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Caso Clínico

Consi a s

Ci ico os o n icasOs avanços obtidos nos últimos anos na área da Im-

plantologia obrigaram a uma reformulação no modo

como abordar situações clínicas com prognóstico

comprometido.

Apesar de solucionar a maior parte dos problemas

clínicos, a Implantologia necessita de osso para cumprir

o seu objectivo. A falta deste, leva á impossibilidade de

colocação de um implante

A criação de um defeito ósseo quer horizontal quer

vertical começa com a exodontia do órgão dentário. A

remodelação pós-extraccional foi primeiramente descrita

por Boyne (1966)(6)seguido por Amler (1969)

(7) , mas foi com a

necessidade de colocar implantes em alvéolos que a inves-

tigação ganhou outra importância.

Araújo (8) concluiu que cerca de 50 % das dimensões

vestíbulo-linguais da crista óssea vestibular são perdidas

nos primeiro 3 meses de cicatrização, ocorrendo no mes-

mo período a perda de 30% da crista palatina.

Esta remodelação prolonga-se na zona basal ao longo

da vida de um individuo.

Atwood (1962)(9) demonstra as 7 fases de reabsorção por

que passa a mandíbula e conclui que existe uma perda de

volume e altura. Estes estudos foram seguidos por análises

radiográ�cas e imagiologicas de Carlsson e Persson (1967)

(10) que comprovaram as suas conclusões.

Tallgreen (1972)(11) demonstra que essa reabsorção é

acentuada pelo uso de próteses removíveis.

Cawood e Howell (1988)(12) demonstram que o maxilar

superior sofre um fenómeno de remodelação centrifuga

perdendo osso no sentido vertical e horizontal.

n a o ss a ia a

Este procedimento foi descrito primariamente por

Boyne (1969) consistindo na regeneração de tecidos, pela

selecção de células a colonizar uma determinada matriz

e bloquear células indesejáveis através da utilização de

membranas biológicas.

Melcher (1976)(13) isola células do ligamento periodon-

tal para regeneração tecidular guiada (GTR) e criação de

cemento.

Nyman (1980)(14) utiliza membranas para regeneração e

ganho de inserção periodontal.

Dahlin (1989)(15) começa a usar membranas para bloquear

�broblastos e favorecer a colonização osteoblástica para a

regeneração óssea guiada (GBR), em 1991 o mesmo autor

demonstra o sucesso da técnica com membranas não reab-

sorvíveis para o aumento horizontal de osso.

Hammerle (16) e a equipa suíça lança os primeiros

postulados da regeneração óssea guiada. O mecanismo

de crescimento acontece, na grande maioria, por osteo-

conducção e por isso a criação de um espaço para existir

migração celular é mandatório, neste tipo de regeneração

óssea. A incorporação de factores de crescimento e prote-

ínas morfogenéticas nas matrizes aufere algum potencial

de osteoindução. Outro parâmetro de sucesso é o encer-

ramento primário da ferida cirúrgica.

A protecção dos materiais de regeneração tem de ser

uma constante. O contacto com a saliva e carga bac-

teriana deve ser evitado. A estabilização do complexo

biomaterial-membrana foi demonstrado ser um requisito

por Simion (1998)(17) .

A técnica de ROG apesar de ter um objectivo e uma

�siologia única, pode ser realizada com uma panóplia

de materiais de regeneração e uma grande variedade de

membranas.

Moy e Aghaloo (2007)(18) numa revisão sistemática onde

foram considerados 1232 implantes de 1985 a 2005 obti-

veram uma taxa de sobrevivência (de implantes coloca-

dos em osso regenerado) de 95,5%, concluindo os autores

que as técnicas de aumento de crista óssea não possuem

documentação detalhada nem estudos com follow-up a

longo prazo com excepção da ROG.

Outra revisão feita em por Chiapasco (2009)(19) demons-

tra a mesma conclusão.

Demonstra ainda que a falta de estudos clínicos ran-

domizados tornam as técnicas de regeneração óssea,

procedimentos com baixo valor cienti�co, sendo mais

importante a experiência clínica do que o tipo de técnica

ou material usado na regeneração.

n lis os o n ica li ina

A regeneração de tecidos orais e respectiva reabilitação

envolve a intima interacção da prostodontia com a cirur-

gia oral.

André Chen

l no s ciali a Ci ia al ac l a

icina n ia ni si a is oa

Paulo Coelho

Coo na o C so s ciali a o

Ci ia al a ac l a icina

n ia a ni si a is oa

João Caramês

Coo na o o C so s ciali a o

lan olo ia a ac l a icina

n ia a ni si a is oa

a os a ia icola n

is oa

ail so c n ail co l

Palavras Chave:

n a o ss a ia a lan

no n o anas

n o o

A perda de dentes e a consequente perda de função e

estética, levou á necessidade de desenvolver mecanismos

de substituição dentária.

O pós-extracção envolve a reabilitação do espaço

edêntulo com prótese removível com prótese �xa sobre

dentes ou com uma combinação de ambas (1,2) .

Com a descoberta e estudo do fenómeno de Osteoin-

tegração por Branemark e Adell, os Implantes Endosseos

passaram a ser uma opção válida de reabilitação oral (3,4)

Numa fase inicial o sucesso, ainda que baixo, era limi-

tado a situações de reabilitação total. Jemt (1986) descreve

a utilização de implantes para situações de reabilitação

parcial e unitária com uma taxa de sucesso num intervalo

entre os 81-88 % (5) .

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Caso Clínico

Numa análise prostodôntica o clínico obtêm o resul-

tado �nal da reabilitação projectando em modelos e ima-

gens a situação mais desejável para o paciente.

A partir da aprovação laboratorial e fotográ�ca a

equipa de reabilitação oral estuda as melhores solu-

ções para atingir o objectivo proposto. Numa primeira

análise torna-se necessário avaliar a Linha do Sorriso

(LS) e o Suporte do Lábio (SL). Dois itens indispensá-

veis para o sucesso da reabilitação. A LS é importante

para perceber qual a relação do rebordo alveolar com

o lábio superior.

Se o lábio cobre totalmente o rebordo alveolar quando

o paciente sorri (LS baixa) o uso de materiais de substitui-

ção de gengiva podem ser uma opção.

Se o lábio não cobre o rebordo alveolar em sorriso (LS

alta) todos os tratamento se tornam mais difíceis tendo o

clínico que , na maior parte dos casos, recorrer a técnicas

de regeneração vertical e horizontal em casos de reabilita-

ção unitária e parcial.

Em casos totais com LS alta, o clínico pode optar por

reabilitar sem gengiva arti�cial (se o caso o permitir) ou

reduzir a crista alveolar para transformar uma linha de

sorriso alta em baixa , de modo a que a união entre o re-

bordo alveolar e os materiais de substituição gengival não

seja visível quando o paciente sorri.

Se a LS determina o grau de regeneração vertical, o SL

determina a quantidade de regeneração horizontal neces-

sária para que não exista colapso perioral , nem eversão

do lábio. No caso de o paciente usar prótese removível

com acrílico rosa para compensar a perda de tecido ves-

tibular, torna-se imperativo regenerar a zona se a solução

for uma prótese implantosuportada.

Neste caso é visível o suporte em acrílico dado pela

prótese removível e a perda óssea horizontal provocada

pela perda da zona incisiva.

cnica Ci ica

A ROG é um procedimento minucioso e metódico,

que é tecnicamente sensível.

Tradicionalmente envolve material de regeneração ou

coágulo sanguíneo e uma membrana para selecção celu-

lar. Buser (1990)(20) com membranas de e-PTFE (poli�uo-

retileno) e colagéneo consegue um aumento horizontal

de 1,5 a 5,5 mm, Chiapasco (1999)(21) com osso autogeno

e membranas de e-PTFE consegue em média 2,7 mm e

Buser (2002)(22) 3,5 mm com os mesmos materiais , Prous-

saef (2003)(23) utiliza uma malha de titânio como membrana

e consegue 3,71 mm de média de aumento horizontal ,

Lyford (2003)(24) e Feuille (2003)

(25) com membranas reabsor-

víveis e aloenxerto um aumento de 2 a 3,2 mm.

ncis o

Uma incisão deve ser realizada no centro da crista al-

veolar por duas razões.

1 - Permitir uma cicatrização sem edema e in�ama-

ção: Cranin (1991)(26) demonstrou que uma incisão

crestal tem melhor potencial de cicatrização do que

uma incisão paracrestal ou vestibular, uma vez que

existe uma menor quantidade de �bras elásticas ,

hemorragia e edema intersticial e com isto maior po-

tencial de reparação.

2 - Terminação Sanguínea:

Kleinheinz (2005)(27) demonstrou em cadáver humano

que existem tanto na maxila como na mandíbula

dois suprimentos sanguíneos (um vestibular e outro

palatino/lingual ) que se anastomosam no centro da

crista alveolar.

A probabilidade de existir um segmento sem supri-

mento sanguíneo (zona que vai desde o centro da

crista á zona da incisão) aquando de uma incisão

vestibular é grande, podendo levar a necrose e deis-

cência da ferida cirúrgica.

Incisões verticais são um tipo de incisão a evitar, uma

vez que a cicatrização pode levar a defeitos estéticos im-

portantes. Em Biótipos Gengivais do tipo Espesso existe

maior probabilidade de poder existir uma cicatriz visível

em descargas verticais.

Por outro lado em Biótipos Gengivais do tipo Fino

existe uma maior probabilidade que exista uma correcta

cicatrização destas linhas de incisão.

No entanto o clínico deve tentar disfarçar as linhas de

incisão em acidentes anatómicos próximos.

Outro cuidado a ter com as linha de incisão é a de es-

tar intimamente ligada a osso são. Deve também permi-

tir que os materiais de regeneração, como as membra-

nas, tenham espaço e não �quem situados directamente

sobre esta linha, di�cultando o encerramento primário

da ferida.

Com a ROG pretende-se um retalho mucoperiósteo

de espessura total

Neste caso foram realizadas uma incisão crestal e

duas incisões verticais atrás da bossa canina permitindo

abrir um retalho de espessura total.

Coloca o i l n alan s co

A decisão de colocar um implante em simultâneo

com a ROG depende da quantidade de osso nativo

disponível.

Se o osso nativo permitir a ancoragem de um im-

plante (estabilidade primária de 35 a 50 N/Cm2) com

as dimensões de plataforma correctas (para o caso em

questão) e prostodonticamente �car colocado de modo

a poder ser reabilitado, então deve-se ponderar a colo-

cação simultânea.

Porem se não for possível, ou o implante �car muito

vestibularizado deve-se realizar a colocação diferida.

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Caso Clínico

Chiapasco (2009)(28) conclui que não existe demonstra-

ção cienti�ca randomizada que suporte a necessidade

de regenerar deiscências ou fenestracões de um implan-

te para o sucesso da reabilitação a longo prazo. Porém

quando ROG é necessária para reparar defeitos periorais

importantes, como o SL (independentemente se existe ou

não deiscência do implante) a possibilidade de colocar

um implante aquando do procedimento de regeneração

pode poupar tempo reduzindo o numero de cirurgias.

Quando pelo menos 40% do implante (29) está em

contacto com osso nativo e a estabilidade primária está

acima dos 35 N/cm2 , é possível que ao �m de 3 meses de

integração se comece a colocar carga nos implantes, uma

vez que não interfere na criação de volume vestibular para

suporte do lábio e não necessitamos de mais osso para o

sucesso do implante.

Se por outro lado a criação de osso é necessária para

o sucesso do implante (falta de estabilidade primária ou

menos de 40% de contacto ósseo) então devemos esperar

cerca de 6 meses para colocar carga nos implantes uma

vez que a presença de osso é crucial.

Em casos de maxila anterior com espessura reduzida

os implantes tendem a �car angulados para vestibular.

Deve-se ter em atenção que implantes angulados devem

ser colocados mais apicais para ser possível que o per�l de

emergência seja corrigido com pilares angulados.

Neste caso foram utilizados dois implantes Osseotite®

Microminiplant™ 3,25 mm de plataforma, por 13 mm de

comprimento, Biomet 3I NT Certain® com estabilidade

primária de 50 N/cm2 sem torque manual.

scol a io a ial

Desde cedo a controvérsia nasceu em redor deste tó-

pico. Desde o coágulo sanguíneo até ás células mesen-

quimatosas, hoje em dia existe uma vasta variedade de

materiais de substituição óssea.

O objectivo �nal é a criação de espaço para existir os-

teocondução, porém alguns materiais tem propriedades

secundárias que podem ser potenciadas para diferentes

ocasiões.

O uso de osso autógeno permite ter uma “pool” de

factores de crescimento e células mesenquimatosas que

podem induzir o osso nativo a produzir mais rapidamen-

te osso, atenção que o enxerto em questão não passa de

uma matriz , não tendo a possibilidade de permanecer e

tornar-se osteogénico como se pensava antigamente.

O uso de materiais Aloplásticos (sulfato de cálcio, ma-

teriais cerâmicos etc...) permite manter espaço, mas a sua

degradação é completa havendo uma substituição do ma-

terial de regeneração por osso.

O mesmo se passa com Aloenxertos e os bancos de

osso humano.

Os Xenoenxertos , porém, possuem uma característica

que os tornam preferenciais quando se pretende aumen-

to de volume. Os osteoclastos não tem a capacidade de

reabsorverem as partículas deste material tornando a

zona regenerada numa matriz óssea e de tecido conjun-

tivo, com o Xenoenxerto embebido.

Uma vez que não são reabsorvidos mantém-se em po-

sição mantendo o volume.

Neste caso foi usado Xenoenxerto bovino (Bio-Oss

Geistlich®) grânulos 0,5 tamanho da partícula 1-2mm.

scol a ana

A presença ou não de membrana é o que vai de�nir se

estamos perante um procedimento de ROG ou não.

O uso de membranas reabsorvíveis substituiu de

uma maneira quase completa o uso de membranas não

reabsorvíveis.

As membranas de e-PTFE quando expostas, signi�-

cava quase sempre a substituição de toda a regeneração.

As membranas reabsorvíveis vieram a corrigir esse

problema uma vez que quando expostas tem a possibi-

lidade de degradação e permitir reepitelização da zona.

No entanto, é necessário mais estudos clínicos de

modo a saber até que ponto a regeneração é afectada.

A membrana têm de manter-se em posição durante

o tempo su�ciente para existir colonização da matriz e

posterior proliferação e mineralização da zona a regene-

rar, sem que seja invadida por �broblastos da submucosa

adjacente.

Neste caso foram usadas duas membranas reabsorví-

veis da Geistlich Bioguide® 25 por 25 mm.

a

O encerramento primário da ferida é fundamental,

logo a união gengival deve ser mantida em posição du-

rante o processo de cicatrização.

O objectivo é que a sutura mantenha a sua força tênsil

até haver cicatrização tecidular.

Para existir cicatrização óptima deve existir um míni-

mo de in�amação e carga bacteriana.

As suturas de Poli�uoretileno, Nylon/Poliamida são

mono�lamentos não reabsorvíveis logo sem poten-

cial de in�amação possuindo um baixo grau de adesão

bacteriana.

A seda é um multi�lamento não-reabsorvível que tem

uma reacção in�amatória acentuada devido ao alto grau

de adesão bacteriana.

Os �os reabsorvíveis possuem uma grande actividade

in�amatória. Podem ser usados com segurança na cavi-

dade oral mas quando queremos excelência neste tipo de

intervenção cirúrgica devemos ter em conta esse factor.

A espessura do�o de sutura também não pode ser des-

curado uma vez que �os maiores tendem a deixar uma

cicatriz maior, logo em descargas verticais devem ser usa-

dos �os de 5.0 para cima.

Muitas vezes com o aumento de volume não existe

gengiva su�ciente para encerrar a ferida por primeira

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Caso Clínico

intenção pelo que pequenas incisões no periósteo sãonecessárias para aumentar a elasticidade da gengiva e sepoderem aproximar os extremos da ferida.

Neste caso suturámos com material sintético reabsor-vível poliglatina 910 (Vicryl ® Ethicon-Jonhson and Jonh-son) de 4.0 na incisão crestal e de 5.0 nas incisões verticais.

as a ili a o o is ia

Em casos de regeneração óssea a cicatrização deve sermantida sem a pressão de próteses removíveis. A deiscên-cia da ferida cirúrgica é um dos problemas mais comuns.

A colocação de uma prótese removível com esqueletoem metal, apoios oclusais ou cingulares e/ou apoios indi-rectos pode ser uma solução, uma vez que permite utilizara reabilitação existente e minimiza o contacto da prótesecom o rebordo alveolar.

Outras possibilidade são as provisórias de resina, comcimentação aos dentes adjacentes ou se houver possibi-lidade colocar carga directamente aos implantes (funçãoimediata).

No entanto na fase pós-cirúrgica não se pretende mo-delar os tecidos moles mas sim permitir uma cicatrizaçãocorrecta da linha de incisão.

Foi, neste caso usada a prótese removível esqueléticauma vez que os apoios oclusais não permitiam contactocom o rebordo.

A zona incisiva da prótese foi rebasada.

s Ci ico

Em situações de ROG é necessário controlar o pa-ciente com antibioticoterapia a �m de reduzir ao má-ximo a carga bacteriana e favorecer a cicatrização daincisão.

A Amoxicilina em associação com ácido clavulâmicoe os Macrólidos (azitromicina/eritomicina/claritromici-na) são opções de amplo espectro que podem ser usadasnestas situações.

O controlo da dor com analgésicos de acção periféri-ca inibidor de prostaglandinas como o Paracetamol ousimilar aos narcóticos como a Clonixina são úteis para oconforto do paciente nesta fase.

A utilização de anti-in�amatórios é controversa nestafase, uma vez que pode mascarar uma situação de infec-ção á zona (sendo mais difícil de detectar pois o pacientemantêm-se confortável)

Esta demonstrado cienti�camente o atraso na produ-ção de osteoblastos quando anti-in�amatórios esterói-des ou não-esteróides (AINES) são usados.

Recomenda-se a remoção de sutura 6 a 8 dias após acirurgia para impedir agregação bacteriana ao �o e con-sequente contaminação.

Neste caso foi usado uma Amoxicilina 875 mg asso-ciado ao Ácido Clavulâmico 125 mg de 12 em 12 horasdurante os oito dias, Clonixina 300 mg em regime de SOS.

a o la o ci la

Após o período de integração dos implantes e quandonão se optou por um protocolo de função imediata é ne-cessário realizar o Stage II (cirurgia de colocação de pilartransepitelial) dos implantes para impressão preliminar.

O laboratório confecciona uma nova prótese provisó-ria para iniciar-se a modulação dos tecidos moles, tantoao nível dos implantes como ao nível dos pônticos.

A fase provisória serve de maqueta para a reabilitação�nal em termos de cor, forma e oclusão.

Apesar de os casos de maxila anterior com reduzidaespessura alveolar tenderem a terminar como casos ci-mentados, nesta fase uma provisória aparafusada permiteum melhor controlo na modulação dos tecidos.

A criação de pônticos normalmente requer uma pe-quena plastia gengival associado a colocação da provisória

A remodelação gengival e a sua arquitectura estabili-zam 6 a 8 semanas, após o trauma cirúrgico pelo que aimpressão de�nitiva deve ser realizada somente após esteperíodo. Neste caso usou-se os pilares provisórios Prefor-mance®Biomet 3I™para a confecção da prótese provisóriaaparafusada com torque de 20 N/cm2

l c o ila s

Em casos de correcção da angulação dos implantes areabilitação �nal muitas vezes tem de ser cimentada.

O laboratório tem duas opções ou utilizar pilares pré--fabricados ou individualizá-los.

Neste caso foram utilizados dois pilares individuais deZircónio do sistema Atlantis®para confecção de uma pró-tese cimentada sobre implantes.

Co oas inais so lan

O caso termina com a colocação de uma estruturade zircónio, com zircónio de revestimento (cerâmica IcezirkonzhanÒ).

O torque �nal de 35 N/cm2 é dado nos pilares e a pon-te cimentada de forma de�nitiva com cimento Rely Xä(3M®).

Concl s o

A ROG é hoje um procedimento muito usado nacirurgia oral para corrigir defeitos ósseos. De todas astécnicas de aumento horizontal é a que apresenta maiorvalidade cienti�ca.

É uma técnica multidisciplinar uma vez que é um meiopara atingir um�m (a colocação de dentes) e não um actoisolado.

Por isso deve ser conjugado com a prostodontia paraque o resultado seja o melhor possível.

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Este caso demonstra a complexidade de transformar

uma prótese removível numa reabilitação implanto-

-suportada mantendo toda a arquitectura perioral que

faz parte de um sorriso.

Um processo que também envolve o laboratório e o

técnico de prótese dentária uma vez que a escultura de

um correcto per�l de emergência é uma interacção entre

este e a cirurgia oral.

Mais importante que a técnica cirúrgica usada é o

diagnóstico e plano de tratamento por detrás de cada

caso que envolve a correcção de defeitos ósseos.

Para que estes casos funcionem é preciso um siner-

gismo entre toda a equipa de reabilitação oral – Cirur-

gião, Prostodontista e Técnico de Laboratório.

Os autores agradecem aos técnicos de prótese den-

tária Nuno Guimarães, Carlos Silva e Ana Braguês pelo

apoio laboratorial prestado neste caso.

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