CORRIMENTO VAGINALGinecologia Ambulatorial

LIGA ACADÊMICA DE SAÚDE DA MULHER

Aula introdutória

A queixa de corrimento vaginal é talvez a mais

frequente de todas em ambulatórios e

consultórios de ginecologia

O meio vaginal é composto pelo resíduo

vaginal, pelos restos celulares e

microorganismos.

A composiçao e a densidade populacional dos

microorganismos podem variar de mulher para

mulher, em diferentes condições fisiológicas,

como nas diferentes fases do ciclo menstrual.

• Lactobacilos facultativos somam 90% das bactérias presentes na flora normal de uma mulher sadia em idade reprodutiva.

• Os Lactobacillus são considerados os responsáveis pela manutenção do ph vaginal através do metabolismo da glicose obtida a partir do glicogênio do epitélio vaginal.

• O ph ácido normal da vagina situa-se na faixa de 3,5 a 4,5 em mulheres na menacme (entre primeira e ultima menstruação), não grávidas e que não estão em lactação.

• Fatores alcalinizantes podem alterar o ph vaginal

CORRIMENTO VAGINAL FISIOLÓGICO

Composto por muco cervical, secreções transudadas através da parede vaginal, células epiteliais vaginais descamadas e secreções vulvares.

Diariamente produzimos cerca de 3 a 5 gramas desse resíduo, volume que pode ser modificado por idade da mulher, fase do ciclo menstrual, excitação sexual, estado emocional, temperatura do meio ambiente e gravidez.

Apresenta-se transparente ou branco, aspecto mucóide.

VAGINOSE BACTERIANA• Causa mais comum de corrimento vaginal em

mulheres em idade reprodutiva, sendo responsável por 40% a 50% dos casos.

• 50% das mulheres com VB são assintomáticas.• Três vezes mais comum em mulheres negras.• É uma infecção polimicrobiana, que resulta de

um supercrescimento da flora bacteriana anaeróbica, obrigatória ou facultativa da vagina.

• Causa profunda alteração do ecossistema vaginal, com acentuada diminuição da concentração de Lactobacillus e crescimento excessivo de outras bactérias (Gardnerella vaginalis), aumentando de 100 a 1000 vezes a concentração total de bactérias.

Supõe-se que um mecanismo inicial desconhecido provoque a depleção dos lactobacilos normais protetores, permitindo um supercrescimento de microorganismos que usualmente estão reprimidos. O ph se eleva e por conseguinte, há redução do número de lactobacilos e da produção de ácido lático, facilitando ainda mais o crescimento de microorganismos pouco acidófilos.

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS Maioria das mulheres são assintomáticas ou

apresentam sintomas discretos. Corrimento vaginal aumentado, fino, branco ou

acinzentado, e com odor semelhante ao de pescado.

Odor mais forte após relação sexual sem preservativo. Com a ejaculação, o liquido seminal eleva o ph vaginal transitoriamente, provocando a liberação de aminas que se volatizam e são detectadas por seu odor característico.

Não há ocorrência de irritação ou prurido vulvar.

A VB tem sido associada ao risco aumentado de complicações durante a gravidez, como ruptura prematura de membrana, trabalho de parto e parto prematuro, provavelmente por predispor o desenvolvimento de infecções ascendentes do trato genital à membrana corioamniótica e ao liquido amniótico.

Geralmente afeta mulheres em idade reprodutiva, indicando possivel papel dos hormonios sexuais na sua patogênese.

FATORES DE RISCO• Multiplicidade de parceiros sexuais.

• Aplicação de ducha endovaginal.

• Ausência ou escassez dos lactobacilos.

• Ausência de métodos de barreira (é sexualmente associada, embora não tenha estabelecido e comprovado a sua transmissão sexual).

• Ausência de anticoncepcionais orais (promovem uma flora composta predominantemente por lactobacilos).

DIAGNÓSTICO• Corrimento branco acinzentado, homogêneo,

fino, com pequenas bolhas e odor fétido, que piora durante o coito e durante a menstruação, aderente as paredes vaginais, apesar de facilmente removível.

• O ph vaginal maior que 4,5.• Teste de aminas positivo: adiciona-se 2 gotas de

hidróxido de potássio a 10% de resíduo vaginal. O odor característico de pescado é resultante de aminas volatizadas pelo metabolismo anaeróbico de aminoácidos.

• Presença de células indicadoras em mais de 20% das células epiteliais. São células epiteliais vaginais com borda granular indefinida devido ao grande numero de cocobacilos de G. vaginalis aderidos à sua superfície.

TRATAMENTOTodas as mulheres sintomáticas devem ser tratadas, mesmo que estejam grávidas.A efetividade com três a quatro semanas é de aproximadamente 80% e as taxas de recorrência após o tratamento em um mês atingem 20%.O Metronidazol tem sido a droga de escolha para o tratamento da VB. É muito eficaz, porem apresenta alguns efeitos colaterais ( anorexia, desconforto gástrico, gosto metálico)Sua ação terapêutica vem da sua atividade anti anaerobica.A recorrência está mais relacionada a não-adesão correta a medicação do que a reinfecções ou falhas do tratamento.

Benefícios do tratamento em mulheres não-gravidas: Aliviar as alterações vaginais e reduzir o risco de complicações infecciosas após abortamento ou procedimentos cirúrgicos.

Benefícios do tratamento em mulheres grávidas: É importante para as mulheres com história prévia de prematuridade, prevenindo novo parto prematuro.

TRICOMONÍASE

O Trichomonas vaginalis é um protozoário flagelado, que tem afinidade pelo trato urinário e pelo epitélio vaginal de mulheres com ph acima de 6,0.

A sua movimentação mecânica muito intensa parece ter efeito citotóxico, causando eritema variável da mucosa vaginal, cuja transmissão é exclusivamente via relação sexual.

Incidência caindo nos últimos 20 anos (10 a 25% das infecções vaginais).

Taxa de paciente assintomática aproximadamente 50%.

FATORES DE RISCO:Múltiplos parceiros sexuais

Baixo nível socioeconômico

Raça negra

Tabagismo

História prévia de DST

Não utilização de métodos contraceptivos (barreira ou hormonal)

SINAIS CLÍNICOS

Irritação e desconforto na vulva e períneo.

Dispareunia e disúria.

Prurido em 25% a 75% das mulheres.

Corrimento espumoso amarelo-esverdeado.

Corrimento de odor fétido em 10% das mulheres.

Em alguns casos, complicações do trato

reprodutor, tais como infecção pós-aborto e

puerperal, parto prematuro e rotura prematura de

membrana.

DIAGNÓSTICO

Corrimento espumoso, profuso e amarelo-esverdeado (35% casos).O ph vaginal maior que 4,5. Geralmente é encontrado entre 6 a 7. (70% casos)Eritema vaginal (75% casos). “Colo em morango” , dilatação capilar e hemorragias puntiformes evidente na colposcopia .Observação direta do tricomonas móvel e presença de população bastante aumentada de leucócitos podem ser observadas no exame a fresco.

TRATAMENTOOs nitroimidazólicos são a única classe de drogas para tratamento oral ou parenteral da tricomoníase.Destes, o Metronidazol é o medicamento ideal.O metronidazol em dose única é eficaz e o tratamento do parceiro reduz muito as taxas de reinfecção.A causa mais comum de falha de tratamento em uma mulher é o fato de não se tratar o parceiro sexual, que geralmente é assintomático.Casos de alergia ao metronidazol: dessensibilização (outras drogas taxa de cura menor que 50%).Tratamento seguro para gestantes.

CANDIDÍASE

Segunda causa mais freqüente entre as vulvovaginites.

Candida albicans é responsável pela maioria das infecções sintomáticas de CVV.

Ocorrencia de CVV causada por outras espécies de candidas. Ex.: Candida glabrata, espécie menos sensível ao tratamento (responsável por casos crônicos e recorrentes)

Por que o aumento da incidência de espécies não-albicans?

Uma das explicações seria o uso indiscriminado e incorreto de antimicóticos vendidos sem receita médica. Usados inadequadamente, eles eliminam as espécies albicans mais sensíveis, selecionando as não-albicans mais resistentes aos derivados azólicos.

CANDIDA

VAGINAL

Grupo de mulheres que apresenta episódios

ocasionais de gravidade variável mas que

respondem prontamente ao tratamento.

Mulheres com CVV recorrente,

freqüentemente crônica.

PATOGENIA 3 Condições necessárias para que o fungo

produza infecção: contato do fungo com o patógeno.

penetração no organismo humano. encontrar terreno favorável.

A CVV ocorrerá quando houver alteração na relação de comensalismo entre o fungo e seu hospedeiro, resultado de falha na defesa de um ou mais mecanismos envolvidos na defesa da vagina, que são representados principalmente por mucosa integra, flora vaginal equilibrada, presença de monócitos imunoglobulinas, ação de estrogênio e presença de imunidade celular.

Situações que favorecem o desenvolvimento do fungo:

Uso recente de antibióticos, principalmente os

de largo espectro de ação (diminui a flora

vaginal, diminui competição por nutrientes,

proliferação de fungos).

Fatores dietéticos (carboidratos).

Tratamento antimicótico deficitário.

Relação sexual durante o tratamento.

Não tratamento do parceiro (casos recorrentes).

Ingestão de álcool durante o tratamento.

Anticoncepcionais orais, com doses elevadas

de estrógeno (aumenta secreção de

glicogênio vaginal, acidifica o meio)

Diabetes, quando não tratado, aumenta

concentração de glicose e glicogênio vaginal.

Gravidez: altos níveis de hormônio circulante,

alto nível de glicogênio vaginal.

Imunossupressão

Fatores locais: calor, umidade, maceração da

pele; hábitos incorretos de higiene.

QUADRO CLÍNICO Prurido vaginal de intensidade variável, leve

a moderada, e piora à noite e é exacerbado pelo calor local.

Irritação vaginal. Ardor vulvar. Corrimento em pequena quantidade, de cor

branca a amarelada, espesso ou aquoso. Dispareunia e disúria. Hiperemia vulvar.

Obs.:Em mulheres não grávidas, os sintomas tendem a manifestar-se ou piorar na semana antes da menstruação, quando a acidez vaginal é máxima.

DIAGNÓSTICO

Exame ginecológico pode revelar edema e

eritema vulvar com presença ou não de

fissuras na vulva e no períneo.

As mucosas da vagina e do colo

freqüentemente hiperemiadas.

Prurido e corrimento vaginal.

O ph vaginal ácido entre 3,5 e 4,5.

Exame a fresco permite visualizar pseudo-

hifas à microscopia direta, indicativa da

infecção.

TRATAMENTO Baseia-se em medidas gerais e no

tratamento específico!

MEDIDAS GERAIS

Evitar roupas apertadas, com

pouca ventilação, de materiais sintéticos não absorventes;

evitar duchas higiênicas; tratar

diabetes; evitar uso indiscriminado de

antibióticos e corticóides; reduzir

ingestão de açucares; receber apoio

emocional.

TRATAMENTO ESPECÍFICO A maioria das infecções por Candida

respondem a todas as formas de terapia antimicótica, apresentando taxa de cura acima de 80%.

Todos os agentes tópicos disponíveis são altamente efetivos.

A diferença entre eles relaciona-se à duração do tratamento e ao preço (preferência da paciente).

O tratamento do parceiro não é recomendado; somente quando este apresenta eritema na glande associado a prurido ou irritação.

Durante a gravidez, é freqüente a CVV. O tratamento deve ser prolongado (10 a 14 dias) utilizando-se imidazólicos tópicos.

A seleção do antifúngico e a duração do tratamento podem ser feitas utilizando-se a seguinte classificação:

Para as CVV não

complicadas, todos os

derivados azólicos têm-se

mostrado eficazes,

mesmo quando se utiliza

tratamentos curtos.

Para as CVV complicadas,

CVV RECORRENTES,

com sintomatologia intensa, devem

receber tratamento de longa duração (10 a 14 dias) usando terapia

tópica e agentes sistêmicos.

CVV NÃO COMPLICADA

CVV COMPLICADA

CVV ESPORÁDICA OU INFREQUENTE

CVV RECORRENTE

SINTOMAS INTENSIDADE LEVE A MODERADA

SINTOMAS ACENTUADOS

PROVOCADA PROVAVELMENTE POR C. ALBICANS

PROVOCADA POR CANDIDA NÃO-ALBICANS

MULHERES IMUNOCOMPETENTESMULHERES COM DIABETES DESCONTROLADO; IMUNOSSUPRESSÃO; DEBILITADAS; GRÁVIDAS