Correção Percutânea de Regurgitação Paravalvar Mitral Clemente Greguolo

Renato Sanchez

Antes do procedimento • Exame clínico, ETT e radiografia de tórax

• Análises de sangue

-Hemoglobina, DHL

-Pesquisa de grau de hemólise

-Leucócitos, PCR

• Investigar endocardite

• Profilaxia de endocardite

• Anestesia geral stand-by

• ETE stand by – verificar se há vazamentos mitral ou aorta

• Heparina 5,000-10,000

Troca valvar cirúrgica

Infecção (endocardite)

Selamento incompleto entre prótese e tecidos do anel

Leaking paravalvar (2,5-5%)

ICC/Anemia hemolítica

Calcificação do anel Fatores técnicos (tensão sutura)

Indicação

• Regurgitação paravalvar severa e sintomática com elevado risco para reoperação

• Probabilidade de recorrência ALTA (40%) em pacientes já reoperados

• Alta morbimortalidade(16%)

Papel da Ecocardiografia

• Permite localização, dimensão, formato e número de defeitos

• Planejamento estratégico da oclusão

• Orientação do posicionamento e liberação da prótese

• Define a extensão do jato de regurgitação pré e pós procedimento

• OBS.: Tridimensional permite maior resolução espacial do defeito, posição dos guias e dispositivo

Ecocardiograma

Ecotransesofágico 3D

Dispositvo Amplatzer

Dispositivos

Plug oclusor de Amplatzer tipo III

• Forma oval com malhas em nitinol

• Dimensões variáveis e posicionável em locais de alto fluxo

• Disco de retenção pequeno, permitindo fixação nas bordas do defeito e interferindo pouco no mecanismo de fechamento da prótese

• Reposicionável até sua liberação

Tamanhos

• Pequeno: 4/2, 6/3 > 4F

• Moderado: 8/4, 10/3 > 5F

• Grande: 12-14/3, 12-14/5 > 7F

Dispositivo Amplatzer

Racional

• 1) A regurgitação paravalvar mitral pode ser abordada percutaneamente através de dispositivos oclusores (CIA ou PCA)

• 2) Particularidades anatômicas dos orifícios exigem desenvolvimento de dispositivos específicos

• 3) As próteses devem selar o defeito sem desenvolver hemólise-embolização

• 4) A correção deve ser feita sob anestesia geral combinando fluoroscopia e ecocardiografia tridimensional

Técnica

• Anestesia geral e punção de veia femoral direita e artéria femoral esquerda

• Heparinização com HNF 100 U/Kg

• Punção transseptal com agulha de Brokenbrough e bainha de Mullins 8F no AE

• Introdução de guia hidrofílico ponta angulada Radiofocus 260 cm (o,o35) Terumo

• Substituição do Mullins pela bainha Fu Star (Life tech)

Técnica

• Localização do defeito e ultrapassagem com guia hidrofílico através do ultra som

• Troca da bainha Fu Star por um catéter MP 7F, através do qual introduz outro fio guia se necessário

• Retirada do catéter MP e avanço das próteses

Como fechar PVL

•Compreender a anatomia com imagens 3D

• Aprender múltiplas abordagens e técnicas: anterógrada, retrógrada e transapical

•Calcular tamanho da válvula, de forma que não cause obstrução

• Aprender técnicas de resgate

Como fechar PVL

• Acesso vascular

• - Femoral

• medir a distância entre prega inguinal e válvula

• -A bainha é longa o suficiente?

• Ou acesso braquial é necessário?

• - Braquial

• Vantagem: bainha longa o suficiente

• Desvantagem: algumas projeções de raios-X pode ser difícil

• -Transeptal

• Raramente necessário para leaks paraórticos

• - Transapical

• Se falha técnica de outros

• Ou, como abordagem principal?

Como fechar PVL?

• Atravesse o leak com

• -cateter diagnóstico 5F

• -0,035” fio hidrofílico

• -Bainha longa

• -6 a 8 F hidrofílico

• Vista ortogonal da válvula

• Verifique o movimento dos folhetos da válvula

• Instalação do dispositivo

• Verifique movimento da cúspide da válvula novamente antes do lançamento do dispositivo

Como abordar o leak mitral

• Como atravessar o leak?

• Como e de onde para fazer avançar a bainha?

• Quais os dispositivos?

•3 maneiras de atravessar

Bainhas orientáveis

•4 maneiras de introduzir a bainha e o dispositivo

Limitações

• Falta de dispositivo de fechamento especificamente desenhado

• Pequena experiência dos centros de cardiologia intervencionista

• Complexidade do procedimento (tecnicamente difícil com taxa de sucesso de 60-80%)

• Taxas relativamente altas de deslocamento do oclusor ou interferência no mecanismo de fechamento dos discos

• Limitação das modalidades de imagem

Complicações

• Interferência mecânica na prótese

• Incapacidade de cruzar com duas bainha de entrega

• Incapacidade de cruzar com um fio-guia

• Regurgitação residual grave

• Posição defeituosa no ventrículo esquerdo

• Embolização dispositivo

Resultado e Regurgitação residual

Obrigado!!

• Obrigado !!!