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CUIDADOS COM A VIA AÉREA E O JEJUM PRÉ-OPERATÓRIO NO OBESO MÓRBIDO
Dr. Leonardo de Andrade ReisCET Casa de Saúde Campinas
SIRAESP 2007
O obeso deve ser considerado como estando de estômago cheio?
pH e Volume GástricoPrimeiras Evidências
Vaughan
Anesth 1975
ObesoNão
ObesoVolume (ml) 42,3 14,7
pH 1,7 3,7Volume >
25mlpH < 2,5
75% 0
Jejum x Líqüidos Claros
Jejum LíqüidosJejum 12,7 2,3IMC 36 ± 4 36 ± 4
Volume 26 30pH 1,78 1,77
MaltbyCan J Anesth 2004
BroncoaspiraçãoEfeito do Volume e pH
HardyCan J Anest 1990
“... a baixa incidência de pneuminites aspirativas em cirurgias eletivas pode ser explicada em parte pelo baixo risco de RGE, a despeito de volumes gástrico maiores que 0,4ml.Kg-1 em uma alta proporção dos pacientes.”
RGE e Anestesia
“ A falha (do estudo) em correlacionar
alterações do pH, posição, pressão
abdominal ou obesidade sugere que a
descrição de pacientes de risco pode não
ser válida.”
IllingCan J Anesth 1992
pH e Volume Gástrico
HarterAnest Analg 1998
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
Lean Midly Obese Moderately Obese
Severely Obese
% H
VLP
Volume Gástrico x Risco•Não há evidências de estudos
randomizados, cohort ou caso-controle relacionando RGE e broncoaspiração.
•Não há evidências que suportem uma relação dose-resposta entre volume gástrico e risco de broncoaspiração
•Volumes gástricos > 0,4ml/Kg são comuns a despeito da baixa incidência de broncoaspiração indicando existência de outros mecanismos
SchreinerAnesth Analg 1998
Fatores de Risco Conteúdo
Gástrico Regurgitação Incompetência
Laríngea
Esvaziamento gástricoHipersecreção gástricaHiperalimentaçãoFalta de jejum
Tônus EEIRGECa esôfagoDivertículo ZenkerAcalasiaExtremos de idadeNeuropatia diabética ?
Anestesia geralCirurgia de urgênciaInexperiência anestesistaCirurgia á noiteLesão segmento cefálicoAVCDoenças NeuromuscularEsclerose múltiplaParkinsonGuillain-barretParalisia cerebralNeuropatias cranianasTrauma
EngelhardtBJA 1999
Volume GástricoObeso x Não Obeso
Obeso Não ObesoVolume (ml) 26 ± 13 26 ± 8
pH 2,3 2,8
JuvinAnesth Analg 2001
Apesar do grande número de cirurgias realizadas em obesos mórbidos todos os anos, relatos de bronco-aspiração são raros na literatua.
CET Casa de Saúde Campinas1400 cirurgias bariátricas
Nenhum caso de broncoaspiração observado
O obeso deve ser intubado acordado ou em seqüencia rápida?
IOT Difícil x Fatores de Risco•18500 pacientes•IOT Difícil
▫Sexo masculino▫40 a 59 anos▫Obesidade
•Fatores de Risco▫Abertura bucal▫Distância tireo-mentoniana▫Mallampati▫Extensão cervical Rose
Can J Anesth 1994
Circunferência Cervical
BrodskyAnesth Analg 2002
Laringoscopia DifícilFatores
> grau 3
< grau 3
p
Sexo feminino 35,5 50,8 0.000
OSA 77 23 0,001
Alteração ATM 7,9 0,6 0,000
DTM < 6cm 30,3 13,9 0,000
Lim. Mov. Cervical
22,4 11,8 0,009
Mallampati 0,000
1 10,5 23,5
2 13,2 49,7
3 65,8 26,1
4 10,5 0,7
Obesidade 15,8 13,3 0,55
EzriCan J Anest 2003
Intubação DifícilFatores de Risco x Obesidade
IDS < 5 IDS > 5 p
Sexo feminino 89 13 0,09
OSA 38 8 0,65
Roncos 83 13 0,29
Mallampati 3 e 4 41 17 0,0001
Abertura Boca < 35mm
26 8 0,13
Mov. Cervical < 80o 15 5 0,21
Perda Dentária 6 0 0,41
JuvinAnesth Analg 2003
Mallampati e circunferência cervical estão relacionados a IOT difícil
Obesidade provavelmente não implica em falha de intubação
CET Casa de Saúde Campinas1440 cirurgias bariátricas
Nenhum caso de insucesso de IOT
Intubação Acordado
•Liberação de catecolaminas•Hipertensão•Taquicardia•Arritmias•Desconforto / dor•Paciente reativo•Falta de relaxamento muscular
Maior dificuldade técnica
Sedação
•Piora padrão ventilatório
• Atelectasia• Hipoxemia• Hipercarbia
Efeito da Posição Sobre os Volumes Pulmonares
Brown BR 1992
Pré OxigenaçãoQual o melhor decúbito?
Altermatt BJA 2005
Pré-oxigenaçãoEfeito do Cefalo-aclive
DixonAnesthesiology 2005
Formação de Atelectasias
Indução de Seqüência Rápida
•Dessaturação precoce•Necessidade de pré-oxigenação com O2
100%•Latência do opióide•Pouco tempo para laringoscopia
Falhas IOTHipóxia
Dessaturação
Berthoud
Br J Anesth 1991
Dessaturação
Manobra de Sellick
Intubação em Plano Anestésico
•Menor desconforto para paciente•Estômago vazio•Previne liberação de catecolaminas•Curarização•Pré-oxigenação aumenta tempo de
segurançaIOT mais fácil
Atenção
“Look Awake”
•DTM < 6 cm•Abertura Bucal < 3,5 cm•Circunferência Cervical > 55 cm•Movimentação Cervical Limitada•Mallampati 3 e 4•Retrognatismo
www.anestesiacampinas.com.br