Coronariopatia No Idoso - Como indicar estudo hemodinâmico?

Santa Casa de Juiz de ForaSanta Casa de Juiz de Fora Hospital Albert SabinHospital Albert Sabin

CORONARIOPATIA NO CORONARIOPATIA NO IDOSO:COMO INDICAR O IDOSO:COMO INDICAR O

ESTUDO HEMODINÂMICOESTUDO HEMODINÂMICO

Dr. Leônidas Alvarenga Henriques

Santa Casa de Juiz de Fora Hospital Albert Sabin

Doença Arterial CoronáriaDoença Arterial Coronária

Principal causa de mortalidade e a que Principal causa de mortalidade e a que causa maior consumo de recursos nos causa maior consumo de recursos nos países industrializadospaíses industrializados

Principal mecanismo patogenético (90%) é Principal mecanismo patogenético (90%) é a obstrução arterial causado pela placa a obstrução arterial causado pela placa ateroscleróticaaterosclerótica

Diferentes formas de apresentação assim Diferentes formas de apresentação assim como diferentes estágios de gravidadecomo diferentes estágios de gravidade


Doença Arterial Coronária Nos Doença Arterial Coronária Nos IdososIdosos

Em 1990 nos EUA 25% dos 31 milhões de Em 1990 nos EUA 25% dos 31 milhões de pessoas acima de 65 anos eram pessoas acima de 65 anos eram portadores de Doença coronariana portadores de Doença coronariana sintomática. sintomática.

Em 2020 espera-se um aumento de 65%.Em 2020 espera-se um aumento de 65%. De 1987 a 1990 as taxas de De 1987 a 1990 as taxas de

revascularização miocárdica cirúrgica e revascularização miocárdica cirúrgica e por Angioplastia do miocárdio por Angioplastia do miocárdio aumentaram em 18% e 55% aumentaram em 18% e 55% respectivamente.respectivamente.


Etapas na abordagem da Doença Etapas na abordagem da Doença Arterial Coronária:Arterial Coronária:

Classificar a dor Classificar a dor torácica(angina típica, torácica(angina típica, atípica ou não cardíaca)atípica ou não cardíaca)

Estimar a probabilidade Estimar a probabilidade de DAC de DAC significativa(hist. significativa(hist. Clínica,antecedentes e Clínica,antecedentes e ex. físico)ex. físico)

Avaliar a apresentação Avaliar a apresentação da DAC (estável ou da DAC (estável ou instável)instável)

Estimar a graduação da Estimar a graduação da Angina(I,II,III,IV)Angina(I,II,III,IV)

Avaliar as condições Avaliar as condições que podem causar ou que podem causar ou exacerbar a exacerbar a isquemia(cardíacas e isquemia(cardíacas e não cardíacas)não cardíacas)

Estratificar o risco de Estratificar o risco de eventos eventos cardiovasculares(histócardiovasculares(história clínica , ex. físico, ria clínica , ex. físico, resposta tratamento resposta tratamento testes não invasivos) testes não invasivos)

Não esquecer da Não esquecer da isquemia silenciosaisquemia silenciosa


Avaliação Laboratorial da Doença Avaliação Laboratorial da Doença Arterial Coronária Arterial Coronária

Teste ergométricoTeste ergométrico Cintilografia miocárdicaCintilografia miocárdica Ecocardiografia sob estresseEcocardiografia sob estresse Angiotomografia Coronária com injeção Angiotomografia Coronária com injeção

de contrastede contraste CineangiocoronariografiaCineangiocoronariografia


Avaliação Laboratorial da DACAvaliação Laboratorial da DACTeste ErgométricoTeste Ergométrico

Melhor relação custo/efetividadeMelhor relação custo/efetividade

1.1. DiagnósticoDiagnóstico

2.2. Avaliação terapêuticaAvaliação terapêutica

3.3. Avaliação desempenho cardiovascular Avaliação desempenho cardiovascular c/esforçoc/esforço

4.4. Estabelecimento de programa de Estabelecimento de programa de reabilitaçãoreabilitação

5.5. Determinação prognosticaDeterminação prognostica

6.6. Perícia médicaPerícia médica

7.7. Execução de exames especiais associadosExecução de exames especiais associados


Avaliação Laboratorial da Doença Avaliação Laboratorial da Doença Arterial Coronária Arterial Coronária Teste ergométricoTeste ergométrico Cintilografia miocárdicaCintilografia miocárdica Ecocardiografia sob estresseEcocardiografia sob estresse Angiotomografia Coronária com injeção Angiotomografia Coronária com injeção


Melhor Capacidade diagnóstica e prognóstica


Avaliação Laboratorial da DACAvaliação Laboratorial da DACAngiotomografia Coronária Angiotomografia Coronária

Utiliza meio de contrasteUtiliza meio de contraste Qualidade mostrou progressoQualidade mostrou progresso Estratificação de risco(96% poder preditivo Estratificação de risco(96% poder preditivo

neg)neg) Avaliação dos resultados tardios da cirurgiaAvaliação dos resultados tardios da cirurgia Ruim na avaliação dos Stents (Super Ruim na avaliação dos Stents (Super

estima gravidade)estima gravidade) Útil na identificação das placas Útil na identificação das placas

instáveis(Inferior ao Ultra Som) instáveis(Inferior ao Ultra Som)


Avaliação Laboratorial da Doença Avaliação Laboratorial da Doença Arterial Coronária Arterial Coronária

Teste ergométricoTeste ergométrico Cintilografia miocárdicaCintilografia miocárdica Ecocardiografia sob estresseEcocardiografia sob estresse Angiotomografia Coronária com injeção Angiotomografia Coronária com injeção



Opções de tratamento para Doença Coronariana

Stent Farmacológico:•0,7% Tromb. Subaguda 1 ano

•Reestenose 5 a 7%•Nenhuma diferença óbito/IM

Cirurgia:•10%/ano risco oclusão pontes Safena(associação óbito/IM)

•Risco maior em uma segunda cirurgia cardíaca•Nenhuma mudança de mortalidade na maioria dos pacientes

• Riscos cognitivos, mortalidade

Stent Convencional:•Bons resultados agudos

•0,7% Tromb. Subaguda 1 ano •Plavix 1 mês

•Reestenose 25%•Nenhuma diferença óbito/IM

Trat. Medicamentoso:•Custos medicação crônica•Efeitos do B.Bloq•Limitações dos sintomas•Baixa mortalidade (2-3%)


Tratamento Atual da Doença Tratamento Atual da Doença Coronariana (EUA)Coronariana (EUA)

15 milhões15 milhões de americanos de americanos com doença coronarianacom doença coronariana

2 milhões de cateterismo 2 milhões de cateterismo diagnósticodiagnóstico anualmente anualmente

1 milhão de intervenções 1 milhão de intervenções coronárias percutâneascoronárias percutâneas (7% dos coronariopatas)(7% dos coronariopatas)

50% sind. coron. aguda, 50% sind. coron. aguda, 10% IAM, 30% ang. estável10% IAM, 30% ang. estável

350.000 cirurgias cardíacas350.000 cirurgias cardíacas (2% dos coronariopatas)(2% dos coronariopatas)

14 milhões (>90%) 14 milhões (>90%) permanecem com permanecem com terapêuticaterapêutica clínica clínica (AAS,B.Bloq., Estatina)(AAS,B.Bloq., Estatina)

7%2%

91%

ICP CIRURGIA TRAT. CLIN.


78%

22%

CirugiaICP

Intervenção coronária percutânea é a Intervenção coronária percutânea é a terapêutica de revascularização terapêutica de revascularização

dominante hojedominante hoje

CDC MMWR Feb 16,2007/56(06);113-118

JACC 2002;39 :1096-1103


INTERVENÇÕES CORONÁRIASINTERVENÇÕES CORONÁRIASPERCUTÂNEASPERCUTÂNEAS

1977 introduzida por Gruentzig grande 1977 introduzida por Gruentzig grande popularidadepopularidade

Inicialmente apenas estenoses isoladas, Inicialmente apenas estenoses isoladas, concêntricas, não calcificadasconcêntricas, não calcificadas

Atualmente lesões complexas, síndromes Atualmente lesões complexas, síndromes coronárias agudas, multivasculares e com coronárias agudas, multivasculares e com disfunção ventriculardisfunção ventricular

Melhora do material, farmacoterapia, Melhora do material, farmacoterapia, novas técnicas novas técnicas


ANGIOPLASTIA COM BALÃOANGIOPLASTIA COM BALÃO

Desvantagens:1. Oclusões

Agudas e Subagudas :

.Cirurgia

.IM,óbito

5 a15 %


2)REESTENOSE : MECANISMO2)REESTENOSE : MECANISMO


DISPOSITIVOS DE ATERECTOMIADISPOSITIVOS DE ATERECTOMIA

Aterectomia DirecionalAterectomia Direcional


DISPOSITIVOS DE ATERECTOMIA:DISPOSITIVOS DE ATERECTOMIA:

ROTABLATORROTABLATOR

Balão

Rota


BALÃO DE CORTE:BALÃO DE CORTE:dilatação cirúrgicadilatação cirúrgica


Surgimento dos Stents Surgimento dos Stents coronarianoscoronarianos

19891989 .Trombose aguda e subaguda .Trombose aguda e subaguda

(30 dias) : 7% (30 dias) : 7% .Sangramento : 10%.Sangramento : 10%

19951995.Melhora da técnica de .Melhora da técnica de

implante do stent implante do stent .Trombose aguda e .Trombose aguda e subaguda < 2%subaguda < 2%

.Restenose Intra stent (1 a 6 .Restenose Intra stent (1 a 6 meses): meses):

15 a 50%15 a 50%


DISPOSITIVO DE PROTEÇÃO DISTAL


X-SIZER (ASPIRAÇÃO)

Dispositivo de trombo- aterectomia

Santa Casa de Juiz de ForaSanta Casa de Juiz de Fora Hospital Albert SabinHospital Albert Sabin

Dr. Leônidas A. HenriquesDr. Leônidas A. Henriques

Cateterismo por acesso radial

• Dupla circulação(arco palmar)

• Nenhum nervo maior associado

• Fácil localização


Stents se tornaram a estratégia dominante Stents se tornaram a estratégia dominante na cardiologia intervencionistana cardiologia intervencionista

49%

45%

6%

70%

25%

5%

76%

19%

5%

80%

17%3%

84%

13%3%

0%

20%

40%

60%

80%

100%

1997 1998 1999 2000 2001

Aterectomia

BalãoStents


Os pacientes idosos submetidos as Os pacientes idosos submetidos as técnicas percutâneas de revascularização técnicas percutâneas de revascularização

são mais frequentementesão mais frequentemente

1.1. Sexo femininoSexo feminino

2.2. Tem doença difusaTem doença difusa

3.3. Lesões calcificadasLesões calcificadas

4.4. Angina instávelAngina instável

5.5. IM prévioIM prévio

6.6. ComorbidadesComorbidades

7.7. Fração de ejeção baixaFração de ejeção baixa


Revascularização no IdosoRevascularização no Idoso

A intervenção percutânea apresenta uma A intervenção percutânea apresenta uma taxa de sucesso > 90% no idoso e taxa de sucesso > 90% no idoso e complicações maiores de 3-13%complicações maiores de 3-13%

Reduzidas as complicações com o Reduzidas as complicações com o surgimento dos stents e com a melhoria surgimento dos stents e com a melhoria da técnicada técnica

Complicações vasculares 2-3 vezes mais Complicações vasculares 2-3 vezes mais frequentes (pseudoaneurisma,fístula AV, frequentes (pseudoaneurisma,fístula AV, hematomas)hematomas)


Revascularização Percutânea Revascularização Percutânea no Idosono Idoso

A idade mais avançada é um fator de A idade mais avançada é um fator de mau prognóstico após IAM.mau prognóstico após IAM.

Angioplastia no Infarto Agudo está Angioplastia no Infarto Agudo está associada com maior sobrevida quando associada com maior sobrevida quando comparada ao tratamento conservadorcomparada ao tratamento conservador

> 75% dos revascularizados com > 75% dos revascularizados com sucesso tem melhora sintomática e sucesso tem melhora sintomática e taxas de sobrevida de 1 e 3 anos de taxas de sobrevida de 1 e 3 anos de 95% e 90% 95% e 90%


Reestenose Intra stent: Aspectos Reestenose Intra stent: Aspectos macroscópico e microscópicomacroscópico e microscópico


REESTENOSE : um problema de REESTENOSE : um problema de excessiva Hiperplasia Neo intimalexcessiva Hiperplasia Neo intimal

Pós imediato Follow -up à longo prazo


CLASSIFICAÇÃO DE REESTENOSE CLASSIFICAÇÃO DE REESTENOSE INTRASTENTINTRASTENT

Articulação

Bordas

Focal e Central

Multifocal Oclusão

Intrastent

Proliferativa

Mehran Circulation 99; 100: 1872-78


AVANÇOS NA TECNOLOGIA DO STENT

Espessura variável


AVANÇOS NA TECNOLOGIA DO STENT

STENTS BIOCOMPATÍVEIS

Revestidos c/ Fosforilcolina ( Cópia sintética da Membrana celular )


STENTS FARMACOLÓGICOS


Stent com e sem rapamicinaStent com e sem rapamicinaAspectos AnatomopatológicosAspectos Anatomopatológicos

SEM RAPAMICINA

COM RAPAMICINA


Caso ClínicoCaso ClínicoL.A.F. 63 a, sexo fem, angina instávelL.A.F. 63 a, sexo fem, angina instável

Lesão DAPós-stent

BX 2.75-13 mm


3 meses após, angina progressiva, 3 meses após, angina progressiva, Ecostress +Ecostress +

Reestenose intra-stent

Cypher® 2.75-18 mm


S.G.O. 81 a. , angina instável , disfunção S.G.O. 81 a. , angina instável , disfunção VE , FE:30%, Hipert. PulmonarVE , FE:30%, Hipert. Pulmonar

Sabincor 27/09/2005


IMPLANTE DE 2 STENTS ELUÍDOS COM IMPLANTE DE 2 STENTS ELUÍDOS COM RAPAMICINA EM BIFURCAÇÃO DE TCE RAPAMICINA EM BIFURCAÇÃO DE TCE

NÃO PROTEGIDONÃO PROTEGIDO

Insufla o primeiro ...

E depois o segundo stent ...

e no final os dois juntos à média pressão .


48 H APÓS : Assintomático, FE 41% e 48 H APÓS : Assintomático, FE 41% e normalização pressão pulmonar normalização pressão pulmonar

Resultado Final


A segurança da primeira geração de A segurança da primeira geração de Stents Farmacológicos foi questionadaStents Farmacológicos foi questionada

Apresentação no congresso europeu de cardiologia

Sugeriu aumento da taxa de óbito,IM e tro

mbose

com stents farmacológicos


Dramáticas afirmações(positivas Dramáticas afirmações(positivas ou negativas)ou negativas)

Baseadas em pequenos estudosBaseadas em pequenos estudosTendem ao exageroTendem ao exagero

Mais evidências sólidas Mais evidências sólidas

Efeitos indesejados modestos Efeitos indesejados modestos


Qual deve ser minha atitude diante Qual deve ser minha atitude diante destas notícias alarmistas ? destas notícias alarmistas ?

Vigilância e precaução Vigilância e precaução POSITIVAPOSITIVA

Pânico Pânico NEGATIVANEGATIVA

Agressiva Agressiva IRRESPONSÁVELIRRESPONSÁVEL


RAZÕES PARA ESCOLHER...RAZÕES PARA ESCOLHER...

33%

67% Lesões longasLesões longas Vaso finoVaso fino Reestenose intra-Reestenose intra-

stentstent Oclusão total crônicaOclusão total crônica Boa aceitação Boa aceitação

AAS/TienopiridínicoAAS/Tienopiridínico

Lesões curtasLesões curtas Vaso calibrosoVaso calibroso Anatomia Anatomia

difícil(tortuosidade,calcidifícil(tortuosidade,calcificaçãoficação

Maior parte dos IAMMaior parte dos IAM Previsão de cirurgia Previsão de cirurgia

intervalo curto de intervalo curto de tempotempo

Stent Conv. Stent Farm.

33%

67%


Indicações de Stent Farmacológico:Indicações de Stent Farmacológico:

Cypher:2,5 a 3,5 mm de Cypher:2,5 a 3,5 mm de diâmetro com até diâmetro com até 30mm de extensão30mm de extensão

Taxus:2,5 a 3,75 mm de Taxus:2,5 a 3,75 mm de diâmetro com até diâmetro com até 28mm de extensão28mm de extensão

Múltiplas lesões e Múltiplas lesões e múltiplos vasosmúltiplos vasos

Tronco coronária Tronco coronária esquerdaesquerda

BifurcaçõesBifurcações

Ponte de SafenaPonte de Safena

Oclusões totais crônicasOclusões totais crônicas

IAMIAM

Reestenose intra stentReestenose intra stent

“on-label” “off-label”

60%

40%


INTERVENÇÕES CORONÁRIASINTERVENÇÕES CORONÁRIASPERCUTÂNEASPERCUTÂNEAS

ATENÇÃO:ATENÇÃO:

1.1. Seleção do pacienteSeleção do paciente

2.2. TécnicaTécnica

3.3. Reconhecimento das complicaçõesReconhecimento das complicações

complexo simples


CONSENTIMENTO INFORMADOCONSENTIMENTO INFORMADO

RISCOS BENEFÍCIOSX

Discutir com família e médico assistente:Taxa de sucesso e complicaçõesReestenose: Stent convencional : 15 a 50% Stent Farmacológico :<10%


Nova geração de Stents Nova geração de Stents Farmacológicos Farmacológicos

28 dias (porcino)

Cypher Taxus Endeavor Xience


Próxima geração de Stents Próxima geração de Stents Farmacológicos:Farmacológicos:


Nova geração de Stents Nova geração de Stents Farmacológicos:Farmacológicos:


STENT BIODEGRADÁVEL:STENT BIODEGRADÁVEL:

Magnésio


1)Conclusões :1)Conclusões : A cineangioronariografia é um importante A cineangioronariografia é um importante

método de avaliação da Doença arterial método de avaliação da Doença arterial coronariana no idosocoronariana no idoso

O tratamento da doença coronariana com O tratamento da doença coronariana com Stents representam um grande avanço devido a Stents representam um grande avanço devido a levar uma maior sobrevida e a uma melhora da levar uma maior sobrevida e a uma melhora da qualidade de vida a milhões de pacientes idososqualidade de vida a milhões de pacientes idosos

Têm efeitos colaterais como qualquer dispositivo Têm efeitos colaterais como qualquer dispositivo terapêutico terapêutico

Estudos clínicos atuais sugerem que sendo Estudos clínicos atuais sugerem que sendo indicados nas situações já consagradas os stents indicados nas situações já consagradas os stents farmacológicos são seguros e efetivosfarmacológicos são seguros e efetivos(“on-label”)(“on-label”) pela redução da reestenosepela redução da reestenose


2)Conclusões :2)Conclusões :

Grandes e extensos estudos estão em Grandes e extensos estudos estão em andamento para avaliar segurança/eficácia andamento para avaliar segurança/eficácia nas indicações mais abrangentesnas indicações mais abrangentes(“off-(“off-label”)label”) dos stents Farmacológicos dos stents Farmacológicos

No momento os riscos e benefícios dos No momento os riscos e benefícios dos stents devem ser cuidadosamente stents devem ser cuidadosamente avaliados e individualizados especialmente avaliados e individualizados especialmente ao se considerar sua utilização nas ao se considerar sua utilização nas indicações não convencionaisindicações não convencionais(“off-label”)(“off-label”)

O stent farmacológico é uma tecnologia O stent farmacológico é uma tecnologia em evolução e veio para ficar. em evolução e veio para ficar.


FUTURO? FUTURO?

Obrigado!

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Coronariopatia No Idoso - Como indicar estudo hemodinâmico?