Controversia Del Dsm IV

8/18/2019 Controversia Del Dsm IV

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ARTICULO DE REVISION

LA CONTROVERSIA POR LA CULTURA EN EL DSM-IV

CARLOS AI.BERTO URIBE*

El interés de este artículo es examinar el propósito explícito del DSM-IV deconvertirse en una clasificación nosológica universal de las enfermedadesmentales. Tal meta incluye un postulado sobre la aplicabilidadtranscultural empírica del manual y un postulado sobre la existencia de"síndromes culturales psiquiátricos" (Culture-Bound Syndromes). Ambosson discutidos en el texto, así como la polémica generada con relación a laextensión y la profundidad de los cambios que en relación con la culturase introdujeron en el DSM-IV.

El artículo se centra en un principio en la categoría de esquizofrenia yotros trastornos psicóticos. Luego se revisa el asunto de fondo de estacuestión: la discusión sobre la índole de la enfermedad mental. Comoconclusión se ofrece la idea de que el debate entre la posición biomédica yla posición de la construcción cultural y social de la enfermedad mental distade estar zanjado.

Palabras clave: Psiquiatría transcultural.

CULTURAL CONTROVERSY IN DSM-IV

The purpose of this article is to examine DSM-IV's explicit claim to be auniversal nosological classification of mental disorders. This claimincludes two propositions: one concerning its empirical, transculturalapplicability, and the other about the existence of so-called Culture-BoundSyndromes. Both are here discussed, as well as the arguments that culturalconsiderations included in DSM-IV have elicited.

The article considers the category of schizophrenia and other psycoticdisorders, looks into what is stated as the main topic in this question: the

debate on the nature of mental disorders. As a conclusión, the authorthinks that the debate amongst biomedical and cultural and socialconstructivist views of mental disorders is far from being solved.

Key words: Transcultural Psychiatry.

Profesor Asociado de Psiquiatría. Universidad Nacional de Colonbia. Profesor Titular de Antropología, Universidad de los Andes email:[email protected]

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A la memoria de Hernán

Henao Delgado, amigo y

colega asesinado deforma

aleve por cobardes manos.

En la introducción del DSM-IV, loseditores afirman que una caracte-rística de esta edición es una mayor preocupación con la participaciónde la cultura en las enfermedadesmentales. Se trata de acrecentar laaplicabilidad de esta propuestanosológica en diferentescontextos culturales, dado que elmanual se usa en lugares distintosde los Estados Unidos, y que en ese país los psiquiatras deben tratar pacientes de numerosos grupos ét-nicos con perfiles culturales diver sos(1).

El propósito de este artículo es exa-minar la intención de universalidadcultural y presentar la polémicagenerada con relación a la exten-sión y profundidad de estos cam-

bios en el DSM-IV. En principio,con estas metas me centraré en ladiscusión de la categoría esquizo-frenia y otros trastornos psicóticos.El motivo de esta escogencia tieneque ver con el hecho de que la psi-cosis y la esquizofrenia se reconocen,usualmente, como las enfermedades psiquiátricas más "biológicas" — y por tanto, más "universales" de todoel espectro de la nosología psiquiátrica — . No obstante, lo que

aquí se discutirá tiene unatrascendencia que atañe a otras ca-tegorías diagnósticas. Por último,se revisará lo que el autor cree queconstituye el debate de fondo de

esta cuestión: la índole de la enfer-medad mental.

ESQUIZOFRENIA YVARIABILIDAD CULTURAL

En su consideración de las realida-des clínicas de la esquizofrenia, elDSM-IV advierte a los lectores quela evaluación de los síntomas deesta enfermedad mental "en situa-ciones culturales o socioeconómicasdiferentes de las propias, debetomar en cuenta estas diferenciasculturales". Más aún, que "ideasque pueden parecer delirantes enuna cultura (por ejemplo, la magia yla brujería) bien pueden ser co-munes en otra. En algunas socieda-des, las alucinaciones visuales oauditivas con contenido religioso

pueden ser parte normal de la experiencia religiosa (por ejemplo, elver a la Virgen María u oír la vozde Dios)". Estas advertencias apa-recen en una sección específica dela discusión en torno a los síntomasde la esquizofrenia: "Rasgos espe-cíficos de la cultura, la edad y elgénero".

La intención de esta sección es se-ñalar que en el examen psiquiátricolos síntomas universales de laesquizofrenia se deben contrastarcon las particularidades culturales y

personales que exhibe el enfermo. ¿Ycuáles son esos síntomas? Entérminos muy generales, delirios,

alucinaciones de varios tipos,len-guage desorganizado eincoherente, comportamientocatatónico o arrevesado, y losllamados síntomas negativos(aplanamiento

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afectivo, alogia y falta de voluntad).Todos ellos acompañados por unasignificativa disfunción social yocupacional del enfermo duranteun período de por lo menos seismeses, que incluye un mes con pre-sencia activa de los síntomas posi-tivos y negativos anteriores. De estamanera, el DSM-IV aporta a los psi-quiatras una nota de precaucióninsoslayable. Cuestiones como lamagia y la hechicería, y en generalel pensamiento religioso y mágico,tienen una especificidad cultural

que el clínico (o la clínica) debe eva-luar de manera cuidadosa en eldiagnóstico de esquizofrenia.

El fondo de esta precaución es unasunto central para la psiquiatría biomédica. Tal es el problema de launiversalidad de la enfermedadmental. ¿Son las enfermedadesmentales causadas por lesiones odisfunciones en el sistema nerviosocentral de sus víctimas? O por el

contrario, ¿se es un enfermo mentalen el tejido particular de un mediosocial y cultural específico? Si larespuesta a la primera pregunta esafirmativa, trastornos como laesquizofrenia y otras psicosis per-tenecen al dominio de la biología,el control de los síntomas es antetodo médico (psicofarmacológico, por ejemplo), y las coloraciones in-dividuales, idiosincráticas, de pro-veniencia étnica o cultural, o aún

de género, pueden modular o in-tervenir en la expresión de la en-fermedad. En ningún caso, empero,estas últimas son fundamentales aldeterminar la "historia natu-

ral" de la enfermedad. Lo que equi-vale a decir que los síntomas de laenfermedad responden en definitivaa procesos fisiológicos subyacentes,entendidos de forma implícita comofactores causales.

En oposición, si la respuesta al se-gundo interrogante es positiva, noexiste en verdad algo como unaenfermedad mental que merezcaser llamada esquizofrenia. Se esesquizofrénico en el contexto deuna sociedad que produce o que de

alguna manera favorece la expre-sión de esos síntomas. La modernasociedad capitalista, por ejemplo,como lo preconizó el "movimientoantipsiquiátrico" de la década delos 70, cuyo doble propósito consi-deró la enfermedad mental comoefecto social y rechazó elinterna-miento psiquiátrico por sertécnica de represión física y psíquica. Todavía más: cada uno delos síntomas de la esquizofreniaestá en sí mismo mediado por lacultura, tal como está mediada la presuposición médica de que existeuna correlación, uno a uno, entre elsíntoma y un defecto en los procesosfisiológicos.

El problema es mucho más complejoque este par de posiciones extremas.Como es sabido, una serie deestudios impulsados por la Orga-nización Mundial de la Salud desdela década del 60, ha demostrado que

la esquizofenia pertenece a esegrupo de trastornos mentales presentes en todo el mundo. A estegrupo pertenecen asimismo otrostrastornos orgánicos del cerebro, la

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psicosis maníaco-depresiva (en elDSM-IV, trastorno afectivo bipo-lar), ciertos trastornos de ansiedad, yquizá la depresión mayor (2). Estoequivale a afirmar que la esquizo-frenia es una categoría universal, ycorno tal es un fenómeno hasta cierto punto independiente de la sociedaden la que viven los pacientes (3). No obstante, ciertos síntomas de laesquizofrenia se presentan con másfrecuencia en algunas regiones delmundo, con un núcleo de síntomasque aparecen en todas las sociedades.

Asimismo, el curso de estaenfermedad parece ser más benévolo en las regiones menosdesarrolladas del planeta (comoColombia que participó en estosestudios), y mucho más severo enlas sociedades industrializadas delPrimer Mundo. De esta manera,todo apunta en la dirección de queal lado de una universalidad en lasintomatología de la esquizofrenia basada en un indudable núcleo de

disfunciones biológicas, existe tam- bién una gran variación. Y esta va-riación sólo puede atribuirse a importantes factores socioculturales, yaún de la historia de vida del su-friente, intervinientes en la enfer-medad (4). Lo cual significa que notodo en la esquizofrenia esneuro-fisiológico, a pesar de que parte de la opinión psiquiátrica seaferré al postulado de las bases biológicas de este trastorno.

Para Arthur Kleinman, psiquiatracon intereses antropológicos, asesoren el proceso de elaboración delDSM-IV, la explicación a este hecho

es simple. Existe, según él, una ideo-logía profesional tácita que exageralo que es universal en la enfer-medad mental, al punto que des-echa lo que ella tiene de particularen términos culturales. De acuerdocon esta óptica, el problema bioló-gico es la "causa" que determina yestructura la forma de la enfermedad,mientras que los factores sociales yculturales "modelan" o "influencian"el contenido del trastorno. Lofundamental en la patogénesis de laenfermedad es el desorden orgánico,

mientras que todos los factores desu patoplastia son apenasepifenoménicos. Estos últimostienden a recibir una atenciónsecundaria dentro de la práctica clí-nica, que así medicaliza sin ate-nuantes la enfermedad. De contera,un conjunto de agudos problemassociales que nutren y promueven lostrastornos mentales (la injusticia, ladiscriminación, el hambre, ladelicuencia, la desocupación, la

persecución política, la alienación,el miedo, el terror, etc.) resultantambién medicalizados. La psi-quiatría (y la medicina) terminan

por ejercer formas activas de controlsocial, en desmedro o en apoyo deotras instituciones sociales, legalesy religiosas tradicionalmen-te

preponderantes en el papel de ar- bitros del comportamiento de losseres humanos en sociedad(2). Con-clusión que a nadie debe sorprender.

Repetidos observadores hanrecalcado esta dimensión de funcio-nalidad social de la psiquiatría, desdeque el sociólogo norteamericanoTalcott Parsons, él mismo un es-

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tudioso de la enfermedad mental yde la práctica médica, la enunciaraen la década del 50 (5).

Problemas como estos fueron losque hicieron precisamente que laAPA emprendiera la revisión delDSM-III-R, publicado en 1987. Conel patrocinio del Instituto Nacionalde la Salud Mental de los EstadosUnidos, se organizó en 1991 un co-mité conformado por psiquiatras ycientíficos sociales, encargado derevisar el papel de la cultura en el

diagnóstico de la enfermedad mental.La idea era evaluar toda la in-formación transcultural disponiblesobre los trastornos mentales a lolargo y ancho del mundo, con el finde incorporarla en el DSM-IV (6).

Los resultados de las deliberacionesde este grupo hicieron que seintrodujeran importantes revisio-nes. En muchas categoríasnosográ-ficas se adicionaronconsideraciones relativas a las

particularidades culturales, de laedad y del género, que puedenalterar un diagnóstico específico —y la esquizofrenia y los trastornos

psicóticos fueron unas de ellas — .Además, se involucraron en cadadiagnóstico consideracionestransculturales relativas al curso delas enfermedades mentales.Asimismo, se introdujo la noción de"síndromes psiquiátricosculturales" (culture-bound

syndro-mes), definidos como:

"Patrones recurrentes de comporta-miento aberrante y de experiencias pro-blematizadoras con una expresión geográfica específica, que pueden estaro

no relacionados con las categorías diag-nósticas del DSM-IV. Muchos de estos patrones son consideradoslocal-mente como "enfermedades", o por lo menos como aflicciones, y lamayoría reciben una denominación propia. No obstante que las presentaciones que conforman las principales categorías del DSM-IVaparecen en todo el mundo, los síntomas particulares, el curso de laenfermedad y la respuesta social son amenudo influenciados por factoresculturales locales. En contraste, los

síndromes culturales generalmente estánlimitados a sociedades o áreas culturalesespecíficas, y representan categoríasdiagnósticas localizadas, "folk", queenmarcan significados coherentes paraciertos conjuntos de experiencia yobservación repetitivos y generadoresde dificultades.

A menudo no existe una equivalenciauno a uno entre un síndrome cultural yuna entidad de diagnóstico del DSM-IV.

Comportamiento aberrante que puede ser clasificado por un clínicomediante el uso de varias categorías del DSM-IV, puede incluirse en una únicacategoría "folk", y presentaciones que pueden ser consideradas por un clínicoque use el DSM-IV como perte-necientes a una sola categoría pueden ser distribuidas en varias por un clí-nico local. Más aún, algunas condiciones y trastornos han sido conceptuali-zadascomo síndromes culturales específicos a

las culturas industrializadas (v.gr.anorexia nervosa, desorden disociativode identidad), dada su ausencia o rarezaaparente en otras culturas. Debedecirse, asimismo, que todas las sociedades industrializadas inclu-

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yen subculturas distintivas a la vez que grupos de inmigrantes ampliamentediversos que pueden presentar síndro-mes culturales"*

(l).

Para dar cuenta de estos síndromesculturales, el DSM-IV incluyó en unapéndice un formato de formula-ción cultural, así como un glosarioque explícita los más estudiados. Elénfasis es en expresionesidiomáti-cas típicas del malestarque enuncian los síndromesculturales. Se trata, por supuesto, de

expresiones encontradas en la práctica psiquiátrica de los EstadosUnidos. Ejemplos de estossíndromes culturales relevantes ennuestro caso, son los trastornos dela conducta individual denominadoscon los términos familiares de"ataque de nervios", "bilis" o"cólera", "desmayos", "locura", "malde ojo" y "nervios" (7).

EL DEBATE POR LACULTURA

Como era de esperarse, no todoshan brindado una efusiva bienve-nida al nuevo liberalismo culturalde la APA. Un número reciente de larevista Transcultural Psychiatry, porejemplo, se dedicó a la crítica de loque el DSM-IV incluyó de la pertinencia de lo cultural en eldiag-nóstico(8'14). Consideremosestos materiales, en donde aparecenlas voces de algunos autores que

participaron de las discusiones delgrupo sobre la cultura y eldiagnóstico.

Para Charles C. Hughes existenvarios problemas con el uso de lanoción de síndromes culturales. Sudefinición, dice Hughes, es confusasi no falaz. Y es que su especificidad

sui generis, además de volverlosexóticos, constitutivos de ladis-tintividad patológica de unOtro extranjero, enmascara lo quetienen de patrones culturales cuyocontenido empírico tiene que vercon la psicopatología y la desviaciónen el comportamiento. Tanto comolos Otros tienen síndromes

culturales, el Occidenteindustrializado tiene los propios —por ejemplo: obesidad, anorexianervosa, bulimia, síndrome detensión premenstrual, fatigacrónica, trastorno de personalidadmúltiple, etc. — . Todo lo cuallleva a la conclusión de que cadacategoría diagnóstica en el manualrequiere de una consideración detodos los factores culturalesintervinientes, tanto desde el punto de vista del paciente comode quien hace el diagnóstico. En sus palabras, "todo el proceso diagnós-tico es una actividad determinadaculturalmente, y la «cultura» es tantoun factor en moldear patrones particulares de sintomatología en lasociedad Occidental como lo es encualquiera otra parte. Desde estaóptica, es de sugerir que todas lascategorías diagnósticas necesitanuna sección que trate de su conte-nido cultural en la sociedad Occi-

dental así como en todas las otrassociedades" (14).

* Como se aprecia, he preferido traducir «culture-bound syndromes» como «síndromes psiquiátricos culturales» (y no como «síndromes relacionados con la cultura»),en consonancia con la propuesta, acertada en mi criterio, de Levine y Gaw de «culture-specific syndromes». Por lo demás, también he preferido mi propia traducciónde ia definición de estos síndromes que aparece en el DSM-IV puesto que considero que la publicación española con la traducción del manual contiene seriasimprecisiones.

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El argumento anterior, repetidocon ligeros matices por otros arti-culistas, explica porqué los editoresde la APA decidieron eliminar oalterar las recomendaciones delgrupo de la cultura en el diagnóstico psiquiátrico. Puesto de formasimple, "cualquier desafío a las pre-suposiciones nosológicas básicasque subyacen las mismas catego-rías de (...) desorden fueron des-atendidas" (13). O lo que es lo mismo,"la crítica a la universalidad de losdiagnósticos especificados en el

DSM-IV no fue tolerada o fue mi-nimizada en grado sumo" (12). Poresto, los editores escogieron eliminarsistemáticamente o quitarleénfasis al contexto social, minimizarla variación cultural, suprimir oexpresar en términos generalestoda observación específica. Ade-más, cualquier "material que cues-tionara de manera directa los ele-mentos esenciales de los criteriosfue ignorado o reconocido de paso

como una mera variación de gradoantes que de clase" (11). En una pu- blicación previa, R.Lewis-Fernán-dez y A. Kleinman,autores que participaron en elnúmero de Trans-cultural Psychiatry bajo consideración, fueron inclusivemás taxativos en sus críticas. Segúnellos, los editores del DSM-IV noestaban en realidad interesados enla validación cultural del manual, unhecho que para estos autores es

verdaderamente desalentador(15)

.

No obstante estas críticas, en lo quehace a los síndromes culturalescomo tales hay que reconocer que

su inclusión en el DSM-IV ha gene-rado una importante agenda de in-vestigación que busca entenderlosen sus propios términos, antes quesubsumirlos en una o en varias ca-tegorías diagnósticas (16). Tampoco se puede desestimar el renovadoímpetu del DSM-IV al estudio detemas tales como la curación ritualen todo el mundo(17), o las relacionesque existen entre lo cultural y la psicoterapia(18).

Con todo, en el caso de la esquizo-

frenia y otros trastornos psicóticos,Janis Jenkins se queja acremente decuan mutiladas fueron las reco-mendaciones del grupo de cultura.Sus observaciones enfrente de cadacriterio sintomático fueron reducidasa su mínima expresión. Tomemos elcaso de las alucinaciones. El textosugerido, según Jenkins, era elsiguiente:

"Existen tres áreas en las cuales la culturadebe considerarse en la valoración

psiquiátrica de las alucinaciones psi-cóticas: (i) la distinción entre unaexperiencia alucinatoria de rango nor-mal, de un lado, y la alucinación psi-cótica, del otro; (ii) el contenido delas alucinaciones; y (iii) la forma delas alucinaciones. En algunoscontextos culturales, lasalucinaciones pueden ser parte normalde la experiencia cotidiana (v.gr.alucinaciones visuales de Dios, laVirgen María, o los Santos en las

culturas latinoamericanas). Sinembargo, estados psicóticos desvalorizados en los cuales las alucinacionesestán presentes, también se han obser-vado transculturalmente. Las alucina-ciones psicóticas pueden variar tanto

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en contenido (v.gr. espíritus, demonios,artistas populares) como en forma (v.gr.

visual, auditiva, táctil, olfatoria). (.,.). Las alucinaciones visuales sonaparentemente más comunes encontextos culturales asiáticos, africanos

y latinoamericanos. (...) Tales experiencias culturales normativas debendiferenciarse de estados psicóticoscul-turalmente desvalorizados en loscuales las alucinaciones están presentes" (W).

Este texto se transformó en el simple párrafo que dice que "en algunas

culturas, las alucinaciones visualeso auditivas con un contenidoreligioso pueden ser parte normal dela experiencia religiosa (por ejemplo,ver a la Virgen María o el oír la vozde Dios)". Igual aconteció en el casode los delirios. En vez del textoincluido de que "ideas que pueden

parecer delirantes en una cultura(por ejemplo, la magia y la brujería)

bien pueden ser comunes en otra", eltexto sugerido por Jen-kins y sugrupo rezaba:

"Los delirios deben ser evaluados conreferencia a sistemas de creencias cul-turales y religiosas. Por ejemplo, lacreencia en la magia y la brujería escomún transculturalmente. Debe ejer-cerse una precaución cuando se inves-tigan estos dominios, porque los pa-cientes pueden mostrarse reluctantes adivulgar sus ideas si esperan una respuesta hostil"

(W).

En suma, el DSM-IV siempre relegóa un segundo plano la idea decómo la cultura puede estructurarlos trastornos esquizofrénicos.Cuando se alude a cultura, esta

aparece como creencia exótica, cu-riosa. Hasta el punto que existe unadiferencia conceptual entre lo quelos antropólogos y los psiquiatrasentienden como la naturaleza de lacultura. "El proceso de escritura delDSM-IV" —concluye Jenkins —"nos provee ciertamente de un caso

paradigmático para la sociologíadel conocimiento, en el cual lasfuerzas hegemónicas de la psiquia-tría biológica en ocasiones abatenlas voces de los psiquiatras conorientación cultural y de los antro-

pólogos" (10). A pesar de todo esto,Jenkins también reconoce que elDSM-IV representa un avance en ladirección correcta, a pesar de suslimitaciones.

En la literatura antropológica hayasimismo autores que expresan sudescontento frente al interés de laAPA de que su nosología tenga unaaplicabilidad intercultural. Porejemplo, en un reciente artículo,

"¿Qué hace que Hari corra?",Mi-chael Goddard se va lanza enristre contra la mera posibilidad deemprender un proyecto de

psiquiatría transcultural. Según él,este proyecto implicaría que sonapropiadas las modificacionesoperacionales de una cienciamédica que es distintivamenteOccidental, en respuesta acontextos culturalesno-Occidentales. Para Goddard,

este no es el caso. Su razón apunta aque una investigación de lasespecifica-des culturales en eldiagnóstico y el tratamiento de

pacientes no-Occidentales, uno delos objetivos de la psiquiatríatranscultural,

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simplemente deja de lado la consi-deración de condiciones históricas, políticas y económicas que permi-tieron el surgimiento del paradigma psiquiátrico y del concepto deenfermedad mental en la sociedadcapitalista. Tampoco se preocupaeste proyecto por analizar de formacrítica la aplicabilidad de ese paradigma y ese concepto en socie-dades indígenas. Para no mencionarlos impedimentos prácticos queexisten en el discurrir cotidiano dela psiquiatría clínica, que no deja

campo para explorar en contextosculturales distintos o en detalladashistorias de vida personal. Másaún, la misma noción de síndromecultural no sólo no escapa delet-nocentrismo que pretendecombatir, sino que también"implica la universalidad de laenfermedad mental como unacategoría de trastorno y su fuerzacrítica está orientada, presumiblemente, hacia problemasde diagnóstico, más que hacia lasituación cultural, histórica y política de la misma psiquiatría" <

19>.

Ante esta situación, la opción queasume Goddard es pensar la "locura"en términos de una construcciónsocial. El comportamiento atí-picode su personaje central, Hari,aborigen de una sociedad de lasmontañas de Papua (Nueva Gui-nea), caracterizado por proclividadhacia la agresión y por una

inesca-pable necesidad de correr sin pausa a todas horas, no es un casode "esquizofrenia paranoide",como dictaminaron los psiquiatras.Hari terminó como, digamos, el"loco de

la tribu", merced a una historia devida muy particular como infor-mante de una pareja de misioneroslingüistas del Instituto Lingüísticode Verano, aunado esto a un largo

período como trabajador migranteen la ciudad lejos de los suyos ydonde, según parece, sufrió de al-guna enfermedad neurológica —una posible meningitis, que por lodemás hace pensar en una condi-ción médica general — . El compor-tamiento diferente de Hari, su mar-cado individualismo y su sistema

de valores distinto, terminaron porhacer de él una amenaza para susociedad de horticultores de mon-taña, aborígenes que hacen de lasolidaridad una idea central dentrode su modo de producción ordenadosegún el parentesco. Total, lalocura de Hari representa la con-fluencia de una praxis individual yuna praxis social específicas y a lolargo de un período de tiempo más omenos pronunciado.

Esto significa que su locura es unalocura "construida" y en ese sentidoes única, y no hay DSM-IV que

pueda ayudar a entenderla. Hari, eltransgresor de códigos de com-

portamiento básicos en su socie-dad, terminó por volverse una fi-gura mitológica, un icono, o en elsentido de Rene Girard(20), un

phar-makon o "chivo expiatorio",especialmente apto para sersacrificado en el altar del control

social(19).

No hay que hacer un esfuerzo paraencontrar en las ideas de Goddarduna muestra del acendrado relati-vismo de ciertos medios antropo-

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lógicos. Si nos atenemos a él, sería por entero imposible generalizar entorno a aqueÜo que nuestraetnop-siquiatría llama enfermedadmental. Esta es, desde luego, otraideología profesional de un signodistinto a la ideología profesionalde la biomedicina, y por ello nomenos debatible. En palabras deByron J. Good (21), "parece ser cadavez más claro que un argumentorelativista cultural puro en elestudio de la psicopatología resultaingenuo". O en palabras de

Kleinman(2)

, "el relativismo extremode algunos antropólogosantipsiquiátricos es tan atrozmenteideológico como es elfundamentalismo universalista dealgunos psiquiatras biológicos" .

No obstante, Goddard tiene razónen puntualizar la confluencia en laenfermedad mental de praxis per-sonales y colectivas distintivas ehistóricas, como Michel Foucault(22) yvarios otros tratadistas de persuasiónhistórica y sociológica lo hanrecalcado. Hecho que no quieredecir que la enfermedad mental noexista más allá de ciertas circuns-tancias históricas ysocieoeconómi-cas concretas. O quesea imposible intentargeneralizaciones sobre ella con unavocación universalista, libres de unacendrado reduccionis-mo biomédico. Después de todo, elcomportamiento social disruptivo

en términos de la vida individual ycolectiva es señalado, estigmatizadoy enfrentado por todas las so-ciedades humanas. Lo que sucedees que nuestra sociedad llama en-

fermedad mental a ciertos de estos

comportamientos y condicionesexistenciales, y que otras sociedadeslas llaman con otros términos queno implican necesariamente esemismo concepto de enfermedad(v.gr. los paisanos de Hari serefieren a su condición comokeke-lepa o longlong, quecorresponde en una traducciónaproximada al término inglés nomédico de "crazy", "loco"). Surgende esta manera los problemasfamiliares, pero muy agudos, de latraducibilidad, com-parabilidad y

conmensurabilidad deexperiencias vitales y sistemas derepresentación de la realidadconsiderados como anormales, enoposición a aquellos consideradoscomo normales, a través de los lin-deros que marcan las diferentesculturas en un mundo cada vezmás interconectado (23). Asimismo, esnecesario investigar cómo esosdesórdenes son percibidos, experi-mentados y representadosintercul-turalmente; cómo elvínculo entre el mundo personal y elmundo social "está mediado por ellenguaje, los símbolos, las jerarquías de valores y las formasestéticas que constituyen aquellos pervasivos aparatos culturales queordenan la vida social" (2). Como loafirma Jen-kins (10), "la naturalezade la cultura es fundamental a todaexperiencia humana, no importa sies normal o si es psicopatológica.La cultura invariablemente da

forma a todos los síntomasemocionales, cognoscitivos y delcomportamiento que son evaluadosen el encuentro diagnóstico". Enestos postulados tenemos todo un programa para una psiquiatríacultural.

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En un registro diverso, otra diferenciaen la forma corno nuestra sociedadenfrenta estos problemas es que laciencia empírico-positiva ha

postulado como hipótesis en mu-chos comportamientos anormalesun componente de disfunción en elsistema nervioso central. Esta esuna de las razones, precisamente,

por las cuales la psiquiatría biomé-dica vuelve patológicos estoscomportamientos. De paso, alhacerlo remueve de los individuosy sus familias toda "culpabilidad" y

responsabilidad en la "locura".Pero es asimismo claro que pormuy importantes que sean estasdisfunciones neurofisiológicas, oaún las posibles lesionesneuroanatómicas implicadas, ellasno constituyen la "causa" principalde la enfermedad mental, nitampoco debieran ser el objetivoúnico en su tratamiento. Para

parafrasear a Marcel Mauss (24), lasenfermedades mentales parecen ser

un ejemplo de "fenómenos totales",caracterizados por una complejadialéctica que involucra lo

biológico, lo psicológico y loso-ciocultural, todo dentro de untejido de representacionesculturales sobre el cuerpo, lasujetividad, el género, laenfermedad, la experiencia y, engeneral, la realidad.

LA CLASIFICACIÓNPSIQUIÁTRICA Y LA

NATURALEZA DE LASENFERMEDADESMENTALES

Esta característica total de los fenó-menos mentales patológicos y lodifícil que resulta aprehenderlos

intelectualmente, quedan expuestosen la argumentación que ofrece elDSM-IV sobre la definición deenfermedad mental(1). Lo primeroque el manual ofrece es disculpas

por usar el término mental, que con-tinúa en uso en él "por no haberencontrado un sustituto apropiado".Esto porque ello puede dar pie para

pensar lo mental como algo distintode lo físico u orgánico, una expresióndel "anacronismo reduccionista deldualismo mente/cuerpo", dualismoque desde luego el DSM-IV no

acepta. No obstante, se sigue porreconocer que en realidad no puedelograrse una definición delconcepto que especifique demanera precisa sus límites, ni si-quiera que sea posible presentaruna definición operacional adecuada.A pesar de esto, se siguió con elempleo de la definición de enfer-medad mental ya usada en sus pre-decesores, el DSM-III (publicado en1980) y el DSM-III-R:

"Cada uno de los trastornos mentales se conceptualiza como un síndrome oun patrón psicológico o de comporta-miento clínicamente significativo queocurre en un individuo y que está aso-ciado con un estado de aflicción presente (v.gr. un síntoma de dolor) o deincapacidad (esto es, de deterioro enuna o en varias áreas del funciona-miento del individuo), o con un riesgo significativamente mayor de sufrir la

muerte, el dolor, la incapacidad, o unaimportante pérdida de la libertad. Enadición, este síndrome o patrón no debe ser meramente una respuestaespera-ble y culturalmente sancionada frente

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a un evento particular, por ejemplo, lamuerte de un ser querido. Cualquieraque sea su causa original, debe ser con- siderado en realidad como una mani- festación de una disfunción psicológica,biológica o del comportamiento en elindividuo. Ni el comportamientodesviado (v.gr. político, religioso o sexual), ni los conflictos que son pri-mariamente entre el individuo y la so-ciedad, son desórdenes mentales, amenos que ese conflicto o desviación seaun síntoma de la disfunción en el indi-viduo, tal y como ella se definió más

arriba" ™.

Las consideraciones anteriores, sinduda problemáticas, dejan en clarocuatro cosas. La primera: las en-fermedades mentales configuransíndromes clínicos completos, estoes, conforman entidades patológicasen las que se aunan tanto ciertossíntomas como signos de enfermedad

— todo ello de conformidad con elobjetivo explícito de la APA dehacer de la psiquiatría parte integral

de la medicina biomédica, vigentedesde 1980 con el DSM-HI (25) —. Lasegunda: el énfasis es en ladisfuncionalidad individual, bien seadisfunción psicológica, biológica o enel comportamiento. La tercera: taldisfuncionalidad debe sersignificativa desde el punto de vistamédico clínico, esto es, aislable ydescribible por un facultativo cer-tificado, punto de vista que es elsupremo arbitro de la enfermedad

mental. La cuarta: ladisfunciona-bilidad debe sercalibrable en términos de los

peligros para la vida y la integridaddel sujeto y de su cabaldesenvolvimiento en socie-

dad, todo ello de acuerdo con unordenamiento normativo sancionadoculturalmente.

En el manual existe, entonces, unanotoria preferencia por lo prácticoinstrumental, tanto en la tarea deldiagnóstico como en la investiga-ción empírica de los trastornos queresultaron categorizados. Por ello,los dominios que se consideraronen la toma de decisiones sobre cadauna de las categorías buscan antetodo "su utilidad clínica, su confla-

bilidad, su validez descriptiva, eldesempeño psicométrico que ca-racteriza a los criterios individuales,y un número de variables devalidación" (1). Siempre primó unenfoque descriptivo, como intento por permanecer neutral con respecto alas diferentes teorías que existensobre la etiología de las enfer-medades mentales. Este último punto de la neutralidad descriptiva,libre de sesgos teóricos o culturales, bien merece algunas observaciones.

En una bella pieza, Jorge LuisBor-ges nos informa que en ciertaenciclopedia china titulada Emporiocelestial de conocimientos benévolos, setopó con una clasificación de losanimales en: "a) pertenecientes al Emperador, b) embalsamados, c)amaestrados, d) lechones, e) sirenas, f) fabulosos, g) perros sueltos, h) incluidosen esta clasificación, i) que se agitancomo locos, j) innumerables, k) dibujados

con un pincel finísimo de pelo decamello, 1) etcétera, m) que acaban deromper el jarrón, n) que de lejos parecen moscas" (26).

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El punto de Borges es que no existeuna clasificación perfecta, ni única, yque en esencia toda clasificación,como la de esta enciclopedia, pordisparatada que parezca es posible. Yes posible, como opina Foucault(27), simplemente porque la lista a, b,c, d, ... n, hace aparecer a todas lascategorías como pertenecientes auna misma serie, las pone en unmismo plano. Además, toda clasi-ficación es, a lo sumo, provisional ytodo sistema clasificatorio generasus propias anomalías y ambi-

güedades (28). "Notoriamente nohay clasificación del universo" —concluye Borges— "que no sea ar-

bitraria y conjetural" (26).

No es ninguna coincidencia quevarios autores, entre ellos Foucault(27), hayan apelado a la misma citade Borges para ilustrar los dilemasque el "pensamiento clasificatorio",inspirado en la clasificación de lasespecies vegetales de Linneo, ha

planteado en la trayectoria del pen-samiento humano. En el caso de la

psiquiatría, uno de los primeros psiquiatras experimentales, EmilKraepelin (1856-1926), es acreditadocomo el máximo exponente de estaforma de pensar, en virtud de suordenamiento del campo de fe-nómenos de la patología psiquiá-trica, antes bien caótico, en un todosistemático. La nosografíakraepe-liana pretendía lograr unadescripción objetiva de la realidad:

las enfermedades mentales, al igualque las especies naturales, existencomo entidades perfectas, cerradasen sí mismas, delimitables, y por lotanto, se pueden incluir en unespacio

clasificatorio homogéneo. Paso quedespués de muchos años probaríauna pertinencia insospechada. Y esque delimitaciones como las propuestas por Kraepelin, por ejemploentre lo que él llamaba "demencia precoz" (esquizofrenia) y enfermedadmaníaco-depresiva, mostraron suvalor con los avances posteriores enel terreno de la investigación psicofarmacológica. De esta manera,el proceso de clasificación, donde se privilegia la mirada sobre los otrossentidos, y de ahí el énfasis en la

observación de los síntomas patológicos, se asume que refleja deforma unívoca un orden implícitoen la naturaleza. Orden que se puededescubrir clasificatoriamente,aunque no se conozcan muy bienlos procesos etiológicos responsables de su aparición. Esta últimaaseveración sobre la ignorancia psi-quiátrica de la etiología de los ob- jetos de su discurrir es aún válida,no obstante las hipótesisneurofi-siológicas oneuroanatómicas que las modernasneurociencias plantean como posibles explicaciones causales demuchos de los desórdenes mentales.

A pesar de su gran influencia, sobretodo en la llamada "psiquiatría deasilo", el sistema kraepeliano notenía el predominio en el medio psiquiátrico de los Estados Unidoscon posterioridad a la II GuerraMundial. Y es que con la publica-

ción en 1951 del DSM-I, herederode la psiquiatría militar, el sistemakraepeliano tenía enfrente un for-midable oponente: el modelo psi-codinámico de Sigmund Freudy

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sus interpretes. En efecto, el freu-dismo, coligado con ciertas tenden-cias en la sociología médica y la psicobiología de Adolf Meyer, em- pezó desde entonces a dominar ia psiquiatría de ese país hasta bienentrada la década de 1970 <6'25>.

Como se sabe, para Freud y los suyosel interés se enfoca en la precisión delos fenómenos del psiquis-mo

profundo, del inconsciente,conformados durante las experien-cias vividas en los primeros esta-

dios del desarrollo del sujeto, y con-siderados como los responsablesúltimos de la patología y el malestar

psicológico y existencial. Su interésno está, por tanto, en clasificar lossíntomas (o los síndromes) sino enentender los procesos psicológicos,y en cierta medida losso-cioculturales, responsables dela aparición de esos síntomas.Todo esto sobre la base de unadistinción fundamental entre los

trastornos psicóticos, situados engeneral por fuera del campo deaplicación de la técnicaterapéutica propuesta por Freud,el psicoanálisis, y los trastornosneuróticos, que constituyen la

preocupación curativa fundamentalde este último. Los primerostrastornos nos acercan, en uncontinuo, a las esquizofrenias, a la

psicosis maníaco depresiva, y a lasdemás formas de enfermedad mental

más inquietantes desde la perspectiva del ordenamiento social.Característicamente, los trastornosneuróticos, nos llevan hacia lo quecomúnmente conocemos como"normalidad", y que por ello

no dejan de perturbar y llenar desombras la vida de sus sufrientes.

No obstante esa predominancia dela teoría psicoanalítica, los últimosveinte años mostraron un extraor-dinario cambio de paradigma en la

psiquiatría de los Estados Unidos(y de Europa). De un interés poreste discurso, se volvió a un interés

por la biología del sistema nerviosocentral. De enfocar los procesos

psicológicos, se tornó a la clasifica-ción según síntomas. De considerar

en un plano central los problemasdel afecto y su economía, los fenó-menos de la cognición reencontra-ron interés. Del énfasis en la psi-quiatría comunitaria y en formasmenos opresivas de internamiento

psiquiátrico, se saltó a la investiga-ción biológica y al tratamiento

psi-cofarmacológico. Se trata,según Byron J. Good(21), de larenovada irrupción en la psiquiatríade un movimiento neo-kraepeliano,que surgió en medio de un fuertesentimiento anticlasificatorio y enun clima de crítica al procesodiagnóstico. Para Good, el resultadode esta irrupción, aunada asignificativos avances en lainvestigación neuro-biológica, hasido una reconceptua-lización totalde la psicopatología que se expresaen el DSM-IV. El paradigmavigente tiene varias características,que hablan de su origen enKraepelin y su escuela:

«Primera, la atención se enfoca en ca-tegorías de trastorno, más que en el nivelde la aflicción, y las enfermedades psiquiátricas se consideran como dis-cretas y heterogéneas, esto es, como que

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no se superponen y son distinguibles(...). Segunda, los criterios de las cate- gorías se asumen como síntomas (estoes, marcadores positivos que pueden ser explicitados de forma confiable),más que como etiológicos. Tercera, el programa central de la investigación psiquiátrica enfatiza la identificaciónde la psicopatología distintiva, la trayectoria, y las formas de tratamientoefectivas características de cada grupodiagnóstico. Cuarta, se hacen esfuerzos para extender esta conceptualiza-cióndesde las enfermedades mentales más

importantes (esquizofrenia, depresión,trastorno bipolar), hasta todos los fenómenos psiquiátricos (somatización,ansiedad generalizada, agorafobia, abusode drogas, trastornos de personalidad).Y finalmente, la investigaciónadicional se orienta hacia laconceptua-lización e identificación delos rasgos distintivos de las categoríasdiagnósticas en términosneurofisiológicos, cognoscitivos, psicodinámicos y sociales, así como en el

desarrollo de teorías integradoras» (n}.

No debe creerse que este cambio de paradigmas que de forma usual seasocia con la publicación delDSM-III, obedeció a meras disputascientíficas en torno a la verdad delas enfermedades mentales. Creerque ello fue así, implica pasar poralto las enseñanzas de Thomas S.Kuhn sobre el cambio en las teoríasy en los paradigmas científicos(29).

Porque es que el modelo psicosocialde inspiración psicodinámica quedominaba en la psiquiatría de losEstados Unidos desde la segunda postguerra, había generado una

pesada atmósfera de descreimientoy de falta de seriedad ante lasagencias del gobierno federal en-cargadas de la prestación de servi-cios de salud y la financiación de lainvestigación. El epítome de tal des-creimiento fue la prerrogativa delas compañías privadas administra-doras de los fondos para la salud.En palabras de Mitchell Wilson,esta psiquiatría "era percibida tanto

por el Gobierno federal como por lascompañías de seguros privadascomo un «barril sin fondo» — con-

sumidora voraz de recursos y dó-lares de los planes de salud — porcuanto sus métodos de evaluación yde tratamiento eran demasiadofluidos y poco sistematizados" (25).

Resulta claro que un interés adicionaldel movimiento neo-kraepelia-no enla psiquiatría contemporánea es surealinderamiento dentro del cursode la biomedicina. Rumbo perdido,según sus defensores, por el anterior

dominio del psicoanálisis. El asientonatural de la enfermedad mentalvuelve al ser el cuerpo, el organismofísico. Un cuerpo enfermo, sujeto deuna manipulación médica muyespecial mediada por un ordentaxonómico, nocional, que crea susobjetos a medida que los identifica enla clasificación. La nosografía, portanto, se transforma en herramientaque distingue el sano del enfermomental. Y funge, además, como

principio de demarcación quesepara el objeto válido de losquehaceres psiquiátricos de aquello

por fuera del campo de su interés.Problema de

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demarcación que, desde luego, escentral en la discusión delempiri-cismo analítico en torno alos postulados científicos, enoposición a aquellos postuladosmetafísicos y por tanto no válidos para la actividad de la cienciaempírico-positiva (30). Y es que, hayque decirlo, el empirismo analíticoes la filosofía de la ciencia de la psiquiatría bio-médicaneo-kraepeliana.

Como una consideración adicional,

recientemente el notableneuro-científico Eric R. Kandel hatratado de tender puentes entre la psiquiatría psicodinámica y la psiquiatría biomédica. En un par deaclamados y polémicos artículos enel American Journal ofPsychiatry,Kandel sostiene que el pensamiento psicoana-lítico ganaría si sereconciliara con la modernainvestigación biológica cerebral. Su punto de partida es elreconocimiento de que "la cura por

la palabra" es "efectiva y generatransformaciones de largo aliento enel comportamiento, presumiblemente gracias al aprendizajeque desencadena cambios en la ex- presión de los genes que alteran laintensidad de las conexionessináp-ticas, así como cambiosestructurales que alteran el patrónanatómico de las interconexionesentre las células nerviosas y elcerebro" (31). Después de todo,

argumenta Kandel, el psicoanálisises "la perspectiva más coherente eintelectual-mente más satisfactoriade la mente" (32). Por ello, el psicoanálisis tendrá su lugar en lamoderna ciencia de la mente, al ladode la neurobio-logía y la psicologíacognitiva. Está

por verse si esta aproximación sin-tética entre dos estilos diferentes de pensamiento tiene futuro —o si losrespectivos seguidores se muestranconformes con estas propuestas,que en todo caso, para el presenteautor, merecen ser tomadas muy enserio.

Con el paradigma neo-kraepelianoen posición segura, queda bien de-marcado el campo de argumenta-ción sobre la naturaleza de las en-fermedades mentales. En un extremo,

una posición organicista y ob- jetivante preconiza la materialidadempírica de la enfermedad mental, y por ello enfatiza su realidadon-tológica. Una realidadontológica independiente, que desuyo amerita un discursoespecializado, el de la psiquiatríaclínica, sobre la objetividad"reificada" de la enfermedad mental — en el sentido que le da a lanoción de reificación Georg Lukács(33)

—. Desde esta postura, el debatese desplaza hasta el límite queconsidera la enfermedad mentalcomo un producto, el resultado deunas construcciones culturales ehistóricas que hacen de sudefinición ante todo un problemaepistemológico. En palabras de Néstor Braunstein(34), un psicoanalista,"las «enfermedades mentales» sóloexisten en el espacio clasi-ficatorio y,desde él, irradian hacia los

sujetos-soportes y agentes de la psiquiatría y hacia los referentes,llamados pacientes, que habrán deincluirse en tal espacio. Que no seentienda mal. Se dijo que las «en-fermedades mentales» existen en el

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espacio clasificatorio. No que noexisten. Su materialidad es simbó-lica. Existen a través de sus efectos".Y en el extremo (extremo, vale aña-dir), la enfermedad mental ya noexiste del todo. Es apenas un"mito", para usar la expresión deThomas Szasz (35), una (mala) me-táfora para referirse a problemasmatrimoniales, habitacionales, pro-fesionales, sexuales, etc., de personasque son tratadas como "pacientes"sin su aquiescencia y sometidas aun confinamiento hospitalario

involuntario.

POSICIONES

ENCONTRADAS

No obstante los esfuerzos delDSM-IV, la discusión sobre lanaturaleza de las enfermedadesmentales se encuentra pues aún

polarizada en dos bandos. El primero, agrupa a los partidarios deenfrentar el estudio de lasenfermedades mentales desde el

punto de vista de las cienciasnaturales. Las enfermedadesmentales son realidades esen-cialmente biológicas, y la investiga-ción debe estar orientada a desen-trañar los numerosos misterios quetodavía encierra el funcionamientodel sistema nervioso central de losseres humanos. En el segundo seencuentran quienes buscan en-tender la enfermedad mental comoel resultado de una construcción

social. Quienes se vinculan a estaopinión son proclives a investigarlas condiciones sociales y culturalesque hacen posible la génesis de lasenfermedades mentales, y por tanto,a estudiar la historicidad de

la misma noción de enfermedadmental (véase un ejemplo recienteen la referencia 36). Y no es parasorprenderse que en el primero delos bandos la mayoría de las huestessean reclutadas de las cienciasnaturales, y en particular de la bio-medicina, mientras que en elrival los ejércitos están conformados por sociólogos, antropólogos ehistoriadores de la psiquiatría, principalmente.

En un trabajo todavía fresco, Len

Bowers (37) acepta el debate que ala psiquiatría biomédica le planteala posición en torno a la construc-ción social de la enfermedad mental.Después de una aventura intelectual por el campo de los antropólogosradicales que trabajan en laenfermedad mental, de los his-toriadores de la psiquiatría que si-guen las enseñanzas, entre otrosMichel Foucault, del movimientoantipsiquiátrico, en fin, de todosaquellos dados a relativizar cual-quier intento de unlversalizar lasconclusiones de la investigaciónneurocientífica con argumentos decorte intercultural, Bowers concedeque la posición constructivista tieneciertos argumentos a su favor. Sinembargo, estos argumentos son delejos, según él, eclipsados por losargumentos en contra de su caso.Veamos primero estos últimos.

Ninguna evidencia a favor de fuerzas,

factores o definiciones sociales yculturales de la enfermedad mentaldesecha la posibilidad de encontrareventualmente causas de tipofisiológico para muchas de ellas.

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LA CULTURA EN EL DSM-W

361



Aún si se admite que lo determi-nante en los trastornos mentales eslo social, ello tampoco significa quelo social sea irreconciliable con lofisiológico. Lo que sucede es quemuchas de estas explicaciones que

buscan hacer de la enfermedadmental un asunto social, histórica yculturalmente relativo, contienen un

punto de vista moral y político másque un punto de vista teóricoenfrente del fenómeno. En otras

palabras, el programa de loscons-tructivistas no es tanto un

programa de investigaciónempírica, cuanto un programa decrítica política y moral de la

psiquiatría bio-médica. Y esta crítica,como crítica, es en sí misma válida.

Con todo, la investigación empíricaque adelanta la psiquiatría

bio-médica es importante. Ellacontribuye a ayudar con cada vezmejores psicofármacos, porejemplo, a muchísimas personasen todo el mundo afectadas consufrimiento, estigma y dolor queconlleva la enfermedad mental. La

psiquiatría, en pocas palabras, noconforma una especie de "fuerza

policial" camuflada o algo así,empeñada en una suerte decomplot represor de la diferenciao la disidencia, y por lo tantohomogenizadora de costumbres, demodos de ser y sentir, o de sistemasideológicos. Aunque en ocasionesha llegado a ser precisamente eso, y

ésto en medios políticos y socialescompletamente disímiles. Así fueen Argentina o en Brasil derecientes dictaduras militares. O en laantigua Unión Soviética, cuando ladisidencia política

fue transformada por el régimen enenfermedad mental. Además, bien

puede ser que la psiquiatría caigaen un papel de "ingeniería social",

preocupada con la mera readapta-ción y reasimilación de los sufrientesa la división social del trabajo, y conla medicalización de ciertosdramas concurrentes con la condi-ción humana o las realidades socialesy políticas vigentes —y aquíconviene recordar las críticas al"trastorno de estrés

post-traumáti-co", como un intento

de soslayar médicamente elsufrimiento y el dolor humanos quesurgen de factores situados más alláde la medicina (38) —.

Veamos ahora los argumentos afavor del caso de losconstructivis-tas. Hay un sentidodirecto en el cual la enfermedadmental sí es el producto de unaconstrucción social: la enfermedadmental es abocada nominalmente,desde la palabra, por los sereshumanos, y en ese sentido estáinmersa en los "juegos de lenguaje"que según el segundo Wittgenstein

permiten a los seres humanos hablarsobre el mundo. El problemaentonces se convierte en el deevaluar qué tan bien nuestrolenguaje "se corresponde con lasrealidades del mundo y qué tanto

podemos lograr de forma efectivacon las herramientas que él nos provee"(37).

Más importante todavía, la enfer-medad mental está determinadadesde lo social en la medida en queella puede ser modificada por lascreencias y las acciones de los su-

RI-VLSTA COLOMBIANA Di; PSIQUIATRÍA V(>L XXIX ' N° 4< 2000


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frientes y de aquellos que los ro-dean. Porque resulta poco contro-vertible que los sufrientes interpretansu propia experiencia de trastornomental, tratan de "domesticarla"con el recurso del relato, de la palabra, para apropiársela, paraincorporarla y aprender a convivircon ella —como lo enseñan los importantes desarrollos recientes enel campo de la psiquiatría cultural ysus nuevos énfasis en el estudio delas narrativas personales de laenfermedad mental — . En este or-

den de ideas, la noción de "paciente"es errada en el caso de muchossufrientes. Ellos y ellas distan de sermeros espectadores pasivos de susaflicciones, sólo víctimas resignadase inmóviles en su condición,esperando la palabra y la acciónmédica que los redima de su encru-cijada. Por el contrario, muchosentran en todo tipo de "circuitossociales de curación", en los cualesel mismo tratamiento clínico psi-

quiátrico queda atrapado. Y el ele-mento ritual es una instancia fun-damental de estos circuitos, en lamedida en que aporta a muchos deellos y ellas la idea de que es posiblemanipular creativamente y a sugusto una situación ante la cual la biomedicina no les ofrece una"cura" definitiva. Sin embargo, estambién cierto que muchos sufrientesterminan cómodamente instaladosen su condición psiquiátrica, esto es,

se convierten en verdaderos pacientes, hasta el punto que lamisma enfermedad parece ser unaforma de "elección" que les permitecolocarse en un mundo "distin-

to" al que dejaron antes de iniciarsu "carrera moral", para usar untérmino de Ervin Goffman(39), comoenfermos mentales —un mundo"de origen" que les causa el sufri-miento que ellos y ellas quierendejar atrás —. Para muchas personasla enfermedad mental termina puestransformada en una situaciónfuncional para sus vidas y con uncierto valor "adaptativo" frente a lavida, aunque suene extraño estetérmino.

En un reciente editorial del Ameri-can Journal of Psychiatry, Gary J.Tucker reconoce este último punto(40>. Para Tucker, el hacer del DSM-IVla meta actual de la clínica psi-quiátrica "podría estar arruinandola esencia de la psiquiatría". En con-secuencia, su llamado es para quelas voces de los sufrientes, sus na-rrativas de enfermedad, sean másescuchadas. Se hace necesario, portanto, reintroducir la empatia comola clave para entender al enfermo."Así" — concluye Tucker—, "ha lle-gado la hora de combinar la psi-quiatría empírica del DSM-IV conla historia de vida y la observaciónreal del paciente. Tanto la unacomo la otra deben ser incluidas ennuestro proceso de diagnóstico. Yambas son necesarias en el cuidadoefectivo del paciente, que es de loque en últimas se trata".

Pero hay otro sentido que atestigua

esa dimensión social de toda enfer-medad mental. Este tiene que vercon el hecho de que sólo es posiblela identificación y la determinaciónde la enfermedad mental con base

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en criterios sociales. En palabras deBowers, "la enfermedad mental semuestra a través de las acciones yel comportamiento. Sólo en muy

pocos casos, criterios de tipo fisio-lógico terminan por utilizarse en larealidad. Aún en aquellas situacio-nes en las cuales la diferencia fisio-lógica está o puede estar presente,el juicio sobre la anormalidad[mental] se hace sobre la base delcomportamiento. (...) En gran me-dida, la estructura y la función delcerebro sólo pueden determinarse

desde la actividad social. (...) Lasdecisiones en torno a la enferme-dad mental son todavía hechas desdeel terreno de lo social, y por tanto, loque entra en juego en esasdecisiones son cuestiones moralesy no cuestiones relativas al mal fun-cionamiento fisiológico que pue-dan llegar a ser descubiertas" (37).

Empero, quizá la principal conclu-sión que quiero proponer es la de

que tanto el bando de los natura-listas como el de losconstructivis-tas debieran tener un

poco más de modestia ante laenfermedad mental. Y ante losenfermos mentales. Simplemente,son muchos los misterios, las

preguntas, las dificultadesconceptuales, las posibles arenas

para el debate que plantea laenfermedad mental. Ella existe, sí.Lo sabemos. Ella ha existido antes,

con una cierta independencia deconsideraciones históricas y cultu-rales específicas. Consideracionesque, además, en un momento his-tórico dado saltaron a un primer

plano. Pero distamos mucho en rea-

lidad de comprender qué es lo que pasa en los desórdenes mentales.Así pues, el escenario de la "locura"es un escenario de apasionada yfascinante discusión. Es un esce-nario situado en la frontera del co-nocimiento humano. Porque, quéduda cabe que en el inmediato fu-turo el cerebro humano y sus pa-decimientos será otro "NuevoMundo", a la espera de ser explo-rado en toda su inmensa vastedad.

AGRADECIMIENTOS

El presente escrito forma parte dela investigación financiada porCol-ciencias y la División deInvestigaciones, sede Bogotá, de laUniversidad Nacional de Colombia,titulada "La violencia simbólica yla enfermedad mental: un enfoqueetnopsiquiátrico". En la investiga-ción participó la Dra. Elena Martín.Una versión resumida fue presen-tada como ponencia dentro de los

marcos del XXXVIII Congreso Na-cional de Psiquiatría (Medellín, oc-tubre de 1999). Agradezco a miscolegas docentes del Departamentode Psiquiatría, Facultad de Me-dicina, de la Universidad Nacionalde Colombia, por su apoyo y guía,así como a los médicos residentesque entre 1996 y 1998 trabajaronconmigo en el proyecto. Agradezcotambién a José Gutiérrez y aFa-bricio Cabrera por la lectura y

comentarios críticos a versiones previas del texto de la investigaciónen la que se basa este artículo. Todoerror que aún contenga es por enterode mi propia responsabilidad.

RIA'ISTA COLOMBIANA DK PSIQUIATRÍA / YOL XXIX / V 4' 2000


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Editorial de la ACP para la difusión de temas psiquiátricos Nombre que se debe a Theilard de Chardin. Expresión

que en la nomenclatura moderna seutiliza, con cambiantes prefijos, parareferirse al núcleo metálico del globoterrestre -la barisfera-, a laporción rocosade su superficie -la litosfera-, a su capa

fluida y liquida -la hidrosfera-, a la capa gaseosa que lo rodea -la atmósfera-, a laregión del planeta en la que ocurren los

fenómenos de la vida -la biosfera-. Noosfera es la región virtual del planetaen la cual ha ocurrido la noogénesis, la

génesis de lo psíquico, el más elevado

desarrollo de la vida en la tierra,espacio en el que ocurren los

fenómenos normales y patológicos de lamente.

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RLVISTA COLOMBIANA DI: PSIQUIATRÍA / YOL. XXIX / NM 2000


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Controversia Del Dsm IV