CHOQUE

HEMODINÂMICO Flávio A. C. Lopes Ac. Medicina 6º ano - 2010

Definição Tipos Classificação

Diagnóstico Conduta

EpidemiologiaCAUSA MAIS FREQUENTE DE CHOQUE !!!

Definição / tipos de choque

Reconhecer a síndrome clínica

Correlacionar os sinais clínicos com o volume de perda

Reconhecer a importância dessa identificação precoce para a intervenção adequada

Definição:

Síndrome clínica caracterizada como um desequilíbrio entre a oferta e a utilização do oxigênio, ou seja, uma incapacidade do sistema circulatório em fornecer quantidade de oxigênio e nutrientes suficientes para suprir as necessidades metabólicas das células.

Oferta, Consumo e Remanescente de O2

DO2 = DC x CAO2 = 5L/min*220 ml/L = 1100 ml O2/min

DC x CVO2 = 5L/min*150 ml/L = 750ml O2/min

VO2 = DCx(CAO2-CVO2) = 5L/min*70ml /L = 350 ml O2/min

igual

menos

Relação entre oferta de O2 (DO2)

e consumo de O2 (VO2)

0

20

40

60

80

100

20040060080010001200oferta de oxigênio (L/min)

extr

ação

(%)

100

150

200

250

300

350

cons

umo

de o

xigê

nio

(L/m

in)

débito cardíaco (l/min)14 3 25

220 ml/min

(90%)

Fisiopatologia geral do choque: Disfunção metabólica: hipóxia, da oferta de

nutrientes, da depuração de substâncias tóxicas, liberação de citocinas, ativação de mecanismos agressores e do mecanismo de defesa.

Morte celular

Falência de múltiplos órgãos: interdependência orgânica.

Óbito

Classificação pela etiologia: Hipovolêmico: baixo volume intravascular.

Cardiogênico: limitação primária do desempenho cardíaco Ex: infarto, arritmias, miocardites.

Obstrutivo: bloqueio mecânico ao fluxo sanguíneo. Ex: tamponamento cardíaco, pneumotórax hipertensivo.

Distributivo: perda do tônus vascular, com má distribuição sanguínea. Ex: choque séptico/neurogênico

Classificação do estado evolutivo: Choque compensado

Choque descompensado

Irreversível

Choque HIPOVOLÊMICO

PERDAS EXÓGENAS

diarréia vômitosdesidrataçãohemorragias queimaduras

PERDAS ENDÓGENAS (“seqüestros”)

inflamaçõestraumas

Choque HIPOVOLÊMICO Perda de volume diminuição da PA

centro vasomotor ativação do SNSimpático elevação da RVP, do DC e venoconstrição

aumento do volume circulante eficaz

Choque HIPOVOLÊMICO A curto prazo essa resposta simpática é

benéfica, no entanto, se prolongada pode ocasionar lesões teciduais irreversíveis devido à isquemia.

Para tentar compensar o quadro há: Estimulação de receptores atriais liberando ADH. Alteração de pressão na arteríola aferente

produzindo renina aldosterona. Liberação de catecolaminas.

Fisiopatologia: Fisiopatologia: redução da volemia

colapso de veias e vênulas

diminuição da pressão venosa

diminuição das pressões de enchimento do coração

diminuição do débito cardíaco

Choque HIPOVOLÊMICO

Redistribuição após hemorragia

trato GI25%

músculo25%rins

22%

pele5%

etc6%

coração5%

cérebro12%

trato GI10%

músculo10%

rins10%

após hemorragianormal

redução45%

Redistribuição após hemorragia

trato GI25%

músculo25%rins

22%

pele5%

etc6%

5%

cérebro12%

trato GI10%

músculo10%

rins10%

coração7%

cérebro12%

redução45%

após hemorragianormal

coração

Redistribuição após hemorragia

trato GI25%

músculo25%rins

22%

pele5%

etc6%

5%

cérebro12%

redução45%

trato GI10%

músculo10%

rins10%

pele3%

7%

12%

3%etc

após hemorragianormal

coração

coração

cérebro

vasoconstricção seletiva

Sinais clínicos: avaliação clínica da perfusão e oxigenação tecidual HB e HT Gasometria Arterial Monitorização LPD Exames de Imagem

Sinais de disfunção orgânica... Taquicardia Pulso fino e taquicárdico Hipotensão - atenção Palidez Mucosas descoradas (hemorragia) ou secas

(desidratação) Hipotermia

Sinais de disfunção orgânica... Oligúria e/ou aumento de uréia e creatinina Confusão mental e/ou diminuição dos níveis

de consciência Taquipnéia, dispnéia e hipóxia Alteração dos fatores de coagulação e dos

produtos da degradação da fibrina Acidose metabólica ( anaerobiose)

Queda discreta da volemia (<20%):

Queda moderada (20 – 40%);

Queda grave (>40%).

Classificação do Choque Hemorrágico

Classe I Classe II Classe III Classe IVPerda

Sanguínea (ml)

Até 750 (15%) 750 – 1500 (15 – 30%)

1500 – 2000 (30 – 40%)

>2000 (> 40%)

FC 100 100 – 120 120 – 140 > 140

P do pulso Normal ou Aumentada

Diminuída Diminuída Diminuída

PA Normal Normal Diminuída Diminuída

FR 14 – 20 20 – 30 30 – 40 > 35

Diurese (ml/hr)

> 30 20 – 30 5 – 15 Desprezível

SNC Levemente Ancioso

Moderadamente Ancioso

Ancioso, confuso

Confuso, Letárgico

Reposição Cristalóide Cristalóide CristalóideE Sangue

CristalóideE Sangue

Tratamento...

Via Aérea: Oxigenação Se houver hemorragia externa interrompê-la

no tempo C da avaliação primária, ou se interna, realizar exames de imagens e / ou laparotomia exploradora ( diagnóstica e /ou terapêutica) após avaliação secundária

Acesso venoso para reposição volêmica com cristalóides, colóides e / ou hemoderivados

Monitorização

Regra 3:1 – Cristalóide SF Ringer

Hemoderivados

Drogas: Dopamina, Nora e Adrenalina, Dobutamina Analgesia Sedação: controverso

Tratar Causa específica: Hemorrágica, desitratação e sequestro

Fatores Prognóstico Reestabelecimento de sinais clínicos PVC normal Diurese Gasometria arterial

Resposta: Rápida Transitória Mínima ou sem resposta

PROCESSO: As primeiras duas horas são imperceptíveis, mas depois... 3h - 1260 ml =25% - Início do choque – O organismo libera adrenalina para

aumentar a contração do músculo cardíaco (o objetivo é compensar a perda do sangue) com isso o coração dispara (taquicardia) a respiração fica rápida o pulso fraco e a pele fica fria logo esta pessoa vai sentir sede

4h - 1680 ml= 35% - Perfusão, estado compensatório – A pele, músculo e abdomêm têm o seu fluxo sanguíneo desviado para os órgãos vitais (coração, cérebro e rins) com a intenção de compensar a perda para dar tempo de reverter o quadro, preservando os órgãos nobres do corpo, caso houvesse um socorro.

5h - 2.100 ml = 40% - Hemorragia tipo IV – Como o quadro não foi revertido as extremidades das mãos e dos pés ficam cianótica começa ocorrer a  insuficiência do sangue chegar ao coração para ser bombeado portanto a pressão baixa a pessoa fica pálida e em sinal de alerta ou perigo as pupilas se dilatam (midríase).

6h -2.500 ml = 50% - PCR – com perda igual ou superior ao volume sanguíneo do corpo ocorre a morte celular e então o coração para e o cérebro cessa suas atividades

Importante ressaltar...

PARA O DIAGNÓSTICO PRECOCE, REQUER ALTO ÍNDICE DE SUSPEIÇÃO

DIAGNÓSTICO É FEITO ATRAVÉS DO EXAME FÍSICO, FOCADO NA PERFUSÃO TECIDUAL

HIPOTENSÃO É UM SINAL TARDIO E GRAVE.