UNIVERSIDADE DE SO PAULO

ESCOLA DE ENFERMAGEM

JULIANA GUISARDI PEREIRA

CONTINUIDADES, AVANOS E RUPTURAS:

A CONSTRUO DA IDENTIDADE PROFISSIONAL DE

ENFERMEIRAS DA ESTRATGIA SADE DA FAMLIA

SO PAULO

2015

JULIANA GUISARDI PEREIRA

CONTINUIDADES, AVANOS E RUPTURAS:

A CONSTRUO DA IDENTIDADE PROFISSIONAL DE

ENFERMEIRAS DA ESTRATGIA SADE DA FAMLIA

Tese apresentada ao Programa de Ps-Graduao em

Enfermagem da Escola de Enfermagem da Universidade de

So Paulo para a obteno do ttulo de doutora em

Cincias.

rea de concentrao: Cuidado em Sade

Orientadora: Profa. Dra. Maria Amlia de Campos Oliveira

VERSO CORRIGIDA

O ORIGINAL ENCONTRA-SE DISPONVEL NA ESCOLA DE

ENFERMAGEM DA USP.

SO PAULO

2015

AUTORIZO A REPRODUO E DIVULGAO TOTAL OU PARCIAL

DESTE TRABALHO, POR QUALQUER MEIO CONVENCIONAL OU

ELETRNICO, PARA FINS DE ESTUDO E PESQUISA, DESDE QUE

CITADA A FONTE.

Assinatura: ____________________________

Data___/___/___

Catalogao na Publicao (CIP) Biblioteca Wanda de Aguiar Horta

Escola de Enfermagem da Universidade de So Paulo

Pereira, Juliana Guisardi

Continuidades, avanos e rupturas: a construo da identidade

profissional de enfermeiras da estratgia sade da famlia / Juliana

Guisardi Pereira. So Paulo, 2015.

314 p.

Tese (Doutorado) Escola de Enfermagem da Universidade de

So Paulo.

Orientadora: Prof. Dr. Maria Amlia de Campos Oliveira

rea de concentrao: Cuidado em Sade

1. Enfermagem. 2. Prtica profissional. 3. Histria da

enfermagem. 4. Sade da famlia. I. Ttulo.

Nome: Juliana Guisardi Pereira

Titulo: Continuidades, avanos e rupturas: a construo da identidade

profissional de enfermeiras da estratgia sade da famlia

Tese apresentada ao Programa de Ps-Graduao em Enfermagem

da Escola de Enfermagem da Universidade de So Paulo para a

obteno do ttulo de doutora em Cincias

Aprovada em: ____/____/____

Banca Examinadora

Prof. Dr. _________________________ Instituio: __________________

Julgamento: _____________________ Assinatura: __________________

Prof. Dr. _________________________ Instituio: __________________

Julgamento: _____________________ Assinatura: __________________

Prof. Dr. _________________________ Instituio: __________________

Julgamento: _____________________ Assinatura: __________________

Prof. Dr. _________________________ Instituio: __________________

Julgamento: _____________________ Assinatura: __________________

Prof. Dr. _________________________ Instituio: __________________

Julgamento: _____________________ Assinatura: __________________

DEDICATRIA

s enfermeiras e enfermeiros que involuntria e

imperceptivelmente contriburam para que eu construsse minha

identidade profissional nesta (por vezes dbil) tentativa de me

aproximar um pouquinho mais da enfermeira que eu queria ser, em

ordem cronolgica: Pasqualina Jacomaci Sinhoretto, Maria Jlia

Paes da Silva, Maria Amlia de Campos Oliveira (Mia), Francies

Regyane de Oliveira, Marcia Regina Kretzer, Wnia Regina Martines,

Mrio Sergio Vianna, Clarice Rabelo, Alexandre Fonseca Batista,

Sebastio Junior Henrique Duarte, Ngima Luciana do Nascimento

Brasil.

E a todos os enfermeiros que diariamente contribuem para

fazer do desafio de trabalhar na ESF uma construo incrvel.

AGRADECIMENTOS

H tempos que venho considerando que esse trabalho no foi

escrito apenas a duas mos. No que isso se trate da confisso de

alguma transgresso tica na elaborao de uma pesquisa de cunho

cientifico e que requer um produto de autoria individual. Refiro-me

aqui aos diversos tipos de apoio que recebi ao longo dessa jornada

rdua, penosa e por vezes solitria. No foram poucos os momentos

em que pensei que a fora necessria para continuar havia se

esgotado, tendo os olhos embaados em razo da saudade, ou

cansados pelas horas noturnas passadas em claro.

Quando criana, recordo-me da estria de um homem que

percorreu um longo caminho para chegar ao final do arco-ris e

encontrar o tesouro mas, quando chegou l, nada encontrou.

Entretanto, olhando para trs, lembrou-se de como havia enfrentado

inmeros obstculos para chegar at ali e que, para venc-los, havia

recebido a ajuda de seus amigos. Foi ento que percebeu que seu

verdadeiro tesouro eram seus amigos.

Sou grata pelos desafios, pois eles contriburam para que eu

desse o meu melhor, mesmo antes de saber se seria possvel. Mas

sou duplamente grata pelos tesouros que tive ao meu redor seja

perto, em casa, no trabalho, nos encontros; seja distncia, em uma

mensagem instantnea, na rede social ou por telefone pessoas que

me apoiaram e incentivaram a seguir em frente.

Como felizmente somos esse todo indivisvel, o perodo em que

se uma doutoranda tambm se me, esposa, irm, amiga,

professora, cozinheira, motorista, s para citar algumas funes. Para

dar conta de tudo isso, agradeo por ter pessoas queridas em minha

vida.

Agradeo infinitamente a minha famlia. minha me Maria

Aparecida, ao meu pai Claudicilio, minha irm Marina, que nunca

mediram esforos para me acolher e dizer que era possvel. As

palavras so incapazes de dizer o quanto os amo e sou eternamente

grata por tudo que fizeram e fazem por mim.

Aos meus queridos sogros Elisabete e Jos Soares (in

memorian), que sempre foram to dedicados em nos apoiar

fisicamente, inclusive mudando de cidade temporariamente, seja

espiritualmente com suas oraes.

Agradeo aos meus cunhados e cunhadas David, Elaine e

Willian, e especialmente Elen e Andr, que por diversas vezes se

dispuseram gentilmente a me auxiliar nos momentos mais cruciais e

foram pais temporrios para a Isa. Sem vocs nada disso seria

possvel. E aos meus queridos sobrinhos que permitiram que eu me

tornasse a tia Ju: Hanna Kelly, Hadassa, Andrezinho e Antnio.

A todos os meus tios e tias, especialmente tia Pasqua e tio

Franco, pelo apoio constante e demonstraes de carinho que

aqueceram meu corao em diversos momentos, especialmente no

frio do hemisfrio norte. Tia Pasqua, voc um exemplo de tica, luta

e conquista. Que a vida continue a lhe retribuir na medida de sua

energia e generosidade.

A todos meus primos e primas, para que tambm sempre

alcancem os seus sonhos. Em especial a minha prima Jacque, a

quem ouso chamar de irm mais velha, pelos conselhos, apoio, por

compartilhar e sempre me acolher. Sua competncia inspira-me e

tambm me faz querer ser melhor.

Aos meus amigos especiais: Dbora, Carla, Tnia, Sebastio,

Silvana, Julia, Ariane, Marcos e Vanessa. Que nossa antiga amizade

continue assim e oxal um dia eu possa ser o suporte que vocs tm

sido para mim.

A minha querida orientadora, Profa. Dra. Maria Amlia de

Campos Oliveira (Mia), que durante esses ltimos cinco anos vem

me mostrando que ensinar incentivar o voo e no podar as asas.

Sua ampla generosidade, suas palavras de incentivo, alegria e

compreenso foram to preciosas quanto seu vasto conhecimento e

competncia, na qual pude me sustentar. Obrigada por sempre

acreditar e me fazer avanar.

Ao professor doutor Genival Fernandes de Freitas, a quem ouso

chamar de querido professor. Sou grata vida por ter tido a

oportunidade de encontr-lo em meu caminho, pela generosidade em

partilhar seu conhecimento, pelas discusses, por sempre me receber

to bem. Sua excelncia enquanto professor e pessoa tambm me

fizeram mais forte.

A professora doutora Maria da Glria Bonelli, que gentilmente se

disps a partilhar seu domnio acadmico com algum que arriscou

se aventurar pela Sociologia, e apontar direes criativas e

enriquecedoras para o desenvolvimento deste trabalho.

Agradeo tambm aos professores doutores da Escola de

Enfermagem da Universidade de So Paulo, Renata Ferreira

Takahashi, Maria Cristina Komatsu Braga Massarolo, Claudia Prado,

Marcelo Jos dos Santos, Celia Maria Sivalli Campos, Valria Marli

Leonello, Lislaine Aparecida Fracolli, Emiko Yoshikawa Egry, Lucia

Yasuko Izumi, Elizabeth Fujimori e Suely Itsuko Ciozak por terem me

apoiado de diversas maneiras ao longo dessa trajetria.

As professoras doutoras Julie Faiman, Barbra Wall, Cyntia

Connely, Jean Whelan, e em especial Patricia DAntonio pela

orientao da minha pesquisa no Barbara Bates Center for the History

of Nursing, da School of Nursing - University of Pennsylvania, com

quem pude aprender e compartilhar experincias singulares durante

o outono de 2014, quando realizei o doutorado sanduche. A Nancy e

Geri pela ajuda em minha adaptao e acolhimento na Filadlfia, e a

Jia e Sally pelo companheirismo.

Aos colegas de trabalho Mayumi Ucha, Daniela Navarro,

Manoel Miranda Neto e Maria Elisa Manso pela parceria e pelo apoio

constante. Aprendo e admiro cada dia mais vocs.

Agradeo s colegas da Faculdade de Enfermagem da

Universidade Federal do Mato Grosso, professoras doutoras Annelita

Reiners, Maria Aparecida Gava, Neuci dos Santos, Wilza Pereira,

Rosa Lcia Ribeiro, Mara Ribeiro, Aldenan da Costa, Neuma

Zamariano, Marlene Oliveira, Joceli Lins, Magali Olivi e Irene Kreutz

pelo apoio, incentivo, sugestes e companheirismo, e com as quais

tive o prazer de compartilhar experincias durante quatro anos.

Aos amigos do grupo de pesquisa Necessidades em Sade

Coletiva: Cintia, Jaque, Elaine, Talita, Fernanda, Marcia e Juliane,

pelas contribuies e parceria ao longo desse perodo, em especial

Luzmarina, pela contribuio.

Aos funcionrios do Departamento de Enfermagem em Sade

Coletiva e da Secretaria de Ps-Graduao da Escola de

Enfermagem da Universidade de So Paulo, pelo constante apoio.

Meu muito obrigada, ainda, a Silvana e Silvia, da Comisso de

Cooperao Internacional da Escola.

Ao estimado Jaime dos Santos Junior, que gentilmente me

agraciou com sugestes e recomendaes metodolgicas

importantes. Tambem sou grata Providncia por ter encontrado

esse parceiro durante a caminhada.

Coordenao de Apoio de Pessoal de Nvel Superior

(CAPES), que me contemplou com uma bolsa no pas, bem como no

exterior, viabilizando o doutorado sanduche e apoiando

financeiramente a realizao deste estudo.

s enfermeiras e enfermeiros da Estratgia Sade da Famlia e

aos profissionais do Ncleo de Apoio Sade da Famlia (NASF) da

Superviso Tcnica de Sade do Butant, SP, que receberam uma

desconhecida e contriburam com seu tempo e dividiram suas

histrias. Espero que o trabalho possa retribuir em alguma medida a

fundamental participao de vocs. Meu muito obrigada a todos os

demais funcionrios que colaboraram para que as entrevistas fossem

realizadas.

Obrigada aos queridos que me auxiliaram na transcrio das

entrevistas: Leticia, Talita, Paola, Karine e Maicon. Vocs foram

demais!

Muito obrigada a todos que auxiliaram no cuidado de minha filha.

Menciono aqueles a quem ainda no agradeci acima: Maria Cardoso,

Alyne, Raphael, Nelci, Glaucia.

Por ltimo, mas no com menor importncia, quero agradecer a

duas pessoas especiais. Ao meu amado esposo George, que

suportou minhas ausncias, apoiou-me nas dificuldades e nas

decises mais cruciais e que vibrou comigo nas conquistas. Obrigada

por sempre acreditar em mim e fazer o melhor pela nossa famlia.

Agradeo tambm a minha filha (e princesa) Isabella, que

mesmo sem a possibilidade de escolha, suportou bravamente as

mudanas, as ausncias, os momentos de espera e sempre me

encheu de energia, alegria e motivao para seguir em frente. A

mame tem muito orgulho de voc. Obrigada por abrilhantar minha

vida com alegria e paz todos os dias. Esse trabalho dedicado a voc.

Sou grata a Deus pelo dom da vida e pela esperana e a certeza

de dias sempre melhores. At aqui nos ajudou o Senhor!

PEREIRA, JG. Continuidades, avanos e rupturas: a construo da

identidade profissional de enfermeiras da Estratgia Sade da

Famlia. Tese (doutorado). So Paulo, Escola de Enfermagem da

Universidade de So Paulo, 2015.

RESUMO

Pesquisa de natureza descritiva e exploratria, que teve por objetivo

analisar o processo de construo da identidade profissional de

enfermeiras que atuam na Estratgia Sade da Famlia (ESF) e

verificar como se identificam (identidade para si) e so identificadas

(identidade para o outro) pelos demais profissionais de sade. O

referencial terico-metodolgico foi a hermenutica dialtica,

ancorada nos marcos tericos da Sociologia das Profisses e na

Histria da Enfermagem. Foram entrevistadas 27 enfermeiras da ESF

e 10 profissionais do Ncleo de Apoio Sade da Famlia (NASF) de

uma Superviso Tcnica de Sade do municpio de So Paulo. O

material emprico foi submetido tcnica de anlise de discurso. Os

resultados revelaram que, entre as participantes, a escolha pelo curso

de graduao em Enfermagem foi influenciada pelo conhecimento

prvio da profisso; os estgios da graduao foram importantes no

processo de formao inicial; os docentes e os enfermeiros de campo

foram os principais modelos profissionais e os alicerces para o incio

da vida profissional, motivando-as a trabalhar na ESF. Tambm foram

influenciadas pelo desenvolvimento do prprio trabalho. Na

identidade para si, as enfermeiras veem-se como coordenadoras da

equipe, exercendo liderana nas unidades de sade, a profissional

que resolve tudo, que tem autonomia e referncia para os usurios

dos servios e educadora em sade. Na identidade para o outro, a

enfermeira vista como gerente da equipe e referncia da equipe

para a coletividade, a parceira da equipe. Entretanto, a enfermeira

tambm vista como uma profissional desconhecida e desvalorizada,

em busca de especificidade e reconhecimento de seu papel

profissional. A identidade profissional da enfermeira da ESF transita

entre uma identidade socialmente imposta e outra reivindicada pelo

grupo profissional. A negociao de novas identidades vai ganhando

novos contornos pela ampliao dos conhecimentos da clnica,

medida que as enfermeiras se aproximam da prestao de cuidados

diretos aos usurios. A gesto do processo de trabalho e dos conflitos

coloca-as em uma posio diferenciada na equipe multidisciplinar, ao

mesmo tempo em que um investimento crescente despendido no

estabelecimento de vnculos significativos com a coletividade.

Conclui-se que a enfermeira continua a lutar por afirmao e

reconhecimento profissional, em busca de uma imagem de si

condizente com a concretude de sua prtica.

Palavras chave: Enfermagem; Prtica Profissional; Histria da

Enfermagem; Estratgia Sade da Famlia.

PEREIRA, JG. Continuities, advances and breaks: construction of

professional identity of nurses in Family Health Strategy. [Thesis]. So

Paulo, School of Nursing, University of So Paulo, 2015.

ABSTRACT

Exploratory and descriptive study that aimed to analyze the process of

construction of professional identity of nurses who work at the Family

Health Strategy (FHS), and see how they identify themselves (identity

for themselves) and how they are identified by other health

professionals (identity to the other). The theoretical and

methodological framework was the hermeneutic dialectics, anchored

in the theoretical framework of Sociology of the Professions and in

Nursing History. 27 FHS nurses were interviewed and 10 professional

of Support Group for Family Health in a Technical Supervision of So

Paulo City. The empirical material was submitted to discourse

analysis. Nurses professional pathways revealed that the choice to

study Nursing was influenced by former profession knowledge;

undergraduate training at FHS were important to the career; teachers

and practical nurses were the main professional models, providing the

motivation to work in the FHS and becoming the basis to entry into

professional life, which was also influenced by work development

itself. In the identity for themselves, nurses see themselves as team

coordinators, exercising leadership in the Health Center; the

professional who solves everything, which is autonomous, a reference

for service users and a health educator. In the identity to the other,

stood out the work of the nurse as team manager, the team's reference

to the community and a partner in the team. However, the nurse is also

seen as an unknown and undervalued professional who is searching

for specificity and recognition of her professional role. Professional

identity of FHS nurses transits between an imposed and a claimed

identity by the professional group. The negotiation of new identities is

gaining new shapes by the expansion of clinical knowledge and

autonomy, as they are approaching to provide care to users. On the

other hand, the management of the work process and the conflicts put

the nurses in a different rank in the multidisciplinary team at the same

time that a growing investment is realized towards the establishing of

significant links with the community. The conclusion is that nurses

continue to fight for affirmation and professional recognition in search

of an image of themsleves consistent with the concreteness of their

practice.

Keywords: Nursing, Professional Practice; History of Nursing; Family

Health Strategy

LISTA DE ILUSTRAES

FIGURAS

Figura 1 Mapa das subprefeituras do municpio de So Paulo. So

Paulo, 2010 .......................................................................... 150

Figura 2 Mapa das Supervises Tcnicas de Sade da

Coordenadoria Regional Centro-oeste. So Paulo, 2011 ..... 151

Figura 3 Estabelecimentos e servios de sade da rede municipal,

Coordenadoria Regional de Sade Centro-Oeste,

Municpio de So Paulo, Agosto de 2014 ............................. 152

QUADROS

Quadro 1 Distribuio das Unidades Bsicas de Sade da Famlia

da Superviso Tcnica de Sade do Butant, segundo

nmero de enfermeiras atuantes, enfermeiras

entrevistadas e motivos de no participao em abril de

2014 ................................................................................... 153

Quadro 2 Caracterizao das enfermeiras da Estratgia Sade da

Famlia, entrevistadas na pesquisa. So Paulo SP,

2014 ................................................................................... 166

Quadro 3 Caracterizao dos profissionais do Ncleo de Apoio

Sade da Famlia (NASF), entrevistados na pesquisa.

So Paulo SP, 2014......................................................... 169

Quadro 4 Sntese dos resultados das entrevistas com enfermeiras

e profissionais do NASF, So Paulo, 2014 ......................... 170

LISTA DE SIGLAS

AB Ateno Bsica

ABEn Associao Brasileira de Enfermagem

ACD Atendente de Consultrio Dentrio

ACS Agente Comunitrio de Sade

AE Ambulatrios de Especialidades

AMA Assistncia Mdica Ambulatorial

CAPS Centro de Ateno Psicossocial

CBEn Congresso Brasileiro de Enfermagem

CD Cirurgio-Dentista

CIE Conselho internacional de Enfermeiros

CNE/CES Conselho Nacional de Educao/Cmara de Educao Superior

CNS Conferncia Nacional de Sade

COFEN Conselho Federal de Enfermagem

COREN Conselho Regional de Enfermagem

CR Centro de Referncia

DCN/ENF Diretrizes Curriculares Nacionais para o Curso de Graduao em Enfermagem

DNSP Departamento Nacional de Sade Pblica

EEAN Escola de Enfermagem Anna Nery

EEUSP Escola de Enfermagem da Universidade de So Paulo

ENESPE Encontro de Entidades Sindicais e Pr-sindicais da Enfermagem

ESF Estratgia Sade da Famlia

EUA Estados Unidos da Amrica

Famema Faculdade de Medicina de Marlia

FNE Federao Nacional de Enfermeiros

ICN International Council of Nurses

IES Instituies de Ensino Superior

ISA International Sociological Association

LDB Lei de Diretrizes e Bases da Educao

NASF Ncleo de Apoio Sade da Famlia

ONGs Organizaes No-Governamentais

OIT Organizao Internacional do Trabalho

PAS Plano de Assistncia Sade

PMAQ-AB Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Ateno Bsica

PSF Programa Sade da Famlia

QUALIS Qualidade Integral em Sade

REBEn Revista Brasileira de Enfermagem

SAE Servio de Atendimento Especializado

SENADEn Seminrio Nacional de Diretrizes para a Educao em Enfermagem

SESu Secretaria de Educao Superior

SMS Secretaria Municipal de Sade

STS Superviso Tcnica de Sade

SUS Sistema nico de Sade

THD Tcnico em Higiene Dental

UBS Unidade Bsica de Sade

UEL Universidade Estadual de Londrina

SUMRIO

1 INTRODUO ................................................................................... 313

1.1 A ENFERMAGEM COMO PROFISSO .................................... 37

1.2 A ENFERMAGEM PR-PROFISSIONAL: AS ORIGENS DAS PRTICAS DE CUIDAR ............................................................ 45

1.3 A PROFISSIONALIZAO DA ENFERMAGEM COMO FENMENO MUNDIAL ............................................................ 57

1.4 O DESENVOLVIMENTO PROFISSIONAL DA ENFERMAGEM BRASILEIRA ............................................................................. 64

2 REFERENCIAL TERICO .................................................................. 90

2.1 O FENMENO PROFISSIONAL NA PERSPECTIVA DA SOCIOLOGIA DAS PROFISSES ........................................... 92

2.2 O CONCEITO DE PROFISSO E SUAS RAZES HISTRICAS .......................................................................... 114

2.3 A QUESTAO DAS IDENTIDADES .......................................... 126

2.4 A IDENTIDADE PROFISSIONAL ............................................ 136

3 OBJETIVOS ...................................................................................... 142

4 MTODO ........................................................................................... 146

4.1 TIPO DE PESQUISA ............................................................... 148

4.2 LOCAL DO ESTUDO .............................................................. 149

4.3 PARTICIPANTES DO ESTUDO .............................................. 157

4.4 ASPECTOS TICOS .............................................................. 158

4.5 COLETA DE DADOS .............................................................. 159

4.6 PROCEDIMENTOS DE ANLISE DO MATERIAL EMPRICO 160

5 RESULTADOS .................................................................................. 164

5.1 A CARACTERIZAO DOS SUJEITOS DA PESQUISA ......... 166

5.2 RESULTADOS DAS ENTREVISTAS ...................................... 170 5.2.1 O processo inicial de socializao das enfermeiras ..................................... 171 5.2.2 A identidade para si segundo as enfermeiras .............................................. 186 5.2.3 A identidade para o outro segundo as enfermeiras ...................................... 197 5.2.4 A IDENTIDADE PARA O OUTRO, SEGUNDO OS PROFISSIONAIS DO

NASF ............................................................................................................ 215

6 DISCUSSO ...................................................................................... 229

6.1 O PROCESSO DE SOCIALIZAO DAS ENFERMEIRAS ..... 231

6.2 A IDENTIDADE PROFISSIONAL DA ENFERMEIRA DA ESF . 242 6.2.1 A liderana da equipe multiprofissional ........................................................ 242 6.2.2 A enfermeira como a profissional que promove o acesso, o vnculo e o

resolutividade ............................................................................................... 248 6.2.3 O conhecimento como um caminho possvel para a construo da identidade

e da autonomia profissional .......................................................................... 251 6.2.4 A enfermeira da ESF: uma identidade em construo ................................. 256

7 CONSIDERAES FINAIS ............................................................... 263

REFERNCIAS ...................................................................................... 271

APNDICES ........................................................................................... 285

APNDICE A: TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO ............................................................................. 287

APNDICE B: INSTRUMENTO PARA REALIZAO DA ENTREVISTA ENFERMEIRAS DA ESF ...................................... 289

APNDICE C: INSTRUMENTO PARA ENTREVISTA PROFISSIONAIS DO NASF .......................................................... 291

ANEXOS ................................................................................................ 293

ANEXO A: PARECER DO COMIT DE TICA EM PESQUISA EEUSP .......................................................................................... 295

ANEXO B: PARECER DA SUPERVISAO TCNICA DO BUTANT ...................................................................................... 299

ANEXO C: PARECER DO COMIT DE TICA EM PESQUISA SMS/SP (VERSO 1) .................................................................... 301

ANEXO D: PARECER DO COMIT DE TICA EM PESQUISA SMS/SP (VERSO 2) .................................................................... 305

ANEXO E: RESUMO DOS DISPOSITIVOS LEGAIS QUE RESPALDAM O EXERCCIO PROFISSIONAL DA ENFERMEIRA NA ESF NO MUNICPIO DE SO PAULO ........................................... 307

APRESENTAO

Existem certas coisas que s se entende com o tempo, talvez

com a maturidade. Conforme se olha para trs, percebe-se que

algumas coisas que aprendemos pela vida, sejam vindas de

experincias diretas ou no, emergem aos poucos. aquele tipo de

memria que a gente no sabe se sonhou, ou se, de fato, foi real.

Assim aconteceu em alguns aspectos da minha vida profissional.

Quando optei pelo curso de Enfermagem no vestibular, aos 18

anos de idade, tinha pouca noo do que isso significaria para minha

vida. Vinda de uma famlia da classe trabalhadora e nvel de

escolaridade no universitrio, visualizava na Enfermagem a quase

garantia de insero no mundo do trabalho e a possibilidade de

autonomia financeira, mais do que propriamente uma escolha

consciente e apaixonada pela profisso.

Essa ideia tambm era reforada pela convivncia com um

familiar enfemeira: inteligente, bem-sucedida e financeiramente

estabilizada. Era a referncia da famlia para o cuidado de sade, seja

prestando informao ou indicando cuidados domiciliares, mas

tambm a referncia no despertar da conscincia poltica, da

cidadania e dos direitos e deveres que tnhamos que praticar,

respeitando a si mesmo e ao prximo.

Sem ideias claras sobre o que era ou no era a enfermagem,

entendia que se tratava de uma profisso virtuosa: ajudar o prximo

numa situao de adoecimento, que requeria conhecimento e tica, e

para a qual eu acretitava que no teria dificuldade em me adaptar.

Somado a isso, a urgncia de uma autonomia econmica almejada

me fex eleger a enfermagem como uma opo vivel.

De fato, num primeiro momento, j na graduao, aprender a ser

enfermeira no me pareceu complicado. O conjunto de valores que

fundamentavam o ser enfermeira, como o respeito e a ateno

integral ao ser humano, coadunava-se com aspectos de minha

socializao anterior at aquele momento.

Entretanto, a realizao das atividades prticas,

predominantemente no ambiente hospitalar at o penltimo ano do

curso, levou-me a certo incmodo diante de uma realidade que at

ento eu desconhecia. Impressionaram-me o hospital com seu cheiro

caracterstico, o sofrimento de pacientes e familiares diante da morte

ou da doena, a normatividade, a rotina, os protocolos e a rigidez da

organizao do trabalho. Somado a isso, era evidente a busca de

afirmao profissional da enfermeira no cumprir e fazer cumprir as

regras da instituio, alm do carter subsidirio Medicina.

Nessa trajetria, diversos docentes exerceram papel

fundamental sobre meu processo de socializao como enfermeira.

Exemplos de como lidar com a questo do sofrimento humano, com

a supremacia mdica, inclusive em hospitais universitrios; como

gerenciar a equipe, como motiv-la, enfim. No primeiro e segundo

anos do curso, relembro com carinho de uma docente com quem

aprendi na prtica o que era competncia, conhecimento,

comunicao e humanizao do cuidado.

No ltimo ano do curso, o estgio da disciplina de administrao,

realizado em uma Clnica Cirrgica, foi um momento importante que

oportunizou colocar em prtica diversas habilidades da enfermeira

nesse ambiente de trabalho. Era o primeiro estgio em que ns

estudantes ficvamos no campo de estgio sem o docente. Recordo-

me de ter me sentido orgulhosa quando percebi que uma senhora

havia sido admitida no hospital, mas no estava na agenda cirrgica

daquela semana. Contactei o mdico que cuidava dela, o qual

confirmou que no havia planejamento cirrgico para a senhora,

dispensou-a e me perguntou surpreso: - Quem voc?

Outro fato importante nesse semestre ocorreu durante um

estgio de Sade Coletiva. A docente levou-nos para sala de vacina

e explicou detalhadamente como avaliar o local e os demais cuidados

relacionados aplicao na criana. Chamou-me e ateno sua

capacidade de atrair a ateno e falar com propriedade sobre o

assunto, fazendo com que at mesmo as auxiliares de enfermagem

do servio pedissem para acompanhar a explicao.

Ainda nesse ltimo ano do curso, descortinou-se a minha frente

uma perspectiva de trabalho da enfermeira na qual eu pude

encontrar-me profissionalmente: a atuao na Ateno Primria

Sade, especificamente na Estratgia Sade da Famlia. A

possibilidade de realizar visitas domicilirias, consultas com a

abordagem da clnica ampliada, o planejamento e a avaliao em

sade com base nas caractersticas territorial, a dinamicidade das

aes, a possibilidade de atuar na promoo da sade e na preveno

de agravos, enfim, vieram ao encontro de minhas aspiraes,

ensejando satisfao profissional e pessoal.

O fato que ter vivenciado aquela experincia durante o ltimo

ano da graduao marcou definitivamente minha trajetria enquanto

acadmica. Apaixonei-me pela Enfermagem em Sade Coletiva e

desde ento nunca mais olhei para trs e sequer pensei em qualquer

possibilidade de desistir.

A variedade de atividades executadas pelas enfermeiras, como

consultas de pr-natal, puericultura, ao adulto; realizando exame

fsico, prescrevendo medicaes, fazendo grupos educativos,

trabalhando em equipe, gerenciando a equipe e a unidade de sade,

sendo a referncia da unidade era algo que me enchia de satisfao.

Eu voltava todo dia para casa pensando: essa enfermeira que eu

quero ser; isso faz sentido para mim e traz significado

profissionalmente.

Na unidade de sade onde realizei o Estgio Curricular havia

uma enfermeira que marcou profundamente minha identidade

profissional. Ela havia iniciado a vida profissional na Estratgia Sade

da Famlia, estudava e sabia muito sobre propedutica mdica,

farmacologia, enfermagem clnico-cirrgica, dentre outros. Conhecia

vrios assuntos, fazia uma consulta como eu nunca havia visto antes,

alm das visitas domicilirias, as aes educativas e era visvel sua

liderana na equipe e na unidade.

Quando andvamos na rua, as crianas acenavam e gritavam:

Oi, Dra!. Ela visitava meninos usurios de drogas com algum agravo

transitrio de sade e dizia: - Fulano, voc precisa ficar limpo para

tomar esses remdios, est entendendo? Aquilo fez todo o sentido

para mim: ir aonde as pessoas estavam, na casa, na vizinhana,

conhec-las de perto, no ambiente familiar e comunitrio, onde

emergiam os determinantes sociais do processo sade-doena.

Assim que conclui a graduao, procurei inserir-me na ESF e por

sete anos e meio atuei em uma unidade de sade da Regio Sudeste

do municpio de So Paulo como enfermeira de famlia. Recordo-me

da insegurana e das dvidas sobre o que fazer que me invadiram

nos primeiros dias de trabalho. Agora eu era a enfermeira da equipe,

da unidade. Agora era eu quem tinha de organizar o trabalho, orientar

e supervisionar os trabalhadores da Enfermagem, consultar,

prescrever, orientar. Estava me tornando, enfim, uma referncia.

Sem dvida, minha experincia pessoal e as vivncias

anteriores na graduao, nos estgios e agora no dia-a-dia da

Unidade contriburam para forjar minha identidade profissional como

enfermeira de Sade da Famlia durante esses anos de trabalho.

Claro que o apoio das colegas enfermeiras, o estudo dos protocolos,

manuais do Ministrio da Sade, o resgate de contedos tericos da

graduao foram importantes naquele momento.

Mas logo foi possvel perceber que em paralelo satisfao

encontrada no trabalho, outras questes colocavam-se. Trabalhar em

equipe no era to fcil e as relaes interpessoais tinham um peso

importante nas relaes de trabalho. O trabalho flua bem quando o

mdico da equipe compreendia o papel da enfermeira criava-se uma

parceria; mas ficava desintegrado em situao contrria. O mesmo

princpio aplicava-se aos demais profissionais.

Realizar consultas com pessoas que necessitavam de respostas

que iam alm dos limites legais da minha profisso levavam ao

dilema: devo ir ao consultrio do mdico ou encaminhar o usurio

para a consulta mdica? Eram questes para as quais no havia uma

resposta definida e que demandavam criatividade e resolutividade de

acordo com a possibilidades que surgiam no dia-a-dia do trabalho.

Em se tratando de planejamento e priorizao de aes, a

sobrecarga de responsabilidades, a superviso do trabalho de outros

profissionais, as metas a serem atingidas, sem dvidas

dicotomizavam o querer fazer e o ter que fazer.

Outras problemticas vividas no trabalho despertaram a

necessidade de retomar os estudos e ingressei no mestrado.

Enquanto enfermeira de famlia que recebia em estgio estudantes de

enfermagem dos ltimos semestres do curso, concebia esse

momento de articulao como essencial para firmar a identidade do

futuro profissional de sade, prxima das necessidades de sade da

populao e afinada com os conhecimentos da Sade Coletiva.

O tema da investigao no mestrado foi a contribuio da

articulao ensino-servio para a mudana do modelo assistencial no

sentido da vigilncia da sade em unidades de Sade da Famlia no

municpio de So Paulo. Os achados revelaram aes incipientes de

articulao, por um lado devido falta de projeto poltico municipal na

direo da Vigilncia da Sade, por outro porque os sujeitos da

academia tinham pouca oportunidade de interferir no trabalho dos

profissionais, de forma que os estudantes muitas vezes limitavam-se

a acompanhar as atividades que j estavam em andamento na

unidade.

Aps concluir o mestrado, decidi enfrentar um novo desafio:

ingressar na rea da docncia. Comecei acompanhando o estgio de

estudantes de medicina de uma faculdade privada em So Paulo.

Embora envolvida com a formao de profissionais mdicos, mantive

o foco no desenvolvimento de caractersticas de futuros profissionais

para atuao na Sade Coletiva.

Aps seis meses fui chamada para assumir uma vaga efetiva de

professor assistente numa universidade federal na regio Centro-

Oeste do Pas. Durante quatro anos atuei nas Disciplinas Sade do

Adulto e Estgio Curricular em Enfermagem em Sade Coletiva,

tendo coordenado o Programa de Educao pelo Trabalho em

Sade/Sade da Famlia (PET-Sade da Famlia) no municpio de

Vrzea Grande (MT).

Durante os anos em que atuei no meio acadmico dessa

universidade pblica, desenvolvi diversos projetos de articulao

interprofissional com docentes e acadmicos de enfermagem e

tambm de medicina, educao fsica, nutrio, servio social,

psicologia, dentre outros. Tais iniciativas tinham por base as polticas

educacionais dos Ministrios da Educao e da Sade, as quais

fomentavam mudanas nos cursos de graduao das profisses da

sade.

Nessa caminhada que envolveu pesquisas, discusso e

conduo dos projetos, atuao conjunta nos servios de sade,

capacitao constante, ia ficando cada vez mais clara a

interprofissionalidade na atuao da enfermeira de Sade Coletiva.

Novos questionamentos fizeram-me retomar os estudos, agora no

nvel de doutorado.

Dada a complexidade da vida pessoal, no restrita ao campo

profissional, aps quatro anos na universidade federal voltei para So

Paulo e venho atuando novamente no curso de graduao em

medicina que havia trabalhado anteriormente.

Passados esses sete anos desde que venho atuando na

docncia, constato que que de alguma forma tambm venho

influenciando a construo da identidade profissional de estudantes

de enfermagem e tambm de outras profisses da sade.

Acredito que o percurso dirio em minha trajetria profissional

conduziu-me ao presente estudo, com o qual almejo ressignificar o

vivido e contribuir de alguma maneira para a reflexo de tantas outras

enfermeiras de Sade da Famlia e tambm de estudantes de

enfermagem, cujos esforos vo se somando no dia-a-dia para

aprimorar a profisso.

1 Introduo

Introduo 33

1 INTRODUCO

As ltimas dcadas caracterizam-se por grandes mudanas

sociais, tanto nos aspectos materiais quanto na subjetividade,

resultantes de transformaes sociais e econmicas mais amplas.

Tais mudanas tm impactado, tambm, o mundo do trabalho,

alterando a estrutura das ocupaes e a organizao do trabalho, de

forma que os padres profissionais e o profissionalismo esto

passando por uma reconceituao (ANTUNES, 1999; GONALVES,

2008).

As origens desse processo de mudanas podem ser

identificadas na crise estrutural do capitalismo a partir da dcada de

1970, inicialmente nos pases centrais, que desencadeou um

processo de reformulao ideolgica e poltica com vistas a

estabelecer novas formas de dominao, por meio do neoliberalismo,

cujas marcas tm sido a privatizao estatal e a desregulamentao

dos direitos trabalhistas pelo Estado e do mercado de trabalho

(ANTUNES, 1999; ANTUNES, 2014).

Dentre as mudanas supra citadas, destacam-se: o predomnio

do assalariamento, o surgimento e a expanso de novas formas de

vinculao empregatcia, com precarizao dos direitos trabalhistas;

a reduo dos padres de autonomia e autoridade profissionais

decorrentes das novas formas de regulao do trabalho; a

necessidade crescente de domnio de conhecimentos sobre gesto e

liderana, alm do conhecimento cientfico e tcnico; e

compatibilidade com as expectativas dos clientes (DUBAR, 2005;

GONALVES, 2008).

De fato, o trabalho profissional vem mudando e sendo

transformado: os profissionais antes ditos liberais vm cada vez mais

se vinculando s organizaes; muitas profisses vm conquistando

o controle legal de seu prprio trabalho e a autonomia vem

crescentemente perdendo terreno; no h mais uma clara diferena

entre empregos no setor pblico e no setor privado e o financiamento

Introduo 34

privado vem operando igualmente nos dois setores (parcerias

pblico/privado) (EVETTS, 2013).

Observam-se ainda mudanas na autonomia e no controle das

profisses quanto insero social e realizao de tarefas,

notadamente pela racionalizao econmica, fiscalizao dos atos

praticados, tanto por entidades representativas dos consumidores

como pela mdia; e globalizao crescente do mercado de servios

(GONALVES, 2008).

Outro fator o aumento do chamado ao profissionalismo no

voluntariado, na filantropia e nas Organizaes No-Governamentais

(ONGs). A transparncia pblica, por sua vez, requer crescentemente

regulao, auditoria e procedimentos avaliativos; o conhecimento est

mais aberto e acessvel na sociedade, principalmente em tempos de

Internet, desafiando a expertise profissional (EVETTS, 2013).

Somado a isso, ocorrem alteraes nas relaes entre o Estado

e as profisses, num momento em que ocorrem processos de reduo

das funes do primeiro, em particular nas reas de educao, sade

e justia, bem como de reconfigurao da abrangncia das

intervenes das associaes de consumidores e da prpria dinmica

econmica (GONALVES, 2008).

Ao mesmo tempo, nota-se o aumento de profissionais na

populao economicamente ativa, bem como a feminizao de vrios

grupos profissionais. Existe tendncia ao surgimento e

estabelecimento de novas profisses, com identidades prprias e que

requerem seu lugar na diviso social do trabalho, redefinindo os

limites jurisdicionais, alm de acentuada interdependncia entre as

profisses (BARBOSA, 1998; GONALVES, 2008; RODRIGUES,

1997).

Os efeitos dessa transformao puderam ser observados de

forma mais intensa no Brasil especialmente a partir dos ltimos 20

anos do sculo passado, acompanhado de estagnao do

crescimento e crise da dvida externa no pas, o que gerou regresso

Introduo 35

econmica e social, bem como o aumento vertiginoso da inflao, do

desemprego e da pobreza. A terceirizao ganhou fora ao mesmo

tempo em que a garantia dos direitos trabalhistas perdeu terreno

(ANTUNES, 1999; POCHEMAN, 2014).

Para Pocheman (2014), no comeo do sculo XXI, o Brasil

passou por uma importante transformao no trabalho, com retomada

do crescimento econmico e ampliao de conquistas em reas

sociais bsicas at ento marginalizadas, como investimento em

infraestrutura, polticas de redistribuio de renda, dentre outros.

Como lembra o autor, vem ocorrendo aumento na expectativa

mdia de vida, o que leva necessidade de abarcar diversas

questes na agenda das polticas pblicas (sade, mobilidade,

integrao social etc). H queda da taxa de fecundidade e do nmero

de membros por domiclios, impactando no predomnio de novas

estruturas familiares, notadamente mais monoparentais. Aumentam

as causas de morbimortalidade associadas s doenas crnicas no

transmissveis como as doenas cardiovasculares e neoplasias, bem

como s causas externas (acidentes de trnsito e violncias)

(POCHEMAN, 2014).

Nesse processo de ampla metamorfose social, as profisses so

impelidas a repensarem sua prtica e redesenharem sua trajetria

presente e futura, de forma a garantirem sua sustentabilidade nesse

contexto de incertezas e busca constante de sua prpria legitimao.

Nesse sentido, as identidades profissionais acabam por ser

impactadas.

O setor sade, ramo da economia brasileira que emprega cerca

de 3,9 milhes de trabalhadores ou 4,3% do total de empregos no

pas, tambm sofreu impactos. Novas profisses vm se inserindo no

setor, principalmente devido ao trabalho em equipes multidisciplinares

na Ateno Primria Sade. Diversas so as modalidades de

contratao, bem como as jornadas de trabalho, as formas de

remunerao e os modos de desenvolver o trabalho, aumentando a

Introduo 36

competio e a individualizao das carreiras (CONSELHO

FEDERAL DE ENFERMAGEM, 2011; MACHADO, VIEIRA,

OLIVEIRA, 2012).

No caso da Enfermagem, cujo contingente de profissionais no

Brasil ultrapassa a marca de 1,5 milhes de trabalhadores, as

mudanas no mundo do trabalho tambm vm exigindo novos perfis

profissionais. Segundo dados de 2010, havia no Brasil 287.119

enfermeiros, 625.863 tcnicos de enfermagem e 533.422 auxiliares

de enfermagem, totalizando 1.449.583 trabalhadores de enfermagem

ou 64,7% da fora de trabalho em sade no Pas (BARRETO,

KRUMPEL, HUMERO, 2012).

A extino de categorias profissionais no mbito da

Enfermagem, ao longo do tempo; a busca de qualificao de suas

diversas categorias, o aumento das exigncias de qualificao

profissional num mercado cada vez mais competitivo, a busca por

maior participao no sistema COFEN/COREN pelos auxiliares e

tcnicos de enfermagem, as atuais lutas ou bandeiras da

Enfermagem (como a jornada de 30h semanais), assinalam cises e

desafios que podem comprometer, dentre outros, o estabelecimento

de vnculo e a prestao de cuidados de qualidade no atendimento

aos usurios e suas famlias.

Outra mudana importante refere-se ao local de insero

profissional das enfermeiras. Uma pesquisa realizada na dcada de

1980 sobre o local de trabalho constatou que 70,4% dos

trabalhadores de enfermagem concentravam-se em hospitais. J em

2005 esse percentual era 57,2% e atualmente h perspectiva de

manter essa tendncia de reduo, haja vista que a implementao

do SUS e, mais recentemente, da Estratgia Sade da Famlia (ESF),

vem gerando o aumento de empregos para os profissionais de

enfermagem no setor pblico e na Ateno Primria (BARRETO,

KRUMPEL, HUMERO, 2012).

Introduo 37

Implantada no Brasil desde 1994, em agosto de 2013 a ESF

totalizava 46.443 equipes de sade da famlia credenciadas pelo

Ministrio da Sade (BRASIL, 2012). Se todas as vagas para

enfermeiras nas equipes estivessem preenchidas, haveria 46.443

enfermeiras atuando na ESF, ou seja 16,17% das enfermeiras do

Pas.

A organizao do trabalho na ESF prope que a enfermeira

exera atividades que envolvem desde a coordenao da equipe de

Enfermagem at a assistncia direta, diferentemente do que ocorria

tradicionalmente nas instituies tanto pblicas quanto privadas onde

esta profissional vinha desenvolvendo seu trabalho, inclusive com

ampliao do mbito de sua prtica.

Como se v, essas mudanas vm possibilitando Enfermagem

transformar sua profissionalidade. J tempo, portanto, de

examinarmos os impactos dessas mudanas nas identidades

profissionais das enfermeiras. Mais especificamente, o impacto que a

insero na Ateno Bsica vem produzindo na identidade

profissional das enfermeiras.

Diante do exposto, o presente estudo toma como objeto a

identidade profissional da enfermeira que atua na Ateno Bsica

Sade, mais especificamente na Estratgia Sade da Famlia (ESF),

buscando responder seguinte questo norteadora: Que

transformaes a insero na ESF vem produzindo na identidade

profissional das enfermeiras?

1.1 A ENFERMAGEM COMO PROFISSO

A profissionalizao da Enfermagem recente, datando do

sculo XIX, embora as prticas de cuidar remontem ao incio da

histria da humanidade. Florence Nightingale considerada a

fundadora da Enfermagem moderna, por ter desempenhado um papel

importante na profissionalizao do cuidado, contribuindo para a

Introduo 38

sada das mulheres do ambiente domstico para o mundo do trabalho

(BARREIRA, 1999).

Exercido inicialmente de forma emprica, o cuidado foi

adquirindo cientificidade, afastando-se do mbito dos leigos e

passando para as mos dos sacerdotes e mgicos, em seguida para

os religiosos e, posteriormente, para pessoas com conhecimento

formal. A prtica da Enfermagem resultou em acumulao de

conhecimentos prprios que, associados aos conhecimentos de

outras reas do saber, chega atualidade como profisso singular e

tipicamente configurada como um modo especfico de pensar e

exercer atividades no mundo do trabalho (CIOSAK, 2004; PADILHA;

BORENSTEIN; SANTOS, 2011).

A Enfermagem sempre se caracterizou pelo cuidado, tanto em

sua fase pr-profissional, quanto depois de elevada categoria

profissional. Entretanto, atualmente, vem caminhando para um

redimensionamento desse cuidar numa perspectiva mais integrada

com as demais profisses da sade, de forma interdisciplinar.

Embora o cuidar no seja uma ao exclusiva da Enfermagem,

prioritrio no exerccio da profisso. H uma tendncia favorvel

para se pensar coletivamente acerca do cuidar, envolvendo todos os

profissionais da rea, particularmente no que tange Ateno Bsica

(MEDEIROS, 2010; p. 100).

Ao longo de sua histria, a trajetria da Enfermagem vem

sofrendo inmeras mudanas. Moreira e Oguisso (2005), baseadas

em Lima et al (1994), identificam trs diferentes fases no

desenvolvimento profissional: a emprica ou primitiva (inexistncia de

profissionais de Enfermagem), a evolutiva (a partir de Florence

Nightingale, que estabeleceu a Enfermagem moderna) e a de

aprimoramento (assuno do holismo no atendimento ao ser

humano). Lembram, entretanto, que algumas iniciativas de

treinamentos e cursos nos Estados Unidos da Amrica (1798) e na

Introduo 39

Espanha (1833), anteriores a Florence, j representavam uma

contribuio ao agregar conhecimentos pela profisso.

Assim, torna-se imperativo relacionar os fatos histricos com o

desenvolvimento da profisso, tais como: o nascimento dos hospitais

e o desenvolvimento das cincias biolgicas e da sade; a

emancipao feminina, a Revoluo Industrial, os determinantes

sociais, polticos, econmicos e contextuais, dentre outros. Conhecer

a histria da profisso permite compreender a relao entre o

presente e o passado, sobretudo pela forma como veio se construindo

ao longo do tempo, realando a questo da identidade profissional

(OGUISSO, 2007; PADILHA; BORENSTEIN, 2005; PADILHA;

BORENSTEIN, 2006).

...a histria adere possibilidade de delinear e identificar

quem so, o que pensam, o que sentem, como agem as

enfermeiras e, ainda, quais as perspectivas do que sero

em sua caminhada como um grupo profissional

contextualizado (PADILHA; BORENSTEIN, 2011; p. 35).

A histria da Enfermagem revela o quanto esta parte integrante

da vida, do mundo da sade e de seus compromissos com a

sociedade na qual se encontra inserida.

Entretanto, inicialmente essa histria no foi contada pelas

mulheres que exerciam o cuidado, mas por diversas disciplinas como

a Medicina, a Histria e a Sociologia, que ora realavam seu carter

religioso e submisso, ora profano e imoral, levando a uma construo

social identitria que dificultava sua identificao como uma profisso

relacionada rea da sade (PADILHA; BORENSTEIN; 2006;

PADILHA; BORENSTEIN; SANTOS, 2011).

O distanciamento das parteiras, das religiosas e em seguida das

enfermeiras, sobre a influncia das correntes socioeconmicas,

culturais e polticas, assim como sobre a dominao da Igreja e

posteriormente dos mdicos sobre a prtica do cuidado, fez com que

sua identidade profissional ficasse marcada indelevelmente por sua

herana passada, isto , pelo sacerdcio, pela subordinao ao

Introduo 40

trabalho mdico, pela prevalncia da feminizao, dentre outros

(COLLIRE, 1989; PADILHA; BORENSTEIN, 2005).

A prpria desginao enfermeira suscita controvrsias.

Campos e Oguisso (2008) chamam a ateno para o fato de que a

denominao enfermeira ou enfermeiro no define

adequadamente a profisso, por sua associao com a noo de

enfermidade ou doena. A amplitude da prtica atual da enfermeira

muito mais complexa do que o foco na doena ou no doente,

abrangendo atividades de promoo da sade, preveno do

adoecimento, reabilitao e recuperao da sade. Na dcada de

1960, a Associao Brasileira de Enfermagem empreendeu uma

tentativa de mudana do nome da profisso, buscando auxlio entre

intelectuais da Academia Paulista de Letras, sem que se chegasse

alterao.

As definies existentes mais complicam do que explicam o

significado da profisso e acabam por afetar a representao social

sobre a Enfermagem e a enfermeira, conformando e legitimando

ideias que os indivduos tm de si mesmos e do grupo a que

pertencem, ou seja, a identidade profissional.

Na lngua inglesa, o primeiro registro da palavra nurse aparece

no ano de 1526, significando mulher que amamenta ou que cuida,

consistindo numa forma reduzida do termo nourish (nutrir). Outro

significado pode ser segurar carinhosa e cuidadosamente nos

braos. Pode ainda significar nutrir, alimentar e cuidar de doentes. A

palavra nurse pode referir-se a berrio, viveiro de plantas, casa de

repouso de idosos, dentre outros. J na lngua francesa, inexiste a

palavra Enfermagem, apenas enfermeira. Nos idiomas nrdicos

no existem as palavras Enfermagem e enfermeira, sendo

utilizados os termos profisso e profissionais da sade (SANTOS,

2011).

Na literatura sobre a histria dos cuidados ao ser humano e

sobre a histria da Enfermagem destacam-se imagens, figuras e

Introduo 41

smbolos que passaram a forjar identidades e manipular opinies

sobre a profisso e o exerccio profissional.

Alguns historiadores da Enfermagem brasileira afirmam que os

instrumentos de simbolizao e a ritualizao contriburam para a

incorporao de um habitus e a criao de esteretipos que hoje

influenciam a forma como as enfermeiras percebem-se e so

percebidas pela sociedade. A propaganda, o uniforme, a estrutura

fsica das escolas de enfermagem, as insgnias, os retratos, os

objetos como a lmpada, os contedos abordados nos cursos, os

discursos e os rituais de formatura estavam impregnados de uma

ideologia que destacava o servio abnegado, tendo por objetivo atrair

moas da classe mdia, de bons costumes e esprito altrusta, para

simbolizar a ordem e executara as determinaes governamentais na

primeira reforma sanitria brasileira (BARREIRA, 1993; BARREIRA,

1998; PORTO; SANTOS, 2009; SANTOS et al, 2011).

Predominava a identificao da Enfermagem como prtica

feminina, exercida ora de forma caritativa ou sacerdotal por mulheres

religiosas, ora de forma inescrupulosa por mulheres imorais; como

prtica leiga ou de pouca qualificao educacional, condizente com

uma baixa remunerao; profisso auxiliar ao exerccio da Medicina,

dentre outros (COLLIRE, 1989).

Personagem magnfica ou rebaixada, sublime ou

desprezada, sobre-estimada ou desvalorizada, a

enfermeira, figura mtica, determinada pelo papel que

dela se espera mais do que por aquilo que deveria

caracterizar profissionalmente e no pessoalmente a

sua prtica de cuidados (COLLIRE, 1989; p. 16; grifo da

autora).

Pelo fato de a Enfermagem pr-profissional ter nascido como

atividade domstica, de carter manual, assentada no empirismo de

mes de famlia, monjas ou escravos, permaneceu por longo perodo

destituda de qualquer conhecimento especializado prprio, de poder

e de prestgio. Os cuidados de Enfermagem, apesar de

imprescindveis e complementares atividade mdica, no eram

Introduo 42

remunerados e no tinham reconhecimento social, atrelados que

estavam s atividades domsticas (SILVA, 1986).

Baseada em Foucault (1978), Silva (1986) assinala que a

inexistncia de saber esotrico em algumas reas de conhecimento

implica falta de poder e desprestgio. O saber esotrico , na

linguagem da sociologia das profisses, um linguajar prprio a uma

profisso ou rea de conhecimento; linguagem tcnica, especializada,

codificada (MACHADO, 1995).

... a enfermagem, entretanto, no se constitura ainda

como um saber especializado. O enriquecimento

progressivo e admirvel da medicina, a partir do sculo

XVI, no encontrou nenhuma correspondncia na rea da

enfermagem que, at meados do sculo XIX, manteve-se

fora dos domnios intelectuais propriamente ditos,

identificada quase que exclusivamente aos servios

domsticos (SILVA, 1986; p. 98).

Ao longo do perodo pr-capitalista, a prtica de Medicina

demandava um preparo especfico, inicialmente a partir da

transmisso oral de uma gerao a outra e, mais tarde, codificado em

livros sagrados do Egito Antigo, no Cdigo de Hamurabi, nos Escritos

Hipocrticos, dentre outros (OGUISSO, 2007; SILVA, 1986).

Quanto questo salarial, na civilizao antiga, o mdico-

arteso geralmente recebia pelos seus prstimos em espcie ou

dinheiro. J na Idade Mdia, houve diviso tcnica e social do trabalho

entre os fsicos (mdicos internos) e cirurgies-barbeiros (leigos), que

persistiu at final do sc. XVIII, quando se uniram no ensino e na

prtica. Quando exercida por clrigos, a Medicina estava sob o signo

da caridade e do sacerdcio, no sendo atividade remunerada,

diferentemente do que ocorria com o cirurgio-barbeiro, cuja prtica

constitua uma profisso (SILVA, 1986).

Para a autora, ao longo da histria, os homens desenvolveram

condies para assumir papel hegemnico na produo econmica,

que no esto fundamentalmente ligadas aos aspectos biolgicos.

Embora sempre presentes no mundo do trabalho, as tarefas

Introduo 43

desempenhadas pelas mulheres sempre foram menos valorizadas

socialmente.

A Enfermagem tem ocupado um status subordinado categoria

mdica, definida (ainda) na sociedade ocidental como profisso

masculina, de tal modo que o trabalho da enfermeira no

desprestigiado por ser feminino, mas feminino por ser

desprestigiado (SILVA, 1986).

Castro Santos (2008) aponta o predomnio de questes como

religiosidade, moralidade, maternidade e represso no ethos

profissional da Enfermagem. No entanto, para o autor:

... em vez de se chocar com a dimenso profissional, na

verdade pde, em muitos casos, representar um substrato

emocional poderoso para a conquista de um ns coletivo,

condio indispensvel para a busca de posies de

autonomia (CASTRO SANTOS, 2008, p. 15).

A Revoluo Industrial intensificou a diferenciao entre as

atividades econmicas e o trabalho domstico. No capitalismo, a

preocupao com a salvao das almas foi substituda pela

preocupao com a preservao dos corpos saudveis para o

desempenho de funes produtivas no processo de acumulao de

capital (SILVA, 1986).

As polticas de sade pblica adotada pelo Estado decorreram

de necessidades especficas do sistema produtivo ou do capital.

Havia um novo quadro em que predominam as doenas

infectocontagiosas e os acidentes de trabalho, com distribuio

desigual entre pobres e ricos. A Enfermagem tambm enfrentou

mudanas quando da transformao do modo de produo. De

ocupao pouco qualificada durante o perodo pr-profissional,

passou a trabalho assalariado, cujas atividades desenvolvem-se

majoritariamente no hospital, fortemente influenciada pela Medicina.

Com a Revoluo Industrial, os novos mtodos diagnsticos e

teraputicos passaram a exigir maior preparo do pessoal paramdico,

trazendo, como consequncia, as especializaes (SILVA, 1986).

Introduo 44

V-se, portanto, que a evoluo profissional na Enfermagem

est atrelada definio de quem a enfermeira, transpondo uma

definio forjada sobre o seu papel para uma identidade de

prestadora de cuidados de enfermagem. Trata-se da identificao de

sua razo de ser, o significado, a projeo social e econmica da

prestao de cuidados que oferece (CARVALHO, 2007).

Ao longo de sua histria, a Enfermagem vem desconstruindo

paradigmas e procurando estabelecer outros mais condizentes com o

entendimento de seu papel na sociedade (Padilha; Borenstein;

Santos, 2011). Conhecer a origem e a evoluo profissional em

Enfermagem permite compreender sua posio e os deveres que lhe

correspondem.

A Enfermagem um saber especfico de cuidar e uma

profisso da sade desenvolvida em estreita relao com

a histria da humanidade, e ser sempre til enfermeira

uma reviso desta para melhor compreenso daquela

(CARVALHO, 2007; p. 502).

Neste estudo, parte-se da concepo de que as profisses so

ocupaes que adquiriram tal status a partir da aquisio de

conhecimento por meio do ensino formal (learned professions); do

oferecimento de um mercado prprio de servios e de entidades que

as representam. Tais aquisies ocorrem por negociaes com o

Estado, que garante legitimidade jurdico-poltica s profisses e

possibilidade de reproduo da cultura profissional e o controle sobre

seus membros.

As profisses tambm so formas de grupos organizarem-se e

reivindicarem sua posio na estrutura social, pois:

... pertencer a uma profisso pertencer a uma classe

social com um lugar determinado na hierarquia dos

poderes reguladores da sociedade (COLLIRE, 1989; p.

16).

Introduo 45

1.2 A ENFERMAGEM PR-PROFISSIONAL: AS ORIGENS

DAS PRTICAS DE CUIDAR

Como prtica social, o cuidado vem sendo desenvolvido desde

os primrdios da histria da humanidade, incialmente sem pertencer

a um oficio ou profisso, sendo prestado por um cuidador, para

preservar a vida individual e coletiva (COLLIRE, 1989; FREITAS,

2011).

cuidar... um ato de vida que tem, primeiro e antes de

tudo, como fim, permitir a vida continuar, desenvolver-se

e assim lutar contra a morte: morte do indivduo, morte do

grupo, morte da espcie (COLLIRE, 1989, p. 27).

O cuidado refere-se a uma ao autodirigida, desde que haja

autonomia para realiz-lo, mas tambm um ato de reciprocidade

oferecido a outra pessoa que necessite de ajuda, temporal ou

definitivamente. A Enfermagem constituiu-se como prtica social

tendo em vista o atendimento a interesses ou necessidades sociais,

fazendo uso de saberes prprios a fim de transformar uma dada

realidade (COLLIRE, 1989; FREITAS, 2011).

A profisso de enfermagem.... qualifica como cuidados a prestao que oferece, cuidados esses muito

recentemente denominados cuidados de enfermagem

(COLLIRE, 1989; p. 15; grifos da autora).

certo que o conceito de doena e as formas de desenvolver o

cuidado guardam relao com o contexto socioeconmico, poltico e

cultural em cada poca ou sociedade especfica (Ciosak, 2004).

Equivale a dizer que em cada fase ou perodo da histria da

humanidade h concepes predominantes sobre o processo sade-

doena, o que implica diferentes formas de desenvolver o cuidado

(OLIVEIRA; EGRY, 2000).

Nas sociedades primitivas, a organizao das tarefas para o

atendimento das necessidades dirias atribuiu mulher a

responsabilidade de cuidar dos filhos, da casa, dos enfermos,

Introduo 46

enquanto que aos homens cabiam os deveres nobres como a caa,

a pesca, a guerra, a administrao das cidades, aldeias e campo, bem

como a funo de guardar os segredos mstico-religiosos da cura das

enfermidades (FREITAS, 2011; PILARTES; SNCHEZ, 2014;

OGUISSO, 2007; SILVA, 1986).

Inicialmente exercido pelas mes, monjas e escravos, no seio

das famlias, o cuidado era baseado em um saber de senso comum e

desprovido de conhecimento especializado e intrnseco a sua prtica,

por vezes sendo considerado uma forma primitiva de cuidado

(FREITAS, 2011; OGUISSO, 2007; OGUISSO; CAMPOS; MOREIRA,

2011; PADILHA; BORENSTEIN; SANTOS, 2011; SILVA, 1986).

A necessidade de sobrevivncia da espcie humana levou ao

desenvolvimento das prticas de cuidar, caracterizadas inicialmente

pelo empirismo (observncia da natureza, intuio e observao) e o

carter mgico-religioso. As mulheres encarregavam-se

predominantemente do cuidado, cabendo aos feiticeiros a cura das

enfermidades e o tratamento de feridas, por meio de rituais

(COLLIRE, 1989; PADILHA, BORENSTEIN, SANTOS, 2011; SILVA,

1986).

Nas sociedades tribais primitivas, o incomum ou inexplicvel era

atribudo s divindades. Os feiticeiros uniam magia e religio com os

recursos naturais disponveis, praticando uma medicina baseada em

ritos e frmulas complexas, as quais requeriam preparo. O cuidado

aos doentes e feridos era feito pelas mulheres das famlias, atividade

esta atrelada ao cuidado domstico de crianas e idosos, no

requerendo conhecimento ou treinamento por ser apreendido na

rotina da vida familiar. De fato, os cuidados realizados no domiclio

constituem a forma mais antiga de ateno ao ser humano, uma vez

que este sempre precisou de cuidados (PADILHA; BORENSTEIN;

SANTOS, 2011; SILVA, 1986).

Na Grcia Antiga, acreditava-se que a doena tinha causas

sobrenaturais, era um mal afastava o homem do estado de equilbrio.

Introduo 47

O cuidado era prestados por sacerdotes nos santurios de Asclpio

(Esculpio dos romanos), os quais foram considerados os primeiros

mdicos gregos e faziam uso de elementos mgicos, religiosos e

empricos (PADILHA; BORENSTEIN; SANTOS, 2011; SILVA, 1986).

Hipcrates (460 a.C. a 375 a.C.), grego considerado o pai da

medicina, contestou o misticismo nas prticas de sade, atribuindo a

origem das doenas ao desequilbrio entre os humores do corpo e as

condies climticas e atmosfricas. Defendia a viso holstica do

doente, a importncia da histria clnica, da epidemiologia e do exame

fsico, enfatizando a capacidade curativa do prprio corpo, auxiliado

pela natureza (OGUISSO, 2007; PADILHA; BORENSTEIN; SANTOS,

2011; SILVA, 1986).

Foi Hipcrates quem estabeleceu um assistente do mdico que,

devidamente treinado (portanto, no leigo), deveria observar e assistir

o doente, tomar decises teraputicas durante a ausncia do mdico

e relatar o ocorrido durante esse perodo. Alguns autores chegam a

consider-lo tambm o pai da Enfermagem (OGUISSO, 2007).

A influncia romana destacou-se no desenvolvimento da sade

pblica, notadamente na construo de aquedutos, termas, banho

pblicos, limpeza das ruas, esgotos. A Medicina tambm se

modificou: inicialmente era mgica, praticada por escravos;

entretanto, as guerras para expanso do imprio suscitaram a

importao de mdicos estrangeiros pelo governo romano, a partir do

sculo IV A.C. O cuidado aos doentes e pobres geralmente era feito

por militares ou mulheres da nobreza romana, as quais

transformavam seus palcios em hospitais. As matronas romanas

eram um grupo de mulheres que prestava cuidados aos pobres e

doentes e, abdicando da vida social, transformavam seus palcios em

abrigos. Dentre elas, destacaram-se Santa Helena, Marcela, Fabola

e Paula (OGUISSO, 2007; PADILHA, BORENSTEIN, SANTOS, 2011;

SILVA, 1986).

Introduo 48

Por volta dos sculos III e V d.C., com a decadncia do imprio

romano, sobretudo pelas invases brbaras, somada influncia do

cristianismo, levaram a um novo modo de produo, no qual a religio

passou a desempenhar um importante papel (PADILHA;

BORENSTEIN; SANTOS, 2011; SILVA, 1986).

Com a gradativa desintegrao do antigo modo de produo e a

decadncia econmica que se seguiu, as novas relaes econmicas

deram origem ao feudalismo. A urbanizao perdeu fora e ganharam

terreno a agricultura de produo servil e as relaes de vassalagem.

Ao panorama de superstio e a ignorncia, acrescentava-se o

desprezo vida terrena incentivado pela Igreja. Paradoxalmente, as

ordens monsticas mantiveram a cultura helnica por meio de seus

copistas e assumiram a assistncia aos pobres (PADILHA;

BORENSTEIN; SANTOS, 2011; SILVA, 1986).

No medievo, a sociedade ocidental passou a se organizar em

trs classes: o clero, a nobreza (cavaleiros e senhores feudais) e os

citadinos (artesos, mercadores e camponeses). A nica atividade

prestigiada era a dos guerreiros, sendo as demais consideradas

degradantes). Feiticeiros foram substitudos por sacerdotes e

mdicos-artesos, sendo que, nas famlias de posse, o cuidado direto

ao doente, antes exclusivo dos familiares, passou a admitir tambm o

auxlio de escravos, notadamente do sexo feminino, pela semelhana

com o trabalho domstico (OGUISSO, 2007; PADILHA;

BORENSTEIN; SANTOS; 2011).

O advento do cristianismo trouxe a concepo da enfermidade

como castigo divino, mas tambm como instrumento de remisso dos

pecados. queles que prestavam cuidados aos doentes abria-se a

possibilidade de salvao da prpria alma ao exercer a caridade e o

amor ao prximo, embora alguns autores apontem que, na realidade,

tal ideologia tenha contribudo para reproduzir as relaes sociais

ento estabelecidas (FREITAS, 2011; SILVA, 1986).

Introduo 49

Nos primeiros sculos da era crist, em Roma, houve a

constituio do diaconato, cujo propsito consistia em levar conforto

fsico e espiritual a pobres e doentes. Vivas, virgens, religiosas e

mulheres da nobreza deram origem a diversas ordens ou

congregaes religiosas que se ocupavam do cuidado, dando s

mulheres a oportunidade de se dedicar a atividades fora do ambiente

domstico. As diaconisas eram visitadoras e cuidadoras domicilirias,

consideradas as precursoras da Enfermagem de Sade Pblica

(OGUISSO, 2007; SILVA, 1986).

Iniciadas no sculo XI, as Cruzadas eram expedies militares

crists que tinham por objetivo resgatar a Terra Santa do poder dos

muulmanos. A necessidade de cuidar dos feridos das batalhas

demandou a criao de hospitais, como o de So Joo de Jerusalm

e o de Santa Maria de Madalena, em que monges-militares cuidavam

tanto de soldados como de peregrinos. Tambm foram criadas ordens

militares de Enfermagem, como os Cavaleiros de So Joo, de So

Lzaro, os Templrios e os Teutnicos.

A partir do sculo XIII, a influncia da burguesia ascendente

levou secularizao do hospital, mantendo-se, entretanto, a atuao

de freiras e monges como enfermeiros. Com a Reforma Protestante,

o hospital seculariza-se ainda mais e a assistncia mdica passou a

ser considerada responsabilidade da comunidade e no da Igreja.

Sob a tica de eliminao da pobreza e fortalecimento dos Estados

Nacionais em ascenso, o hospital , na sua essncia, um local de

assistncia, separao e excluso do pobre e doente, um lugar onde

se vai para morrer. Os trabalhadores do hospital no visavam cura

do doente, mas uma forma de caridade e salvao da prpria alma

(MELO,1986).

Os cuidados de Enfermagem poca eram simples, voltados

para os cuidados fsicos, como alimentao, sono, hidratao,

cuidados com as feridas e eram realizados por religiosos ou pelos

prprios familiares. At o sculo XIX, as prticas de cuidado visavam

Introduo 50

ao conforto da alma do individuo doente, independentemente da

prtica mdica (FREITAS, 2011; SILVA, 1986).

Durante a Idade Mdia, o poder poltico e econmico da Igreja

favoreceu o conformismo, a hierarquia, a obedincia e a disciplina nas

ordens monsticas, afetando as prticas dos monges-enfermeiros e

nas organizaes seculares posteriores, dentre elas o sistema

nightingaleano (FREITAS, 2011; OGUISSO, 2007; SILVA, 1986).

A enfermagem aparece neste perodo como prtica leiga,

desenvolvida por religiosos e deixou como legado uma

srie de valores que, com o passar do tempo, foram

legitimados e aceitos pela sociedade como caractersticas

inerentes enfermagem como: a abnegao, o esprito de

servio, a obedincia e outros atributos que deram

enfermagem a conotao de sacerdcio, pelo qual seriam

rotulados pelos sculos seguintes (CIOSAK, 2004; p. 60).

Os monastrios, que centralizavam a educao, no

empreendiam esforos nos estudos de laboratrio e histria.

Entretanto, com a Renascena carolngia, surgiram escolas e

bibliotecas e foram criadas universidades. Acredita-se que a primeira

tenha sido a de Salerno, que j tinha estudos mdicos desde o sculo

X; em seguida as de Bolonha (1150) e Paris, no final do sculo XII

(SILVA, 1986).

Com a urbanizao crescente, as pssimas condies sanitrias

e de vida favoreceram a ocorrncia de epidemias como a Peste Negra

(1340-1360). Em decorrncia, a Medicina retomou a histria clnica e

instituiu a quarentena, e foram criados os primeiros hospitais: Htel

Dieu, na Frana; Hospital Saint Thomas e So Bartolomeu em

Londres (SILVA, 1986).

Durante a Idade Mdia, inmeras pessoas no cuidado aos

pobres e doentes, sendo reconhecidas como precursoras de

Enfermagem, dentre elas So Vicente de Paulo (1576-1660) e Santa

Luisa de Marillac (1591-1660). So Vicente de Paulo nasceu na

Frana e viveu numa poca de importante crise econmica, social e

poltica, relacionada Guerra dos Trinta Anos. Comeou sua carreira

Introduo 51

como proco e no contato com a comunidade nos domiclios, notou a

importncia do cuidado junto aos pobres e doentes. Juntamente com

Luisa de Marillac, viva e de famlia nobre, fundou a comunidade

Filhas de Caridade de So Vicente de Paulo e uma escola para

preparar camponesas para serem cuidadoras, cujo trabalho inclua

cuidados fsicos e espirituais (OGUISSO, 2007).

As Filhas de Caridade chegaram a administrar hospitais

franceses, como o Hospital Dieu em Paris, passando posteriormente

a outros continentes. Chegaram ao Brasil em 1852 para trabalhar na

Santa Casa de Misericrdia do Rio de Janeiro, numa poca de

epidemia de febre amarela e clera, e depois se espalharam para

outros hospitais do Pas (OGUISSO, 2007).

O restabelecimento do comrcio com o Oriente, o deslocamento

e expanso do eixo econmico do campo para as cidades, as

Cruzadas, a Peste Negra, o fortalecimento das monarquias nacionais,

no final do sculo XIV, desencadearam um processo de declnio do

feudalismo e o alvorecer de uma nova ordem social (SILVA, 1986).

Nesse sculo e no seguinte, ocorreu um perodo de importantes

transformaes econmicas, polticas e intelectuais, evidenciado

pelos descobrimentos martimos, a revoluo agrcola, o

desenvolvimento do sistema bancrio e a explorao das colnias

americanas gerando riquezas. Todo esse panorama de

transformaes das relaes econmicas e polticas culminou na

constituio da burguesia, formando os alicerces para a Revoluo

Industrial dos sculos XVII e XVIII (SILVA, 1986).

Com o Renascimento e seus ideais (iluminismo, naturalismo,

racionalismo etc.), o interesse pelo estudo do corpo humano

ressurgiu, levando ao desenvolvimento das disciplinas de Anatomia,

Fisiologia, Histologia, Obstetrcia, Ginecologia, Cirurgia etc. As

catstrofes que acometeram a Europa como a fome, a Peste Negra e

a Guerra dos Cem Anos geraram escassez de mo de obra e

diminuio da produo e do consumo (SILVA, 1986).

Introduo 52

Em 1527, o rei Henrique VII da Inglaterra teve seu pedido de

divrcio da primeira esposa, Catarina de Arago, negado pelo papa

Clemente VII. Em consequncia, o rei fundou a Igreja Anglicana,

estabelecendo-se como chefe religioso do pas, confiscou os bens da

Igreja Catlica e expulsou os religiosos da Inglaterra. Sem haver

quem os substitusse de imediato, desencadeou-se uma grande crise

nos hospitais e abrigos de doentes e rfos onde prestavam o

cuidado. A estratgia que se seguiu foi o recrutamento de mulheres

nas ruas e presidirias, de pouca ou nenhuma formao educacional

e pouco escrupulosas. Esse foi o perodo conhecido como perodo

negro da Enfermagem e estendeu-se de 1500 a 1860 (Oguisso,

2007). A prtica de enfermagem passou a ser considerada

abominvel pelas mulheres da nobreza, contribuindo para declnio

dos padres assistenciais e para o desprestgio da enfermagem nos

sculos XVI e XVII (PADILHA; BORENSTEIN; SANTOS, 2011).

No final do sculo XVII, a burguesia havia se tornado dominante,

impulsionada principalmente pela Reforma Protestante que

apregoava o abandono da vida monstica, a condenao do lucro e

da riqueza, pois estes ltimos eram vistos como sinais de

predestinao e escolha divina, e o trabalho como meio para atingir a

graa (SILVA, 1986).

A diminuio do interesse pela vida monstica e a reduo do

nmero de monjas, incitados pela Reforma, ocasionaram a

obsolescncia do sistema de assistncia social e sade dos pobres,

ento vigente. A assistncia sade, que havia sculos vinha sendo

exercida pela Igreja, deixou de ser gratuita e passou a requerer

remunerao, ainda que de forma miservel. As mulheres que

trabalhavam como enfermeiras eram as que no serviam para a

indstria, geralmente analfabetas, bbadas e imorais (SILVA, 1986).

Foram criados novos hospitais, que pouco a pouco se

transformaram de asilos e hospedarias para deserdados em centro de

estudos, pesquisas e tratamentos. O setor sade desvinculou-se da

Introduo 53

assistncia social, articulou-se esfera produtiva e passou a ser

responsabilidade legal do Estado.

... a medicina perde o seu carter religioso para articular-se direta ou indiretamente com a esfera produtiva. No

mais a salvao das almas o objetivo principal das

atividades mdicas e de enfermagem, mas a conservao

e adaptao da fora de trabalho dos corpos necessrios

ao setor produtivo (FOUCAULT, 1978; p. 49).

Nesse contexto de solidificao do modo de produo

capitalista, no sculo XIX, a Enfermagem institucionalizou-se nos

hospitais, os quais passam a se constituir como local de cura. Surge

uma nova concepo do hospital como local de tratamento, estudo e

ensino de Medicina, notadamente fundada em razes polticas e

econmicas.

Ao mesmo tempo em que o saber e prtica mdica passavam

por transformaes, incorporou-se a prtica da disciplina hospitalar,

oportuna vigilncia que se fazia necessria. O detalhamento de

regulamentos, inspees e controle sobre a vida e o corpo configuram

uma racionalidade econmica ou tcnica da escola, do quartel ou do

hospital. De local onde se aguardava a morte, os hospitais passam a

coordenar cuidados, vigiar doentes, separ-los e impedir contgios

(FOUCAULT, 1978).

A partir de ento, surgiram na Inglaterra e nos Estados Unidos

hospitais no mais administrados pelo governo, mas sim pelos

cidados, em pssimas condies de higiene, e com uma

enfermagem ainda rudimentar. Ganhou espao um novo membro da

estrutura hospitalar, o mdico, ainda subordinado ao pessoal

religioso, sendo-lhe confiado um papel especfico e aos poucos o

hospital vai se tornando um local de formao profissional e

aperfeioamento cientfico.

Delineia-se ento um processo de diviso das funes do

trabalho, no apenas tcnico, mas que tem seu significado na

reproduo do trabalho intelectual/manual. O trabalho de assistncia

Introduo 54

ao doente o primeiro a se separar do ofcio mdico, passando a

constituir o trabalho de enfermagem (SILVA, 1986).

Entre as religiosas e leigos que formavam o pessoal de

enfermagem, ainda que sem preparo tcnico, j havia uma diviso

social do trabalho como reproduo da hierarquia dos conventos e

dos hospitais. As religiosas coordenavam e supervisionavam o

servio hospitalar e os leigos voluntrios ou mal pagos eram

responsveis pelo trabalho manual (SILVA, 1986).

A Enfermagem passou a requerer preparo tcnico especfico

para exercer suas atividades, tendo o hospital como espao de

aprendizagem. Nesse novo hospital considerado fbrica de

produo de servios de sade e no mais hospedaria de mendigos

e velhos, toma corpo a reforma da Enfermagem, abalizada na

separao entre a prtica religiosa e a tcnico-profissional, tendo em

vista a necessidade de contribuir para a melhora da qualidade e dos

resultados da assistncia (SILVA, 1986).

Segundo a autora, a conformao da prtica de Enfermagem

como profisso ocorre quando se separa, por um lado, dos leigos e

religiosos sem preparo e adquire certo status tcnico, e por outro, da

prtica mdica, assumindo suas funes tcnicas manuais. Mantm

a subdiviso tcnica do trabalho, reproduzindo a dicotomia social dos

novos agentes da profisso: as enfermeiras responsveis pelo ensino,

coordenao e superviso do trabalho e as executoras dos cuidados,

oriundas de classes sociais menos favorecidas (SILVA, 1986).

No sculo XIX, ainda persistiam algumas iniciativas de cuidados

domicilirios a pobres e doentes realizados por religiosos. Destaca-se

o trabalho do pastor Theodor Fliedner, da Igreja Protestante, que

fundou uma escola chamada Diaconisas de Kaiserwerth, com sua

esposa Frederika. O termo diaconisa foi usado como o objetivo de

evitar o uso da palavra enfermeira, dado o estigma que envolvia a

profisso na Europa poca. As estudantes tinham aulas de tica,

princpios religiosos, prticas de enfermagem, noes de

Introduo 55

farmacologia, dentre outros. Saliente-se que essa escola recebeu

Florence Nigthingale em 1851. Entretanto, por no ter se constitudo

como um curso formal, mesmo que tivessem realizado trabalho nos

hospitais, as formadas eram consideradas aptas apenas para realizar

atividades domicilirias (OGUISSO, 2007).

Ainda no sculo XIX, houve a criao da Cruz Vermelha

Internacional, por iniciativa do suo Jean Henri Dunant (1828-1910),

motivado pelos horrores que viu em 1859 por ocasio da Batalha de

Solferino na guerra que envolveu a Itlia e a Frana contra a ustria.

Em 1864, na Primeira Conveno de Genebra, foi estabelecido que

cada pas membro deveria criar sua prpria sociedade da Cruz

Vermelha, cujo pessoal ficaria responsvel por cuidar de feridos de

guerra de qualquer nacionalidade (OGUISSO, 2007).

Atualmente, em Genebra, esto sediadas duas entidades: o

Comit Internacional da Cruz Vermelha e a Federao ou Liga das

Sociedades da Cruz Vermelha. A primeira ocupa-se da preservao

de dados sobre pessoas desaparecidas em guerras e a segunda

mantm contato com as entidades nacionais e cuida de questes

relativas cooperao em situaes de catstrofe, presos polticos e

outros (OGUISSO, 2007).

Miranda (1996) chama a ateno para as condies

degradantes dos pobres na sociedade inglesa no sculo XIX, a

chamada era vitoriana. A promulgao da Nova Lei dos Pobres, ou

New Poor Law a primeira era de 1600 pelo governo britnico, em

1834, contribuiu para estabelecer a pobreza e a doena como

fenmenos naturais, deixando de fazer parte do domnio das relaes

econmicas e, portanto, dos problemas do Estado. As cidades e

zonas industriais cresciam rpida e descontroladamente, com

escassas condies sanitrias e habitacionais; as guerras, as lutas de

classe, o preconceito religioso e tnico (darwinismo social),

juntamente com o alcoolismo, o aumento da criminalidade, as

desavenas familiares resultantes da dissoluo dos feudos, dentre

Introduo 56

outros, conformavam o panorama catico que a sociedade inglesa

enfrentava (MIRANDA, 1996).

Segundo a autora, as obras literrias de Charles Dickens (1812-

1870), contemporneas ao perodo vitoriano, embora no fatuais,

constituem documentos singulares que retratam a conscincia social

sobre questes as que envolviam aquela sociedade em particular, por

meio da crtica e da denncia das injustias sociais que o autor

assume atravs de seus personagens.

Com sua produo literria, Dickens contribuiu para evidenciar

as marcas morais que caracterizaram o nascimento da assim

chamada Enfermagem Moderna. A autora considera que a fico de

Dickens contribuiu na formao da identidade profissional das

enfermeiras. Em seus romances Oliver Twist e Martin Chuzzllewit,

Dickens alude a algumas mulheres que se ocupavam de assistir,

cuidar e disciplinar em instituies de sade, cujo perfil negativo

satiriza-se na personagem Sairey Gamp, a quem o autor descreve

como uma enfermeira obesa, corrupta, m, promscua e

permanentemente bbada (MIRANDA, 1996).

Nos sculos precedentes, a revoluo burguesa promoveu a

unio perfeita entre a tica protestante e o esprito do capitalismo; no

sculo XIX houve uma convulso... em todas as dimenses da vida,

que envolveu a economia, a moral, a poltica, a arte, dentre outros.

Podemos chamar os vitorianos de agressivos... porque

sua caa ao lucro e ao poder implicava em graves custos

sociais aos trabalhadores... exacerbando as tenses entre

os poderosos e os sem poder, entre os ricos e os pobres...

Foi uma poca de destruio que teria tido um destino

hediondo se no tivesse sido tambm uma poca de

preparao para a reconstruo (MIRANDA, 1996; p. 28).

nesse contexto do sculo XIX que Florence Nigthingale

empenhou-se para construir uma nova subjetividade para as

enfermeiras, na tentativa de superar o preconceito. Dickens descreve