CoqueluchCoqueluchee

Bioquímica Liliana Bioquímica Liliana MerendaMerenda

Bioquímica Paula MuleBioquímica Paula Mule

Hospital del Niño de San JustoHospital del Niño de San Justo

• La Tos convulsa o Coqueluche es una La Tos convulsa o Coqueluche es una enfermedad respiratoria aguda altamente enfermedad respiratoria aguda altamente contagiosa del tracto respiratorio contagiosa del tracto respiratorio superior causada por superior causada por Bordetella pertussis.Bordetella pertussis.

• El humano es el único reservorio. El El humano es el único reservorio. El contagio es persona a persona a partir de contagio es persona a persona a partir de aerosoles o gotas de secreción del aerosoles o gotas de secreción del individuo afectado.individuo afectado.

• Afecta preferentemente a niños menores Afecta preferentemente a niños menores de un año de edad.de un año de edad.

• En la actualidad se considera la En la actualidad se considera la Coqueluche una enfermedad re Coqueluche una enfermedad re emergente.emergente.

Un poco de historiaUn poco de historia

• La tos convulsa fue descripta por primera vez 1578 La tos convulsa fue descripta por primera vez 1578 por Baillou quien propuso el término “Quinta” para por Baillou quien propuso el término “Quinta” para caracterizar los accesos de tos. Sus caracteres caracterizar los accesos de tos. Sus caracteres epidémicos fueron reconocidos por Willis en 1682 y epidémicos fueron reconocidos por Willis en 1682 y en 1900 Bordet y Gengou por separado describieron en 1900 Bordet y Gengou por separado describieron al agente causal.al agente causal.

• Antes de la aparición de la vacuna, la coqueluche Antes de la aparición de la vacuna, la coqueluche era una de las causas más importantes de era una de las causas más importantes de mortalidad en niños, si bien la misma logró mortalidad en niños, si bien la misma logró disminuir su incidencia, aún es una patología que disminuir su incidencia, aún es una patología que requiere requiere vigilancia vigilancia intensificada en todo el país.intensificada en todo el país.

• En Argentina, como en otros países del mundo, la En Argentina, como en otros países del mundo, la enfermedad se presenta en ciclos epidémicos, cada enfermedad se presenta en ciclos epidémicos, cada 3 - 5 años. Es considerada una enfermedad 3 - 5 años. Es considerada una enfermedad endemoepidémica de notificación obligatoria (Ley endemoepidémica de notificación obligatoria (Ley 15465)15465)

Bordetella Bordetella pertussispertussis • Cocobacilo ,gram negativo, aerobio obligado, Cocobacilo ,gram negativo, aerobio obligado,

que se desarrolla a 35º - 37 ºC.que se desarrolla a 35º - 37 ºC.• Posee fimbrias que le permiten adherirse. No Posee fimbrias que le permiten adherirse. No

usa carbohidratos y es inactivo en la mayoría usa carbohidratos y es inactivo en la mayoría de las pruebas bioquímicas.de las pruebas bioquímicas.

• A diferencia de otras A diferencia de otras BordetellasBordetellas, la , la Bordetella Bordetella pertussispertussis es inmóvil. es inmóvil.

Coloración de GramFoto Inst. de Bqca. y Biología Molec. U:N: La Plata.Foto Inst. de Bqca. y Biología Molec. U:N: La Plata.

• Las colonias crecen entre los 3 y 6 días Las colonias crecen entre los 3 y 6 días en agar Bordet-Gengou modificado o en en agar Bordet-Gengou modificado o en el agar Regan Lowe, son lisas, convexas, el agar Regan Lowe, son lisas, convexas, perladas, casi transparentes, brillantes y perladas, casi transparentes, brillantes y rodeadas de una hemólisis difusa.rodeadas de una hemólisis difusa.

Agar Bordet-GengouAgar Bordet-GengouFoto Inst. de Bqca. y Biología Molec. U:N: La Plata.Foto Inst. de Bqca. y Biología Molec. U:N: La Plata.

ClasificaciónClasificación • Reino: bacteriaReino: bacteria• Filo: ProteobacteriaFilo: Proteobacteria• Orden: BurkholderialesOrden: Burkholderiales• Familia: AlcaligenaceaeFamilia: Alcaligenaceae• Género : Género : BordetellaBordetella • Especie :Especie :B. pertussisB. pertussis• Nombre Binomial: Nombre Binomial: Bordetella Bordetella

pertussispertussis

PatogeniPatogeniaa

• Normalmente entra por la vía aérea Normalmente entra por la vía aérea y es atrapada por el mucus. y es atrapada por el mucus.

• B.pertussisB.pertussis posee un marcado posee un marcado tropismo por los cilios del tracto tropismo por los cilios del tracto respiratorio, donde se adhiere y se respiratorio, donde se adhiere y se multiplica.multiplica.

• La muerte celular y los efectos La muerte celular y los efectos sistémicos ocurren por la sistémicos ocurren por la producción de compuestos tóxicos producción de compuestos tóxicos de la bacteria.de la bacteria.

Factores Factores de de

virulenciavirulencia

• Toxina pertussisToxina pertussis

Se la llama promotor linfocitario o Se la llama promotor linfocitario o pertusígeno. Posee una fracción tóxica A pertusígeno. Posee una fracción tóxica A y una fracción atóxica B que le permite la y una fracción atóxica B que le permite la fijación a las células. PT es la única fijación a las células. PT es la única molécula que está representada en todas molécula que está representada en todas las vacunas contra la tos ferina.las vacunas contra la tos ferina.

• Hemaglutinina filamentosaHemaglutinina filamentosa

Posee actividad hemaglutinante (aglutina Posee actividad hemaglutinante (aglutina eritrocitos). Se une a las células eritrocitos). Se une a las células epiteliales y al receptor CR3 de los PMN.epiteliales y al receptor CR3 de los PMN.

• Toxina dermonecróticaToxina dermonecróticaProduce contracción del músculo liso vascular y Produce contracción del músculo liso vascular y necrosis sistémica. Conduce a inflamación necrosis sistémica. Conduce a inflamación local.local.

• PertactinaPertactinaActúa junto con FHA para mediar la fijación de Actúa junto con FHA para mediar la fijación de la bacteria.la bacteria.

• Adenilato ciclasaAdenilato ciclasa Interfiere con la quimiotáxis y función Interfiere con la quimiotáxis y función

bactericida de los leucocitos, produce edema bactericida de los leucocitos, produce edema local.local.

• Citotoxina traquealCitotoxina traqueal Produce ciliostásis daña y destruye Produce ciliostásis daña y destruye específicamente las células epiteliales ciliadas .específicamente las células epiteliales ciliadas .

• LipopolisacáridoLipopolisacáridoInduce la producción de interferón, Induce la producción de interferón, pirogenicidad, mitogenicidad y pirogenicidad, mitogenicidad y activación policlonal de células B.activación policlonal de células B.

• Aglutinógenos “O”Aglutinógenos “O” Se asocian a fimbrias y participan en Se asocian a fimbrias y participan en

la fijación de las células diana.la fijación de las células diana.

ManifestacioneManifestaciones Clínicass Clínicas

Clínicamente está caracterizada por varios estadíosClínicamente está caracterizada por varios estadíos::

I.I. Período de incubación : Tiene una duración de 10 a 15 Período de incubación : Tiene una duración de 10 a 15 días.días.

II.II. Período catarral: Tiene una duración de 10 a 15 días . Período catarral: Tiene una duración de 10 a 15 días . Semeja un leve resfrío, sin fiebre, o si la hay, ligera, con Semeja un leve resfrío, sin fiebre, o si la hay, ligera, con tos y alguna inflamación de las mucosas nasales y tos y alguna inflamación de las mucosas nasales y garganta.garganta.

III.III. Período paroxístico. Duración de 2 a 4 semanas. La tos es Período paroxístico. Duración de 2 a 4 semanas. La tos es verdaderamente paroxística. Los paroxismos culminan verdaderamente paroxística. Los paroxismos culminan con la expulsión de mucosidades, a menudo seguida de con la expulsión de mucosidades, a menudo seguida de vómitos, cianosis y agotamiento. Se observa presencia vómitos, cianosis y agotamiento. Se observa presencia de leucocitosis a predominio LINFOCITARIO que ayuda a de leucocitosis a predominio LINFOCITARIO que ayuda a la presunción diagnóstica. la presunción diagnóstica.

Las complicaciones de la enfermedad se dan en esta Las complicaciones de la enfermedad se dan en esta etapa. Son comunes las infecciones secundarias etapa. Son comunes las infecciones secundarias (Haemophilus influenzae, Estreptococos de grupo A y (Haemophilus influenzae, Estreptococos de grupo A y neumococos), convulsiones, encefalopatía y trombos neumococos), convulsiones, encefalopatía y trombos leucocitarios a nivel venoso pulmonar por la leucocitarios a nivel venoso pulmonar por la hiperleucocitosis que llevan a hipertensión pulmonar y hiperleucocitosis que llevan a hipertensión pulmonar y shock cardiogénico.shock cardiogénico.

IV.IV. Período de convalescencia: Disminuye la intensidad y la Período de convalescencia: Disminuye la intensidad y la frecuencia de los episodios, con expectoración fluída y frecuencia de los episodios, con expectoración fluída y sin vómitos. La recuperación puede llevar semanas y la sin vómitos. La recuperación puede llevar semanas y la tos persistir varios meses. tos persistir varios meses.

• Existen varios factores que modifican las manifestaciones Existen varios factores que modifican las manifestaciones clínicas, entre ellas, la edad del paciente, estado de vacunación clínicas, entre ellas, la edad del paciente, estado de vacunación y antecedentes de infección previa.y antecedentes de infección previa.

DiagnósticDiagnósticoo

• La bacteria es más fácilmente detectable en el período La bacteria es más fácilmente detectable en el período de incubación y catarral de la enfermedad. Durante de incubación y catarral de la enfermedad. Durante estos períodos los síntomas están ausentes o bien aún estos períodos los síntomas están ausentes o bien aún no son patognomónicos de la misma.no son patognomónicos de la misma.

• Con el tiempo, cuando los síntomas se hacen Con el tiempo, cuando los síntomas se hacen evidentes, sospechándose coqueluche, el número de evidentes, sospechándose coqueluche, el número de microorganismos en el tracto respiratorio se encuentra microorganismos en el tracto respiratorio se encuentra en franca disminución.en franca disminución.

• Al mismo tiempo, la respuesta inmune específica en el Al mismo tiempo, la respuesta inmune específica en el huésped toma importancia, presentándose dos tipos huésped toma importancia, presentándose dos tipos de respuesta: una local del tracto respiratorio, a de respuesta: una local del tracto respiratorio, a expensas de la IgA secretoria y una sistémica con expensas de la IgA secretoria y una sistémica con aumento de anticuerpos específicos.aumento de anticuerpos específicos.

• Los métodos se basan en determinar la presencia de la Los métodos se basan en determinar la presencia de la bacteria o la respuesta inmune del huésped. Todas bacteria o la respuesta inmune del huésped. Todas dependen de la edad del paciente, tto. previo de dependen de la edad del paciente, tto. previo de antibióticos, estado de vacunación, y de la labilidad de antibióticos, estado de vacunación, y de la labilidad de la bacteria. la bacteria.

Métodos de laboratorioMétodos de laboratorio

a)a) Cultivo en placa de petri con medio de Cultivo en placa de petri con medio de Bordet-Gengou.Bordet-Gengou.

b)b) Aglutinación en microplaca.Aglutinación en microplaca.

c)c) Elisa.Elisa.

d)d) Inmunofluoescencia directa.Inmunofluoescencia directa.

e)e) Reacción en cadena polimerasa (PCR).Reacción en cadena polimerasa (PCR).

CultivoCultivo • El aislamiento en cultivo representa la El aislamiento en cultivo representa la

metodología de referencia o “gold metodología de referencia o “gold standard” para el diagnóstico standard” para el diagnóstico microbiológico de la infección.microbiológico de la infección.

• Es una técnica muy específica, pero de Es una técnica muy específica, pero de baja sensibilidad. La siembra debe baja sensibilidad. La siembra debe hacerse inmediatamente, ya que la hacerse inmediatamente, ya que la bacteria es muy lábil.bacteria es muy lábil.

• El mayor número de cultivos positivos El mayor número de cultivos positivos se obtienen durante la fase catarral. se obtienen durante la fase catarral.

Muestras:Muestras: Conservar en heladera. Conservar en heladera.

a)a) Aspirado nasofaríngeo.Aspirado nasofaríngeo.

b)b) Hisopado nasofaríngeo.Hisopado nasofaríngeo.

c)c) Esputo: sólo en adultos .Esputo: sólo en adultos .

Medio de cultivo y Medio de cultivo y condicionescondiciones

• El medio de cultivo es el Bordet- El medio de cultivo es el Bordet- Gengou.Gengou.

• Las placas se inoculan y se incuban a Las placas se inoculan y se incuban a 35ºC en atmósfera húmeda. Las colonias 35ºC en atmósfera húmeda. Las colonias se hacen visibles al 3º y 4º día, se hacen visibles al 3º y 4º día, considerando negativo si no hay considerando negativo si no hay desarrollo de colonias al 7º día.desarrollo de colonias al 7º día.

• Frente a una colonia sospechosa de Frente a una colonia sospechosa de B.B. pertussis pertussis o o B. parapertusisB. parapertusis se repican se repican las colonias en una nueva placa por 48 las colonias en una nueva placa por 48 horas y se confirmará con una prueba horas y se confirmará con una prueba rápida de aglutinación en placa.rápida de aglutinación en placa.

CaracterísticasB.

pertussis

B.parapertuss

is

B.bronchisepti

ca

B.avium

B. Hinzil

B.Holmesil

B.trematun

Colonia visibles en BGA días 3 1-2 1 1 2 2-3

Catalasa + + ++ + + + +

Oxidasa + - + + + - -

Nitrato - - + - - - Variable

Ureasa - +(24 hs) + (4 hs) - V - +

Hemólisis + + V V ? - -

Crecimiento en agar MacConkey - V (lento) + + + + (lento) +

Características bioquímicas de las Características bioquímicas de las

especies de especies de BordetellaBordetella

Koneman diagnóstico microbiológico

Aglutinación en microplacaAglutinación en microplaca • Muestras: suero, plasma o sangre entera ( 1- 1.5 ml )Muestras: suero, plasma o sangre entera ( 1- 1.5 ml )Las muestras deben guardarse a 4º C .Las muestras deben guardarse a 4º C .

• Lectura : se realiza con espejo visor.Lectura : se realiza con espejo visor.

Reacción positiva: Aparece una capa celular lisa que Reacción positiva: Aparece una capa celular lisa que cubre toda el área del fondo del tubo.cubre toda el área del fondo del tubo.

Reacción negativa: Aparece un botón de células en el Reacción negativa: Aparece un botón de células en el fondo del tubo.fondo del tubo.

• Se toma como punto final la máxima dilución que Se toma como punto final la máxima dilución que presenta reacción positiva.presenta reacción positiva.

• Para Para BordetellaBordetella pertussispertussis se considera positiva a se considera positiva a partir de una dilución 1/20.partir de una dilución 1/20.

• En caso de ser positiva se notifica al médico En caso de ser positiva se notifica al médico correspondiente y al jefe del servicio de laboratorio correspondiente y al jefe del servicio de laboratorio para que solicite segunda muestra a fin de evidenciar para que solicite segunda muestra a fin de evidenciar la seroconversión y confirmar el resultado.la seroconversión y confirmar el resultado.

Inmunofluorescencia DirectaInmunofluorescencia Directa • Es una técnica rápida y económica. Esta sujeta al Es una técnica rápida y económica. Esta sujeta al

aislamiento. Los reactivos comerciales carecen de aislamiento. Los reactivos comerciales carecen de sensibilidad y especificidad debido a la reacción cruzada sensibilidad y especificidad debido a la reacción cruzada con otras con otras bordetellasbordetellas y otras bacterias colonizadoras de y otras bacterias colonizadoras de la nasofaringe. Esto puede reducirse con el uso de la nasofaringe. Esto puede reducirse con el uso de anticuerpos monoclonales, pero igualmente la anticuerpos monoclonales, pero igualmente la sensibilidad de este método sigue siendo menor con sensibilidad de este método sigue siendo menor con respecto al cultivo.respecto al cultivo.

ElisaElisa • Utiliza como antígeno de anclaje la bacteria entera, extractos celulares Utiliza como antígeno de anclaje la bacteria entera, extractos celulares

obtenidos por sonicación, o antígenos altamente purificados ( TP, FHA, obtenidos por sonicación, o antígenos altamente purificados ( TP, FHA, pertactina, fimbrias 2 y 3, LPS , etc …) Se revelan anticuerpos específicos del pertactina, fimbrias 2 y 3, LPS , etc …) Se revelan anticuerpos específicos del tipo IgG, IgA, IgM.tipo IgG, IgA, IgM.

No es recomendable usar los Elisa que utilizan sonicados o bacterias enteras, No es recomendable usar los Elisa que utilizan sonicados o bacterias enteras, ya que tienen reacciones cruzadas con otros microorganismos .ya que tienen reacciones cruzadas con otros microorganismos .

Los Elisa que usan antígenos purificados son muy costosos.Los Elisa que usan antígenos purificados son muy costosos.

Reacción de cadena de la polimerasa. Reacción de cadena de la polimerasa.

PCRPCR

• Muestras: Se utilizan ANF o HNF.Muestras: Se utilizan ANF o HNF.• Por el momento no se ha definido una región específica Por el momento no se ha definido una región específica

de amplificación que pueda ser universalmente de amplificación que pueda ser universalmente recomendada.recomendada.

• Las dianas más frecuentemente usadas son la región Las dianas más frecuentemente usadas son la región promotora del gen que codifica para la toxina pertussis y promotora del gen que codifica para la toxina pertussis y la secuencia de inserción 481 (IS481). Otros genes como la secuencia de inserción 481 (IS481). Otros genes como adenilato ciclasa , no diferencian la especie del género.adenilato ciclasa , no diferencian la especie del género.

• La sensibilidad del cultivo es de un 57% y la de la PCR La sensibilidad del cultivo es de un 57% y la de la PCR es de un 97%. Si consideramos al cultivo como gold es de un 97%. Si consideramos al cultivo como gold standard con especificidad del 100% la de la PCR es del standard con especificidad del 100% la de la PCR es del 98%.98%.

• La sensibilidad de la PCR disminuye con el tiempo de La sensibilidad de la PCR disminuye con el tiempo de evolución de la enfermedad , estado de vacunación, tto. evolución de la enfermedad , estado de vacunación, tto. con antibióticos , con la edad del paciente y tienen un con antibióticos , con la edad del paciente y tienen un alto costo. alto costo.

Sintomatología Fase catarral Fase paroxísticaFase

convaleciente

Tos“mayores de 6 meses”

++ +++ ++

Tos paroxística“mayores de 6 meses”

-/+ +++ -/+

Vómitos“mayores de 6 meses”

- +++ -/+

Cianosis“menores de 6 meses”

- +++ -/+

Apnea“menores de 6 meses”

- +++ -

Test de diagnóstico

Cultivo ++ -/+ -

PCR ++ ++ +/-

Serología -/+ ++ ++

Evolución de los Síntomas de pertussis Sensibilidad de los

métodos de diagnóstico

Algoritmos de trabajo. INEI-ANLIS “ Inst. Malbrán”.2007

Envío de Envío de muestrasmuestras

• Es de fundamental importancia la correcta Es de fundamental importancia la correcta comunicación entre el médico, el laboratorio y la comunicación entre el médico, el laboratorio y la Dirección de Epidemiología de la Región Sanitaria.Dirección de Epidemiología de la Región Sanitaria.

• Recordemos que Coqueluche es una Recordemos que Coqueluche es una enfermedad de denuncia obligatoria.enfermedad de denuncia obligatoria.

EpidemiologíaEpidemiologíaLaboratorioLaboratorio

MédicoMédico

Ante un caso sospechoso el médico debeAnte un caso sospechoso el médico debe

El laboratorio debeEl laboratorio debe

1.1. Completar las planilla C2 de denuncia obligatoria.Completar las planilla C2 de denuncia obligatoria.

2.2. Notificar por medio de fax o telefónicamente a Epidemiología la denuncia del Notificar por medio de fax o telefónicamente a Epidemiología la denuncia del caso. Entregar al laboratorio el comprobante de fax o de llamada realizada, caso. Entregar al laboratorio el comprobante de fax o de llamada realizada, junto con la ficha C2 de denuncia.junto con la ficha C2 de denuncia.

3.3. Las muestras de ANF o HNF debe tomarlas el médico.Las muestras de ANF o HNF debe tomarlas el médico.

I.I. Tomar las muestras de suero ( Conservar 4º C ) .Guardar todas las muestras Tomar las muestras de suero ( Conservar 4º C ) .Guardar todas las muestras en un lugar designado para “ muestras de coqueluche”. en un lugar designado para “ muestras de coqueluche”.

II.II. Registrar en un libro de actas, cada muestra con todos los datos del Registrar en un libro de actas, cada muestra con todos los datos del paciente y médico solicitante ( Indicando si es primera o segunda muestra).paciente y médico solicitante ( Indicando si es primera o segunda muestra).

III.III. Guardar las planillas C2 y entregarlas a Epidemiología junto con la muestra.Guardar las planillas C2 y entregarlas a Epidemiología junto con la muestra.

a.a. Retirar las muestras y planillas de denuncia. Enviar al Instituto Malbrán. Allí Retirar las muestras y planillas de denuncia. Enviar al Instituto Malbrán. Allí se realizan todos los estudios de los hospitales que integran la Red se realizan todos los estudios de los hospitales que integran la Red Nacional de Meningitis e Infecciones Respiratorias Agudas Bacterianas.Nacional de Meningitis e Infecciones Respiratorias Agudas Bacterianas.

b.b. El Instituto Malbrán notificará vía mail ó telefónicamente los resultados de El Instituto Malbrán notificará vía mail ó telefónicamente los resultados de los estudios y solicitará en caso de ser necesario la 2º muestra.los estudios y solicitará en caso de ser necesario la 2º muestra.

EpidemiologíaEpidemiología debedebe

Planilla c2 de denunciaPlanilla c2 de denuncia1. Datos de identificación

Apellido y Nombre: ………………………………………………………………………………………. Sexo F M

Fecha nacimiento: ….. /…../….. Años: …….. Meses: ……. Domicilio: ………………………...............……Nº……….

Provincia/Región: ……………………………………………… Municipio: …………………………………………………..

2. Datos de Vacunación

Vacuna Triple: Si No Número de dosis: …………… Fecha última dosis …… / …… / ……

Vacuna Cuádruple: Si No Número de dosis: …………… Fecha última dosis …… / …… / ……

Quíntuple acelular: Si No Número de dosis: …………… Fecha última dosis …… / …… / ……

3. Datos Epidemiológicos

¿Estuvo en contacto con un caso sospechoso de Tos convulsa o con una persona con síntomas similares a

la del caso? Si No ¿Quien? : ……………………………………………..……………………………………

¿Tuvo conocimiento de algún otro caso de Tos convulsa? Si No Lugar de residencia del

Contacto: ………………………………………………………………………………….………., ¿Viajó en los últimos 30

días? Si No Lugar: …………………………………………………………., ¿durante su viaje estuvo en

Contacto con algún caso de tos convulsa? Si No

Extracción de muestra:

Fecha: …….. / …….. / …….. Tipo muestra: Aspirado Hisopado Esputo Suero

Indicar fórmula leucocitaria: …………………………………………………………………………………………………….

Observaciones: ………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

Fecha inicio Síntomas: ...…. / ….... / ….…

Descripción Clínica:

Tos Si No Tos Paroxística Si No Estridor Si No Apnea Si NO

Cianosis Si No Vómitos Si No Síntomas catarrales Si NO

Otros síntomas (citar): ……………………………………..…………. Duración de la tos (en días): ……………………

Complicaciones:

Neumonía: ………..………. Ataques focales o generales: ………………………. Encefalopatía: ……………………..

Otras (especificar): ……………………………………………………………………………………………………………….

Fecha de consulta: ……. / …….. / …….. Internación Si No Terapia antibiótica Si No

En caso afirmativo indique qué antibiótico le fue recetado: …………………………………………………………….

Cuantos días lo recibió: …………………………………………………………………………………………………………

4. Datos Clínicos

5. Laboratorio

Fecha: …./…./…. Recuperación: …./…./…. Fallecimiento: …../…./…. Desconocida: …../…./….

Nombre y apellido/grado de relación

Edad Sexo

VacunaSíntomas principales y

fecha de inicio de síntomas

Toma de muestra

Nº dedosis

FechaÚltima dosis Fecha Tipo

Hisopado

Aspirado

Esputo

Suero

Hisopado

Aspirado

Esputo

Suero

Hisopado

Aspirado

Esputo

Suero

Hisopado

Aspirado

Esputo

Suero

Hisopado

Aspirado

Esputo

Suero

PARA LOS CONTACTOS (1)

EvoluciónEvolución

Indicar dirección de mail a donde informar el resultado del diagnóstico

(1) Los contactos se identificarán como los convivientes del grupo familiar (aquellos que duerman bajo el mismo techo )

AlgoritmoAlgoritmo de trabajo de trabajo

según la clínicasegún la clínica

Algoritmo para el manejo de pertussis según la clínica

Sospecha de caso cuando:

Pacientes con tos de 14 días (CDC, OMS) o 7 días (MSAL) de duración con al menos uno de los

siguientes síntomas: paroxismos de tos, estridor inspiratorios o vómitos post-tusivos sin causa

aparente

Tomar muestras para investigación en el laboratorio

Suero, Plasma, Sangre entera, ANF, HNF (hisopos de dacrón) en medio de transporte o esputo (solo para adolescentes y adultos) .

Transportar inmediatamente

Cultivo y PCR

Serología (Recomendado en el caso de adolescentes y adultos por facilidad de interpretación de

resultados) Metodología recomendada: Titulación en lgG contra toxina pertussis

En caso de una fuerte sospecha del diagnóstico o por nexo epidemiológico confirmado, realizar:

Tratamiento con eritromicina/claritromicina por 7 días. Si los macrólidos son contraindicados puede recomendarse trimetoprima sulfametaxazol

Considerar aislamiento del caso (Exclusión escolar, laboral, etc.)

Ofrecer tratamiento a los contactos vulnerables.

La denuncia del caso a las autoridades (ficha epidemiología, sistema informático de reporte de casos, etc.)

Realizar búsqueda activa de contactos y nuevos casos.

Tomar muestras para laboratorio a fin de realizar el diagnóstico de los mismos.

Nota 1: Niños pequeños pueden presentar apnea,

y/o cianosis sin tos

Nota 2: Adolescentes, adultos o pacientes vacunados pueden

presentar una simple tos solamente

Algoritmos de trabajo. INEI-ANLIS “Inst. Malbrán”.

Algoritmo de Algoritmo de trabajotrabajo para el para el

diagnósticodiagnóstico

Algoritmo para el diagnóstico de pertussisAlgoritmo para el diagnóstico de pertussis

Caso sospechoso

Toma de muestra y llenado de ficha de laboratorio

Muestra delPaciente

Contactos

Cultivo PCR Serología

Positivo Negativo

Confirmación mediante una segunda PCR empleando otra

secuencia blanco

Control de inhibición

PCR flagelina para las otras especies de Bordetella PCR

para IS 1001 para B parapertussis

Muestra pareadas con intervalos de 21 días.

Aglutinación o ELISA

Positivo

En caso de aislamiento del

microorganismo enviarlo al centro de referencia para

caracterización molecular

Inmediato

Algoritmos de trabajo. INEI-ANLIS “Inst. Malbrán”.

VacunasVacunas

• Para el control de la enfermedad ya en los años 1930 se Para el control de la enfermedad ya en los años 1930 se desarrollaron las primeras vacunas.desarrollaron las primeras vacunas.

• Existen dos tipos de vacunas contra Existen dos tipos de vacunas contra Bordetella pertussis.Bordetella pertussis.

Vacunas celularesVacunas celulares– vacunas de células enteras (PW)vacunas de células enteras (PW)– suspensiones de suspensiones de Bordetella pertussisBordetella pertussis inactivadas. inactivadas.– Se presenta en combinación con otras vacunas DPT (Difteria-Se presenta en combinación con otras vacunas DPT (Difteria-

Tétanos).Tétanos).

Eficacia del 80-85%Eficacia del 80-85%

Alta tasa de efectos secundarios y reacciones adversas.Alta tasa de efectos secundarios y reacciones adversas.

Vacunas acelularesVacunas acelulares– Las vacunas acelular (Pa) está compuesta por fragmentos Las vacunas acelular (Pa) está compuesta por fragmentos

proteicos de la bacteria que inducen una respuesta inmunológica.proteicos de la bacteria que inducen una respuesta inmunológica.– Puede contener toxina pertussis (PT) , pertactina (PER), Puede contener toxina pertussis (PT) , pertactina (PER),

hemaglutinina filamentosa (HFA) y fimbrias 2 y 3hemaglutinina filamentosa (HFA) y fimbrias 2 y 3 . .

• Las vacunas probadas por la FDA de los Estados Las vacunas probadas por la FDA de los Estados Unidos, hasta la fecha son tres :Unidos, hasta la fecha son tres :

• En nuestro país, la única vacuna disponible en el mercadoEn nuestro país, la única vacuna disponible en el mercado es es la DPTa con tetracomponente pertussis acelular MR Acel-la DPTa con tetracomponente pertussis acelular MR Acel-inmune.inmune.

Vacunas Composición Licencia

Tetracomponente

MR Acel-Inmune

Toxina pertussis Hemaglutinina filamentosa Proteína de membrana externa.Aglutinógeno tipo 2

Para las 5 dosis

Tricomponente MR Infantrix

Toxina pertussis inactivada con formalina y glutaraldehído Hemaglutinina filamentosa Pertactina

Para las 4 primeras dosis

Bicomponente MR Tripedia

Toxina Pertussis Hemaglutinina filamentosa

Para las 4 primeras dosis

Calendario de vacunaciones recomendado por SAP - AÑO 2006

Edad BCG Hepatitis A

(HA)Hepatitis B

(HB)Sabin (OPV)

Cuádruple (DTP-Hib)

Triple Bacteriana

(DTP)

Triple Viral

(SRP)

Doble Adultos

(dTa)

Recién Nacido 1ra. Dosis (1)     1ra. Dosis (2)          

2do. mes       2da. Dosis 1ra. Dosis 1ra. Dosis      

4to. mes       2da. Dosis 2da. Dosis      

6to. mes       3ra. Dosis 3ra. Dosis 3ra. Dosis      

12do. mes    1ra. Dosis         1ra. Dosis  

18vo. mes       4ta. Dosis 4ta. Dosis      

6 Años    

Ref.   Ref. 2da. Dosis

 

11 Años  Iniciar o

completar esquema (3)

    Ref. (4)  

16 años               Ref.

Cada 10 años               Ref.

Embarazadas Doble adultos dTA , 2 dosis a partir del 5to mes de embarazo, 1er. Refuerzo al año y 1 dosis cada 10 años

Post-parto y post-aborto inmediato

Indicar una dosis de vacuna doble viral por única vez. En la literatura se menciona evitar en lo posible el embarazo en el primer mes post vacunación, pero si esto ocurriera se debe señalar que la situación no entraña riesgo para el recién nacido. La estrategia de vacunación para la prevención de rubéola y el control acelerado de SRC se complementará con la vigilancia integrada de rubéola-sarampión y un registro de casos de SRC a los fines de objetivar el impacto de la enfermedad y monitorear las estrategias de vacunación.

1) Antes del egreso de la maternidad. 2) Preferentemente en las primeras 12hs. de vida. El Recién Nacido prematuro con peso menor a 2000gr. debe recibir la dosis neonatal

(dentro de las 12hs. de vida) y 3 dosis más: a los 2, 4 y 6 meses. 3) Si no recibió el esquema en la infancia, se aplicará el esquema de vacuna contra la hepatitis B con tres dosis pediátricas, la primera en

momento 0, la segunda al mes de la primera y la tercera dosis a los 6 meses de la primera. 4) Si no recibió previamente dos dosis de triple viral o bien de triple viral + 1 dosis de doble viral (Sarampión + Rubéola)

SAP. 2006

Re-Re-emergenciaemergencia

Re-emergenciaRe-emergenciaEn la década del 90 la tos convulsa comenzó a RE-En la década del 90 la tos convulsa comenzó a RE-

EMERGER incluso en países con alto grado de EMERGER incluso en países con alto grado de vacunación. Las causas posibles pueden ser:vacunación. Las causas posibles pueden ser:

– Ni la inmunización ni la infección confiere inmunidad de Ni la inmunización ni la infección confiere inmunidad de por vida.por vida.

– La eficacia de la vacuna, luego de la 3º dosis, se estima La eficacia de la vacuna, luego de la 3º dosis, se estima en el 80%.en el 80%.

– La duración de la inmunidad conferidas por las vacunas La duración de la inmunidad conferidas por las vacunas es más corta y luego de 6 años la protección comienza a es más corta y luego de 6 años la protección comienza a debilitarse.debilitarse.

– Falta de efectividad en la protección cruzada entre las Falta de efectividad en la protección cruzada entre las diferentes especies del género que también pueden diferentes especies del género que también pueden causar enfermedades respiratorias y cuya incidencia causar enfermedades respiratorias y cuya incidencia también se ha incrementado (también se ha incrementado (B. parapertussis, B. B. parapertussis, B. bronchisepticabronchiseptica).).

– La divergencia antigénica entre las bacterias que La divergencia antigénica entre las bacterias que circulan entre la población y las cepas vacunales.circulan entre la población y las cepas vacunales.

– La enfermedad considerada como una enfermedad de los La enfermedad considerada como una enfermedad de los niños, es menos diagnosticada y tratada en los niños, es menos diagnosticada y tratada en los adolescentes y adultos jóvenes que pueden presentar adolescentes y adultos jóvenes que pueden presentar formas clínicas más leves, actuando como reservorio y formas clínicas más leves, actuando como reservorio y fuentes de infección en la comunidad.fuentes de infección en la comunidad.

EpidemiologíEpidemiologíaa

Inmunoprevenibles 2004 2005 2006

BacteriaBacteria Edad Casos Tasa Casos Tasa Casos Tasa

Coqueluche

1 47 7,49 510 73,32 659 97,32

2 ~ 4 125 6,11 217 34,57 201 32,02

5 ~ 9 48 1,38 362 8,41 197 9,15

10 ~ 14 29 0,85 292 3,76 150 4,32

Totales 601 1510 1274 1,95

Situación en la Argentina•Hasta el año 2002 se registró una tendencia descendente en la notificación de casos de Coqueluche iniciada en 1998. A partir del año 2003, la situación cambia, notificándose un aumento del 50%; 120 casos más que en igual período del año anterior.

•Se observa un aumento de casos entre 2004 y 2005. En cambio en 2006 hay un descenso de casos excepto en los menores de 1 año (Las cifras de 2006 son provisorias)

Boletín epidemiológico. 2006

Localidad 1 Dosis 2 Dosis 3 DosisIncomplet

aSin

VacunarNo datos

San Justo 1 3 1 2

V. Madero 1 1 3

La Tablada 1 1 1

Aldo Bonzi 1

V.Luzuriaga

1 1

I.Casanova 1 1 1

VacunasVacunas

Total del año por grupo etáreoTotal del año por grupo etáreoPatología

- 1 año

1 año 2-4 5-9 10-14 15-24 23-34 35-44 45-6465 y

+s/e Total

Coqueluche

23 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 25 (*)

Datos epidemiológicos en La Matanza durante Datos epidemiológicos en La Matanza durante el año 2007el año 2007

(*) De este total, 17 de los pacientes fueron atendidos en nuestro hospital.

Datos Epidemiológicos La Matanza

Coqueluche en nuestro Coqueluche en nuestro Hospital.Hospital.

Casos atendidos en Unidad Casos atendidos en Unidad de Cuidados Intensivos de Cuidados Intensivos Pediátricos durante el Pediátricos durante el

año 2007año 2007

PacienteEdad

(meses)Procedencia Fecha ingreso

Vacunas Si/No

Hacinan.Si/No

1 1 Hospital G. Catan 19/12/2006 N S

2 1,3 Hospital Equiza 25/12/2006 N

3 7 Guardia 01/03/2007 N N

4 6 Hospital Germani 18/04/2007 N S

5 2 Guardia 11/05/2007 N

6 1 Sala 17/09/2007 N N

7 2 Sala 11/10/2007 N S

8 1 16/10/2007 N S

9 2 26/10/2007 N S

10 2 Hospital Paroissien 21/11/2007 N

11 3 Guardia 27/11/2007 N N

12 1,5 Sala 22/12/2007 N S

13 3 27/12/2007 N

Coqueluche Grave en UCIP.Coqueluche Grave en UCIP.

VivosUCIP. Hospital del Niño de San Justo

Paciente

GB ingreso Linfocitos Plaquetas GB max.GB pre

exanguino GB post

exanguino

1 87700 48 % 343000 67600 97600 48100

2 93200 33 % 696000 93200 76200 55100

3 35600 52 % 559000 35600

4 158000 16 % 754000 158000 150000 9600

5 19000 31 % 309000 67800 67800 15000

6 17800 25 % 581000 46400 65000 27400

7 36700 66 % 362000 36700

8 29100 51 % 428000 43600

9 49300 38 % 556000 49300 49300 22100

10 43900 43 % 568000 43900 43900 15700

11 48600 12 % 568000 54800 50000 28800

12 36000 60 % 865000 42800 42800 20600

13 30900 41 % 377000 67800 40900 35800

Coqueluche Grave en UCIP. Coqueluche Grave en UCIP.

VivosUCIP. Hospital del Niño de San Justo

Coqueluche Grave en UCIP.Coqueluche Grave en UCIP.Pacient

ePH pre.

PCO2 pre.

PO2 pre.

Bic pre. EB pre.HTP x ECO (S/N)

ARM (S/N)

VivoS/N

1 7,61 39 178 38,0 16,0 N S N

2 7,22 62 68 24,0 -0,4 S N

3 7,41 47 113 29,0 4,6 N S

4 7,29 54 126 25,0 -1,6 S S N

5 7,30 53 42 25,0 -1,2 S N

6 7,39 44 141 26,0 2,4 S S N

7 7,30 68 200 39,0 12,0 S N S

8 7,14 85 70 28,4 2,0 N S N

9 7,41 47 98 30,0 5,9 N S S

10 7,35 46 178 25,0 -0,4 S S N

11 7,32 39 204 20,0 -5,0 S N S

12 7,39 46 310 27,0 3,6 N N S

13 7,36 46 337 26,0 1,6 S S N

VivosUCIP. Hospital del Niño de San Justo

¿Cuáles son los problemas que ¿Cuáles son los problemas que enfrentamos en relación a la enfrentamos en relación a la

enfermedad?enfermedad?

• En primer lugar, un incremento en los En primer lugar, un incremento en los casos de tos convulsa.casos de tos convulsa.

• Deficiente notificación de los casos Deficiente notificación de los casos identificados.identificados.

• Dificultades para el diagnóstico clínico Dificultades para el diagnóstico clínico ..

• Dificultad en la confirmación de casos.Dificultad en la confirmación de casos.• Insuficiente investigación y control de Insuficiente investigación y control de

los contactos.los contactos.• Bajas coberturas de las vacunas Bajas coberturas de las vacunas

cuádruple en los refuerzos y DPTa. cuádruple en los refuerzos y DPTa.

¿Qué debemos hacer para ¿Qué debemos hacer para intensificar la vigilancia?intensificar la vigilancia?

• Debemos hacer la notificación Debemos hacer la notificación inmediata de todo caso inmediata de todo caso sospechoso.sospechoso.

• Junto a la notificación realizar la Junto a la notificación realizar la toma de muestra .toma de muestra .

• Confirmar el caso.Confirmar el caso.

• Intervenir a nivel individual y de Intervenir a nivel individual y de los contactos.los contactos.

¿Cómo debemos actuar?¿Cómo debemos actuar?A nivel comunitarioA nivel comunitario• Informar a los padres sobre los riesgos de la tos convulsa en Informar a los padres sobre los riesgos de la tos convulsa en

lactantes y niños pequeños.lactantes y niños pequeños.• Investigar, con monitoreos la cobertura para DPT.Investigar, con monitoreos la cobertura para DPT.• Asegurar la aplicación de las cuatro dosis de cuádruple.Asegurar la aplicación de las cuatro dosis de cuádruple.• Aprovechar toda ocasión disponible para completar las vacunas.Aprovechar toda ocasión disponible para completar las vacunas.• Aislamiento respiratorio de los casos.Aislamiento respiratorio de los casos.• Desinfección de las secreciones nasofaríngeas.Desinfección de las secreciones nasofaríngeas.

Vacunas:Vacunas:

• Los contactos deben tener el esquema completo de Los contactos deben tener el esquema completo de vacunación acorde a la edad.vacunación acorde a la edad.

• Aplicar 1º dosis de DPT a los menores de 7 años que no Aplicar 1º dosis de DPT a los menores de 7 años que no tengan las cuatro dosis de DPT.tengan las cuatro dosis de DPT.

• Los niños que tengan la 3º dosis podrán recibir la 4º dosis Los niños que tengan la 3º dosis podrán recibir la 4º dosis si transcurrieron 6 meses o más de la dosis anterior, si transcurrieron 6 meses o más de la dosis anterior, previa a la exposición.previa a la exposición.

• Investigar la presencia de casos no identificados.Investigar la presencia de casos no identificados.• Proteger al personal de salud expuesto, cuando se presentan Proteger al personal de salud expuesto, cuando se presentan

brotes.brotes.• Tratamiento y profilaxis.Tratamiento y profilaxis.

BibliografíaBibliografía• Libro Azul de Infectología Pediátrica. SAP-1998.Libro Azul de Infectología Pediátrica. SAP-1998.• ““Actualización de Algoritmos empleados en el Actualización de Algoritmos empleados en el

diagnóstico de Coqueluche”. Dr. Carlos. G. diagnóstico de Coqueluche”. Dr. Carlos. G. Malbrán-2007.Malbrán-2007.

• ““Diagnóstico de Coqueluche”. Sección de Diagnóstico de Coqueluche”. Sección de vacunas Bacterianas, Instituto Dr. Carlos . G. vacunas Bacterianas, Instituto Dr. Carlos . G. Malbrán.Malbrán.

• ““Proyecto Tos convulsa. Actualización de Proyecto Tos convulsa. Actualización de métodos para el diagnóstico”. Sección Vacunas métodos para el diagnóstico”. Sección Vacunas Bacterianas, Instituto Dr. G. Carlos Malbrán.Bacterianas, Instituto Dr. G. Carlos Malbrán.

• Recomendaciones para la prevención y el control Recomendaciones para la prevención y el control de la TOS CONVULSA. Boletín informativo. de la TOS CONVULSA. Boletín informativo. Ministerio de Salud de la Nación.Ministerio de Salud de la Nación.

• Koneman, Diagnóstico microbiológico. 6º edición.Koneman, Diagnóstico microbiológico. 6º edición.

AgradecimientosAgradecimientos……

• A las secciones de bacteriología y Vacunas A las secciones de bacteriología y Vacunas Bacterianas del Instituto Dr. G. Malbrán. Bacterianas del Instituto Dr. G. Malbrán. Especialmente al Dr. Pablo Lescano y Dra. Claudia Especialmente al Dr. Pablo Lescano y Dra. Claudia Lara.Lara.

• A Epidemiología de La Matanza. Especialmente a A Epidemiología de La Matanza. Especialmente a María Luisa y Diego.María Luisa y Diego.

• A todos nuestros compañeros del Hospital , en A todos nuestros compañeros del Hospital , en especial a la Dra. Graciela Cuatrin (que nos motivo a especial a la Dra. Graciela Cuatrin (que nos motivo a desarrollar el tema) a las Dras. Elena Lara, Eugenia desarrollar el tema) a las Dras. Elena Lara, Eugenia Sandoval y Ana Cugliari por darnos su apoyo y Sandoval y Ana Cugliari por darnos su apoyo y tiempo!tiempo!

• A nuestras compañeras de residencia y a nuestras A nuestras compañeras de residencia y a nuestras familias. En especial a Oscar Mulé.familias. En especial a Oscar Mulé.