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Programa de Pós-Graduação em Odontologia Av. Alfredo Baltazar da Silveira, 580, cobertura
22790-710 – Rio de Janeiro, RJ Tel. (0XX21) 2497-8988
RENATA COSTA VAL RODRIGUES
CONTROLE DA INFECÇÃO ENDODÔNTICA EM CASOS DE RETRATAMENTO: AVALIAÇÃO DE DOIS
SISTEMAS DE INSTRUMENTAÇÃO
2015
ii
RENATA COSTA VAL RODRIGUES
CONTROLE DA INFECÇÃO ENDODÔNTICA EM CASOS DE RETRATAMENTO: AVALIAÇÃO DE DOIS SISTEMAS DE
INSTRUMENTAÇÃO
Orientadores:
Profa. Dra. Isabela Neves Rôças Siqueira
Prof. Dr. José Freitas Siqueira Júnior
UNIVERSIDADE ESTÁCIO DE SÁ
RIO DE JANEIRO
2015
Tese apresentada ao Programa de
Pós-Graduação em Odontologia da
Universidade Estácio de Sá, visando a
obtenção do grau de Doutor em
Odontologia (Endodontia).
iii
DEDICATÓRIA _______________________________________________________________
Aos meus pais (Adalberto e Marlene), ao meu marido (Delmo) e a minha irmã (Carolina). Pelo enorme incentivo, paciência e apoio incondicional durante toda esta fase tão importante da minha vida. Sem eles nada disso seria possível.
iv
AGRADECIMENTOS _______________________________________________________________
A Deus pela oportunidade de traçar esta jornada, por me dar força para superar
todos os obstáculos e por me amparar sempre.
Ao meu marido, Delmo, pelo carinho, incentivo, apoio, paciência, por ter sido
parte fundamental desta trajetória e por ter se mostrado ainda mais o quão
especial é para mim.
À minha família (Adalberto, Marlene, Carolina e Henrique), verdadeiros amigos,
que amo muito, pelo suporte, incentivo e torcida nesta jornada e pelo carinho
constante.
Aos meus orientadores Professora Doutora Isabela Neves Rôças Siqueira e
Professor Doutor José Siqueira Freitas Júnior pelo exemplo de competência e
dedicação, por todos os ensinamentos, orientações, pela confiança e
oportunidade a mim conferidas. Foi um privilégio poder aprender com dois
grandes nomes e exemplos da Endodontia. Tenho a certeza de que minha vida
acadêmica passou por uma mudança e amadurecimento enorme em função
desta oportunidade concedida.
Ao Professor Doutor Hélio Pereira Lopes, pela bondade, grande incentivo para
ingressar no doutorado, exemplo de dedicação, pela disponibilidade e por
todos os ensinamentos.
v
Ao Professor Doutor Flávio Rodrigues Ferreira Alves pelo estímulo e incentivo
para ingressar nesta jornada, pela generosidade e suporte durante todo o
curso, pelos ensinamentos e pela amizade estabelecida.
À Professora Doutora Mônica Aparecida Schultz Neves pela grande amizade
desenvolvida, pela forma que me acolheu, pela enorme contribuição no
desenvolvimento deste trabalho, pela disponibilidade e pela força e atenção
dispensadas enquanto estive fora.
À Professora Doutora Luciana Armada Dias pelo carinho, atenção,
competência e amizade. Obrigada pela oportunidade de aprendizado cada vez
maior.
Ao Professor Doutor Lúcio Gonçalves pela amizade, ajuda e atenção
dispensadas enquanto estive fora, pela troca de experiências e por todos os
ensinamentos.
Aos Professores do PPGO (Doutor Fábio Ramoa, Doutor Fábio Vidal, Doutor
José Cláudio Provenzano) pelos ensinamentos, dedicação e oportunidade de
aprendizado. Todos os professores do PPGO contribuíram muito para meu
crescimento e amadurecimento tanto profissional quanto pessoal.
Ao Professor Doutor Milton Uzeda pela atenção, dedicação e pelos
ensinamentos durante a realização das disciplinas ministradas ao longo do
curso.
À Angélica pelo carinho e atenção sempre dispensados, pela boa vontade e
pelos bons momentos compartilhados.
vi
Às amizades especiais desenvolvidas durante o curso (Andrea Campello,
Cíntia Bueno, Fábio Barcelos, Rafaela Rodrigues, Renata Soares e Sabrina
Brasil) pelo carinho, companheirismo, atenção, agradável convivência,
confiança e maravilhosos momentos vividos durante esta jornada.
Ao amigo Henrique Antunes pela grande amizade, companheirismo, confiança
depositada de forma inexplicável, pela acolhida em seu consultório. Sua
colaboração no desenvolvimento deste trabalho foi fundamental e inesquecível.
Ao amigo Carlos Vieira pela amizade, carinho, conhecimentos trocados, pela
excelente convivência e bons momentos durante esta trajetória.
À amiga Georgiana Amaral, pessoa fundamental no meu crescimento
profissional e que hoje tenho como uma grande amiga. Obrigada por todo
carinho, confiança e torcida sempre.
Às amigas endodontistas Luciana Nogueira, Flávia Basílio e Carolina Amorim
pela amizade, disponibilidade e contribuição direta na execução deste trabalho
durante a etapa de coleta das amostras.
Aos amigos e colegas de trabalho (Alessandro, Antônio, Marisa, Renata
Azevedo e Renata Santiago) pelo incentivo, confiança e ajuda durante esta
jornada.
Às secretárias Amanda, Fernanda e Patrícia, minha gratidão pela ajuda e
empenho durante a realização dos atendimentos aos pacientes para o
desenvolvimento da tese.
vii
Ao técnico Marlei pelo apoio excepcional durante o trabalho laboratorial.
A todos os alunos das turmas de doutorado, mestrado e especialização do
PPGO pela convivência, aprendizado, apoio, consideração e bons momentos
compartilhados durante todo o curso.
Aos professores Doutores Dag Ørstavik, Morten Enersen e Anne Karin
Kristoffersen pela oportunidade de ter vivido uma experiência incrível, por
terem me recebido tão bem, pela humildade, competência, pelos ensinamentos
e pela paciência. Vocês contribuíram muito para meu aprimoramento
acadêmico.
Ao Homan Zandi pela acolhida e atenção dispensadas durante minha
permanência na Noruega.
Aos amigos e colegas da Universidade de Oslo e da Noruega pela recepção
amiga, pela consideração, pelo convívio e pela troca de conhecimentos. Vocês
tornaram este momento muito mais especial e inesquecível para mim. Minha
gratidão será eterna.
A todos meus amigos e colegas de trabalho pelo apoio, paciência e
compreensão em todos os momentos em que estive ausente me dedicando
para transformar este sonho em realidade. Obrigada.
viii
ÍNDICE _______________________________________________________________
Página
RESUMO ix
ABSTRACT x
LISTA DE FIGURAS xi
LISTA DE TABELAS xii
LISTA DE ABREVIATURAS xiii
1. INTRODUÇÃO 1
2. REVISÃO DE LITERATURA 8
3. JUSTIFICATIVA 38
4. HIPÓTESE 39
5. OBJETIVOS 40
6. ARTIGO PUBLICADO 41
7. DISCUSSÃO 69
8. CONCLUSÕES 81
9. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 83
ANEXOS 104
ix
RESUMO _______________________________________________________________
Objetivos: Avaliar in vivo, através de métodos moleculares, a desinfecção
promovida pelo preparo químico-mecânico com as técnicas de instrumentação
do sistema Self-Adjusting File (SAF, ReDent-Nova, Ra’anana, Israel) e Twisted
File Adaptive (TFA, SybronEndo, Orange, CA, EUA). A irrigação ultrasônica
passiva (PUI) também foi usada depois de TFA, no retratamento endodôntico
de dentes com lesão perirradicular.
Materiais e Métodos: Quarenta e oito dentes unirradiculares com tratamento
endodôntico e lesão perirradicular foram selecionados para este estudo,
seguindo critérios rígidos de inclusão/exclusão. Os canais foram divididos
aleatoriamente de acordo com a técnica de instrumentação (SAF e TFA). Em
todos os grupos, a solução irrigadora usada foi hipoclorito de sódio a 2.5%. As
amostras foram coletadas antes (S1) e após o preparo químico-mecânico (S2).
PUI foi realizada após o preparo no grupo da TFA. DNA foi extraído das
amostras clínicas e submetido à análise quantitativa através da reação em
cadeia da polimerase (PCR) em tempo-real para avaliar os níveis de bactérias
em geral e os específicos de Enterococcus faecalis e Streptococcus spp. A
análise estatística foi realizada utilizando o teste de Wilcoxon para comparar a
redução na contagem bacteriana intragrupos e o teste Mann-Whitney para
análise quantitativa intergrupos. O teste exato de Fisher foi usado para análise
qualitativa, com nível de significância em 5% para todas as análises.
Resultados: Quarenta e três canais foram positivos para a presença de
bactérias em S1. Todos os protocolos de instrumentação mostraram uma
redução bacteriana intracanal altamente significativa (P < 0,001). Não houve
diferença significativa entre os grupos (P > 0,05). PUI não promoveu redução
significativa na contagem bacteriana após o preparo (P > 0,05).
Conclusões: Todos os protocolos de tratamento foram significativamente
eficazes na redução bacteriana. Não houve diferença entre os sistemas na
desinfecção de canais tratados endodonticamente com lesão perirradicular.
Palavras-chave: Endodontia; microbiologia; instrumentação; infecção; biologia
molecular
x
ABSTRACT _______________________________________________________________
Aim: This in vivo study evaluated the antibacterial effects of two endodontic
instrumentation systems Self-Adjusting File (SAF, ReDent-Nova, Ra’anana,
Israel) and Twisted File Adaptive (TFA, SybronEndo, Orange, CA, EUA), the
later also associated with passive ultrasonic irrigation (PUI), during the
chemomechanical preparation of root canal treated teeth with apical
periodontitis.
Materials and Methods: Forty-eight single-rooted single-canal teeth with post
treatment apical periodontitis were selected for this study according to stringent
inclusion/exclusion criteria. The endodontic retreatments were randomly divided
into groups according to the instrumentation techniques (SAF and TFA). In all
groups, 2.5% NaOCl was the irrigant. Bacteriological samples were taken
before (S1) and after chemomechanical preparation (S2). PUI was used after
TFA instrumentation. DNA was extracted from the clinical samples and
subjected to quantitative real-time polymerase chain reaction (qPCR) to
evaluate the levels of total bacteria, Enterococcus faecalis and streptococci.
Statistical analysis from qPCR data were performed within groups using the
Wilcoxon matched pairs test and between groups using the Mann-Whitney U-
test and the Fisher’s exact test, with significance level set at 5%.
Results: Forty-three S1 samples were positive for bacteria. All instrumentation
protocols showed a highly significant intracanal bacterial reduction (P<0,001).
Intergroup comparisons disclosed no significant differences between groups (P
> 0,05). PUI did not significantly improve disinfection (P>0.05).
Conclusions: All treatment protocols were highly effective in significantly
reducing the bacterial counts. No significant difference occurred between
systems in disinfecting canals of teeth with posttreatment apical periodontitis.
Key Words: Endodontics; microbiology; instrumentation; infection; molecular
biology
xi
LISTA DE FIGURAS _______________________________________________________________
Página
FIGURA 1: Fluxograma dos procedimentos clínicos 65
xii
LISTA DE TABELAS
Página
TABELA 1: Incidência de resultados positivos no
qPCR antes (S1) e depois do preparo químico-
mecânico usando diferentes técnicas de
instrumentação (S2) em dentes tratados
endodonticamente com lesão perirradicular.
66
TABELA 2: Contagem bacteriana total nas amostras
dos canais radiculares de dentes tratados
endodonticamente com lesão perirradicular
coletadas antes (S1) e depois do preparo químico-
mecânico utilizando dois sistemas de instrumentação
(S2). Dados da análise do qPCR quantitativo
66
TABELA 3: Níveis de Streptococcus spp. nas
amostras dos canais radiculares de dentes tratados
endodonticamente com lesão perirradicular
coletados antes (S1) e depois do preparo químico-
mecânico utilizando dois sistemas de instrumentação
(S2). Dados da análise do qPCR quantitativo
67
TABELA 4: Níveis de Enterococcus faecalis nas
amostras dos canais radiculares de dentes tratados
endodonticamente com lesão perirradicular
coletados antes (S1) e depois do preparo químico-
mecânico utilizando dois sistemas de instrumentação
(S2). Dados da análise do qPCR quantitativo
68
xiii
LISTA DE ABREVIATURAS _______________________________________________________________
DNA: Ácido desoxirribonucleico
DR1: D-RaCe retratamento 1
DR2: D-RaCe retratamento 2
EDTA: Ácido etilenodiaminotetracético
H₂O₂: Peróxido de Hidrogênio ML1: Medium/Large 1
ML2: Medium/Large 2
ML3: Medium/Large 3
NaOCl: Hipoclorito de sódio NiTi: Níquel-titânio PAI: Índice periapical PCR: Reação em cadeia da polimerase
PQM: Preparo químico-mecânico
PUI: Irrigação ultrasônica passiva
qPCR: Reação em cadeia da polimerase em tempo real
rRNA: Ácido ribonucleico
SAF: Self-Adjusting file
SCR: Sistema de canais radiculares
TE: Tris EDTA
TF: Twisted File
TFA: Twisted File Adaptive
UFCs: Unidades formadoras de colônias
1
1. INTRODUÇÃO
A terapia endodôntica de um dente com inflamação pulpar irreversível é
realizada com o intuito de remover o tecido inflamado e prevenir o
desenvolvimento das patologias perirradiculares (HAAPASALO et al., 2011). Já
no sistema de canais radiculares infectados, o tratamento endodôntico visa
reduzir a carga microbiana a um nível compatível com a cura através de uma
adequada desinfecção (BAUGH & WALLACE, 2005; PENESIS et al., 2008;
FLEMING et al., 2010; RÔÇAS & SIQUEIRA, 2010; SIQUEIRA, 2011; VERA et
al., 2012).
A lesão perirradicular é uma doença inflamatória, que afeta os tecidos
que circundam a raiz dentária, e possui origem microbiana representada pela
infecção do sistema de canais radiculares (ØRSTAVIK et al., 1985; FIDGOR &
SUNDQVIST, 2007; SIQUEIRA et al., 2012). A doença pode se manifestar de
formas distintas e a microbiota do canal radicular pode variar, sendo
responsável pelas diferentes apresentações clínicas da lesão perirradicular
(SIQUEIRA & RÔÇAS, 2009a). Apesar de fatores físicos e químicos serem
capazes de induzir a inflamação perirradicular (NAIR, 2004), evidências
científicas indicam que a infecção endodôntica é fundamental para a
progressão e perpetuação de diferentes formas de lesão perirradicular
(SIQUEIRA, 2002; PINHEIRO et al., 2003; GOMES et al., 2008; SIQUEIRA &
RÔÇAS, 2008; HAAPASALO et al., 2011; SANTOS et al., 2011; RICUCCI et
al., 2013).
2
Apesar de fungos, arqueias e vírus terem sido encontrados em
associação com algumas formas de lesão perirradicular, bactérias são os
principais agentes etiológicos, microbianos, desta doença (SIQUEIRA &
RÔÇAS, 2009a; SIQUEIRA & RÔÇAS, 2009b). Atualmente, a lesão
perirradicular tem sido descrita como uma doença causada por biofilmes
bacterianos mistos, trazendo uma visão mais holística da etiologia da infecção
endodôntica (SIQUEIRA & RÔÇAS, 2009a; SIQUEIRA, 2011).
A infecção persistente é causada por micro-organismos presentes na
infecção primária ou secundária, que resistiram aos procedimentos intracanais
antimicrobianos e sobreviveram a períodos de escassez nutricional em canais
radiculares tratados endodonticamente (SIQUEIRA & RÔÇAS, 2008). O
fracasso do tratamento endodôntico é caracterizado pela ocorrência ou
permanência de lesão perirradicular após a terapia endodôntica, em
decorrência da presença de infecção intra-radicular (PINHEIRO et al., 2003;
PAIK et al., 2004; SIQUEIRA e RÔÇAS 2004; SAKAMOTO et al., 2006;
SIQUEIRA & RÔÇAS 2008; RICUCCI et al., 2009, RÔÇAS & SIQUEIRA 2012).
Estudos têm revelado que o resultado do tratamento endodôntico é
significativamente influenciado pela presença de bactérias no canal radicular
no momento da obturação (SJÖGREN et al., 1997; WALTIMO et al., 2005;
SIQUEIRA & RÔÇAS, 2008; TORABINEJAD et al., 2009; VERA et al., 2012;
VIEIRA et al., 2012; RICUCCI et al., 2013).
Determinado o papel essencial das bactérias na etiologia das patologias
pulpares e perirradiculares, o principal propósito do tratamento endodôntico é
reduzir de forma significativa os micro-organismos presentes no interior do
3
sistema de canais radiculares (SIQUEIRA & RÔÇAS, 2008). Entretanto, a
complexidade anatômica, representa um grande desafio para o profissional. A
resistência dos micro-organismos, após a realização do preparo químico-
mecânico, pode ocorrer em função dos mesmos estarem localizados em canais
laterais, ramificações apicais e interior dos túbulos dentinários, podendo
consequentemente levar ao fracasso da terapia endodôntica (RICUCCI &
SIQUEIRA, 2011; KISHEN, 2012).
Micro-organismos presentes em uma infecção intra-radicular podem
resistir ao preparo químico-mecânico de diversas maneiras: podem aderir à
parede do canal radicular e se acumular para formar biofilmes ou se alojar em
ramificações, istmos ou outras irregularidades, no interior de túbulos
dentinários, favorecendo a sua permanência mesmo após a ação dos
instrumentos e irrigantes endodônticos (CARR et al., 2009; RICUCCI &
SIQUEIRA, 2011; VIEIRA et al., 2012; RICUCCI et al., 2013).
Métodos moleculares têm sido utilizados na identificação da microbiota
endodôntica, na tentativa de correlacionar estes achados com o resultado do
tratamento. Estes métodos não só confirmaram, como reforçaram a associação
de diversas espécies bacterianas cultiváveis à lesão perirradicular, expandindo
a lista de patógenos endodônticos suspeitos (ROLPH et al., 2001; MUNSON et
al., 2002; SIQUEIRA & RÔÇAS, 2005a; SIQUEIRA & RÔÇAS, 2005b;
SEDGLEY et al., 2006; WILLIAMS et al., 2006; RÔÇAS & SIQUEIRA, 2011).
São métodos mais sensíveis, específicos e acurados do que os métodos de
cultura. Ainda não existem muitos estudos clínicos descrevendo a avaliação
molecular da microbiota em casos de retratamento endodôntico de dentes com
4
lesão perirradicular e há a necessidade de se entender melhor o fracasso no
intuito de estabelecer protocolos viáveis para aprimorar o combate a estes
micro-organismos (SEDGLEY et al., 2006; SCHIRMEISTER et al., 2007;
RÔÇAS & SIQUEIRA, 2012). Em casos de retratamento a taxa de sucesso é
reduzida quando comparada ao tratamento inicial em dentes que apresentam
lesão perirradicular (SJÖGREN et al., 1990; GORNI & GAGLIANI., 2004). Com
isto, acredita-se que a desinfecção adequada não é fácil de ser alcançada em
dentes submetidos a reintervenção endodôntica. Diversos estudos têm
avaliado a eficácia dos procedimentos clínicos na redução da contagem
bacteriana em dentes com infecção intrarradicular primária (WALTIMO et al.,
2005; VIANNA et al., 2006; NEVES et al., 2014). Contudo, poucos têm
investigado a eficácia antibacteriana de procedimentos realizados durante o
preparo químico-mecânico em casos de retratamento (PECIULIENE et al.,
2001; ZERELLA et al., 2005; SCHIRRMEISTER et al., 2007; RÔÇAS &
SIQUEIRA, 2010).
Alguns procedimentos têm sido indicados durante a terapia endodôntica
para otimizar a desinfecção, como diferentes sistemas mecanizados de níquel-
titânio (DALTON et al., 1998; DE DEUS et al., 2010; SOLOMONOV, 2011;
NEVES et al., 2014), associados a uma medicação intracanal à base de
hidróxido de cálcio (RÔÇAS & SIQUEIRA, 2011; VERA et al., 2012). Novos
sistemas foram desenvolvidos no intuito de otimizar o desempenho dos
instrumentos durante a limpeza e formatação dos canais radiculares, como o
sistema SAF (Self-Adjusting File), que preconiza o uso de um único
instrumento que se molda às paredes do canal radicular e realiza o preparo
5
através de movimentos vibratórios associados à irrigação concomitante
vinculada por uma bomba peristáltica acoplada ao instrumento. O objetivo
deste sistema é favorecer a desinfecção (HOF et al., 2010; METZGER et al.,
2010a; DE DEUS et al., 2011; PETERS & PAQUÉ, 2011; DE DEUS et al.,
2012; SOLOMONOV et al., 2012a; SOLOMONOV et al., 2012b; LIN et al.,
2013; METZGER, 2014; NEVES et al., 2014).
Diversos estudos foram realizados utilizando o sistema SAF no intuito de
avaliar a qualidade da limpeza e/ou desinfecção juntamente com irrigação
simultânea (DE DEUS et al., 2010; METZGER et al., 2010b; ALVES et al.,
2011a; ALVES et al., 2011b; DE DEUS et al., 2011; DE DEUS et al., 2012; DE
DEUS et al., 2013; RIBEIRO et al., 2013; SIQUEIRA et al., 2013, NEVES et al.,
2014), bem como o preparo obtido durante a instrumentação (HOF et al., 2010;
PAQUE & PETERS, 2011; VERSIANI et al., 2011; DIETRICH et al., 2012;
SOLOMONOV et al., 2012a; HIN et al., 2013; RUCKMAN et al., 2013) e
também em retratamento (SOLOMONOV et al., 2012b). Estudos observaram
que o sistema SAF (Self-Adjusting File, ReDent Nova, Ra’anana, Israel),
promoveu redução significativa da contagem bacteriana (SIQUEIRA et al.,
2010; ALVES et al., 2011a; NEVES et al., 2014), adequada modelagem
durante o preparo de canais achatados (VERSIANI et al., 2011; DE DEUS et
al., 2012), maior centralização do preparo do canal (PAQUÉ & PETERS, 2011)
e efetivo resultado em casos de retratamento quando comparado a outros
sistemas, apesar de não remover completamente todo o resíduo de material
obturador (SOLOMONOV et al., 2012b).
6
Outro sistema recentemente desenvolvido, frente a necessidade de
associar eficácia com segurança, foi o sistema Twisted File Adaptive
(SybronEndo, Orange, CA, EUA) que apresenta as mesmas características do
sistema Twisted File (SybronEndo) já existente no mercado com algumas
modificações na apresentação comercial do instrumento e no movimento
realizado. Neste novo sistema, o instrumento realiza tanto o movimento de giro
contínuo quanto o alternado, de acordo com o nível de stress sofrido
(GAMBARINI et al., 2014; DE-DEUS et al., 2015; GERGI et al., 2015;
KIRCHHOFF et al., 2015; SILVA et al., 2015). Não existem ainda estudos
clínicos avaliando a eficácia deste instrumento na desinfecção endodôntica.
Além de novos instrumentos mecanizados de níquel-titânio, algumas
estratégias têm sido propostas para aumentar a desinfecção do canal radicular
(SIQUEIRA & RÔÇAS, 2011). Uma delas é a irrigação ultrassônica passiva
(PUI), caracterizada pela agitação ultrassônica do irrigante (geralmente o
hipoclorito de sódio) após o preparo químico-mecânico. Estudos ex vivo e in
vivo avaliando a eficácia antibacteriana da irrigação ultrassônica passiva com
hipoclorito de sódio como um procedimento suplementar têm apresentado
resultados inconclusivos. Alguns autores descreveram que a irrigação
ultrassônica passiva promoveu maior desinfecção quando comparada ao
método tradicional de irrigação com seringa (HUQUE et al., 1998; CARVER et
al., 2007), enquanto outros não apresentaram diferenças estatisticamente
significativas (TARDIVO et al., 2010; ALVES et al., 2011a; PAIVA et al., 2013).
Os efeitos da irrigação ultrassônica passiva, in vivo, nos casos de retratamento
ainda não foram investigados.
7
Frente ao exposto, a investigação de bactérias presentes em casos de
retratamento e a susceptibilidade da mesma aos procedimentos intracanais
têm por finalidade identificar espécies capazes de influenciar no resultado da
terapia endodôntica e que estão intimamente associadas ao insucesso.
8
2. REVISÃO DE LITERATURA
_______________________________________________________________ 2.1 Infecção Intrarradicular A infecção endodôntica é essencialmente a infecção do sistema de
canais radiculares e o principal agente etiológico da lesão perirradicular
(SIQUEIRA & RÔÇAS, 2008). Fatores químicos e físicos podem induzir uma
inflamação perirradicular, mas estudos evidenciam claramente o papel dos
micro-organismos no desenvolvimento e manutenção da lesão perirradicular
(FIDGOR & SUNDQVIST, 2007; SIQUEIRA & RÔÇAS, 2009a; HAAPASALO et
al., 2011; VERA et al., 2012).
A importância do papel de micro-organismos na etiologia da lesão
perirradicular foi inicialmente descrita por MILLER (1894) e posteriormente
confirmada por outros autores (KAKEHASHI et al., 1965; SUNDQVIST, 1976;
MÖLLER et al, 1981; BYSTRÖM & SUNDQVIST, 1981; MOLANDER et al.,
1998; SIQUEIRA et al., 2004; SAKAMOTO et al., 2006; RÔÇAS et al., 2008;
RÔÇAS & SIQUEIRA, 2008).
A necrose pulpar pode estabelecer-se no canal radicular como
consequência de cárie, trauma, doença periodontal ou iatrogenias. O
tratamento endodôntico visa a erradicação da infecção instalada e/ou a
prevenção da infecção ou reinfecção do canal radicular e dos tecidos
perirradiculares (SIQUEIRA, 2002; HAAPASALO et al., 2011)
A infecção intrarradicular primária é causada por micro-organismos que
invadem e colonizam o tecido pulpar necrosado. Os micro-organimos
9
participantes provavelmente estão envolvidos nos estágios iniciais da invasão
pulpar (usualmente via cárie), que culminam na inflamação e posteriormente
necrose, ou podem ser micro-organismos que tiram proveito das condições
ambientais do canal radicular após a necrose pulpar (SIQUEIRA & RÔÇAS,
2009b).
A infecção secundária é causada por micro-organismos que não
estavam presentes na infecção primária e que adentram no canal durante o
tratamento endodôntico, entre as sessões ou após sua conclusão,
secundariamente à intervenção do profissional, sobrevivendo e colonizando
este novo habitat. As espécies envolvidas podem ou não ser micro-organismos
orais, dependendo da fonte da infecção secundária (SIQUEIRA, 2002).
A infecção persistente é desenvolvida por micro-organismos
membros da infecção primária ou secundária e que resistiram aos
procedimentos de desinfecção e obturação e sobreviveram a períodos de
privação nutricional em canais tratados (SIQUEIRA, 2002). A perpetuação de
uma infecção pulpar permite a proliferação dos micro-organismos por todo o
sistema de canais radiculares (SCR), inclusive para locais inacessíveis aos
procedimentos endodônticos de combate à infecção. Um desequilíbrio
ecológico também pode ocorrer no interior do canal e por consequência induzir
a propagação de micro-organismos resistentes que estavam sendo inibidos na
população microbiana inicial que colonizava o SCR (SIQUEIRA & RÔÇAS,
2008).
Bactérias podem sobreviver aos procedimentos intracanais se forem
capazes de: resistir a períodos de escassez nutricional, usualmente através de
10
um estado de inatividade ou de reduzida atividade metabólica; resistir às
alterações da comunidade bacteriana promovidas pelo tratamento, interferindo
no sistema de quorum sensing (caracterizado por um sistema de comunicação
intra e interespécies de micro-organismos, baseado na emissão de estímulos e
respostas dependentes da densidade populacional); ter acesso irrestrito aos
tecidos perirradiculares; atingir carga crítica necessária para gerar danos ao
hospedeiro; e expressar fatores de virulência neste ambiente alterado.
Infecções persistentes ou secundárias são geralmente indistinguíveis
clinicamente. São também consideradas as principais causas de problemas
clínicos severos, como exsudato persistente, sintomatologia persistente, flare-
ups entre sessões, bem como do fracasso da terapia endodôntica, o qual é
caracterizado pelo aparecimento ou persistência de lesão perirradicular após o
tratamento (SIQUEIRA & RÔÇAS, 2008). Estudos têm buscado identificar os
micro-organismos presentes na fase de obturação, os quais podem
comprometer o resultado do tratamento (SjÖGREN et al., 1997; SIQUEIRA &
RÔÇAS, 2009b; RÔÇAS & SIQUEIRA, 2010; RÔÇAS & SIQUEIRA, 2011).
RÔÇAS & SIQUEIRA (2011) avaliaram os efeitos antimicrobianos do
preparo químico-mecânico em canais radiculares infectados. Foram utilizados
instrumentos manuais de níquel-titânio (NiTi) suplementado pelo uso de
medicação intracanal à base de hidróxido de cálcio associado à glicerina com e
sem paramonoclorofenol canforado. A análise microbiana do material coletado
dos canais antes e após o preparo químico-mecânico e o uso da medicação
intracanal, previamente à obturação, foi realizada através de métodos
moleculares. Os autores observaram que a contagem bacteriana reduziu
11
significativamente, contudo, níveis detectáveis de bactérias foram ainda
observados após o protocolo de desinfecção dos canais radiculares.
2.2 Lesão perirradicular em dentes tratados endodonticamente
Não é difícil entender porque casos com tratamento endodôntico
inadequado podem fracassar: a infecção endodôntica não foi combatida e
controlada de forma eficaz. Já em canais bem tratados, a causa do insucesso é
muitas vezes intrigante (SIQUEIRA, 2011).
Estudos microbiológicos avaliando canais radiculares tratados com
lesão perirradicular têm mostrado uma alta associação da presença de
bactérias no canal com o fracasso do tratamento (PINHEIRO et al., 2003;
GOMES et al., 2008; RÔÇAS & SIQUEIRA, 2010). Tem sido revelado que o
resultado do tratamento endodôntico é significativamente influenciado pela
presença de bactérias no interior do canal radicular no momento da obturação.
Isto indica que bactérias persistentes podem sobreviver em canais tratados,
sendo capazes de induzir ou sustentar a inflamação dos tecidos
perirradiculares (ZERELLA et al., 2005; SIQUEIRA & RÔÇAS, 2008; VIEIRA et
al., 2012).
RICUCCI et al. (2009) examinaram histologicamente vinte e quatro
dentes com canais radiculares tratados e apresentando evidência de lesão
perirradicular (doze sintomáticos e doze assintomáticos). Em quase todos os
casos foram encontradas bactérias, exceto em um caso do grupo
assintomático, onde a causa provável da doença pós-tratamento foi uma
reação de corpo estranho ao material obturador extruído.
12
A infecção persistente é causada por micro-organismos que
persistiram no canal após a execução de um protocolo antimicrobiano e se
adaptaram às condições ecológicas dos canais radiculares instrumentados e
posteriormente obturados (RÔÇAS & SIQUEIRA, 2012). Mesmo sabendo que a
persistência bacteriana pode influenciar no resultado do tratamento
endodôntico, nenhuma espécie específica foi identificada como um fator de
risco para o fracasso (SIQUEIRA & RÔÇAS, 2008).
A microbiota dos canais radiculares de dentes tratados
endodonticamente apresenta diversidade reduzida em comparação à infecção
primária. Canais radiculares com tratamento aparentemente adequado,
usualmente, contêm de uma a cinco espécies, enquanto os canais com
tratamento inadequado podem ultrapassar trinta espécies, sendo muito similar
à infecção primária (SIQUEIRA & RÔÇAS, 2008; SIQUEIRA, 2011). Com
relação à densidade bacteriana, um canal tratado associado à doença pós-
tratamento pode alojar de 103 a 107
células. Fungos do gênero Candida,
particularmente a espécie Candida albicans, têm sido detectados em canais
radiculares tratados em mais de 18% dos casos (SIQUEIRA & RÔÇAS, 2009b).
Infecções persistentes geralmente apresentam predomínio de
bactérias facultativas Gram-positivas. A espécie Enterococcus faecalis, a qual
não é normalmente encontrada em número elevado na infecção primária, tem
sido isolada com grande frequência em dentes tratados endodonticamente com
lesão perirradicular persistente (ZERELLA et al., 2005).
Para que bactérias sobrevivam à terapia endodôntica e possam
causar a doença perirradicular pós-tratamento, elas precisam resistir aos
13
procedimentos de desinfecção intracanal e se adaptar à mudança drástica do
meio ambiente. Inúmeras estratégias são capazes de aumentar à resistência
bacteriana, mas a que se destaca é a capacidade de adesão às paredes dos
canais radiculares para formar biofilme, o qual é caracterizado como
comunidade microbiana multicelular séssil firmemente aderida a uma superfície
e embebida por uma matriz polimérica extracelular (RICUCCI & SIQUEIRA,
2010; SIQUEIRA et al., 2012). Este pode ser um fator importante para a
resistência e persistência bacteriana após os procedimentos antimicrobianos
intracanais (DISTEL et al., 2002).
Bactérias localizadas em ramificações, istmos e outras
irregularidades são propensas a escapar da ação mecânica dos instrumentos
(devido às limitações físicas) e dos efeitos dos irrigantes usados durante o
preparo químico-mecânico (NAIR et al., 2005). A capacidade de algumas
bactérias de penetrar em túbulos dentinários, algumas vezes de forma mais
profunda, pode também permitir que elas resistam à terapia endodôntica. Além
disto, algumas espécies microbianas, como E. faecalis e C. albicans, podem
apresentar resistência ao hidróxido de cálcio, comumente usado como
medicação intracanal (WALTIMO et al., 1999). A adaptação ao novo ambiente
é crucial para que bactérias residuais desenvolvam a doença persistente
(SIQUEIRA & RÔÇAS, 2008).
2.3 Mecanismos de combate à infecção endodôntica
O tratamento ou retratamento endodôntico de canais radiculares
infectados visa a eliminação da infecção existente e a prevenção de futura
14
reinfecção (SIQUEIRA & RÔÇAS, 2008). O preparo químico-mecânico
associado ao uso de medicação intracanal são os pilares fundamentais no
controle da infecção, acompanhados da obturação do canal radicular e
selamento coronário definitivo (PENESIS et al., 2008; RÔÇAS & SIQUEIRA,
2010; VERA et al., 2012).
Idealmente, o objetivo do tratamento endodôntico deveria ser obter a
esterilização do SCR. Entretanto, devido à complexidade anatômica do sistema
de canais radiculares torna-se impossível alcançar este propósito através das
técnicas, substâncias e instrumentos disponíveis na atualidade. Com isto, o
objetivo do tratamento deve ser reduzir a população bacteriana a um nível
compatível com a saúde, ou seja, abaixo da contagem necessária para causar
ou manter a doença. Mas o maior desafio é definir qual é o nível preciso
compatível com a cura (SIQUEIRA & RÔÇAS, 2008; SIQUEIRA, 2011).
Como na infecção do canal radicular as bactérias se encontram além do
alcance do sistema de defesa do hospedeiro e de antibióticos sistêmicos,
devido à ausência de suprimento sanguíneo na região, a única forma de tratar
a infecção endodôntica é através da intervenção do profissional (SIQUEIRA,
2011).
O preparo químico-mecânico (PQM) é capaz de atuar no canal
radicular principal e consequentemente eliminar a maior parte dos micro-
organismos (FIGINI et al., 2008, SIQUEIRA et al., 2008; RÔÇAS & SIQUEIRA,
2011). A ação mecânica dos instrumentos, pontas ultrassônicas e irrigação são
efetivas em eliminar grande parte das bactérias cultiváveis no interior dos
canais radiculares. No entanto, não promove desinfecção previsível, podendo
15
permanecer bactérias viáveis após o preparo (SIQUEIRA et al., 2013). A ação
química de algumas substâncias tem se mostrado fundamental na desinfecção
dos canais radiculares (SIQUEIRA & RÔÇAS, 2008; DE GREGÓRIO et al.,
2009; SIQUEIRA & RÔÇAS, 2011; CASTELO-BAZ et al., 2012).
As substâncias químicas auxiliares usadas na irrigação, hipoclorito
de sódio e clorexidina, têm apresentado eficácia antimicrobiana apropriada
(ERCAN et al., 2004; SIQUEIRA et al., 2007a, SIQUEIRA et al., 2007b).
Associadas a uma concentração adequada, grandes volumes e trocas
constantes de solução são necessários para se obter atividade antibacteriana
favorável (RÔÇAS & SIQUEIRA, 2011). A PUI tem sido sugerida como um
método suplementar ao PQM, objetivando otimizar a desinfecção dos canais
radiculares (VAN DER SLUIS et al., 2010; ALVES et al., 2011a; BEUS et al.,
2012; MUNOZ & CAMACHO-CUADRA, 2012). Todavia, um estudo in vivo
demonstrou que esta alternativa não foi eficaz na redução bacteriana (PAIVA et
al., 2013).
Em função da presença de bactérias residuais que podem comprometer
o resultado do tratamento endodôntico, o uso de uma medicação intracanal
entre sessões é recomendado para suplementar os efeitos antibacterianos do
PQM e eliminar bactérias persistentes, pois em algumas áreas do canal
principal os instrumentos podem não atuar (CARD et al., 2002; RICUCCI &
SIQUEIRA, 2008; RÔÇAS & SIQUEIRA, 2010; VERA et al., 2012; RICUCCI et
al., 2013).
O hidróxido de cálcio é a substância mais utilizada como medicação
intracanal, mas sozinha pode não ser ideal, em função de apresentar algumas
16
limitações (SIQUEIRA et al., 2007c). Seu efeito antimicrobiano é dependente
do pH e ocorre por contato direto (BYSTRÖM et al., 1985), o que pode ser
limitado em decorrência da baixa solubilidade e difusibilidade desta substância.
Segundo SIQUEIRA & UZEDA (1998) e WALTIMO et al. (1999),
algumas espécies microbianas podem exibir resistência ao hidróxido de cálcio.
Com isto, a associação desta substância com outras que apresentam
propriedades antibacterianas foram e continuam sendo propostas (PENESIS et
al., 2008).
O paramonoclorofenol canforado foi apresentado como uma opção de
associação por aumentar o espectro antimicrobiano e o raio de ação da
medicação (BYSTRÖM et al., 1985; GOMES et al., 2008; SIQUEIRA et al.,
2008). A clorexidina também surgiu como uma alternativa de veículo para o
hidróxido de cálcio (SIQUEIRA et al., 2007a), apesar de alguns estudos não
demonstrarem melhora na desinfecção do canal radicular (VIANNA et al., 2007;
WANG et al., 2007).
ZERELLA et al. (2005) investigaram in vivo o efeito da associação
do hidróxido de cálcio com clorexidina a 2% comparado com o hidróxido de
cálcio puro na desinfecção do canal radicular em casos de retratamento de
dentes com lesão perirradicular. O retratamento foi realizado em 3 sessões
com intervalos de 7 a 10 dias. As coletas foram realizadas durante o tratamento
e a presença de Enterococcus também foi determinada no início do tratamento.
Os autores concluíram que a associação da clorexidina com o hidróxido de
cálcio foi tão eficaz quanto o hidróxido de cálcio puro na desinfecção de canais
durante a reintervenção.
17
ENDO et al. (2013) investigaram in vivo micro-organismos presentes em
canais radiculares tratados endodonticamente com infecção persistente e
quantificaram o número de unidades formadoras de colônia durante o
retratamento endodôntico. Quinze dentes foram selecionados para o estudo
seguindo os critérios de inclusão/ exclusão e submetidos aos procedimentos de
reintervenção de acordo com o protocolo clínico estabelecido. Todos os
tratamentos foram executados por um mesmo profissional. O material
obturador foi removido com instrumentos manuais sem solvente, o canal
instrumentado com limas manuais três diâmetros acima do preparo inicial do
canal e a irrigação foi realizada com gel de clorexidina 2% e EDTA 17%. Os
dentes foram então divididos em três grupos, de acordo om a medicação
intracanal utilizada. Grupo 1- Hidróxido de cálcio com gel de clorexidina 2%,
grupo 2- Hidróxido de cálcio com solução salina e grupo 3- gel de clorexidina
2%. Amostras foram coletadas após a remoção do material obturador, após o
PQM e após o uso da medicação intracanal estipulada para cada grupo. Os
resultados demonstraram que houve uma redução microbiana significativa
após o PQM, mas sem diferenças significativas após o uso da medicação
intracanal nos três grupos avaliados. Concluiu-se que o protocolo realizado no
preparo dos canais radiculares durante o retratamento foi efetivo mas a
medicação intracanal não promoveu uma maior desinfecção.
FLEMING et al. (2010) compararam o sucesso do tratamento
endodôntico utilizando técnicas clássicas (instrumentação manual com aço
inoxidável, irrigação com hipoclorito de sódio a 2,5% e H2O2 a 3%, medicação
intracanal com hidróxido de cálcio e formocresol, obturação com a técnica da
18
condensação lateral e restauração final) com as técnicas contemporâneas
(instrumentação mecanizada de NiTi, irrigação com hipoclorito de sódio, EDTA,
clorexidina, H2O2, sessão única, obturação com técnicas termoplastificadas,
microscópio operatório, localizador apical, raio X digital, instrumentação
ultrassônica e restauração final). Realizaram um estudo retrospectivo com 984
dentes tratados endodonticamente. Nenhuma diferença estatisticamente
significativa foi observada entre os dois grupos ou entre sessão única e
múltiplas sessões.
VERA et al. (2012) avaliaram in vivo o estado microbiológico do SCR de
raízes mesiais de molares inferiores com lesão perirradicular primária após
uma e duas sessões de tratamento endodôntico. Os canais foram
instrumentados com o sistema ProTaper (Dentsply-Maillefer, Ballaigues,
Suíça), nos canais mésio-vestibulares e sistema K3 e Lightspeed (SybronEndo,
Orange, Califórnia, EUA) nos canais mésio-linguais, irrigação com hipoclorito
de sódio a 5%, EDTA a 17% e clorexidina a 2%. O grupo de sessão única
recebeu obturação logo após o preparo químico-mecânico com a técnica de
onda contínua de condensação e o grupo de duas sessões recebeu a
medicação intracanal à base de hidróxido de cálcio e solução salina por sete
dias. Os dentes foram extraídos uma semana após o procedimento e
submetidos à análise histobacteriológica. No grupo de sessão única, nenhum
caso estava completamente livre de bactérias. O protocolo de duas sessões
resultou em uma melhor redução microbiológica. Bactérias residuais se
mostraram mais frequentes e abundantes em ramificações, istmos e túbulos
dentinários no grupo de sessão única. Foi concluído que o uso de agente
19
antibacteriano entre sessões é necessário para maximizar a redução
bacteriana antes da obturação.
RICUCCI et al. (2013) descreveram o relato de um caso no qual ocorreu
a persistência de sinais e sintomas durante o tratamento endodôntico. Foram
realizadas múltiplas sessões com sucessivas trocas de medicação a base de
hidróxido de cálcio, totalizando 106 dias com a medicação e cinco sessões de
instrumentação. A cirurgia perirradicular foi então executada devido à presença
de sinais e sintomas e o ápice radicular juntamente com a lesão foram
submetidos à análise histobacteriológica. A lesão foi diagnosticada como cisto
e o canal principal se apresentou livre de bactérias e debris. Concluíram que a
causa do fracasso foi um biofilme bacteriano colonizando um canal lateral no
segmento apical da raiz. Este relato de caso chamou a atenção para um dos
maiores problemas da terapia endodôntica moderna, bactérias localizadas em
áreas distantes do canal radicular principal, permanecendo não afetadas pelo
tratamento e perpetuando a doença. O desafio para os pesquisadores e
clínicos é desenvolver estratégias, instrumentos ou substâncias capazes de
alcançar estas áreas e conseguir promover redução da infecção suficiente para
promover uma reparação perirradicular mais previsível.
PECIULIENE et al. (2001) investigaram a ocorrência de bactérias Gram
negativas e de Enterococcus em dentes tratados endodonticamente que
apresentavam lesão perirradicular e o efeito antimicrobiano da irrigação com
iodeto de potássio iodetado. Foram incluídos no estudo 40 dentes
assintomáticos tratados endodonticamente e com infecção persistente, que
foram divididos em dois grupos com protocolos de retratamento distintos. Um
20
grupo recebeu medicação intracanal a base de hidróxido de cálcio após o
preparo químico-mecânico e o outro teve o preparo realizado com solução de
iodeto de potássio iodetado e obturação preconizada na mesma sessão. Foi
detectado, pelo método de cultura, uma alta prevalência de leveduras e
bactérias entéricas (E. faecalis, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae e
Proteus mirabilis) nas amostras coletadas associando a presença nos dentes
com infecção persistente. O protocolo de retratamento com a solução de iodeto
de potássio iodetado promoveu uma maior efetividade antimicrobiana.
SCHIRRMESTEIR et al. (2007) determinaram in vivo a presença de
micro-organismos em canais radiculares assintomáticos tratados
endodonticamente com lesão perirradicular através dos métodos de cultura e
molecular de reação em cadeia da polimerase (PCR). Vinte pacientes foram
selecionados para o estudo de acordo com os critérios de inclusão/exclusão. O
protocolo de desinfecção realizado no retratamento endodôntico incluiu
irrigação com hipoclorito de sódio 2,5%, EDTA 17%, irrigação final com
clorexidina 2% e medicação intracanal a base de hidróxido de cálcio. Amostras
foram coletadas após a remoção do material obturador, após o PQM com
hipoclorito de sódio e EDTA, após a irrigação com clorexidina e após o uso da
medicação intracanal. E. faecalis foi encontrado em 31% das amostras iniciais.
Nenhum micro-organismo foi detectado após o preparo do canal com
hipoclorito de sódio e EDTA. Com isto, a desinfecção promovida pela
clorexidina e o hidróxido de cálcio não puderam ser avaliadas. Em
contrapartida, dois dentes apresentaram micro-organismos nas amostras
coletadas após o uso da medicação intracanal. Os autores concluíram que um
21
preparo adequado com hipoclorito de sódio, EDTA e clorexidina podem ser
suficientes para a descontaminação do SCR.
2.4 Instrumentos endodônticos
2.4.1 Sistema SAF (Self-Adjusting File)
Este sistema foi introduzido no mercado pela ReDent Nova
(Ra’anana, Israel), em 2010, trazendo um novo conceito de instrumentação de
canais radiculares (METZGER et al., 2010a). Um único instrumento é utilizado
no procedimento.
O instrumento apresenta, segundo informações do fabricante, o desenho
de uma treliça cilíndrica de NiTi, com 120 µm de espessura, capaz de se
adaptar à secção transversal dos canais. Possui uma superfície abrasiva que
promove a remoção de dentina por desgaste e é fabricado em dois diâmetros
de 1.5 e 2 mm, selecionado de acordo com o diâmetro do canal. O instrumento
se adapta a um contra-ângulo que realiza de 3000 a 5000 rotações por minutos
através de movimentos de vibração com 0,4mm de amplitude, realizando
avanço gradual no interior do canal radicular. O sistema é composto ainda por
uma bomba peristáltica, VATEA, que é acoplada ao instrumento por um tubo
de silicone, capaz de realizar irrigação contínua durante o preparo, gerando um
fluxo constante de baixa pressão durante 4 minutos.
Os estudos realizados com o sistema SAF in vitro e in vivo têm mostrado
resultados bastante promissores (METZGER et al., 2010b; PETERS et al.,
2010; ALVES et al., 2011a; ALVES et al., 2011b;; PETERS & PAQUÉ, 2011;
22
SOLOMONOV, 2011; SOLOMONOV et al., 2012a; SOLOMONOV et al., 2012b;
SIQUEIRA et al., 2013; NEVES et al., 2014). ALVES et al. (2011b) avaliaram in
vitro a capacidade do instrumento SAF em reduzir a população bacteriana de
canais radiculares ovais usando solução de hipoclorito de sódio em duas
concentrações diferentes, 2,5% e 6%. Realizaram coletas bacterianas após 2,
4 e 6 minutos. Nenhuma diferença significante foi observada entre as duas
concentrações testadas. Os achados revelaram que o instrumento promoveu
redução significativa na contagem bacteriana após 2 minutos, sendo que os
resultados mais impressionantes foram obtidos após 6 minutos.
PETERS & PAQUÉ (2011) descreveram a capacidade de modelagem
do instrumento SAF in vitro, em molares superiores, utilizando a
microtomografia computadorizada para análise. Compararam as mudanças
geradas no volume do canal, área da superfície e geometria da seção
transversal com os valores pré-operatórios estipulados e avaliaram o transporte
promovido bem como as superfícies que não foram tocadas pelo instrumento.
Os autores observaram que os canais obtiveram preparos homogêneos e
circunferenciais com pouco transporte.
SOLOMONOV (2011) utilizou o sistema SAF para instrumentação de
mais de 50 canais com infecção endodôntica primária, apresentando diferentes
graus de dificuldade anatômica, durante 8 meses. Concluiu que o tratamento
endodôntico pode ser realizado com este sistema de forma simples e
previsível, desde o canal com anatomia mais simples à mais complexa, e
recomenda sua introdução de forma lenta ao longo de todo o canal radicular.
23
ABRAMOVITZ et al. (2012) testaram a eficácia do sistema SAF na
remoção de material obturador após o uso do sistema ProTaper retratamento
(Dentsply Maillefer, Ballaigues, Suíça). 25 molares inferiores foram utilizados
neste estudo. A instrumentação dos canais foi realizada com o sistema
ProTaper (Dentsply Maillefer) até F2 e complementada com instrumentos
manuais de niTi até o diâmetro 45. Posteriormente foram obturados. Foram
feitas radiografias após cada etapa do retratamento para servir de controle.
Inicialmente o material obturador foi removido com o sistema ProTaper de
retratamento (D1 a D3) e em seguida com o instrumento SAF no intuito de
remover os remanescentes no interior do canal radicular. A quantidade de
material radiopaco em cada segmento do canal radicular foi avaliada com
tomadas radiográficas no sentido vestíbulo-lingual e mésio-distal. Os resultados
mostraram que nenhum sistema foi capaz de remover completamente o
material obturador. O uso do instrumento SAF após o sistema ProTaper
retratamento promoveu uma redução significativa da quantidade de resíduo
obturador em canais curvos de molares inferiores.
SOLOMONOV et al. (2012b) avaliaram, através de microtomografia
computadorizada, a eficácia da remoção da guta-percha com o sistema
ProTaper de retratamento, seguido pelo uso dos instrumentos F1 e F2 e
compararam estes resultados com os obtidos pelo instrumento Profile
(Dentsply Maillefer) com diâmetro inicial da ponta #25 e conicidade 0.06
mm/mm, seguido pela SAF. Concluíram que nenhum dos métodos
selecionados para o retratamento removeu completamente os resíduos de
material obturador, mas que a associação do instrumento Profile com SAF foi
24
mais efetiva e deixou menor quantidade de material no interior dos canais
radiculares do que o procedimento executado apenas com o sistema ProTaper.
VOELT et al. (2012) compararam o percentual de material obturador
presente nos canais radiculares após a reintervenção com ProTaper
retratamento associada ou não ao sistema SAF. Trinta e três raízes mesio-
vestibulares de molares inferiores foram instrumentadas e obturadas com o
cimento AH26 (Dentsply DeTrey, Johnson City, TN). A remoção do material
obturador foi preconizada com o sistema ProTaper retratamento e instrumentos
manuais hedstrom em 28 canais. A complementação com o sistema SAF foi
feita em 14 canais. Cinco raízes não foram retratadas. Todas as raízes foram
seccionadas horizontalmente a 2, 4 e 6 mm do ápice. A quantidade residual de
guta-percha foi calculada. O uso adicional do sistema SAF promoveu maior
remoção da guta-percha do que a utilização apenas do sistema ProTaper
retatamento, mas a remoção completa do material obturador não foi alcançada
em nenhum dos grupos testados. Segundo os autores, a remoção completa da
guta-percha na porção apical de canais curvos permanece ainda um desafio.
BASMACI et al. (2013) avaliaram a eficácia do sistema SAF na redução
de E. faecalis no interior dos canais radiculares quando comparados à
instrumentação mecanizada de níquel-titânio. Oitenta e um pré-molares
inferiores, com canal único foram contaminados com E. faecalis e divididos em
9 grupos: 1A- SAF com solução salina, 1B- SAF com hipoclorito de sódio 5% e
EDTA a 15%, 1C- SAF com hipoclorito de sódio 5% e ácido maleico 7%, 2A-
Reciproc (VDW, Munique, Alemanha) com solução salina, 2B- Reciproc com
hipoclorito de sódio 5% e EDTA 15%, 2C- Reciproc com hipoclorito de sódio
25
5% e ácido maleico 7%, 3A- ProTaper com solução salina, 3B - ProTaper com
hipoclorito de sódio 5% e EDTA 15% e EC - ProTaper com hipoclorito de sódio
5% e ácido maleico 7%. Todos os grupos reduziram significantemente o
número de células bacterianas no interior do canal radicular. Nenhuma
diferença significativa foi observada entre os sistemas testados em combinação
com os diferentes irrigantes.
KIM et al. (2013) investigaram o stress gerado na dentina de canais
radiculares curvos após instrumentação com três sistemas mecanizados.
Foram selecionados os instrumentos SAF #1,5 mm, ProTaper F1 e Profile #
20/.06. O stress foi calculado através de análise por elemento finito. O
instrumento SAF foi o que promoveu menor stress na dentina, sendo que os
instrumentos ProTaper e Profile desenvolveram de 8 a 10 vezes mais stress do
que o sistema SAF. Os autores descreveram que o desenho do instrumento
SAF pode levar gerar menor concentração de stress durante o preparo de
canais curvos, minimizando a ocorrência de defeitos na dentina e a chance de
fratura do segmento apical da raíz após a instrumentação.
RUCKMAN et al. (2013) compararam a capacidade de limpeza dos
sistemas SAF, Profile e instrumentos manuais em canais radiculares ovais.
Trinta dentes com canais ovais foram selecionados. Os canais foram
preenchidos com um material de contraste radiopaco (Vitapex) e
instrumentados utilizando um volume total de irrigação de 20 ml de solução
salina. O grupo controle recebeu apenas irrigação com solução salina.
Radiografias pré e pós-opratórias foram realizadas e o método de subtração
digital foi aplicado para avaliar a porcentagem de redução do contraste. Os
26
resultados mostraram que os três sistemas removeram quantidade similar de
material na região de 0 a 5 mm do ápice. Já o sistema SAF apresentou melhor
desempenho do que os instrumentos manuais no segmento de 5 a 10 mm do
ápice nos canais radiculares ovais.
SIQUEIRA et al. (2013) correlacionaram os achados microbiológicos
com a microtomografia computadorizada na desinfecção e formatação dos
canais com três sistemas distintos na instrumentação de canais mesiais de
molares inferiores extraídos. Os canais foram contaminados com E. faecalis
por trinta dias, divididos em três grupos, os quais foram preparados com os
respectivos sistemas: SAF, Reciproc e Twisted File. Todos os grupos foram
irrigados com hipoclorito de sódio a 2,5%. Amostras dos canais foram
coletadas antes e após a instrumentação e a quantificação bacteriana foi
realizada pelo método de cultura. Em seguida, as raízes foram analisadas por
microtomografia computadorizada objetivando avaliar a formatação e preparo
dos canais. Os resultados mostraram que todos os sistemas apresentaram
desinfecção e desempenho no preparo dos canais similares, sem diferença
estatística entre os grupos. A redução bacteriana foi significativa em todos os
protocolos testados.
NEVES et al. (2014) avaliaram, in vivo, a eficácia antibacteriana do
sistema SAF através de métodos moleculares. Cinquenta dentes
unirradiculares que apresentavam infecção endodôntica primária, com lesão
perirradicular visível na radiografia periapical foram selecionados para o
estudo. As amostras foram divididas em dois grupos, os quais foram
preparados com os respectivos sistemas: SAF e instrumentos de Niti manuais.
27
Ambos os grupos foram irrigados com hipoclorito de sódio a 2,5%. Amostras
dos canais foram coletadas antes (S1) e após a instrumentação (S2) e a
quantificação bacteriana foi realizada pelo método molecular real-time PCR. O
método do checkerboard de captura reversa também foi utilizado para
identificar espécies bacterianas presentes antes e após o preparo químico-
mecânico. O sistema SAF foi significativamente superior na redução bacteriana
quando comparado ao grupo da instrumentação manual (p<0,001), contudo
bactérias ainda foram encontradas após o preparo em ambos os grupos. A
análise por checkerboard revelou que além de estreptococos, bactérias
anaeróbias e algumas não-cultiváveis foram capazes de persistir após o
preparo químico-mecânico realizado na terapia endodôntica.
2.4.2 Twisted File Adaptive
Este sistema é fabricado pela Axis/SybronEndo, Orange, Califórnia,
Estados Unidos, tendo sido apresentado comercialmente em março de 2013. É
composto pelos instrumentos Twisted File (TF) já existentes no mercado,
apresentando secção reta transversal triangular, mas que agora são
recomendados para uso em um movimento adaptativo, que segundo o
fabricante é capaz de promover menor índice de fratura e reduzir a extrusão de
debris apicalmente.
De acordo com o fabricante, este novo sistema permite o uso de uma
quantidade reduzida de instrumentos na modelagem do canal radicular com
dois kits disponíveis no mercado contendo 3 instrumentos cada. Um kit é
indicado para canais mais atrésicos (SM1 #20/.04; SM2 #25/.06 e SM3
28
#35/.04) e o outro para canais mais amplos (ML1 #25/.08; ML2 #35/.06; ML3
#50/.04). Devido à fabricação por torção, na fase R, apresenta alta flexibilidade
e promove mais segurança, minimizando o risco de fratura, em função das
suas espiras se deformarem previamente, indicando o momento de descarte do
instrumento.
Neste sistema, ocorrem mudanças no movimento do instrumento de
acordo com a força aplicada e o stress gerado. Quando o instrumento está
realizando um esforço mínimo (pouco ou nenhum stress) o movimento é
puramente de giro contínuo (rotação no sentido horário). Quando começa a
cortar mais dentina, o movimento começa a se adaptar de giro contínuo para
movimento alternado (rotação no sentido horário e anti-horário). Esta ação
evita o travamento do instrumento nas paredes do canal, puxando-o para fora
do canal e reduz o risco de fratura, não permitindo que o instrumento seja
submetido a um alto nível de stress (GAMBARINI et al., 2014; GERGI et al.,
2015).
RODRIGUES et al. (2011) avaliaram a flexibilidade e resistência à
fratura dos instrumentos TF e RaCe (FKG Dentaire, La Chaux-de-Founds,
Suíça) através de ensaios de flexão rotativa estático e dinâmico. Utilizaram
instrumentos #25/.06 de ambas as marcas comerciais e observaram que os
instrumentos fabricados por torção (TF) apresentaram flexibilidade acentuada e
maior resistência à fadiga cíclica, com diferença estatisticamente significativa
em relação ao sistema fabricado por usinagem (RaCe).
BHAGABATI et al. (2012) compararam o sistema TF com três sistemas
fabricados por usinagem [Profile, Mtwo (VDW), e K3 (SybronEndo)], no intuito
29
de determinar se a mudança no método de fabricação aumenta a resistência à
fadiga cíclica dos instrumentos. Os ensaios foram realizados em canais
artificiais com ângulos de curvatura de 45° e 90°, usando dez instrumentos de
cada sistema. TF foi significativamente mais resistente do que os outros três
sistemas analisados.
ZHAO et al. (2013) descreveram as propriedades dos instrumentos
Hyflex (Coltene-Whaledent, Allstetten, Suíça), TF e K3 durante a modelagem
dos canais radiculares usando a microtomografia computadorizada. Para este
estudo foram selecionados canais mésio-vestibulares de primeiros molares
superiores e avaliado o volume de dentina removida após o preparo, área não
instrumentada e transporte do canal nos terços cervical, médio e apical. O
grupo TF apresentou significativamente maior remoção volumétrica de dentina
e menor transporte do canal quando comparado aos outros sistemas. Não
houve diferença significativa com relação às áreas não instrumentadas.
AYDIN et al. (2014) investigaram a incidência de formação de fraturas
em pré-molares inferiores utilizando os sistemas Reciproc, WaveOne
(Dentsply, Maillefer, Ballaigues, Suíça) e Twisted File Adaptive (TFA) com e
sem o gel de EDTA. 70 pré-molares foram incluídos no estudo. As coroas dos
elementos foram removidas e a porção radicular foi padronizada em um total
16 mm de comprimento. As amostras foram divididas em sete grupos: grupo 1
controle, sem preparo do canal; grupo 2 Reciproc; grupo 3 Reciproc com
EDTA; grupo 4 WaveOne; grupo 5 WaveOne com EDTA; grupo 6 TFA e grupo
7 TFA com EDTA. As raízes foram seccionadas horizontalmente a 3, 6 e 9 mm
do ápice e analisadas no estereomicroscópio. A formação de fraturas foi similar
30
nos três sistemas mecanizados e o uso do gel de EDTA não reduziu a
ocorrência de fraturas geradas durante o preparo.
CAPAR et al. (2014a) compararam a qualidade da obturação após a
instrumentação de canais radiculares com diferentes sistemas mecanizados.
120 raízes mesiais de molares inferiores foram selecionados para o estudo.
Utilizaram os seguintes sistemas no preparo dos canais: TFA, Oneshape
(MicroMega, Besancon, França), ProTaper Universal, ProTaper Next (Dentsply
Maillefer) Reciproc e WaveOne. Cada canal foi obturado com o cone de guta-
percha do respectivo instrumento. As raízes foram seccionadas
horizontalmente a 2, 4, 6 e 8 mm do ápice. Os valores das áreas de guta-
percha, cimento e espaços vazios foram mensurados e convertidos para
porcentagem baseado no volume total da área estudada. Os grupos ProTaper
Next e WaveOne apresentaram maior área de guta-percha e menor área de
cimento. Já o grupo TFA apresentou a menor área de guta-percha e maior
quantidade de cimento, quando comparado com os outros sistemas.
CAPAR et al (2014b) avaliaram, através da tomografia computadorizada
de feixe cônico (TCFC), diferentes sistemas mecanizados no preparo de canais
mesiais curvos de molares inferiores. Foram analisados transporte, curvatura,
centralização, área da superfície e mudanças volumétricas geradas. Canais
mesiovestibulares de molares inferiores, com curvatura de 20°- 40° foram
divididos em seis grupos com 20 canais cada. Imagens foram obtidas antes do
preparo ser realizado. Os instrumentos selecionados foram: OneShape,
ProTaper Universal F2, ProTaper Next X2, Reciproc R25, TFA SM2 e
WaveOne primary. Todos apresentavam diâmetro inicial da ponta 25. As
31
mudanças foram avaliadas após imagens obtidas na TCFC. O instrumento
Reciproc removeu uma quantidade de dentina significativamente maior do que
os instrumentos OneShape, TFA e ProTaper Universal. Não houve diferença
com relação ao transporte, curvatura do canal, centralização e mudança na
área de superfície nos seis sistemas testados, sendo que todos geraram
transporte similar durante a instrumentação de canais curvos.
CAPAR et al. (2014c) compararam in vitro a quantidade de debris
extruídos de três sistemas de níquel-titânio. Foram instrumentados 60 pré-
molares inferiores até o diâmetro 25 com ProTaper Universal, ProTaper Next,
TFA e Hyflex. Os debris extruídos apicalmente foram coletados e secos no tubo
de microcentrífuga, previamente pesados. A quantidade de debris foi pesada
em uma balança eletrônica. O tempo total de instrumentação foi cronometrado.
O sistema ProTaper Universal apresentou o maior tempo de preparo. Os
sistemas TFA e ProTaper Next geraram menor extrusão de debris, com
diferença estatisticamente significativas quando comparados aos outros
sistemas avaliados.
GAMBARINI et al. (2014) avaliaram a eficiência de corte do sistema TFA
comparando o movimento adaptativo com o de giro contínuo e observaram se
o uso prolongado afetou a eficiência de corte do instrumento. Vinte
instrumentos diâmetro #35 e conicidade 0,06 mm/mm foram selecionados e
divididos em dois grupos de acordo com a cinemática determinada. Cada
instrumento realizou o corte de 10 blocos de plástico e a área de desgaste no
bloco foi medida através de um programa computadorizado com precisão de
0,1 mm após o primeiro uso e após 10 usos. Não houve diferença
32
estatisticamente significativa entre os movimentos analisados nem entre o
número de usos testados. O sistema TFA no movimento adaptativo apresentou
capacidade de corte similar ao movimento de giro contínuo e o uso prolongado
do instrumento não alterou a capacidade de corte.
GERGI et al. (2014) compararam o transporte gerado pela
instrumentação de canais radiculares curvos testando três sistemas
mecanizados de níquel-titânio: Reciproc, WaveOne e TFA. Vinte e quatro
molares inferiores que apresentavam dois canais separados na raíz mesial e
curvatura severa foram selecionados. Os canais radiculares foram divididos em
três grupos com 16 cada. Os espécimes foram scaneados antes e após o
preparo com microtomografia computadorizada. O transporte gerado e a
capacidade de centralização foram determinados. O sistema TFA foi o que
demonstrou menor transporte do canal radicular e maior centralização do
preparo, com diferença estatisticamente significativa em relação ao instrumento
WaveOne e Reciproc.
DE-DEUS et al. (2015) investigaram, através de microtomografia
computadorizada, a presença de microfraturas dentinárias após o preparo de
canais radiculares com dois sistemas mecanizados: TFA e ProTaper Next. 20
raízes mesiais de molares inferiores, com curvatura moderada, foram incluídas
no trabalho e divididas em dois grupos, de acordo com o sistema utilizado no
preparo. Imagens pré e pós-operatórias foram obtidas, através de
escaneamento com microtomógrafo e a dentina foi posteriormente analisada
em imagens de cortes transversais das raízes objetivando identificar possíveis
defeitos. Os resultados mostraram que todos os defeitos dentinários presentes
33
nas imagens pós-operatórias haviam sido previamente identificadas nas
imagens pré-operatórias. Foi concluído que nenhum dos sistemas analisados
promoveram microfraturas dentinárias.
HIGUERA et al. (2015) avaliaram a resistência à fadiga cíclica de três
instrumentos de níquel-titânio. 45 instrumentos foram testados, divididos em
três grupos experimentais: WaveOne Primary, Reciproc R25 e TFA ML1. Os
instrumentos foram submetidos ao teste de fadiga cíclica no modelo estático.
Foi utilizado um canal artificial de metal, com um ângulo de curvatura de 60° e
raio de curvatura de 5 mm. Cada instrumento foi testado no movimento
recomendado pelo fabricante até ocorrer a fratura e o tempo foi cronometrado.
Os instrumentos Reciproc e TFA apresentaram maior resistência a fratura (sem
diferença estatística entre ambos) mas com uma diferença estatisticamente
significativa quando comparados ao instrumento WaveOne.
KARATAS et al. (2015) investigaram o efeito da instrumentação de
canais radiculares com o sistema TFA realizando cinemáticas distintas durante
o preparo. 105 incisivos inferiores foram selecionados e divididos em seis
grupos com 15 cada. O grupo controle foi instrumentado com limas manuais.
Os outros dentes foram preparados com o sistema TFA nos seguintes
movimentos: adaptativo; 90° no sentido horário e 30° no sentido anti-horário;
150° no sentido horário e 30° no sentido anti-horário; 210° no sentido horário e
30° no sentido anti-horário e giro contínuo. Todos os dentes foram seccionados
horizontalmente a 3, 6 e 9 mm do ápice e avaliados no estereomicroscópio com
magnificação de 25x. Imagens digitais foram obtidas a fim de determinar a
presença de fraturas dentinárias. Nenhuma fratura foi observada no grupo
34
controle e o movimento de giro contínuo promoveu maior formação de fratura
do que os movimentos reciprocantes analisados, com diferença
estatisticamente significativa. O movimento adaptativo e o de giro contínuo
desenvolveram mais fraturas do que o grupo controle instrumentado por
instrumentos manuais.
KIRCHHOFF et al. (2015) avaliaram a quantidade de debris extruídos
apicalmente após a limpeza e a formatação de canais radiculares ovais com
diferentes sistemas mecanizados. Foram selecionados 72 incisivos inferiores e
divididos em quatro grupos com 18 dentes cada, de acordo com o sistema de
instrumentação selecionado: ProTaper Next, WaveOne, TFA e SAF. Debris
extruídos durante o preparo foram coletados em tubos de microcentrífuga e
pesados após secagem. Três pesos foram obtidos de cada tubo e a média
posteriormente calculada. O sistema SAF foi o que apresentou maior
quantidade de debris com diferença estatisticamente significativa quando
comparada com os outros sistemas (p<0,05). Não houve diferença significativa
entre os outros grupos analisados (p>0,05).
SILVA et al. (2015) analisaram a capacidade de manutenção do trajeto
original de canais simulados curvos após a instrumentação com diferentes
técnicas. Utilizaram 30 blocos de resina que foram divididos em três grupos de
acordo com o sistema selecionado (TF, TFA e ProTaper). Foram obtidas
imagens pré e pós-instrumentação, através do estereomicroscópio, na mesma
posição para posterior comparação. As análises foram realizadas tanto na
parte reta quanto na curvatura dos canais simulados. Os resultados mostraram
que os sistemas TF e TFA apresentaram menor transporte na porção reta
35
quando comparados ao sistema ProTaper. Já na região curva um menor
transporte foi observado pelo sistema TF, seguido pelo TFA e ProTaper,
respectivamente.
2.5 Métodos moleculares
As infecções persistentes associadas ao fracasso endodôntico são
geralmente compostas por uma comunidade microbiana mista, contendo de
uma a cinco espécies bacterianas em casos de canais aparentemente tratados
de forma adequada, com cerca de 55% de bactérias não cultiváveis.
Apresentam maior prevalência de bactérias Gram-positivas facultativas, sendo
que a microbiota mais frequente se caracteriza pela presença de E. faecalis, C.
albicans, Pseudoramibacter alactolyticus, Propionibacterium propionicum,
Filifactor alocis, Pseudomonas aeruginosa, espécies do gênero Streptococcus,
espécies do gênero Dialister, espécies do gênero Actinomyces e bacilos
entéricos (SIQUEIRA, 2011).
É de extrema importância a identificação das principais espécies
bacterianas capazes de resistir aos protocolos endodônticos antibacterianos
para se entender o papel destes micro-organismos no resultado e prognóstico
do tratamento e a partir daí estabelecer a terapêutica mais efetiva e previsível
para lidar com estes micro-organismos (RÔÇAS & SIQUEIRA, 2010; RÔÇAS et
al., 2011; NEVES et al., 2014). Poucos estudos têm investigado as bactérias
persistentes após os procedimentos realizados na terapia endodôntica
(RÔÇAS & SIQUEIRA, 2008) e a maioria dos trabalhos existentes se baseia
em métodos de cultura para identificação microbiana. No entanto, estes
36
métodos apresentam algumas limitações, como baixa sensibilidade, erro na
identificação de certas espécies cultiváveis com fenótipo ambíguo, dificuldade
na detecção de espécies de difícil cultivo e incapacidade de crescimento de
muitas espécies orais nas condições artificiais de laboratório (RÔÇAS &
SIQUEIRA, 2011).
Os métodos moleculares vieram para suprir várias limitações do
método de cultura, pois são capazes de detectar e identificar micro-organismos
baseados em informações genômicas, diretamente na amostra clínica e sem a
necessidade de cultivo em laboratório. Isto tem permitido a expansão da lista
de patógenos endodônticos putativos (ASAI et al., 2002; MUNSON et al., 2002;
SIQUEIRA & RÔÇAS, 2005a; SIQUEIRA & RÔÇAS, 2005b; SIQUEIRA &
RÔÇAS, 2005c; GOMES et al., 2006; DALWAI et al., 2007; BLOME et al.,
2008).
E.faecalis, por ser uma espécie comumente encontrada em casos de
retratamento com infecção persistente e apresentar capacidade de resistir a
condições ambientais desfavoráveis, foi por um tempo sugerido como o
principal patógeno envolvido na etiologia dos casos de fracasso da terapia
endodôntica. Estudos desenvolvidos através de métodos moleculares têm
apresentado resultados diferentes, onde a espécie E.faecalis muitas vezes não
é a espécie dominante (RÔÇAS et al., 2004; RÔÇAS et al., 2008; SAKAMOTO
et al., 2008), sendo que um estudo não detectou E.faecalis em casos de
fracasso (ROLPH et al., 2001) permitindo o questionamento desta espécie ser
apontada como a principal nos casos de insucesso. Outros micro-organismos
também têm sido associados à casos de fracasso por serem comumente
37
encontrados em canais tratados como espécies do gênero Streptococcus e
algumas espécies bacterianas anaeróbias através dos métodos moleculares
(SIQUEIRA & RÔÇAS, 2004; SIQUEIRA & RÔÇAS, 2005c).
38
3. JUSTIFICATIVA
_______________________________________________________________
Tendo em vista o papel fundamental dos micro-organismos nas infecções
persistentes associadas ao fracasso da terapia endodôntica, justifica-se
analisar a eficácia de técnicas distintas de preparo químico-mecânico na
eliminação da infecção em casos de retratamento de dentes com lesão
perirradicular. Poucos estudos têm avaliado a eficácia antimicrobiana de
protocolos de tratamento em casos de retratamento e, até o momento, nenhum
destes estudos utilizou métodos de microbiologia molecular para este tipo de
avaliação.
39
4. HIPÓTESE
_______________________________________________________________
O preparo químico-mecânico com o sistema SAF resulta em melhor
desinfecção dos canais radiculares do que com os instrumentos TFA, devido à
melhor adaptação à seção transversal do canal.
40
5. OBJETIVOS
_______________________________________________________________
5.1 Objetivos Gerais
O presente estudo objetivou avaliar in vivo através de métodos
moleculares, a microbiota presente em canais radiculares com infecção
persistente bem como a desinfecção promovida pelo preparo químico-
mecânico com as técnicas de instrumentação do sistema SAF e TFA no
retratamento endodôntico.
5.2 Objetivos Específicos
a) comparar as técnicas de preparo na redução da carga
microbiana, através de amostras coletadas do interior do canal
radicular, utilizando o protocolo de instrumentação de cada
sistema, após a remoção do material obturador existente;
b) analisar a microbiota antes e após o preparo químico-mecânico
através do método molecular real-time PCR.
41
6. ARTIGO PUBLICADO
_______________________________________________________________ Rodrigues RCV, Antunes HS, Neves MAS, Siqueira JF Jr, Rôças IN (2015).
Infection control in retreatment cases: in vivo antibacterial effects of two
instrumentation systems. J Endod (in press).
42
De: "The Journal of Endodontics" <[email protected]> Data: 15 de junho de 2015 13:37:43 BRT Para: [email protected] Assunto: Acceptance of JOE Manuscript Ref.: Ms. No. JOE 15-406R1 Infection control in retreatment cases: in vivo antibacterial effects of two instrumentation systems Dear Dr. Rodrigues, I am pleased to inform you that your manuscript has now been accepted for publication in Journal of Endodontics. You will soon be contacted by our publisher to review the galley proofs. When your paper is published on ScienceDirect, you want to make sure it gets the attention it deserves. To help you get your message across, Elsevier has developed a new, free service called AudioSlides: brief, webcast-style presentations that are shown (publicly available) next to your published article. This format gives you the opportunity to explain your research in your own words and attract interest. You will receive an invitation email to create an AudioSlides presentation shortly. For more information and examples, please visit http://www.elsevier.com/audioslides Thank you for submitting this manuscript. I look forward to seeing it published soon. With kind regards, Ken Hargreaves Editor
43
Artigo 01
Infection control in retreatment cases: in vivo antibacterial effects of two
instrumentation systems
Renata C. V. Rodrigues, MSc 1
Henrique S. Antunes, MSc 1,2
Mônica A. S. Neves, PhD 1
José F. Siqueira Jr, PhD 1
Isabela N. Rôças, PhD 1
1 Molecular Microbiology Laboratory, Department of Endodontics, Faculty of
Dentistry, Estácio de Sá University, Rio de Janeiro, RJ, Brazil. 2 Department of Endodontics, Faculty of Dentistry, Grande Rio University,
Duque de Caxias, RJ, Brazil.
Running title: Bacterial reduction during retreatment
Author´s address:
Renata Costa Val Rodrigues, PhD Faculty of Dentistry, Estácio de Sá University Av. Alfredo Baltazar da Silveira, 580/cobertura, Recreio Rio de Janeiro, RJ Brazil 22790-710 e-mail: [email protected]
ACKNOWLEDGEMENTS
This study was supported by grants from Fundação Carlos Chagas Filho de Amparo à Pesquisa do Estado do Rio de Janeiro (FAPERJ) and Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq), Brazilian Governmental Institutions. The authors are grateful to ReDent-Nova for providing the SAF instruments and accessory devices; SybronEndo for providing the TFA instruments and accessory devices; and Drs. Andrea Fagundes Campello and Fábio Barcelos Jacinto for the valuable assistance during sample taking procedures.
The authors deny any conflicts of interest.
44
ABSTRACT
Introduction This in vivo study compared the antibacterial effects of two
instrumentation systems in root canal-treated teeth with apical periodontitis.
Methods Forty-eight single-rooted single-canalled teeth with post-treatment
apical periodontitis were selected for this study. For retreatment, teeth were
randomly divided into two groups according to the instrumentation system used:
Self-Adjusting File (SAF) and Twisted File Adaptive (TFA). In both groups, 2.5%
NaOCl was the irrigant. Bacteriological samples were taken before (S1) and
after chemomechanical preparation (S2). In the TFA group, passive ultrasonic
irrigation (PUI) was performed after instrumentation and samples were also
taken after this supplementary step (S2b). DNA was extracted from the clinical
samples and subjected to quantitative real-time polymerase chain reaction
(qPCR) to evaluate the levels of total bacteria, streptococci and Enterococcus
faecalis. Statistical analyses from qPCR data were performed within groups
using the Wilcoxon matched pairs test and between groups using the Mann–
Whitney U-test and the Fisher’s exact test, with significance level set at p<0.05.
Results Bacteria were detected in S1 samples from 43 teeth, which were then
included in the antibacterial experiment. Both SAF and TFA instrumentation
protocols showed a highly significant intracanal bacterial reduction (p<0.001).
Intergroup quantitative comparisons disclosed no significant differences
between TFA with or without PUI and SAF (p>0.05). PUI did not result in
significant improvement in disinfection (p>0.05).
Conclusions Both instrumentation systems/treatment protocols were highly
effective in significantly reducing the intracanal bacterial counts. No significant
45
difference was observed between the two systems in disinfecting canals of
teeth with post-treatment apical periodontitis.
Key Words: Post-treatment apical periodontitis; endodontic retreatment;
chemomechanical preparation; Self-Adjusting File; Twisted File Adaptive;
passive ultrasonic irrigation
INTRODUCTION
Endodontic treatment failure usually occurs when the intraradicular infection
is not properly controlled by treatment procedures (1). Infection is present in
virtually all cases of post-treatment apical periodontitis (2-4). Studies have
reported that the treatment outcome is negatively affected by bacterial
persistence in the root canal at the time of filling (5-6). Therefore, the main
microbiological goal of the endodontic treatment and retreatment of teeth with
apical periodontitis is to eradicate bacterial infection (1).
Given the lower success rates of retreatment when compared with the initial
treatment in teeth with apical periodontitis (7), one may expect that proper
disinfection is not easy to achieve in previously treated canals. Many studies
have evaluated the efficacy of clinical procedures in reducing bacterial
populations in teeth with primary intraradicular infection [for review see
reference (8)]. However, only a few have investigated the antibacterial effects of
chemomechanical procedures in retreatment cases (9-12). None of these
previous studies have used contemporary rotary instrumentation techniques
46
and the microbiologic evaluation method consisted of culture (9-11,13) or
nonquantitative end-point polymerase chain reaction (PCR) (11-12).
In order to improve the performance of instruments in cleaning and
shaping root canals, new instruments are available. The self-adjusting file (SAF)
(ReDent-Nova, Ra’anana, Israel) has been developed with a totally different
concept of root canal instrumentation (14). This instrument consists of a hollow
cylindrical file with flexibility that allows it to adapt to the cross-section of the
root canal (15). SAF has an abrasive surface that enlarges the canal while still
preserving its original shape. The SAF design permits a continuous delivery and
flow of irrigants through its hollow body. Studies have shown that the SAF
system can enhance cleaning (16-17) and disinfection of root canals when
compared with conventional instruments (18-19).
Conventional nickel-titanium (NiTi) rotary systems have continuously
evolved, especially in terms of design and improvements in the NiTi alloy. The
Twisted File Adaptive (TFA) instrument, developed by SybronEndo (Orange,
CA), is proposed for use in combined continuous rotation and reciprocating
motions. The instrument utilizes continuous rotation when it is exposed to a
minimal or no applied load and changes to reciprocating motion when it
engages dentin and some load is applied. This adaptive technology and the
twisted file design that uses R-phase treatment is claimed to reduce the risk of
instrument failure and increase flexibility and canal centering ability (20-21).
In addition to new instruments, strategies have been developed to
improve root canal disinfection (22). One of these strategies is passive
ultrasonic irrigation (PUI), which consists of the ultrasonic activation of an
47
irrigant (usually NaOCl) after root canal preparation. Data from ex vivo and in
vivo studies evaluating the antibacterial effectiveness of PUI with NaOCl as a
supplementary step have been inconclusive. Some authors reported superiority
of the PUI approach over syringe irrigation (23-24), while others showed no
significant differences (25-27). To the best of our knowledge, no study has
evaluated the in vivo effects of PUI in retreatment cases.
The purpose of this clinical study was to compare the antibacterial
effectiveness of SAF and TFA systems during the chemomechanical
preparation of root canal-treated teeth with apical periodontitis. Counts of total
bacteria, Streptococcus species and Enterococcus faecalis were evaluated
before and after preparation by means of quantitative PCR (qPCR). The null
hypothesis was that there is no significant difference in intracanal bacterial
reduction promoted by the SAF system, TFA system and TFA with PUI.
MATERIAL AND METHODS
Case selection
Forty-eight patients (35 female and 13 male; mean age 43, range 12 –
72 years) attending the endodontic clinic at the Department of Endodontics,
Estácio de Sá University, for retreatment of teeth with post-treatment apical
periodontitis were included in this study. All teeth were single-rooted and single-
canalled and showed radiograph evidence of periapical bone destruction.
Treatments were performed at least 2 years previously. Root canal fillings were
no more than 4 mm short of the apex. Symptoms were absent. All teeth were
48
coronally restored and with no evidence of direct exposure of the root canal
filling material to the oral cavity. Exclusion criteria included teeth with
periodontal pockets deeper than 4 mm, teeth that could not be easily isolated
with a rubber dam, and teeth with large intraradicular posts. Approval for the
study protocol was obtained from the Ethics Committee of the Estácio de Sá
University.
Sample taking and treatment procedures
Samples from root canals were taken using strict aseptic techniques.
After oral rinse with 0.12% chlorhexidine for 1 minute, supragingival plaque
biofilms were removed by scaling and cleansing with pumice. Next, the tooth
was isolated with rubber dam and the operative field (tooth, clamp and
surrounding dam) was cleaned by using 3% hydrogen peroxide and disinfected
with 2.5% NaOCl. After completing the access preparation with sterile burs
under sterile saline irrigation, the operative field, this time also including the
pulp chamber, was once again cleaned and disinfected as above. Residual
NaOCl was neutralized with 10% sodium thiosulfate, and sterility control
samples were taken by scrubbing sterile paper points on the cavosurface angle
of the access cavity. These paper points were transferred asseptically to a
cryotube containing Tris-EDTA buffer (10 mmol/L Tris-HCl, 1mmol/L EDTA,
pH=7.6) and immediately frozen at -20°C.
Gutta-percha fillings were removed by using the DR1 (size 30/.10, at
1000 rpm) and DR2 (size 25/.04, at 600 rpm) instruments from the D-Race
system (FKG Dentaire, La Chaux-de-Fonds, Switzerland). Sterile saline solution
was used for irrigation and no solvent was used. The working length (WL) was
49
established 1 mm short of the apical foramen with an apex locator (Novapex,
Forum Technologies, Rishon Le-Zion, Israel) and confirmed by radiographs.
Next, the canal was left filled with saline and a small hand instrument was
placed at the WL and used to gently file the canal walls. An initial microbiologic
sample (S1) was taken from the root canal with sterile paper points
consecutively placed at the WL. Each paper point was left in the canal for about
1 min. Paper points were transferred to cryotubes containing RNAlater (Ambion,
Austin, TX), stored at -4°C for 12 hours and then frozen at -20°C.
For inclusion of the tooth in the study, sterility control samples had to be
negative for end-point PCR using universal 16S rRNA gene bacterial primers
and S1 samples had to be positive for bacterial presence in the qPCR assay
(see below). Accordingly, 5 teeth were excluded from the study because of
negative PCR results in S1 sample after two separate qPCR runs in triplicates.
Thus, 43 patients were included in the study. According to the treatment
protocol, teeth were randomly distributed into two groups. Chemomechanical
preparation was completed at the same appointment in all cases.
SAF group
Twenty-one teeth had their root canals prepared using the SAF system.
Initially, the canal was instrumented at the WL with the DR 2 instrument.
Irrigation was performed with 3 ml of 2.5% NaOCl. Root canal preparation was
then completed using the SAF system operated for 4 min at the WL, under
continuous irrigation with 2.5% NaOCl. The irrigant solution was continuously
delivered by a special irrigation device (VATEA; ReDent-Nova) at a flow rate of
5 mL/min (total of 20 mL per canal). The SAF system was used with the
50
instrument operated by an in-and-out vibrating handpiece (GENTLEpower;
KaVo, Bieberach a.d. Riß, Germany) combined with a RDT3 head 2 (ReDent-
Nova) at 5000 rpm and amplitude of 0.4 mm. Each root canal was instrumented
with a single SAF, and each instrument was used to prepare only one canal.
After preparation with SAF, patency of the apical foramen was checked with
small hand files and a size 50/.02 NiTi hand instrument was used at the WL to
finish apical preparation. The canal was then irrigated with 3 mL 2.5% NaOCl
(Figure 1).
Smear layer was removed by rinsing the canal with 1 mL of 17% EDTA
and then leaving the canal filled with this solution for 3 minutes. Next, the canal
was irrigated with 5 mL 2.5% NaOCl. The total volume of NaOCl used to
prepare the root canal with SAF was 31 mL (Figure 1). Each canal was flushed
with 1 mL 10% sodium thiosulfate during 1 minute to inactivate any residual
NaOCl. A post-instrumentation sample (S2) was taken from the root canal as
outlined earlier.
TFA group
Twenty-two teeth had their root canals prepared using the TFA system.
Initial instrumentation with DR 2 instrument was performed at the WL and the
canal was rinsed with 5 mL 2.5% NaOCl. TFA instruments of the ML kit (sizes
25/.08, 35/.06 and 50/.04) were used up to the WL. After each instrument size,
the root canal was rinsed with 6 mL 2.5% NaOCl. Following apical preparation,
the canal was dried by using sterile paper points and then flushed with 1 mL
10% sodium thiosulfate for 1 minute to inactivate NaOCl. Next, a sample (S2)
was taken from the canals as described for S1. Next, smear layer was removed
51
by rinsing the canal with 1 mL 17% EDTA and 3 mL 2.5% NaOCl. PUI was
performed for 1 minute by using an irrisonic E1 insert (Helse, Santa Rosa de
Viterbo, SP, Brazil) coupled to an ultrasonic device (GVDentus, São José dos
Campos, SP, Brazil) and placed to the WL. Then, the canal was rinsed with 5
mL 2.5% NaOCl, dried with sterile paper points and then flushed with 1 mL 10%
sodium thiosulfate for 1 minute. Another microbiological sample (S2b) was
taken from the canal. Irrigation was performed using the total volume of 23 mL
2.5% NaOCl up to S2 and 31 mL up to S2b (Figure 1). Irrigant was delivered by
disposable syringes and NaviTip needles (Ultradent, South Jordan, UT) inserted
up to 4 mm short of the WL.
Following preparation in both groups, the canal was medicated with a
calcium hydroxide paste and one week later it was filled with gutta-percha and
sealer and the tooth was coronally restored.
DNA extraction and quantitative real-time PCR analysis
Clinical samples were thawed to room temperature and DNA was
extracted using the QIAamp DNA Mini Kit (Qiagen, Valencia, CA), following the
protocol recommended by the manufacturer. To quantify the total bacterial load
and levels of E. faecalis and Streptococcus species before and after treatment
procedures, 16S rRNA gene-targeted qPCR was carried out with Power SYBR
Green PCR Master Mix (Applied Biosystems, Foster City, CA) on an ABI 7500
Real-time PCR instrument (Applied Biosystems) in a total reaction volume of 20
mL. Primers, qPCR conditions and data analyses were as described previously
(2,28). All measurements were taken in triplicate for samples and standards.
52
Statistical analysis
Sample size calculation revealed that 21 specimens per group would be
sufficient to show a 5% difference in S2 or S2b/S1 proportions with a power of
90%. The Wilcoxon matched pairs test was used to compare S1 and S2/S2b
samples for intragroup bacterial reduction. The non-parametric Mann-Whitney
test was used to compare S1 samples from both groups. Because there was no
statistically significant difference between S1 for both groups (p>0.05), the
absolute values in S2/S2b could be used for intergroup comparisons also using
the Mann-Whitney test. S2 samples from the SAF group were compared with
S2 (before PUI) and S2b (after PUI) from the TFA group. For intergroup
analysis of presence/absence (qualitative) data, the Fisher’s exact test was
used. Significance level for all tests was set at p<0.05.
RESULTS
In the SAF group, a mean number of 1.78 × 104 bacterial cell equivalents
were found in S1 samples and decreased substantially in S2 to a mean of 9.43
× 102 cells (p<0.001). This comprised an 83.7% reduction in total bacterial
counts. In the TFA group, the initial mean number of 8.24 × 104 bacterial cell
equivalents was significantly reduced in S2 to a mean of 7.71 × 101 cells
(p<0.001), with a 94.8% reduction. After PUI (S2b), the mean number of total
bacteria still decreased to 5.35 × 101, with a 96.9% reduction in relation to S1.
However, the reduction from S2 to S2b was not statistically significant (p=0.3).
Table 1 depicts the mean, median, and range of bacterial counts (quantitative
data) observed for the test groups.
53
No significant difference was observed when comparing quantitative S2
data between the groups or S2 data from the SAF group with S2b data from the
TFA group (p>0.05). Likewise, qualitative analysis of the same data showed no
significant difference for the incidence of negative PCR results (p>0.05). Table
2 displays the incidence of positive results in qPCR before (S1) and after
chemomechanical preparation (S2 or S2b) in the test groups.
Streptococci occurred in 17/21 (81%) S1 samples from the SAF group, in
mean counts of 8.50 × 103 cell equivalents. After SAF instrumentation,
streptococci were still detected in 9 samples, in mean levels of 1.06 × 103 cells.
In the TFA group, streptococci were present in 19/22 (86%) S1 samples, with a
mean number of 9.08 × 104 cells. After TFA instrumentation, streptococci were
still present in 6 samples, in a mean count of 6.83 × 101 cells. After PUI,
streptococci still remained in the 6 cases, slightly decreasing in numbers to 6.57
× 101 cells (Table 3). Results for streptococci were the same as those for total
bacteria in terms of statistical differences.
E. faecalis was detected in 5/21 (24%) S1 samples from the SAF group,
in mean levels of 4.47 × 10⁴ cell equivalents. After SAF instrumentation, this
species was no longer detected (100% reduction). In the TFA group, E. faecalis
was found in 7/22 (32%) S1 samples, with a mean number of 8.63 × 103 cells.
After instrumentation and before or after PUI, this species was not detected
either (Table 4).
DISCUSSION
54
This clinical study compared the antibacterial effects of two
instrumentation systems during retreatment of teeth with post-treatment apical
periodontitis. Both systems were associated with irrigation with 2.5% NaOCl
and showed a highly significant reduction of the intracanal bacterial populations.
This is in agreement with the previous studies that evaluated the effects of
retreatment on bacterial elimination from the root canal (9-13).
Mean total bacterial reduction was 83.7% for SAF, 94.8% for TFA and
96.9% for TFA + PUI. No significant difference was observed between the
groups. Attempts were made to reduce the influence of other variables on the
results by standardizing the apical size of instrumentation (size 50) and the
volume of NaOCl used, which was the same for the comparison between SAF
and TFA + PUI. Time of NaOCl permanence in the canal is another factor that
may potentially influence the results, and in vitro studies have shown that a
significantly higher bacterial reduction was observed after longer exposures to
NaOCl (29-30). However, this was difficult to standardize in the present in vivo
study because of the differences between the two systems, one using a single
instrument with concomitant irrigation (SAF) and the other using multiple
instruments alternated with syringe irrigation (TFA). How the exposure time to
NaOCl influences the in vivo antibacterial results is worth further research.
The SAF system is a single-instrument approach, whose main
advantages are that the instrument is designed to adapt to the root canal
morphology in cross-section and the irrigant solution is concomitantly and
continuously delivered during the instrument action. Ex vivo studies have shown
that the SAF ability of cleaning, shaping and disinfecting canals that are curved
55
and/or irregular in cross-section is superior to conventional instruments (16-
17,19,31-32). In terms of antibacterial effects of SAF, the only previous clinical
study published so far revealed that SAF performed significantly better than a
hand instrumentation technique in untreated teeth with primary infection (18).
However, the results of the present study in root canal-treated teeth showed no
superior results for SAF when compared to conventional rotary instruments.
There are some potential explanations for the lack of improved effects for SAF
in the present study. One is that the teeth included in this study did not have
significant anatomic variations, and under these conditions SAF may not
perform differently from conventional rotary instruments. Moreover, remnants of
the previous filling may have made it difficult or even precluded SAF from
properly reaching and affecting bacteria located in root canal irregularities.
PUI has been recommended as an additional step following
chemomechanical preparation for supplementary disinfection. Potential benefits
of ultrasonic activation of NaOCl are related to acoustic streaming, cavitation,
and/or warming of the irrigating substance (33-34). In the present study, PUI led
to a mean percent reduction of 30.6% when compared to samples taken
immediately after chemomechanical preparation. This reduction in bacterial
counts was not statistically significant and is in consonance with other studies
(25-27). PUI is expected to enhance bacterial elimination in recesses of oval
and flattened canals, in ramifications or in areas of isthmus. However, the
sampling method with paper points only provides information about the
bacteriological conditions of the main root canal. Thus, our findings along with
others (25-27) permit to conclude that PUI does not significantly improve
56
disinfection of the main canal. The in vivo effects of PUI in other areas of the
root canal system require further investigation in a modified experimental
protocol.
In spite of the substantial bacterial reduction after chemomechanical
procedures, 48% of the teeth in the SAF group, 32% in the TFA group and
27% after PUI in the TFA group were still positive for bacteria. Except for one
study, which found 100% of the cases with no bacteria after
chemomechanical procedures (11), the present data are in agreement with
previous culture studies on retreatment, which reported bacterial persistence
ranging from 23% to 67% of cases (9-10,13). A study using nonquantitative
end-point PCR found 29% of the cases still positive for bacteria after
chemomechanical preparation in retreatment cases (12). Because bacterial
persistence is a risk factor for unfavorable treatment outcome (5-6),
developing improved methods for intracanal disinfection during retreatment
should be encouraged. In addition to these presence/absence data, this
study also quantified bacteria after preparation. Most cases that were
positive for bacteria presented counts in the order of 102 to 103 bacterial
cells; one case from the SAF group had 104 cells. Quantification of bacteria
may be a more important piece of information than mere presence, but the
association of residual bacterial counts with treatment outcome still remains
to be established.
A limitation of this and other in vivo studies is the sampling method using
paper points, which can reveal the bacteriological conditions only in the main
root canal and the tissues in its immediate vicinity. Bacterial infection in teeth
57
with post-treatment apical periodontitis can occur in lateral canals, isthmuses,
dentinal tubules and apical ramifications (4,35-36). Present in these locations,
bacteria can pass unnoticed by the paper point sampling approach. Another
limitation of this sampling procedure is that it is not possible to infer bacterial
location by root canal segments (apical, middle or coronal), because the paper
points are placed in the entire extent of the main canal. Bacteria located in the
apical canal are those directly involved with persistent disease (37).
Many studies have reported that E. faecalis is the most frequently
detected species in canals of teeth with post-treatment apical periodontitis
(3,38-39). However, its status as the most important pathogen associated with
this condition has been questioned by many studies (2,40-41), including the
present one. Overall, E. faecalis occurred in 12/43 samples (28%), 5 from the
SAF group and 7 from the TFA group. This species has also been suggested to
resist treatment procedures, but our findings revealed that E. faecalis was not
detected in any sample taken after chemomechanical procedures in the test
groups. This indicates that the treatment protocols adopted in this study were
highly effective in eliminating E. faecalis from the root canals.
The presence and levels of streptococci before and after
chemomechanical procedures were also evaluated. Streptococci were included
in the analysis because this bacterial group is amongst the most prevalent
bacterial taxa in post-instrumentation samples (12,18,42-43) and in retreatment
cases (2-3,38-39). Our findings confirmed both, i.e., streptococci were highly
frequent in S1 samples [overall 36/43 (84%) samples, 17 from the SAF group
58
and 19 from the TFA group] and they were still found after instrumentation in 5
and 7 of the samples from the SAF and TFA groups, respectively.
The previous studies evaluating the antibacterial effects of treatment
procedures in retreatment cases used culture (9-11,13) or nonquantitative end-
point PCR (11-12). The qPCR approach used in this study has higher sensitivity
and can detect difficult-to-culture and even as-yet-uncultivated bacteria. This
permits for a more accurate evaluation of the treatment effects. The method
used can detect DNA from dead cells and this may represent both an
advantage and a disadvantage. DNA from cells that recently died as a result of
antimicrobial treatment can still be detected and this may underestimate the
effects of treatment (12). However, an ex vivo study using extracted human
teeth contaminated with E. faecalis reported no significant differences in
bacterial counts after chemomechanical preparation with NaOCl irrigation
analyzed by culture or DNA-based qPCR. The possibility exists that free DNA is
degraded by NaOCl and thereby made undetectable. This can also be inferred
from the present results showing that most cases that were positive for bacterial
DNA in S1 were negative in S2 or S2b. The present findings are in line with
previous clinical studies that also used qPCR to analyze the antibacterial effects
of chemomechanical preparation with NaOCl irrigation (18,44).
In conclusion, the test treatment protocols using the SAF system or TFA
instruments with or without PUI were highly effective and statistically similar in
reducing the bacterial populations during endodontic retreatment of teeth with
apical periodontitis. PUI did not succeed in significantly enhancing disinfection.
Some cases still harbored residual bacteria in counts that are as yet unknown to
59
be sufficient to cause persistent infection and disease. If the goal of endodontic
retreatment is to attain complete bacterial eradication from the root canal,
development of strategies and substances to improve disinfection should be
encouraged.
60
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65
Figure 1. Flowchart of the clinical procedures. SAF, Self-Adjusting File. TFA,
Twisted File Adaptive. WL, working length. PUI, passive ultrasonic irrigation.
66
Table 1. Incidence of positive results in quantitative qPCR before (S1) and after
chemomechanical preparation using different instrumentation systems (S2) in
teeth with post-treatment apical periodontitis
Total bacteria Streptococci Enterococcus faecalis Groups S1 S2 S1 S2 S1 S2
Self-Adjusting File 21/24 (87.5)* 10/21 (48) 17/21 (81) 9/21 (43) 5/21 (24) 0/21 (0) Twisted-File Adaptive 22/24 (92) 7/22 (32) 19/22 (86) 6/22 (27) 7/22 (32) 0/22 (0) Twisted-File Adaptive + passive ultrasonic irrigation**
22/24 (92) 6/22 (27) 19/22 (86) 6/22 (27) 7/22 (32) 0/22 (0)
* number of cases with positive result/number of positive cases for total bacteria in S1
(%)
** in the Twisted File Adaptive group, a final step of passive ultrasonic activation was included. Therefore S1 results from both groups are the same
Table 2. Total bacterial load in root canal samples of teeth with post-treatment
apical periodontitis taken before (S1) and after chemomechanical preparation
using two instrumentation systems (S2). Data from quantitative qPCR analysis
Groups S1 S2 N* Mean Median Range Mean Median Range Mean % S1 to
S2 reduction Self-Adjusting File
21 1.78E+04 1.13E+03 1.00E+02 - 2.22E+05
9.43E+02 0 0 - 1.10E+04
83.7
Twisted-File Adaptive 22 8.24E+04 1.00E+03 1.06E+02 - 7.80E+05
7.71E+01 0 0 - 3.71E+02
94.8
Twisted-File Adaptive + passive ultrasonic irrigation**
22 8.24E+04 1.00E+03 1.06E+02 - 7.80E+05
5.35E+01
0 0 - 3.19E+02
96.9
* number of cases positive for total bacteria in S1
** in the Twisted File Adaptive group, a final step of passive ultrasonic activation was included. Therefore S1 results from both groups are the same
67
Table 3. Levels of streptococci in root canal samples of teeth with post-
treatment apical periodontitis taken before (S1) and after chemomechanical
preparation using two instrumentation systems (S2). Data from quantitative
qPCR analysis
Groups S1 S2 N* Mean Median Range Mean Median Range Mean % S1
to S2 reduction
Self-Adjusting File
17 8.50E+03 8.44E+02 1.01E+02 - 5.14E+04
1.06E+03 1.09E+02
0 - 1.00E+04
85
Twisted-File Adaptive 19 9.08E+04 6.38E+02 1.02E+02 - 7.66E+05
6.83E+01 0 0 - 3.66E+02
95.4
Twisted-File Adaptive + passive ultrasonic irrigation**
19 9.08E+04 6.38E+02 1.02E+02 - 7.66E+05
6.57E+01 0 0 - 3.02E+02
96.9
* number of cases positive for streptococci in S1
** in the Twisted File Adaptive group, a final step of passive ultrasonic activation was included. Therefore S1 results from both groups are the same
68
Table 4. Levels of Enterococcus faecalis in root canal samples of teeth with
post-treatment apical periodontitis taken before (S1) and after
chemomechanical preparation using two instrumentation systems (S2). Data
from quantitative qPCR analysis
Groups S1 S2 N* Mean Median Range Mean Median Range Mean % S1
to S2 reduction
Self-Adjusting File
5 4.47E+04 2.66E+03 6.65E+02 - 2.12E+05
0 0 0 100
Twisted-File Adaptive 7 8.63E+03 6.30E+03 3.43E+02 - 3.05E+04
0 0 0 100
Twisted-File Adaptive + passive ultrasonic irrigation**
7 8.63E+03 6.30E+03 3.43E+02 - 3.05E+04
0 0 0 100
* number of cases positive for Enterococcus faecalis in S1 ** in the Twisted File Adaptive group, a final step of passive ultrasonic activation was included. Therefore S1 results from both groups are the same
69
7. DISCUSSÃO _______________________________________________________________
Este estudo clínico avaliou a eficácia antibacteriana de duas técnicas de
instrumentação no retratamento endodôntico de canais radiculares com
infecção persistente. Os sistemas utilizados no estudo foram SAF e TFA
isolado e com associação da utilização da PUI como procedimento
suplementar. Em ambos os protocolos clínicos a irrigação foi realizada com
solução de hipoclorito de sódio a 2,5%, com um volume total de 31 ml
associado ao uso do EDTA a 17% para remoção da smear layer. Estes
procedimentos revelaram uma redução estatisticamente significativa da
contagem bacteriana após análise pelo método molecular real-time PCR. Os
achados encontrados estão de acordo com estudos prévios, os quais avaliaram
os efeitos do retratamento na eliminação bacteriana do interior dos canais
radiculares (PECIULIENE et al., 2001; ZERELLA et al., 2005;
SCHIRRMEISTER et al., 2007; RÔÇAS e SIQUEIRA, 2010; ENDO et al.,
2013).
A média da redução bacteriana total foi de 83,7% para o grupo SAF,
94,8% para o grupo TFA e 96,9% para o grupo TFA associado ao uso da PUI.
Não houve diferença estatisticamente significante entre os grupos analisados.
Objetivando reduzir a influência de variáveis nos resultados, foi preconizado
padronizar o diâmetro cirúrgico apical da instrumentação (diâmetro 50) e o
volume total de irrigante (hipoclorito de sódio) utilizado no protocolo de
retratamento durante o PQM, totalizando 31 ml. O volume foi o mesmo na
comparação entre o grupo SAF e o grupo TFA associado a PUI. Sabe-se que o
70
tempo que o irrigante hipoclorito de sódio permanece no canal é um fator que
pode influenciar os resultados, mas que foi de difícil padronização devido à
diferença apresentada pelos dois sistemas selecionados para o estudo. Um
sistema preconiza a utilização de um único instrumento com irrigação
simultânea ao preparo mecânico (SAF) e o outro é composto por três
instrumentos utilizados alternadamente com a irrigação (TFA). Um estudo
prévio in vitro com o sistema SAF desenvolvido por ALVES et al. (2011b)
comparou duas concentrações de hipoclorito de sódio (2,5% e 6%) com
tempos distintos de atuação no interior dos canais radiculares (2, 4 e 6
minutos). Nenhuma diferença estatisticamente significante foi observada entre
as duas concentrações testadas. Uma maior redução bacteriana foi observada
após 6 minutos de irrigante. Não se tem determinado como o tempo de
permanência do hipoclorito de sódio pode influenciar nos resultados de eficácia
antibacteriana, o que se torna necessário o desenvolvimentos de trabalhos in
vivo para maiores esclarecimentos.
O sistema SAF, apresentado por um instrumento único no preparo do
canal radicular, foi desenvolvido com um desenho de uma treliça oca de Niti
com superfície abrasiva (METZGER 2010a). Possui como principais vantagens
a adaptação à secção reta transversal do canal radicular devido ao seu
desenho, acompanhando assim a anatomia e morfologia interna do canal e a
irrigação concomitante com renovação constante da solução irrigadora durante
a ação do instrumento (SIQUEIRA et al., 2010; PAQUE & PETERS, 2011; DE-
DEUS et al., 2011; RIBEIRO et al., 2013; RUCKMAN et al., 2013). Com relação
a eficácia antibacteriana, um trabalho clínico prévio foi publicado, relatando
71
superioridade do sistema SAF em comparação aos instrumentos manuais no
preparo de canais radiculares necrosados com presença de lesão perirradicular
(NEVES et al., 2014). Contudo, no presente estudo realizado em dentes
tratados endodonticamente com infecção persistente, o sistema SAF não
apresentou resultados superiores quando comparado a um sistema
mecanizado de NiTi (TFA). Este resultado demonstrado pode ter algumas
possíveis explicações. A primeira delas se deve a anatomia dos canais
radiculares selecionados para o estudo. No intuito de padronizar as amostras,
todos os dentes selecionados foram unirradiculares com apenas um canal, o
que aumenta a possibilidade de canais mais circulares terem sido incluídos no
estudo. Sobre estas condições, o instrumento SAF pode não ter tido um
desempenho diferenciado quando comparado aos instrumentos endodônticos
mecanizados convencionais. Diversos estudos que demonstraram um
resultado superior do instrumento SAF durante o PQM selecionaram canais
ovais e achatados (SIQUEIRA et al., 2010; ALVES et al., 2011 b; PAQUE &
PETERS, 2011; DE-DEUS et al., 2011; RIBEIRO et al., 2013; RUCKMAN et al.,
2013), mas nenhum trabalho in vivo foi descrito utilizando este instrumento com
esta variação. Apesar da tentativa de se padronizar as amostras durante a
seleção para o trabalho, algumas limitações são apresentadas. Clinica e
radiograficamente não é possível determinar com precisão a secção reta
transversal do canal para que todos os canais sejam similares. Variações
anatômicas são observadas bem como diferenças no diâmetro inicial do canal,
principalmente após o tratamento endodôntico prévio. Além disto, no caso de
retratamento, remanescentes de material obturador podem ter dificultado a
72
ação adequada do instrumento SAF, impedindo sua atuação contra bactérias
localizadas em irregularidades dos canais radiculares. Alguns trabalhos in vitro
relataram que o sistema SAF, associado a instrumentos mecanizados,
promoveram uma maior limpeza dos canais radiculares durante o retratamento
(SOLOMONOV et al., 2012b; VOELT et al., 2012; KELES et al., 2014a; KELES
et al., 2014b), mesmo não sendo capaz de remover completamente o material
obturador no interior do canal radicular. O único trabalho in vivo descrito com o
sistema SAF foi realizado em tratamento endodôntico de dentes com lesão
perirradicular em infecções primárias (NEVES et al., 2014). O sistema SAF
demonstrou melhor desempenho com maior eficácia antibacteriana quando
comparada a instrumentação manual. Em casos de tratamento, isto se deve
provavelmente pela proposta do sistema de se adaptar a anatomia do canal de
forma a tocar em todas as paredes e atuar com irrigação simultânea à
instrumentação do canal.
A PUI tem sido recomendada como um passo adicional seguido do
PQM objetivando otimizar a desinfecção dos canais radiculares, em particular
nas áreas não atingidas pelo instrumento endodôntico. Os potenciais
benefícios da ativação ultrassônica do hipoclorito de sódio estão relacionados
ao processo de cavitação e/ou aquecimento da substância irrigadora (AHMAD
et al., 1987; VAN DER SLUIS et al., 2007). A energia ultrassônica provoca um
fenômeno físico denominado microcorrente acústica, definida como a
circulação de uma solução irrigante ao redor de um instrumento ativado no
interior do canal radicular. A técnica sugerida pela literatura consiste no uso da
PUI como coadjuvante durante a irrigação final (GUTARTS et al., 2005;
73
CARVER et al., 2007; VAN DER SLUIS et al., 2007). Um estudo in vivo
comparou a eficácia da instrumentação na remoção de debris, com e sem 1
minuto extra de irrigação ultrassônica. O grupo com PUI produziu canais
significativamente mais limpos a 1mm do ápice e istmos mais limpos a 1 e a 3
mm do ápice (GUTARTS et al., 2005). Outro estudo in vivo descreveu que a
realização da PUI durante 1 minuto resultou na redução significativa na
contagem de unidades formadoras de colônias (UFCs) e de culturas positivas.
A análise de regressão logística indicou que a adição de ultrassom no
protocolo aumentou sete vezes a probabilidade de se obterem culturas
negativas (CARVER et al., 2007). No presente estudo, a irrigação ultrassônica
passiva levou a uma média percentual de redução bacteriana de 30,6%
quando comparada as amostras coletadas imediatamente após o PQM Esta
redução não foi estatisticamente significativa e está de acordo com outros
estudos descritos previamente (TARDIVO et al., 2010; ALVES et al., 2011a;
PAIVA et al., 2013). Com a PUI espera-se uma melhor remoção tecidual e
maior eliminação bacteriana em reentrâncias de canais ovais e achatados ou
em áreas de istmos. Estas variações anatômicas não estão comumente
presentes no grupo de dentes incluídos neste estudo. O método de coleta com
pontas de papel absorvente, utilizado neste estudo, fornece informações
apenas sobre as condições bacteriológicas do canal radicular principal. Mas,
uma vez que o procedimento de coleta deve ser bem criterioso, buscando
manter uma assepsia rigorosa na tentativa de eliminar micro-organismos do
campo operatório e reduzir a chance de contaminar o canal radicular, a seleção
de dentes unirradiculares se justifica neste trabalho. A realização de coleta em
74
dentes multirradiculares poderia dificultar o controle de tantas variáveis na
execução da coleta. Deste modo, os achados deste estudo aliado com outros
descritos (TARDIVO et al., 2010; ALVES et al., 2011a; PAIVA et al., 2013)
permitem concluir que a PUI não melhora significativamente a desinfecção do
canal principal. O efeito in vivo da PUI em outras áreas do SCR necessita de
maiores investigações com modificação nos protocolos experimentais. Seria
interessante estender os achados deste trabalho para canais com maior
complexidade anatômica.
Com relação à redução bacteriana após os procedimentos executados
durante o PQM, 48% dos dentes no grupo SAF, 32% no grupo TFA e 27% no
grupo TFA associado a PUI, foram positivos com relação a presença
bacteriana. Com exceção de um estudo, no qual 100% dos casos de
retratamento apresentaram ausência de bactérias após os procedimentos
químico-mecânicos (SCHIRRMEISTER et al., 2007), os dados apresentados
neste estudo estão de acordo com outros previamente descritos em casos de
retratamento, utilizando método de cultura, os quais descreveram que houve
persistência bacteriana variando entre 23% e 67% dos casos (PECIULIENE et
al., 2001; ZERELLA et al., 2005; ENDO et al., 2013) . Um estudo que utilizou o
método molecular não quantitativo end-point PCR para análise reportou que
29% dos casos continuaram positivos na detecção bacteriana após o PQM em
casos de retratamento (RÔÇAS & SIQUEIRA, 2010). Em função da presença
de bactérias ser um fator de risco desfavorável no prognóstico (SJÖGREN et
al., 1997; WALTIMO et al., 2005), novos métodos para melhorar a desinfecção
intracanal durante o retratamento endodôntico devem ser desenvolvidos.
75
Em adição aos dados que revelaram presença/ausência de bactérias,
este estudo também quantificou bactéria após o preparo. A maioria dos casos
em que os resultados para bactérias foram positivos apresentaram uma
contagem de células bacterianas de 102 a 103, sendo que um caso do grupo
SAF revelou uma contagem de 104 células. Estes valores vão de encontro com
o descrito na literatura, que revela um número médio equivalente de células
bacterianas de 103 a 107 em infecções persistentes de dentes tratados
endodonticamente através de métodos moleculares e de cultura (PECIULIENE
et al., 2001; SIQUEIRA & RÔÇAS, 2004; SEDGLEY et al., 2006; BLOME et al.,
2008). A quantificação pode ser uma informação mais importante do que a
mera presença de bactérias no interior do canal radicular, mas a associação da
contagem de bactérias residuais com o prognóstico do tratamento precisa
ainda ser estabelecida. O grande desafio é definir qual o nível bacteriano
presente no interior do SCR é compatível com a cura da doença endodôntica
(SIQUEIRA, 2011). Dada a diversidade bacteriana encontrada em canais
infectados, com níveis distintos de virulência e a variação entre indivíduos na
composição das espécies, é difícil conceber a idéia de que um valor de limiar
preciso será algum dia determinado, embora no mínimo um parâmetro
certamente deveria ser estabelecido. A resistência do hospedeiro também é um
fator importante capaz de gerar um impacto na patogênese da lesão
perirradicular. A mesma combinação e número de espécies bacterianas, em
indivíduos diferentes, pode desenvolver respostas variadas. Como a
esterilização do sistema de canais radiculares se torna impossível mediante a
complexidade anatômica apresentada, o tratamento antimicrobiano deve visar
76
reduzir a contagem bacteriana a um nível abaixo do necessário para
desenvolver e perpetuar a doença (SIQUEIRA, 2002).
Dentre as limitações citadas neste trabalho, a contagem
bacteriana presente em S1 muitas vezes se torna crítica nos casos de
retratamento. Devido à escassez de nutrientes em dentes tratados
endodonticamente, o número de espécies bacterianas constituintes da
microbiota associada à infecção persistente é significativamente menor
do que em infecções primárias (SUNDQVIST et al., 1998; SIQUEIRA &
RÔÇAS, 2004; SIQUEIRA & RÔÇAS, 2005a) uma vez que apresenta
menor densidade e diversidade. Das 48 amostras selecionadas neste
estudo, cinco foram excluídas por apresentarem resultados negativos
em S1. Todas as amostras previamente selecionadas neste estudo
apresentavam lesão perirradicular detectável na radiografia periapical
antes da execução do procedimento clínico. Para que se controle todas
as variáveis de um estudo, torna-se necessário aumentar o número da
amostra, o qual permite a detecção de diferenças significativas na
contagem bacteriana, o qual foi observado neste estudo entre S1 e S2
dos grupos avaliados.
A microbiota dos canais com infecção persistente geralmente é
constituída por poucas espécies, sendo predominantemente Gram-positivas
facultativas e/ou aneróbias. Esta microbiota é distintamente diferente das
infecções em dentes não tratados endodonticamente, as quais apresentam
comunidade microbiana mista composta por espécies Gram-positivas e Gram-
negativas, com o predomínio de anaeróbios (FIDGOR & SUNDQVIST, 2007). A
77
literatura descreve uma diversidade de espécies isoladas de canais tratados
endodonticamente com infecção persistente, mas muitos estudos relataram
uma alta prevalência de bactérias do gênero Streptococcus e Enterococcus
(MOLANDER et al., 1998; SUNDQVIST et al., 1998; PECIULIENE et al., 2000;
HANCOCK et al., 2001). A lesão perirradicular é caracterizada por um processo
dinâmico envolvendo uma interação entre o hospedeiro e bactérias, sendo que
os micro-organismos necessitam de substrato para proliferarem. Em canais
tratados endodonticamente e bem instrumentados, o qual o tecido necrótico foi
removido e não há comunicação com nutrientes exógenos da cavidade oral, a
nutrição parece vir de fluidos perirradiculares, o qual provavelmente é de
natureza serosa. Bactérias da espécie E. faecalis têm sido descritas como
serem capazes de degradar o fluido seroso e moléculas teciduais
apresentando a capacidade de evitar a resposta do hospedeiro e induzir uma
resposta inflamatória (FIDGOR & SUNDQVIST, 2007). Vários estudos têm
demonstrado que bactérias da espécie E. faecalis são mais comumente
detectadas em canais radiculares de dentes tratados endodonticamente com
infecção persistente (SUNDQVIST et al., 1998; PINHEIRO et al., 2003;
SIQUEIRA & RÔÇAS, 2004; FIDGOR & SUNDQVIST, 2007). Contudo, seu
status de patógeno mais importante associado a estas condições tem sido
questionado por diversos estudos (CHEUNG & HO, 2001; RÔÇAS et al., 2004;
KAUFMAN et al., 2005; ZOLETTI et al., 2006; SAKAMOTO et al., 2008;
RÔÇAS & SIQUEIRA, 2012; ANTUNES et al., 2015), inclusive no presente
estudo. No total, bactérias da espécie E. faecalis foram encontradas em 12 de
43 amostras, representando 28%, sendo 5 do grupo SAF e 7 do grupo TFA.
78
Em relação a esta espécie, tem sido sugerido, que é capaz de resistir aos
procedimentos clínicos durante o tratamento, mas os achados deste estudo
revelaram que bactérias da espécie E. faecalis não foram detectadas em
nenhuma amostra coletada após os procedimentos químico-mecânicos nos
grupos testados. Diversos estudos descreveram a eficácia da substância
química auxiliar hipoclorito de sódio contra E.faecalis (SIQUEIRA et al., 2007a;
SPRATT et al., 2001; EVANS et al., 2002).
A presença de espécies do gênero Streptococcus e os níveis
encontrados antes e após os procedimentos durante o retratamento também
foram avaliados. Streptococcus foram incluídos na análise porque este grupo
bacteriano está entre um dos mais prevalentes nas amostras obtidas em casos
de tratamento endodôntico após a instrumentação (BYSTRÖM & SUNDQVIST,
1985; CHAVEZ DE PAZ et al., 2005; RÔÇAS & SIQUEIRA, 2010; NEVES et
al., 2014) e em casos de retratamento (SUNDQVIST et al., 1998; PINHEIRO et
al., 2003; SIQUEIRA & RÔÇAS, 2004; RÔÇAS & SIQUEIRA, 2012), indicando
que este micro-organismo pode ser mais resistente a terapia endodôntica e
estar envolvido nas infecções persistentes. Como a maioria dos estudos não
associou nenhuma espécie específica à lesão perirradicular em dentes tratados
endodonticamente (PINHEIRO et al., 2003; SIQUEIRA & RÔÇAS, 2004), e
bactérias do gênero Streptococcus parecem ser dominantes na comunidade
bacteriana associada a vários casos de infecção persistente no retratamento
(RÔÇAS & SIQUEIRA, 2012), a presença de bactérias do gênero
Streptococcus foi também avaliada. Os achados deste estudo confirmam tanto
que espécies do gênero Streptococcus foram altamente frequentes nas
79
amostras S1 (36 de 43 amostras, representando 84% do total, sendo 17 do
grupo SAF e 19 do grupo TFA) bem como foram encontrados após a
instrumentação em 5 e 7 das amostras dos grupos SAF e TFA,
respectivamente.
Estudos prévios avaliaram os efeitos antibacterianos dos procedimentos
nos casos de retratamento utilizando o método de cultura (PECIULIENE et al.,
2001; ZERELLA et al., 2005; SCHIRRMEISTER et al., 2007; ENDO et al.,
2013) ou método molecular não quantitativo PCR end-point (SCHIRRMEISTER
et al., 2007; RÔÇAS & SIQUEIRA, 2010). O método molecular real-time PCR
utilizado neste estudo apresenta maior sensibilidade e é capaz de detectar
bactérias difíceis de serem cultivadas bem como bactérias ainda não-
cultiváveis. Isto permite realizar uma avaliação mais acurada dos efeitos do
tratamento executado, além de relatar uma diversidade maior da microbiota
associada às infecções endodônticas. O método usado pode detectar DNA de
células mortas e isto pode representar tanto uma vantagem quanto uma
desvantagem (BRUNDIN et al., 2010). DNA de células que morreram
recentemente em função dos procedimentos antimicrobianos podem ainda ser
detectados, mesmo não sendo relevante para o desenvolvimento da doença
presente e isto pode subestimar os efeitos do tratamento executado (RÔÇAS &
SIQUEIRA, 2010; BRUNDIN et al., 2014). Um fator que afeta a degradação do
DNA é como estas células morreram. Caso as membranas celulares
permaneçam predominantemente intactas, o DNA pode ser protegido da
degradação, se reconstituir e amplificar através da reação da técnica de PCR
(BRUNDIN et al., 2014). Alguns estudos relataram alta prevalência de E.
80
faecalis através do método molecular PCR (SIQUEIRA & RÔÇAS, 2004;
GOMES et al., 2006) comparado com o de cultura (MOLANDER et al., 1998;
SUNDQVIST et al., 1998). Aparentemente, a explicação provável seria pela
alta sensibilidade do método molecular PCR (BRUNDIN et al., 2013). No
entanto, um estudo ex vivo, que utilizou dentes extraídos contaminados com
E.faecalis, descreveu que não houve diferença estatisticamente significantes
entre a contagem bacteriana após o PQM usando irrigação com hipoclorito de
sódio, analisados pelo método de cultura ou pelo método molecular real-time
PCR (ALVES et al., 2012). A possibilidade existente é de que o DNA livre é
degradado por hipoclorito de sódio impossibilitando a sua detecção. Isto pode
ser deduzido pelos resultados do presente estudo que demonstrou que a
maioria dos casos que foram positivos para o DNA bacteriano em S1 foram
negativos em S2 e S2b. Os presentes achados vão de encontro com estudos
clínicos prévios que também utilizaram o real-time PCR como método de
análise dos efeitos antibacterianos durante o PQM usando a solução de
hipoclorito de sódio como irrigante (VIANNA et al., 2006; NEVES et al., 2014).
81
8. CONCLUSÕES ______________________________________________________________
8.1 Conclusões gerais
A desinfecção promovida pelo preparo químico-mecânico com as
técnicas de instrumentação do sistema SAF e TFA no retratamento
endodôntico revelaram uma redução estatisticamente significativa na contagem
bacteriana após análise pelo método molecular real-time PCR. Bactérias do
gênero Streptococcus e da espécie E. faecalis foram detectadas nas amostras
iniciais.
8.2 Conclusões específicas
a) Os protocolos de tratamento testados no presente estudo utilizando
os sistemas de instrumentação SAF e TFA com e sem PUI foram altamente
efetivos e estatisticamente similares na redução da contagem bacteriana
durante o retratamento endodôntico de dentes com infecção persistente. A PUI,
estatisticamente, não promoveu maior desinfecção. Como o objetivo do
tratamento endodôntico é eliminar completamente as bactérias do interior dos
canais radiculares, deve-se buscar o desenvolvimento de novas substâncias e
estratégias para otimizar a desinfecção.
b) Espécies do gênero Streptococcus foram comumente encontradas
nas amostras iniciais em ambos os grupos e bactérias residuais foram
observadas em algumas amostras após o preparo químico-mecânico e não se
82
sabe se esta quantidade seria suficiente para causar e perpetuar a infecção
persistente. Bactérias da espécie E. faecalis foram detectadas em um número
reduzido das amostras iniciais e, após o PQM em ambos os grupos, bactérias
desta espécie não foram visualizadas em nenhuma das amostras analisadas.
83
9. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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104
10. ANEXOS 10.1. Anexo A - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
TERMO DE CONSENTIMENTO
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO PÓS-
INFORMAÇÃO, PARA PARTICIPAÇÃO EM PESQUISA, CONFORME
RESOLUÇÃO NÚMERO 196 DE 10/10/96, DO CONSELHO NACIONAL DE
SAÚDE.
Título da pesquisa: CONTROLE DA INFECÇÃO ENDODÔNTICA EM
CASOS DE RETRATAMENTO: AVALIAÇÃO DE DOIS SISTEMAS DE
INSTRUMENTAÇÃO
Pesquisador responsável: Renata Costa Val Rodrigues – Cirurgiã-dentista
graduada pela Pontifícia Universidade Católica (PUC/MG), especialista em
Endodontia pela faculdade de Odontologia São Leopoldo Mandic – Rio de
janeiro, Mestre em Odontologia pela Faculdade de Odontologia São Leopoldo
Mandic – Campinas e doutoranda em Odontologia pela Universidade Estácio
de Sá (UNESA).
Introdução: Antes de consentir com a sua participação nesta pesquisa, é
importante e necessário que você leia atentamente as informações contidas
neste documento. Aqui estão os esclarecimentos sobre os objetivos, os
benefícios, os riscos, os desconfortos e os procedimentos deste estudo.
Esclarece-se também o seu direito de interromper a sua participação no estudo
a qualquer momento.
Resumo: O trabalho visa avaliar a eficácia de dois novos sistemas (SAF e
Twisted File Adaptative) de preparo químico-mecânico, na redução da
população bacteriana em retratamento endodôntico de canal radicular dentário
necrosado com infecção.
105
Objetivos: Utilizar de novos recursos tecnológicos que permitam uma melhor
desinfecção do canal radicular, durante o preparo químico-mecânico no
retratamento endodôntico.
Procedimentos: Selecionamos pessoas que tenham dentes com canais
tratados e que apresentem lesão perirradicular que necessitam de retratamento
endodôntico. As coletas são realizadas por cones de papéis estéreis, antes de
iniciar o tratamento e após o preparo químico-mecânico. Vale lembrar que o
conteúdo coletado seria descartado ou aspirado pela sucção caso não fosse
coletado, não havendo nenhum passo diferente na forma do tratamento.
Desconforto: Poderá haver ligeiro desconforto transitório, como ocorre após
qualquer outra intervenção odontológica de rotina.
Riscos: Não haverá risco adicional para você.
Benefícios: Estes procedimentos poderão promover uma maior desinfecção
dos canais radiculares com lesão persistente.
Pagamento: Você não terá nenhum tipo de despesa extra ao autorizar sua
participação nesta pesquisa, bem como não receberá qualquer remuneração
por esta participação.
Confidencialidade: As informações fornecidas sobre você serão acessíveis
apenas aos pesquisadores. Dentro dos limites da lei, os dados serão mantidos
em sigilo.
Contato com o pesquisador: Poderá ser feito com Renata Costa Val
Rodrigues, telefone 21-98202-4829. Em caso de dúvida quanto aos seus
direitos como participante da pesquisa, você deverá ligar para o Comitê de
Ética em Pesquisa da UNESA, através do número 21- 3231-6135.
Consentimento: Li e entendi as informações contidas neste documento. Tive a
oportunidade de fazer perguntas e todas as minhas dúvidas foram respondidas
satisfatoriamente. Estou participando desta pesquisa por minha vontade, até
que eu decida o contrário.
Eu _______________________________ RG _______________, após a
leitura e compreensão destas informações, entendo que minha participação é
voluntária, e que posso sair a qualquer momento do estudo sem prejuízo
106
algum. Confirmo que recebi uma cópia deste termo de consentimento e
autorizo a execução do trabalho de pesquisa e a divulgação dos dados obtidos
neste estudo.
Rio de janeiro, de de .
107
10.2. Anexo B - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (ou
Esclarecimento do Responsável)
Nome do entrevistado: ___________________________________Idade: ____ Responsável legal: ___________________________________ RG: ________
Projeto:_________________________________________________________
_______________________________________________________________
Responsável:____________________________________________________
Eu,____________________________________________________________,
abaixo assinado, (responsável pelo meu parente próximo
____________________________________________) , declaro ter pleno
conhecimento do que se segue:
1. Objetivo da Pesquisa: __________________________________________
2. Benefícios que possam ser obtidos:________________________________
3. Receberei resposta ou esclarecimento a qualquer dúvida acerca de assuntos relacionados com o objeto da pesquisa.
4. Tenho a liberdade de retirar o meu consentimento a qualquer momento e deixar de participar do estudo.
5. Obterei informações atualizadas durante o estudo, ainda que isto possa afetar minha vontade de continuar dele participando.
6. A pesquisa manterá o caráter oficial das informações relacionando-as com a minha privacidade.
108
7. Em caso de dúvidas, poderei esclarecê-las através de contato telefônico com o (a) pesquisador(a) pelos telefones ___________________________.
Rio de Janeiro, _____de ___________________de 20 ___
_____________________________ _________________________
Assinatura do Participante ou Responsável Assinatura do(a) Pesquisador(a)
109
10.3 ANEXO C – Parecer do Comitê de Ética em Pesquisa
110
10.4 ANEXO D – Tabela contendo radiografias, dados clínicos e bacteriológicos dos casos clínicos incluídos no estudo
111
10.5 ANEXO E – Artigos publicados (ou aceitos para publicação)
112
Artigo 02 Rodrigues RCV, Soares RG, Silva TM, Marotta OS, Kill KB, Duailibe SAC, Falcão TV, Alves FRF (210). Atividade antimicrobiana de diferentes cimentos endodônticos. RBPS 14: 34-37.
113
Artigo 03 Rodrigues RCV, Soares RG, Gonçalves L, Armada L, Siqueira JF Jr (2015). Comparison of canal preparation using K3XF, Mtwo and BioRace Rotary instruments in simulated curved canals. Endo 9: 129-135.
