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Agenda Regulatória
Ferramenta de planejamento em que se apresenta um cronograma de atividades prioritárias, com abordagem organizada e estruturada, a fim de garantir maior transparência e previsibilidade na sua atuação e, assim, promover o desenvolvimento setorial.
Atualmente, no Brasil, há necessidade de readequação dos gastos e alinhamento orçamentário.
Racionalização de insumos, tendo em vista o contínuo avanço tecnológico e as mudanças demográficas em curso no país.
Assistência Médica e Odontológica – Brasil e RS
Fonte: ANS - acesso em setembro/2015. Nota: Taxa de cobertura refere-se a percentual da população coberta por plano privado de saúde.
Brasil
Rio Grande do Sul
Médica
Odontológica
Médica
Odontológica
Taxa de Cobertura segundo faixa etária e sexo, Brasil 2015.
Fonte: ANSTabnet - acesso em setembro/2015.
Faixa Etária Masculino Feminino
Até 1 ano 24,9 24,7
1 a 4 anos 26,2 26,0
5 a 9 anos 21,6 21,5
10 a 14 anos 16,5 16,5
15 a 19 anos 17,5 18,2
20 a 29 anos 23,7 26,4
30 a 39 anos 32,5 35,6
40 a 49 anos 27,4 28,9
50 a 59 anos 28,3 29,8
60 a 69 anos 26,3 29,6
70 a 79 anos 24,8 29,9
80 anos ou mais 30,2 38,3
TOTAL 25,0 27,1
Demandas de consumidor
Percentual de beneficiários de planos de saúde que procurou a ANS nos últimos 30 dias de acordo com a UF. Tema frequente de reclamação: gerenciamento de ações em saúde. Tema frequente de informação: rol de procedimentos.
Fonte: ANS - acesso em setembro/2015.
UF reclamação UF informação
PE 3,42 DF 6,22
DF 2,67 PE 6,19
RJ 2,57 SP 6,05
SP 2,01 RJ 5,16
MS 1,94 AC 3,90
AP 1,86 BA 3,70
BA 1,78 AL 3,09
TO 1,25 GO 2,86
SE 1,19 ES 2,73
RN 1,03 SE 2,55
ES 0,97 AP 2,54
CE 0,94 CE 2,46
GO 0,94 MG 2,44
AL 0,90 RN 2,41
MG 0,88 TO 2,02
MA 0,83 MT 2,02
PR 0,80 PB 1,97
MT 0,79 MA 1,83
SC 0,71 SC 1,80
AC 0,68 PR 1,78
PB 0,61 RS 1,70
PI 0,60 RR 1,68
RS 0,56 RO 1,47
PA 0,54 PA 1,41
RO 0,43 MS 1,24
RR 0,42 PI 1,11
AM 0,41 AM 0,76
Agenda Regulatória: Consolidação, Aprimorando e Monitoramento
8
Objetivo: Saúde Suplementar com acesso oportuno, qualificado e empoderado.
Focos na construção da Agenda:
• Integração institucional / transversalidade
• Maior facilidade de monitoramento e acompanhamento pela sociedade
• Construção de árvores de problemas para os três eixos
• Verificação da execução dos projetos das agendas anteriores e pendências/possibilidades, de forma a construir projetos que possam solucionar os problemas detectados
• Resgate de consultas públicas anteriores/pactuação com a Câmara de Saúde Suplementar
• Duração de três anos
Histórico
9
Biênio 2011-2012
Modelo de Financiamento do Setor
Garantia de Acesso e Qualidade Assistencial
Modelo de Pagamento a Prestadores
Assistência Farmacêutica
Incentivo à Concorrência
Garantia de Acesso à Informação
Contratos Antigos
Assistência ao Idoso
Integração da Saúde Suplementar com o SUS
Biênio 2013-2014
Garantia de Acesso e Qualidade Assistencial
Sustentabilidade do Setor
Relacionamento entre Operadora e Prestadores
Incentivo à Concorrência
Garantia de Acesso à Informação
Integração da Saúde Suplementar com o SUS
Governança Regulatória
Principais Resultados dos Últimos Quatro anos
10
Modelo de Financiamento do Setor: Agrupamento de contratos coletivos para fins de cálculo e aplicação de reajuste (RN 309/2012).
Garantia de Acesso e Qualidade Assistencial: Divulgação de rede assistencial no site da operadora (RN 285/2011) , Programa de Acreditação de Operadoras (RN 277/2011), Programa de Monitoramento da Qualidade dos Prestadores de Serviços na Saúde Suplementar (RN 275/2011), Prazos máximos para agendamento de procedimentos (RN 259/2011).
Assistência Farmacêutica: Tratamento antineoplásico de uso oral (RN 349/2014).
Incentivo à Concorrência: Ampliação das regras de portabilidade (RN 252/2011).
Garantia de Acesso à Informação: atualização do site da ANS, informação comparativa, súmulas de entendimento.
Contratos Antigos: Regras de adaptação e migração (RN 254/2011).
Assistência ao Idoso: Concessão de bonificação pela participação em Programas da Saúde (RN 265/2011).
Principais Resultados dos Últimos Quatro anos
11
Integração da Saúde Suplementar com o SUS: Procedimento eletrônico de ressarcimento ao SUS (RN 251/2011), procedimentos administrativos físico e híbrido de ressarcimento ao SUS e repasse de valores (RN 358/2014), protocolo eletrônico de impugnações e recursos de processos administrativos híbridos de ressarcimento ao SUS (IN/DIDES 54/2014), inclusão de ressarcimento de exames e terapias ambulatoriais de alta e média complexidade (RN 377/2015)
Sustentabilidade do Setor: Programa de Conformidade Regulatória (RN 278/2011), Painel de Precificação, Procedimentos de Adequação Econômico-Financeira (PAEF) (RN 307/2012).
Relacionamento entre Operadora e Prestadores: Audiência Pública da ANS sobre Boas práticas na relação entre operadoras e prestadores de serviços de saúde, Audiência Pública sobre Regulamentação da lei nº 13.003, regras de reajuste nos contratos entre médicos e operadoras (RN 363/2014).
Eixos Estruturantes
12
Garantia de Acesso e Qualidade Assistencial • Remodelagem de prestação de serviços na saúde suplementar, com foco na
qualidade.
• Aprimoramento do monitoramento de acesso, das notificações de intermediação preliminar e racionalização dos indicadores de qualidade.
Sustentabilidade do Setor • Aprimoramento das regras para comercialização dos planos individuais e coletivos.
• Estímulo à concorrência e transparência, e da escolha empoderada dos consumidores.
Integração com o SUS • Aprimoramento das interfaces de regulação de serviço.
• Análise regionalizada da prestação dos serviços.
• Desenvolvimento do Registro Individualizado de Saúde: acesso e portabilidade de informações.
Garantia de Acesso e Qualidade Assistencial
13
Reduzida efetividade das ações, com
comprometimento da qualidade de vida
Judicialização no setor de saúde suplementar
Comprometimento da entrega com
qualidade do produto contratado
Aumento no número de
reclamações/denúncias
Incremento de utilização do SUS
Rede não cresceu na mesma proporção que o
ingresso de novos beneficiários -
necessidade de recursos externos ou
verticalização da rede
Modelo assistencial não é pautado pela linha
de cuidado - insuficiência de mecanismos
indutores para uma cultura voltada para o
cuidado
Indefinição dos papéis do corretor e
administrador na orientação dos
beneficiários (intermediários)
Envelhecimento populacional, transição
epidemiológica e tecnológica
Indefinição dos papéis do SUS e da SS e dos
modelos assistenciais para a saúde
Utilização de um modelo de gestão que
busca garantir sua sustentabilidade
econômico-financeira pela restrição do
acesso, assimetria de informação e
mecanismos de regulação
Redução da desigualdade socioeconômica e
aumento do nível de emprego - crescimento
dos planos de pequenas e médias empresas
PROBLEMA: LIMITAÇÃO NO ACESSO ÀS AÇÕES E AOS SERVIÇOS DE SAÚDE SUPLEMENTAR
Co
nse
qu
ên
cia
sC
au
sas
Sustentabilidade do Setor
14
Reduzida eficiência no setor saúde Incremento da Portabilidade Especial e
Extraordinária e demais intervenções
regulatórias
Beneficiários do setor em situação de risco
elevado e com menor opção de escolha e
comprometimento da continuidade da
atenção à saúde
Redução do número de operadoras ativas e
aumento da concentração
Redução do crescimento do setor (redução
da oferta de planos individuais)
Custos médicos crescentes, com composição
de gastos com viés nos materiais,
medicamentos e OPME (sem critérios de
equivalência e preço)
Dificuldade no alcance da harmonia entre as
Diretrizes assistenciais e a diversidade dos
modelos de negócio
Necessária escala mínima viável para
funcionamento da operadora, de acordo com
a modalidade
Modelo de pagamento a prestadores Dificuldade de identificar o ponto de
equilíbrio entre capitalização e qualidade
assistencial
Custos regulatórios operacionais elevados
(exigências econômico-financeiras)
Modelo de gestão assistencial deficiente -
repasse X racionalização de custos
Padrão de regulação pouco sensível às
diversidades regionais, gerando maiores
dificuldades nas regiões com menor
capacidade de pagamento
Modelo de gestão com patamares incipientes
de governança corporativa e de gestão de
risco
PROBLEMA: GRANDE NÚMERO DE OPERADORAS COM DIFICULDADES ECONÔMICO-FINANCEIRAS (ELEVADA SINISTRALIDADE)
Co
nse
qu
ên
cia
sC
au
sas
Integração com o SUS
15
Reduzida efetividade das ações, com
comprometimento da qualidade de vida
Judicialização do setor saúde
Comprometimento da produção de saúde -
efetividade do cuidado
Aumento da insatisfação com o setor A integração das informações em saúde não
atinge o seu potencial
Dispersão de rede variável, com vazios
assistenciais, sem a necessária
complementariedade público-privada
Não há regulação sobre o mix público-
privado (desde a cadeia produtiva até a
produção de saúde)
Financimento da saúde - % entre público e
privado - modelo e limites indefinidos
(gastos, equipamentos, leitos, hospitais)
Não ocorre o planejamento conjunto das
necessidades de saúde da população nos
diferentes níveis
Indefinição dos papéis do SUS e da SS e dos
modelos assistenciais para a saúde.
Duplicidade de ações
As Diretrizes de Utilização e os Protocolos
não são construídos conjuntamente, com
foco no setor saúde e na relação entre os
setores
PROBLEMA: AUSÊNCIA DE UM SISTEMA - MODELO NACIONAL DE SAÚDE CONSTITUÍDO, QUE OTIMIZE OS RECURSOS DOS DOIS SETORES
Co
nse
qu
ên
cia
sC
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s
Operacionalização da Construção da Agenda Regulatória
16
Consultas realizadas:
1. Consulta aos membros da CAMSS – e-mail durante 15 dias após a última CAMSS (26/03);
2. Consulta Pública no 57 - permaneceu por 30 dias no site (de 06/05 a 04/06); e
3. Consulta interna – Espaço Aberto (presencial e remoto) e possibilidade de participação por e-mail e fórum na Intranet (duração de 30 dias).
Número de contribuições, por eixos e macroprojetos
17
Número total de contribuições: 267
Eixos e Macroprojetosnúmero de
contribuições
GARANTIA DE ACESSO E QUALIDADE ASSISTENCIAL 71
Remodelagem de prestação de serviços na saúde suplementar, com foco na qualidade. 21
Aprimoramento do monitoramento do acesso, das NIPs e racionalização dos indicadores de qualidade. 31
TOTAL EIXO 1 123 (46%)
SUSTENTABILIDADE DO SETOR 84
Aprimoramento das regras para comercialização e dos planos individuais e coletivos. 14
Estímulo à concorrência e transparência, e da escolha empoderada dos consumidores. 5
TOTAL EIXO 2 103 (39%)
INTEGRAÇÃO COM O SUS 24
Aprimoramento das interfaces de regulação de serviço. 9
Análise regionalizada da prestação dos serviços. 4
Desenvolvimento do Registro Individualizado de Saúde: acesso e portabilidade de informações. 4
TOTAL EIXO 3 41 (15%)
Resumo das contribuições por eixo
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1. Garantia de acesso e qualidade assistencial
2. Sustentabilidade do Setor 3. Integração com o SUS
ROL DE PROCEDIMENTOS (referência)
INTENSIFICAR A ESTRATÉGIA DE PROMOPREV – INCENTIVOS EFETIVOS
INCENTIVAR O CONSUMO CONSCIENTE – CUIDADO PREVENTIVO E RESPONSABILIZAÇÃO
DEFINIÇÃO CLARA DOS PAPÉIS– MELHORIA DOS FLUXOS ENTRE PRESTADORES
REVISAR A RN 259, COM BASE EM ESPECIFICIDADES REGIONAIS
EQUALIZAR REGRAS ENTRE AB E OPS – PLANO COLETIVO POR ADESÃO
CODIFICAÇÃO ÚNICA DE PROCEDIMENTOS (TUSS E SUS)
INCREMENTAR A FISCALZAÇÃO EM RELAÇÃO ÀS NEGATIVAS DE ATENDIMENTO
CONTROLAR DISTORÇÕES EM RELAÇÃO ÀS OPMEs/ DEFINIÇÃO GOVERNAMENTAL DAS TABELAS DE COMERCIALIZAÇÃO
NÃO INCIDÊNCIA DE RESSARCIMENTO AO SUS NOS CONTRATOS PÓS-PGTO
COBRANÇA DE ACORDO COM A REDE
PROMOVER MAIOR PARTICIPAÇÃO DO CONSUMIDOR QUANDO DA SUBSTITUIÇÃO DA REDE
CRIAR PACOTES PARA PROCEDIMENTOS E PAGTO POR PERFORMANCE
UNIFORMIZAR OS ENTENDIMENTOS ENTRE O PODER EXECUTIVO E JUDICIÁRIO
REDUZIR RECLAMAÇÕES INDEVIDAS, POR MEIO DA NIP
REDUZIR A JUDICIALIZAÇÃO
REPENSAR OS REAJUSTES DE ACORDO COM A SEGMENTAÇÃO DO PRODUTO
AMPLIAR PRAZO PARA IMPUGNAÇÃO DE RECURSO – RESSARCIMENTO AO SUS/DISCUTIR APACS
LIBERAÇÃO DE ATIVOS GARANTIDORES PARA A CONSTRUÇÃO/AMPLIAÇÃO DE SERVIÇOS PRÓPRIOS
PERMITIR A FLEXIBILIZAÇÃO DOS ATIVOS GARANTIDORES, SEJA PARA LONGO PRAZO OU DE ACORDO COM RESULTADOS
CNS - FACILITAÇÃO DA COBRANÇA DO RESSARCIMENTO E COMUNICAÇÃO ENTRE PRESTADOR DO SUS E OPS
PERMITIR NOVOS MODELOS DE PRODUTOS (VGBL SAÚDE E OFERTA OBRIGATÓRIA DE PLANOS COM FRANQUIA/COPARTICIPAÇÃO)
ADAPTAÇÃO DOS CONTRATOS – COMPULSÓRIA PARA TODAS AS REGULAMENTAÇÕES
PROCESSO ÚNICO DE DIRETRIZES E PROTOCOLOS
INTEGRAÇÃO DE DADOS DE PRODUÇÃO ASSISTENCIAL CRIAÇÃO DE INDICADOR DE MONITORAMENTO DO ACESSO E QUALIDADE DE ACORDO COM A ABRANGÊNCIA DAS OPS
IMPLEMENTAR EFETIVAMENTE A AIR
ESTABELECER COMITÊ TÉCNICO-ROL
PROCEDER À CONSOLIDAÇÃO DAS NORMAS
Conclusões
20
Diminuição de gastos administrativos
Informação em saúde
Ênfase na linha de cuidado assistencial = qualidade e sinistralidade
Gestão do risco X dados epidemiológicos