Como ventilar o obeso mórbido

com injúria pulmonar aguda?

III Curso Nacional de Ventilação Mecânica 28 e 29 de março de 2008Hotel Braston – São Paulo

Módulo VI Ventilação mecânica aplicada

Paula Werneck Steimback

Distúrbios respiratórios

• Drive e padrão respiratório alterados• Aumento do trabalho respiratório• Intolerância ao exercício• Distúrbio do sono• Aumento do risco de tromboembolismo• Aumento do risco de broncoaspiração• Aumento do risco da anestesia e

complicações respiratórias perioperatórias

Alterações Funcionais

IMC > 30 Kg/m2

Collins LC et al. Chest 107: 1298-1302, 1995.Tenesse, EUA.

Efeito do IMC nos volumes pulmonares

Jones RL et al. Chest 130: 827-833, 2006Edmonton, Canada.

Alterações da caixa torácica

Revisão de exames de pacientes brancos, hígidos com VEF1/CVF normal

Medida de volumes por pletismografia em posição sentada

↑resistência da s vias aéreas

Efeito do IMC nos volumes pulmonares, mecânica respiratória e troca gasosa durante anestesiaEstudo prospectivo em 24 pacientes consecutivos e aleatórios durante anestesia geral, antes da cirurgia

Medida de volumes por diluição com hélio em posição supina

Pelosi P et al. Anesth Analg 87: 654-660, 1998.Milão, Itália.

http://www.sbpt.org.br/?

Efeito mecânico direto pela distribuição da gordura

Redução em pelo menos 30% : Capacidade residual funcional Capacidade pulmonar total

Aumento do trabalho respiratório Resistência da parede torácica

aumentada Resistência das vias aéreas

aumentada Posição diafragmática anormal

(deslocamento cefálico) “Obstrução” de vias aéreas

superiores Necessidade de altos volumes

minuto: PaCO2 Hipoxemia prévia

Ray C et al. Am Rev Respir Dis 128:501-6,1983.

+

Koutsoukou A. Clinic Intensive Care 16 (3/4): 145-150, 2005.

↓ capacidade residual funcional

Fechamento das vias aéreas periféricas

Limitação do fluxo expiratório

↑ Closing volume

Tidal recruitment

Stress por abertura e fechamento ciclico das via aéreas periféricas

Obeso SEM ALI/ SDRA SEM VM

LESÃO PULMONAR =

VILI

Obeso COM ALI/ SDRA

O desafio da ventilação mecânica na Injúria pulmonar aguda

Beach Chair Position

Valenza F et al. Anesthesiology 107(5): 725-32, 2007.Milão, Itália.

A posição em cadeira de praia foi obtida como uma posição em Trendelenburg reverso (cabeceira a 30o) com as pernas erguidas até o abdome

Medida de volumes por diluição com hélio em posição supina

PEEP=10cmH2O

Basal

Pneumoperitônio

Preto= ZEEP

Branco= PEEP

Trendelenburg Reverso

Perilli V et al. Anesth Analg 91: 1520-5, 2000.

15 pacientes obesos em cirurgia para derivação biliopancreática

Regime padronizado de anestesia Monitorização em 4 fases sendo a terceira em posição

Trendelenburg reverso Efeito transitório

Posição Prona 10 pacientes obesos em cirurgia eletiva que necessitava

posição prona Regime padronizado de anestesia Medidas realizadas na posição supina e 15 e 30 minutos

após posição prona

Pelosi P et al. Anesth Analg 83: 578-83,1996.

Efeito da PEEP Manobras executadas após termino da cirurgia e

transferência do paciente para UTI IMC maior que Valenza et al Tecido recrutável Não realizado manobras de recrutamento durante a

cirugia

Pelosi P et al. Anesthesiology 91(5): 1221-31,1999.Milão, Itália.

Branco= ZEEP

Preto= PEEP 10

Efeito da Manobra de Recrutamento

Whalen FX et al. Anesth Analg 102: 298-305, 2006.Mayo Clinic, EUA

2 min

Manobras executadas durante a cirurgia Podendo chegar a 4 RM no total, PaO2 não poderia cair

mais 25mmHg PaO2 máx atingida Monitorização com NICO e PARATREND Pacientes do grupo RM usaram mais aminas Efeito transitório – desaparecia após extubação

Obeso com ALI

O’Brien JM et al.ARDSnetwork

Ann Intern Med 140: 338-345, 2004

Demografia

ARDSnetwork. Ann Intern Med 140: 338-45,2004.

Critérios de inclusão e exclusão

ARDSnetwork. Ann Intern Med 140: 338-45,2004.

Prognóstico de acordo com IMC

ARDSnetwork. Ann Intern Med 140: 338-45,2004.

6ml/ kg de peso corrigido

Volume correnteVolume corrente

ARDSnetwork. NEJM 342: 1301-12, 2000.

PEEPPEEP

Koutsoukou A et al. Acta Anaesth Scand 48: 1080- 1088, 2004.

• Evidências nos trabalhos de anestesia• A literatura é controversa para pacientes não

obesos.

Manobra de RecrutamentoManobra de Recrutamento

Koutsoukou A. Clinic Intensive Care 16 (3/4): 145-150, 2005.

• Relato de caso:homem, 56 anos, insuficiência respiratória e quadro febrilP/F 83 (FiO2 100%)

Posição PronaPosição Prona

Chergui K et al. Anethesiology 106: 1237-9, 2007.

SUPINA PRONA

Recomendações do senso comum para ventilação do obeso com IPA

• Posição em Trendelenburg reverso ou semi-sentado (cadeira de praia)

• Manobras de recrutamento para homogeneização da história pulmonar

• Titulação da PEEP – mínimo = 10 cmH2O

• Volume corrente 6ml/kg de peso corrigido

• Pressão limitada 30cmH2O