PROPEDÊUTICA CONTEXTUALIZADA III – GOB (MED075)

APM/IMA/PRO – 1o Trimestre – 2017/1

Caso Clínico 3: Partes I e II Parte I QP e HMA: Paciente J.M.J, 22 anos de idade, sexo feminino, sem antecedentes mórbidos, procurou o Pronto Atendimento de um hospital universitário com queixa de náuseas, vômitos e sangramento transvaginal. Relata ser secundigesta, primípara, na 15ª semana de gestação. Apresentava no acompanhamento pré-natal de baixo risco, realizado em Unidade Básica de Saúde, crescimento uterino exagerado e ausculta fetal negativa. HGO: Menarca aos 13 anos de idade, com ciclos regulares, tendo feito uso de contraceptivos orais por cerca de 5 anos; G2PN1A0. HP: Nega história de doença inflamatória pélvica (DIP), cirurgias prévias e uso de medicações nos seis meses anteriores ao evento. Exame físico: bom estado geral; afebril; hipocorada, com palidez cutâneo-mucosa discreta (1+/4+); PA=160/110 mmHg; presença de edema periférico. A fundoscopia mostrou edema retiniano. Exame do abdômen: abdômen gravídico, indolor; altura uterina de 26 cm (desproporcional para a idade gestacional). Exame especular e toque vaginal: constatou-se moderado sangramento proveniente do colo uterino. Toque vaginal combinado com colo impérvio.

Apresente a hipótese diagnóstica principal e dois diagnósticos diferenciais. Que exames complementares você solicitaria? Justifique. Qual seria a conduta mais adequada para este caso?

Para auxiliar seu raciocínio, complete a tabela abaixo com os dados esperados (e não os da paciente em questão) de sua hipótese diagnóstica principal e diagnósticos diferenciais.

DIAGNÓSTICOS Epidemiologia Evolução (aguda/crônica) Sinais/sintomas

PRINCIPAL

DIFERENCIAL 1

DIFERENCIAL 2

Após o exame físico e avaliação dos exames do pré-natal que a paciente havia trazido, foram solicitados: grupo sanguíneo, eritrograma, b-hCG total sérico, proteinúria de 24 horas, ácido úrico, TSH, T4 livre, ultrassom transvaginal, radiografia de tórax e tomografia computadorizada do crânio.

Analise criticamente os exames solicitados, contextualizando-os no apoio diagnóstico. Sobre a dosagem de b-hCG, apresente: - importância para o diagnóstico - descrição da molécula e suas subunidades - metodologias empregadas na dosagem laboratorial

Resultados dos exames laboratoriais:

Tipagem sanguínea: “O” Rh negativo Hb: 8,7g% Htc: 25,8% TSH: 5,74 mUI/mL T4 livre - 2,63 ng/dL. Proteinúria: 2,39 g/24 h Ácido úrico: 7,5 mg/dL b-hCG total: 408.208 mUI/mL

Comente esses resultados laboratoriais.

Resultados dos exames de imagem: A ultrassonografia mostrou massa heterogênea intra-uterina, com estruturas anecóicas arredondadas com aspecto de vesículas (Figura 1). Ovários apresentando lesões císticas (Figura 2). Dopplervelocimetria revelou baixa resistência ao fluxo nas artérias uterinas.

Comente os achados ultrassonográficos. Quais os principais achados e a importância dos exames de imagem na doença trofoblástica gestacional?

Figura 1 Figura 2

Evolução: Diante destes resultados, foi realizado esvaziamento uterino por vácuo-aspiração. O material aspirado foi enviado ao Serviço de Anatomia Patológica do hospital para análise. Resultado do exame anatomopatológico: Macroscopia (Figura 3): Múltiplos fragmentos irregulares de tecido, de coloração parda a pardo-avermelhada, alguns de aspecto sanguinolento, pesando 1.450 g e medindo, em conjunto, 30 x 20 x 5 cm. Notam-se numerosas estruturas vesiculares com aspecto em "cachos de uva", de diâmetros variados (até 3 cm), permeadas por coágulos sanguíneos. As vesículas são translúcidas e contêm líquido seroso. Não se identificam feto ou anexos (cordão/membranas). Microscopia (Figuras 4, 5, 6 e 7): Os cortes histológicos, corados pelo método de Hematoxilina & Eosina (HE), mostram vilosidades coriônicas difusamente volumosas/gigantes, avasculares, com dilatação cística, edema acentuado do estroma viloso e formação de cisternas centrais. Há ainda focos de hiperplasia e anaplasia trofoblásticas, por vezes de grau acentuado. Não se observam estruturas fetais e anexos Figura 3

Material obtido por esvaziamento uterino através de vácuo-aspiração: notar numerosas vesículas e a ausência de anexos fetais.

. Figura 4

Material obtido por esvaziamento uterino através de vácuo-aspiração: detalhe das numerosas vesículas translúcidas e de conteúdo seroso.

Figura 5

Figura 6

Vilosidades coriônicas com edema viloso acentuado; focos de hiperplasia e anaplasia trofoblásticas.

Detalhe de um dos focos de hiperplasia e anaplasia trofoblásticas.

Figura 7

De acordo com os achados clínicos, laboratoriais, radiológicos e histopatológicos descritos anteriormente, qual seria o diagnóstico anatomopatológico para este caso? Descrever a epidemiologia, etiopatogênese, fatores de risco e manifestações clínicas da doença.

Vilosidade coriônica com edema viloso acentuado, formando cisterna central.

Caso Clínico 3: Parte II No pós-operatório imediato (12 h após o esvaziamento uterino) a paciente apresentou cefaleia e alterações visuais seguidas por convulsões tônico-clônicas (três episódios), que cessaram com administração de sulfato de magnésio hepta-hidratado a 50% (dose de ataque de 4 g intravenoso e manutenção com 2 g de 2/2 h, por via intravenosa). A paciente teve melhora dos níveis pressóricos com uso de enalapril. Recebeu alta hospitalar no 6º dia de internação, com retorno semanal agendado no seguimento e orientação para uso de contracepção hormonal de baixa dosagem. A pressão arterial, o edema periférico e a proteinúria se normalizaram três semanas após o esvaziamento uterino. Entretanto, observou-se subinvolução uterina, apesar de a paciente estar assintomática. A curva de regressão do b-hCG mostrou queda inicial, com valor do b-hCG total de 4.797 mUI/mL, seguida por aumento dos valores do marcador biológico da doença na 4ª e 6ª semanas seguintes, 6.148 e 7.860 mUI/mL, respectivamente.

Como deve ser feita a dosagem de b-hCG no seguimento pós-esvaziamento uterino? (número de dosagens e periodicidade?) Qual é a importância deste acompanhamento?

Na 4ª semana de seguimento, a ultrassonografia (Figura 8) revelou útero com volume de 267 cm3 e circulação uterina com resistência diminuída (SD artéria uterina direita = 1,85; SD artéria uterina esquerda = 1,77). Figura 8

Considerando-se as evoluções clínica e laboratorial, associadas à ultrassonografia, responda:

Qual seriam a hipótese diagnóstica e os diagnósticos diferenciais para o quadro atual da paciente? Qual seria a conduta mais adequada no momento?

Para auxiliar seu raciocínio, complete a tabela abaixo com os dados esperados (e não os da paciente em questão) de sua hipótese diagnóstica principal e diagnósticos diferenciais.

DIAGNÓSTICOS Epidemiologia Evolução (aguda/crônica) Sinais/sintomas

PRINCIPAL

DIFERENCIAL 1

DIFERENCIAL 2

Evolução Prosseguiu-se a investigação com radiografia de tórax (Figura 9) e ultrassonografia abdominal, a qual não demonstrou alterações. Figura 9

Avalie o exame radiográfico de tórax e descreva as alterações encontradas (Figura 9). Quando, neste caso, deve ser utilizada a radiografia do tórax?

Quais são os critérios para o diagnóstico do tumor apresentado pela paciente na evolução pós-esvaziamento uterino? Como são feitos a classificação e o estadiamento deste tipo de tumor? (descrever a classificação, sistema de pontuação prognóstica e estadiamento anatômico da FIGO) Quais os tipos de tumores que podem evoluir a partir da doença apresentada pela paciente na Parte I do caso?

Após os resultados dos exames, optou-se pelo uso de quimioterapia por agente único com metotrexato com resgate de ácido folínico (MTX-FC), em regime ambulatorial. Foram realizados quatro ciclos de MTX-FC, sendo necessários dois ciclos adicionais de actinomicina-D, em decorrência de resistência verificada pela manutenção dos níveis de b-hCG total. Antes de cada ciclo de quimioterapia, foram avaliados o peso da paciente, hemograma, função renal e hepática e b-hCG total. Os efeitos colaterais consistiram de náuseas e vômitos, controlados com uso de ondasetron. A remissão da doença foi alcançada com 28 semanas pós-esvaziamento uterino e o seguimento clínico-laboratorial após a quimioterapia foi mantido durante um ano. Após este período a paciente recebeu alta do acompanhamento, sendo liberada para gravidez.

Como deve ser verificada a remissão da doença? Em que consiste o seguimento após a quimioterapia?