Conjunto de perturbações do aparelho locomotor› coluna vertebral e

membros superiores com maior importância

Doença multifatorial:› fatores biomecânicos

presentes na atividade;› fatores psicossociais

relacionados à organização do trabalho;

› fatores ligados à psicodinâmica do trabalho ou aos desequilíbrios psíquicos gerados em certas situações especiais de trabalho na gênese do processo de adoecimento.

Séc. XVIII – Bernardino Ramazzini descreveu a “doença dos escribas”.

Fins do séc. XIX – De Quervain descrevia o “Entorse das Lavadeiras”.

Meados do séc. XX – DORT passou a ser encarado como grave problema de saúde do trabalhador.

Occupational cervicobrachial disorders (Japão)

Cumulative trauma disorders (EUA)

Repetitive strain disorders (Austrália e Brasil)

O nome lesões por esforços repetitivos mostrou-seinadequado:› O termo lesão significa um dano bioquímico, celular ou

tecidual, que, na maioria dos casos não pode serdemonstrado

› Os esforços repetitivos não são a única causa desseprejuízo à saúde.

1998 – proposta do INSS de adortar-se o termodistúrbios osteomusculares relacionados aotrabalho› Usado na OMS e em meios acadêmicos atualmente

Categorias das mais distintas são acometidas:› pedreiros,

› operários

› caixas de bancos,

› domésticas

› enfermeiras,

› processadores de carne bovina

› motoristas de caminhão

› Pianistas

› etc

Sério problema de saúde pública

Prejudicada por:› falta de padronização

› subnotificação dos casos

Dados oficiais: proporção de 11/1› estima-se que este número seja na verdade

maior

Custos sociais

Correspondem a mais de 80% dos diagnósticos que resultaram em concessão de auxílio-acidente e aposentadoria por invalidez pela Previdência Social em 1998

Na cidade de São Paulo, onde foram examinados 1.560 pacientes, o sexo feminino representou 87% dos casos; sendo que a faixa etária mais afetada oscilava entre 26 e 35 anos

Nos EUA...

A indenização referente aos DORT é 50% mais custosa que a reivindicada por trauma agudo (acidente de trabalho)

O tempo perdido de trabalho nos pacientes com DORT nos EUA é extremamente maior do que com os outros distúrbios musculoesqueléticos

Estimativa

› 60% dos

afastamentos

Decorrência de LER

› 75% dos

comunicados

Afastamento do

trabalho

Dos 20% dos

trabalhadores lesionados

› 37% apresentam distúrbios

mentais menores

› Angústia

› Ansiedade

› Estado depressivo

LER não é uma doença,

mas conseqüência das

condições de trabalho

Tendência de aumento da proporção de casos de LER/DORT entre as doenças relacionadas ao trabalho › 21% em 1982 65% em 1998

Fonte: Annual Survey of Occupational Injury and Illnesses

Incidência de DORT

0

1020

3040

5060

7080

90

1982 1998

DORT

Outros

Setores de maiorocorrência:› manufatura (72%)

› serviços (10%)

› mercado varejista (6%).

Incidência no setor de

manufatura 3X maior que atotal

Profissões acometidas por

DORT

72%

10%

6%

12%

Manufatura

Serviços

Varejo

Outros

Fonte: Annual Survey of Occupational Injury and Illnesses

Sexo: maior incidência entre as mulheres

Idade: sem grande importância

IMC proporcional

Fumo ↑DORT em coluna lombar

Fatores psicossociais: alto nível de estresse e alta demanda no trabalho (MMSS)

Lombalgias: › levantamento de cargas pesadas,

› flexão e rotação repetidas do tronco,

› vibrações de corpo inteiro

Pescoço e Ombros: › posturas estáticas

Escritório: telefone, mouse, teclado, calculadora

“Postura de costas redondas”

Membros Superiores: › repetição,

› Força,

› vibração

Segundo as Normas Técnicas do INSS:› Grau de adequação do posto de trabalho a

zona de atenção e a visão

› Frio, vibrações e pressões locais sobre o tecidos

› Posturas inadequadas, com 3 mecanismos que possam causar o distúrbio

› Carga ósteomuscular

› Carga estática com membro mantido contra a gravidade

› Invariabilidade da tarefa

› Exigências cognitivas

› Fatores organizacionais e posicionais

Precisa-se caracterizar a exposição quanto:› região anatômica exposta aos fatores de

risco;

› intensidade dos fatores de risco;

› organização temporal da atividade

duração do ciclo de trabalho

distribuição das pausas

estrutura de horários;

› tempo de exposição aos fatores de risco.

Fatores Agravantes› Ausência de pausa durante

a jornada de trabalho

› Traumatismos anteriores

› Ambientes de temperaturas baixas ou muito altas

Fatores Contribuintes› Sustentação de pesos

› Jornada prolongada de trabalho

› Postura estática

› Tensão excessiva

› Móveis e equipamentos inadequados

› Postura inadequada

Fatores Biomecânicos› Ritmo acelerado de

trabalho

› Força excessiva com as mãos

› Repetitividade de um mesmo movimento

Fatores Ergonômicos› Equipamentos

inadequados

› Equipamentos de trabalho mal ajustados

Vértebra e Disco Intervertebral

Microfratura

da borda da

cartilagem

articularTecido

cicatricial Degeneração

da estrutura

discalDiminuição da

capacidade de

carga e de

trabalho

Forças

biomecânicas

(internas e

externas)

Tendões e Ligamentos

Microrrupturas

transversais

ou

longitudinais

das fibras

Proliferação de

fibroblastos,

angiogênese e

produção de matriz

colágena de forma

desorganizada

Aumento da

secção

transversal,

porém, com

diminuição da

resistência e

firmeza

Movimento

repetitivo ou

sobreesforço

do tendão ou

ligamento

Fadiga› perda da capacidade de contração do músculo

antes que ocorra a lesão

› fibras em fadiga se encontram em repouso: recrutamento inapropriado de outras fibras e conseqüente sobrecarga e lesão.

A lesão da fibra pode levar semanas ou meses para a recuperação

As fibras mais resistentes à fadiga (fibras lentas):› mais solicitadas para trabalhos de menor força, repetitivos e

de resistência

› mais vulneráveis à contração até o limite da lesão muscular mais facilmente lesionadas.

Músculos

Desbalanceamento muscular induzido pela postura

“Hipótese Cinderela”

Mecanismo de lesão pela restauração da perfusão

Dano mitocondrial induzido pelo estresse

Ferramentas manuais vibratórias

Músculos

Compressões

externas:

› Hérnias

› Estenoses

› protrusões discais

Raízes Nervosas

Musculo-tendinoso

Funcional

Osteo-articular

Compressão

Cervicalgias Artroses

Tendinites

Síndrome do desfiladeiro torácico

Artrose

Síndrome do Túnel do carpo

Síndrome de Guyon

Músculos

Ligamentos

Tendões

Tendinites

Discos, articulações

Nervo ciático

Meniscos

Higromas

Principais localizações das Lesões por

Esforços Repetitivos

Adaptado de Meyer & Dyevre

Ada A. Assunção - UFMG

TenossinovitesEpicondilite

Múltiplos sinais e sintomas:› Dor

› sensação de fraqueza

› Cansaço› Peso

› Dormências

› Formigamentos

› alteração de sensibilidade

› Agulhadas

› Choques

› sinais flogísticos› hipo e atrofias

Importante caracterizar:› Localização

› forma e momento de instalação

› duração e evolução temporal

› Intensidade

› fatores de melhora/piora.

Grau I

› Refere sensação de peso e desconforto no

membro afetado

› Dor espontânea localizada nos membros

superiores

› Não há irradiação nítida da dor

› Melhora com repouso

Grau II

› Dor persistente e intensa

› Aparece durante a jornada de trabalho

› Intermitente

› É tolerável e permite o desempenho das

funções laborais

› Apresenta redução da produtividade

Dor localizada

Distúrbios de sensibilidade

Recuperação mais demorada

Grau III› Dor persistente, forte e com irradiação

definida

› Repouso atenua a intensidade da dor

› Perda de força muscular

› Sensível queda de produtividade

› Impossibilidade de exercer as funções laborais

Sinais clínicos:› Edema freqüente

› Hipertonia muscular constante

› Alterações na sensibilidade e da força

Retorno às atividades:› Problemáticos

› Prognóstico reservado

Grau IV› Dor forte, intensa e contínua, pode ser

insuportável

› Paciente em intenso sofrimento

› Movimentos acentuam a dor Irradia por todo o membro afetado

› Perda de força muscular

› Perda dos movimentos

› Atrofias

› Capacidade laboral

› Invalidez

› Alterações psicológicas Quadros de depressão

Ansiedade

Angustia

Definição:

Neuropatia resultante da compressão do nervo mediano no canal do carpo

Causa: aumento da pressão dentro do canal do carpo

Sintomas:

Parestesiaprincipalmente à noite na área de enervação do nervo mediano

Sinais:• Phalen +: piora dos sintomas com manutenção do punho dobrado durante 1 minuto

• Tinnel +: percussão do nervo mediano causando choque e formigamento

flexão e extensão

repetidas do punho,

principalmente se

associada a força,

vibração ou

compressão palmar

(digitar, empacotar,

ferramentas manuais

vibratórias);

Definição: Degeneração do disco cervical com

alterações do forâmen intervertebral ou

do canal espinhal quepodem comprimir e irritar as raízes nervosas, a medula

espinhal ou as artérias vertebrais.

Sintomas: Predominantes são os de distúrbios de raízes nervosas dor à

movimentação e compressão, hipoestesia, fraqueza muscular, e dor à compressão.

Sinais: Atrofia, limitação à movimentação, hipotonia local durante

esforço

contratura estática ou imobilização por tempo prolongado de segmentos corporais

tensão crônica esforços excessivos com o

pescoço e cintura escapular tarefas de alta demanda

visual vibrações de corpo inteiro exemplos:

› trabalho manual sobre escrivaninhas mesas ou bancadas

› Microcomputadores› uso prolongado de telefone› trabalhos que exigem

atenção› carregar peso sobre a

cabeça

Definição:

Dor na região lombar (entre última costela e o início da nádega), com períodos de melhora e piora que podem ser espontâneos ou não

trabalho permanentemente em pé

com pouca deambulação

permanentemente sentado,

posição inclinada para frente, para os lados, com torção do tronco ou com a cabeça inclinada para a frente

braços executando tarefas acima ou na altura dos ombros

esforços de transportar pesos

vibração de corpo inteiro operação de máquinas

exemplos:› alimentação de prensas hidráulicas com chapas metálicas

› cuidados de enfermagem

› trabalhos de escritório e recepção

› operação de tratores e empilhadeiras

› saída e entrada repetida em veículos

Definição: Inflamação da bainha do abdutor

longo e extensor curto do polegar (Ligamento anular do carpo), no 1º compartimento dorsal do punho, associada principalmente a trauma crônico secundário e sobrecarga das atividades diárias das mãos e punho.

Sintomas: Dor crônica, perda da força, perda

do movimento do polegarSinais: Finkelstein +: flexão completa do

polegar até a palma, seguida pelo desvio ulnar do punho causando dor.

movimentos repetidos do polegar

pinça de polegar associada com flexão, extensão, rotação ou desvio ulnar repetido do carpo› principalmente se associado com força

polegar mantido elevado e/ou abduzido e uso prolongado de tesouras

Exemplos:› torcer roupas

› apertar botão com o polegar

› Uso de ferramentas retas, como chaves de fenda

Definição:

Consiste em uma inflamação das bainhas sinoviais,

resultantes da sobrecarga muscular estática,

somada a movimentos repetitivos de flexão e

extensão dos dedos

› ocorre principalmente em digitadores e operadores de mouse

Sintomas: manifestação mais importante é a dor,

juntamente com outros sinais inflamatórios, desencadeada ou agravada por movimentosrepetitivos.

Outras queixas: parestesia edema subjetivo rigidez matinal alterações subjetivas de temperatura limitação dos movimentos, repercussões sobre o trabalho

› diminuição da produtividade sintomas gerais associados a

› Ansiedade› Fadiga› distúrbios do sono › irritabilidade.

Sinais:

Na tenossinovite dos extensores dos dedos: dor na porção dorsal da mão + fraqueza

nas mãos bem como sensação de

queimação.

Na tenossinovite do flexores dos dedos: dore inflamação na parte interna da mão,

principalmente no movimento de flexão

dos dedos (quando se fecha a mão, por

exemplo).

movimentos repetidos de mão e dedos

fixação antigravitacional de punhos em

extensão

força

vibração

estresse mecânico dos tendões

Exemplos:

› Digitação

› operação do mouse

Definição:

Uso excessivo ocasiona inflamação, com dor local,

pode acometer vários tendões e bainhas sinoviais.

(extensor dos dedos e flexor radial do carpo)

Sintomas:

Dor

Sinais:

Sinais flogísticos

Definição:

Inflamação aguda ou crônica do tendão da cabeça longa do bíceps no sulco intertuberculardo úmero, normalmente associada a tendinite de supra-espinhal

Sintomas:

Dor na face anterior do úmero

Piora dos movimentos (flexão do antebraço supinado) associada com esforço.

Sinais: Dor à palpação

pode haver retração do músculo

aspecto de “braço de popeye” (se houver ruptura do tendão)

teste de Yergason e/ou Appley

manutenção do cotovelo supinado e

fletido (carregar pesos)

Definição:

Processo inflamatório que pode envolver as bolsas sinoviais

subacromial, subdeltóidea, subtendínea do infra-espinhal e

subtendínea do redondo maior.

Sintomas

Dor intermitente, em especial à noite.

Sinais:

Dor à movimentação.

› Para realizar abdução

› Rotação externa

› Elevação dos membros superiores

Definição:

Inflamação aguda ou crônica que acomete a inserção de tendões (entese) em epicôndilo medial (comprometimento do nervo ulnar) ou epicôndilo lateral (comprometimento do nervo radial).

Sintomas:

Dor principalmente durante movimentos de pronação e/ou flexão de punho e dedos (medial) supinação e/ou extensão de punhos e dedos (lateral).

Sinais:

Dor à palpação, durante movimentação ativa.

movimentos com esforços estáticos e preenção prolongada de objetos com o punho estabilizado em extensão com o braço também estendido e nas prono-supinações repetidas com utilização de força

Exemplos:› uso prolongado de martelo

› apertar parafusos

› desencapar fios

› Tricotar

› operar motoserras

Definição: Síndrome dolorosa ou dor miofascial isolada ou

associada com tendinites e tenossinovites, em decorrência dos esforços do trabalho, principalmente pela sobrecarga funcional estática.

Sintomas: Dor espontânea

Cefaléia

Fraqueza

Fadiga muscular

Sinais:

Dor à palpação

Aumento de tônus

Contratura muscular.

Anamnese ocupacional

Exame físico: geral, ortopédico e

neurológico

Vistoria do posto de trabalho (se

possível) ou relatório detalhado do

ambiente, condições e atividades

exercidas no trabalho

Além dos dados que se busca na anamnese comum, pesquisar:› História da vida profissional

› Dados sobre a atividade que o trabalhador suspeita ter sido a causa do distúrbio de saúde apresentado

› Relação do quadro clínico com as tarefas de trabalho

INSS preconiza que se pesquise: › Ambiente e trabalho (percepção de

temperatura, ruído, poeira, iluminação, radiação)

› Equipamentos, Ferramentas e Mobiliário (qualidade e manutenção, necessidade do uso de força ou de repetição por inadequação, imposição de desvios posturais, freqüência de reposição)

› Organização do trabalho (ritmo, pausas, turnos, hierarquia, horas-extras, estímulo à produtividade, competição, pressão, relacionamentos interpessoais)

Muita atenção às queixas de dor e de incapacitação funcional

Dor: › Sintoma mais freqüente de LER/DORT

› Freqüentemente é o único sintoma da LER/DORT e não pode ser descaracterizado na ausência de outros achados

› Deve ser bem caracterizada

Incapacidade Funcional:› localização inicial

› Evolução

› segmentos corporais acometidos

› atividades prejudicadas

› alterações sensoriais e motoras

› períodos e motivos de afastamento do trabalho e de outras atividades

Pesquisar também os aspectos psicossociais do

trabalho:

› satisfação no trabalho

› possibilidade de evolução profissional

› pressões de chefe e colegas

› Competição

› controle sobre sua tarefa

› suporte social

› autopercepção sobre a capacidade de exercer sua

atividade

palpação óssea e de partes moles

exames neurológicos testes e manobras

especiaisPrincipais segmentos

acometidos: Coluna cervical Coluna lombar Ombro Cotovelo Punho Mãos e Dedos

Geral

Ortopédico

neurológico

Após a realização dos exames físicos geral e especial, voltar a atenção para o segmento

corporal acometido, na seguinte seqüência:

inspeção estática

inspeção dinâmica

É necessário a realização dos exames físicos:

Exames Laboratoriais› hemograma completo› provas de atividade reumática e ácido úrico

› dosagem de TSH, T3 e T4

Exames de Imagem› RX (lombalgias resistentes ao tratamento)› ultra-sonografia (médico dependente, deve ser usada

apenas correlacionada à clínica)

› tomografia computadorizada (distúrbios de discos intervertebrais),

› RNM (lesões de ligamento, tendões, bolsas sinoviais)

Eletroneuromiografia› Principalmente no diagnóstico complementar de

síndrome do túnel do carpo doloroso e produz muitos falso-positivos e falso-negativos

Principais doenças do sistema osteomuscular e do tecidoconjuntivo que possuem sinais e sintomas semelhantes ao grupo LER/DORT:› Fibromialgia

› Síndrome Miofascial

› Outras: gota, DM, distúrbios da tireóide, distrofia simpatoreflexa, tumores ósseos e de partes moles, síndrome da costela cervical, artrite reumatóide, lúpus eritematoso, mixedema, hanseníase, artropatias infecciosas e doenças reumáticas e metabólicas.

RPG Reeducação Postural Global

Alongamentos Atividades Recreacionais Ginástica Laboral Psicoterapia

Cirúrgico Paliativo

Conservador:

Repouso e afastamento› Indicado de 10 a 15 dias

› Afastado do trabalho quando Grau III ou IV

Fisioterapia

Imobilização (órteses)

compressas/banhos quentes

Acupuntura

Medicamentos

› Antiinflamatórios

› Analgésicos

› Vitaminas

› Medicação sintomática

› Antidepressivos

› 72%

Melhora com repouso + medicação

› 89%

Melhora com repouso + medicação +

prevenção

› 97%

Melhora com repouso + medicação +

prevenção + métodos e técnicas

› 3%

Indicado tratamento cirúrgico

Introdução pausa para descanso

Introdução programas treinamento de prevenção

Adoção equipamentos proteção individual

Redução de jornada de trabalho

Modificações no processo e na organização do trabalho

Diminuir a sobrecarga muscular de trabalho repetitivo, mecanizado ou automatizado

Estudo ergonômico dos Postos de Trabalho

Adequação do mobiliário, máquinas, dispositivos, equipamentos e ferramentas as características do trabalhador

Monitorização dos trabalhadores através da avaliação periódica de saúde para detectar precocemente possíveis lesões

Preparação psicológica e social dos participantes

Contribuição direta ou indireta para a melhoria do relacionamento interpessoal

Redução› Acidentes de trabalho› Lesões por esforços repetitivos

Aumento da produtividade

Também denominada de ginástica de pausa, ginástica do trabalho, ginástica compensatória e atividade física na empresa/trabalho.

•

AquecimentoAntes da jornada

Ativadores

e Intervalos

Compensatórios

Relaxamento Final da jornada

–Aquecer a musculatura a ser utilizada

-Aliviar as tensões

-Fortalecer a musculatura

– Duração e Frequência

• De 10 a 12 minutos por sessão

• De 05 a 06 dias por semana

Aplicação de um conjunto de conhecimentos científicos, visando adaptar o trabalho ao homem.

Compreender os fatores existentes no contexto da produção de bens e serviços, eliminando ou reduzindo os efeitos negativos tendo em vista aos interesses de:› trabalhadores

› gestores

› usuários

› consumidores.

praticidade, conforto físico e psíquico

cadeira deve estar levemente

inclinada para trás

Trabalho sentadoadaptado:

Altura e característicasde superfíciecompatíveis com a atividade, com distânciaolhos ao campo de trabalho e altura do assento

Área de trabalho de fácil alcance e visualização. Dimensõesque permitammobilidade adequada

Pode precisar suportepara os pés

Altura ajustável à estatura do

trabalhador e à natureza da função

Pouca ou nenhuma conformação do

assento

Borda frontal arredondada

Encosto em forma levemente adaptada

ao corpo para proteção da região

lombar

Suporte

adequado para os

documentos,

evitando

movimentação

freqüente do

pescoço e fadiga

visual

Extensão de punho+ desvio ulnar

Extensão de punho+ abdução dos braços

Suporte para

antebraço.

Mantém os pulsos

em posição neutra.

Reduz o cansaço e

a tensão no

antebraço,

pescoço e ombros.

Descanso para os

pulsos.

Previne e reduz

fadiga nos ombros,

abrasão nos pulsos,

síndrome do túnel

de carpo e LERs.

Luvas

Aquece as mãos.

Promove a boa

circulação e

proporciona o

correto

alinhamento dos

pulsos.

Teclado com

forma ergonômica.

Teclado com

design que permite

movimentação

natural dos dedos

durante a

digitação.

Locais de atenção constante –

laboratórios, sala de controle, escritórios:

Nível de ruído permitido pelo INMETRO

(conforto até 65 dB)

Temperatura entre 20 e 23 graus

Umidade relativa do ar maior que 40%

Atividades com sobrecarga muscular

estática ou dinâmica é dever do

empregador:

› Incluir pausas para descanso

› Quando do retorno ao trabalho após maisde 15 dias de afastamento, retorno às

atividades deve ser gradativo