VULVOVAGINITES e CORRIMENTO VAGINAL Definição # Vulvovaginite = processo inflamatorio ou infeccioso que acomete o trato genital inferior (vulva, vagina, ectocervice);

# Corrimento vaginal = anormalidade na quantidade ou no aspecto fisico do conteudo vaginal, que se exterioriza pelor orgaos genitais externos; # Mucorréia = secreção vaginal acima do normal;

- O equilibrio do ecossistema vaginal se deve a complexas interações entre a flora vaginal normal, produtos metabolicos microbianos, estado hormonal e

resp imune da mulher → quando este equilb se rompe, ocorrem os processos inflamatorios e infecciosos; - As principais causas de corrimento são: vaginose bacteriana, candidiase, vaginose citolitica, tricomoniase, gonorréia e infecção por chlamydia;

- As 3 principais causas de vulvovaginites são: VAGINOSE BACTERIANA, CANDIDIASE e TRICOMONÍASE;

1 – Conteudo Vaginal Fisiologico: 2 – Mecanismos de Defesa da Regiao Genital: 3 – Fatores de Risco para Vulvovaginites:

Composto pelo residuo vaginal, restos celulares e microorganismo;

Constituição do residuo vaginal: o Muco cervical;

o Celulas vaginaise cervicais esfoliadas;

o Seceção das glanduas de Bartholin e Skene;

o Transudato vaginal;

o Proteinas e glicoproteinas;

o Acidos graxos organicos e carboidratos;

o Leucocitos (pequena quantidade);

o Microorganismos da flora vaginal;

Cor branca ou transparente;

pH = 4-4,5 (acido);

Lactobacillus acidophilus (Doderlein) – pH acido (produçao de acido latico);

a) Vulva:

Tegumento;

Pelos abundantes;

Coaptação adequeada dos pequenos labios; b) Vagina:

Acidez (pH 4-4,5);

Lactobacolos;

Inegridade do assoalho pelvico;

Justaposição das paredes vaginais;

Espessura e pregueamento das paredes vaginais;

Alterações ciclicas; c) Colo:

Muco endocervical;

Ação bactericida;

Integridade anatomica;

Diabetes;

Ingestao de esteroides;

Uso de antibioticos – favorece crescimento de leveduras e suprime bacterias comensais;

Imunossupressores;

Duchas vaginais – alteram o pH e suprimem crescimento de bacterias endogenas;

Lubrificantes vaginais;

Absorventes internos e externos;

Depilação exagerada e frequente;

Relações sexuais e pratica de coito não convencional;

Anticoncepcionais;

DST e estresse;

Mudança de parceiro;

Traumas;

I) VAGINOSE BACTERIANA (VB): Definição - É uma sínd clinica polimicrobiana resultante de um desequilib da microbiota vaginal, que culmina c/ ↓lactobacilos e por ↑crescimt de bacterias

anaeróbias estritas (Prevotella, Bacterioides, Mobiluncos, Peptoestreptococcus, Mycoplasma hominis) e facultativas (Gardnerella vaginalis);

Epidemiologia - É a principal causa de corrimento vaginal, incidindo em > 40% das mulheres, principalmente nas c/ vida sexual ativa; - Porem, pode acometer de forma esporadica crianças e mulheres celibatarias, oq sugere a existencia de outras formas de transm, alem da sexual;

- Sua importancia ñ se deve apenas a asua ↑prevalencia, mas tbm c/ enfermidades obstetricas, como corioamniotute, trabalho de parto prematuro, endometrite pos-parto;

- Alem disso, há relç c/ endometrites ñ-puerperais, salpingites (DIP), ITU, etc;

Fatores de

Risco

- Existem varios fatores que influenciam no desequilibrio da microbiota vaginal → ↓lactobacilos → ↑pH vaginal → ↑bacterias anaerobias; - Não se trata de DST – desencadeada pela atividade sexual em mulheres predispostas (contat c/ sêmen de pH alcalino);

- ↑Risco de VB em mulheres c/ intercurso sexual c/ parceiras do mesmo sexo; - Coito frequente = altera o pH vaginal (alcalino) – propicia desequeilibrio do ecossistema vaginal;

Multiplos e novos parceiros Duchas vaginais DIU Frequencia de coito

Gravidez Espermicidas Antibioticos de largo espectro Cirurgias OBS: embora a ativ sexual seja fator de risco, a VB pode ocorrer em mulheres que nunca tiveram coitarca;

Fisiopatologia

Quadro Clinico

- 50-70% das pacientes c/ VB são ASSINTOMATICAS; - Nas sintomaticas, os sintomas mais tipicos são:

a) corrimento abundante homongêneo + fluido ou cremoso + odor fétido (“peixe podre”) + branco-acinzentado (comum) ou amarelado (raro) + microbolhas + não aderente;

OBS: odor piora após o coito ou durante a menstruação, pelo ↑pH vaginal; b) dispareunia; c) prurido; d) colpite discreta; e) disuria;

Diagnóstico - Baseia-se em 3 dos 4 Criterios de Amsel: 1. Corrimento branco-acinzentado, homogeneo, fino; 2. pH vaginal > 4,5; 3. Teste das aminas (Whiff-test) positivo; 4. Microscopia (+); # Teste das Aminas (Whiff-test) = adição de 1-2 gotas de KOH a 10% na secreção vaginal e depositar numa lamina. Nos casos de VB, há lib de aminas

volateis, que exalam odor de peixe podre deteriorado;

# Exame Microscopico = pode ser feito a fresco ou pelo metodo Gram, Papanicolau, azul cresil brilhante. Evidenciam-se ↓lactobacilos e leucocitos e

↑celulas-chave (clue-cells – cels vaginais ou ectocervicais c/ membrana recoberta por bacterias que se aderem e tornam seu contorno granuloso);

Tratamento - Indicação = todas as mulheres sintomaticas, incluindo gestantes; - Trata-se assintomaticas apenas em algumas situações: procedimento ginecologicos (histerectomia, HSG, biopsia endometrial, curetagem, etc);

A) Medidas Gerais: - abstinencia sexual; - acidificação do meio vaginal; - duchas vaginais c/ H2O2 a 1,5% (matar as bacterias);

B) Medidas Farmacologicas:

Regimes Recomendados Regimes Alternativos 1- Metronidazol 500mg VO 12/12h por 7 dias; [melhor escolha]

2- Metronidazol gel 0,75% 1 aplicador (5g) 1x/dia à noite por 5-7 dias; 3- Clindamicina creme 2% 1 aplicador (5g) 1x/dia à noite por 5-7 dias;

1- Clindamicina 300mg VO 12/12h por 7 dias; 2- Clindamicina óvulo 100mg via vaginal 1x/dia à noite por 3 dias;

3- Metronidazol 2g VO dose única; 4- Tinidazol 2g 1x/dia VO por 2 dias;

OBS: regimes de dose única do metronidazol tem ↓eficacia → destinada apenas se houver risco de descontinuação;

- EC do metronidazol = nauseas + sabor metalico na boca. IF = c/ o alcool, pois inibe a alcool desidrogenase → antabuse → nauseas + vomitos + colicas abdominais + rubor; potencializa o efeito anticoagulante da Varfarina. CI = usuarias de anticoagulantes e hipersensibilidade;

- Recorrencia = repetir o tto usual (7 dias) e, na ausencia de resposta, usar o Metronidazol 2g VO 2x/semana ou gel 0,75% 2x/sem por 6 meses; - Manejo do parceiro = tto do parceiro ñ é recomendado de rotina, pois ñ há diferença nos indices de reicidiva da VB em suas parceiras; - TTO das gestantes = Metronidazol 250mg 8/8h por 7 dias ou 500mg 12/12h por 7 dias ou Clindamicina 300mg VO 12/12h por 7 dias;

OBS: evitar metronidazol em gestantes no 1º trimestre;

Complicações na Gravidez

- Abortamento; - Parto prematuro; - Rotura prematura de membranas ovulares e corioamnionite; - Infecção placentaria; - Infecção pos-cesariana; - Colonização do RN;

2) CANDIDÍASE VULVOVAGINAL (CVV):

Definição - Infecção causada pelo fungos comensal que habita a mucosa vaginal e digestiva, que cresce qdo o meio torna-se favoravel p/ seu desenvolvimento; - 80-90% dos casos são atribuidos a Candida albicans e 10-20% a outras especies, como C. tropicalis ou C. glabrata, que são fungos que fazem parte da

microbiota em ate 50% das mulheres assintomaticas; OBS: 85-90% da microbiota fungica vaginal é consttuida por C. albicans e as outras especies de Candida;

- A CVV ñ deve ser considerada uma DST, apesar de frequentemente ser diagnost em pacientes imunossuprimidas e c/ DSTs;

Epidemiologia - É a 2ª causa mais comum de corrimento vaginal (23% dos casos de vulvovaginites); Fatores

de Risco

Gravidez; Antibioticos, corticoides ou imunossupressores; Imunodeficiencia (ex. HIV);

Diabetes mellitus (descompensado); Hábitos de higiene e vestuario inadequados; Obesidade;

Anticoncepcionais orais em altas doses; Contato c/ subst irritantes (ex. talco, perfume); Espermicidas, diafragma e DIU;

- Na dependencia das condições do hospedeiro, a Candida deixa de ser um saprofito e passa a ser um agente agressor;

Quadro Clinico

- Prurido vulvovaginal (principal) que piora a noite e c/ calor local; - Disuria; - Dispareunia; - Hiperemia + edema vulvar; - Corrimento branco + grumoso + inodoro + casoso (“leite coalhado”) + em placas + aderente; - Escoriações vulvares;

OBS: vagina e colo podem estar recobertos por placas brancas ou branco-acinzentadas, aderidas a mucosa; - O inicio do quadro é subito e os sintomas podem ser decorrentes de reação alergica à toxina produzida pelo fungo (CANDITINA) e tendem a se

manifestar ou se exacerbar na semana antes da menstruação, quando a acidez vaginal é maxima;

- Há um sinergismo entre a Gardnerella vaginalis e as

bacterias anaerobias (Mobiluncos e Bacterioides);

- G. vaginalis → acido acetico → ↑proliferação das

bacterias anaerobias → ↑aminopeptidades → aminas

aromaticas (putrcina, cadaverina e trimetilamina) →

volatilizam (↑pH) → odor caracteristico de peixe podre;

- Acidos + aminas → citotoxicos → esfoliaç das cels

epiteliais → corrimento → cels indicadoras (clue cells);

- O odor fica pior em contato c/ sêmen e ao final da

menstruação, pois alcalinizam a vagina, liberando as aminas;

Classificação - Pode ser classificada em: COMPLICADA ou NÃO-COMPLICADA; a) Candidiase Não-complicada = CVV ñ frequente ou esporadica, CVV leve e moderada, quadros suspeitos de candidiase, CVV em imunocompetentes;

b) Candidiase Complicada = CVV recorrente (≥ 4 episodios/ano), CVV severa, CVV ñ albicans, CVV em diabeticas, gestantes, imunodeprimidas;

Variáveis Doença Não-complicada Doença Complicada

Sintomas ou Severidade Suave ou moderada Graves (eritem e edema vulvar intensos, escoriações e fissuras)

Frequencia Esporádica Recorrente (≥ 4 episodios/ano)

Organismo Candida albicans Especies não-albicans

Hospedeiro Mulheres sadias (imunocompetentes) Anormal (diabetes, infecções, gravidez, HIV)

Diagnóstico - Diangostico CLINICO!!!!!!!! - O pH vaginal é normal (< 4,5), podendo ser feito o exame microscopico p/ confirmação do diagnostico;

- Microscopia pode ser feita a fresco c/ KOH ou NaOH a 10% ou corado pelo Gram, Papanicolau, lugol, etc → demonstram 40-60% a presença de hifas e pseudo-hifas ou brotamentos (esporos), que indicam infecção ativa;

- Nos casos de reicidiva e recorrencia, pode-se lançar mão da cultura em meios ágar-Sabouraud ou Nickerson, uteis p/ avaliar especies ñ-albicans;

Tratamento - Indicado p/ alivio das pacientes sintomaticas, sendo que 10-20% são assntomaticas e não requerem tto; A) Medidas Gerais:

- vestuario geral e intimo adequados (evitar roupas justas ou sinteticas); - higiene adequada (evitar duchas ou desodorantes intimos); - alcalinizar o meio vaginal (NaHCO e embrocação vulvovaginal c/ violeta de genciana 1%); - identificar e corrigir fatores predisponentes: pilula,

diabetes, alimentação inadequada (dietas ↑açucar); B) Tratamento Farmacologico:

1. Não complicada: - Fluconazol 150mg VO dose única ou Itraconazol 200mg VO 12/12h por 1 dia. No tto via vaginal (ovulos ou cremes) podem ser empregados em dose

única: Terconazol 240mg, Tioconazol 300mg, Isoconazol 600mg ou Butoconazol 100mg ou por periodos mais prolongados (= Terconazol 0,8% por 5 dias, Nitrato de Fenticonazol 2% por 7 dias, Nitrato de Miconazol 2% por 10 dias);

2. Complicada:

- Opta-se preferencialmente pela via sistemica (topicos – prudido e irritação) → Fluconazol 150mg VO dose única ou Itraconazol 200mg VO 12/12h por 1

dia, repetindo-se a prescrição após 5-7 dias + AINEs ou anti-histaminico → alivio dos sintomas irritativos + melhorar resp imune; - Se houver necessidade de tto topico, utilizar Nistatina 100.000 UI por 14 noites + NaHCO;

3. Recorrente: (topico + sistemico) - O tto topico deve ser mantido por 10-14 dias ou tto oral deve ser repetido após 72h da dose inicial (Fluconazol 150mg VO 1º, 4º e 7º dias);

- Segundo o CDC, Fluconazol 150mg 1x/semana por 6 meses é o tto de escolha ou Cetoconazol 100mg VO 1x/semana por 6 meses; 4. Gravidez:

- Após o 1º trimestre = qualquer formulação topica por 7-14 dias [CI antifungicos sistemicos];

3) TRICOMONÍASE:

Definição - É uma DST causada pelo protozoario Trichomonas vaginalis e está presente em 10-15% de todos os casos de vulvovaginites;

- Tem ↑poder infectante e pode ser identificada em 30-40% dos parceiros masculinos de pacientes infectadas, embora em homens seja autolimitada;

Aspectos Gerais

- O Trichomonas vaginalis é um protozoario aerobico flagelado, q possui os seres humanos como unicos hospedeiros, sendo transmitido só por via sexual; - Os homens são geralmente portadores assintomaticos e comportam-se basicamente como vetores; [uretrite gonococica é rara]

- A associação c/ o gonoco e VB é comum, por isso outras DSTs devem ser investigadas mediantes seu diagnostico; - Complicações na gravidez = rotura prematura de membrana, parto prematuro, baixo peso ao nasces e infecção puerperal;

Fatores de Risco

- Somente relaciona-se à pratica sexual desprotegida; - Não há ligação c/ a idade da mulher, fase do ciclo menstrual, uso de anovulatorios, uso frequente de antibioticos ou frequencia de coitos;

Quadro Clinico

- Corrimento abundante + amarelo ou amarelo-esverdeado + bolhoso + fétido; - Prurido e/ou irritação vulvar ocasional; - Dor pelvica; - Colpite focal ou difusa (“colo em framboesa ou em morango”) = melhor visto na colposcopia; - Colo de aspecto “tigroide” ao teste de Schiller;

- Pode acometer uretra e bexiga → disuria + polaciuria + dor suprapubica; OBS: os sintomas intensificam após o periodo menstrual ou durante a gravidez;

Diagnostico - Essencialmente CLINICO!!!!!!!! - O pH fica entre 5-7 e o teste das aminas pode ser fracamente (+) (Whiff-test);

- Exame microscopico = a fresco tem ↑S que o corado (Papanicolau), pois permite identificar a motilidade do T.vaginalis. Citologia pelo Papanicolau

# Manejo do parceiro = não é

recomendado o tto rotineiramente.

Fica reservado p/ os casos de

balanopostite e nos casos de

candidiase recorrente;

CERVICITES Definição

e Agentes

Etiologicos

- É a inflamação do epitelio colunar endocervical (epitelio glandular) do colo uterino; - Principais agentes = Neisseria gonorrhoeae e Chlamydia trachomatis – endocervicite mucopurulenta;

Neisseria gonorrhoeae:

Diplococo gram (-) que tem tropismo pelo epitelio colunar e transicional do trato genital;

Capaz de infectar faringe, conjuntiva e articulaçoes;

Um dos agentes primarios da doença inflamatoria pelvica (DIP);

Infecção pelo gonococo facilita a transmissao do HIV;

Chlamydia trachomatis:

Bacilo gram (-) intracelular obrigatorio;

Tropismo pelas cels da conjuntiva, iretra, endocervice e trompas;

Agente mais comum das uretrites não-gonococicas;

Um dos agentes primarios da doença inflamatoria pelvica (DIP);

Sorotipos D a K = responsaveis pelas infecções genitourinarias;

Sorotipos L1, L2 e L3 = responsaveis pelo linfogranuloma venereo;

Quadro Clinico

- Assintomatica em 70-80% dos casos; - Desenvolvimento de complicação se não tratada – ex. DIP, esterilidade, gravidez ectopica e dor pelvica cronica;

- Sinais e sintomas genitais:

Corrimento vaginal Dispareunia Disuria Colo uterino edemaciado e sangrante Secreção mucopurulenta no OEC Sinusiorragia

falha em 50% dos casos, por isso o exame a fresco é obrigatorio em caso de duvida diagnostica; - Cultura em meio Diamond = metodo mais sensível e especifico, so indicado nas pacientes s/ confirmação pela microscopia;

- Padrao-ouro = PCR (dificil acesso);

Tratamento Regimes Recomendados Regimes Alternativos 1- Metronidazol 2g VO dose única;

2- Metronidazol 400 ou 500mg VO 12/12h por 7 dias; 1- Tinidazol 2g VO dose única;

2- Secnidazol 2g VO dose única; - Abstinencia sexual é recomendada durante o tto; - Evitar uso de alcool durante 24h nos regimes de dose única de metronidazol e 72h c/ tinidazol;

- Recorrencia = Metronidazol 500mg VO 12/12h por 7 dias, persistindo...Metronidazol 2g VO dose única por 3-5 dias; - Manejo do parceiro = deve ser tratado, recebendo o mesmo esquema terapeutico, pois a doença é uma DST;

- Gestantes (> 1º trimestre) = Metronidazol 2g VO dose única ou 400mg VO 12/12h por 7 dias ou 250mg VO 8/8h por 7 dias;

# Outros Agentes:

Mycoplasma hominis;

Ureaplasma urealiticum;

Herpes simplex virus;

Trichomonas vaginalis;

Abordagem Sindromica

# Anamnese:

- Deve incluir a pesquisa de criterioes de risco p/ identificação das mulheres c/ ↑possibilidade de infecção cervical por gonococo e/ou clamidia; - Presença de qualquer criterios de risco é suficiente p/ indicar tto, mesmo na ausencia de sintomas;

# Exame Ginecologico:

Examinar a genitalia externa e regiao anal;

Separar labios vaginais p/ visualizar o introito;

Introduzir o especulo p/ examinar a vagina, suas paredes de saco e colo uterino;

Fazer o teste do pH (colocar por 1 min a fita papel indicador na vagina));

Coletar material p/ realizar bacterioscopia e teste de Whiff;

Fazer o teste do cotonete do conteudo cervical (coletar conteudo cervical c/ cotonete e observar se há muco purulento);

Cultura de gonococo e pesquisa de clamidia;

Abordagem Etiologica

A) Cervicite por Gonococo: B) Cervicite por Clámidia:

Metodo ideal = cultura do gonococo em meio seletivo (Thayer-Martin);

Padrão-ouro = cultura e PCR;

Diagnostico definitivo = culturas em cels de McCoy (pouco sensível na pratica);

Opções = imunofluorescencia direta do material coletado do colo;

Tratamento - Indicação = mucopurulento cervical ou colo friavel ou dor a mobilizaçao do colo ou presença de qualquer criterio de risco; - O tratamento deve sempre incluir medicações contra gonococo e clamidia;

Parceiros sexuais:

o Devem sempre ser tratados, preferencia por medicamento de dose única;

o Parceiro sexual mais recente deve ser testado e tratado, mesmo se ultimo

contato sexual > 60 dias antes do surgimento dos sintomas;

Portadores de HIV:

o Tratados de acordo c/ os mesmos esquemas;

Suspençao das relações sexuais até termino do tto, desaparecimento

dos sintomas e o tto adequado do parceiro;