Contribuição da interpretação da radiografia simples de tórax

7/22/2019 Contribuio da interpretao da radiografia simples de trax

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Arq Med Hosp Fac Cienc Med Santa Casa So Paulo

2008; 53(2):64-76

ARTIGO DE REVISO

1. Acadmica do 6 Ano do Curso de Graduao em Medicina daFaculdade de Cincias Medicas da Santa Casa de So Paulo2. Mdico Assistente do Servio de Emergncia da Irmandade daSanta Casa de Misericrdia de So Paulo. Professor Convidado daFaculdade de Cincias Mdicas da Santa Casa de So Paulo De-

partamento de Clnica Mdica3. Mdico Pneumologista responsvel pelos laudos de radiografiaconvencional de trax da Irmandade da Santa Casa de Misericr-dia de So Paulo4. Coordenadora Clnica do Servio de Emergncia da Irmandadeda Santa Casa de Misericrdia de So Paulo. Professor Assistenteda Faculdade de Cincias Mdicas da Santa Casa de So Paulo Departamento de Clnica MdicaTrabalho Realizado: Servio de Emergncia da Irmandade daSanta Casa de Misericrdia de So PauloEndereo para correspondncia: Pronto Socorro Central. Dr.Edson Braga de Souza Junior. Rua Dr. Cesrio Mota Junior, 112 Vila Buarque - So Paulo - SP - Fax: (11) 2176.7262 / e@mail:[email protected]

Contribuio da interpretao da radiografia simples de trax

na sala de emergnciaContribution of the chest radiograph interpretation in the emergency room

Lygia de Souza Lima Lauand(1), Edson Braga de Souza Junior(2), Benedito Juarez Andrade(3),Sandra Regina Schwarzwlder Sprovieri(4)

Resumo

Mesmo o grande avano tecnolgico obtido nas ltimas d-cadas com outros mtodos de imagem, como tomografiacomputadorizada, ressonncia nuclear magntica e ultra-sonografia, no foi capaz de diminuir a importncia da ra-diografia simples de trax no atendimento emergencial. Suaampla disponibilidade, baixo custo e rapidez, podendo serrealizada no leito em paciente com instabilidade clnica,fazem da radiografia simples de trax um dos primeiros exa-mes complementares a serem solicitados na maioria dos ca-sos atendidos no Servio de Emergncia. enorme a quantidade de informao obtida com esse exa-me, principalmente quando avaliado por mdico treinado,auxiliando, por vezes, de forma decisiva no diagnstico e nadeterminao da conduta para o paciente crtico. Porm, odeslumbramento com os novos mtodos de diagnstico por

imagem tem contribudo para a perda progressiva da habili-dade do mdico na interpretao de to valioso instrumen-to. Apenas a interpretao sistematizada e o treinamentoconstante permitem a utilizao plena do mtodo. O objeti-vo deste artigo revisar conceitos importantes para a avali-ao da radiografia de trax, partindo da anatomia, passan-

do pela interpretao de padres radiolgicos e finalizandocom a exposio de exemplos das principais afeces torcicasatendidas no Servio de Emergncia.

Descritores:Radiografia torcica, Trax, Diagnstico, Di-agnstico por imagem, Tcnicas de diagnstico e procedi-mentos, Servios mdicos de emergncia

Abstract

In spite of the great development of other imaging diagnosismethods, such as tomography, nuclear magnetic resonanceand ultrasound, we have seen in the last decades the chestradiograph still has great importance in the evaluation ofpatients at the emergency room.The chest radiograph is one of the first exams to be asked forthe majority of cases at the emergency room, because its

wide available, is cheap and is rapid to be done. Anotheradvantage really helpful for critical patients is that theunstable patients dont need to be transported to do the exam.It is really impressing how much information a well trainedphysician can get from this exam, influencing, sometimesdecisively, the diagnosis and treatment of the patient at theemergency room. However, this scenario is changing, thephysicians are fascinated by the new technology, loosingthe skill necessary to interpret this exam completely, missingimportant information.Only the systematic evaluation and the continuous trainingallow the complete usage of the chest radiograph. The objective

of this article is to review important concepts for the fullinterpretation of this valuable exam, beginning from the chestanatomy, passing through a systematic interpretationsuggestion, and finishing with some examples of the princi-pal thoracic diagnosis seen at the emergency room.

Key Words: Radiography, thoracic; Thorax; Diagnosis;Diagnosis imaging; Diagnosis technique and procedure;Emergency medical services

Introduo

Raios X so ondas eletromagnticas de compri-


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Lauand LSL, Souza Junior EB, Andrade BJ, Sprovieri SRS. Contribuio da interpretao da radiografia simples de trax na sala de emergncia. Arq MedHosp Fac Cienc Med Santa Casa So Paulo. 2008; 53(2):64-76.

mento muito curto, cerca de um milho de vezes me-nor do que um milmetro, aproximadamente a distn-cia que separa um tomo de outro num slido1. Atin-gido por um feixe de raios X, um corpo opaco trans-mite e absorve a radiao de maneira diversa, de acor-

do com as caractersticas dos materiais que o formam.Atrs do objeto examinado coloca-se a tela sobrea qual ser feito o registro da imagem, podendo sertanto um filme fotogrfico sensvel radiao X comouma placa de material que, atingido pelos raios X,emita luz. Se uma parte do corpo em exame for maisespessa ou mais absorvente para os raios X, estes vi-ro a faltar nessa regio, produzindo na tela uma som-bra que assinala essa heterogeneidade. Os ossos, porexemplo, contm clcio e so, portanto, muito maisopacos radiao que as partes musculares.

Os Raios-X foram descobertos em 1895 pelo f-sico alemo Wilhelm Conrad Roentgen, reitor da Uni-versidade Wurzburg na Alemanha, ao realizar umexperimento com um tubo de raios catdicos criadosanos antes pelo ingls William Crookes1. Este era umtubo de vidro dentro do qual um condutor metlicoaquecido emitia eltrons, ento chamados raioscatdicos, em direo a outro condutor. Roentgen li-gou o tubo de raios catdicos e percebeu que uma placade platino cianeto de brio, um material fluorescente,colocada prximo ao tubo brilhou, voltando ao seuestado inicial ao desligar o aparelho1. O fsico perce-bera que algo saa do tubo em direo ao platinocianeto, e continuou a investigar.

Em 22 de dezembro de 1895, Roentgen fez a radi-ao atravessar por 15 minutos a mo de sua mulherBertha, atingindo, do outro lado, uma chapa fotogr-fica. Revelada a chapa, viam-se nela as sombras dosossos de Bertha na primeira radiografia da historia1.Roentgen decidiu ento chamar os raios de X, sm-bolo usado em cincia para designar o desconhecido.

As radiografias de trax foram uma das primei-ras utilizaes clnicas desta tcnica e continua, aindahoje, a ser um dos exames mais solicitados. O mtodo capaz de fornecer grande quantidade de informa-es anatmicas e fisiolgicas, porm sua interpreta-o objetiva muitas vezes difcil, uma vez que varia-es da tcnica, idade e status fisiolgico do pacientepodem influenciar sua avaliao.

O objetivo deste trabalho rever conceitos funda-mentais para a interpretao da radiografia simplesde trax, alm da apresentao de algumas situaesno atendimento de emergncia onde o exame podefornecer informaes de grande valia.

Anatomia do Trax

Para uma interpretao adequada da radiografiade trax necessrio que sejam consideradas todas as

suas estruturas, desde a pele at as mais profundas.Limites: A caixa torcica delimitada superior-

mente pela abertura superior do trax, constitudoposteriormente pela primeira vrtebra torcica, ante-riormente pela borda superior do esterno e lateralmen-

te pelas primeiras costelas e suas cartilagens. Inferior-mente o trax delimitado por sua abertura inferior,fechada pelo diafragma e constituda por T12, 12 cos-telas, seis cartilagens costais inferiores e pela articula-o xifoesternal2.

Compartimentos torcicos: A cavidade torcicapode ser dividida em um compartimento mediano,chamado mediastino, e dois laterais, constitudos pe-las pleuras e pulmes. O mediastino, por sua vez, dividido em superior e inferior, sendo o ltimo sub-dividido em anterior, mdio e posterior3. O mediastinosuperior limitado anteriormente pelo manbrioesternal e posteriormente pelas quatro primeiras vr-tebras torcicas, sendo composto pelo timo, grandesveias, grandes artrias, traquia, esfago, ductotorcico e troncos simpticos. O mediastino inferior limitado anteriormente pelo corpo do esterno e pos-teriormente pelas oito vrtebras torcicas inferiores.A sua poro anterior contm o timo, na parte mdiaest o corao dentro do pericrdio, com os nervosfrnicos de cada lado e o incio dos grandes vasos, ena parte posterior encontram-se o esfago, ductotorcico, parte descendente da aorta, veias zigo ehemizigo, veia cava inferior, troncos simpticos, ner-vos intercostais e nervos esplncnicos maior e menor3.

Cissuras e Lobos Pulmonares: O pulmo direitopossui duas cissuras (oblqua e horizontal) que o di-videm em lobos superior, mdio e inferior. O pulmoesquerdo possui somente uma cissura (oblqua) que odivide em lobos superior e inferior4.

Segmentos pulmonares: Por sua vez, cada lobopulmonar subdividido em segmentos. necessrio

Figura 1. Radiografia de trax normal em AP apontando asprincipais estruturas anatmicas identificveis. VC VeiaCava Superior; AE trio Esquerdo.


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conhecer a anatomia segmentar do pulmo para iden-tificar os orifcios bronquiais e extrair corpos estranhospela broncoscopia, encontrar a leso na mesa opera-tria, prescrever a drenagem postural adequada paraos abscessos pulmonares e para auxlio na investiga-

o diagnstica.O lobo superior do pulmo direito contm o seg-mento apical, posterior e anterior, o lobo mdio sub-dividido em segmento lateral e medial e o lobo inferi-or D em segmento apical, basal anterior, basal poste-rior, basal lateral e basal medial4. J o lobo superiordo pulmo esquerdo subdividido em segmentosapico-posterior, anterior, lingular superior e lingularinferior. O lobo inferior E, por sua vez, subdivididoem segmentos apical, basal anterior, basal lateral, basalposterior e basal medial4. Cada segmento possui umbrnquio segmentar, uma artria segmentar, vasos lin-fticos e nervos autonmicos.

Anatomia cardiovascular do trax: Na radiogra-fia em PA o dimetro cardaco normalmente menorque a metade do dimetro transverso do trax (ndicecardiotorcico)3,5. O corao recobre a coluna torcica,grosseiramente para esquerda e para a direita. A

aorta ascendente no visualizada nem no PA nemno perfil, pois encoberta pelos trios e artria pul-monar, j sua poro descendente pode seridentificada do arco artico at o diafragma. Abaixodo arco artico o hilo pulmonar pode ser visto ligeira-mente mais alto esquerda3,5. Na radiografia simplesde trax no possvel definir as cmaras cardacasindividualmente, porm imperativo saber tanto a sualocalizao normal quanto determinar se o tamanho ea disposio de cada uma delas esto na faixa de nor-malidade.

A face esternocostal do corao formada pelotrio e ventrculo direitos. Na incidncia pstero-an-terior (PA) o contorno direito do mediastino deter-minado de forma ascendente pelo trio direito, veiacava superior e aorta ascendente3,5. A margem esquer-da, por sua vez, determinada pelo ventrculo esquer-do (pice cardaco) e pela aurcula esquerda logo aci-ma, seguida pelo hilo pulmonar e o boto artico. Emcondies normais existe uma concavidade logo abai-xo do hilo pulmonar esquerdo, sendo identificvel otrio esquerdo apenas nos casos em que haja aumen-to de suas dimenses3,5. A face diafragmtica forma-da pelos ventrculos direito e esquerdo e face inferiordo trio direito.

No perfil, o trio esquerdo constitui a poro su-perior do contorno posterior do corao, porm nopode ser separado do ventrculo esquerdo, que com-pleta esta margem inferiormente. J a margem anteri-or do corao no perfil determinada pelo ventrculodireito e trio direito, seguidos da veia cava superi-or3,5.

Quanto circulao pulmonar normal, em PA,devido ao da gravidade sobre os vasos pulmona-res que so de baixa presso, a uma mesma distnciado hilo, os vasos da base so mais largos do que os dopice5.

Essas so as estruturas que compem o trax epodem apresentar-se lesadas. Infelizmente a radiogra-fia torcica no capaz de evidenciar leses em todosesses rgos e o mdico do servio de emergncia deveem alguns casos lanar mo de outros mtodos deimagem, como a Tomografia Computadorizada, Res-sonncia Nuclear Magntica e o Ultra-som. A radio-grafia convencional demonstra apenas a diferena dedensidade radiolgica das estruturas normais ou le-ses patolgicas. Discutiremos a seguir a melhor ma-neira de utilizar a radiografia torcica no auxlio diag-nstico e suas indicaes e interpretaes nos princi-pais casos da sala de emergncia.

Figura 2. Radiografia de trax normal em perfil apontando asprincipais estruturas anatmicas identificveis. AE trio

esquerdo; AO arco artico; PU artria pulmonar; VD Ventrculo direito; VE ventrculo esquerdo.

Figura 3. Radiografia de trax em perfil mostrando ascissuras e as divises dos lobos pulmonares.


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Interpretao

O primeiro passo escolher o tipo de incidnciaradiogrfica apropriada. As incidncias mais solicita-das na sala de emergncia so: frontal (PA ou AP)e

perfil. Os termos AP (antero-posterior)ePA (pstero-anterior)referem-se direo da penetrao dos rai-os, de sua fonte ao filme.1. Ao solicitar PA, o paciente colocado em posio

ortosttica e em mxima inspirao. Os raios X sodirigidos horizontalmente e atravessam o pacien-te de trs para frente6. A incidncia AP geralmen-te obtida com uma unidade de raios X porttil, empacientes acamados ou em crianas, sendo reali-zada com a colocao do filme no dorso do paci-ente, e os feixes de raios X entram por via anteri-or. A incidncia PA prefervel e diferencia-se daAP por ser mais ntida, apresentar menormagnificao das estruturas, principalmente docorao, e por ser feita em inspirao mxima6,7. Amagnificao das imagens ocorre, pois os raios Xassumem rumos divergentes. Isso acontece de for-ma mais evidente quanto mais prxima estiver aestruturada da fonte. Alm disso,quando a radio-grafia realizada em expirao, a trama pulmo-nar torna-se mais densa, o pulmo aparece maisclaro e o corao fica elevado e parece maior, po-dendo levar a interpretaes equivocadas6,7. A ra-diografia em expirao est indicada apenas nasuspeita de aprisionamento areo focal de um

enfisema assimtrico ou de obstruo brnquicae pneumotrax de pequeno volume.2. A incidncia em perfildeve ser sempre solicitada

e realizada juntamente com a PA. Por conveno,a incidncia perfil obtida com o lado esquerdodo paciente contra o chassi e os raios X atraves-sam o paciente da direita para a esquerda.

3. O decbito lateral(esquerdo ou direito) com rai-os horizontais geralmente solicitado na suspei-ta de lquido na cavidade pleural, devido mu-dana do nvel hidroareo com a alterao do

decbito. O paciente colocado em decbito late-ral sobre o lado a ser examinado e o feixe entra emsentido horizontal.A incidncia apicolordtica utilizada para me-

lhor avaliao dos pices pulmonares, lobo mdio e

lngula, pois retira as clavculas dos campos pulmo-nares. O paciente assume uma posio emhiperlordose, com o feixe de raios X entrando anteri-ormente e encontrando o filme que est em contatocom o dorso.

4. As incidncias oblquas podem ser realizadas paramelhor localizao ou caracterizao de lesesparcialmente encobertas por outras estruturas.

O segundo passo avaliar a qualidade tcnica doexame, uma vez que variaes na intensidade e no tem-po de exposio aos raios X, alm de mudanas noposicionamento correto do paciente, podem levar a fal-sas concluses. So trs os parmetros tcnicos a seremobservados: 1. Se a dose de radiao aplicada foi ade-quada; 2. Se o paciente estava em inspirao mxima;3. Se o paciente estava bem posicionado, centrado.

Figura 5.A imagem A mostra radiografia de trax em PAcom hidropneumotrax direita. A imagem B mostra radio-grafia de trax em decbito lateral direito com raios horizon-tais do mesmo paciente de A, evidenciando a mudana donvel lquido.

Figura 6.Radiografia de trax em pico-lordtica mostrandomelhor visualizao dos pices pulmonares.

Figura 7.Radiografia de trax em oblqua.


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1. Em uma boa radiografia, os pulmes no devemestar completamente escurecidos. Deve-sevisualizar a sombra da coluna vertebral apenas emsuas pores superiores (at dois corpos vertebraisabaixo da projeo da clavcula) e os vasos do hilo

pulmonar devem ser facilmente identificveis6

.2. O ideal que o exame seja realizado em apniainspiratria mxima. Quando o exame feito nes-ta condio, podem ser visualizadas de 9 a 11 cos-telas posteriores projetando-se sobre os campospulmonares6.

3. Para que o exame esteja bem centrado, as bordasmediais das clavculas devem estar eqidistantesdo centro da coluna (processos espinhosos). Almdisso, as escpulas no devem se sobrepor s ima-gens pulmonares.O terceiro passo - No existe uma forma nica

para a interpretao da radiografia simples de trax,porm uma sistematizao da avaliao sempre re-comendada, com o intuito de evitar o esquecimentode algum item a ser observado.

sugesto dos autores comear pela parte supe-rior do abdmen, seguir para a caixa torcica (partesmoles e ossos), depois para as estruturas do medias-tino, pulmo, pleura e seios costofrnicos e diafrag-ma6. Cada pulmo deve ser observado individualmen-te e, a seguir, comparado entre si em busca deassimetrias.

A interpretao da radiografia simples de trax realizada com a identificao das estruturas radiogr-

ficas do trax atravs das diferentes densidades deacordo com o tecido irradiado. A apresentao da ima-gem radiogrfica de acordo com o tipo de tecido irra-diado descrita na tabela 1.

Os contornos do mediastino e do diafragma tor-nam-se radiologicamente visveis devido a seu con-traste com o pulmo aerado contguo.

O corao, a aorta e o sangue apresentam densi-dade intermediria, da mesma forma que o pulmodoente, sem ar. Assim, duas estruturas distintas, mascom a mesma densidade, estando em contato diretono podem ser diferenciadas.

A borda cardaca ficar mal definida se houvercontato anatmico do corao com a condensao deuma pneumonia, com tumores mediastinais ou der-rame pleural. Esse o chamado Sinal da Silhueta,

caracterizado pelo apagamento do contorno de umaestrutura que deixou de estar em contato com outrade densidade diferente8. As bordas direita e esquerdado corao e a aorta ascendente so anteriores, enquan-to que o boto artico e aorta descendente so poste-

riores.Assim, o borramento da borda direita do coraosignifica que h comprometimento do lobo mdio di-reito (LMD), que est em contato anatmico com estaestrutura8. Isso acontece da mesma forma com o aco-metimento do segmento anterior do lobo superior di-reito (LSD), que tambm est prximo da borda car-daca direita, alm de se relacionar com a aorta ascen-dente. Quando h uma condensao na mesma loca-lizao, mas sem perda da definio do contorno car-daco, a leso de lobo inferior que tem localizaoposterior. Do lado contra lateral, a lngula tem posi-o muito semelhante ao lobo mdio direito, manten-do contato direto com a maior parte da borda esquer-da do corao. A poro superior da borda cardacaesquerda est em contato com o segmento anterior dolobo superior esquerdo (LSE), enquanto o segmentoapical posterior do LSE est em contato com o botoartico (Figura 8).

O mesmo raciocnio pode ser utilizado nas ima-gens em perfil, onde possvel a identificao do dia-fragma direito em sua totalidade e apenas a metadeposterior do diafragma esquerdo. A parte anterior dodiafragma esquerdo est naturalmente apagada de-vido ao contato anatmico com o corao (a apresen-tao normal dos diafragmas em perfil mostrada na

Tabela 1Apresentao da imagem de acordo com o tecido irradiado

Tecido irradiado Densidade

Ar HipoatenuanteGordura Atenuao intermediria (menor que a gua)Tecidos no gordurosos e fluidos corporais como o sangue Atenuao intermediria (maior que a gua)Ossos e corpos metlicos Hiperatenuante

Figura 8. A figura A mostra uma pneumonia de lobo mdiodireito, com borramento da margem cardaca (Sinal da Silhu-eta), e a figura B uma pneumonia de lobo inferior esquerdo,com a manuteno da nitidez do contorno cardaco.


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figura 9). Vasos pulmonares ou coxins gordurosos dopericrdio podem apagar uma pequena parte do con-torno cardaco e pacientes normais podem apresentaro sinal da silhueta8.

Sinal do Broncograma areo - A rvore brnquicaintrapulmonar no visualizada habitualmente emuma radiografia simples, por apresentar paredes fi-nas e estar preenchida por ar e circundada pelo aralveolar. necessrio que o brnquio esteja cercadopor estruturas de densidade diferente para ser

visualizado. Quando isso ocorre, diz-se broncogramaareo, como, por exemplo, nas pneumonias, edemapulmonar e infarto pulmonar7. A visualizao dessesinal demonstra leso alveolar com a substituio doar por outro material de densidade diferente (edema,pus, sangue, etc.). O broncograma areo no estarpresente em situaes onde o brnquio est repletode secreo, destrudo ou congenitamente ausente (Fi-gura 10)7.

Colapso Lobar/Segmentar Ocorre quando hreduo de volume do lobo ou segmento pulmonar,

decorrente de obstruo, compresso ou contra-o7,9,23,24,25. O deslocamento das cissuras em direo rea colapsada, o aparecimento de brnquios e estru-turas vasculares aglomeradas e a mudana de posi-o de uma estrutura de referncia (um ndulo,

granuloma, etc.) so sinais diretos de colapso. O des-locamento do hilo pulmonar (o esquerdo natural-mente mais alto que o direito, portanto a alterao deseu nvel pode indicar colapso pulmonar), a elevaodo diafragma do lado lesado e o deslocamento de es-truturas mediastinais para o lado da leso so sinaisindiretos do colapso7,9. Carcinoma broncognico, cor-pos estranhos, doenas inflamatrias, compresso(aneurisma, linfonodos aumentados, tumoresmediastinais, cardiomegalia), presena de secrees ea cicatrizao de processos inflamatrios crnicos,como silicose, podem causar colapso pulmonar (Fi-gura 11).

Classificao das leses pulmonares

As alteraes radiolgicas pulmonares podem serclassificadas em quatro categorias principais:

1. Aumento da densidade pulmonar2. Diminuio da densidade pulmonar3. Atelectasia4. Anormalidades pleuraisA maioria das doenas que aumentam a densida-

de pulmonaracomete os espaos alveolares e o teci-do intersticial de forma varivel, todavia interessanteidentificar trs padres radiolgicos gerais, dependen-do do componente que predomina: doena alveolar,doena intersticial e doena mista10.

Define-se consolidao parenquimatosa como asubstituio do ar existente nos alvolos por lquido,clulas ou uma combinao dos dois4. A doenaalveolar caracteriza-se nas radiografias de trax pela

Figura 9. possvel a visualizao do diafragma direito cru-zando todo o dimetro antero-posterior do trax, enquantoapenas a poro posterior do diafragma esquerdo identificvel.

Figura10. Pneumonia de lobo superior direito combroncograma areoevidenciado na ponta da seta. Imagemampliada direita.

Figura 11. Radiografia de trax mostrando grande colapsolobar com desvio do mediastino para a direita, com sinal dacoluna desnuda, e elevao de cpula diafragmtica.


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presena de uma ou mais imagens opacas, algo homo-gneas, causando apagamento dos vasos pulmonares,com pequena ou nenhuma perda de volume10. Os con-tornos das opacidades so mal definidos, exceto noponto de contato com a pleura, sendo possvel a identi-

ficao de broncogramas areos (figura 12)7,10

. As prin-cipais doenas que cursam com padro acinar na radi-ografia simples de trax esto listadas na tabela 2.

O interstcio uma rede de tecido conectivo qued suporte aos pulmes e normalmente no visvelna radiografia simples de trax10. Compreende as pa-redes de brnquios e alvolos, alm dos septosinterlobulares e do tecido que acompanha brnquiose vasos pulmonares. Na avaliao das doenasintersticiais importante observar a perda dadicotomizao vascular habitual por alterao da ar-quitetura do interstcio. Vrias doenas podem cau-sar alteraes intersticiais (doenas intersticiais), quese manifestam como microndulos, opacidadesreticulares ou alteraes retculo-nodulares7.

O padro micronodular decorrente de mltiplosndulos medindo de 1 a 5 mm, que podem se tornarcoalescentes, ocorrendo devido expanso do inters-tcio de maneira quase esfrica secundria a presenade infiltrado celular, tecido fibroso ou ambos7. As prin-cipais causas deste padro so doenas infecciosas,como a tuberculose miliar, pneumocistose e a histo-

plasmose. So causas tambm a sarcoidose, pneumo-conioses, como a silicose e algumas neoplasias.

O padro reticular, por sua vez,caracterza-se porinmeras imagens lineares entrelaadas que lembramuma rede. Ocorrem principalmente no edema pulmo-nar, linfangite carcinomatosa, infeces, especialmentevirais, asbestose, e pneumonia intersticial linfide7,10.

O padro reticulonodular o mais freqente dostrs, caracterizando-se por uma mistura dos dois pri-meiros padres, com microndulos associados a opa-cidades lineares7. Pode ser encontrado em pneumo-conioses, infeces, pneumopatias intersticiais eneoplasias.

A densidade pulmonar diminudapode ser re-sultante de hiperinsuflao obstrutiva sem destruiopulmonar, como na asma; no aumento do volume dear associado diminuio de sangue no tecido, comono enfisema pulmonar; e na reduo do volume desangue, na ausncia de hiperinsuflao, como no

Tabela 2Principais causas de padro alveolar radiografia

simples de trax

AGUDAS CRNICAS

Pneumonias bacterianas Infeces (tuberculose;fungicas).

Tuberculose Sarcoidose

Edema agudo pulmonar NeoplasiasHemorragias ColagenosesTromboembolismo pulmonar Proteinose alveolar

Silicose

Figura 12. Radiografia simples de trax com pneumonia emlobo superior direito (Doena alveolar). Imagem ampliada direita.

Figura 13. A radiografia A mostra imagem em PA de pacien-te com tuberculose miliar e a imagem B em detalhes oinfiltrado micronodular.

Figura 14.Radiografia simples de trax de paciente com in-suficincia cardaca descompensada, mostrando infiltradointersticial com padro reticular, alm de aumento da artriapulmonar visto esquerda, e apontada pela seta. A regiodelimitada pelo quadrado mostra opacidade intersticial evelamento do seio costofrnico.


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tromboembolismo pulmonar (figura 15 mostra reade densidade pulmonar diminuda em um caso detromboembolismo pulmonar)7.

As atelectasias e as afeces pleuraissero des-critas mais adiante.

So inmeras as situaes clnicas, no servio deemergncia, que tm sua investigao diagnsticaauxiliada pela radiografia simples de trax. Neste textodiscutiremos algumas das mais prevalentes e commaior morbidade.

Diagnsticos mais freqentes na emergncia

Atelectasia

Colapso de parte ou de todo o pulmo com des-vio do brnquio fonte para o lado da regiocolapsada11. A Radiografia evidencia regies pulmo-nares radiodensas com desvio das estruturas em di-reo leso nos casos graves11. Podem existir os si-nais diretos e indiretos de colapso. Atelectasiaslaminares ocorrem quando uma populao de alvo-los (geralmente nas bases) est hipoventilada por obs-truo (impactao mucide) ou por reduo da

expansibilidade pulmonar (ascite, cirurgias abdomi-nais, decbito, etc.)11.

Derrame pleural

A periferia da base de cada cavidade pleural for-ma um sulco bastante profundo ao redor dohemidiafragma correspondente12. Este sulco chama-do seio ou ngulo costofrnico. O seio costofrnico temquatro pores: anterior, posterior, lateral e medial. Aporo mais profunda e mais caudal o seiocostofrnico posterior. por esta razo que se justifi-ca a obrigatoriedade da radiografia de perfil para tercerteza da ausncia de derrame pleural. Derramepleural a invaso da cavidade por coleo lquida,podendo ser esta livre ou septada12. So necessrios300 400 ml de lquido na cavidade para que o reces-so costofrnico lateral seja atingido12. Na dvida, en-tre presena de lquido ou fibrose pleural, est indica-do o uso da incidncia em decbito lateral com raioshorizontais.

O derrame pleural na radiografia em PA podeaparecer de trs formas:

a) Preenchendo os seios costofrnicos,b) Formando um menisco lateralmente com cur-

vatura voltada para cima,c) Ocultando-se na regio subpulmonar.d) Formando opacidades perifricas em calota

quando est septado ou encistado (derrames inflama-trios).

O derrame pleural freqentemente apresenta umaborda superior cncava, ou menisco, que parece maisalta lateralmente do que medialmente. O derramepleural torna-se caracterstico com menisco quandotem mais de 175 ml de lquido12. Contrariamente aocolapso pulmonar, o derrame pleural desvia as estru-turas pulmonares para o lado oposto. J o derramesubpulmonar fica retido entre o diafragma e o pul-mo. Pode assemelhar-se a elevao do hemidia-

Figura 15. As linhas delimitam rea de diminuio de densi-dade pulmonar devido a um TEP.

Figura 16. Radiografia de trax em PA mostrando em A reade atelectasia laminar em base de hemitrax direito (aponta-da pela seta), e grande colapso pulmonar direito com desviode estruturas na imagem B.

Figura 17. Radiografia de trax em AP evidenciando volu-moso derrame pleural esquerda, com menisco apontadopela seta.


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fragma em vez da imagem do menisco curvo. Paradiferenciar o derrame subpulmonar da elevao dodiafragma deve-se observar a distncia entre a bolhagstrica e a cpula do diafragma, que geralmente es-to em contato ntimo12.

Pneumotrax

Nesta condio clnica, alm das incidncias emPA e perfil, o decbito lateral com o lado afetado paracima pode ajudar no diagnstico. Nos casos de

pneumotrax de pequeno volume til a realizaoda radiografia expirada para facilitar a visualizaoda linha da pleura visceral13.

O pulmo parece estar deslocado da paredetorcica, no havendo trama vascular em sua perife-ria. O sinal do sulco profundo um importante sinal,visto que pode ser o nico indcio da presena de arno espao pleural13. Pacientes com pneumotrax emposio ortosttica tem o ar pleural preferencialmen-te ocupando as regies spero-laterais do hemitrax,sendo a sua visualizao relativamente facilitada. Noentanto, pacientes em posio supina tm o ar desvia-

do para regies mais basais e mediais, dificultando asua visualizao. O sinal descrito ocorre justamentena posio supina e representa a hiperlucescncia eaprofundamento do ngulo costofrnico13.

Disseco de aorta

A radiografia simples de trax geralmente nofornece grandes informaes nos casos de dissecode aorta. O achado mais comum o alargamento demediastino inespecfico, que, porm, aparece em ape-nas 35% dos casos14. O contorno artico anormal (si-nal do duplo contorno) e sinais de derrame pericrdicoou pleural so possveis, no entanto menos freqen-tes.

Congesto pulmonar

Quando h aumento da presso pulmonar, asmargens dos vasos passam a ter limites mal definidosdevido ao extravasamento de lquido para o interstcio,os vasos dos pices ficam mais alargados e a circula-o visvel at a periferia11,15. Ocorre tambm o au-mento difuso da radiodensidade nas regies hilares.O septo interlobular pode se espessar com o acmulode lquido e surgem linhas curtas, horizontais e per-pendiculares pleura, as linhas de Kerley, que in-dicam edema intersticial11,15. Quando existe edemaalveolar, os vasos pulmonares podem no ser maisvistos, porque o pulmo adquire densidade de lqui-do, que a mesma densidade dos vasos.

Aumento de cmaras cardacas

O aumento do trio direito praticamente impos-svel de ser visualizado, uma vez que raramente acon-tece isoladamente. Ele pode aumentar na presena dehipertenso pulmonar ou na insuficincia tricspide,

Figura 18. Por vezes o lquido pleural pode se acumular nacissura assumindo forma arredondada, nodular, o que podeser mal interpretado como possvel tumor. A imagem emperfil til nestes casos, pois permite evidenciar a localiza-o cissural deste achado. Estes casos so denominados tu-mores fantasmas, uma vez que desaparecem com a resolu-o do quadro congestivo.

Figura 19. Radiografia de trax em AP mostrando dois casosde pneumotrax. As setas mostram as linhas de pleuravisceral.

Figura 20. Radiografia de trax em PA mostrando alarga-mento de mediastino, em caso de disseco de aorta.


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porm nestas condies o aumento do ventrculo di-

reito predomina, impedindo a definio do trio14. Oaumento do ventrculo direito apresenta como sinaisclssicos o corao em forma de bota e o preenchimen-to do espao retroesternal3,14. Uma vez que em adul-tos raro o aumento desta cmara sem o acometimen-to simultneo do ventrculo esquerdo, a forma de botanem sempre identificada. O preenchimento do es-pao retroesternal ocorre, pois o aumento doventrculo direito se faz superiormente, lateralmentee posteriormente3,14. No perfil de pacientes normais ocorao ocupa menos de 1/3 do espao retroesternal.Caso haja o preenchimento de mais da metade deste

espao, isso representa um sinal claro do aumento doventrculo direito. Entram como diagnstico diferen-cial nestes casos adenomegalias retroesternais, tumo-res de mediastino, como linfomas e timomas, e o au-mento da aorta ascendente ou da artria pulmonar.Vrios sinais clssicos definem o aumento do trioesquerdo. O primeiro o aumento da auriculeta es-querda, que identificado quando da visualizao deuma convexidade entre a artria pulmonar esquerdae a borda do ventrculo esquerdo, local onde normal-mente teramos uma concavidade 3,14. O segundo si-nal a mudana do ngulo da carina devido eleva-o do brnquio fonte esquerdo. O terceiro o sinaldo duplo contorno, que aparece nos grandes aumen-tos desta cmara, e identificado com a presena deuma dupla densidade na sombra cardaca, vista ao PA, medida que o trio esquerdo cresce para a direita. Oltimo sinal o aumento posterior da cmara visto aoperfil. O aumento do ventrculo esquerdo, por sua vez, caracterizado por um aumento proeminente do pi-ce cardaco para baixo, distinguvel da disposiotransversa vista com o aumento do ventrculo direi-to14. O aumento do ventrculo esquerdo tambm podeser visto no perfil com a dilatao do tero inferior damargem posterior do corao.

Derrame pericrdico

Apresenta-se como um aumento difuso da ima-gem cardaca, classicamente com a forma de coraoem moringa, no entanto esta apresentao no patognomnica desta condio clnica.

Figura 21. Radiografia de trax em AP mostrando em A acentuao da trama vascular em pices e at a periferia. possvel vertambm um aumento do tronco da artria pulmonar. Em B possvel a visualizao no apenas da alterao vascular, mastambm o aumento da rea cardaca e um derrame cisural direita. E em C caso mais grave de congesto pulmonar com aco-metimento alveolar.

Figura 22. Radiografia de trax em AP mostrando em A au-mento de trio e ventrculo esquerdos, e em B aumentodifuso de cmaras cardacas. AE - trio esquerdo; VE -ventrculo esquerdo.

Figura 23.Radiografia de trax em PA (A) e perfil (B) mos-trando imagem de corao em moringa em um caso detamponamento cardaco.


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Embolia pulmonar

Raramente demonstrada nas radiografias de t-rax e, quando h alteraes, geralmente soinespecficas. Podem existir atelectasias laminares,

derrame pleural, elevao da cpula diafragmtica eaumento do tronco da artria pulmonar. Classicamen-te dois sinais podem ser identificados:

Sinal de Westermark: Sinal de oligoemia pulmo-nar. Caracteriza-se atravs da imagem radiogrfica dotrax por uma dilatao proximal de um vasoembolizado, associado ao colapso dos vasos distais16.Uma radiografia em PA mostra uma relativahipertransparncia na regio, devido hipoperfusodistal ao mbolo.

Sinal da Corcova de Hampton:Trata-se de umaconsolidao em forma de cone, localizada especifi-camente em um ngulo costofrnico, com a base vol-tada para a pleura e o pice para o hilo pulmonar. Essaconsolidao perifrica focal ocorre secundria transudao hemorrgica ou infarto pulmonar16. umsinal raro e no especfico, mas, associado a outrosachados, corrobora para o diagnstico detromboembolismo pulmonar.

Pneumonia

A radiografia pode apresentar consolidaoparenquimatosa, infiltrado focal com aumento daradiodensidade, onde possvel por vezes avisualizao de broncograma areo, o que sugere con-solidao alveolar17. O infiltrado difuso com padrointersticial ou interstcio-alveolar pode sugerir quadroviral. Nas fases iniciais da doena difcil a definioda etiologia do processo, se viral ou bacteriana.

Abscesso pulmonar

Cavitao no parnquima pulmonar com centroradiotransparente (presena de ar), geralmente bemdelimitada por um contorno radiopaco. Pode conternvel lquido em seu interior. Importante diagnsticodiferencial com neoplasia escavada.

Pneumonia por Pneumocistis jiroveci

A radiografia pode ser normal em 5 a 10% dos ca-sos, mas o achado clssico o infiltrado reticular he-terogneo, difuso, bilateral, e simtrico18. Podem serencontrados menos freqentemente infiltrado unila-teral ou focal, condensaes ou pneumotrax.

Tuberculose

Pode ter diversas apresentaes, desde o achadotpico da doena cavitria e apical at infiltradoretculo-nodular difuso19. Adenopatia hilar pode serencontrada, assim como derrame pleural.

Figura 24Radiografia de trax em AP mostrando rea deoligoemia apontada pela seta em um caso detromboembolismo pulmonar. Comparando com o ladocontralateral evidente a diferena na trama vascular.

Figura 25. Radiografia de trax em AP mostrando consolida-o em lobo mdio do pulmo direito em A, e em lobo superi-or do mesmo lado em B. A seta indica um broncograma a-reo.

Figura 26. Radiografia de trax em PA (imagem A) e perfil(imagem B) evidenciando a presena de cisto areo pulmo-nar com nvel lquido apontado com a seta. Observar as pare-des finas.


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Intubao seletiva

A radiografia evidencia o tubo muito introduzidona via area, geralmente localizado no brnquio fontedireito. O pulmo que no ventilado apresenta-seatelectasiado, com radiopacidade aumentada, poden-do ter o desvio das estruturas mediastinais para estelado. Podem existir enfisema subcutneo e pneu-motrax no hemitrax ventilado11.

Enfisema subcutneo/pneumomediastino

Radiografia que evidencia ar dissecando o tecidocelular subcutneo. Tambm se evidencia a disseca-o das fibras dos msculos peitorais pelo ar20. Opneumomediastino caracteriza-se por um contornoradiotransparente ao redor da imagem cardaca, va-sos mediastinais, vias areas principais e esfago, de-limitado externamente por uma tnue linha de orien-tao vertical que corresponde pleura. Outro sinalimportante o sinal do diafragma contnuo, queevidencia a poro central do diafragma (infra-

cardaco) devido interposio de uma coluna de arentre o corao e o diafragma20,21.

Pulmo urmico

Nos casos de uremia possvel encontrar padroradiolgico bastante caracterstico, com infiltradoreticular, e por vezes com acometimento alveolar elocalizao parahilar, preservando a periferia22. Diz-se que este padro tem aspecto de asa de borboleta.

A imagem no patognomnica e pode ocorrer emoutras doenas como hipersensibilidade e sarcoidose.

Figura 27. Radiografia de trax em AP mostrando trs casos de tuberculose pulmonar. Em A possvel a visualizao de uminfiltrado micronodular em um caso de tuberculose miliar, em B visto infiltrado alveolar em ambos os pices pulmonares,com reas de cavitao e estrias fibrticas, e em C presena de infiltrado em pice direito com grandes reas cavitadas e redu-o de volume com desvio de estruturas para aquela regio. As setas apontam reas de cavitao.

Figura 28. Radiografia detrax em AP evidenciando em Aintubao seletiva com atelectasia de todo o pulmo esquer-do e desvio das estruturas mediastinais para este lado. Aimagem B mostra a expanso do pulmo esquerdo aps atrao da cnula.

Figura 29. Radiografia de trax em AP mostrando enfisemasubcutneo em pice direito e pneumomediastino apontadopela seta em A, e em detalhe a disseco das fibras muscula-res do peitoral em B.

Figura 30.Radiografia de trax em AP mostrando infiltradointerstcio-alveolar parahilar com preservao da periferia

em casos de uremia.


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Trabalho recebido: 15/02/2008Trabalho aprovado: 28/07/2008

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Contribuição da interpretação da radiografia simples de tórax