 5,7% (2)

* Diferença estatisticamente significante entre estudantes e clínicos (p= 0,003). † Diferença estatisticamente significante entre clínicos e periodontistas (p=0,007).

Tabela 3

*




DISCUSSÃO

Para que a saúde, a função e a estética do órgão dental sejam mantidas, há necessidade de se preservar as estruturas que formam a junção dentogengival. Assim sendo, é de extrema importância o conhecimento anatômico e biológico dos tecidos que envolvem o dente (Jardini & Pustiglioni, 2000).

Nesse contexto, o objetivo do presente estudo foi avaliar o conhecimento de cirurgiões-dentistas, especialistas ou não, e estudantes de Odontologia a respeito do espaço biológico periodontal.

Em linhas gerais, os periodontistas apresentaram conhecimento diferenciado em relação ao espaço biológico periodontal quando comparado aos estudantes, clínicos gerais e protesistas. Isso foi detalhado na observação de diferenças estatísticas entre periodontistas e estudantes quanto à razão da inflamação ao redor de próteses e restaurações, limite cervical dos preparos (extensão), lembrança do conceito de espaço biológico e indicação do aumento de coroa clínica. O padrão de resposta dos periodontistas também era diferente dos clínicos gerais quanto à razão da inflamação ao redor de próteses e restaurações, limite cervical dos preparos (extensão e tipo de sulco envolvido), as medidas e estruturas do espaço biológico e indicação do aumento de coroa clínica. Em relação aos protesistas as diferenças para os periodontistas ocorreram no que tange ao conhecimento do limite cervical dos preparos (extensão e tipo de sulco envolvido) e medidas do espaço biológico.

De acordo com os resultados obtidos no presente estudo, a maioria dos estudantes e clínicos gerais relataram que a gengiva inflama ao redor das próteses ou restaurações devido ao acúmulo de placa associado à higiene oral precária, áreas retentivas e má adaptação de próteses e restaurações. A maioria dos periodontistas (55,55%) e protesistas (48,57%) ainda adicionaram a essa resposta a invasão do espaço biológico. A inflamação da gengiva ao redor das restaurações deve ser decorrente, primariamente, do acúmulo de biofilme e invasão do espaço biológico, sendo que, em geral, a irritação mecânica é um fator mínimo. Nesse processo, superfícies ásperas facilitam a retenção do biofilme bacteriano e a inflamação gengival severa, tão frequentemente vista próxima a restaurações (Waerhaug, 1960).

Segundo Padbury et al. (2003), existe um consenso geral de que a colocação de margens de restaurações no espaço biológico periodontal, frequentemente, leva a inflamação gengival, a perda de inserção clínica e a perda óssea. Assim, pode-se perceber que, no geral, os entrevistados sabem sobre os fatores causadores da inflamação gengival, visto que a maioria citou o acúmulo de placa, associado ou não

a invasão do espaço biológico, como causa da gengivite ao redor de prótese e restaurações: 81,33% dos estudantes, 85% dos clínicos, 86,05% dos periodontistas e 85,71% dos protesistas. Os periodontistas foram os únicos que tiveram 0% de não resposta a essa pergunta, enquanto 2,66% dos estudantes, 2,5% dos clínicos e 5,7% dos protesistas não responderam a mesma.

De maneira previsível, dos 226 sujeitos entrevistados, os protesistas foram os que mais realizavam preparos subgengivais (97,1%), seguidos dos clínicos-gerais (57,5%), estudantes (38,66%) e periodontistas (25%). Segundo o estudo de Lima et al. (2006) com 317 cirurgiões-dentistas, sendo 65 periodontistas, 42 protesistas e, o restante clínicos-gerais, 77,4% destes, independentemente da especialidade, realizavam preparos subgengivais.

A estética, hiperplasia gengival e dentes com coroas curtas foram os maiores motivos que levaram os clínicos, periodontistas, protesistas e estudantes a realizarem preparos subgengivais. Citaram ainda situações que exigem maior retenção de prótese fixa, cáries ou fraturas subgengivais. Apenas protesistas (11,7%) responderam que sempre realizam preparos subgengivais, parecendo não se importar com as reais indicações de sua realização.

Embora muitos profissionais realizem restaurações com margens subgengivais, os seus efeitos prejudiciais são bem documentados (Valderhaug & Birkeland, 1976). Em função disso, a maioria dos periodontistas prefere margens restauradoras supragengivais. Entretanto, é entendido que existem determinadas condições que necessitam da colocação de margens intra-sulculares. Estas podem incluir preocupações estéticas, necessidade de maior retenção, refinamento de margens pré-existentes, cárie de raiz, abrasão cervical, e sensibilidades radiculares. No entanto, se nenhum destes fatores é motivo de preocupação, afigura-se prudente colocar as margens de restaurações supragengivalmente, já que a presença de restaurações subgengivais irá resultar em maior acúmulo de placa (Parma-Benfenati etal., 1985; Padbury et al., 2003). Além disso, o posicionamento das restaurações em nível supragengival é o ideal para a confecção de um bom preparo e acabamento das restaurações, bem como possibilita uma melhor higienização pelo paciente (Guênes et al., 2006).

Diante da necessidade de preparos subgengivais, o conhecimento sobre o limite cervical destes é imprescindível. Para esse conhecimento, a especialização em Periodontia levou a um melhor conhecimento sobre o tópico, permitindo que 77% dos periodontistas afirmassem que o limite cervical dos preparos subgengivais deveria ser de 0,5 mm. Isso foi afirmado por 70% dos estudantes, 53% dos clínicos, e 68% dos protesistas. Os resultados encontrados no estudo de




Lima et al.(2006), em que apenas 38% dos entrevistados relataram que o limite cervical dos preparos deveria se localizar a 0,5 mm da margem gengival, mostraram que a maioria dos profissionais não considerava conceitos importantes para a manutenção da homeostasia periodontal quando da realização de preparos e restaurações .

A situação biologicamente ideal seria a de manter o término dos preparos supragengivalmente, sendo que em situações estéticas, seria permitido 0,5 mm a 0,8 mm abaixo da margem gengival, na região correspondente ao epitélio sulcular oral sem, no entanto, atingir ou invadir o epitélio juncional (Nery, 2009). Nevins & Skurow (1974) relataram que quando margens subgengivais estão indicadas, a restauração não deve romper o epitélio juncional ou a inserção conjuntiva. Eles recomendam limitar a extensão da margem subgengival a 0,5-1,0 mm porque é impossível para os clínicos detectar onde o epitélio sulcular termina e o epitélio juncional começa. Assim, fica claro que o término cervical dos preparos deve limitar-se ao sulco histológico, que em média é de 0,69 mm (Gargiulo et al., 1961).

Apesar disso, chama atenção o fato de que 69% dos estudantes, 75% dos clínicos, 55% dos periodontistas e 86% dos protesistas ainda responderam que o limite cervical do preparo subgengival deve estar no sulco gengival clínico. Apenas 16% dos estudantes, 14% dos clínicos, 42% dos periodontistas e 11% dos protesistas responderam que o limite cervical dos preparos deve estar no sulco gengival histológico. De maneira similar, Lima et al. (2006) observaram que de 317 cirurgiões dentistas, 101 realizavam os preparos no sulco gengival clínico e 49 consideravam o sulco gengival histológico como limite cervical dos preparos, observando o desconhecimento deles a respeito da diferença entre os dois sulcos.

Os periodontistas (97%) e os protesistas (91%) foram os que mais relataram recordar o que é o espaço biológico periodontal, demonstrando parecer haver uma relação entre o fator especialização e essa declaração. Porém, quando perguntados sobre as suas estruturas e tamanho, os estudantes se saíram melhor que os protesistas, mostrando serem os que mais, realmente, sabiam sobre este espaço depois dos periodontistas. O termo “espaço biológico” é familiar à maioria dos clínicos, mas ainda existe confusão quanto ao seu significado e relevância para os procedimentos clínicos (Padbury et al., 2003).

Alguns autores, tais como Gargiulo et al. (1961) e Newcomb (1984), consideram o sulco gengival uma estrutura integrante das distâncias biológicas, pois os procedimentos clínicos não podem ignorá-lo, principalmente por apresentar uma medida muito variável nas diferentes faces de um

mesmo dente e ainda, restaurações com margens localizadas subgengivalmente apresentam maior inflamação gengival quando comparadas com dente hígidos. No entanto, outros autores, como De Wall & Castellucci (1993), não consideram o sulco gengival como um constituinte do espaço biológico, visto que o mesmo pode ser invadido por procedimentos restauradores.

O respeito ao espaço biológico é, portanto, fundamental na preservação da saúde periodontal durante o preparo de uma prótese intra-sulcular. Quando este espaço é violado há como consequência uma resposta inflamatória que resulta em alterações destes tecidos. Desta maneira, podemos ter uma “autocorreção” do espaço biológico, porém de forma totalmente imprevisível e, na maioria das vezes, com consequências estéticas. Portanto, o espaço biológico deve ser respeitado ou recriado, por meio de procedimentos de aumento de coroa clínica (Nery, 2009).

Existem diversas conseqüências atreladas à cirurgia para aumento de coroa clínica quando esta é feita de maneira displiscente. Portanto, deve-se realizar um diagnóstico de invasão de espaço biológico o mais preciso possível, associando ao exame clínico o exame radiográfico interproximal, para evitar indicar procedimentos cirúrgicos desnecessários (Neves et al., 2008). Segundo Jardini & Pustiglioni (2000), a importância do conhecimento das medidas do espaço biológico relaciona-se principalmente com o ato cirúrgico para aumento de coroa clínica.

De maneira geral, o aumento de coroa clínica é realizado classicamente para restabelecimento do espaço biológico, mas também pode ser feito preventivamente em situações que exigem a colocação de margens subgengivalmente (aumento de retenção ou necessidade estética). Para isso, pode-se lançar mão de procedimentos cirúrgicos com ou sem osteotomia e ortodônticos, todos estes com indicações específicas, sendo necessário um conhecimento em relação às limitações, indicações e contra-indicações de cada técnica (Guênes et al., 2006).

CONCLUSÃO

Pode-se concluir que os periodontistas, de modo geral, possuem maior conhecimento sobre o espaço biológico periodontal, o que demonstra efeito positivo da especialização em Periodontia no entendimento deste assunto. Além disso, o estudo sugere também que após alguns anos de formados, os clínicos-gerais parecem desconhecer, esquecer ou ignorar conhecimentos que deveriam ter sido adquiridos enquanto estudantes. Os estudantes neste estudo mostraram, em algumas situações, ter um nível de conhecimento similar ao




dos periodontistas.

ABSTRACT

The aim of the study was to assess the knowledge of dentistry students, clinicians, periodontists and prosthetists about the periodontal biological width. This is a cross-sectional study, that used a questionnaire, as an unique instrument for data collection. This questionnaire was distributed to 226 subjects: 75 last semester students of Dentistry, 80 clinicians and 71 specialists, 35 prosthetists and 36 periodontists. The results showed that, in general, periodontists are those who understand more about the periodontal biological width, followed by students. Many prosthetists, despite claiming to remember what is the biological width, knew less than

students about their structures and their size. There was a difference between the answer pattern of periodontists and clinicians regarding the cause of the inflammation around prostheses and restorations, cervical limit of preparations, measures and structures of the biologic width and the biological indication for crown lengthening procedures. Differences between prosthetists and periodontists occurred in regard to the knowledge of cervical limit preparations and measures of the biologic width. It follows therefore that, over time, the clinicians forget or ignore the knowledge acquired during the graduation and that specialization in Periodontics positively influenced knowledge about the biological width.

UNITERMS: periodontium, periodontal anatomy, knowledge.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1- Belli G. Inter-relação entre Periodontia e Odontologia Restauradora.

Medcenter; 2002. [Acesso em 2010 nov. 5]. Disponível em http://

www.odontologia.com.br/artigos.asp?id=323

2- Lima LL, Ribeiro EDP, Fanton A, Sallum EA, Nociti Jr FH, Casati

MZ. Estudo do conhecimento de cirurgiões-dentistas sobre espaço

biológico. Rev Assoc Paul Cir Dent 2006; 60 (3):197-200.

3- Sicher H. Changing concepts of the supporting dental structures. Oral

Surg Oral Med Oral Pathol 1959; 12 (1): 31-5.

4- Gargiulo AW, Wentz FM, Orban B. Dimensions and Relations of the

Dentogingival Junction in Humans. J Periodontol 1961; 32 (3): 261-7.

5- Santos FA, Sartori R. Cirurgia periodontal para o restabelecimento das

distâncias biológicas: relato de um caso clínico. Biological and Health

Sciences 2000; 6 (1): 89-101.

6- Cohen B. A Study of the Periodontal Epithelium. Br Dent J 1962;

112 (2): 55-68.

7- Nevins M, Skurow HM. The Intracrevicular Restorative Margin, the

Biologic Width, and the Maintenance of the Gingival Margin. Int J

Periodontics Restorative Dent 1984; 3: 31-49.

8- Tristão GC. Espaço Biológico: Estudo Histométrico em Periodonto

Clinicamente Normal de Humanos [Tese Doutorado]. São Paulo:

Faculdade de Odontologia da USP; 1992.

9- Vacek JS, Gher ME, Assad DA, Richardson AC, Giambarresi LI. The

Dimensions of the Human Dentogingival Junction. Int J Periodontics

Restorative Dent 1994; 14 (2): 155-65.

10- Itoiz ME, Carranza Jr FA. A Gengiva. In: Carranza Jr FA, Newman

MG. Periodontia Clínica. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 1997.

p. 12-31.

11- Borghetti A, Monnet-Corti V. Anatomia e histologia do complexo

mucogengival. In: Borghetti A, Monnet-Corti V. Cirurgia Plástica

Periodontal. Porto Alegre: Artmed; 2002. p. 28-9.

12- Löe H, Listgarten MA, Terranova VP. A gengiva. In: Genco RJ, Cohen

W, Goldman HM. Periodontia Contemporânea. São Paulo: Livraria

Santos Editora; 1996. p. 3-31.

13- Padbury A, Eber R, Wang H-L. Interactions between the gingiva

and the margin of restorations. J Clin Periodontol 2003; 30: 379-85.

14- Silness J. Periodontal conditions in patients treated with dental bridges.

J Periodontal Res 1970; 5: 60-8.

15- Newcomb GM. The Relationship Between the Location of Subgingival

Crown Margins and Gingival Inflamation. J Periodontal 1974; 45:151-

4.

16- Tarnow D, Stahl SS, Magner A, Zamzok J. Human Gingival Attachment

Responses to Subgingival Crown Placentment. J Clin Periodontol

1986; 13 (6): 563-9.

17- Orkin DA, Reddy J, Bradshaw D. The relationship of the position of

crown margins to gingival health. J Prosthet Dent 1987; 57 (4): 421-4.

18- Nogueira-Filho GR, Stefani CM, Casati MZ, Nakai CM, Plaza CAS,

Nociti Jr FH, Sallum EA, Toledo S et al. Necessidade de tratamento

periodontal avaliada pelo CPITN e sua relação com a qualidade de

acabamento cervical das restaurações. Pesq Odontol Bras 2001; 15

(1): 51-5.

19- Nery CF. A Prótese em parceria com a Periodontia. Rev PerioNews

2009; 3 (2): 94-9.




20- Parma-Benfenati S, Fugazzotto PA, Ruben MP. The Effect of

Restorative Margins on the Postsurgical Development and Nature of the

Periodontium. Pat I. Int J Periodontics Restorative Dent 1985; 6: 31-51.

21- Guênes GMT, Gusmão ES, Loretto SC, Braz R, Dantas EM, Lyra AMVC.

Cirurgias periodontais aplicadas à dentística. Rev. Cir. Traumatol. Buco-

Maxilo-Fac. 2006; 6 (4): 9-16.

22- Jardini MAN, Pustiglioni FE. Estudo biométrico do espaço biológico

em humanos por meio de sondagem transulcular. RPG Ver Pós Grad

2000; 7 (4): 295-302.

23- Waerhaug J. Histologic Considerations Which Govern Where the

Margins of Restorations Should Be Located in Relation to Gingiva.

Dent Clin North Am 1960; 4: 161-76.

24- Valderhaug J, Birkeland JM. Periodontal conditions in patients 5 years

following insertion of fixed prostheses. J Oral Rehabil 1976; 3: 237-43.

25- De Wall H, Castellucci G. The Importance of Restorative Margin

Placement to the Biologic Width and Periodontal Health. Part I. Int J

Periodontics Restorative Dent 1993; 13 (5): 460-71.

26- Neves FS, Oliveira LF, Burgos V, Viana AC, Ribeiro EDP. Importância

do exame radiográfico intrabucal no diagnóstico de invasão do espaço

biológico. Int J Dent 2008; 7 (3): 173-77.

27- Os autores declaram a inexistência de conflito de interesse e apoio

financeiro relacionados ao presente artigo.

Endereço para correspondência:

Rua Professsor Jairo Simões, 279 - apt. 1204 - Ed. Jatobá – Imbuí

CEP: 41720-375 – Salvador – BA

Tel.: (71) 3232-1547

E-mail: [email protected]


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