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Curso de AtualizaçãoSão Paulo – SBPT 2007
Distúrbios Respiratórios do SonoDistúrbios Respiratórios do SonoCasos ClínicosCasos Clínicos
Dr. Flavio J. Magalhães da SilveiraRio de Janeiro
HU Grafrée e Guinle
SLEEP- Laboratório do Sono
Centro Médico BarraShopping
Caso 1
CESB, masc.,53 a, br, solt., aposentado, RJ.
QP: dificuldade para dormir. Falta de ar.
HDA: ronco presente desde a adolescência. Pausas respiratórias há 20 anos.
HPP
IMC> 30 desde os 20 anos. 1970 alteração no ECG. Passou a utilizar beta-bloqueador até 1991. 1980 teve o diagnóstico de cardiomiopatia hipertrófica. 1983 testes (SP) diagnosticaram hipertrofia septal
assimétrica obstrutiva severa. Diversos Ecocardiogramas= FEVE~35%. 2004 stent + angioplastia. 2005 ICC grave. Implante de ressincronizador
ventricular com desfibrilador.
Farmacoterapia atual
Ancoron® 1 X 200 mg
Captopril 3 X 6,25 mg
Espironolactona 1 X 25 mg
Aspirina Prevent® 1 x 100 mg
Lasix® 1 X 40 mg
Lípitor® 1 X 20 mg
Polissonografia Noturna
Em junho 04 realizou PSG:
IAH=50/h (N=5/h)
N total apnéias= 232
Obstrutivas= 88
Centrais= 141
Mistas= 3
Hipopnéias= 68
HAS droga-resistente HAS droga-resistente
ICC ICC
HASHAS
DACDAC
FAFA
Pacientes com DRSPacientes com DRS
Pacientes sem DRS Pacientes sem DRS
SAHOS E DCV
Javaheri, S. N Engl J Med 1999;341:949-954
Características dos Pacientes com e sem Apnéia Central de Sono
Javaheri, S. N Engl J Med 1999;341:949-954
Características dos Pacientes durante o Sono
Típico em ICC: NYHA II–IV (classe funcional) Apnéias presenciadas Baixa CO2 arterial (eg. PaCO2 < 35 mmHg) Dispnéia paroxística noturna (DPN): pacientes
acordam durante “peak” da ventilação após uma apnéia
Sonolência diurna / longos cochilos
Devem ser investigados com PSG noturna
DRS revisão: ACS/R-CS
Sinais:
Sin et al, Chest 2003 123(5):1536-1543
HPP
IMC> 30 desde os 20 anos.
Epidemia Mundial: Obesidade“Deivid Pandemia”
Nature 2000
O CORPO HUMANO MODERNO IMC > 30 kg/m2 Distúrbio Respiratório
DeividDeivid
Ronco
Hipertensão arterial
Sonolência excessiva
Diabetes
Impotência sexual
Obesidade e Risco de Falência Cardíaca
NEJM 2002347:305-13
Ação do CPAP na FE:ICC com AS
Control Group CPAP Rx Group
NEJM 2003348:1233-41
Le
ft V
en
tric
ula
r E
F %
p = 0.009
NS p < 0.001
Baseline Baseline
Le
ft V
en
tric
ula
r E
F %
1 mo 1 mo
n = 12 n = 12
28.5 + 2 30.0 + 2 25 + 3 33.8 + 2
Tratamento para Apnéia do Sono
Diversas tentativas de realizar titulação foram insatisfatórias.
Outubro de 2004 teve a iniciativa de alugar AutoCPAP.
Dezembro 2004 realizou PSG com AutoCPAP: IAH 28/h predomínio apnéias centrais (padrão Cheyne-Stokes) quedas importantes sat O².
Passou a utilizar CPAP com 11,5 cm H²O.
Maio 05 não satisfeito, por baixa adesão (~1h, <5dias/sem) procurou nosso serviço.
Nova abordagem
Realizamos PSG respiratória: maio 05
IAH= 58/h
Central= 41/hCentral= 41/h
Mista= 4/h
Obstrutiva= 6/h
Hipopnéia= 7/h
Apnéia Central: Respiração de Cheyne-Stokes
Sleep
EDITORIAL - Volume 353:2070-2073 November 10, 2005 Number 19
Sleep — A New Cardiovascular Frontier
Virend K. Somers, M.D., Ph.D.
.....is important first to recognize the limitations of the study. Despite a careful titration protocol in treatment with CPAP, the apnea–hypopnea index was reduced by only 50 percent, with a substantial residual apnea–hypopnea index of about 20 events per hour.
...Perhaps CPAP is simply not a viable therapeutic option for death-rate reduction in patients with heart failure. On the other hand, alternative approaches such as newer, more effective positive airway pressure devices, cardiac resynchronization therapy, and .....
Maior envolvimento multidisciplinar, especialmente com
cardiologistas.
Diagnosticar e tratar precocemente as alterações respiratórias durante o sono.
Opção de Tratamento
Fabricante: ResMed.
Auto CS 2® (Australia, Europa, América Latina).
USA: servo-ventilador.
Algoritmo do Auto CS 2
A forma de ação:… ajuste automático ao suporte ventilatório:
Proporciona suporte mínimo durante a fase de hiperpnéia ou durante a respiração normal
Aumenta o suporte durante a hipopnéia ou apnéia
AutoSet CS2
Fluxo aéreo
HIPOPNÉIAAPNÉIA
Auto-CS2: algoritmo
O suporte durante a hipoventilação transforma as apnéias em hipopnéias
Suporte Auto-ajustável
• O suporte pressórico varia tendo uma pressão basal fixa - Pressão Expiratória Final (PEF).
• PEF pode ser ajustada para impedir a obstrução da VAS – semelhante a um CPAP.
• O PEF “default” é confortável a 5 cm H20 mas pode ser elevada para manter a VAS aberta, nos pacientes com AOS associada.
Auto-CS2: algoritmoComo funciona:
• O algorítimo monitora a frequência respiratória média recente:– Relação da inspiração e expiração
– Tempo da pausa expiratória
• Avalia rápidamente a direção, amplitude e frequência do fluxo aéreo– Medidas são tomadas em 12 diferentes pontos de cada ciclo
respiratório
Monitoriza a frequência e o fluxo respiratórioAuto-CS2: algoritmo
Fluxo
TempoTempo
inspiração
expiração
Caso 2
• Homem 53 anos com HAS difícil controle• HAS há 15 anos controlada por 10 anos com 1
droga• Há 1 ano PA 180/110 apesar de usar 5 drogas• Aumento de 6 kg no último ano• Cansaço progressivo nos últimos anos• Hiperlipidemia e RGE
“Performing your original search, sleep apnea and systemic hypertension, in PubMed will retrieve 805 citations”.
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Scholar Help Scholar Results 1 - 10 of about 3,560 for sleep apnea systemic hypertension. (2.19 seconds)
Como os distúrbios do sono podem causar hipertensão diurna?
Anamnese dirigida
O que é mais importante saber?1. Índice de sonolência e presença de
ronco perturbador2. Atividade sexual3. Nictúria4. Acidentes automobilístico e/ou
ocupacional5. Todas acima
Anamnese dirigida
O que é mais importante saber?1. Índice de sonolência e presença de
ronco perturbador2. Atividade sexual3. Nictúria4. Acidentes automobilístico e/ou
ocupacional5. Todas acima
1. IMC
2. Presença de cianose digital
3. IMC e circunferência do pescoço
4. Medida da PA
5. Ausculta cardíaca e fundo do olho
No exame físico o que é mais relevante para este caso?
1. IMC
2. Presença de cianose digital
3. IMC e circunferência do pescoço
4. Medida da PA
5. Ausculta cardíaca e fundo do olho
No exame físico o que é mais relevante para este caso?
1. MAPA
2. Angiotomografia coronariana
3. Oximetria digital noturna
4. Polissonografia noturna
5. Dosagem matutina da Pc Reativa
Qual exame complementar é o mais relevante para este caso?
1. MAPA
2. Angiotomografia coronariana
3. Oximetria digital noturna
4. Polissonografia noturna
5. Dosagem matutina da Pc Reativa
Qual exame complementar é o mais relevante para este caso?
Na sua opinião esta associação existe?
1. Sim
2. Não
3. Provável
Obesidade, HAS & AOS
Na sua opinião esta associação existe?
1. Sim
2. Não
3. Provável
50-60% AOS tem HAS
50% HAS tem AOS
Obesidade é um fator aditivo
Obesidade, HAS & AOS
Caso 3
PDCC, 16 anos, 94 kg, 179 cm, IMC 29,7 Ronco desde a infância e perturbador há 4
anos Sonolência diurna com dificuldade escolar Respirador bucal Asma e rinite em tratamento irregular PA= 170 / 100 mm Hg
1. Ronco primário
2. SAHOS (apnéia do sono)
3. SRVAS (Síndrome de resistência de VAS)
4. Narcolepsia
5. Nenhuma das hipóteses acima
Qual a hipótese diagnóstica mais provável?
1. Ronco primário
2. SAHOS (apnéia do sono)
3. SRVAS (Síndrome de resistência de VAS)
4. Narcolepsia
5. Nenhuma das hipóteses acima
Qual a hipótese diagnóstica mais provável?
1. Avaliação ORL e Pc Reativa
2. PSG noturna
3. Oximetria noturna
4. PSG noturna e MAPA
5. RM das VAS em vigília e sono
Que exames devem ser solicitados para avaliar a gravidade deste caso ?
1. Avaliação ORL e Pc Reativa
2. PSG noturna
3. Oximetria noturna
4. PSG noturna e MAPA
5. RM das VAS em vigília e sono
Que exames devem ser solicitados para avaliar a gravidade deste caso ?
Copyright ©2004 American Academy of Pediatrics
Tauman, R. et al. Pediatrics 2004;113:e564-e569
Proteina C Reativa em Crianças com AOS e controle
Traçado da PSG
Hipnograma
IAH=61,7/h
Saturação de O² durante PSG
noturna
Frente a estes achados qual o seu diagnóstico?
1. SAHOS de leve intensidade
2. Ronco primário
3. SAHOS de moderada intensidade
4. SAHOS de severa intensidade
5. Hipoventilação alveolar
Frente a estes achados qual o seu diagnóstico?
1. SAHOS de leve intensidade
2. Ronco primário
3. SAHOS de moderada intensidade
4. SAHOS de severa intensidade
5. Hipoventilação alveolar
IAH até 5/h – NORMALIAH até 15/h – LEVE
IAH até 30/h – MODERADAIAH acima de 30/h - SEVERA
Advanced Scholar SearchScholar PreferencesScholar Help
Scholar Results 1 - 10 of about 788 for children sleep apnea obesity. (2.29 seconds)
Scholar Results 1 - 10 of about 535 for children sleep apnea hypertension obesity. (2.54 seconds)
2004 - 2006
MAPA
Ausênciade
descensonoturno
Qual o tratamento ideal ?
1. Esteróide inalatório para correção da rinite
2. Exercício físico regular e anti-hipertensivo
3. Reeducação alimentar
4. CPAP nasal após titulação pressórica
5. Todas as respostas acima
Qual o tratamento ideal ?
1. Esteróide inalatório para correção da rinite
2. Exercício físico regular e anti-hipertensivo
3. Reeducação alimentar
4. CPAP nasal após titulação pressórica
5. Todas as respostas acima
Conclusão
AOS é extremamente comum e certamente existe uma relação dose-resposta com HAS
Está associada a outras graves co-morbidades cárdio e cérebro-vasculares
É diagnosticada com relativa facilidade
É tratada com alta eficácia
O ronco é um pedido de socorro
Obrigado