Convenio Medico - Cirurgia - Avaliação Por Medico Da Operadora - 01

PODER JUDICIRIOTRIBUNAL DE JUSTIA DO ESTADO DE SO PAULO

Registro: 2015.0000037420

ACRDO

Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelao n 1005011-72.2014.8.26.0011, da Comarca de So Paulo, em que apelante SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SADE S/A, apelado CRISTIANE CORREIA MOREIRA.

ACORDAM, em sesso permanente e virtual da 7 Cmara de Direito Privado do Tribunal de Justia de So Paulo, proferir a seguinte deciso: Negaram provimento ao recurso. V. U., de conformidade com o voto do relator, que integra este acrdo.

O julgamento teve a participao dos Desembargadores MIGUEL BRANDI (Presidente sem voto), LUIS MARIO GALBETTI E MARY GRN.

So Paulo, 2 de fevereiro de 2015.

Mendes PereiraRelator

Assinatura Eletrnica


Apelao n 1005011-72.2014.8.26.0011 - So Paulo - Voto n 6713 - PRB 2

Voto n 6713Apelao Cvel n 1005011-72.2014.8.26.0011Apelante: SUL AMRICA COMPANHIA DE SEGURO SADEApelada: CRISTIANE CORREIA MOREIRA Comarca: So Paulo7 Cmara de Direito Privado

SEGURO SADE - Negativa de cobertura - Recorrida que foi submetida cirurgia de artroplastia de ATM lados direito e esquerdo - Alegao de que a paciente deveria realizar prvia percia mdica a fim de ser autorizada a cobertura da cirurgia - Desnecessidade - Existncia de prvia indicao mdica - Apelada sob os cuidados de mdico especialista e responsvel pela cirurgia, que o profissional habilitado a prescrever o tratamento e materiais mais eficazes a serem utilizados em sua paciente - Materiais necessrios ao bom xito do procedimento - Presuno de propriedade do tratamento prescrito, que no sequer contrariado por estudo ou parecer tcnico da parte contrria, a qual tinha acesso aos exames apresentados na realizao do pedido de cirurgia e especializada na rea de atuao - Desconstituio da multa cominatria - Pretenso genrica, desacompanhada de informaes sobre o descumprimento da tutela antecipada concedida - Sentena mantida - Recurso desprovido.

A r. sentena de fls. 113/118, cujo relatrio adotado, julgou procedente o pedido para, confirmando a antecipao da tutela outrora concedida, condenar a r a arcar com a cirurgia buo-maxilo-facial de artroplastia para luxao da ATM lados direito e esquerdo, incluindo despesas hospitalares e materiais necessrios, e no pagamento das custas processuais e dos honorrios advocatcios fixados em R$ 3.000,00.

Inconformada, a r apela buscando reforma do julgado (fls. 134/139). Para tanto, alega que os materiais estariam validados parcialmente e a solicitao da cirurgia ainda estaria sob anlise a fim de se evitar gastos desnecessrios e garantir a segurana da paciente. Haveria ofensa ao princpio do pacta sunt servanda. A multa arbitrada teria natureza coercitiva e deveria ser desconstituda.

As contrarrazes vieram s fls. 144/151, oportunidade em que a autora disse que a r teria negado a cobertura sob o argumento de se tratar de cirurgia com carter odontolgico. Nunca houvera necessidade de percia mdica. O relatrio de seu mdico seria detalhado e suficiente. A demandada no poderia alterar prescrio mdica.

Anote-se que foi negado segmento, por manifestamente improcedente, ao Agravo de Instrumento n 2083917-92.2014.8.26.0000, de sorte a confirmar a r. deciso de primeiro grau que antecipou os efeitos da tutela reclamada (fls. 123/127).

O recurso foi processado regularmente.

o relatrio.

A respeitvel sentena merece ser mantida.

Por meio desta demanda a apelada pretende compelir a apelante a autorizar e custear a cirurgia de artroplastia de ATM direita e esquerda a ela indicada por mdico especialista, incluindo os gastos com materiais e internao hospitalar.



Depreende-se do relatrio mdico de fls. 27/08 que a paciente apresentou quadro de deslocamento dos discos da articulao temporomandibular bilateral, com dificuldade de abertura bucal, estalos e crepitao da articulao bilateral, inclusive com histrico de travamento fechado closed lock.

Extrai-se ainda de referido documento que foi indicado autora o procedimento cirrgico de artroplastia de ATM direita e esquerda, por motivos clnicos e no meramente odontolgicos, haja vista a instabilidade e piora progressiva, inclusive interferindo na execuo de suas tarefas dirias.

A concluso mdica se encontra de acordo com a indicao constante da literatura, j que a cirurgia bucomaxilofacial ou mais corretamente, cirurgia e traumatologia bucomaxilofacial, uma especialidade odontolgica que trata cirurgicamente as doenas da cavidade bucal, face e pescoo, tais como: traumatismos e deformidades faciais (congnitos ou adquiridos), traumas e deformidades dos maxilares e da mandbula1.

Em contestao a operadora do seguro sustentou que no teria havido negativa de cobertura do procedimento, mas que seria necessria a realizao de prvia percia mdica a fim de se analisar o quadro clnico da autora (fls. 74/75).

Todavia, em que pese o inconformismo da recorrente, o que deve ser observado que a prescrio quanto ao procedimento cirrgico a ser realizado e aos materiais necessrios nele utilizados de ordem mdica.

O mdico especialista o profissional detentor do conhecimento sobre a melhor tcnica a ser empregada e sobre o material mais eficaz para o sucesso da interveno cirrgica. A ele que cabe a indicao do tratamento mais apropriado para a cura de seu paciente, no sendo possvel qualquer ilao em sentido contrrio pelo convnio mdico, posto que sua interveno no pode prevalecer sobre prescrio mdica.

Acolher a alegao da apelante seria o mesmo que admitir a condicionante de prvia autorizao e avaliao da operadora, com o risco dela, empresa com fins lucrativos, intervir na relao mdico-paciente e indicar tratamentos de menor custo e distintos daquele tido pelo mdico que acompanha seu paciente como melhor alternativa para sua cura, ou mesmo dizer desnecessrio sem iseno para tanto.

Tal limitao imposta no contrato ofende os princpios da boa-f objetiva e da funo social do contrato, e deve ser interpretada como abusiva, luz do Cdigo de Defesa do Consumidor, configurada que est a relao de consumo oriunda do contrato de adeso (art. 47 do CDC).

Afinal, na espcie, a cirurgia no tem finalidade esttica, mas visa sade da paciente, de modo que a seguradora no poderia negar-se ao seu custeio e, assim, refutar a prpria natureza do contrato a pretexto de alegar necessidade de avaliao mdica que, no obstante, j foi realizada por mdico de confiana da paciente e que no restou ilidido por prova que deveria ser produzida pela seguradora (artigo 333, inciso II, do CPC).

Frise-se que a artroplastia para luxao recidivante da articulao temporomandibular prevista pela ANS como procedimento que deve fazer parte da cobertura mnima do plano de sade2.

1 http://pt.wikipedia.org/wiki/Cirurgia_bucomaxilofacial2 http://www.ans.gov.br



Ningum faz uma operao de tal natureza sem necessidade, certo, e quanto aos materiais utilizados no foi provado exagero ou inadequao.

Os materiais necessrios ao ato cirrgico foram indicados e solicitados mediante a justificao mdica de fls. 30/33, como sendo acessrios indissociveis para o sucesso da interveno cirrgica.

Tratando-se de materiais necessrios, com recomendao de mdico especializado para a realizao da cirurgia, cuja eficcia est subordinada respectiva utilizao, no podem ser excludos da cobertura contratual.

A cirurgia se fez indispensvel pelo que consta dos documentos mdicos juntados aos autos, assinados pelo especialista em cirurgia bucomaxilofacial, claros e conclusivos sobre a necessidade da interveno cirrgica, no havendo qualquer subsdio tcnico a infirmar a recomendao mdica.

Cabem aqui os seguintes excertos jurisprudenciais:

PLANO DE SADE - OBRIGAO DE FAZER - CIRURGIA BUCO-MAXILO-FACIAL - Autora portadora de disfuno da articulao tmporo-mandibular (ATM) - Necessita de intervenes cirrgicas denominadas Osteotomia Le Fort I e Osteoplastia de Mandbula e Artroplastia para Luxao Recidivante da ATM bilateral, para o combate da molstia - Alegao de necessidade de junta mdica para escolha dos procedimentos - Inadmissibilidade - Ausncia de comprovao quanto ao oferecimento de profissionais credenciados aptos ao mister - nus a que a r no se desincumbiu - Responsabilidade pelo pagamento das despesas configurada - Sentena mantida - Recurso improvido (TJSP - Apelao Cvel n 1051452-72.2013.8.26.0100, Rel. Des. Luiz Ambra, 8 Cmara de Direito Privado, j. 08/05/2014);

PLANO DE SADE - Cirurgia buco-maxilo-facial - Falta de interesse de agir - Preliminar que se confunde com o mrito - Recusa verificada - Alegao de necessidade de prvia avaliao por junta mdica - Descabimento - Hiptese em que no cabe r indicar o tratamento de que necessita o autor - Negativa de cobertura que no atendeu aos princpios da boa-f objetiva e da funo social do contrato - Abusividade verificada - Sentena mantida - Recurso desprovido (TJSP - Apelao Cvel n 1011546-75.2013.8.26.0100, Rel. Des. Luiz Antnio de Godoy, 1 Cmara de Direito Privado, j. 17/12/2013);

APELAO - PLANO DE SADE - AO DE OBRIGAO DE FAZER - Negativa de cobertura de cirurgia buco-maxilo-facial, sob a alegao de ausncia de justificativa clnica - Sentena de procedncia - Inconformismo da r - No acolhimento - Existncia de expressa indicao mdica para o tratamento - O plano de sade pode estabelecer quais doenas esto sendo cobertas, mas no que tipo de tratamento recomendado para a respectiva cura - Precedente do STJ - Negativa de cobertura abusiva - Sentena mantida - Negado provimento ao recurso (TJSP - Apelao Cvel n 0009232-86.2011.8.26.0011, Rel. Des. Viviani Nicolau, 3 Cmara de Direito Privado, j. 26/03/2013).

O Superior Tribunal de Justia j se manifestou dizendo que O plano de sade pode estabelecer quais doenas esto sendo cobertas, mas no que tipo de tratamento



st alcanado para a respectiva cura3.

Assim, no h justificativa para a recusa da recorrente na cobertura do procedimento cirrgico, como prescrito pelo mdico para a plena recuperao da sade da paciente.

No merece guarida a alegao da recorrente de que a multa arbitrada deveria ser desconstituda. Trata-se de argumentao genrica, dado que sequer h notcia sobre o descumprimento, e por quanto tempo, da determinao judicial ou que tenha havido imposio da multa.

Conclui-se, portanto, pelo acerto do decisum atacado, que fica mantido por seus prprios e jurdicos fundamentos e diante dos outros aqui acrescidos.

Ante o exposto, nega-se provimento ao recurso.

MENDES PEREIRARelator

3 REsp 668.216/SP, 3 Turma, Relator Ministro Carlos Alberto Menezes Direito, j. 15/3/2007.

2015-02-02T15:21:55+0000Not specified

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