Viviane Teixeira L. de Alencar

Definição

Anormalidade, em quantidade ou no aspecto

físico, do conteúdo vaginal, que se exterioriza

através dos órgãos genitais externos. Pode ser

um sintoma referido pela paciente ou apenas um

sinal identificado pelo ginecologista.

Pode ser decorrente do exagero das secreções

normais ou em virtude de exsudato inflamatório.

Leucorréia = Corrimento?

Secreção vaginal fisiológica

Muco cervical, células vaginais e cervicaisesfoliadas, secreções das glândulas de Bartholine Skene, transudato vaginal, pequena quantidadede leucócitos, e microorganismos da flora vaginal.

Cor branca ou transparente.

pH ácido (abaixo de 4,5).

Volume variável.

Odor.

Pausa para a Anatomia

Vestíbulo Vulvar:

região anatômica limitada pelos pequenos

lábios, o clitóris e a fúrcula da vulva. Compreende:

- Meato urinário

- Orifício externo da vagina

- Pequenas glândulas vestibulares,

parauretrais ou de Skene

- Grande glândula vestibular, de Bartholin ou

de Duvarney

Diagnóstico

1. Anamnese:

-história patológica pregressa e doençasfamiliares

- estado geral

- medicamentos de uso recente

- vida sexual, parceiro

- hábitos higiênicos

- profissão, tipo de trabalho

- história ginecológica e obstétrica e tratamentos ginecológicos prévios.

2. Exame Genital: examinar aspectos vulvares

em relação a:

- Higiene

- Lacerações e escoriações (prurido/

permanência de vulva molhada)

- Aumento das glândulas vestibulares

* Mácula de Sänger

- Aumento da secreção que flui através da

vagina: avaliar características do corrimento

- Observação do trofismo vulvar

Coleta de material do colo

uterinoAlguns exames devem ser realizados nesse

momento para esclarecimento do corrimento:

* Citologia a fresco: na grande maioria dos casos, consegue-se identificar o agente causal.

* Citologia corada: esfregaço corado pelosmétodos de Papanicolaou, Shorr ou Giemsa.

* Coloração pelo Gram: de fácil realização e baixocusto; muito útil no diagnóstico de gonococcia.

* Culturas: de rotina quando há suspeita de gonococcia e Chlamydia. Em outros corrimentos, o exame direto a fresco e/ou corado é superior e de menor custo.

* Determinação do pH vaginal: Gardnerella vaginalistem preferência por pH elevado e Candida albicans pelopH ácido.

* Teste das aminas: mistura de solução de hidróxidode potássio a 10% com uma gota de secreção vaginal. Muito útil para pesquisa de germes anaeróbios e Gardnerella vaginalis. Positivo quando há odor de peixe, gerado pela liberação de putrescina e cadaverina.

* Colposcopia: complemento à propedêuticaempregada.

Toque uni ou bidigital

Vulvovaginites

Em geral, termo utilizado para representaro principal motivo da maioria das consultasginecológicas : o corrimento.

Processo inflamatório e/ou infeccioso que acomete o trato genital inferior, ou seja, envolve a vulva, paredes vaginais e o epitélio escamoso estratificado do colo uterino (ectocérvice).

Tipos

Infecciosa:

- Candidíase vulvovaginal

- Vaginose bacteriana

- Infecção bacteriana

- Trichomoníase

- Infecção viral

- Vaginite inflamatória descamativa (secundária a clindamicina)

- Infecção bacteriana secundária (corpo estranho ou vaginite atrófica)

- Parasitária

Tipos

Não – Infecciosa:

- Vaginite atrófica

- Vaginite alérgica

- Corpo estranho

- Vaginite inflamatória descamativa (secundária a estróide)

- Doença do colágeno, síndrome de Behçet, pênfigo

95% dos casos: candidíase, tricomoníase e vaginose bacteriana

Vaginose Bacteriana

É um conjunto de sinais e sintomas resultante de um desequilíbrio da flora vaginal, que culminacom uma diminuição dos lactobacilos e um crescimento polimicrobiano (aumento da ordemde 100 a 1000 vezes) de bactérias anaeróbias(Prevotella sp., Bacteroides sp., Mobiluncus sp., Peptoestreptococcus sp.), Gardnerella vaginalis eMycoplasma hominis.

Epidemiologia: É a principal causa de corrimentovaginal. Incide em aproximadamente 45% das mulheres.

Quadro clínico:

- Cerca de metade das mulheres é assintomática

- Não há processo inflamatório (presença de sintomas inflamatórios como dispareunia, irritaçãovulvar e disúria é exceção).

- Corrimento vaginal é fluido, homogêneo, branco-acinzentado ou amarelado, normalmente em pequena quantidade e não aderente, e pode formar microbolhas.

Sintoma típico: queixa de odor fétido,

semelhante a “peixe podre”, o qual piora após o

coito ou durante a menstruação, condições na qual

o pH vaginal se eleva.

Diagnóstico: Baseado na presença de 3 dos 4

critérios de Amsel.

- Corrimento acinzentado ou branco-

acinzentado, homogêneo, fino.

- pH vaginal > 4,5 (presente em 80 a 90% das

VB).

- Teste das Aminas ou Teste de odor da

secreção vaginal (Whiff-test)

- Visualização de Clue Cells ou células guia no

exame microscópico a fresco da secreção vaginal.

Clue Cells Células epiteliais vaginais com sua membrana

recoberta por bactérias, que aderem à membrana

celular e tornam o seu contorno granuloso e

impreciso.

Tratamento:

* Segundo o CDC 2006:

Regimes recomendados:

1. Metronidazol 500 mg VO de 12/12h por 7 dias

2.Metronidazol gel, 075%, um aplicador cheio (5g), via vaginal, por 5 dias.

3. Creme de Clindamicina, 2%, um aplicador cheio(5g), à noite, por 7 dias.

Regimes alternativos:

1. Clindamicina 300mg, VO, 12/12h por 7 dias.

2. Òvulos de Clindamicina 100mg, via vaginal, à noite, por 3 dias.

* Segundo o Ministério da Saúde 2006:

1ª Opção:

1- Metronidazol 400-500 mg

VO de 12/12h por 7 dias

2ª Opção:

1- Metronidazol 2g VO dose única.

2- Metronidazol gel, 075%, um aplicador cheio(5g), via vaginal, por 5 dias.

3- Clindamicina 300 mg, VO, 12/12h por 7 dias

4- Creme de Clindamicina, 2%, um aplicadorcheio (5g), à noite, por 7 dias.

Acompanhamento: desnecessário se os sintomas se resolvem. Só indicado em mulheres com múltiplasrecorrências.

Abordagem da VB e HIV: Tratamento de soropositivasé igual ao de soronegativas. A VB, entretanto, parecemais persistente nas HIV positivas.

Alergia ou intolerância à terapia recomendada:nesse caso, usa-se, preferencialmente, o creme de Clindamicina vaginal.

Gravidez: gestantes com doença sintomática devemser tratadas para diminuição dos efeitos perinatais. O uso de Metronidazol é seguro (sem efeitosteratogênicos ou mutagênicos em recém-natos, masseu uso ainda é evitado no primeiro trimestre dagestação).

Candidíase Vulvovaginal

É a segunda causa mais comum de corrimento vaginal.

É uma infecção da vulva e da vagina causada por um fungo comensal gram-positivo, saprófita, que habita a mucosa vaginal e digestiva e que, sob determinadascondições , multiplica-se por esporulação, tornando-se patogênico.

Na maioria dos casos, a espécie C. albicans estáenvolvida. Entretanto, em 15 a 20% dos casos, outrasespécies, como a C. glabrata e a C. tropicalis, podemproduzir idênticas manifestações clínicas.

A via sexual não é a principal forma de transmissão nacandidíase, visto que os organismos a ela relacionadospodem fazer parte da flora endógena. Contudo, embora não seja a principal, pode ocorrer.

Quadro clínico: Depende do grau de infecção e dalocalização do tecido inflamado.

- Prurido vulvovaginal (principal sintoma e de intensidade variável)

- Queimação vulvovaginal

- Dor à micção (disúria)

- Dispareunia

- Hiperemia e edema vulvar

- Escoriações de coçadura

- Fissuras e maceração da vulva

- Vagina e colo recobertos por placas brancasou branco-acinzentadas, aderidas à mucosa

- Corrimento branco grumoso, semelhante a

leite talhado.

Diagnóstico Clínico

Diagnóstico laboratorial:

- Teste do pH vaginal menor ou igual a 4,5;

- Exame direto a fresco com KOH a 10%:

solução adstringente que mostra com facilidade a

presença de psudo-hifas na secreção vaginal (em

cerca de 70% dos casos).

- Bacterioscopia pelo gram: Também mostra as

psudo-hifas coradas fortemente pelo gram.

- Cultura com antibiograma: nos casos rebeldes.

Tratamento:

* Segundo o CDC 2006:

1. Butoconazol creme a 2% - 1 aplicador(5g) via vaginal em dose única.

2. Clotrimazol creme a 1% - 1 aplicador (5g) via vaginal por 7 a 14 noites.

3. Miconazol creme a 2% - 1 aplicador (5g) via vaginal por 7 noites

4. Nistatina 100.000 UI – 1 aplicador via vaginal por 14 noites

5. Tioconazol creme a 6,5% -

1 aplicador (5g) via vaginal em dose única.

6. Terconazol creme a 0,4% -

1 aplicador (5g) via vaginal por 7 noites.

7. Fluconazol 150 mg VO dose única.

*Segundo o Ministério da Saúde 2006:1ª Opção:

1. Miconazol creme a 2% - 1 aplicador (5g) via vaginal por 7 noites.

2. Clotrimazol creme a 1% - 1 aplicador (5g) via vaginal por 6 a 12 noites.

3. Clotrimazol óvulos 100 mg – 1 aplicador via vaginal por 7 noites.

4. Tioconazol creme a 6,5%, 1 aplicador via vaginal em dose única.

5. Tioconazol óvulos 300 mg, 1 aplicador via vaginal em dose única.

6. Nistatina 100.000 UI – 1 aplicador via vaginal por 14 noites.

2ª Opção:

1. Fluconazol 150 mg VO dose única

2. Itraconazol 200 mg VO 12/12h por 1 dia

3. Cetoconazol 400 mg VO por 5 dias

Acompanhamento: Desnecessário se os

sintomas forem resolvidos. Indicado apenas no

caso de persistência dos sintomas ou nos casos de

recorrência dos sintomas nos 2 primeiros meses

após o aparecimento inicial dos sintomas.

Interações Medicamentosas: podem ocorrer

quando os agentes azólicos são administrados com

outras drogas, em especial antagonistas do canal

de cálcio, agentes hipoglicemiantes orais,

cisaprida, ciclosporina, entre outros.

Tricomoníase

Causada pelo protozoário Trichomonas vaginalis

Homens são, em geral, assintomáticos, enquanto

mulheres, em sua maioria, são sintomáticas.

Relacionada à atividade sexual desprotegida.

Quadro clínico:

- Corrimento

- Prurido vulvar intenso

- Hiperemia e edema de vulva e vagina

- Disúria, polaciúria e dor suprapúbica

Principal queixa: corrimento abundante,

amarelo ou amarelo-esverdeado, mal cheiroso e

bolhoso.

Duas observações importantes

1. Tricomoníase pode alterar resultado de citologia

oncótica.

2. Tricomoníase apresenta um achado peculiar:

Colpite focal ou difusa “Colo em framboesa”.

Diagnóstico:

- Anamnese e achados ao exame físico

- Exame a fresco

- pH vaginal

- Teste de Whiff

Tratamento:

- Metronidazol 2g, VO, dose única.

- Tinidazol 2g, VO, dose única.

IMPORTANTE!

Agora é com vocês!

Obrigada!

Bibliografia Atualização terapêutica 2007: manual prático de

diagnóstico e tratamento / Felício Cintra do Prado, Jairo

de Almeida Ramos, José Ribeiro do Vale ; editora Durval

Rosa Borges, Hanna A. Rotschild.

-- 23. ed. – São Paulo : Artes Médicas, 2007.

Freitas, Fernando … [et al ]. Rotinas em ginecologia – 5ª

ed. – Porto Alegre: Artmed, 2006.

Halbe, Hans Wolfgang. Tratado de ginecologia - 2ª ed. –

São Paulo: Roca, 1993.

http://www.aids.gov.br