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Universidade de Aveiro 2019
Escola Superior de Saúde
Cátia Diana
Vieira Luís
DESENVOLVIMENTO DE UM PROGRAMA
DE INTERVENÇÃO EM
PROCESSAMENTO AUDITIVO PARA
CRIANÇAS EM IDADE ESCOLAR
Universidade de Aveiro 2019
Escola Superior de Saúde
Cátia Diana
Vieira Luís
DESENVOLVIMENTO DE UM PROGRAMA DE
INTERVENÇÃO EM PROCESSAMENTO
AUDITIVO PARA CRIANÇAS EM IDADE
ESCOLAR
Dissertação apresentada à Universidade de Aveiro para cumprimento
dos requisitos necessários à obtenção do grau de Mestre em Terapia
da Fala, realizada sob a orientação científica da Doutora Catarina
Alexandra Monteiro de Oliveira, Professora Adjunta da Escola
Superior de Saúde da Universidade de Aveiro e coorientação científica
do Doutor Jorge Humberto Ferreira Martins, Audiologista do Serviço
de Otorrinolaringologia do Centro Hospitalar e Universitário de
Coimbra.
Para a minha família. Grata pelo apoio incondicional em todos
os momentos e pelo orgulho que sentem em todas as minhas
conquistas.
O júri
Presidente Professora Doutora Marisa Lobo Lousada Professora Adjunta da Escola Superior de Saúde da Universidade de Aveiro
Arguente Professora Doutora Susana Maria Capitão da Silva Professora Adjunta da Escola Superior de Saúde do Instituto Politécnico do Porto
Orientadora Professora Doutora Catarina Alexandra Monteiro de Oliveira Professora Adjunta da Escola Superior de Saúde da Universidade de Aveiro
Agradecimentos À Professora Doutora Catarina Oliveira, pela orientação científica,
pela partilha de conhecimento, pela revelação do belo ser humano
que é e pelo incentivo constante em melhorar cada detalhe deste
trabalho.
Ao Doutor Jorge Humberto Martins, pela coorientação científica,
pelos ensinamentos na área do Processamento Auditivo, pela
simplicidade com que resolveu todas as dúvidas e pela confiança
no trabalho dos Terapeutas da Fala.
À Terapeuta Marisa Alves, por toda a disponibilidade, pela
assertividade com que respondeu a todas as questões, por toda a
ajuda, pelos incentivos e pela colaboração neste projeto.
Às Terapeutas da Fala, Ana Martins, Ana Severino, Alexandra
Lopes, Daniela Ramos, Joana Carvalho e Leonor Fontes, por
aceitarem colaborar neste estudo, dando contributos ao nível do
conhecimento e experiência clínica, essenciais para a validação de
conteúdo do programa.
À Terapeuta da Fala Alexandrina Martins, por todo o empenho e
ajuda na correção dos estímulos sob o ponto de vista sintático.
À Professora Anabela Silva, pelos esclarecimentos numa fase tão
precoce do estudo.
À Ana Micaela, por embarcar nesta aventura comigo, por se tornar
uma verdadeira amiga e companheira de jornada e por permitir que
os anseios, as dúvidas e as incertezas se transformassem numa
partilha de conhecimento exponencial.
Ao Francisco, por questionar e (re)inventar tantos jogos, por
demonstrar que tudo é possível, que mesmo as maiores barreiras
podem ser derrubadas e que os meninos brilhantes e especiais
vencem a Perturbação do Processamento Auditivo.
À Joana e à Marques, por todos os momentos vividos e por
demonstrarem que a amizade pode ser mágica.
Aos meus pais e à minha irmã, por apoiarem todo este percurso e
pela força motivacional constante.
A todos os meus amigos e familiares, pelo incentivo, pelo apoio,
pela compreensão e pela companhia em todos os momentos.
A todas as crianças com Perturbação do Processamento Auditivo
que se cruzaram no meu caminho, no âmbito profissional, por me
entusiasmarem todos os dias.
Palavras-chave Perturbação do processamento auditivo, treino auditivo, idade escolar
Resumo Enquadramento: O terapeuta da fala é um dos profissionais
responsáveis pela intervenção na Perturbação do Processamento
Auditivo (PPA). Contudo, a nível nacional, não foram encontrados
programas de intervenção na área do Processamento Auditivo (PA),
testados e validados para crianças em idade escolar. Esta escassez
dificulta a uniformização de procedimentos e, consequentemente,
condiciona a atuação baseada em evidência científica.
Objetivos: O presente trabalho teve como objetivos desenvolver e
validar (através de um painel de peritos) um Programa de Intervenção
em Processamento Auditivo (PIPA), destinado a crianças em idade
escolar, com PPA. No âmbito desta dissertação, foram desenvolvidas
atividades que estimulam as seguintes competências auditivas:
separação binaural, integração binaural, fusão binaural e figura-fundo.
Metodologia: O estudo decorreu em duas etapas: a primeira etapa
consistiu no desenvolvimento do programa de intervenção e respetivo
manual de instruções, que inclui os objetivos para as diferentes
competências auditivas, bem como todas as tarefas, procedimentos,
materiais, reforços, instruções dadas aos utilizadores e estímulos
verbais utilizados; na segunda etapa procedeu-se à validação de
conteúdo, através de um painel composto por seis peritos que
analisaram o PIPA no que respeita à abrangência, clareza, adequação
e pertinência de conteúdos, através da resposta a um questionário. A
validade de conteúdo foi calculada através do Índice de Validade de
Conteúdo (IVC).
Resultados: Os resultados obtidos após a avaliação por um painel de
peritos demonstram a validade de conteúdo do PIPA, com um IVC global
0,96. Onze itens apresentam um IVC de 1. Alguns conteúdos foram
modificados depois da análise dos comentários e sugestões dos peritos.
Conclusão: O estudo permitiu o desenvolvimento de um programa de
intervenção em PA, completo e com estímulos verbais em português
europeu, destinado a crianças com idades entre os seis e os dez anos.
Este apresenta validade de conteúdo para intervenção com crianças
com PPA. Futuramente, deverão ser realizados estudos de
aceitabilidade e eficácia do PIPA junto da população a que se destina.
Keywords Auditory processing, auditory training, school age, intervention
Abstract Background: The Speech and Language Therapist is one of the
professionals responsible for the intervention in the Auditory Processing
Disorder (APD). However, at the national level, Auditory Processing
Intervention Programmes tested and validated to school-aged children
were not found. This lack hinders the standardization of procedures and,
consequently, conditions the action based on scientific evidence.
Aim: The present work aimed to develop and validate (through an expert
panel) an Auditory Processing Intervention Programme, for school-aged
children with APD. Within the scope of this dissertation, activities were
developed in order to stimulate the following auditory abilities: binaural
separation, binaural integration, binaural fusion and figure-ground.
Methods: The study was carried out in two stages: the first stage
consisted on the development of the intervention program and its
instruction manual, which includes the objectives for the different
auditory abilities, as well as all tasks, procedures, materials,
reinforcements, instructions given to users and verbal stimulus used; In
the second stage, the content was validated through a panel composed
of six experts who analysed the Auditory Processing Intervention
Programme regarding the comprehensiveness, clarity, adequacy and
relevance of the contents, by answering a questionnaire. Content validity
was calculated using the Content Validity Index (CVI).
Results: Results obtained after evaluation by an expert panel
demonstrate the content validity of Auditory Processing Intervention
Programme, with an overall CVI of 0.96. Eleven items have a CVI of 1.
Some contents were modified after reviewing the expert comments and
suggestions.
Conclusions: The study allowed the development of a complete
intervention program in Auditory Processing, with verbal stimulus in
European Portuguese, intended for children aged between six and ten
years old. This program has the content validity for intervention with
children with APD. In the future, Auditory Processing Intervention
Program acceptability and effectiveness studies should be conducted
with the target population.
Abreviaturas e/ou siglas
IVC – Índice de Validade de Conteúdo
PA – Processamento Auditivo
PE – Português Europeu
PIPA – Programa de Intervenção em Processamento Auditivo
PPA – Perturbação do Processamento Auditivo
TF – Terapeuta da Fala
ÍNDICE
1. INTRODUÇÃO ........................................................................................................................... 1
1.1 Motivação ................................................................................................................................. 1
1.2 Objetivos do estudo .................................................................................................................. 1
1.3 Estrutura da dissertação .......................................................................................................... 2
2. REVISÃO DA LITERATURA ...................................................................................................... 3
2.1 Sistema auditivo ................................................................................................................... 3
2.2. Processamento Auditivo ...................................................................................................... 4
2.2.1. Competências auditivas ................................................................................................. 4
2.3. Perturbação do Processamento Auditivo ............................................................................ 7
2.3.1. Avaliação do Processamento Auditivo .......................................................................... 9
2.3.2. Intervenção na Perturbação do Processamento Auditivo ........................................... 10
2.3.2.1. Programas de treino auditivo............................................................................ 12
3. METODOLOGIA ....................................................................................................................... 13
3.1. Tipo de estudo ................................................................................................................... 13
3.2. Fases metodológicas ......................................................................................................... 13
3.2.1. Fase 1: Desenvolvimento do Programa de Intervenção em Processamento Auditivo 13
3.2.2. Fase 2: Validação do programa de intervenção .......................................................... 16
3.2.2.1. Validação de conteúdo ..................................................................................... 16
3.2.2.1.1 Caracterização da amostra .............................................................................. 17
3.2.2.1.2 Procedimentos de recolha de dados e instrumentos ...................................... 17
3.2.2.1.3 Procedimentos de análise de dados................................................................ 18
4. RESULTADOS ......................................................................................................................... 19
4.1. Fase 1: Desenvolvimento do Programa de Intervenção em Processamento Auditivo ..... 19
4.2. Fase 2: Validação do programa de intervenção ................................................................ 20
5. DISCUSSÃO ............................................................................................................................ 23
5.1 Discussão dos resultados .................................................................................................. 23
5.2 Limitações do estudo e trabalho futuro .............................................................................. 24
6. CONCLUSÕES ........................................................................................................................ 27
BIBLIOGRAFIA................................................................................................................................. 29
ÍNDICE DE APÊNDICES
Apêndice 1 - Programas de treino auditivo ...................................................................................... 43
Apêndice 2 - Exemplo de atividade do PIPA ................................................................................... 45
Apêndice 3 - Questionário enviado ao painel de peritos ................................................................. 47
Apêndice 4 - Exemplo de instrução reformulada após a validação por peritos ............................... 51
Apêndice 5 - Exemplo de frases reformuladas nas tarefas de escuta dicótica ............................... 53
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 - Corte no plano frontal do sistema auditivo periférico ........................................................ 3
Figura 2 - Representação esquemática da integração comportamental da informação auditiva, na
via auditiva, até ao sistema nervoso auditivo central ......................................................................... 3
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 - Frequência de ocorrência dos formatos de palavra no PIPA e no PE ........................... 14
Tabela 2 - Frequência de ocorrência dos formatos de sílaba no PIPA e no PE ............................. 15
Tabela 3 - Caracterização do painel de peritos ............................................................................... 17
Tabela 4 - Concordância obtida entre os elementos que integram o painel de peritos, em relação ao
PIPA ................................................................................................................................................. 20
1
1. INTRODUÇÃO
1.1 Motivação
O Processamento Auditivo (Central)1 refere-se à capacidade que permite ao sistema
auditivo reconhecer e interpretar a informação (Bamiou, Musiek, & Luxon, 2001; Machado,
Teixeira, & da Costa, 2018).
A Perturbação do Processamento Auditivo (PPA) está comummente associada a
perturbações da linguagem, da aprendizagem e da leitura e da escrita, tendo uma prevalência
de 2 a 5%, no caso das crianças em idade escolar (AAA, 2010; Bellis & Bellis, 2015; BSA, 2018;
Carvalho, Ubiali, Amaral, & Santos, 2019; CISG, 2012; Loo, Rosen, & Bamiou, 2016). Esta
perturbação pode ter implicações nas atividades de vida diária da criança, afetando a sua
capacidade de resposta aos estímulos auditivos (ASHA, 2005b; Chermak, Bamiou, Iliadou, &
Musiek, 2017; Iliadou, Chermak, Bamiou, & Musiek, 2019). Neste sentido, e uma vez que o
Terapeuta da Fala (TF) deve fazer parte da equipa em todo o processo de intervenção nas
crianças com PPA, é necessário fomentar a prática baseada na evidência também nesta área
(AAA, 2010; ASHA, 2005a, 2005c; Bellis & Bellis, 2015; BSA, 2011).
Ao nível internacional existe uma oferta vasta de programas de intervenção, testados e
validados para o desenvolvimento de competências auditivas (AAA, 2010; BSA, 2011; Loo,
Bamiou, Campbell, & Luxon, 2010; Weihing, Chermak, & Musiek, 2015; Zalcman & Schochat,
2007), contudo, no que concerne ao Português Europeu (PE) não foram encontrados programas
de intervenção testados e/ou validados para intervenção na PPA.
A escassez de material de intervenção na área do PA, a par com o gosto pessoal por
esta temática, serviram de motivação para a realização deste estudo.
1.2 Objetivos do estudo
O objetivo principal deste estudo consiste no desenvolvimento de um programa de
intervenção para as crianças em idade escolar (dos 6 aos 10 anos) que apresentem PPA.
Para o cumprimento do objetivo principal, consideraram-se dois objetivos específicos:
1. Desenvolvimento de um programa de intervenção, no qual se incluem objetivos
terapêuticos, várias atividades, procedimentos, recursos e materiais necessários.
2. Validação do programa de intervenção por um painel de peritos, selecionado através
de critérios previamente definidos.
1 Alguns autores utilizam o termo Processamento Auditivo Central, por se tratar da informação auditiva processada no
Sistema Nervoso Auditivo Central (Bellis, 2011; Heine & O’Halloran, 2015; Santos et al., 2010), outros preferem o termo Processamento Auditivo (Bailey, 2010; CISG, 2012; Jerger & Musiek, 2000), alegando que é mais abrangente, e outros ainda, usam ambos os termos indistintamente (Vermiglio et al., 2019). No presente trabalho, optou-se pela utilização do termo Processamento Auditivo, doravante referido como PA.
2
1.3 Estrutura da dissertação
A presente dissertação é composta por seis capítulos, organizados da seguinte forma:
Capítulo 1 (Introdução), Capítulo 2 (Revisão da Literatura), Capítulo 3 (Metodologia), Capítulo 4
(Resultados), Capítulo 5 (Discussão) e Capítulo 6 (Conclusões).
No presente capítulo (Capítulo 1), apresentam-se as motivações, os objetivos do estudo
e o modo como o conteúdo da dissertação está organizado. O Capítulo 2 é dedicado à revisão
da literatura no que reporta ao PA. No Capítulo 3, apresenta-se a metodologia utilizada no
presente trabalho, com a descrição das etapas indispensáveis à efetivação do estudo. Os
resultados obtidos neste estudo são descritos no Capítulo 4, sendo discutidos no Capítulo 5. O
Capítulo 5 inclui ainda as limitações do estudo e possibilidades de trabalho futuro. No Capítulo
6, sumariam-se as conclusões obtidas.
3
2. REVISÃO DA LITERATURA
2.1 Sistema auditivo
O sistema auditivo divide-se numa componente periférica e outra central, as quais são
responsáveis pelos processos de captação do som e análise e interpretação dos estímulos
sonoros respetivamente (Pereira, 2014).
O sistema auditivo periférico (Figura 1) situa-se no osso temporal e no crânio e é formado
pelo ouvido externo, ouvido médio, cóclea e nervo auditivo, ao passo que o sistema auditivo
central (Figura 2) se situa no cérebro e contempla o núcleo coclear, o complexo olivar superior,
o lemnisco lateral, o colículo inferior, o corpo geniculado medial, o córtex auditivo secundário, o
córtex e o espaço inter-hemisférico, incluindo o corpo caloso (Bailey, 2010; Musiek & Baran,
2007).
Figura 1 - Corte no plano frontal do sistema auditivo periférico
(Subtil & Martins, 2018)
Figura 2 - Representação esquemática da integração comportamental da informação auditiva, na via auditiva, até ao sistema nervoso auditivo central
(Monteiro & Trigueiros, 2018)
4
A audição consiste num processo complexo que envolve a transformação do estímulo
acústico em impulsos neurais pelo ouvido, a transmissão ao cérebro através do nervo auditivo,
o registo percetivo e a descodificação cognitiva do sinal acústico pelo córtex (Bamiou et al.,
2001). Quando um estímulo sonoro é captado pelo pavilhão auricular, é conduzido através do
canal auditivo externo até à membrana timpânica (Giacheti & Gimeniz-Paschoal, 2013). A
vibração mecânica da membrana timpânica provoca a vibração dos ossículos, fazendo o
estímulo sonoro chegar à cóclea, através de energia hidráulica (Garbe, 2010). Na cóclea, o
estímulo é transformado num sinal elétrico e transmitido pelo nervo auditivo até ao córtex
(Santos, Santos, Neves, & Nunes, 2010).
Para processar a informação recebida no dia-a-dia, é necessário que os sons sejam
detetados, interpretados e codificados a nível neuronal, tornando a audição essencial ao
desenvolvimento cognitivo e linguístico (Eugênio, Escalda, & Lemos, 2012; Machado et al.,
2018).
2.2. Processamento Auditivo
O PA pode ser definido como um processo neurológico que se inicia quando um estímulo
acústico é recebido e termina quando é efetuada uma resposta a esse estímulo (Ferre, 2014).
Segundo a American Speech-Language-Hearing Association (1996), o PA é o mecanismo do
sistema auditivo responsável pelas competências ao nível da localização e lateralização sonora,
discriminação auditiva, reconhecimento de padrões auditivos, aspetos temporais da audição
(resolução temporal, mascaramento, integração e ordenação temporal), desempenho auditivo
na presença de sinais competitivos e desempenho auditivo com sinais acústicos degradados.
Pode dizer-se que o PA é a capacidade do sistema auditivo para reconhecer e interpretar
a informação acústica através de um conjunto de mecanismos e processos (Attoni, Quintas, &
Mota, 2010; Bailey, 2010; Bamiou et al., 2001; Hassaan & Ibraheem, 2016; Machado et al., 2018;
Magimairaj & Nagaraj, 2018). Esta capacidade permite que o indivíduo compreenda aquilo que
consegue ouvir, estando intimamente ligada a competências como atenção, memória, linguagem
e outras funções cognitivas (CISG, 2012; Hassaan & Ibraheem, 2016; Machado et al., 2018).
Stefanatos & DeMarco (2012) definiram PA como a eficácia e eficiência usada pelo sistema
nervoso central para processar as informações auditivas.
2.2.1. Competências auditivas
O PA contempla várias competências auditivas, designadamente, localização e
lateralização sonora, discriminação auditiva, reconhecimento de padrões auditivos,
processamento auditivo temporal (resolução, mascaramento, integração e ordenação
temporais), desempenho auditivo com sinais acústicos competitivos (figura-fundo), e
desempenho auditivo na presença de sinais acústicos degradados (fechamento) (ASHA, 1996;
Hassaan & Ibraheem, 2016; Roggia & Colares, 2008; Yathiraj & Vanaja, 2018). Para além destas,
o PA inclui também as competências relacionadas com o processamento binaural,
5
designadamente, a escuta dicótica (separação binaural e integração binaural) a interação
binaural e a integração inter-hemisférica (Ferre, 2015).
A capacidade do indivíduo para determinar o local de onde é proveniente o sinal acústico,
em relação à posição do próprio no espaço é a competência auditiva de localização sonora
(Alvarado, Ampuero, Collins, Smith, & Soto, 2005; Nunes, 2015). A lateralização refere-se à
capacidade de o indivíduo detetar a localização do som (direita ou esquerda) quando escuta
através de auscultadores (Magimairaj & Nagaraj, 2018).
Quanto à discriminação auditiva, esta consiste na capacidade para analisar diferenças
muito precisas nos estímulos acústicos, ou seja, trata-se da capacidade de percecionar se dois
estímulos acústicos são iguais ou diferentes (ASHA, 2005b; Nunes, 2015; Santos et al., 2010).
Está totalmente maturada por volta dos dez anos de idade, mas inicia o seu desenvolvimento
por volta dos doze meses (Ferre, 2015).
O reconhecimento de padrões auditivos compreende a capacidade de detetar mudanças
nos padrões sonoros, nas dimensões de duração, frequência e intensidade, estando intimamente
relacionado com o processamento temporal (resolução temporal) e a capacidade de reconhecer
timbres (Ferre, 2015; Magimairaj & Nagaraj, 2018; Walker, Givens, Cranford, & Walker, 2006).
O processamento temporal é a capacidade para representar e processar mudanças no
sinal acústico em termos de tempo (ASHA, 2005b; Magimairaj & Nagaraj, 2018). O seu
desenvolvimento tem início por volta dos seis anos de idade, estando concluído por volta dos
doze anos (ASHA, 2005b; Ferre, 2015; Nunes, 2015; Weihing et al., 2015). Esta capacidade
permite extrair e utilizar os aspetos prosódicos da fala, tais como ritmo, tonicidade e entoação,
uma vez que está dependente da competência de discriminação de frequência, intensidade e
duração (Nunes, 2015; Vilela, Wertzner, Sanches, Neves-Lobo, & Carvallo, 2012; Weihing et al.,
2015). O processamento temporal envolve quatro subprocessos, designadamente, resolução
temporal, mascaramento temporal, integração temporal e ordenação temporal (Nunes, 2015;
Weihing et al., 2015).
A resolução temporal trata da capacidade de detetar intervalos de tempo entre dois (ou
mais) estímulos sonoros e inclui a discriminação de frequência, duração e intensidade (AAA,
2010; Nunes, 2015; Vatanabe, Navas, Mariano, Murphy, & Durante, 2014; Weihing et al., 2015).
O mascaramento temporal refere-se à dificuldade em percecionar sons mais suaves
mascarados por sons mais intensos (Alvarado et al., 2005; Magimairaj & Nagaraj, 2018).
A competência de integração temporal permite ao sistema auditivo integrar a energia
acústica, de forma rápida, possibilitando processar atempadamente os diferentes sons da
linguagem (Alvarado et al., 2005; Magimairaj & Nagaraj, 2018).
A capacidade de reconhecer a sequência de ordenação de um som diz respeito à
competência de ordenação temporal, sendo muito comum a sua alteração em crianças com baixo
desempenho académico (Magimairaj & Nagaraj, 2018; Nunes, 2012).
Relativamente à competência auditiva de figura-fundo, esta consiste no mecanismo que
permite ao indivíduo extrair os sons relevantes (mensagem principal) de entre os ruídos de fundo
estranhos (ex.: conversas, áudios e momentos de aprendizagem em sala de aula) que ocorrem
6
durante as várias atividades auditivas (sons competitivos) (Hassaan, 2015; Hassaan & Ibraheem,
2016; Nunes, 2015).
Estudos mais recentes (Cameron & Dillon, 2008; Cameron, Glyde, & Dillon, 2012; W.
Keith, Purdy, Baily, & Kay, 2019), indicam ainda a competência auditiva de segregação espacial
que consiste na capacidade para separar estímulos acústicos de distratores que chegam de
outras direções. Está associada à competência de figura-fundo, uma vez que também implica
ignorar estímulos competitivos (Cameron & Dillon, 2008).
No que toca ao fechamento (desempenho auditivo na presença de sinais acústicos
degradados), este refere-se à capacidade de reconhecer estímulos acústicos quando o sinal está
danificado e, consequentemente, parte da informação está ocultada (ASHA, 2005b).
A escuta dicótica consiste na capacidade de processar simultaneamente a informação
proveniente dos dois ouvidos e ajuda no processamento de diferentes entradas acústicas
(integração binaural) e/ou a ignorar alvos na presença de sinais acústicos competitivos
(separação binaural) (ASHA, 2005b; Ferre, 2015; Vilela et al., 2016; Weihing et al., 2015). Está
presente por volta dos cinco anos, mas só por volta dos dez anos está completamente
desenvolvida, aquando da completa mielinização do corpo caloso (Delphi & Zamiri Abdollahi,
2018; Ferre, 2015).
É a competência de interação binaural que ajuda o indivíduo a localizar o som no espaço
(Ferre, 2015). Esta competência, também denominada de fusão binaural, é processada no tronco
cerebral e é muito importante para a atenção e para a audição no ruído, estando presente a partir
dos dois anos de idade, uma vez que se refere à capacidade dos dois ouvidos trabalharem em
conjunto para integrar estímulos incompletos que são apresentados simultânea ou
alternadamente (Alves, Teixeira, Bastos, Martins, & Ribeiro, 2013; Ferre, 2015; J. H. F. Martins,
2018; J. H. F. Martins, Teixeira, & Vieira, 2012; Weihing et al., 2015).
No que respeita à integração inter-hemisférica, pode dizer-se que está relacionada com
a comunicação entre os dois hemisférios cerebrais através do corpo caloso e que contribui para
a capacidade de processar discurso mais complexo ou com maior extensão, seguir direções,
sintetizar várias tarefas, como por exemplo o processamento fonológico, e completar exercícios
em tempo oportuno (Ferre, 2015). O desenvolvimento desta competência inicia-se durante o
primeiro ano de vida, mas não está completamente maturado no início da idade adulta,
apresentando grande variabilidade abaixo dos seis anos de idade (Ferre, 2015).
A atenção, função executiva superior, é também considerada uma componente do
sistema auditivo, quando está envolvida no processamento das informações auditivas (ASHA,
2005b; Schminky & Baran, 1999). Desta forma, a competência auditiva de atenção auditiva é
definida como a capacidade de manter a atenção durante um longo período de tempo (W. Keith
et al., 2019).
A memória auditiva, embora não seja exclusiva das competências auditivas, é o processo
de retenção de estímulos auditivos por curtos períodos de tempo, quando os mesmos já não
estão presentes no ambiente e envolve as fases de codificação, manutenção e recuperação
(Kumar et al., 2016; Nunes, 2015).
7
2.3. Perturbação do Processamento Auditivo
A PPA foi descrita pela primeira vez em 1954 por Mykelbust (citado por BSA, 2018) como
a dificuldade para “estruturar o mundo auditivo”. Atualmente, a PPA é definida como o
processamento atípico da informação auditiva ao longo do sistema nervoso auditivo central que
inclui a conectividade neuronal aferente e eferente (Bellis & Anzalone, 2008; Chermak et al.,
2017; Iliadou et al., 2017; W. Keith et al., 2019; Magimairaj & Nagaraj, 2018; Weihing et al., 2015).
Esta perturbação resulta de um défice na capacidade do sistema auditivo central para usar as
informações enviadas pelo sistema auditivo periférico (ouvidos externo, médio e interno e nervo
auditivo) e traduz-se por uma dificuldade numa ou mais competências auditivas, que culmina
num défice do processamento da informação auditiva, mesmo com a audição periférica
preservada. (ASHA, 2005b; Bellis & Anzalone, 2008; Chermak et al., 2017; Ferre, 2014; Iliadou
et al., 2019; Koravand, Jutras, & Lassonde, 2017; Pereira, 2014).
Segundo a British Society of Audiology (2011), a PPA é caracterizada por uma fraca
perceção dos sons verbais e não-verbais; tem origem num comprometimento da função
neurológica (vias aferentes e eferentes); tem impacto na vida diária, uma vez que reduz a
capacidade de escuta e de responder adequadamente aos estímulos auditivos; deve ser avaliada
através de testes estandardizados; não é resultado de défices de compreensão, mas sim um
conjunto de sintomas que normalmente coocorrem com perturbações da linguagem, défices de
atenção, autismo e dificuldades na aprendizagem da leitura e da escrita.
Atualmente estão definidas três categorias de PPA: do desenvolvimento, adquirida e
secundária (BSA, 2011, 2018; Iliadou et al., 2017). A PPA do desenvolvimento acontece na
infância, quando as crianças apresentam dificuldades auditivas, com audição periférica normal e
sem qualquer etiologia ou potenciais riscos conhecidos, ou história familiar de perturbações da
comunicação (BSA, 2018). A PPA adquirida acontece em casos relacionados com o
envelhecimento ou com um evento, tal como uma lesão adquirida, infeções, traumatismos ou
acidente vascular cerebral (BSA, 2018). Já a PPA secundária trata dos casos em que a
perturbação ocorre na presença ou como resultado de surdez periférica permanente ou de
transição (BSA, 2018).
A PPA tem etiologia desconhecida, contudo sabe-se que resulta de uma anomalia
neuroanatómica ou de um atraso na maturação do sistema nervoso central e que a exposição a
fatores exógenos desconhecidos durante períodos críticos do desenvolvimento cerebral podem
contribuir para o aparecimento da PPA (AAA, 2010; Amin, Orlando, Monczynski, & Tillery, 2015;
Chermak & Musiek, 2011; Tomlin & Rance, 2016). A literatura também descreve que otites
frequentes na primeira infância, febres altas e contínuas e privação sensorial durante a primeira
infância poderão provocar PPA (Capovilla, 2002; CISG, 2012; Pereira, 2014). Foram ainda
encontradas relações entre os efeitos da exposição ao ruído e as dificuldades de PA em
indivíduos sem alterações nos limiares auditivos, uma vez que esta exposição ao ruído pode
agravar a degeneração neuronal (CISG, 2012).
8
Estudos têm demonstrado também uma maior tendência para que as crianças com
nascimento pré-termo desenvolvam alterações de PA, já que o cérebro prematuro é mais
suscetível a lesões por neurotoxinas (Amin et al., 2015; Pereira, 2014). Por outro lado, a
exposição a fototerapia, para tratamento da icterícia neonatal, é considerada um fator etiológico
comum quer à PPA quer à perturbação da linguagem (Amin et al., 2015). As perturbações
convulsivas, os neoplasmas, as doenças neurodegenerativas, os acidentes vasculares cerebrais,
as doenças metabólicas e genéticas também podem provocar alterações no PA (Chermak &
Musiek, 2011). No caso dos indivíduos adultos, as alterações no PA também coocorrem com
condições psiquiátricas, tais como esquizofrenia, ou défices cognitivos, entre os quais Alzheimer
(Chermak et al., 2017).
Os indivíduos com PPA apresentam, geralmente, dificuldades na linguagem,
aprendizagem, leitura, em ouvir na presença de ambientes ruidosos, em compreender instruções
orais, sobretudo quando são apresentadas em débito acelerado, em discriminar palavras com
pares mínimos e em identificar as vozes das pessoas (AAA, 2010; Bellis & Bellis, 2015; BSA,
2018; Carvalho et al., 2019; Chermak & Musiek, 2011; CISG, 2012; Ghanizadeh, 2009; R. W.
Keith, 1999; Krishnamurti, Forrester, Rutledge, & Holmes, 2013; Loo et al., 2016; Sauer, Pereira,
Ciasca, Pestun, & Guerreiro, 2006). Isto é, se as condições acústicas e/ou linguísticas forem
deficitárias, é despendida maior energia neuronal para perceber o sinal e/ou a figura auditiva
restando menos energia para funções linguístico-cognitivas que são mais exigentes do ponto de
vista neuronal (Ferre, 2015). As crianças com PPA apresentam também dificuldades em localizar
os sons, em seguir instruções apresentadas oralmente e nas competências musicais ou de canto
(Sharma, Purdy, & Kelly, 2012).
As competências de consciência fonológica, atenção e memória auditivas, compreensão
e interpretação de informação apresentada auditivamente requerem integridade do sistema
nervoso auditivo central pelo que, podem manifestar alterações na presença de PPA (ASHA,
2005b).
É também comum a dificuldade na compreensão de sarcasmos e na utilização da
pontuação nas produções escritas, devido às limitações na perceção de mudanças prosódicas,
o que acaba por influenciar negativamente, quer a linguagem, quer a comunicação e interação
social (Ferre, 2015). Por outro lado, a PPA interfere direta e negativamente na capacidade de
discriminação fonológica e, consequentemente, na assimilação e utilização dos sons da fala
(Attoni et al., 2010).
Está descrito na literatura que o desenvolvimento da cognição e linguagem ocorre ao
mesmo tempo que o amadurecimento das competências auditivas, pelo que uma alteração em
qualquer uma destas pode acarretar danos na capacidade de aprendizagem (Buriti & Rosa,
2014). Para que ocorra compreensão da leitura, são necessários alguns pré-requisitos
fundamentais, entre os quais a atenção seletiva, a perceção auditiva, a memória e a consciência
fonológica (Brasil & Schochat, 2018; Neves & Schochat, 2005; Sauer et al., 2006; Simões &
Schochat, 2010). Assim, uma PPA pode causar dificuldades na consciência fonológica e,
consequentemente, na aquisição das competências de literacia, resultando em dificuldades de
9
aprendizagem (Vanvooren, Poelmans, De Vos, Ghesquière, & Wouters, 2017). Para além disso,
as habilidades de ordenação temporal, fechamento e figura-fundo estão relacionadas com fraco
rendimento académico (Nunes, Pereira, & Carvalho, 2013a). Uma alteração no PA pode
prejudicar o sistema linguístico, social e académico dos indivíduos, sobretudo no caso das
crianças, restringindo, por exemplo a atividade e participação em sala de aula (CISG, 2012;
Simões & Schochat, 2010).
A PPA afeta cerca de 2% a 5% da população em idade escolar, contudo atinge 30% a
50% das crianças com dificuldades de aprendizagem, bem como cerca de 52% das crianças
com dislexia e/ou perturbação específica de linguagem (Bellis & Bellis, 2015; CISG, 2012; Heine
& O’Halloran, 2015; I. Martins, Carvalho, Nunes, & Capellini, 2017; Sharma, Purdy, & Kelly,
2009).
2.3.1. Avaliação do Processamento Auditivo
A avaliação do PA ainda não é um procedimento comum a todos os audiologistas, sejam
eles nacionais, ou internacionais (CISG, 2012). Segundo a CISG (2012), apenas 45% dos
audiologistas canadianos a realizam na sua prática clínica. A avaliação deve ser bem planeada
e estruturada pelo profissional, uma vez que alguns procedimentos estão dependentes de outras
competências dos indivíduos, nomeadamente competências cognitivas, linguísticas e de atenção
(AAA, 2010; ASHA, 2005b; Heine & O’Halloran, 2015). Para além disso, dado que a surdez
periférica pode conduzir a alterações de PA, deve ser feita uma avaliação periférica previamente
à avaliação do PA (ASHA, 2005b).
No caso das crianças, numa fase inicial, deve ser feito um despiste através de
questionários comportamentais aos pais/professores, de modo a identificar crianças em risco de
desenvolvimento de PPA e obter informações acerca do impacto da mesma no seu dia-a-dia
(AAA, 2010; ASHA, 2005b; Volpatto et al., 2019). Na literatura internacional estão disponíveis
vários questionários comportamentais que podem ajudar na triagem de alterações do PA
(Bamiou, Iliadou, Zanchetta, & Spyridakou, 2015; Iliadou et al., 2017). São exemplos destes
questionários: ECLiPS – Evaluation of Children’s Listening and Processing Skills (Barry, Tomlin,
Moore, & Dillon, 2015); CHAPS – Children’s Auditory Performance Scale (Smoski, Brunt, &
Tannahill, 1998); SIFTER – Screening Instrument for Targeting Educational Risk (W. Keith et al.,
2019; Anderson, K, Matkin, NH, 1998 citado em Volpatto et al., 2019); LIFE-7 – Listening
Inventories for Education (Anderson & Smaldino, 1999; Barry et al., 2015); TEAP- Teacher
Evaluation of Auditory Performance (Barry et al., 2015; W. Keith et al., 2019). Através destes
questionários, é possível detetar alguns sintomas presentes na PPA, tais como dificuldades em
compreender a linguagem em ambientes ruidosos ou quando o débito é muito acelerado,
dificuldade em discriminar pares mínimos e dificuldade em seguir comandos verbais complexos
(Carvalho et al., 2019).
No caso do PE, existem quatro questionários complementares à avaliação do PA: o
Scale of Auditory Behaviours (SAB) (Nunes, 2015; Nunes, Pereira, & Carvalho, 2013b); o LIFE-
R – Listening Inventory For Education – Revised (Quadros, Capitão, Martins, & Alves, 2014), a
10
Escala de Desempenho do Processamento Auditivo na Criança (P-CHAPPS) (Oliveira, 2013) e
a Checklist de Fisher (A. I. M. S. Martins, 2010), estando as duas últimas validadas para a
população portuguesa.
A avaliação realizada pelo audiologista deve incluir testes comportamentais, que avaliam
as diferentes competências auditivas através de sons verbais e não-verbais, bem como testes
eletrofisiológicos (ASHA, 2005b; Bellis & Bellis, 2015). Os testes comportamentais devem possuir
confiabilidade, validade, sensibilidade, especificidade e eficiência e devem incluir elementos para
a avaliação das competências de localização e lateralização sonora, discriminação auditiva,
processamento temporal, processamento de padrões auditivos, escuta dicótica e desempenho
auditivo na presença de sinais competitivos e na presença de sinais acústicos degradados (AAA,
2010; ASHA, 2005b; BSA, 2011). Os testes eletrofisiológicos incluem os potenciais evocados
auditivos do tronco cerebral, os potenciais auditivos de média latência, os potenciais auditivos
de longa latência (P300) e o mismatch negativity (BSA, 2011).
Tal como já referido, na avaliação do PA deve ser tido em conta o facto de o desempenho
poder ser afetado por competências não auditivas, tais como atenção, motivação e até mesmo
a capacidade cognitiva (Koravand et al., 2017). Neste sentido, para que a avaliação do PA seja
completa, o audiologista, o TF, o psicólogo, o terapeuta ocupacional, entre outros, devem
determinar, em equipa, se as dificuldades manifestadas na avaliação resultam da PPA, do défice
de linguagem, do défice de atenção ou de uma combinação entre eles (AAA, 2010; ASHA, 2005b;
Chermak et al., 2017; Ferre, 2015).
Para o PE, existe uma bateria formal de avaliação do PA, com dados normativos entre
os 5 e os 11 anos (J. H. F. Martins, 2016). Esta bateria é composta pelo teste dicótico: SSW-
PE; pelos testes de processamento temporal: DIR (deteção de intervalo no ruído), teste de
padrão de duração e teste de padrão de frequência e pelos testes monoaurais de baixa
redundância: teste de fala filtrada e teste de fala no ruído (J. H. F. Martins, 2016). Alguns destes
testes foram aplicados a outras faixas etárias (Alves, 2010; Alves et al., 2013; J. H. F. Martins,
2016; J. H. F. Martins et al., 2012).
2.3.2. Intervenção na Perturbação do Processamento Auditivo
A intervenção na PPA inclui abordagens bottom-up (melhoria do sinal acústico e treino
auditivo) e top-down (estratégias cognitivas, linguísticas e metacognitivas) e deve ser planeada
no seio de uma equipa multidisciplinar que integre TFs e audiologistas, podendo também incluir
psicólogos, professores e terapeutas ocupacionais (AAA, 2010; ASHA, 2005a; Bellis & Bellis,
2015; BSA, 2011). Esta intervenção deve ser implementada o mais precocemente possível, deve
incluir treino intensivo e deve estar de acordo com o diagnóstico previamente realizado, de modo
a explorar a plasticidade neuronal que caracteriza o sistema nervoso auditivo (AAA, 2010; ASHA,
2005b; Bellis & Anzalone, 2008).
A intervenção pode passar por modificações ambientais, estratégias compensatórias
(treino de competências cognitivo-linguísticas) ou remediação direta (ASHA, 2005b; Bellis &
Anzalone, 2008; Bellis & Bellis, 2015; Iliadou et al., 2017). As modificações ambientais e as
11
estratégias compensatórias visam a diminuição do impacto da PPA no dia-a-dia dos indivíduos
e a remediação direta (treino auditivo) visa a redução do défice no PA (Ferre, 2014).
As modificações ambientais são abordagens do tipo bottom-up, quando incluem a
utilização de discurso claro e o uso de sistemas de apoio à escuta, e top-down quando incluem
atividades em que o vocabulário novo é trabalhado previamente à aula (para melhorar o
fechamento), há repetição da informação, uso de apoio visual e adaptações em casa (Bellis &
Bellis, 2015; Slauterbeck, 2009). São ainda consideradas modificações ambientais quando
ocorrem modificações na sala de aula ou no local de estudo para redução do ruído e da
reverberação, tais como colocação de carpetes, cortinados, borrachas nas bases do mobiliário,
vidro duplo nas janelas, quadros de cortiça e bases de secretária (ASHA, 2005b; BSA, 2011). No
caso das crianças com PPA, sobretudo nas competências de perceção de fala no ruído e/ou de
escuta dicótica, é recomendado o uso de sistemas FM (frequência modulada) para melhorar a
capacidade auditiva em ambientes ruidosos, como por exemplo, a sala de aula (Iliadou et al.,
2017; Vermiglio et al., 2019). Esta utilização revela-se ainda mais importante quando a criança
com perturbação se encontra sentada longe do professor (BSA, 2011).
As estratégias compensatórias (treino de competências cognitivo-linguísticas) são
abordagens top-down que incluem tarefas metalinguísticas e metacognitivas tais como
autoinstrução, resolução de problemas, treino de assertividade, entre outras (Bellis & Bellis,
2015). Este tipo de abordagem proporciona benefícios ao nível da escuta, da comunicação, da
socialização e da aprendizagem quando o treino auditivo não se revelou suficiente e ainda se
encontram dificuldades residuais (Bellis & Bellis, 2015).
Na remediação direta, são incluídas atividades de treino auditivo comportamental
focadas nas competências identificadas como deficitárias (Loo et al., 2016; Weihing et al., 2015).
O treino auditivo pode ser formal, quando é realizado em contexto clínico e os estímulos
acústicos são controlados através de equipamento audiológico, ou pode ser informal quando é
realizado em casa do indivíduo ou na escola, não havendo tanto controlo audiológico dos
estímulos (Bellis & Bellis, 2015). O treino auditivo formal é realizado numa cabine insonorizada
e utiliza estímulos previamente gravados, incluindo tons puros, ruído, palavras e dígitos,
apresentados com recurso a um computador. Por sua vez, o treino auditivo informal não utiliza o
audiómetro e pode ser apresentado sem utilização de material previamente gravado e inclui
palavras e frases adequadas à idade do paciente (Weihing et al., 2015).
As atividades de treino auditivo devem incluir tarefas variadas e estimulantes; estímulos
com níveis de intensidade confortáveis; devem ser apresentadas sistematicamente e em graus
de dificuldade crescente, de modo a promover a mudança e a motivação, com feedback e reforço
positivo; devem atender às diferenças entre ouvidos (esquerdo e direito), avançando somente
quando os dois ouvidos obtêm desempenho adequado e devem promover a prática intensiva, se
possível diária, durante o tempo estabelecido para a intervenção (AAA, 2010; Loo et al., 2016).
A duração do treino auditivo não está bem definida na literatura, porém é comum a
indicação de que o mesmo deverá ocorrer durante vinte a trinta minutos, entre três a quatro vezes
por semana, durante pelo menos seis semanas, variando consoante o número de competências
12
alteradas (BSA, 2011; Weihing et al., 2015). Para que o treino auditivo esteja adequado, o
desempenho do paciente deverá situar-se entre os 30% e os 70% de acertos (Bellis & Anzalone,
2008; Nunes, 2015). Neste sentido, quando o desempenho for inferior a 30% deverá ser
trabalhado um nível de dificuldade ligeiramente inferior, do mesmo modo que, assim que
ultrapasse os 70% de acertos deverá transitar para o nível de dificuldade seguinte (Zalcman &
Schochat, 2007). Outro estudo refere que a transição para o nível seguinte deve ocorrer quando
se atingem entre 70 a 80% de acertos (Weihing et al., 2015).
O treino auditivo tem-se mostrado eficaz para reabilitação (remediação direta) das
competências auditivas, melhorando a perceção de sinais acústicos mais complexos, como por
exemplo, a fala (Bellis & Bellis, 2015; Brasil & Schochat, 2018; Melo, Mezzomo, Garcia, &
Biaggio, 2016; Sharma et al., 2012; Weihing et al., 2015; Zalcman & Schochat, 2007). Para além
disso, quando inclui atividades direcionadas para as competências de processamento temporal,
também melhora o desempenho das crianças ao nível da leitura (Vatanabe et al., 2014).
Ao longo dos anos têm sido criados softwares computacionais (CBAT – computer-based
auditory training) para intervenção nesta área que, geralmente, apresentam um formato estético
agradável, com estimulação multissensorial, feedback, reforço positivo e oportunidade para
treino intensivo e adaptativo, tornando-se assim numa ferramenta eficaz, sobretudo para a
população pediátrica que apresenta dificuldades de linguagem, aprendizagem e de leitura
concomitantes com as alterações no PA (AAA, 2010; Loo et al., 2010). Com o avanço
tecnológico, estes programas têm vindo a ser adaptados para tablets e smartphones (BSA,
2018).
2.3.2.1. Programas de treino auditivo
Para a realização do treino auditivo, existem vários programas de intervenção descritos
na literatura internacional (consultar exemplos no Apêndice 1), que contemplam sons verbais e
não-verbais e estimulam diferentes competências auditivas, combinadas com algumas tarefas
de linguagem e memória (BSA, 2011; Loo et al., 2010).
Contudo, como incluem instruções e sons verbais, não são diretamente utilizáveis pela
população cuja língua materna é o PE, uma vez que o treino auditivo deverá ocorrer na língua
materna do paciente (AAA, 2010; Bellis, Chermak, Weihing, & Musiek, 2012).
Para o PE, não foi encontrado nenhum programa de intervenção, destaca-se contudo, o
material APA – Atividades de Processamento Auditivo (cd 1, 2 e 3), mas desconhece-se qualquer
estudo científico relacionado com a validação e/ou a eficácia do mesmo (Nunes, n.d.).
13
3. METODOLOGIA
3.1. Tipo de estudo
Atendendo ao objetivo da presente investigação, procedeu-se à realização de um estudo
exploratório, transversal e descritivo, com uma abordagem quantitativa (Fortin, Côté, & Filion,
2009). Foi realizado um estudo de validação de conteúdo através de um painel de peritos
(Alexandre & Coluci, 2009).
3.2. Fases metodológicas
As fases metodológicas seguidas na presente investigação tiveram em vista a criação e
desenvolvimento do Programa de Intervenção em Processamento Auditivo (PIPA), sendo
descritas seguidamente, de acordo com os objetivos apresentados no capítulo 1.2.
3.2.1. Fase 1: Desenvolvimento do Programa de Intervenção em Processamento
Auditivo
O PIPA surgiu da necessidade de intervenção, por parte do TF, junto de crianças em
idade escolar com alterações no PA. Inicialmente, procedeu-se a uma revisão bibliográfica, não
só para aprofundamento teórico da temática, como essencialmente, para pesquisa de programas
existentes a nível nacional e internacional.
Ao nível internacional, existem vários programas (cf. Apêndice 1), testados e validados,
para diferentes línguas, e jogos de computador com vista à intervenção em PA, nos quais são
trabalhadas diferentes competências auditivas (AAA, 2010; BSA, 2018; Weihing et al., 2015).
Estes podem ser utilizados na intervenção com crianças cuja língua materna é o PE, no que
respeita às tarefas que incluem apenas estímulos não verbais, sendo da responsabilidade do TF
a explicação das instruções do jogo.
Uma vez que não foi encontrado qualquer programa testado e validado para a população
portuguesa, optou-se por criar um programa que incluísse as competências auditivas mais
dependentes dos estímulos verbais.
De entre as competências auditivas apresentadas no capítulo 2.2.1 “competências
auditivas”, foram selecionadas as competências de discriminação auditiva, atenção auditiva,
memória auditiva, fechamento, figura-fundo, separação binaural, integração binaural e fusão
binaural. Estas competências auditivas implicam escuta monótica e dicótica de estímulos verbais
e interferem diretamente nos processos de perceção, reconhecimento e compreensão de fala
que, por sua vez, interferem no desenvolvimento da linguagem e consciência fonológica (Ferre,
2015; Vilela et al., 2016; Weihing et al., 2015). As competências de fechamento e figura-fundo
são ainda essenciais para a extração da mensagem principal, quer no ruído, quer na presença
de sinais acústicos competitivos, sendo fundamental estarem desenvolvidas para que a
aprendizagem em sala de aula se processe de forma natural e favorável (CISG, 2012; Hassaan
& Ibraheem, 2016). Neste sentido, considerou-se fundamental a inclusão das mesmas no PIPA,
em detrimento das que envolvem estímulos não-verbais.
14
No âmbito da presente dissertação, apenas foram trabalhadas as competências de
figura-fundo, separação binaural, integração binaural e fusão binaural, uma vez que as restantes
estão contempladas noutra dissertação de mestrado.
Após a seleção das competências auditivas a incluir no PIPA, procedeu-se à definição
de objetivos específicos para cada uma delas, à elaboração de atividades que os cumprissem,
de forma hierarquizada em função do grau de dificuldade.
Na elaboração das atividades, foram tidas em consideração algumas premissas,
nomeadamente, o cumprimento dos objetivos, um enquadramento lúdico, com cenários
motivadores para a população infantil, bem como um sistema de recompensas para os acertos,
de modo a serem aliciantes para as crianças e tornarem o treino auditivo agradável (AAA, 2010).
Paralelamente, houve um cuidado acrescido na escolha dos estímulos verbais a incluir em cada
atividade, que assentou em critérios linguísticos como extensão e estrutura silábica da palavra,
tendo em conta os estudos de frequência de formatos de palavra e de sílaba para o PE
(Guerreiro, 2007; Ramalho, 2017; Vigário, Martins, & Frota, 2006). Desta forma, para cada uma
das atividades do PIPA, os estímulos contemplam palavras monossilábicas, dissilábicas,
trissilábicas e polissilábicas numa percentagem próxima da frequência do PE, conforme pode
ser verificado na Tabela 1:
Tabela 1 - Frequência de ocorrência dos formatos de palavra no PIPA e no PE
(Guerreiro, 2007; Ramalho, 2017; Vigário, Martins, et al., 2006)
Extensão de palavra
Monossílabos Dissílabos Trissílabos Polissílabos
PE 31,46% 42,55% 18,3% 7,6%
PIP
A
Coruja caçadora (60 palavras)
30,00% 43,33% 20,00% 6,67%
Tronco da Iguana (80 palavras)
28,75% 45,00% 18,75% 7,50%
Labirinto da cobra (60 palavras)
30,00% 43,33% 20,00% 6,67%
O porco esfomeado (30 palavras)
------
63,33% (62,88% no
PE em proporção)
26,67% (26,77% no PE em proporção)
10,00% (11,09% no PE em proporção)
Coelho comilão (30 palavras)
------
63,33% (62,88% no
PE em proporção)
26,67% (26,77% no PE em proporção)
10,00% (11,09% no PE em proporção)
Esquilo (30 palavras)
30,00% 43,33% 20,00% 6,67%
Salienta-se que nas atividades o porco esfomeado e coelho comilão do espaço a quinta
do tio Manel (fusão binaural) não se incluíram monossílabos, uma vez que as mesmas implicam
que o estímulo auditivo seja apresentado com uma parte num ouvido e a restante no ouvido
contralateral. Assim, a percentagem correspondente aos monossílabos foi distribuída
proporcionalmente pelas restantes extensões de palavra.
15
Nas atividades em que foi possível2, foi ainda aplicado o critério de formato de sílaba, de
acordo com as percentagens encontradas no PE (ver Tabela 2).
Tabela 2 - Frequência de ocorrência dos formatos de sílaba no PIPA e no PE
(Guerreiro, 2007; Ramalho, 2017; Vigário, Martins, et al., 2006)
PE
PIPA
Coruja
caçadora
Tronco da
iguana
Labirinto da cobra
O porco esfomeado
Coelho comilão
Esquilo
Fo
rma
to d
e S
ílab
a
CV 46,36% 56,56% 44,51% 69,67%
Não
ap
licá
vel (a
tivid
ade
co
m p
se
udo
pala
vra
s) 48,65% 45,90%
V 15,83% 11,48% 14,63% 3,28% 16,22% 16,39%
CVC 11,01% 10,66% 12,80% 11,48% 10,81% 13,11%
CVGn 5,62% 4,10% 6,10% 4,10% 5,41% 6,56%
CVn 5,37% 4,10% 6,10% 4,10% 5,41% 4,92%
VC 3,03% 3,28% 3,05% 0,82% 4,05% 3,28%
CVG 2,66% 3,28% 3,05% 4,10% 2,70% 3,28%
Vn 2,64% 2,46% 2,44% 0,00% 2,70% 3,28%
CCV 2,18% 2,46% 2,44% 0,82% 2,70% 1,64%
VG 1,51% 0,82% 0,61% 0,00% 1,35% 1,64%
CVGC 1,21% 0,82% 1,83% 0,00% 0,00% 0,00%
VGn 0,59% 0,00% 1,22% 0,00% 0,00% 0,00%
CCVn 0,47% 0,00% 0,61% 0,00% 0,00% 0,00%
CCVC 0,38% 0,00% 0,61% 1,64% 0,00% 0,00%
Cada secção do PIPA tem como objetivo a estimulação de uma competência auditiva
principal, contudo, naturalmente que em todas as secções são várias as competências
envolvidas (Magimairaj & Nagaraj, 2018). Cada secção está organizada por níveis, por ordem
crescente de dificuldade, sendo que todas as atividades devem ser realizadas individualmente,
com acompanhamento de um TF e com a utilização de auscultadores, quer por parte da criança,
quer do TF. Em cada jogo/tarefa são apresentados cerca de 10 a 15 estímulos consecutivos e,
se a criança atingir 75% de acertos, conquista um animal e é possível avançar de nível
(Slauterbeck, 2009; Weihing et al., 2015). A percentagem de acertos, para que a criança possa
passar para o nível seguinte, foi definida como 75%, que corresponde a um valor intermédio, em
relação aos apresentados na literatura, designadamente, entre 70 a 80% de acertos (Weihing et
al., 2015).
O PIPA inclui também um manual, que contempla a descrição de todas as atividades,
bem como os objetivos, os materiais, os procedimentos e o reforço dado à criança em cada uma
delas (consultar exemplo no Apêndice 2). O enquadramento do PIPA consiste numa menina que
visita um jardim zoológico, com vários espaços/habitats onde pode conquistar os animais que lá
se encontram. Para tal, terá de executar as tarefas que estimulam as diferentes competências
auditivas (baía dos golfinhos – discriminação auditiva; alimentação dos pelicanos – atenção
auditiva; selva encantada – memória auditiva; céu colorido – separação binaural; esconderijo dos
2 Em algumas atividades não foi possível atender ao critério de formato de sílaba, uma vez que os estímulos se
restringem a campos semânticos específicos (por exemplo: fruta).
16
rastejantes – integração binaural; a quinta do tio Manel – fusão binaural; parque pré-histórico –
fechamento; floresta mágica – figura-fundo).
Considera-se fundamental referir que, apesar do programa conter atividades de
estimulação de várias competências auditivas (correspondentes a vários espaços do jardim
zoológico), cada criança apenas visitará os espaços que o TF definir, de acordo com o plano de
intervenção traçado, implicando obrigatoriamente um diagnóstico realizado previamente por um
audiologista (Chermak et al., 2017; Ferre, 2014; Magimairaj & Nagaraj, 2018). Salienta-se,
novamente, que os espaços baía dos golfinhos – discriminação auditiva; alimentação dos
pelicanos – atenção auditiva; selva encantada – memória auditiva e floresta mágica – figura-
fundo que integram o PIPA, foram desenvolvidos no âmbito de outra dissertação de mestrado.
3.2.2. Fase 2: Validação do programa de intervenção
A validação é de extrema importância na construção ou aplicação de instrumentos de
medida ou de intervenção, podendo ser verificada através da proximidade entre as competências
que o instrumento desenvolve e aquelas que pretende desenvolver ou potenciar. (Kelly et al.,
2015; Roberts, Priest, & Traynor, 2006).
A validação pode ser realizada através da validade de conteúdo, da validade de construto
ou da validade de critério (Alexandre & Coluci, 2009; Kelly et al., 2015). Apesar de todas serem
fundamentais na criação de um instrumento e uma vez que se trata de um plano de intervenção,
estruturado e suportado por várias referências bibliográficas considerou-se fundamental
proceder a uma validação de conteúdo (Polit & Beck, 2006).
3.2.2.1. Validação de conteúdo
A validação de conteúdo é um fator crucial no desenvolvimento de um novo instrumento,
uma vez que verifica se o mesmo corresponde exatamente ao que se propõe (Alexandre &
Coluci, 2009; Coutinho, 2014; Grant & Davis, 1997). Neste sentido, a validade de conteúdo
implica um julgamento com duas fases: a conceção do instrumento de acordo com uma análise
conceptual cuidada e a análise da relevância desse conteúdo, através da avaliação por um grupo
de especialistas (Grant & Davis, 1997; Kelly et al., 2015; Moreira, Guedes, Lopes, Cavalcante, &
Araújo, 2014; Polit & Beck, 2006). Estes especialistas têm como função a análise da correção,
coerência e adequação do conteúdo (Kelly et al., 2015; Nora, Zoboli, & Vieira, 2017).
O número de especialistas a incluir numa validação de conteúdo não está bem definido
na literatura, variando consoante o tema em estudo, sendo que os critérios de seleção dos
mesmos devem incluir a experiência clínica na área e o conhecimento teórico da mesma
(Almeida, Spínola, & Lancman, 2009; Galdeano & Rossi, 2006). Contudo, Lynn (1986)
recomenda a inclusão de cinco a dez peritos.
A validade de conteúdo pode incluir análises qualitativas e quantitativas (Roberts et al.,
2006). Neste sentido, os peritos devem ser convidados a participar no estudo e a responder a
um questionário relacionado com a caracterização do perito e um outro relacionado com o
instrumento a utilizar (Polit & Beck, 2006). Neste último, para além de questões fechadas
17
relativas à relevância dos itens, deve ser incluído um espaço para sugestões ou comentários
(Alexandre & Coluci, 2009).
Na área da saúde, não existe um método único para verificar a validade de conteúdo.
Destaca-se a Percentagem de Concordância, o Índice de Validade de Conteúdo (IVC) e o
Coeficiente Kappa (Alexandre & Coluci, 2009). O IVC permite a análise de cada item
individualmente e também do instrumento como um todo, medindo a proporção de peritos que
estão em concordância sobre o instrumento e os seus itens, designadamente, estrutura,
conteúdo, materiais e estímulos (Zamanzadeh et al., 2014).
Para validar o conteúdo do PIPA, nomeadamente no que respeita à sua abrangência,
clareza, adequação e pertinência de conteúdos, constituiu-se um painel de peritos, com base
nos critérios descritos na literatura, designadamente experiência clínica e conhecimento teórico
na área de estudo (Alexandre & Coluci, 2009; Galdeano & Rossi, 2006; Moreira et al., 2014).
3.2.2.1.1 Caracterização da amostra
Para a realização deste estudo de validação, foi utilizado o método de amostragem não
probabilístico por conveniência (Freitag, 2018).
A amostra foi constituída por um painel de seis peritos, cujos critérios de inclusão
consistiam em possuir conhecimento específico na área em estudo (intervenção em PA) e, pelo
menos, cinco anos de experiência clínica como TF (Fortin et al., 2009; Galdeano & Rossi, 2006).
O painel de peritos foi composto por seis TFs (n=6), todos do sexo feminino.
Relativamente ao grau académico, 50% (n=3) responderam Licenciatura, 33,33% (n=2)
Mestrado e 16,67% (n=1) Doutoramento. No que concerne aos anos de profissão, 50% (n=3)
trabalha como TF entre dez e quinze anos, 33,33% (n=2) há mais do que quinze anos e apenas
16,67% (n=1) entre cinco e dez anos. Todos os peritos intervêm na área do PA e todos já
realizaram formação na mesma área. Importa ainda referir que 66,67% (n=4) já deram formação
na área do PA. Estas informações estão sumariadas na Tabela 3.
Tabela 3 - Caracterização do painel de peritos
Identificação dos Sujeitos
Género Grau
Académico Anos de
Profissão Intervenção* Formação* Formador*
Sujeito 1 Feminino Licenciatura 14 Sim Sim Sim
Sujeito 2 Feminino Licenciatura 20 Sim Sim Sim
Sujeito 3 Feminino Licenciatura 19 Sim Sim Sim
Sujeito 4 Feminino Mestrado 8 Sim Sim Não
Sujeito 5 Feminino Mestrado 14 Sim Sim Não
Sujeito 6 Feminino Doutoramento 12 Sim Sim Sim
*no âmbito do PA
3.2.2.1.2 Procedimentos de recolha de dados e instrumentos
Os peritos foram contactados por correio eletrónico, solicitando a sua colaboração no
estudo. Para tal, foi-lhes explicado o objetivo do estudo e os procedimentos a seguir.
18
Posteriormente, foi enviado o manual do PIPA, que contempla os objetivos do programa
e das respetivas tarefas, o enquadramento, a descrição/procedimentos das tarefas, as
instruções, o feedback/recompensa fornecidos, os materiais utilizados e os estímulos envolvidos,
para que pudessem analisar. Foram ainda convidados a preencher um questionário, dividido em
duas partes, uma com a caracterização sociodemográfica e outra com a análise do conteúdo do
PIPA (Apêndice 3).
A primeira parte do questionário teve como objetivo a recolha de dados
sociodemográficos dos elementos que integraram o painel de peritos (sexo, nível de
escolaridade, anos de profissão, formação na área de PA, entre outros), bem como atestar o
cumprimento dos critérios de inclusão.
Já a segunda parte teve o propósito de recolher a opinião dos peritos relativamente ao
conteúdo do programa e é composta por catorze afirmações, pontuadas através de uma escala
de Lickert com 4 níveis (1= Discordo totalmente; 2= Discordo em parte; 3= Concordo em parte;
4= Concordo totalmente). Pretendeu-se avaliar a opinião dos especialistas relativamente aos
seguintes itens: utilidade do programa, adequação à prática clínica e ao público-alvo,
competências auditivas selecionadas, instruções, enquadramento, recompensas, tarefas,
estímulos (quantidade e seleção) e organização. Os peritos dispuseram de duas semanas para
a devolução do questionário preenchido.
3.2.2.1.3 Procedimentos de análise de dados
A análise dos dados foi feita através do IVC, calculado para cada afirmação
individualmente e também para o questionário na globalidade, tal como sugerido na literatura
(Alexandre & Coluci, 2009; DeVon et al., 2007; Polit & Beck, 2006; Zamanzadeh et al., 2014).
Para o cálculo do IVC soma-se o número de afirmações às quais os peritos atribuíram 3
ou 4 na escala de Lickert e divide-se pelo número total de afirmações (Fortin et al., 2009). Os
itens que obtiverem classificação 1 ou 2 devem ser reformulados ou retirados (DeVon et al.,
2007; Zamanzadeh et al., 2014).
No caso de o número total de peritos ser de cinco ou menos, o IVC deve ser 1 (Alexandre
& Coluci, 2009). Caso participem mais do que cinco peritos, o IVC deve ser igual ou superior a
0,78 (Alexandre & Coluci, 2009; Fortin et al., 2009; Polit & Beck, 2006; Zamanzadeh et al., 2014).
19
4. RESULTADOS
4.1. Fase 1: Desenvolvimento do Programa de Intervenção em Processamento Auditivo
Como já foi referido, a Fase 1 consistiu no desenvolvimento do programa de intervenção
e respetivo manual de instruções. Este contempla objetivos para as diferentes competências
auditivas, bem como todas as tarefas, procedimentos, materiais, reforços, instruções dadas aos
utilizadores e estímulos verbais utilizados.
O PIPA tem como enquadramento uma personagem que visita um jardim zoológico e
que vai percorrer diferentes espaços, nos quais pode conquistar diversos animais. Em cada um
desses espaços, a personagem irá encontrar vários jogos/atividades que pretendem desenvolver
determinadas competências auditivas, designadamente, baía dos golfinhos – discriminação
auditiva; alimentação dos pelicanos – atenção auditiva; selva encantada – memória auditiva; céu
colorido – separação binaural; esconderijo dos rastejantes – integração binaural; a quinta do tio
Manel – fusão binaural; parque pré-histórico – fechamento; floresta mágica – figura-fundo.
Salienta-se mais uma vez que, apesar de o objetivo principal ser a estimulação de determinada
competência auditiva, outras competências, quer auditivas, quer linguísticas poderão ser
estimuladas ao mesmo tempo.
No âmbito da presente dissertação, foram consideradas as seguintes competências /
espaços: 1. Céu colorido – separação binaural; 2. Esconderijo dos rastejantes – integração
binaural; 3. A quinta do tio Manel – fusão binaural; 4. Floresta mágica – figura-fundo.
Os estímulos consistem em palavras, pseudopalavras, frases e histórias, mas em cada
tarefa só é pedido um tipo de estímulo (exemplos: jogo coruja caçadora – palavras; jogo o porco
esfomeado – pseudopalavras; jogo o voo da águia – frases).
A secção céu colorido, em que é estimulada a competência de separação binaural, é
composta por cinco jogos (cinco níveis de dificuldade). Em cada nível, a criança vai encontrar
um cenário com uma ave que tem de conquistar para passar para o nível seguinte e colorir o seu
céu. Neste espaço pode conquistar os seguintes animais: coruja, papagaio, cegonha, pombo e
águia. O TF tem a possibilidade de manipular as condições de jogo, nomeadamente, introduzir
desfasamento temporal, introduzir desnível de intensidade ou realizar a atividade com os
estímulos em simultâneo (ouvido direito e ouvido esquerdo) e com a mesma intensidade. Nesta
secção é utilizada a escuta dicótica e é possível realizar tarefas de identificação de palavras alvo,
identificação de palavras em imagens e repetição de frases.
Na secção esconderijo dos rastejantes há quatro jogos em que a competência alvo de
estimulação é a integração binaural. Em cada nível, o jogador vai encontrar um cenário com um
réptil que tem de conquistar para passar para o nível seguinte e completar o seu esconderijo. No
esconderijo dos rastejantes pode conquistar os seguintes animais: cobra, iguana, camaleão e
salamandra. O TF tem a possibilidade de manipular as condições de jogo através da
introdução/retirada de desfasamento temporal na apresentação dos estímulos em escuta
dicótica. Nesta secção, os estímulos também são apresentados através da escuta dicótica de
palavras, frases e frases agramaticais.
20
A quinta do tio Manel é composta por quatro jogos em que se usa a repetição de frases,
palavras, pseudopalavras e uma história para estimular a competência auditiva de fusão binaural.
Em cada nível, é apresentado um cenário de uma quinta, com animais que tem de conquistar
para passar para o nível seguinte e preencher a sua quinta. Neste espaço pode conquistar os
seguintes animais: galinha, coelho, porco e cabra. No nível 4 é apresentada uma história num
dos ouvidos e perguntas sobre a mesma história no ouvido contralateral e, neste caso, o TF tem
a possibilidade de escolher em qual dos ouvidos quer iniciar a escuta da história / perguntas,
sendo que a criança terá sempre de realizar a tarefa nas duas formas para poder passar de nível.
Em apêndice (Apêndice 2) é possível encontrar um exemplo de uma das atividades incluídas no
espaço a quinta do tio Manel, referente ao nível 3.
Por último, a floresta mágica estimula a competência de figura-fundo através de três
jogos com repetição de palavras e frases. Em cada um dos jogos é apresentado um cenário de
uma floresta, com animais que tem de conquistar para passar para o jogo/nível seguinte e
preencher a sua floresta. Neste espaço pode conquistar os seguintes animais: esquilo, lobo e
raposa. O TF tem a possibilidade de escolher em qual dos ouvidos quer iniciar a escuta da
história / palavras, sendo que a criança terá sempre de realizar a tarefa nas duas formas para
poder passar de nível.
4.2. Fase 2: Validação do programa de intervenção
A validação do PIPA foi efetuada através do IVC, tendo sido utilizado o valor de 0,78
como referência para assumir a existência de validade de conteúdo. Este é o valor preconizado
na literatura quando se recorre a mais do que cinco peritos na validação dos instrumentos
(Alexandre & Coluci, 2009; Fortin et al., 2009; Polit & Beck, 2006; Zamanzadeh et al., 2014). Os
resultados quantitativos obtidos na validação do PIPA são apresentados na Tabela 4:
Tabela 4 - Concordância obtida entre os elementos que integram o painel de peritos, em relação ao PIPA
Itens a validar/validados IVC
1. Estes materiais são úteis na prática clínica. 1
2. As competências auditivas selecionadas são adequadas. 1
3. As instruções apresentam clareza e pertinência prática. 0,83
4. O programa é adequado para crianças de idade escolar, com Perturbação do Processamento Auditivo.
1
5. O enquadramento do programa (uma menina que visita um jardim zoológico) é adequado.
0,83
6. A divisão por competências em diferentes espaços a visitar no jardim zoológico é adequada.
1
7. O feedback/recompensa dado em cada atividade é adequado. 1
8. As tarefas incluídas na secção separação binaural (céu colorido) permitem a intervenção adequada com crianças com dificuldades nesta competência.
1
21
9. As tarefas incluídas na secção integração binaural (esconderijo dos rastejantes) permitem a intervenção adequada com crianças com dificuldades nesta competência.
0,83
10. As tarefas incluídas na secção fusão binaural (a quinta do tio Manel) permitem a intervenção adequada com crianças com dificuldades nesta competência.
1
11. As tarefas incluídas na secção figura-fundo (floresta mágica) permitem a intervenção
adequada com crianças com dificuldades nesta competência. 1
12. Os estímulos selecionados para cada uma das tarefas são adequados. 1
13. O número de estímulos incluídos nas tarefas é adequado. 1
14. Dentro de cada competência, a organização das tarefas em níveis de dificuldade é adequada.
1
Total global do PIPA 0,96
Relativamente ao IVC global obtido, da análise efetuada às tarefas que constituem o
PIPA, registou-se um IVC global de 0,96.
Apesar de todos os itens apresentarem validade de conteúdo, os itens 3, 5 e 9 tiveram
um valor de IVC inferior aos restantes devido à cotação (valor 2) atribuída por um dos peritos.
De modo a atender a todas as considerações dos peritos, incluindo as registadas no campo
destinado às observações/sugestões, foram realizadas algumas alterações à versão inicial do
PIPA.
As instruções das tarefas foram melhoradas, tendo em vista uma melhor compreensão
das mesmas por parte do TF e da criança, tendo sido utilizadas frases mais curtas e fornecidos
alguns exemplos, conforme pode ser consultado em apêndice (Apêndice 4). Para garantir que a
criança percebe a tarefa, foram também adicionados itens de treino em cada jogo, uma vez que
vários peritos referiram que essa estratégia facilitava a compreensão da tarefa.
Relativamente ao enquadramento do programa, por sugestão dos peritos, foi introduzida
a possibilidade de a criança escolher o género (masculino/feminino) da personagem principal do
PIPA (o visitante do jardim zoológico).
Nas tarefas de separação binaural (céu colorido) foi contemplada a introdução de um
maior desnível de intensidade (20 dB, 15 dB, 10dB, 5dB e sem desnível) entre os estímulos que
surgem no lado direito vs. esquerdo, para casos de crianças com maior severidade de
perturbação e/ou com perda auditiva associada. Do mesmo modo, foi tida em conta a sugestão
de introduzir a possibilidade de manipular o desnível de intensidade (20 dB, 15 dB, 10dB, 5dB e
sem desnível) nas tarefas de figura-fundo (floresta-mágica).
Relativamente aos estímulos, foram alteradas algumas frases, por apresentarem uma
estrutura gramatical mais complexa do que as restantes (cf. Apêndice 5). Foi ainda acolhida a
sugestão de não inserir no mesmo grupo de estímulos frases com agramaticalidade semântica
e frases com agramaticalidade sintática, na tarefa quantas minhocas come a salamandra do
espaço esconderijo dos rastejantes (integração binaural), optando-se apenas pela utilização de
frases com agramaticalidade semântica. Foi também revisto o léxico de algumas frases, que por
estar associado a um dialeto particular, poderia não ser familiar para crianças de outros pontos
geográficos.
22
23
5. DISCUSSÃO
5.1 Discussão dos resultados
Neste trabalho, foram cumpridas as etapas definidas na literatura para a criação de
novos instrumentos, nomeadamente, a identificação dos domínios, a formação dos itens e a
construção de um instrumento preliminar para que, posteriormente, os peritos pudessem
proceder à avaliação do mesmo (Alexandre & Coluci, 2009).
O desenvolvimento e validação de um programa de intervenção, particularmente no que
reporta à área do PA, constitui um fator inovador para a língua portuguesa. Neste âmbito, e dada
a escassez de materiais, optou-se por criar um programa em que são utilizados estímulos verbais
para a estimulação das diferentes competências auditivas (Bellis & Bellis, 2015; Slauterbeck,
2009; Weihing et al., 2015), uma vez que o treino auditivo deve ser realizado com estímulos na
língua materna da criança (AAA, 2010; Bellis et al., 2012). Neste sentido, foi fundamental a
seleção cuidada dos estímulos verbais que foram incluídos no PIPA, balanceados de acordo com
os padrões de frequência do PE (Guerreiro, 2007; Ramalho, 2017; Ramalho, Almeida, & Freitas,
2015; Vigário, Frota, Martins, & Cruz, 2006).
Para a elaboração do PIPA procurou realizar-se uma seleção cuidada de competências,
objetivos, tarefas e estímulos, tendo sempre em vista a sua utilização em contexto clínico.
Paralelamente, foi tido em consideração o facto de o programa ter como público-alvo crianças
em idade escolar e, como tal, ser necessária a utilização de ferramentas lúdicas como forma de
motivação e adesão às mesmas (AAA, 2010; Loo et al., 2016).
A inclusão de um sistema de recompensas e de monitorização de acertos por parte da
criança, para além de ter sido validada por unanimidade pelos peritos, constitui um fator
fundamental na avaliação contínua da criança, na (re)definição de objetivos de intervenção e na
manutenção de índices motivacionais para a tarefa, estando de acordo com o que é defendido
na literatura para a intervenção em casos de PPA (Loo et al., 2016; Nunes, 2015). Para além
disso, está em conformidade com alguns programas disponíveis internacionalmente, que
mostram os progressos da criança nas atividades de treino auditivo (Donadon, Sanfins, Borges,
& Colella-Santos, 2019; Melo et al., 2016).
Cada secção do programa está organizada por níveis, por ordem crescente de
dificuldade. Em alguns jogos, o TF poderá manipular as condições, tais como desníveis de
intensidade dos estímulos, relação sinal-ruído, seleção de lado de apresentação dos estímulos
(ouvido direito vs. ouvido esquerdo) e desnível temporal de apresentação dos estímulos em
escuta dicótica. Poderá ainda monitorizar o desempenho/progresso da criança e realizar itens
de treino no início de cada atividade, de modo a familiarizar a criança com a tarefa.
A validação através de um painel de peritos busca aperfeiçoar o conteúdo do
instrumento, tornando-o mais confiável preciso e válido, pelo que, a versão final do PIPA está
em conformidade com as sugestões fornecidas pelos peritos (Nora et al., 2017).
O IVC global obtido com a validação do PIPA é de 0,96, que se considera um índice
elevado e que atesta a validade do conteúdo do instrumento, considerando o valor de referência
24
de 0,78 preconizado na literatura (Alexandre & Coluci, 2009; Fortin et al., 2009; Polit & Beck,
2006).
Os peritos foram selecionados de acordo com os critérios de inclusão previamente
definidos (Almeida et al., 2009; Galdeano & Rossi, 2006). Todos os peritos cumpriram os critérios
de experiência clínica e de conhecimento específico na área do PA, destacando-se o facto de
quatro dos seis peritos já terem ministrado formação em PA. Estes dois critérios demonstram
que o avaliador está familiarizado com a área do PA (Grant & Davis, 1997). Importa também
referir que nenhum elemento do painel de peritos participou ou colaborou em qualquer outra fase
deste estudo, pois, caso contrário, seria desaconselhada a sua integração no processo de
validação do programa (Galdeano & Rossi, 2006).
A seleção de seis peritos para integrarem o painel revelou-se, então, adequada, já que
se encontra dentro do intervalo de cinco a dez peritos encontrado na literatura (Alexandre &
Coluci, 2009; Lynn, 1986). Cumpre no entanto salientar que foi difícil reunir um painel de peritos
que cumprisse todos os critérios previamente estabelecidos, uma vez que se trata de uma área
ainda pouco desenvolvida em Portugal.
Apesar de não ter sido necessária a completa reformulação de qualquer item, já que foi
validado o conteúdo de todos os itens, foram realizadas algumas modificações ao PIPA, para
atender às sugestões dos especialistas. Neste sentido, algumas instruções foram melhoradas,
foram introduzidos itens de treino, foram alterados alguns estímulos, sobretudo no que concerne
às frases, foi contemplada a possibilidade de se escolher o género da personagem dos jogos, e
foi também considerado um maior desnível de intensidade nas tarefas de escuta dicótica. Estas
alterações foram efetuadas, uma vez que os peritos se encontravam de acordo em relação às
sugestões (Polit & Beck, 2006). Caso contrário, Polit & Beck (2006) defendem que deverá ser
novamente revista a literatura para melhorar o programa. Estas situações foram previstas
também noutros estudos de desenvolvimento de programas de intervenção para a população
pediátrica (Lousada, Ramalho, & Marques, 2016).
5.2 Limitações do estudo e trabalho futuro
O estudo apresenta limitações relacionadas com o facto de se recorrer a um painel de
peritos para validação do instrumento, uma vez que se trata de um método subjetivo, cujas
características intrínsecas dos avaliadores podem influenciar os resultados obtidos (Roberts et
al., 2006).
Por outro lado, o facto de se utilizar uma amostra por conveniência de apenas seis
elementos poderá ser limitativo (Marotti et al., 2008). Apesar disso, cumpriram-se os requisitos
de um estudo de validação de conteúdo, selecionando seis especialistas de várias zonas
geográficas do território nacional continental que cumprem todos os critérios de inclusão
(Alexandre & Coluci, 2009; Grant & Davis, 1997). O facto de os elementos do painel de peritos
não conhecerem o PIPA no seu todo terá dificultado o trabalho de análise solicitado, contudo,
considerou-se pouco viável o mesmo painel de peritos avaliar um tão vasto conjunto de tarefas,
associadas a um grande número de estímulos diferentes.
25
Considera-se também uma limitação importante a impossibilidade de desenvolver o
PIPA num formato digital, devido à falta de meios técnicos. O desenvolvimento do software do
PIPA, em parceria com a área de programação/engenharia informática, seria importante para
viabilizar, num futuro próximo, um estudo piloto de aceitabilidade, junto de crianças em idade
escolar sem patologia do PA. Seguidamente, seria importante a realização de estudos de eficácia
do PIPA, com crianças com PPA, com afetação de uma ou mais competências que o programa
abarca.
O desenvolvimento do software permitirá um modo de intervenção de carácter lúdico e
motivacional, fatores indicados na literatura como essenciais para o sucesso de uma intervenção
terapêutica, na população pediátrica com PPA (Weihing et al., 2015). Para além disso, estudos
têm vindo a mostrar eficácia e maior adesão por parte das crianças ao treino auditivo realizado
através de software computorizado, inclusivamente quando adaptado para tablets e smatphones
(AAA, 2010; BSA, 2018; Loo et al., 2010).
26
27
6. CONCLUSÕES
Os materiais de intervenção, no caso de estarem validados, permitem a uniformização
de terapêuticas adotadas pelos TFs e permitem uma prática baseada na evidência. Esta
escassez, aliada ao número de casos diagnosticados com PPA e ao gosto pessoal da autora
nesta área, motivou o desenvolvimento e a concretização deste trabalho.
A realização deste estudo possibilitou o desenvolvimento de um programa de
intervenção em PA, que contempla várias atividades que permitem desenvolver as competências
auditivas das crianças, com idades entre os seis e os dez anos, com diagnóstico de PPA e utiliza
estímulos verbais do PE, criteriosamente definidos.
A validação de conteúdo do PIPA constituiu um fator fundamental para a melhoria e
aperfeiçoamento do programa, tendo o instrumento revelado um IVC adequado.
As competências auditivas desenvolvidas no PIPA (discriminação auditiva, atenção
auditiva, memória auditiva, separação binaural, integração binaural, fusão binaural, fechamento
e figura-fundo) permitem a compreensão de fala, uma vez que envolvem a discriminação, o
reconhecimento, a atenção seletiva e sustentada dos sons e a capacidade de memorização dos
mesmos (CISG, 2012; Roggia & Colares, 2008). Desta forma, e atendendo a que a PPA pode
ter consequências prejudiciais ao sistema linguístico, social e académico dos indivíduos (CISG,
2012; Ferre, 2015; W. Keith et al., 2019; Simões & Schochat, 2010), o PIPA poderá ter um
impacto positivo nos seus utilizadores, no que concerne aos fatores pessoais que promovem a
atividade e participação nos vários contextos.
O PIPA abre assim caminho para outros estudos no âmbito da intervenção na PPA em
crianças cuja língua materna é o PE, contribuindo para melhoria da prática clínica dos TFs nesta
área.
28
29
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42
43
APÊNDICES
Apêndice 1 - Programas de treino auditivo
Programa
Competências
auditivas
desenvolvidas
Língua Validação Tarefas
Earobics (Cognitive
Concepts Inc.,
1993; Institute of
Education Sciences,
2009; Loo et al.,
2010; Weihing et al.,
2015)
Atenção auditiva;
memória auditiva;
discriminação auditiva;
ordenação temporal;
reconhecimento de
padrões auditivos;
resolução temporal;
fechamento e figura-
fundo
Inglês
Correspondência som
(palavra)-imagem, com e
sem ruído;
correspondência
fonema-grafema, com e
sem ruído; perceção de
gap – contagem de sons;
identificação de palavras
que rimam;
discriminação de sons
FastForword
(Krishnamurti et al., 2013; Scientific Learning, 1997; Veale, 1999; Weihing et al., 2015)
Memória auditiva; atenção auditiva; processamento temporal; discriminação auditiva
Inglês (EUA)
Discriminação de frequências; seguir instruções verbais; correspondência som (palavra) – imagem; consciência fonológica; jogos de memória sonoros e emparceiramento palavra-imagem.
Phonomena
(Moore, Rosenberg, & Coleman, 2005)
Discriminação auditiva Inglês
(British)
Seleção do dinossauro que produziu o som igual ao ouvido anteriormente
LiSN & Learn
(Cameron & Dillon, 2011; Weihing et al., 2015)
Figura-fundo e processamento binaural
Inglês (Austrália)
Seleção de uma imagem cuja palavra foi ouvida inserida numa frase, num ambiente sonoro tridimensional com ruído verbal (histórias, outras frases).
PER – Programa de Escuta no Ruído (Brasil &
Schochat, 2018; Calarga, 2016)
Fechamento, discriminação auditiva, reconhecimento de padrões de frequência
Português (Brasil) e Francês
(Canadá)
(Brasil)
Sem informação (Canadá)
Discriminação auditiva de palavras isoladas; identificação de palavas em contexto de frase; identificação de palavras isoladas; identificação de frases e compreensão de textos curtos, complexos ou longos.
Escuta Ativa (Melo
et al., 2016)
Ordenação temporal; atenção; memória; discriminação de padrão de frequência; resolução temporal; fechamento; separação binaural; integração binaural e localização sonora
Português (Brasil)
Reprodução de sequências sonoras; deteção de intervalos; sequenciação; repetição de palavras e identificação de palavras com outras competitivas.
SAT – Sound Auditory Training
(Chermak, Musiek, & Weihing, 2013; Weihing et al., 2015)
Discriminação auditiva; discriminação de padrões de frequência e duração; reconhecimento de padrões temporais; interação binaural;
Inglês Sem
informação Sem informação
44
fechamento e escuta dicótica
Treinamento temporal auditivo com estímulos não verbais e verbais com fala expandida®
(Vatanabe et al., 2014)
Processamento temporal (discriminação e ordenação de frequências) e discriminação auditiva
Português (Brasil)
Discriminação de frequências; ordenação de frequências; consciência fonológica (discriminação e identificação de sílaba inicial)
Audio Training
(Pinheiro & Capellini, 2010)
Padrão de duração; padrão de frequência; atenção auditiva; discriminação auditiva e memória auditiva para sons não-verbais
Português (Brasil)
Discriminação temporal; discriminação de frequências; deteção de falhas em sequências de linguagem serial (números, meses do ano); memorização e associação à imagem de sons não-verbais.
SARDA – Software
Auxiliar na Reabilitação de Distúrbios Auditivos (Silva, Junior, Balen, & Bevilacqua, 2012)
Discriminação auditiva; memória auditiva e atenção auditiva
Português (Brasil)
Tarefas com vários formatos de sílabas para discriminação, memória e atenção
Pedro na Casa mal assombrada (J. S.
Martins, Pinheiro, & Blasi, 2008)
Discriminação auditiva; figura-fundo; ordenação temporal para sons verbais e não-verbais; padrão de frequência e duração; atenção e fechamento
Português (Brasil)
Deteção; Discriminação; reconhecimento; atenção; memorização e contagem
DIID – Dichotic
Interaural Intensity Diference (Musiek, 2004; Musiek, Weihing, & Lau, 2008)
Figura-fundo; integração binaural e separação binaural
Inglês e Espanhol
Escuta dicótica de dígitos, pares mínimos, palavras e frases com controlo de intensidade
Zoo Caper – Acoustic Pioneer
(Barker & Bellis, 2018)
Separção binaural e integração binaural
Inglês (sons não verbais)
Escuta dicótica (sons não verbais)
Afinando o Cérebro
(Donadon et al., 2019)
Integração binaural; resolução temporal; ordenação temporal (frequência, intensidade e duração) e figura-fundo
Português (Brasil)
Jogos interativos com tarefas de escuta monótica e dicótica
45
Apêndice 2 - Exemplo de atividade do PIPA
Fusão binaural – A quinta do tio Manel
Objetivo: O objetivo do espaço “A quinta do tio Manel” é estimular a competência de fusão binaural através da escuta dicótica. Neste espaço, a criança
vai encontrar, em cada nível, um cenário com um animal da quinta que tem de conquistar para passar para o nível seguinte e preencher a sua “quinta do tio
Manel”. Na quinta do tio Manel, podem conquistar-se os seguintes animais: galinha, coelho e porco.
Nível 3 – O porco esfomeado
Descrição/Procedimentos Instruções Feedback e recompensa Material Estímulos/palavras
A criança ouve uma
pseudopalavra, sendo que
metade surge num ouvido e
outra metade no ouvido
contralateral. É pedido que
repita as palavras que ouviu e
o TF carrega no símbolo “”
ou no símbolo “X”, consoante a
criança acerte ou erre.
Vais ouvir metade de uma
palavra inventada no ouvido
direito e outra metade dessa
palavra no ouvido esquerdo.
Depois, vais repetir a palavra.
Tenta acertar todas as palavras
para que o teu porco coma
muitas bolotas e o conquistes
para a quinta do tio Manel.
Se acertar, o porco come
bolotas. No final, a criança
conquista o porco para a quinta
do tio Manel.
- Estímulos auditivos (N=30)
- Cenário de um campo com
porcos a procurarem bolotas. O
porco come uma bolota cada vez
que a criança acerta na resposta.
Foi realizada uma proporção,
uma vez que não se considerou
pertinente introduzir
monossílabos.
Dissílabos (19):
Trope, cado, nasso, dalo, bunfe,
lilo, tife, jope, rope, cijo, bila, fajo,
nala, rupa, tiga, fema, pova,
muva, zaspe.
Trissílabos (8):
Balega, filega, jitope, catrona,
mojundo, nassilum, chefema,
pranfado.
Polissílabos (3):
Bunfedalo, , palifemo, atopiga.
46
47
Apêndice 3 - Questionário enviado ao painel de peritos
Questionário para painel de peritos
O Programa de Intervenção em Processamento Auditivo (PIPA) foi elaborado no âmbito do
Mestrado em Terapia da Fala, Ramo Comunicação e Linguagem na Criança, da Escola Superior de Saúde
da Universidade de Aveiro, e pretende dar um contributo aos Terapeutas da Fala que intervêm com
crianças com Perturbação do Processamento Auditivo.
O programa de intervenção inclui diversas tarefas que visam estimular diferentes competências
auditivas (discriminação auditiva, atenção auditiva, memória auditiva, separação binaural, integração
binaural, fusão binaural, fechamento e figura-fundo), desenvolvidas no âmbito de duas dissertações de
mestrado.
Este questionário tem como objetivo avaliar uma parte do programa de intervenção. Pretende-
se perceber a opinião de um painel de peritos quanto às tarefas elaboradas, à dificuldade, ao conteúdo,
à aplicabilidade e à apresentação das mesmas. Serão analisadas as seguintes competências auditivas:
separação binaural, integração binaural, fusão binaural e figura-fundo.
Agradece-se a disponibilidade para preencher o seguinte questionário, considerando que a sua
participação é fundamental para o desenvolvimento do estudo.
Parte 1 – Caraterização do profissional
Esta primeira parte do questionário destina-se à caracterização do perfil profissional de
cada um dos peritos selecionados para a validação do conteúdo do PIPA. Neste sentido, solicita-
se que responda às seguintes questões:
1. Género Masculino ☐ Feminino ☐
2. Grau Académico
Licenciatura ☐
Mestrado ☐ Doutoramento ☐ Outro ☐
Qual? Clique ou
toque aqui para
introduzir texto.
3. Ano de conclusão da formação de base Clique ou toque aqui para introduzir texto.
4. Há quantos anos exerce a profissão de Terapeuta da Fala? Clique ou toque aqui para
introduzir texto.
5. Intervém junto de crianças, em idade escolar, com Perturbação do
Processamento Auditivo? Sim ☐ Não ☐
48
Se sim, há quanto tempo? Clique ou toque aqui para introduzir texto.
6. Possui formação específica na área do Processamento Auditivo? Sim ☐ Não ☐
Se sim, que tipo de formação (Formação Universitária, formação complementar, etc.)?
Clique ou toque aqui para introduzir texto.
7. Já deu formação nesta área? Sim ☐ Não ☐
Se sim, em que contexto (Formação Universitária, formação complementar, etc.)?
Clique ou toque aqui para introduzir texto.
8. Já realizou alguma publicação científica na área do Processamento
Auditivo?
Sim ☐ Não ☐
49
Parte 2 – Validação de conteúdo do Programa de Intervenção em Processamento Auditivo
Com a segunda parte do questionário pretende-se recolher informação sobre o
desenvolvimento do PIPA. Analise as afirmações e classifique-as numa escala de 1 a 4 (1-
discordo totalmente; 2 – discordo em parte; 3 – concordo em parte; 4 – concordo totalmente).
1 2 3 4
Estes materiais são úteis na prática clínica. ☐ ☐ ☐ ☐
Sugestões: Clique ou toque aqui para introduzir texto.
As competências auditivas selecionadas são adequadas. ☐ ☐ ☐ ☐
Sugestões: Clique ou toque aqui para introduzir texto.
As instruções apresentam clareza e pertinência prática. ☐ ☐ ☐ ☐
Sugestões: Clique ou toque aqui para introduzir texto.
O programa é adequado para crianças de idade escolar, com Perturbação do
Processamento Auditivo.
☐ ☐ ☐ ☐
Sugestões: Clique ou toque aqui para introduzir texto.
O enquadramento do programa (uma menina que visita um jardim
zoológico) é adequado.
☐ ☐ ☐ ☐
Sugestões: Clique ou toque aqui para introduzir texto.
A divisão por competências em diferentes espaços a visitar no jardim
zoológico é adequada.
☐ ☐ ☐ ☐
Sugestões: Clique ou toque aqui para introduzir texto.
O feedback/recompensa dado em cada atividade é adequado. ☐ ☐ ☐ ☐
Sugestões: Clique ou toque aqui para introduzir texto.
As tarefas incluídas na secção separação binaural (céu colorido) permitem a
intervenção adequada com crianças com dificuldades nesta competência.
☐ ☐ ☐ ☐
Sugestões: Clique ou toque aqui para introduzir texto.
50
As tarefas incluídas na secção integração binaural (esconderijo dos
rastejantes) permitem a intervenção adequada com crianças com
dificuldades nesta competência.
☐ ☐ ☐ ☐
Sugestões: Clique ou toque aqui para introduzir texto.
As tarefas incluídas na secção fusão binaural (a quinta do tio Manel)
permitem a intervenção adequada com crianças com dificuldades nesta
competência.
☐ ☐ ☐ ☐
Sugestões: Clique ou toque aqui para introduzir texto.
As tarefas incluídas na secção figura-fundo (floresta mágica) permitem a
intervenção adequada com crianças com dificuldades nesta competência.
☐ ☐ ☐ ☐
Sugestões: Clique ou toque aqui para introduzir texto.
Os estímulos selecionados para cada uma das tarefas são adequados. ☐ ☐ ☐ ☐
Sugestões: Clique ou toque aqui para introduzir texto.
O número de estímulos incluídos nas tarefas é adequado. ☐ ☐ ☐ ☐
Sugestões: Clique ou toque aqui para introduzir texto.
Dentro de cada competência, a organização das tarefas em níveis de
dificuldade é adequada.
☐ ☐ ☐ ☐
Sugestões: Clique ou toque aqui para introduzir texto.
Outras sugestões/considerações: Clique ou toque aqui para introduzir texto.
51
Apêndice 4 - Exemplo de instrução reformulada após a validação por peritos
Instrução inicial Instrução depois da validação de conteúdo
Vais ouvir uma palavra no ouvido direito e
outra palavra, no ouvido esquerdo, ao mesmo
tempo.
Depois, vais repetir a palavra que ouviste no
ouvido direito / esquerdo.
Tenta acertar todas as palavras para que a
tua cegonha transporte um bebé e a
conquistes para o teu céu colorido.
Vais ouvir uma palavra no ouvido direito e
outra palavra, no ouvido esquerdo, ao mesmo
tempo.
Depois, vais repetir a palavra que ouviste no
ouvido direito / esquerdo.
Por exemplo, vais ouvir “limão”, do lado
esquerdo e “irmão” do lado direito. Tens de
repetir a palavra irmão porque a ouviste do
lado direito.
Tenta acertar todas as palavras para que a
tua cegonha transporte um bebé e a
conquistes para o teu céu colorido.
52
53
Apêndice 5 - Exemplo de frases reformuladas nas tarefas de escuta dicótica
Pares de frases iniciais Pares de frases depois da validação de
conteúdo
O menino come o bolo.
A menina salta à corda.
O menino come o bolo.
A menina bebe o sumo.
O telemóvel partiu-se.
O baloiço está estragado.
O telemóvel está partido.
O baloiço está estragado.
O carro tem rodas pretas.
A mota anda devagar.
O carro tem volante preto.
A mota tem rodas vermelhas.
54
