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UNIVERSIDADE FEDERAL DE GOIÁS ESCOLA DE VETERINÁRIA
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIA ANIMAL
CRIOCIRURGIA CUTÂNEA E SUA RELAÇÃO COM A EPINEFRINA
NA ANESTESIA LOCAL EM CÃES: ALTERAÇÕES HISTOPATOLOGICAS
Marcelo Seixo de Brito e Silva Orientadora: Prof. Dra. Neusa Margarida Paulo
GOIÂNIA 2007
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MARCELO SEIXO DE BRITO E SILVA
CRIOCIRURGIA CUTÂNEA E SUA RELAÇÃO COM A
EPINEFRINA NA ANESTESIA LOCAL EM CÃES: ALTERAÇÕES
HISTOPATOLÓGICAS
Dissertação apresentada para obtenção do grau de Mestre em Ciência Animal junto à Escola de Veterinária da Universidade Federal de Goiás
Área de Concentração: Patologia, Clínica e Cirurgia Animal Orientadora: Prof. Dra. Neusa Margarida Paulo EV/UFG Comitê de OrientaçãoProf. Dr. Luiz Augusto Batista Brito EV/UFG Prof. Dr. Eugênio Gonçalves de Araújo EV/UFG
GOIÂNIA
2007
ii
ESPAÇO PARA FOLHA DE APROVAÇÃO
iii
Dedico esse trabalho à minha mãe
Anete, por tudo que tenho na vida e aos
meus irmãos Alessandra e Demétrius,
por incentivarem e contribuírem para a
realização dos meus ideais.
iv
AGRADECIMENTOS
A Deus, por ter me dado a graça de me interessar pelos animais, pela
pesquisa e pela docência.
Aos meus sobrinhos Victor, Igor e Gabriel, pela alegria que me dão.
A professora. Neusa Margarida Paulo pela orientação, confiança,
amizade, e por ter acreditado em mim permitindo que eu caminhasse sozinho,
embora estivesse sempre presente.
A minha grande amiga Liliana Borges de Menezes pela orientação e
apoio em todas as fases do projeto, uma pessoa sem a qual o mesmo não se
realizaria.
Ao professor Ronaldo Lucas pela amizade, apoio, orientação e por ter
me mostrado e ensinado a gostar de criocirurgia.
Ao meu co-orientador Prof. Luiz Augusto Batista Brito pela disposição
em auxiliar.
A professora Maria Clorinda Soares Fioravanti que esteve sempre à
disposição para ajudar.
As minhas amigas do PCC, Andréia Vitor Couto do Amaral e Kellen de
Sousa Oliveira pela amizade de muitos anos e apoio durante o período desta
pós-graduação.
Ao professor Luiz Fernando Froes Fleury, pela valiosa orientação.
Aos novos e grandes amigos feitos na pós-graduação, Marina Pacheco
Miguel e Leila Maria Leal Parente pela ajuda que nunca me foi negada.
A Médica Veterinária Daniella Lemes Ramos pelo apoio e compreensão
nos momentos de dificuldade.
Ao professor Eugênio Gonçalves de Araújo que me ajudou sempre que
solicitado.
A minha amiga Ingrid Bueno Atayde, pela valiosa ajuda com a língua
inglesa e apoio durante todo o tempo.
A todos os funcionários do Hospital Veterinário por estarem sempre
dispostos a me ajudar, mas principalmente o funcionário Carlito.
Otávio Cavalcante Barros por auxiliar com a confecção das lâminas.
v
A amiga Rachel Soares Juliano por auxiliar com a realização da
estatística deste trabalho.
Aos acadêmicos, Carolina Silva Ramos, Flavia Gontijo de Lima e Gilvan
Cabral que tanto ajudaram na execução dos procedimentos cirúrgicos.
Aos colegas com os quais tive a oportunidade de conviver: Rafael
Costa, Anuzia Barini, Augusto Moscardini, Vanessa Silvestre, Ediane Batista
da Silva e Ursula Raueker
À Escola de Veterinária e ao Programa de Pós-Graduação em Ciência
Animal que permitiram a realização deste trabalho.
Aos animais que contribuíram para a realização deste experimento.
vi
“A sabedoria não nos é dada. É preciso
descobri-la por nós mesmos, depois de
uma viagem que ninguém nos pode
poupar ou fazer por nós“
Marcel Proust
vii
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO .................................................................................................... 1 2 REVISÃO BIBLIOGRÁFICA................................................................................ 2 2.1 Histórico ........................................................................................................... 2 2.2 Mecanismos indutores da necrose tecidual na criocirurgia .............................. 4 2.2.1 Fase imediata................................................................................................ 5 2.2.2 Fase retardada .............................................................................................. 5 2.2.3 Fase tardia .................................................................................................... 6 2.3 Agentes criogênicos......................................................................................... 6 2.4 Equipamentos utilizados .................................................................................. 7 2.5 Temperatura de congelamento ...................................................................... 10 2.6 Vantagens e desvantagens da crioterapia ..................................................... 11 2.7 Indicações ...................................................................................................... 12 2.8 Anestesia local ............................................................................................... 12 2.8.1 Lidocaína..................................................................................................... 12 2.8.2 Epinefrina .................................................................................................... 13 3 OBJETIVOS...................................................................................................... 15 3.1 Objetivos gerais ............................................................................................. 15 3.2 Objetivos específicos ..................................................................................... 15 4 MATERIAL E MÉTODOS.................................................................................. 16 4.1 Local de realização ........................................................................................ 16 4.2 Avaliação e escolha dos animais ................................................................... 16 4.3 Procedimento cirúrgico .................................................................................. 16 4.3.1 Colheita das amostras................................................................................. 20 4.4 Fixação e processamento das amostras........................................................ 21 4.5 Avaliação histológica das amostras ............................................................... 21 4.5 Procedimentos estatísticos ............................................................................ 23 5 RESULTADOS.................................................................................................. 24 5.1 Manejo dos animais ....................................................................................... 24 5.2 Aspectos histopatológicos .............................................................................. 25 6 DISCUSSÃO..................................................................................................... 35 7 CONCLUSÕES................................................................................................. 41 REFERÊNCIAS.................................................................................................... 42 ANEXOS .............................................................................................................. 46
viii
LISTA DE FIGURAS FIGURA 1 Aparelho de criocirurgia modelo Cryac®. ..............................................3 FIGURA 2 Zaragatoa para pequenas lesões
Fonte: www.cryac.com.br/.................................................................. 8 FIGURA 3 Ponteira para spray
Fonte: www.cryac.com.br/.................................................................. 8 FIGURA 4 Cryochamber para contenção do spray de nitrogênio. Fonte: www.cryac.com.br/................................................................... 8 FIGURA 5 Sonda metálica para criocirurgia. Fonte: www.cryac.com.br/................................................................... 8 FIGURA 6 Esquema das diferentes temperaturas encontradas na área de
congelamento durante a criocirurgia. .................................................9 FIGURA 7 Área de tricotomia com máquina de tosa .......................................... 18 FIGURA 8 Local demarcado sendo anestesiado com lidocaína, pela técnica de
botão anestésico ............................................................................... 18 FIGURA 9 Área de tricotomia demarcada com lápis dermográfico,
identificando os locais alternados das colheitas...............................19 FIGURA 10 Congelamento pelo método de Spray por um minuto do local
demarcado e anestesiado. ...............................................................19 FIGURA 11 Representação dos sítios de colheitas alternadas (seta) e
cicatrização entre duas já colhidas (19º dia após o congelamento)..................................................................................20
FIGURA 12 Detalhe da ferida cicatrizada no 9º dia após o congelamento
(Seta), Nota-se ainda a sutura de ferida de biópsia do quarto dia (Seta vazada). ..................................................................................24
FIGURA 13 Fotomicrografia cutânea do cão número seis, quarto dia após
congelamento: A - Área de transição entre a epiderme íntegra e a necrosada após criocirurgia (seta), lado direito do animal - LCE, HE (400X). B - Aspectos microscópicos característicos da necrose da epiderme com ausência de núcleos e manutenção do arcabouço celular após criocirurgia (seta) e presença de edema na derme superficial (seta vazada), lado esquerdo - LSE, HE (400X). C - Detalhe da derme profunda com os folículos pilosos necrosados (seta), a epiderme também aparece necrosada, lado direito - LCE, HE (100X). D - Detalhe da descamação da camada
ix
córnea durante a fixação (seta), a epiderme está necrosada e a derme superficial e profunda edemaciadas (seta vazada), lado direito do animal - LCE (400X). ........................................................26
FIGURA 14 Fotomicrografia cutânea de amostra do lado direito - LCE – cão
número dois no quarto dia após a criocirurgia. Notar a degeneração da epiderme. HE (12X)..............................................27
FIGURA 15 Fotomicrografia cutânea da amostra do cão número três, 9º dia
após criocirurgia do lado direito - LCE: A – Detalhe das fibras musculares necrosadas, HE (100X). B - Detalhe das fibras musculares com degeneração hialina (seta) e reação de granulação (circulo), HE (400X). C - Necrose dos folículos pilosos e glândulas anexas (seta), HE (400X). D - Detalhe de uma reação purulenta com infiltrado neutrofílico (seta) e cariorrexe (retângulo), HE (400X) .....................................................................28
FIGURA 16 Fotomicrografia cutânea da amostra do cão número um, ao 9º dia
após a criocirurgia. Evidenciando a presença de úlcera da epiderme (seta) e restos de material necrótico na superfície (seta vazada) Lado direito LCE HE (12X). ................................................29
FIGURA 17 Fotomicrografia cutânea da amostra do cão número um, no 19º
dia após a criocirurgia, evidenciando a formação de cicatriz e espessamento da epiderme (seta). Lado direito LCE. HE (12X).....30
FIGURA 18 Fotomicrografia cutânea da amostra do cão número um, no 19º
dia após a criocirurgia, evidenciando a formação de cicatriz e espessamento da epiderme (seta). Lado esquerdo LSE. HE (12X) ................................................................................................31
FIGURA 19 A - Fotomicrografia cutânea da amostra do cão número dois, no
19º dia após criocirurgia, lado direito - LCE, aspectos microscópicos característicos de uma reação fibrosa, HE (400X); B - Amostra do cão número dois, no 19º dia após criocirurgia, lado direito - LCE, detalhe de uma reação fibrovascular com presença de fibroblastos (seta cheia) e neovascularização (seta vazada), HE (400X); C - Amostra do cão número quatro, no 19º dia após criocirurgia, lado esquerdo - LSE, detalhe de uma reação vascular acentuada com grande formação de neovascularização na derme papilar (seta), HE (400X); D - Amostra do cão número seis, no 19º dia após criocirurgia, lado direito- LCE, detalhe de uma reação fibrosa na derme papilar com predominância de fibroblastos e fibras colágenas, HE (400X). .............................................................................................31
FIGURA 20 Avaliação das lesões da derme quanto ao tipo de reação tecidual
em amostras colhidas nos animais no 19º dia após o congelamento, lado esquerdo – LSE. ..............................................34
x
FIGURA 21 Avaliação das lesões da derme quanto ao tipo de reação tecidual em amostras colhidas nos animais no 19º dia após o congelamento, lado direito – LCE. ...................................................34
FIGURA 22 Presença ou ausência de necrose, degeneração e hiperplasia nos
lados direito (LD) e esquerdo (LE) 96 horas após a criocirurgia. Evidenciando a ausência de alterações entre os tratamentos. ........48
xi
LISTA DE TABELAS
TABELA 1 Freqüência do tipo de alteração histológica das lesões da epiderme
quanto à presença ou ausência de degeneração, necrose e hiperplasia tecidual entre as amostras de pele de cães submetidos a criocirurgia com uso de anestesia local com ou sem vasoconstritor.................................................................................... 32
TABELA 2 Freqüência do tipo de reação tecidual no 19º dia das lesões da
derme entre as amostras de pele de cães submetidos a criocirurgia com uso de anestesia local com ou sem vasoconstritor.................................................................................... 33
TABELA 3 Freqüência da reação fibrovascular nas amostras avaliadas
histologicamente no 19º dia após criocirurgia com anestesia local com epinefrina e sem epinefrina...................................................... 48
xii
LISTA DE QUADROS QUADRO 1 Localização, identificação, tipo de tratamento e métodos de
avaliação dos pares de feridas anestesiadas e congeladas nos seis animais do grupo experimental ............................................... 18
QUADRO 2 Classificação e critérios de avaliação das alterações histológicas
encontradas na epiderme após congelamento por nitrogênio. ....... 22 QUADRO 3 Classificação e critérios de avaliação das alterações histológicas
encontradas na derme após congelamento por nitrogênio............. 22 QUADRO 4 Avaliação histopatológica das lesões da derme quanto ao tipo de
reação tecidual avaliado nas amostras colhidas nos animais no 19º dia após o congelamento. ........................................................ 33
QUADRO 5 Avaliação histopatológica das lesões da epiderme quanto à
presença de degeneração, necrose e hiperplasia das células da epiderme entre as amostras colhidas da ferida controle no quarto dia após o congelamento................................................................ 46
QUADRO 6 Avaliação histopatológica das lesões da epiderme quanto à
presença ou ausência de degeneração, necrose e hiperplasia entre as amostras colhidas no quarto dia após o congelamento. ... 46
QUADRO 7 Avaliação histopatológica das lesões da epiderme quanto à
presença ou ausência de degeneração, necrose e hiperplasia das células da epiderme entre as amostras colhidas no nono dia após o congelamento. .................................................................... 46
QUADRO 8 Avaliação histopatológica das lesões da epiderme quanto à
presença ou ausência de degeneração, necrose e hiperplasia das células da epiderme entre as amostras colhidas no 19º dia após o congelamento. .................................................................... 47
QUADRO 9 Avaliação histopatológica das lesões da derme quanto ao tipo de
reação tecidual entre as amostras colhidas no quarto dia após o congelamento. ................................................................................ 47
QUADRO 10 Avaliação histopatológica das lesões da derme quanto ao tipo de
reação tecidual entre as amostras colhidas no nono dia após o congelamento. ................................................................................ 47
xiii
RESUMO
Atualmente a literatura científica tem apresentado cada vez mais trabalhos relacionados com a utilização da criocirurgia em Medicina Veterinária. O presente trabalho teve como objetivo avaliar fatores que podem influenciar na área de necrose e considerando a existência de anestésicos associados ou não a epinefrina, qual seria a influência da utilização de epinefrina no procedimento anestésico local, para a criocirurgia cutânea com um ciclo de congelamento, e qual seu efeito na celularidade tecidual estimada por histopatologia. Para tanto, utilizou-se seis cães adultos, machos, sem raça definida, em cujos dorsos foram demarcadas duas linhas de tricotomia com a marcação de cinco pontos em cada lado que foram anestesiados localmente. Do lado direito utilizou-se lidocaína a 1% com epinefrina 1:200.000 e do lado esquerdo foi aplicado lidocaína 1% sem vasoconstritor sendo feito o congelamento dos quatro primeiros pares de locais anestesiados com a aplicação de nitrogênio por spray, em um ciclo de congelamento de 60 segundos. O quinto par anestesiado não foi congelado e serviu como controle do efeito dos protocolos anestésicos locais sobre a pele. A colheita deste par foi feita no quarto dia após a aplicação do anestésico local. Os outros quatro pares congelados foram avaliados histologicamente no quarto, nono e 19º dias. O último par foi avaliado macroscopicamente no 25º dia. As amostras foram estimadas durante a evolução do processo cicatricial. A progressão das alterações teciduais foi ordenada e consistente envolvendo um processo inflamatório, proliferação e migração de células teciduais conjuntivas, formação de novos vasos sanguíneos e tecido de granulação com deposição de colágeno e remodelação tecidual. Foi possível concluir, nas condições que foi realizado esse trabalho, que histologicamente para o mesmo período de tempo em ambos os protocolos anestésicos locais propostos, a reação tecidual local foi semelhante, com edema, necrose, granulação e epitelização e não houve diferença na cicatrização de lesões cutâneas causadas por nitrogênio líquido aplicado em spray quando a anestesia local é feita pela aplicação de lidocaína ou lidocaína associado à epinefrina 1:200.000. Palavras chave: cão, cicatrização, congelamento, histologia, lidocaína.
xiv
ABSTRACT
CUTANEOUS CRYOSURGERY AND RELATION WITH THE EPINEFRINE IN DOGS LOCAL ANESTHESIA: HISTOPATOLOGIC ALTERATIONS
Current literature has presented a crescendo of scientific papers on the use of cryosurgery in veterinary medicine. This study had the scope of evaluating some factors which may influence the area of necrosis. It also aimed to assess, considering the use of anesthetic agents associated or not to epinephrine, the influence of epinephrine on the local anesthetic procedure on cryosurgery with one cycle of freezing, as well as its effects on tissue cells, estimated by histopathology. Six adult, male, mongrel dogs had their dorsum marked by two lines of tricotomy, and were marked on five points in each side, which underwent local anesthesia. On the right side 1% lidocaine associated to epinephrine 1:200.000 was employed, whereas on the left side 1% lidocaine with no vasoconstrictor was used. The four cranial pairs were frozen by nitrogen spray in a 60 seconds cycle. The fifth pair was not frozen and served as control of the effects resulting from the anesthesia protocol on the skin; this pair was collected on the forth day after the use of the local anesthetics. The four remaining pairs were evaluated, by histology, on the fourth, ninth and nineteenth day, and, on the 25th (twenty-fifth day), the last pair was evaluated macroscopically. The samples were evaluated along the evolving of the healing process. The progression of the tissues alterations was an orderly and consistent healing, also involving the induction of inflammatory process, proliferation and migration of conjunctive-tissue cells, forming of new blood vessels and granulation tissue with collagen deposition and tissular remodeling. It was concluded, considering the environment in which this study was carried, that in histological means, during the same period of time in both local anesthetic protocols, the local tissue reaction was alike, presenting edema, necrosis, granulation and epithelization. Also there was no difference in the healing of cutaneous lesions due to sprayed liquid nitrogen neither in local anesthesia by plain lidocaine, nor by lidocaine associated to epinephrine 1:200.000. Key words: dog, freezing, healing, histology, lidocaine
1
1 INTRODUÇÃO
A utilização do frio como medida terapêutica é muito antiga, tendo sido
referida na literatura médica que antecede a era cristã, por Homero (900 a.C.) e
Hipócrates (400 a.C.) que descreveram os efeitos benéficos do frio no controle
local de hemorragias e na diminuição de edemas quando do tratamento de feridas
(PODKONJAK, 1982).
O conhecimento de diferentes técnicas de congelamento permite tanto
a preservação de tecidos como medula óssea, gametas e sangue, bem como a
destruição por congelamento conhecida como criocirurgia (LUCAS, 1999).
MAYERS & DONOVAN (1981) avaliaram o efeito da lidocaína
associada à epinefrina como anestésico local e seu efeito no tamanho das lesões
provocadas por criocirurgia em suínos, encontrando grande variação no diâmetro
das lesões. Os autores ainda demonstraram que o protocolo anestésico também
é um fator a ser avaliado quando da definição da área a ser tratada.
SOARES & COSTA (1999) verificaram que as reações colaterais
cutâneas pós-anestésicas foram determinantes com relação à associação da
base anestésica com vasoconstritor e que os maiores graus de lesões foram
proporcionais à sua concentração. Atualmente a literatura científica tem apresentado cada vez mais
trabalhos relacionados com a utilização da criocirurgia em Medicina Veterinária,
levando-se em conta a necessidade de estimar com precisão a área de necrose
para evitar a morte celular desnecessária ou então o risco de não se destruir a
totalidade da lesão.
O presente trabalho teve como objetivo avaliar fatores que podem
influenciar a área de necrose cutânea e, considerando a existência de
anestésicos associados ou não a epinefrina, qual seria a influência da utilização
de epinefrina no procedimento anestésico local, para a criocirurgia cutânea com
um ciclo de congelamento e qual seu efeito na celularidade tecidual estimada por
histopatologia.
2
2 REVISÃO BIBLIOGRÁFICA 2.1 Histórico
No ano de 70 d.C. Cornélio Celso foi o primeiro a descrever lesões
provocadas pelo frio, classificando-as desde graus leves até a gangrena. Galeno
mencionou a diminuição de sensibilidade após lesões induzidas pelo frio em seu
manuscrito intitulado ”Dor como meio de diagnóstico” (MARQUES, 1989).
Em 1845, James Arnott foi o pioneiro na recomendação da anestesia
dita “pelo frio” (hipotermia), recomendando ainda o uso de uma mistura de gelo e
sal, que atingia temperaturas de -10ºC, para o tratamento de neoplasias
inoperáveis nas regiões cervical e torácica. White em 1899 descreveu a utilização
de “ar liquefeito” para o tratamento de lesões de pele como lúpus, epiteliomas e
cancróides (PODKONJAK, 1982).
Os nazistas utilizaram a hipotermia sem prévia anestesia em
prisioneiros de campos de concentração e, em função disso, houve uma
associação natural da criocirurgia às atrocidades nazistas, o que levou ao atraso
na evolução de procedimentos crioterápicos (PODKONJAK, 1982; MARQUES,
1989). A criocirurgia moderna teve início após a associação do médico Irving
Cooper e do engenheiro Arnold Lee, que desenvolveram um equipamento capaz
de acondicionar e direcionar por meio de sondas, quantidades controladas de
nitrogênio líquido podendo congelar com precisão diversos tecidos. Este aparelho
serviu de protótipo para diversos outros modelos, como o desenvolvido em 1968
pela empresa Brimill Co. Teve então origem o primeiro modelo comercial, que
daria origem ao Cry-ac® (Figura 1), que hoje é o modelo mais utilizado
mundialmente (KUFLIK et al., 2000).
Atualmente diversas técnicas permitem a utilização da criocirurgia para
eliminação de vários tipos de tecidos em diferentes partes do organismo
(MARQUES, 1989; LUCAS, 1999).
3
FIGURA 1- Aparelho de criocirurgia
modelo Cryac®.
A criocirurgia foi a primeira técnica pouco invasiva para o tratamento de
lesões neoplásicas, o que levou a um aumento da sua utilização nas décadas de
60 e 70. Por outro lado a dificuldade em definir as margens de segurança tecidual
causaram um grande número de recidivas, que contribuíram para a restrição da
sua utilização na década de 80 apenas para terapias dermatológica e
ginecológica. Com o desenvolvimento de modelos matemáticos e técnicas de
diagnóstico por imagem, como ultrasonografia, tomografia e ressonância
magnética houve o ressurgimento do interesse pela técnica de aplicação do frio
como medida terapêutica (RUBINSKY et al., 1995; KUFLIK et al., 2000;
SANDISON, 2002; ESCUDERO et al., 2003; MALA et al., 2003; LUCAS, 2004).
Em Medicina Veterinária, até meados do século passado eram raros os
trabalhos relativos ao uso de agentes crioterápicos em lesões evidenciadas.
Farrel em 1978 aplicou sob bandagem, um fragmento de gelo seco na pele de um
cão para avaliar um possível controle da dor, mas observou uma despigmentação
pilar. Histologicamente os folículos continuaram intactos, por isso o autor sugeriu
a denominação de criocirurgia homocelular (PODKONJAK, 1982; KUFLIK et al.,
2000). Essa técnica ficou conhecida por ser utilizada como forma de marcação
para identificação de animais. No Brasil LUCAS (1999) utilizou com sucesso em
cães e gatos, diferentes técnicas crioterápicas em uma grande variedade de
4
afecções dermatológicas, principalmente as neoplásicas, demonstrando a
efetividade dessa modalidade terapêutica.
2.2 Mecanismos indutores da necrose tecidual na criocirurgia
O objetivo da criocirurgia é a destruição das células anormais
encontradas na área tecidual alvo, com um mínimo dano à área adjacente e ao
tecido considerado normal (HOYT & SEIM lll, 1981). Muitas teorias têm sido
propostas para elucidação do mecanismo de morte tecidual pela criocirurgia. A
mais estudada e comprovada é a da lesão celular direta, na qual a baixa
temperatura provocaria danos às organelas celulares levando à morte celular.
Outro mecanismo envolve as alterações vasculares no tecido congelado e uma
terceira hipótese levantada seria uma possível estimulação imunológica causada
por antígenos intracelulares apresentados após a destruição celular (HOFFMANN
& BISCHOF, 2002). Também está presente nos mecanismos indutores de morte
celular por crioterapia a apoptose, que tem início após oito horas, sendo
encontrada na periferia da área de congelamento. Isso ocorreria em áreas onde a
temperatura não seria capaz de promover a necrose imediata, mas mesmo assim
causam morte celular alguns dias após o congelamento, por um mecanismo ainda
não bem definido (BAUST & GAGE, 2005).
Paradoxalmente pode-se utilizar o frio para duas atividades
antagônicas: conservação e destruição de tecidos. Segundo COOPER (1963) a
criocirurgia foi conceituada com o sendo a aplicação de frio para fins terapêuticos,
objetivando o congelamento de tecidos e assim causando inibição fisiológica ou
destruição tecidual. Já GOLDSTEIN & HESS (1977) a caracterizaram como um
procedimento no qual haveria destruição seletiva de tecidos quando da
interposição em alternância de ciclos de congelamento e descongelamento. De
acordo com GAGE & BAUST (1998) e HOFFMANN & BISCHOF (2002), os
mecanismos de morte celular induzida pelo frio podem ser divididos em três
fases: imediata, retardada e tardia.
5
2.2.1 Fase imediata
A fase imediata ocorre durante o ciclo de congelamento, ou
imediatamente após o descongelamento. Durante esta fase alguns modos de
destruição celular acontecem provavelmente de forma simultânea, podendo ser
observados os seguintes eventos:
Formação de cristais de gelo extra ou intracelulares que levam a
alterações na osmolaridade. Após esse evento há desidratação tecidual pela
extração de água do meio intracelular para o meio extracelular seguindo-se à
desnaturação de proteínas, que ocorre por ação direta da temperatura nos
constituintes lipo-protéicos das células, destruindo assim as membranas
celulares, provavelmente em todos os níveis, incluindo as membranas
mitocondriais e nucleares (PODKONJAK, 1982; HOFFMANN & BISCHOF, 2002).
2.2.2 Fase retardada
Na fase retardada a morte celular ocorre devido a estase circulatória
algumas horas após o congelamento. Ela é mais estudada em lesões causadas
pela neve e congelamento de extremidades, sendo desencadeada principalmente
pela parada da circulação e conseqüente anóxia (GAGE & BAUST, 1998). A
perda do suprimento sanguíneo leva à necrose uniforme poupando apenas a
periferia da região previamente congelada (GAGE & BAUST, 1998; HOFFMANN
& BISCHOF, 2002). A área com deficiência de perfusão é sempre menor que a
área congelada, e será ainda menor se próximo a ela houver uma artéria
(MARQUES, 1989). Histologicamente este processo se assemelha a um infarto
com uma tênue linha entre o tecido normal e o que foi congelado. A
microcirculação é comprometida, mas as grandes artérias manterão sua função
mesmo após o congelamento (WITHROW, 1982).
6
2.2.3 Fase tardia
A ocorrência de uma reação imunológica durante a fase tardia surgiria
com a formação de anticorpos antineoplásicos, resultantes da criocirurgia que
alteraria a constituição antigênica celular. Este fato é de especial interesse no
tratamento das neoplasias, sendo citado por diversos autores (GAGE & BAUST,
1998; DAWBER et. al., 1999; KUFLIK et. al., 2000; BAUST & GAGE, 2005).
2.3 Agentes criogênicos
Agentes criogênicos são gases que convertidos a seu estado líquido
têm a capacidade de extrair calor de tecidos vivos. Esta propriedade varia de
acordo com o modo de aplicação e com o agente utilizado. Distintos gases
atingem diferentes temperaturas ou pontos de ebulição. O criógeno mais
freqüentemente utilizado é o nitrogênio líquido. O óxido nitroso, dióxido de
carbono, “freons”, oxigênio e o propano líquido são substâncias que foram
abandonados devido ao seu risco durante a manipulação e por induzirem
temperaturas pouco agressivas (DAWBER et. al., 1999; LUCAS, 1999).
O nitrogênio líquido é o agente mais utilizado na criocirurgia em todo o
mundo. Seu ponto de ebulição é alcançado a uma temperatura de -195,8°C. É
incolor, inodoro, não inflamável, atóxico e inerte. Pode ser utilizado com um
mínimo de precauções, que incluem: não manipular metais congelados pelo
nitrogênio, não acondicioná-lo em recipientes selados que não sejam aqueles
apropriados e principalmente, não ter contato direto com o líquido. O seu
acondicionamento deve ser feito em botijões apropriados, com capacidade de
armazenamento de 10 a 50 litros do líquido. O seu custo de aquisição é o menor
dentre todos os agentes crioterápicos e mesmo assim, é um criógeno
extremamente potente, promovendo um congelamento mais rápido em
comparação aos outros (GOLDESTEIN & HESS, 1976; GOLDESTEIN & HESS,
1977; PODKONJAK, 1982; MARQUES, 1989; HOLBERG 1998; DAWBER et. al.,
1999; LUCAS, 1999).
7
2.4 Equipamentos utilizados
Os mecanismos para aplicação de nitrogênio incluem normalmente,
zaragatoa (Figura 2), spray, sondas e, com menor freqüência, o derramamento
direto do nitrogênio sobre o tecido (HOLBERG, 1998). Cada lesão deve ser
tratada com o tipo de equipamento mais apropriado, podendo em alguns casos,
serem utilizados mais de um equipamento, dependendo da preferência e
experiência do profissional (DAWBER et. al., 1999).
O spray é o método mais difundido e baseia-se no principio da
volatilização do nitrogênio em recipiente fechado e sua saída por abertura
existente (GOLDSTEIN & HESS, 1977). Tal método permite controlar o fluxo já
que o volume é inversamente proporcional ao diâmetro da abertura que pode ser
modificada de acordo com a necessidade (Figura 3). A velocidade de aplicação é
controlada por um gatilho existente no aparelho (MARQUES, 1989; KUFLIK et. al,
2000). Esta forma de aplicação possibilita o tratamento de lesões dos mais
variados tipos, desde planas a irregulares (LUCAS, 1999).
A aplicação por spray é incluída no sistema aberto de aplicação,
quando o jato é direcionado para a lesão sem nenhum método para contê-lo.
Pode ser classificado como confinado quando se utilizam utensílios para a sua
contenção como cones de neoprene, ou fechado quando da utilização de cones
fechados em uma das extremidades, sendo o excesso expelido por uma saída
lateral (Figura 4). A escolha da ponta e do orifício utilizado varia de acordo com o
tamanho da lesão, sendo que quanto maior a lesão, maior deverá ser o orifício
(MARQUES, 1989; HOLBERG, 1998; LUCAS, 1999; KUFLIK et. al., 2000)
Sondas são compostas por metais por onde circula o nitrogênio
(Figura 5). Sua extremidade congelada é que entrará em contato com a lesão,
podendo ter superfícies planas, arredondadas e até pontiagudas (DAWBER et. al.,
1999). A sonda deve ser colocada ainda em temperatura ambiente em contato
com a lesão, iniciando-se o congelamento. Haverá assim a chamada crioadesão.
Quando houver falha da aderência deve-se suspender o procedimento e reiniciar
o processo. A crioadesão pode ser utilizada para tracionar o tecido, afastando-o
de estruturas importantes como o globo ocular e vasos sanguíneos,
8
F
FIGURA 2 Zaragatoa para pequenas lesões
Fonte: www.cryac.com.br/
FIGURA 3 PonteiraFonte: w
IGURA 4 Cryochamber para contenção do spay de nitrogênio.
Fonte: www.cryac.com.br/
FIGURA 5 Sondacriocir
Fonte
para spray ww.cryac.com.br/
metálica para urgia. : www.cryac.com.br/
9
conseqüentemente lesando apenas o tecido alvo. Quando o halo de
congelamento desejado é atingido, aguarda-se que a sonda se solte para que não
haja lesão tecidual por avulsão. Para vários autores (WITHROW, 1989; DAWBER
et. al., 1999; LUCAS, 1999) o halo de congelamento deve circundar toda a lesão
com uma margem de segurança de 5 milímetros, pois a temperatura diminui do
centro para a borda da área congelada (Figura 6). BAUST et. al(1997)
apresentaram sondas invasivas de pequeno calibre utilizadas em procedimentos
percutâneos delicados, guiadas por monitoramento ultrasonográfico e utilizadas
também em lesões de próstata e de fígado.
Independente do tipo de procedimento crioterápico adotado, em lesões
de grandes dimensões recomenda-se prévia exérese da maior quantidade de
tecido lesionado (shaving). Com isso haverá uma menor quantidade de tecido a
ser congelado, com superfície mais homogênea e com menor tempo requerido
para o congelamento (GOLDESTEIN & HESS, 1977; DAWBER et. al., 1999;
LUCAS, 1999)
LESÃO
FIGURA 6 Esquema dasencontradas nadurante a criocirFonte: Ilustraçwww.aafp.org/af
1 a 5 mm de
Bola de gelodiferentes temperaturas área de congelamento urgia. ão de David Klemm p/20040515
10
2.5 Temperatura de congelamento
Numa temperatura de no mínimo -20ºC, por pelo menos 1 minuto, a
maioria dos tecidos sofrem necrose (PODKONJAK, 1982). Segundo GOLDSTEIN
& HESS (1976) a temperatura a ser atingida para a ocorrência de necrose seria
de no mínimo -25ºC. É difícil precisar uma temperatura como a ideal, já que o
congelamento ocorre de forma distinta nos tecidos, dependendo da concentração
hídrica dos mesmos. Os osteócitos são destruídos a uma temperatura de 0ºC, já
células do epitélio tegumentar e mucosas a -10º. Células de carcinomas
espinocelulares precisariam de uma temperatura de -30ºC (WITHROW 1989; RABIN & SHITZER, 1996). Considera-se que a temperatura de -50ºC é a ideal
para a criocirurgia de tumores malignos (LUCAS, 2004).
Quanto mais rápido for o congelamento, mais intenso será o grau de
crionecrose, e quanto mais lento for o descongelamento, maior será a morte
celular, que no caso de congelamento lento seguido de descongelamento rápido,
haverá menor morte tecidual (GOLDSTEIN & HESS, 1977; PODKONJAK, 1982;
GAGE & BAUST, 1998; HOFFMANN & BISCHOF, 2002; KUFLIK, 2004). Pode-se
considerar o descongelamento como lento quando os tecidos congelados se
descongelam de forma natural em temperatura ambiente, sem artifícios para seu
aquecimento. O tempo que o tecido deve permanecer congelado varia muito entre
os autores, situando-se numa faixa entre 30 segundos a 20 minutos dependendo
do tipo de tecido envolvido (LUCAS, 1999).
PODKONJAK (1982), LUCAS (1999) e HOFFMANN & BISCHOF
(2002) citaram que tecidos com grande aporte sanguíneo como tumores
localizados em regiões ricamente irrigadas ou próximos a grandes vasos,
apresentam um congelamento mais lento e um descongelamento muito mais
rápido. Em casos extremos PODKONJAK (1982) recomenda até a ligadura dos
vasos envolvidos na irrigação da região a ser congelada.
Considera-se o congelamento pelo método do spray, a forma mais
rápida e letal para o tecido alvo, além de ser considerada a que atinge a maior
profundidade durante o procedimento crioterápico (PODKONJAK, 1982;
MARQUES, 1989; HOLBERG, 1998; HOFFMANN & BISCHOF, 2002; LUCAS,
2004).
11
2.6 Vantagens e desvantagens da crioterapia
As vantagens e desvantagens da criocirurgia têm sido relacionadas por
diversos autores ao longo dos anos, tanto em Medicina Veterinária como
Humana. Dentre estes, se destacam alguns trabalhos publicados por
GOLDSTEIN & HESS, (1977); PODKONJAK, (1982); MARQUES, (1989); LUCAS
(1999, 2004).
As principais vantagens são: a rapidez da técnica já que o tempo
necessário para a criocirurgia é consideravelmente menor que o utilizado na
exérese cirúrgica tradicional. É uma técnica considerada segura em função de
requerer um curto procedimento anestésico geral, embora em muitos casos se
utilize somente anestesia local. Promove ainda pouca perda de sangue e raras
ocorrências de infecções secundárias, sendo por isso indicada para pacientes
debilitados, idosos ou de risco. Os resultados são cosméticos pelas cicatrizes por
segunda intenção que ocorrem após a criocirurgia, o que permite o seu emprego
em regiões nas quais as suturas são pouco indicadas. As áreas acometidas
podem ser destruídas com um mínimo dano aos tecidos adjacentes (DAWBER et.
al., 1999; GOLOUBEFF & OLIVEIRA, 1999; LUCAS 1999).
As desvantagens da técnica incluem a falta de estética no pós-
operatório imediato, pois o efeito a curto e médio prazo deixa a desejar, em
comparação com a técnica cirúrgica tradicional, devido à formação de crostas,
vesículas, descamação, necrose e o odor exalado após o procedimento. Em
muitos casos pela proximidade da área congelada, ocorrem lesões de nervos,
vasos, tendões, ligamentos e cápsulas articulares bem como a despigmentação
da área congelada, o que pode desagradar aos proprietários. A impossibilidade
de delimitação da margem de segurança comparativamente com a cirurgia
tradicional é um dos principais problemas da criocirurgia (BURLEY, 1995;
DAWBER et. al., 1999; LUCAS 1999; HOFFMANN & BISCHOF, 2002).
12
2.7 Indicações
As indicações da criocirurgia citadas na literatura são as mais diversas,
sendo principalmente recomendada para o tratamento de lesões da cavidade oral
como epulis, casos proctológicos, oftalmológicos e dermatológicos, dentre os
quais podemos citar as dermatoviroses e papilomas (GOLDSTEIN & HESS, 1977;
PODKONJAK, 1982; MARQUES, 1989; LUCAS, 1999), piodermites interdigitais e
perianais (LISKA & WITHROW, 1978; PODKONJAK, 1982; LUCAS, 1999),
fístulas perianais e interdigitais (LISKA & WITHROW, 1978; PODKONJAK, 1982;
GOLOUBEFF & OLIVEIRA, 1999; LUCAS, 1999), neoplasias do sistema
tegumentar: adenoma e adenocarcinoma, carcinoma basocelular e espinocelular,
fibroma e fibrosarcoma, hemangioma, hemangiosarcoma, histiocitoma,
mastocitoma, melanoma, sarcoma e tricoepitelioma (WITHROW, 1982; BURLEY,
1995; LUCAS, 1999; SHIBATA et al, 2002). Outras indicações oncológicas
incluem neoplasias como os osteosarcomas e condrosarcomas (ROBINSON et.
al, 2001).
2.8 Anestesia local
2.8.1 Lidocaína
MASSONE (2002) classifica como anestésico local toda substância que
aplicada em concentração adequada, bloqueia de maneira reversível a condução
nervosa.
A lidocaína é uma amida derivada da xilidina, aproximadamente duas
vezes mais potente e mais tóxica quando comparada à procaína. Tem meia vida
em torno de 90 minutos (MALAMED, 2001).
Após o anestésico local ser injetado, há um tempo entre a aplicação e a
sua ação, o que depende entre outros fatores do local de aplicação, já que
regiões ricamente vascularizadas irão apresentar maior nível sérico do agente
anestésico (MASSONE, 1994; MASSONE, 2002).
13
A dose anestésica deve ser calculada de acordo com a área e local
eleitos para o procedimento. As mucosas normalmente precisam de doses
ligeiramente maiores para se conseguir o efeito desejado, mas independente da
técnica utilizado não se deve ultrapassar a dose máxima de 7mg/Kg (MASSONE,
2002).
A lidocaína é encontrada sob a forma de cloridrato e possui as
seguintes características: é dez vezes mais potente que a cocaína, tem alto poder
de penetração e promove pouca vasodilatação, possui ação tópica pouco eficaz,
é estável e tem moderada lipossolubilidade (MYERS et. al., 1986; MASSONE,
1994).
Os anestésicos locais do tipo amida são metabolizados pelo fígado,
assim devem ser utilizados com cuidado, especialmente em doses repetidas, em
pacientes com hepatopatias. Reações adversas sistêmicas graves são raras, mas
podem ocorrer na superdosagem ou se houver injeção intravascular acidental. A
toxicidade causada pela lidocaína é similar à observada com outros agentes
anestésicos locais. A acidose acentuada ou hipóxia podem aumentar o risco e a gravidade das reações tóxica (MALAMED, 2001).
2.8.2 Epinefrina
A epinefrina é considerada um potente vasoconstritor, capaz de
estabelecer lesões tissulares resultantes de alteração no fluxo sangüíneo local. A
epinefrina ou adrenalina é um poderoso agonista dos receptores alfa e beta
adrenérgicos, de modo que seus efeitos sobre os órgãos-alvo são complexos e
geralmente variam com a densidade de inervação adrenérgica (MYERS et. al.,
1986). Esse fármaco exerce sua principal ação vascular sobre as arteríolas e os
esfíncteres pré-capilares, embora as veias e as artérias de grande calibre também
respondam ao fármaco. Os vários leitos vasculares reagem de modo diferente,
resultando em redistribuição substancial do fluxo sangüíneo (MALAMED, 2001).
A associação de epinefrina com um anestésico local promove um
aumento do período hábil anestésico, com diminuição da sua absorção. Por isso
deve-se levar em consideração as contra-indicações gerais das diferentes
14
técnicas anestésicas locais e regionais. Geralmente a dose de epinefrina
associada aos anestésicos é de 1:200.000, pois doses mais baixas (1:400.000)
não promovem ação vasoconstritora (MASSONE, 1994; 2002).
É importante considerar o grau de vasoconstrição que a epinefrina
provoca na área infiltrada, pois o excesso de vasoconstrição causa isquemia
exagerada e excessivamente prolongada, capaz de provocar alterações tróficas
nos tecidos infiltrados, que podem chegar à necrose (CASOY, 1989; MASSONE,
2002). De modo geral, a concentração de agentes vasoconstritores deve ser
mantida em um nível mínimo eficaz, evitando-se dessa forma os efeitos colaterais
como as isquemias. Assim, o conhecimento e o estudo das reações desejáveis e
indesejáveis desses fármacos tornam-se obrigatórios na prática médica (CASOY,
1989)
A epinefrina é contra-indicada em pacientes com doença cardíaca
grave, particularmente quando a taquicardia está presente. Deve-se evitar o uso
de epinefrina em anestesia nas áreas do corpo supridas por artérias finais ou com
comprometimento do suprimento sanguíneo, como dedos, nariz, ouvido externo,
cauda, etc (MALAMED, 2001; MASSONE, 2002).
MAYERS & DONOVAN (1981) sugeriram que a epinefrina diminui a
perfusão tecidual e retarda o descongelamento da periferia da lesão aumentando
a eficiência da criocirurgia. Em um trabalho realizado em suinos houve uma
variação de até 47% na intensidade da área de necrose pós-criocirurgia cutânea
quando compararam a utilização de lidocaína associada à epinefrina, com
lidocaína sem epinefrina como anestésico local.
15
3 OBJETIVOS
3.1 Objetivos gerais
Verificar com o auxilio da histologia o efeito da lidocaína a 1% associada
ou não a epinefrina (1:200.000) na anestesia local pré-operatória, em
criocirurgia cutânea utilizando-se a técnica de spray com um ciclo de
congelamento por 60 segundos.
3.2 Objetivos específicos
Avaliar histologicamente a lesão tecidual nas diversas fases da criocirurgia,
nos diferentes protocolos anestésicos locais propostos.
Comparar a cicatrização tecidual, por histopatologia, nos dois protocolos
anestésicos locais, correlacionando o uso da epinefrina na intensidade da
necrose, tipo de reação tecidual predominante, neovascularização e
granulação da ferida.
16
4 MATERIAL E MÉTODOS
4.1 Local de realização
As atividades experimentais foram desenvolvidas no Hospital
Veterinário da Escola de Veterinária da Universidade Federal de Goiás (EV-UFG)
no período de fevereiro a março de 2006. O processamento histológico das
amostras foi realizado no Setor de Patologia Animal da EV-UFG.
4.2 Avaliação e escolha dos animais
Os cães selecionados junto ao Centro de Zoonoses do município de
Goiânia foram aclimatados por 20 dias em canil no Hospital Veterinário da EV-
UFG, recebendo água ad libitum e ração duas vezes ao dia. Realizou-se ainda
desverminação, controle de ectoparasitas e avaliação sanitária dos mesmos. Em
seguida foi constituido um grupo de seis cães sem raça definida, machos, adultos,
de porte médio entre 5 e 12 kg.
A utilização dos animais foi feita segundo as recomendações de
GOLDENBERG (2000) e à luz das recomendações estabelecidas pelo Colégio
Brasileiro de Experimentação Animal (COBEA).
4.3 Procedimento cirúrgico
No dorso dos cães foram demarcadas duas linhas de tricotomia com
máquina de tosa da marca Oster e pente número 40 como recomendado por
CONCEIÇÃO (2003), uma do lado direito e outra do lado esquerdo, indo da
escápula a região lombar (Figura 7). Os animais foram sedados pela aplicação
intramuscular de acepromazina a 0,2% na dose de 0,2mg/Kg associado com
petidina na dose de 1mg/kg, segundo o protocolo proposto por FANTONI &
CORTOPASSI (2002). A cada 6cm foi demarcado com lápis dermográfico uma
17
amostra ao longo da linha de tricotomia totalizando cinco pontos de cada lado
com diâmetro de 1cm. Os pontos demarcados foram anestesiados localmente
segundo a técnica de botão anestésico descrita por LUCAS (1999), com a
utilização de uma seringa de insulina para cada ponto de anestesia (Figura 8). Do
lado direito utilizou-se lidocaína a 1% com epinefrina 1:200.000 (Xylestesin
Cristalia – Produtos Químicos Farmacêuticos Ltda, Itapira-Lindoia–SP)
denominado de LCE, lado com epinefrina. No lado esquerdo foi aplicado lidocaína
1% sem vasoconstritor (Xylestesin Cristalia – Produtos Químicos Farmacêuticos
Ltda, Itapira-Lindoia –SP) denominado de LSE, lado sem epinefrina (Quadro 1). O
volume aplicado foi de 0,5ml por ponto de anestesia, segundo o protocolo de
anestesia cutânea proposto por FANTONI & CORTOPASSI (2002).
Após 15 minutos da aplicação do agente anestésico nos cinco pares de
locais definidos como A, B, C, D e E (Figura 9), foi feito o congelamento dos
quatro primeiros pares de locais anestesiados, segundo o protocolo para
criocirurgia proposto por LUCAS (2004), com a aplicação de nitrogênio por spray
utilizando equipamento comercial modelo Cry-AC 700, em um ciclo de
congelamento de 60 segundos. Os locais marcados foram congelados por um jato
continuo até atingir um raio de congelamento de 5mm, e depois mantidos
congelados com jatos intermitentes por 60 segundos, seguido de
descongelamento natural (Figura 10).
O quinto par anestesiado não foi congelado e serviu como controle do
efeito dos protocolos anestésicos locais sobre a pele. A colheita deste par foi feita
no quarto dia após a aplicação do anestésico local.
18
QUADRO 1 Localização, identificação, tipo de tratamento e métodos de avaliação dos pares de feridas anestesiadas e congeladas nos seis animais do grupo experimental
Número da amostra
Posição da ferida no animal
Período da avaliação
Método de avaliação
Tratamento
1
A
4º dia
Histológico
Anestesia e criocirurgia
2
C
9º dia
Histológico
Anestesia e criocirurgia
3
B
19º dia
Histológico
Anestesia e criocirurgia
4
D
25º dia
Macroscópico
Anestesia e criocirurgia
5
E
4º dia
Histológico
Anestesia
FIGURA 7 Área de tricotomia com
máquina de tosa FIGURA 8 Local demarcado sendo
anestesiado com lidocaína - técnica de botão anestésico
19
5º par 4º par r 3º par
FIGURA 9 Área de tricotomia identificando os locais alte
FIGURA 10 Congelamentum minuto anestesiado.
2º pa
1º pardemarcada com lápis dermográfico, rnados das colheitas
o pelo método de Spray por do local demarcado e
20
4.3.1 Colheita das amostras
Os fragmentos para avaliação histopatológica foram obtidos estando os
animais anestesiados pela associação de xilazina e cetamina, segundo o
protocolo anestésico proposto por FANTONI & CORTOPASSI (2002). Nos dias
quatro, nove e 19 após o congelamento, as amostras foram retiradas aos pares
por biópsia em fuso segundo a técnica empregada por LUCAS (2004).
O quarto par não foi colhido sendo utilizado para avaliação
macroscópica da cicatrização tecidual no 25º dia após o congelamento.
Para minimizar a influência da colheita na cicatrização da ferida
adjacente, as amostras foram obtidas de locais alternados conforme mostram as
figuras 9 e 11.
FIGURA 11 Representação dos sítios de colheitas alternadas
(seta) e cicatrização entre duas já colhidas (19º dia após o congelamento).
21
4.4 Fixação e processamento das amostras
As amostras de pele foram identificadas, fixadas e armazenadas em
frascos individuais contendo formol tamponado a 10%, que após o fechamento
foram deixados à temperatura ambiente durante 12 horas. Os fragmentos foram
então recortados, colocados em caixas plásticas individuais (unicassetes) e
fixadas novamente em formol tamponado a 10% por mais 12 horas.
Posteriormente os unicassetes contendo as amostras foram lavados em água
corrente por 15 min, colocadas em álcool 70%, permanecendo nesse conservante
até o processamento histológico.
Os fragmentos de pele obtidos por biópsia foram processados de
acordo com o método convencional de histologia e laminados para posterior
coloração. Os constituintes da pele e hipoderme foram identificados pela
coloração de hematoxilina e eosina (HE) conforme descrição de LUNA (1968).
4.5 Avaliação histológica das amostras
A avaliação histológica dos cortes foi feita na região central da lesão
circunscrita e na região de transição entre o tecido íntegro e o congelado,
segundo o protocolo proposto por BUSHBY et al (1978). A área de necrose foi
avaliada microscopicamente para determinação das características morfológicas
das células e constatação da morte celular.
As amostras foram avaliadas durante a evolução do processo cicatricial,
pesquisando-se várias alterações em cada um dos componentes da pele e do
tecido subcutâneo. Foi definido um escore numérico para cada tipo de alteração
encontrada. A leitura das lâminas foi realizada pelo mesmo examinador para
evitar diferenças individuais durante as avaliações. As lesões encontradas na
epiderme foram classificadas pela ausência ou presença das alterações
encontradas no exame histopatológico e tabeladas conforme o Quadro 2. Os
critérios de avaliação das lesões foram os mesmos definidos por BUSHBY et. al.
(1978) e descritos por THOMSON (1983).
22
QUADRO 2: Classificação e critérios de avaliação das alterações histológicas encontradas na epiderme após congelamento por nitrogênio.
Alterações
histológicas Escore da
reação Classificação
da reação Critérios de avaliação
1 Ausente Ausência da alteração
Degeneração 2 Presente
Células tumefeitas com citoplasma de
aspecto granuloso e acidófilo
1 Ausente Ausência da alteração
Epiderme Necrose 2 Presente
Presença de picnólise, cariorrexe
e/ou cariólise
1 Ausente Ausência da alteração
Hiperplasia
2 Presente
Aumento de no mínimo o dobro da
espessura da epiderme normal
adjacente à lesão.
A derme foi avaliada de acordo com o tipo de reação tecidual existente,
conforme evidencia o Quadro 3.
QUADRO 3 Classificação e critérios de avaliação das alterações histológicas
encontradas na derme após congelamento por nitrogênio Escore da
reação Classificação da reação Critérios de avaliação
1 Inflamação purulenta Neutrófilos como células
predominantes
2 Tecido de granulação vascular
Predominância de angiogênese com poucos
fibroblastos
3 Tecido de granulação fibrovascular
Grande quantidade de angiogênese e fibroblastos
Derme
4 Fibrose Predominância de
fibroblastos e colágeno
23
As amostras foram observadas ao microscópio óptico de luz (Modelo
Jenaval. Carl Zeiss GmcH - Alemanha) com ocular de 10X e objetiva de 40X
segundo as recomendações de SCOTT et. al. (1996). As alterações foram
avaliadas na área central da lesão e na região de transição entre o tecido que
sofreu congelamento e o tecido íntegro. Uma lupa modelo Nikon SMZ 800 com
ocular de 12X e objetiva de 2X, também foi utilizada para avaliação visual de todo
o corte histológico e permitiu avaliar os limites do tecido como um todo.
4.5 Procedimentos estatísticos
Devido ao caráter qualitativo, os resultados histológicos foram
analisados estatistícamente, quando possível, por meio de estudo da dispersão
de freqüência. O teste do χ2 foi efetivado para comprovar se houve diferença
entre os grupos (CALLEGARI-JACQUES, 2004), no presente caso foi utilizado
principalmente a analise estatística descritiva para demonstrar a diferença entre
as amostras.
24
5 RESULTADOS 5.1 Manejo dos animais
Os animais selecionados adaptaram-se bem ao modelo experimental. O
tamanho dos mesmos, entre cinco e 12kg, permitiu uma fácil manipulação durante
os procedimentos e não houve acidentes durante o manejo anestésico. Todos
apresentaram boa cicatrização da ferida (Figura 12).
FIGURA 12 Detalhe da ferida cicatrizada no nono dia após o
congelamento (Seta), Nota-se ainda a sutura de ferida de biópsia do quarto dia (Seta vazada).
Um rígido controle alimentar com a utilização de um único tipo de ração
a qual os animais já estavam adaptados há 20 dias, associado a um controle
sanitário eficiente ajudou para que não houvesse perda por doença de nenhuma
parcela do experimento. Um animal apresentou ligeira redução de peso sem
diminuição de apetite ou alteração nos seus parâmetros clínicos.
25
5.2 Aspectos histopatológicos
O quinto par de lesões foi anestesiado localmente, mas não sofreu
congelamento, sendo considerado amostra controle e foi avaliada no quarto dia
após o tratamento. Não foram identificadas alterações do tipo necrose,
degeneração e hiperplasia. Nestas amostras, tanto do LSE, quanto do LCE foi
possível identificar-se as camadas germinativa, espinhosa, granulosa e córnea,
bem como a derme composta de tecido conjuntivo fibroso, vasos sanguineos e
linfáticos, fibras, nervos, células, glândulas apócrinas e sebáceas, folículos pilosos
e músculos piloeretores.
Nas amostras número um que sofreram congelamento e foram
avaliadas no quarto dia, a alteração microscópica mais evidente foi a necrose da
epiderme, representada pela preservação do arcabouço celular e ausência dos
núcleos, havendo ainda descamação da camada de queratina. Foi possível
observar edema da derme papilar, o qual foi caracterizado pela separação do
tecido conjuntivo e empalidecimento da derme, com presença de raras células
inflamatórias. Evidenciou-se necrose na derme reticular, caracterizada pela
ausência dos fibroblastos, além de necrose de coagulação nos folículos pilosos e
anexos cutâneos e presença de material hialinizado como conseqüência da
agressão tecidual. Observou-se ainda a presença de trombos em alguns vasos do
tecido subcutâneo. A extensão das lesões foi similar à descrita por LUCAS (2004)
atingindo até a derme profunda com a profundidade sendo sempre inferior ao raio
da lesão superficial.
26
BA
FIGURA 13 Fotomicrografia cut
congelamento: A - Ánecrosada após crio(400X). B - Aspectoepiderme com ausêcelular após criocirusuperficial (seta vazDetalhe da derme p(seta), a epiderme taHE (100X). D - Detaa fixação (seta), a epprofunda edemaciad(400X).
ânea do cão número seis, quarto dia rea de transição entre a epiderme íntegcirurgia (seta), lado direito do animal - LCs microscópicos característicos da necroncia de núcleos e manutenção do arcargia (seta) e presença de edema na dada), lado esquerdo - LSE, HE (400Xrofunda com os folículos pilosos necrombém aparece necrosada, lado direito -
lhe da descamação da camada córnea duiderme está necrosada e a derme superfas (seta vazada), lado direito do animal
C
rEsb
)s
i-
D
após a e a , HE e da ouço erme . C - ados LCE, rante cial e LCE
27
FIGURA 14 - Fotomicrografia cutânea de amostra do lado direito - LCE
– cão número dois no quarto dia após a criocirurgia. Notar a degeneração da epiderme. HE (12X).
No nono dia, a avaliação das amostras número dois de todos animais
mostrou intenso infiltrado inflamatório difuso atingindo todas camadas da pele,
principalmente próximo a região ulcerada. Em uma das amostras o infiltrado
inflamatório na região da úlcera era supurativo, ou seja, apresentou grande
quantidade de neutrófilos e tecido necrosado, o que pode ter sido causado pela
infecção secundária bacteriana. Houve formação de crosta evidenciando o
seqüestro do material necrótico. Este tecido foi caracterizado pela presença de
picnose e cariorrexe. Ainda era possível observar a necrose de coagulação dos
folículos pilosos e glândulas anexas. Na musculatura cutânea foi observada
degeneração de algumas fibras (que apresentavam com aspecto granular e
núcleo basofilico) e necrose. Entretanto foi evidente a presença acentuada de
fibroblastos e angiogênese nesta região indicando reparação (Figuras 15 e 16).
28
A
FIGURA 15 Fotomicrografia cuapós criocirurgia musculares necromusculares com d(circulo), HE (400Xanexas (seta), HE infiltrado neutrofílic
D
tânea da amostra do cão número três, ndo lado direito - LCE: A – Detalhe dasadas, HE (100X). B - Detalhe dasegeneração hialina (seta) e reação de gra). C - Necrose dos folículos pilosos e g
(400X). D - Detalhe de uma reação puruleo (seta) e cariorrexe (retângulo), HE (400X
os nlân)
B
C
nunta
D
o dia fibras fibras lação dulas com
29
FIGURA 16 Fotomicrografia cutânea da amostra do cão número
um, ao nono dia após a criocirurgia. Evidenciando a presença de úlcera da epiderme (seta) e restos de material necrótico na superfície (seta vazada) Lado direito LCE HE (12X).
Nas amostras colhidas no 19° dia após a criocirurgia não foi possível
reconhecer tecido necrótico. Houve hiperplasia da epiderme e a proliferação do
tecido de granulação na derme e hipoderme foi extensa. Em alguns animais
houve recuperação de folículos pilosos nas áreas periféricas à lesão (Figura 18).
Entretanto, na maioria das lesões houve além da hiperplasia da epiderme, reação
de granulação fibrovascular (grande quantidade de fibroblasto e presença de
capilares neoformados) e áreas evidentes de cicatrização com ausência de
folículos pilosos e glândulas anexas (Figura 19). As papilas epidérmicas também
foram evidentes em todas as lesões.
30
FIGURA 17 - Fotomicrografia cutânea da amostra do cão número
um, no 19º dia após a criocirurgia, evidenciando a formação de cicatriz e espessamento da epiderme (seta). Lado direito LCE. HE (12X)
FIGURA 18 - Fotomicrografia cutânea da amostra do cão número
um, no 19º dia após a criocirurgia, evidenciando a formação de cicatriz e espessamento da epiderme
31
(seta), folículo piloso em recuperação (seta vazada). Lado esquerdo LSE. HE (12X)
FIGURA 19 A - Fotomicrograf19º dia após microscópicos carB - Amostra do clado direito - LCpresença de fibrovazada), HE (400dia após criocirureação vascularneovascularizaçãoAmostra do cão ndireito- LCE, detacom predominânc
C
A
ia cutânea da amostra do cão número dcriocirurgia, lado direito - LCE, asacterísticos de uma reação fibrosa, HE (ão número dois, no 19º dia após criocE, detalhe de uma reação fibrovasculablastos (seta cheia) e neovascularizaçãX); C - Amostra do cão número quatro, rgia, lado esquerdo - LSE, detalhe d acentuada com grande formaçã na derme papilar (seta), HE (400Xúmero seis, no 19º dia após criocirurgilhe de uma reação fibrosa na derme
ia de fibroblastos e fibras colágenas, HE
B
op4i
oneo)ap(
D
is, no ectos 00X);
rurgia, r com (seta o 19º uma de
; D - , lado apilar
400X)
32
Nas amostras colhidas no quarto e nono dia após a criocirurgia, a
epiderme mostrou-se necrótica em todos animais e nos dois lados de colheita. O
esboço das células ainda era evidente, mas a maioria dos detalhes celulares
haviam sido perdidos (100%).
No 19º dia as amostras já não apresentavam necrose sendo que a
alteração mais evidente em todos os grupos (100%) independentemente do
tratamento utilizado foi a hiperplasia da epiderme (Figura 19.C).
TABELA 1 Freqüência do tipo de alteração histológica das lesões da epiderme quanto à presença ou ausência de degeneração, necrose e hiperplasia tecidual entre as amostras de pele de cães submetidos a criocirurgia com uso de anestesia local com ou sem vasoconstritor
Lado esquerdo
(sem epinefrina) Lado direito
(com epinefrina) Dia de colheita Degeneração Necrose Hiperplasia Degeneração Necrose Hiperplasia
controle 0 0 0 0 0 0
4 dias 0 6 (100%) 0 0 6
(100%) 0
9 dias 0 6 (100%) 0 0 6
(100%) 0
19 dias 0 0 6 (100%) 0 0 6
(100%)
A progressão das alterações teciduais foram ordenadas e consistentes.
Envolveram a indução de um processo inflamatório, proliferação e migração de
células teciduais conjuntivas, formação de novos vasos sanguíneos e tecido de
granulação com deposição de colágeno e remodelação tecidual. Nas amostras
colhidas aos quatro dias do tratamento criocirúrgico a alteração mais evidente na
derme foi edema com um discreto infiltrado inflamatório. No entanto, aos nove
dias, além de um intenso infiltrado inflamatório predominantemente de
polimorfonucleares, observou-se a proliferação de tecido de granulação e
angiogênese no subcutâneo.
Já no 19° dia houve avanço do tecido de granulação na derme. O lado
esquerdo apresentou-se mais vascularizado do que o lado direito onde o tecido
33
de granulação apresentava-se mais maduro, o que pode ser observado no quadro
4 e nas figuras 20 e 21.
QUADRO 4 Avaliação histopatológica das lesões da derme quanto ao tipo de reação tecidual avaliado nas amostras colhidas nos animais no 19º dia após o congelamento
Lado esquerdo (sem epinefrina)
Lado direito (com epinefrina)
Cão Vascular Fibrovascular Fibrosa Vascular Fibrovascular Fibrosa 1 X X 2 X X 3 X X 4 X X 5 X X 6 X X
TABELA 2 Freqüência do tipo de reação tecidual no 19º dia das lesões da derme entre as amostras de pele de cães submetidos a criocirurgia com uso de anestesia local com ou sem vasoconstritor
Tipo de reação Tecidual
Lado esquerdo (sem epinefrina)
Lado direito (com epinefrina)
Vascular 2 (33%) 0
Fibrovascular 4 (67%) 4 (67%)
Fibrosa 0 2 (33%)
Total 6 (100%) 6 (100%)
34
Tipo de reação tecidualLado esquerdo sem epinefrina 19º dia
0
1
2
3
4
5
6
Vascular Fibrovascular Fibrosa
num
ero
de a
mos
tras
FIGURA 20 Avaliação das lesões da derme quanto ao tipo de reação tecidual em amostras colhidas nos animais no 19º dia após o congelamento, lado esquerdo – LSE
Tipo de reação tecidualLado direito com epinefrina 19º dia
0
1
2
3
4
5
6
Vascular Fibrovascular Fibrosa
num
ero
de a
mos
tras
FIGURA 21 Avaliação das lesões da derme quanto ao tipo de reação tecidual em amostras colhidas nos animais no 19º dia após o congelamento, lado direito – LCE
35
6 DISCUSSÃO
O cão foi escolhido para modelo experimental pela alta incidência de
doenças neoplásicas encontradas nesta espécie, conforme relatado por LUCAS
(1999).
Após o experimento todos os animais foram doados, já que não houve
nenhum dano a sua saúde, e nada que impedisse a vida normal dos mesmos
junto aos novos proprietários.
A máquina de tosa recomendada por CONCEIÇÃO (2003) foi utilizada
por não causar irritação na pele durante a tricotomia, esse cuidado teve como
objetivo evitar a irritação mecânica da lâmina de tricotomia no local da lesão para
que não houvesse influência no resultado final da avaliação das células
inflamatórias.
Não foi utilizado analgésico, antibiótico sistêmico ou tópico no
tratamento das lesões para evitar qualquer influência terapêutica no resultado da
histopatologia. Essa conduta não influenciou a cicatrização das lesões, não
havendo problemas na resolução do processo.
Após a primeira colheita observou-se que os animais não
demonstravam interesse pelas lesões o que pôde ser explicado pela baixa
contaminação das mesmas, do diâmetro reduzido da ferida cirúrgica bem como o
fio utilizado na sutura que foi o nylon 4-0. Optou-se então pela não utilização de
colar elizabetano pois isso poderia causar estresse aos animais.
Alguns fatores sistêmicos que levam ao retardo e alteração da
cicatrização incluem as deficiências protéicas, vitamínicas e minerais, as drogas
como os antinflamatórios e antibióticos, alem da idade, sexo, debilidade e
infecções concomitantes (SWAIN, 1980; FIORAVANTI et. al., 1998; KUMAR et.
al., 2005). O impacto destas variáveis não foi levado em consideração no
presente trabalho uma vez que o grupo foi homogêneo, constituído de animais
jovens do mesmo sexo e com o mesmo regime alimentar. A presença de algum
destes fatores não influenciaria o resultado final pois todos os animais receberam
os dois tratamentos criocirúrgicos. Assim alguma alteração na cicatrização seria
observada, igualmente, nas duas respostas teciduais.
36
A opção pela não utilização de punch cutâneo recomendado por
CONCEIÇÃO (2003) deveu-se à necessidade de uma colheita mais ampla com
um mínimo dano à área necrosada no centro do fragmento biopsiado. Em média
os fragmentos foram colhidos com 20mm de diâmetro, procurando-se manter uma
margem de tecido íntegro ao redor da área que foi congelada.
A técnica anestésica proposta para a colheita com a utilização de
cloridato de cetamina a 10% associado com xilazina a 2% mostrou-se eficiente
para a contenção dos animais, mas não causou um retorno tranqüilo, fato já
descrito por outros autores (FANTONI & CORTOPASSI 2002; MASSONE, 2002).
Na dose utilizada e recomendada por FANTONI & CORTOPASSI
(2002) para anestesia em botão o anestésico local não causou alterações nas
estruturas celulares, mesmo com a presença de epinefrina 1:200.000 associada.
Tal fato pode ser explicado pela utilização racional do agente anestésico local no
presente trabalho, resultado este diferente do encontrado por SOARES & COSTA
(1999) que descreveram lesões tissulares na pele de bovinos anestesiados com a
mesma concentração de lidocaína associado à epinefrina, mas com volumes
diferentes.
Na avaliação histopatológica a pele foi classificada segundo a definição
de BANKS (1992) como sendo formada pela epiderme, identificando-se as
camadas germinativa, espinhosa, granulosa e córnea e derme composta de
tecido conjuntivo fibroso, vasos sanguíneos, linfáticos, fibras, nervos, células,
glândulas apócrinas e sebáceas, folículos pilosos e músculos piloeretores. Esses
elementos foram observados por CONCEIÇÃO (2003) e também encontrados no
presente trabalho.
As amostras controle colhidas no quarto dia não apresentaram lesões
visualizáveis nos cortes histológicos com a coloração utilizada; as camadas da
epiderme e derme não apresentavam lesões, diferentemente do encontrado nos
animais que sofreram tratamento criocirúrgico. A camada córnea da epiderme
mostrou-se delgada e queratinizada. Parte desta camada foi perdida durante o
processamento o que segundo SCOTT et. al. (1996), é um acontecimento
comum. A camada espinhosa íntegra apresentou mais de uma lâmina celular e a
germinativa monocelular pôde ser observada apoiada na membrana basal
sustentando as descrições de BANKS (1992) e SCOTT et al. (1996).
37
Em todas as lesões que sofreram criocirurgia foi evidenciada necrose
das amostras avaliadas no quarto dia. Esse resultado foi esperado devido ao
procedimento criocirúrgico ter sido efetuado em ambos os locais com a mesma
técnica de congelamento com um ciclo por 60 segundos, o que se mostrou
eficiente na formação deste tipo de lesão na epiderme.
A lesão causada pela estase vascular encontrava-se no período
classificado como fase retardada e teve início logo após o ciclo de
congelamento/descongelamento (SEIM III, 1980). HOFFMANN & BISCHOF
(2001) descrevem que as estases sanguíneas associadas às lesões de
reperfusão são os principais mecanismos de necrose celular na criocirurgia, e que
quase todo o tecido congelado e isquêmico sofre necrose após três a sete dias.
No presente trabalho as lesões encontradas no quarto dia apresentavam necrose
isquêmica em todas as regiões congeladas com destruição do núcleo e
manutenção do arcabouço celular compatível com o encontrado por BUSHBY et.
al. (1978) independentemente da utilização de vasoconstritor no procedimento
anestésico local.
Quatro dias após o congelamento, a alteração microscópica mais
evidente na derme foi a necrose. A extensão das lesões apresentava similaridade
a descrita por LUCAS (2004) atingindo até a derme profunda, com a profundidade
sendo sempre inferior ao raio da lesão superficial. Este autor ainda citou que nem
todas as células de uma determinada área submetida a criocirurgia são
destruídas em um único ciclo de congelamento/descongelamento, o que pôde ser
visto em algumas amostras nas quais havia a presença de folículos pilosos em
cicatrização na derme profunda dentro do raio de congelamento. Isso confirmou
que um único ciclo não deve ser utilizado para o tratamento de lesões
dermatológicas quando se busca destruir estruturas presentes na derme. A
maioria dos autores utiliza dois ciclos tanto em lesões benignas como malignas
(MARQUES, 1989; DAWBER et. al. 1999; LUCAS, 1999; DAWBER, 2002;
KUFLIK, 2004). No presente trabalho a utilização de um único ciclo de
congelamento buscou avaliar a necrose com essa técnica e padronizar a lesão
A aplicação em sistema aberto por spray mostrou-se eficiente na
formação de lesões pequenas com 5mm de raio, permitindo um controle exato do
diâmetro do halo de congelamento. A manutenção do tecido congelado com jatos
38
intermitentes conforme recomendam vários autores (DAWBER et. al., 1999,
LUCAS, 1999, KUFLIK, 2004) também foi de fácil execução.
Durante avaliação macroscópica da lesão no 25º dia após o
congelamento ficou constatado que mesmo com um único ciclo de
congelamento/descongelamento, em todos animais as feridas controle
apresentaram leucodermia, com formação de cicatriz. Vários autores citam essas
alterações como as seqüelas mais comuns após o tratamento criocirúrgico
(MARQUES, 1989; DAWBER et. al. 1999; LUCAS, 1999). Neste trabalho a
presença de epinefrina no anestésico local não causou diferença perceptível na
formação dessas alterações na pele hígida de cães.
A infecção é considerada um dos fatores que mais adversamente
influenciam a cicatrização, sendo o mecanismo de ação das bactérias na ferida
descrito por SWAIN (1980). Nas amostras avaliadas no 19º dia foi encontrado
infiltrado neutrofílico na epiderme de dois animais, com formação de crostas e um
aumento na intensidade da reação neutrofílica com muitas bactérias na amostra.
Esse resultado não chega a comprometer a cicatrização, pois nas regiões de
derme papilar não houve aumento do infiltrado e esta alteração em uma região
onde ela não interfere na cicatrização é considerada irrelevante (GOLDSTEIN &
HESS,1977; WITHROW, 1989). Após a criocirurgia ocorre colonização da crosta
necrótica pela microbiota normal da pele. O pós-operatório da criocirurgia em
lesões pequenas não requer o uso de antibióticos, pois há destruição das
bactérias pelo efeito do congelamento/descongelamento (HOLBERG, 1998;
LUCAS 1999). Nas feridas controle alguma eventual contaminação do tecido
cicatricial não interferiu no resultado final e nem teve significado clínico.
No exame histológico da epiderme não foram evidenciadas lesões
diferenciadas entre os dois tratamentos. A necrose foi encontrada em ambas
amostras e essa alteração é a resposta tecidual normal depois de uma criocirurgia
(GOLDSTEIN & HESS,1977; DAWBER et. al. 1999; GAGE & BAUST, 1998;
BAUST & GAGE, 2005).
No modelo experimental utilizado, a criocirurgia resultou em alterações
consistentes no tecido cutâneo com resultados similares em ambos os
tratamentos. Microscopicamente as modificações teciduais ocorreram na seguinte
ordem: edema e eritema, infiltrado de células inflamatórias, necrose tecidual,
39
desbridamento tecidual, e reparação por granulação e reepitelização. Esta
seqüência também foi descrita por BUSHBY et. al. 1978; DAWBER et. al. 1999;
HOFFMANN & BISCHOF 2001; BAUST & GAGE; 2005.
As lesões produzidas foram extensivas aos tecidos adjacentes e
subjacentes sendo representadas por uma pequena reação inflamatória. A
recuperação da lesão foi caracterizada pelo aumento da espessura da camada
epidérmica e ausência de estruturas anexas como glândulas e folículos.
Segundo KUMAR et. al. (2005), o tecido de granulação é um tipo
especializado de tecido indicador de cicatrização, caracterizado pela formação de
pequenos novos vasos sanguíneos e a proliferação de fibroblastos. Na avaliação
histológica, as amostras do 19º dia apresentaram reações vasculares (33%) e
fibrovasculares (67%). A angiogênese foi proeminente nas regiões da lesão nas
amostras colhidas do lado esquerdo sem epinefrina, mais do que do lado direito
onde não se encontrou nenhuma amostra com reação vascular e ainda houve
amostras com reação tecidual fibrosa (33%). Estatistícamente essa alteração não
foi significativa, mas pode indicar um estágio adiantado de tecido de granulação
no grupo com epinefrina já que o tecido de granulação contém numerosos vasos
sanguíneos recém formados e à medida que a reparação continua, o número de
células endoteliais proliferantes e fibroblastos diminuiu. Os fibroblastos
depositaram, progressivamente, quantidades elevadas de matriz extracelular. Os
colágenos fibrilares formaram uma porção principal do tecido conjuntivo em locais
de reparação. Enquanto a cicatriz amadureceu, a regressão vascular continuou
transformando, eventualmente, o tecido ricamente vascularizado numa cicatriz
avascular e empalidecida. Este quadro encontrado foi condizente com a descrição
de KUMAR et. al. (2005) para a resposta cicatricial.
MAYERS & DONOVAN (1981) encontraram em suinos uma variação de
até 47% na intensidade da área de necrose pós-criocirurgia cutânea quando
compararam a utilização de lidocaína associada à epinefrina, com lidocaína sem
epinefrina como anestésico local. Eles sugeriram que a epinefrina diminui a
perfusão tecidual e retarda o descongelamento da periferia da lesão aumentando
a eficiência da criocirurgia. No presente estudo não se observou diferenças
significativas entre as alterações histológicas encontradas, não havendo grande
40
variação na reação tecidual que pudesse corroborar a diferença encontrada por
MAYERS & DONOVAN (1981).
41
7 CONCLUSÕES
Nas condições em que este experimento foi realizado as seguintes
conclusões podem ser extraídas.
1. Não há diferença macroscópica na cicatrização de lesões cutâneas
causadas por nitrogênio líquido aplicado em spray quando a anestesia
local é feita pela aplicação de lidocaína associado ou não à epinefrina
1:200.000.
2. Histologicamente para o mesmo período de tempo em ambos os
protocolos anestésicos locais propostos, a reação tecidual local foi
semelhante com edema, necrose, granulação e epitelização.
3. Epinefrina associada à lidocaína na concentração e volume propostos não
foi capaz de induzir lesões cutâneas isoladamente.
4. A utilização de lidocaína com epinefrina 1:200.000 na anestesia local em
criocirurgia cutânea na região dorsal de cães acelerou o processo de
reparação tecidual em comparação com a utilização isolada de lidocaína.
42
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46. SOARES, P. C., COSTA, N. A. Efeito colateral da anestesia local subcutânea
com diferentes concentrações de vasoconstritor em bovinos. Arquivos Brasileiros de Medicina Veterinária e Zootecnia, Belo Horizonte v.21, p.251-254, 1999.
47. SWAIN, S.F. Surgery of traumatized skin. Philadelphia : W.B. Sauders,
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Lippincott, 1989. p. 107-11.
46
ANEXOS QUADRO 5: Avaliação histopatológica das lesões da epiderme quanto à presença
de degeneração, necrose e hiperplasia das células da epiderme entre as amostras colhidas da ferida controle no quarto dia após o congelamento.
Lado esquerdo (sem epinefrina)
Lado direito (com epinefrina)
Dia de colheita Cão Degeneração Necrose Hiperplasia Degeneração Necrose Hiperplasia
4 1 1 1 1 1 1 1 4 2 1 1 1 1 1 1 4 3 1 1 1 1 1 1 4 4 1 1 1 1 1 1 4 5 1 1 1 1 1 1 4 6 1 1 1 1 1 1
QUADRO 6: Avaliação histopatológica das lesões da epiderme quanto à presença
ou ausência de degeneração, necrose e hiperplasia entre as amostras colhidas no quarto dia após o congelamento.
Lado esquerdo (sem epinefrina)
Lado direito (com epinefrina)
Dia de colheita Cão Degeneração Necrose Hiperplasia Degeneração Necrose Hiperplasia
4 1 1 2 1 1 2 1 4 2 1 2 1 1 2 1 4 3 1 2 1 1 2 1 4 4 1 2 1 1 2 1 4 5 1 2 1 1 2 1 4 6 1 2 1 1 2 1
QUADRO 7: Avaliação histopatológica das lesões da epiderme quanto à presença
ou ausência de degeneração, necrose e hiperplasia das células da epiderme entre as amostras colhidas nono dia após o congelamento.
Lado esquerdo (sem epinefrina)
Lado direito (com epinefrina)
Dia de colheita Cão Degeneração Necrose Hiperplasia Degeneração Necrose Hiperplasia
9 1 1 2 1 1 2 1 9 2 1 2 1 1 2 1 9 3 1 2 1 1 2 1 9 4 1 2 1 1 2 1 9 5 1 2 1 1 2 1 9 6 1 2 1 1 2 1
47
QUADRO 8: Avaliação histopatológica das lesões da epiderme quanto à presença ou ausência de degeneração, necrose e hiperplasia das células da epiderme entre as amostras colhidas no 19º dia após o congelamento.
Lado esquerdo (sem epinefrina)
Lado direito (com epinefrina)
Dia de colheita Cão Degeneração Necrose Hiperplasia Degeneração Necrose Hiperplasia
19 1 1 1 2 1 1 2 19 2 1 1 2 1 1 2 19 3 1 1 2 1 1 2 19 4 1 1 2 1 1 2 19 5 1 1 2 1 1 2 19 6 1 1 2 1 1 2
QUADRO 9: Avaliação histopatológica das lesões da derme quanto ao tipo de
reação tecidual entre as amostras colhidas no quarto dia após o congelamento.
Lado esquerdo (sem epinefrina)
Lado direito (com epinefrina)
Dia da colheita Cão Tipo de reação tecidual Tipo de reação tecidual 4 1 1 1 4 2 1 1 4 3 1 1 4 4 1 1 4 5 1 1 4 6 1 1
QUADRO 10: Avaliação histopatológica das lesões da derme quanto ao tipo de
reação tecidual entre as amostras colhidas no nono dia após o congelamento.
Lado esquerdo (sem epinefrina)
Lado direito (com epinefrina)
Dia da colheita Cão Tipo de reação tecidual Tipo de reação tecidual 9 1 1 1 9 2 1 1 9 3 1 1 9 4 1 1 9 5 1 1 9 6 1 1
48
0
0,5
1
1,5
2
2,5
1 2 3 4 5 6
animais
pres
ença
de
alte
raçõ
es
Degeneração LENecrose LEhiperplasia LEdegeneração LDnecrose LD"hiperplasia LD
FIGURA 22: Presença ou ausência de necrose, degeneração e hiperplasia nos
lados direito (LD) e esquerdo (LE) 96 horas após a criocirurgia. Evidenciando a ausência de alterações entre os tratamentos.
TABELA 3: Freqüência da reação fibrovascular nas amostras avaliadas
histologicamente no 19º dia após criocirurgia com anestesia local com epinefrina e sem epinefrina.
Reação Fibrovascular
Lado Esquerdo (LSE)
Lado Direito (LCE)
Total
Presente 4 (67%) 4 (67 %) 8 (67 %) Ausente 2 (33 %) 2 (33%) 4 (33 %)
Total 6 (100%) 6 (100%) 12 (100%) Para a realização do teste do χ2 não há diferença é significante entre os grupos (p>0,5)
