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CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL
RITA DE CASSIA LIBERALI
A EFICÁCIA DA TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL NO TRANSTORNO
DE MUTISMO SELETIVO
SÃO PAULO 2016
RITA DE CASSIA LIBERALI
A EFICÁCIA DA TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL NO TRANSTORNO
DE MUTISMO SELETIVO
Trabalho de conclusão de curso de Especialização. Área de concentracão: Terapia Cognitivo-Comportamental Orientador: Profa. Dra. Renata Trigueirinho Alarcon Coorientador: Profa. Msc. Eliana Melcher Martins
SÃO PAULO
2016
Fica autorizada a reprodução e divulgação deste trabalho, desde que citada a fonte.
Liberali, Rita de Cassia.
A Eficácia da Terapia Cognitivo-Comportamental no Transtorno de Mutismo Seletivo.
Rita de Cassia Liberali, Renata Trigueirinho Alarcon, Eliana Melcher Martins – São Paulo, 2016.
90 f + CD-ROM
Trabalho de Conclusão de Curso (especialização) – Centro de Estudos em Terapia Cognitivo-Comportamental (CETCC).
Orientação: Profa. Dra Renata Trigueirinho Alarcon Coorientação: Eliana Melcher Martins
1. Terapia Cognitivo - Comportamental. 2. Mutismo Seletivo. I. Liberali, Rita de Cassia. II. Alarcon, Renata Trigueirinho. III. Martins, Eliana Melcher
Rita de Cassia Liberali
A Eficácia da Terapia Cognitivo-Comportamental no Transtorno de Mutismo Seletivo
Monografia apresentada no Centro de Estudos de
Terapia Cognitivo-Comportamental como parte das
exigências para obtenção do título especialista em
Terapia Cognitivo-Comportamental.
BANCA EXAMINADORA
Parecer: _____________________________________________________________
Prof. Título __________________________________________________
Parecer:_____________________________________________________________
Prof.
Título___________________________________________________
São Paulo, ____ de __________________ de _______
“O silêncio, o que é o silêncio?
Perguntei ao Mestre. – Uma floresta
cheia de ruído.”
(Casimiro de Brito)
DEDICATÓRIA
Ao meu marido, Luis Eduardo e aos
meus filhos, Camilla e Gustavo pelo apoio e
compreensão dos momentos de minha
ausência.
AGRADECIMENTOS
Agradeço a vida que em seu constante movimento sempre oferece
oportunidades de evolução.
Aos casos clínicos por serem responsáveis pela motivação no estudo e
pesquisa do tema escolhido.
A administração do Centro de Mutismo Seletivo da Pensilvânvia pela ajuda
com material de estudo.
Aos colegas de classe pela amizade, momentos de descontração e
informações compartilhadas.
Aos professores pelo incentivo, troca de conhecimentos e aprendizado.
A todas as pessoas do meu convívio que de alguma forma, acreditaram e
contribuíram, direta ou indiretamente, para minha formação.
RESUMO
Este estudo teve como objetivo verificar, por meio de revisão bibliográfica, a
eficácia da terapia cognitivo-comportamental para tratar o mutismo seletivo. Um
transtorno da infância caracterizado pela incapacidade da criança para falar em uma
ou mais situações sociais, mais comumente na escola, apesar de ser capaz de falar
confortavelmente em outros ambientes, normalmente em sua casa com seus
familiares. Por ser um transtorno raro, a revisão bibliográfica é escassa e
encontramos poucas pesquisas com tratamentos empiricamente comprovados
eficazes no mutismo seletivo. Os estudos revisados mostram que as crianças com
mutismo seletivo possuem boa capacidade cognitiva do uso da linguagem, bem
como do desenvolvimento de aprendizagem, porém ao ingressarem no convívio
escolar, normalmente o primeiro contato social fora do contexto familiar, a criança
apresenta um medo de falar e interagir, tornando-se muda. Esse silêncio não é uma
recusa em falar, mas sim um comportamento disfuncional despertado por uma
ansiedade que pode chegar a ser paralisante, evitando o contato social. Mais de
95% das crianças com mutismo seletivo apresentam ansiedade social associada ao
transtorno. A terapia cognitivo-comportamental mostra-se eficaz no tratamento do
mutismo seletivo com a utilização dos protocolos e instrumentos padronizados para
tratar ansiedade.
Palavras-chave: mutismo seletivo, tratamento cognitivo comportamental, ansiedade,
fobia social.
ABSTRACT
This study aimed to verify, through a literature review, the efficacy of
cognitive-behavioral therapy to treat selective mutism. A childhood disorder
characterized by the child's inability to speak in one or more social situations, most
commonly in school, despite being able to speak comfortably in other environments,
usually in their home with their families. Being a rare disorder, the literature review is
scarce and found little research on treatments empirically proven effective in
selective mutism. The reviewed studies show that children with selective mutism
have good cognitive ability of language use and the development of learning, but to
join in school life, usually the first social contact outside the family context, the child
has a fear of speaking and interacting, making it moves. This silence is not a refusal
to speak, but a dysfunctional behavior aroused by an anxiety that can become
paralyzing, avoiding social contact. Over 95% of children with selective mutism have
social anxiety associated with the disorder. Cognitive behavioral therapy is shown to
be effective in the treatment of selective mutism with the use of protocols and
standardized instruments to treat anxiety.
Keywords: selective mutism, cognitive behavioral treatment, anxiety, social phobia.
LISTA DE ABREVIATURAS
MS – Mutismo Seletivo
TCC – Terapia Cognitivo-Comportamental
DSM-V - Manual Diagnóstico e Estatística das Perturbações Mentais
SUD’S – Unidades Subjetivas de Sofrimento
CBCL – Child Behavior Checklist (Inventário comportamental da criança e do adolescente)
TP – Treinamento de Pais
TRF – Teachers Report Form
THS – Treinamento em Habilidades Sociais
SUMÁRIO
DEDICATÓRIA
AGRADECIMENTOS
RESUMO
ABSTRACT
LISTA DE ABREVIATURAS
1. INTRODUÇÃO .......................................................................................................... 9
2. OBJETIVO .............................................................................................................. 11
3. METODOLOGIA ..................................................................................................... 12
4. RESULTADOS ....................................................................................................... 13 4.1 MUTISMO SELETIVO (MS) ............................................................................................ 13 4.2 TERAPIA COGNITIVO COMPORTAMENTAL (TCC) .................................................... 16 4.3 TERAPIA COGNITIVO COMPORTAMENTAL (TCC) PARA CRIANÇAS ...................... 17 4.4 TREINAMENTO DE PAIS (TP) ....................................................................................... 19 4.5 - TRATAMENTO E TÉCNICAS UTILIZADAS NA TCC ................................................. 22
5. DISCUSSÃO ........................................................................................................... 38
6. CONCLUSÃO ......................................................................................................... 40
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS .............................................................................. 41
ANEXOS ........................................................................................................................ 45
9
1. INTRODUÇÃO
Embora considerado raro, os casos de Mutismo Seletivo (MS) vêm
aumentando a demanda em consultórios e os terapeutas clínicos buscam
procedimentos e métodos de como agir. Pouco se fala e se sabe sobre o MS no que
diz respeito a origem, diagnóstico e tratamento.
Considerado um transtorno infantil, com início antes dos cinco anos de idade,
detectado normalmente pelos professores no ingresso escolar, é caracterizado pela
recusa persistente da criança para falar com determinadas pessoas. Embora
apresentem comportamento e função cognitiva preservada e a fala desenvolvida, a
criança estabelece conversa dentro do núcleo familiar, normalmente com pais e
irmãos, porém se mostram incapazes de falar com outras pessoas, em situações
sociais específicas, permanecendo mudas. Segundo DSM-V (2015), as
características associadas ao MS podem incluir timidez excessiva, medo de
constrangimento, isolamento e retraimento sociais, apego, traços compulsivos,
negativismo, ataques de birra ou comportamento opositor leve. Mesmo quando
esses transtornos estão presentes, também está presente a ansiedade. Em
contextos clínicos, as crianças com MS quase sempre recebem um diagnóstico
adicional de outro transtorno de ansiedade - mais comumente transtorno de
ansiedade social (fobia social).
Fatores parentais, ambientais, temperamentais, biológicos, socioculturais,
interpessoais e relacionados com a ansiedade podem causar o MS (SILVA
MIRANDA E CARDOSO, 2004).
O contexto familiar constitui a base da estimulação inicial dos padrões de
relacionamento e competência social. A socialização é uma das mais importantes
tarefas do desenvolvimento inicial da criança. Ela se caracteriza pela ampliação e
refinamento do repertório de comportamentos sociais. A aprendizagem de
comportamentos sociais e normas de convivência inicia-se na infância,
primeiramente com a família e depois em outros ambientes como vizinhança, creche,
pré-escola e escola. Essa aprendizagem depende das condições que a criança
10
encontra-se nesses ambientes, o que influi sobre a qualidade de suas relações
interpessoais subsequentes (DEL PRETTE E DEL PRETTE, 2005).
O comportamento socialmente habilidoso é o conjunto de comportamentos
emitidos por um indivíduo em um contexto interpessoal que expressa os sentimentos,
atitudes, desejos, opiniões ou direitos desse indivíduo, de um modo adequado à
situação, respeitando esses comportamentos nos demais, e que geralmente resolve
os problemas imediatos da situação enquanto minimiza a probabilidade de futuros
problemas. (CABALLO, 1986)
Conforme Del Prette e Del Prette (2005), a felicidade da criança é muitas
vezes vista na perspectiva da ausência de problemas ou, simplesmente, sob uma
concepção de bens materiais, conforto, diversão. Embora esses aspectos sejam
importantes, não se pode ignorar que o seu bem estar pode ser ampliado com a
melhoria dos relacionamentos em diferentes contextos. Mesmo quando enfrenta os
problemas inerentes às situações de vida, a criança pode se sentir mais feliz se
usufruir interações prazerosas onde se sinta compreendida e amada.
O MS está presente na sociedade chamando atenção de pais, terapeutas e
educadores necessitando de um olhar mais específico em seu tratamento.
O propósito geral da Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC) é aumentar a
autoconsciência, facilitar o auto-entendimento e melhorar o autocontrole pelo
desenvolvimento de habilidades cognitivas e comportamentais mais apropriadas. É
desenvolvido um entendimento maior da natureza e das razões subjacentes aos
sentimentos desagradáveis, à medida que eles são substituídos por emoções mais
agradáveis. Finalmente novas habilidades cognitivas e comportamentais permitem
que situações novas e difíceis sejam enfrentadas com sucesso, de maneira mais
adequada. (PAUL STALLARD, 2004)
A TCC, validada empiricamente, eficaz em diversos transtornos, adaptada a
adultos e crianças, pode atuar no tratamento do Mutismo Seletivo com suas
diferentes técnicas, formas e procedimentos, mostrando-se eficaz no tratamento e
melhora do transtorno.
11
2. OBJETIVO
O presente trabalho teve como objetivo pesquisar sobre o mutismo seletivo e
avaliar as técnicas da Terapia Cognitivo Comportamental que possam ser eficazes
no tratamento, auxiliando a criança falar com outras pessoas fora do núcleo familiar.
12
3. METODOLOGIA
A pesquisa será realizada por meio de revisão bibliográfica da literatura
através da busca de artigos nas bases de dados SciELO (Scientific Eletronic Library
Online / www.scielo.br), biblioteca eletrônica que abrange periódicos científicos
brasileiros; DELALUS, banco de dados bibliográficos de teses e dissertações da
USP; Portal de Periódicos CAPES; Lilacs e Pubmed. O estudo se estenderá com as
referências bibliográficas indicadas no curso e com busca através de palavras-chave.
Palavras-chave: mutismo seletivo, tratamento cognitivo comportamental,
selective mutism, elective mutism, treatment cognitive behavioral.
O critério de inclusão dos artigos será idioma: português e inglês e trabalhos
que tragam em seu escopo a TCC para o tratamento do mutismo seletivo.
13
4. RESULTADOS
“Todo silêncio tem um nome e um motivo.”
(Clarice Lispector)
4.1 MUTISMO SELETIVO (MS)
O MS é um transtorno relativamente raro e não foi incluído como categoria
diagnóstica em estudos epidemiológicos de prevalência dos transtornos na infância.
Amostras clínicas ou escolas variam entre 0,03 e 1%. A prevalência do transtorno
não parece variar por sexo ou raça/ etnia. Manifesta-se com maior frequência em
crianças menores do que em adolescentes e adultos. (DSM-V, 2014)
O primeiro caso de mutismo seletivo relatado na literatura foi descrito em
1877, por Kussmaul, médico alemão que se deparou com pacientes que não
falavam em algumas situações, apesar de terem habilidade linguística para tal
(KRON, WECKSTEIN, WRIGHT, 1999). Ele denominou inicialmente esses sintomas
de afasia voluntária, por lhe parecer uma decisão voluntária de não falar (CLINE &
BALDWIN, 2004; KRATOCHWILL, 1981). Mas foi o psiquiatra Morris Tramer, em
1934, que utilizou pela primeira vez o termo mutismo eletivo para descrever um caso
clínico. (PEIXOTO, 2006)
O termo “eletivo” foi substituido por mutismo “seletivo” com a publicação do
DSM-IV.
Os critérios diagnósticos para o Mutismo Seletivo, 313.23 (F94.0) segundo o
DSM-V (2014) são:
A. Fracasso persistente para falar em situações sociais específicas nas quais existe a expectativa para tal (p. ex., na escola), apesar de falar em outras situações. B. A perturbação interfere na realização educacional ou profissional ou na comunicação social. C. A duração mínima da perturbação é um mês (não limitada ao primeiro mês de escola). D. O fracasso para falar não se deve a um desconhecimento ou desconforto com o idioma exigido pela situação social. E. A perturbação não é mais bem explicada por um transtorno da comunicação (p. ex., transtorno da fluência com início na infância) nem ocorre exclusivamente durante o curso de transtorno do espectro autista, esquizofrenia ou outro transtorno psicótico.
14
Meyers (1999) oferece uma definição sobre o mutismo seletivo, o qual se
refere a uma forma de comportamento relativamente raro, na qual crianças que
apresentam desenvolvimento da linguagem apropriado para a idade elegem
permanecer em silêncio, falando unicamente com pessoas que ela seleciona. O
pequeno círculo íntimo com quem o mutista seletivo fala é frequentemente formado
por membros familiares, parentes e amigos íntimos. Esta recusa seletiva para falar
independe da formação intelectual ou status neurótico. Mutismo seletivo é um
sintoma de problemas familiares que expressa conflito familiar e está embutido na
dinâmica da família.
A maioria dos estudos de caso descreve crianças que falam livremente no
ambiente mais reservado da família, em casa, mas, quando se encontram em
lugares diferentes de seu núcleo familiar, apresentam diminuição da frequência de
fala ou se tornam mudas. Manifestam comportamento ansioso e tímido, não
respondem nem iniciam conversas, ainda que essas solicitações sejam feitas por
pessoas que fazem parte da sua intimidade, com as quais em outros ambientes
falam livremente. (PEIXOTO, 2006)
Black e Uhde (1995) descreveram o resultado de uma pesquisa, onde o
objetivo era determinar as características de crianças com MS. Foram avaliadas 30
crianças através de escalas de avaliação e entrevistas estruturadas de diagnóstico,
com pais e professores. A severidade do MS variou significativamente em diferentes
contextos ambientais; 97% dos indivíduos foram diagnosticados com fobia social ou
transtorno de evitação de infância ou adolescência, ou ambos e 30% com fobia
simples. As escalas mostraram altos níveis de sintomas de ansiedade,
especialmente ansiedade social e baixos níveis de outros sintomas psiquiátricos. A
ansiedade e a ansiedade social grave estão correlacionadas com a severidade do
MS. Não houve nenhuma evidência de relação de experiências física ou
psicologicamente traumáticas no desenvolvimento do MS. Os autores da pesquisa
concluíram o MS sendo um sintoma de ansiedade social e não um transtorno distinto
de diagnóstico.
Para Shipon-Blum (2012), especialista em tratamento e compreensão do
MS, o MS é um transtorno de ansiedade na infância, onde uma criança não
consegue falar, como exemplo na escola, apesar de sua capacidade de falar
normalmente em situações em que a criança se sente confortável, como em casa. A
escola é, muitas vezes, o lugar mais difícil para a criança com Mutismo Seletivo.
15
Dado que mais de 95% das crianças com MS tem ansiedade social, o ambiente
escolar pode ser extremamente ansioso. A partir do minuto em que a criança entra
no prédio da escola há um expectativa para certos comportamentos e desempenho.
Sendo incapaz de se comunicar verbalmente pode ser bastante debilitante e
doloroso para a criança e sua família. Essas crianças, muitas vezes, podem ficar
imóvel com medo de confrontar com específicas configurações sociais. Ficam tão
ansiosas que parecem congelar; podem ser inexpressivas, parecer insensível e,
literalmente, sofrem em silêncio enquanto o mundo passa em torno delas.
A maioria das crianças que desenvolvem o MS tem uma predisposição
genética à ansiedade. Complementarmente parecem ter herdado a tendência para a
ansiedade de outros membros da família (p.e., do seu Pai ou da sua Mãe), o que
pode constituir uma vulnerabilidade para o desenvolvimento de distúrbios de
ansiedade. Frequentemente estes sinais manifestam-se perante a dificuldade face à
separação dos seus Pais (perturbação de ansiedade à separação), alterações de
humor, choro fácil, comportamento de excessiva dependência, inflexibilidade,
problemas de sono/ perturbações de sono, birras frequentes e extrema timidez
desde a infância, associada a tendência para não estabelecer interações sociais ou
para o isolamento. Quando estas crianças atingem a idade em que começam a
interagir socialmente fora do contexto familiar, o seu medo persistente de falar ou de
interagir/ comunicar começa a
manifestar-se através de sintomas, tais como o ficar paralisado e “mudo”, pela falta
de reações emocionais, o manter uma postura rígida, falta de expressão facial, a
ausência de sorriso e consequentemente o mutismo (SHIPON-BLUM, 2012).
Segundo DSM-V (2014) as condições comórbidas mais comuns são outros
transtornos de ansiedade, mais frequentemente o transtorno de ansiedade social,
seguido pelo transtorno de separação e por fobia específica. Em contextos clínicos,
as crianças com mutismo seletivo quase sempre recebem um diagnóstico adicional
de outro transtorno de ansiedade – mais comumente transtorno de ansiedade social
(fobia social).
A característica essencial do transtorno de ansiedade social é um medo ou
ansiedade acentuados ou intensos de situações sociais nas quais o indivíduo pode
ser avaliado pelos outros. Em crianças, o medo ou ansiedade deve ocorrer em
contextos com os pares, e não apenas durante interações com adultos. Quando
16
exposto a essas situações sociais, o indivíduo tem medo de ser avaliado
negativamente (DSM-V, 2014).
4.2 TERAPIA COGNITIVO COMPORTAMENTAL (TCC)
No início da década de 1960, Aaron T. Beck, psicanalista com formação
completa e atuante, Professor de Psiquiatria da Universidade da Pensilvânia em
Philadelphia, através de seus estudos, propôs um modelo de depressão, que,
evoluindo em seus aspectos teórico e aplicado, constitui-se em um novo sistema de
psicoterapia, o qual denominou inicialmente de Terapia Cognitiva que atualmente é
mais conhecida como Terapia Cognitivo-Comportamental.
O modelo cognitivo propõe que o pensamento disfuncional (que influencia o
humor e o pensamento do paciente) é comum a todos os transtornos psicológicos.
Quando as pessoas aprendem a avaliar seu pensamento de forma mais realista e
adaptativa, elas obtém uma melhora em seu estado emocional e no comportamento
(BECK, 2013).
Segundo Beck (2013), a terapia cognitivo-comportamental tem sido adaptada
a pacientes com diferentes níveis de educação e renda, bem como a uma variedade
de culturas e idades, desde crianças pequenas até adultos com idade mais
avançada.
O tratamento está baseado na compreensão de cada paciente, de acordo
com suas crenças específicas e padrões de comportamento. Através de várias
técnicas o terapeuta procura produzir uma mudança cognitiva, ou seja, uma
modificação no pensamento e no sistema de crenças do paciente, produzindo uma
mudança emocional e comportamental duradoura (BECK, 2013).
Embora a terapia deva se adequar a cada indivíduo, existem determinados
princípios que estão presentes na terapia cognitivo-comportamental, para todos os
pacientes. Os princípios básicos da terapia cognitivo-comportamental são os
seguintes (BECK, 2013):
1. A terapia cognitivo-comportamental está baseada em uma formulação em desenvolvimento contínuo dos problemas dos pacientes e em uma conceituação individual de cada paciente em termos cognitivos.
17
2. A terapia cognitivo-comportamental requer uma aliança terapêutica sólida. 3. A terapia cognitivo-comportamental enfatiza a colaboração e a participação ativa. 4. A terapia cognitivo-comportamental é orientada para os objetivos e focada nos problemas. 5. A terapia cognitivo-comportamental enfatiza inicialmente o presente. 6. A terapia cognitivo-comportamental é educativa, tem como objetivo ensinar o paciente a ser seu próprio terapeuta e enfatiza a prevenção de recaída. 7. A terapia cognitivo-comportamental visa ser limitada no tempo. 8. As sessões de terapia cognitivo-comportamental são estruturadas. 9. A terapia cognitivo-comportamental ensina os pacientes a identificar, avaliar e responder aos seus pensamentos e crenças disfuncionais. 10. A terapia cognitivo-comportamental usa uma variedade de técnicas para mudar o pensamento, o humor e o comportamento.
Conforme Beck (2013), a TCC é uma psicoterapia breve, estruturada,
orientada para o presente, para a solução de problemas e modificação de
comportamentos e pensamentos disfuncionais.
4.3 TERAPIA COGNITIVO COMPORTAMENTAL (TCC) PARA CRIANÇAS
Há um interesse crescente na utilização da TCC com crianças e adolescentes.
Esse interesse foi encorajado por uma série de críticas que concluíram que a TCC é
uma intervenção promissora e efetiva para o tratamento de problemas psicológicos
infantis (Kazdin e Weiz, 1998; Roth e Fonagy, 1996; Wallace et al., 1995 apud
STALLARD, 2004).
Segundo Stallard (2004), a TCC tem sido utilizada com crianças menores de
sete anos, embora seja mais comum o uso com crianças que já alcançaram o nível
do desenvolvimento operatório-concreto das operações mentais. Este nível seria o
ideal para dar suporte à criança no que se refere a ações cognitivas mais abstratas,
solicitadas durante o período de atendimento terapêutico. A intervenção precisa ser
projetada para o nível de desenvolvimento cognitivo da criança. O desafio do
18
terapeuta é traduzir conceitos abstratos em exemplos cotidianos simples e concretos,
com os quais a criança pode se relacionar.
Embora os princípios básicos da TCC sejam os mesmos para todos os
pacientes, o atendimento infantil deve sofrer algumas adaptações inerentes ao
funcionamento cognitivo da fase do desenvolvimento infantil o que diferenciará de
um atendimento adulto. Alguns pontos são fundamentais na prática terapêutica com
crianças (BAPTISTA e SOUZA, 2001; DATTILIO et. al. 1999; FRIEDBERG &
MAcCLURE, 2004; STALLARD, 2004 apud: PEIXOTO, 2006):
1- O foco do trabalho com crianças está voltado para as questões sistêmicas. Seus comportamentos-problema devem ser entendidos no interior de seu ambiente natural, ou seja, na família e na escola. 2 - O terapeuta deve tornar acessível em imagens ou exemplos concretos os conceitos utilizados na terapia, tais como, pensamento, sentimento e crenças. 3 - Deve-se estar atento ao nível de capacidade sócio-cognitiva de cada criança, para que elas consigam cumprir as tarefas e participar ativamente do processo. 4 - Trabalha-se de forma lúdica e “viva”, utilizando-se estratégias do brincar e da fantasia nas sessões, transformando-se, por exemplo, tarefas de registro de pensamento ou atividades em algo prazeroso e não obrigatório. 5 - Utilizam-se abordagens não-verbais para auxiliar a interação entre terapeuta e criança (bem descritas no estudo feito por Stallard [2004]). 6 - É essencial captar diferentes fontes de informação sobre o comportamento da criança, tais como: pais, professores, médicos e a própria criança, a fim de que se diminuam as discrepâncias entre o que é dito e o que realmente acontece com a criança. 7 - Todo o sistema social da criança deve estar envolvido de forma apropriada no processo terapêutico. 8 - Os pais devem ter um papel específico no tratamento da criança, pois o processo terapêutico infantil é controlado por seus pais ou responsáveis diretos. São esses que iniciam e terminam os atendimentos e controlam o uso de reforçadores ou punições utilizadas como estratégias de intervenção durante o tratamento.
Petersen e Wainer (2011) ressaltam a importância de incorporar no
tratamento os elementos essenciais nos protocolos baseados em evidências das
TCCs, com flexibilidade de acordo com os problemas específicos de cada criança e
suas famílias, levando em conta seu contexto social, histórico e cultural. Por outro
lado, destaca-se a importância de junto com a ciência haver espaço para arte do
19
encontro humano com empatia, disposição de ajuda e gosto por brincar por parte do
terapeuta.
A fundamental diferença entre a psicoterapia cognitiva de adultos e de
crianças é a capacidade criativa do terapeuta para criar linguagens que sejam
capazes de acessa a criança e promover o ambiente terapêutico propício ao
desfecho do tratamento. Desse modo, a prática clínica com crianças requer sempre
uma grande capacidade criativa por parte de quem a pratica (CAMINHA E CAMINHA,
2011).
A terapia cognitiva para crianças é muito importante, já que os transtornos na
infância são preditores do curso de psicopatologia na vida das pessoas ao longo do
desenvolvimento pessoal. Falhas terapêuticas ou falta de tratamentos efetivos
podem resultar, para a criança vulnerável, em prejuízos no funcionamento global e
ainda ter efeitos deletérios para seu desenvolvimento emocional em longo prazo
(PETERSEN E WAINER, 2011).
4.4 TREINAMENTO DE PAIS (TP)
A psicoterapia é definida como “toda intervenção que vise reduzir o mal-estar
ou as condutas desadaptativas, ou aumentar a adaptação do paciente ao seu
entorno, valendo-se de intervenções psicossociais” (Weisz, Weiss Han, Granger, &
Morton, 1995). No caso de crianças e adolescentes, tenta-se chegar a tais objetivos
mediante intervenções que tomam formas diversas: diálogos, brincadeiras, reforço
de condutas e/ou ensaio de determinadas atividades. O terapeuta nem sempre
executa diretamente essas intervenções. Em muitos casos, ele orienta pais ou
professores para que estes sejam agentes terapêuticos (Kazdin & Weis, 2010)
(BUNGE, SCANDAR, MUSICH e CARREA, 2015).
Dentre as características comuns às TCCs empiricamente embasadas,
encontra-se a ênfase em um tratamento participativo entre o paciente e sua família,
no qual o terapeuta tem o papel de facilitador ao estimular os pais ao emprego de
práticas educativas adequadas às necessidades dos filhos. Além disso, o terapeuta,
ao compartilhar com a família o entendimento das dificuldades e problemas pelos
20
quais estão passando, propicia o surgimento de sentimentos de compreensão e
esperança nos pais e na criança. Esse ponto torna-se extremamente relevante na
medida em que, em muitos casos, a família se vê impotente frente às dificuldades da
criança, muitas vezes vistas como incorrigíveis, para então serem encorajados, em
terapia, a tomar uma posição cada vez mais ativa no processo de educação de seus
filhos, fazendo com que a criança e seus pais sejam agentes de sua própria
mudança. (REINECKE, DATTILIO & FREEMAN, 2006 apud: ANDRETTA, FLACH e
LOBO, 2011).
Treino de Pais (TP) é um termo cada vez mais utilizado em terapias
comportamentais com crianças. Segundo Caminha (2001), um dos objetivos dos
programas de treinamento de pais é melhorar as relações estabelecidas entre pais e
filhos, gerando uma infância mais saudável. Assim, busca-se atuar preventivamente,
para que o desenvolvimento de problemas psíquicos das crianças e adolescentes
seja abrandado quando atingirem a idade adulta. Dessa forma, o treinamento de
pais é efetivo para mudança nos comportamentos de crianças e/ou adolescentes,
mas também pode ter o intuito de tornar o ambiente familiar mais harmônico e
saudável.
Segundo Peixoto (2006), o TP é um programa com duração determinada, que
tem por finalidade ensinar aos pais procedimentos e habilidades que facilitem a
mudança comportamental dos seus filhos, através da interação desses com seus
filhos. Em sua pesquisa, sugere um protocolo de TP para o MS:
Por uma questão didática, optou-se pela divisão do treinamento em módulos. Segue abaixo os módulos a serem desenvolvidos durante o atendimento aos pais das crianças. Os encontros devem ser realizados uma vez por semana por um período de até 60 minutos (MAcMAHON, 2000). 1o MÓDULO – PSICOEDUCAÇÃO (FRIEDBERG & McCLURE, 2004) 1a etapa: 1. Dar informações básicas gerais sobre comportamento de mutismo da criança. Instruí-los no reconhecimento de antecedentes e das consequências do comportamento da criança. 2. Levantar as expectativas quanto à terapia do filho (SILVARES, 2004b). 3. Dar informações específicas quanto ao mutismo seletivo: etiologia, desenvolvimento e manutenção. 4. Dar um folheto explicativo geral, contendo os primeiros passos para intervenção e educando quanto ao papel dos pais – biblioterapia (CABALLO, 2002). 5. A educação ocorrerá por meio de discussão, leitura e modelagem.
21
6. Tarefa de casa: escolher dois ou mais comportamentos (geralmente fora de casa ou interagindo com estranhos) para observar durante uma hora por dia. 2a etapa: 1. Avaliar e discutir a tarefa de casa. 2. Especificar os passos e metas do tratamento com a criança. 3. Especificar a conduta do terapeuta no tratamento. 4. Auxiliar os pais a identificar os determinantes de suas interações com a criança que mantém o comportamento mudo dela. 5. Explicar a importância da utilização dos registros e anotações nas mudanças do comportamento da criança, ressaltando tanto a frequência quanto à intensidade. 6. Discutir sobre as tarefas de casa da criança e como auxiliá-la no cumprimento, bem como, explicar a importância da mesma. 7. Explicar sobre o papel do reforçamento, ensinar os pais a reforçar o bom comportamento ou a mudança do comportamento para o desejável. O terapeuta deve explicar os tipos de reforçadores que existem, quando devem ser utilizados e de que forma. Evidencia quais comportamentos devem ser reforçados e quais os que não devem. 8. Serão utilizados folhetos explicativos e ensaio comportamental para facilitar a aplicação do reforço. 9. Tarefa de casa: estabelecer um sistema de reforçamento positivo, utilizando pontos para dois ou três comportamentos positivos (McMAHON, 2002). 2o MÓDULO – TREINAMENTO E DESENVOLVIMENTO DE HABILIDADES PARA AUMENTAR COMPORTAMENTO DESEJÁVEL DO FILHO (McMAHON, 2002) 3a etapa: 1. Terapeuta e pais revêem juntos a tarefa de casa. 2. O terapeuta ensina os pais a darem instruções verbais, dar comandos à criança sobre o comportamento desejável. Os comandos devem ser específicos e deve ocorrer um de cada vez (FRIEDBERG & MacCLURE, 2004). 3. O terapeuta instrui os pais a ampliarem suas redes sociais e discutirem as consequências do comportamento inibido socialmente. Elaboram um plano de ampliação da rede social, escrevendo onde ocorrerá, de que forma e quando. 4. O terapeuta transpõe essa ampliação para a rede social da criança e juntos com o terapeuta elaboram um plano de intervenção para a criança. 5. O terapeuta faz alguns exercícios de comunicação com os pais. 6. Registrar a execução do plano discutido sobre a ampliação da rede social. 4a etapa: 1. Terapeuta e pais revêem juntos à tarefa de casa. 2. Terapeuta solicita feedback sobre as principais dificuldades até então. 3. Terapeuta mostra o quadro de habilidades sociais a serem desenvolvidas na criança e discute as formas em que os pais poderão auxiliar. Após essa discussão, o terapeuta os auxilia para que juntos elaborem um plano de ação para cada habilidade. 4. O terapeuta dedica um tempo para discutir sobre problemas de ajuste pessoal dos pais e crises familiares (CABALLO,
22
2002). 5. Tarefa de casa: registrar a execução das habilidades sociais realizadas pela criança. 3o MODÚLO - FASE: DESLIGAMENTO 5a etapa: 1. Serão realizados três encontros para essa finalidade, com intervalos maiores. 2. Terapeuta e pais revêem juntos à tarefa de casa. 3. Terapeuta avalia o andamento da aplicação do plano de ação das habilidades sociais e discute as dificuldades, auxiliando em novas metas.
Quanto à participação dos pais em sua pesquisa, 75% dos responsáveis
participaram ativamente de todas as fases do treinamento e 25% participaram
apenas do 1o módulo e não compareceram às outras sessões. As mudanças
ocorridas com maior freqüência após o treinamento foram: pararam de responder
perguntas pelos filhos, aumentaram a interação social (frequentar igreja e falar com
vizinhos), passaram a interagir mais verbalmente com os filhos, auto-observando-se
e monitorando o próprio comportamento na interação com a criança (PEIXOTO,
2006).
4.5 - TRATAMENTO E TÉCNICAS UTILIZADAS NA TCC
Conforme Mandil (2015), no que se refere à terapia cognitiva infanto-juvenil,
existe uma abundante literatura acerca dos protocolos baseados em evidências,
entretanto, pouco se trabalhou naquilo que concerne ao processo terapêutico
concreto. Consideramos esta área como essencial no campo da saúde mental, já
que se estima que 75% dos casos de transtornos mentais costumam ter início na
infância ou na adolescência (Kim-Cohen et al., 2003; Kessler, Berglund et al., 2005;
Kessler, Angermeyer, Anthony et al., 2007) e a intervenção precoce poderia evitar o
seguimento de tais problemas na idade adulta (Kieling, 2011).
Entre os avanços alcançados pela psicologia clínica nas últimas décadas, as
psicoterapias cognitivo-comportamentais, sem dúvida, ocupam lugar de destaque.
Tal colocação foi obtida em decorrência de diversos fatores, dentre os quais se
podem destacar a eficácia comprovada de suas técnicas no tratamento de diversas
23
psicopatologias, bem como a retomada do psiquismo humano em toda sua
complexidade como objeto de estudo e entendido como responsável pelo
comportamento humano normal e patológico (PETERSEN E WAINER, 2011).
Segundo Petersen e Wainer (2011), crianças e adolescentes são
habitualmente encaminhados à terapia em função de seus problemas de
comportamento ou emoções. A avaliação inicial em TCC inclui dois degraus em seu
processo. Primeiro, precisa-se ter uma visão geral, descritiva, identificando os
problemas e o funcionamento geral da criança. Depois de identificar os sintomas, os
terapeutas cognitivistas investigam o papel dos fatores cognitivos na etiologia das
perturbações emocionais e comportamentais da criança (Shapiro, Freidberg e
Bardenstein, 2006). A avaliação é organizada como uma investigação que necessita
de elaboração de hipóteses a serem verificadas. Os testes de avaliação psicológica
se inscrevem nesse processo como instrumentos de pesquisa que serão utilizados
ao longo da investigação. Entende-se a avaliação como um delineamento de estudo
de caso único.
As consultas terão uma estrutura básica que será mantida ao longo do
tratamento. Manter a estrutura das sessões é muito importante, pois possibilita que a
criança tenha certa previsibilidade do que vai ocorrer, além de funcionar como um
sistema futuro para seu automonitoramento pessoal. A estrutura da sessão e a
aliança terapêutica são fatores significativos para determinação do prognóstico.
Portanto, é necessário definir o foco da consulta e criar uma situação que permita
manter um ambiente divertido e agradável para desenvolver o trabalho com a
criança. É interessante tomar notas durante a consulta a fim de resumir e preservar
avanços terapêuticos. A atividade é complementada com tarefas para casa. As
tarefas são a “prescrição” em TCC (PETERSEN E WAINER, 2011).
Um dos objetivos principais do tratamento é tornar o processo da terapia
compreensível para o terapeuta e para o paciente. A adesão a um formato padrão
(bem como ensinar ao paciente as ferramentas da terapia) facilita esses objetivos
(BECK, 2011). O uso sistemático da estrutura da sessão apresenta uma série de
potenciais benefícios que podem ser analisados clínica e empiricamente (BUNGE &
COLS, 2015). O quadro a seguir mostra a sequência de uma consulta de TCC:
24
Fonte: PETERSEN, Circe S.; WAINER, Ricardo e colaboradores. Terapias Cognitivo-Comportamentais para crianças e adolescentes. Porto Alegre. Artmed. 2011.
Desde 1963, tem surgido um número considerável de relatos de tratamentos do
MS usando técnicas de modificação comportamental (HANEY, SANDERS, SEWELL,
WHITE & WILLIAMSON, 1977; COOK, LITTMANN, WRIGHT, 1985; HANEY et. al.,
1977). Algumas razões podem ser listadas para a indicação da utilização dessa
abordagem para tratar crianças com MS (WITGENS, 2001 apud PEIXOTO, 2006):
a) no tratamento de crianças com fobia social sem MS, as intervenções utilizando técnicas comportamentais têm demonstrado resultados significativamente melhores; b) o conhecimento cada vez maior do processamento do medo no cérebro acrescenta credibilidade às técnicas de dessensibilização para ajudar crianças que sofrem de ansiedade social; c) existem alguns estudos descritivos que demonstram resultados favoráveis após as intervenções comportamentais.
Segundo Peixoto (2006), quatro modelos comuns de terapia comportamental
têm tradicionalmente sido concebidos: 1- aquelas que utilizam técnicas para
dessensibilização sistemática, as quais envolvem a exposição gradual para reduzir a
25
ansiedade enquanto um estado de relaxamento é introduzido; 2- o modelo que
aplica análise comportamental envolve aprender princípios de condicionamento
operante, como reforço positivo, extinção e punição; 3- o terceiro modelo se baseia
na teoria de aprendizagem social, a qual freqüentemente é utilizada para
desenvolver habilidades sociais e comportamento adaptativo nas crianças; 4- quarto
modelo se fundamenta na utilização da terapia cognitivo-comportamental e tem por
objetivo modificar o comportamento da criança através dos sentimentos e das
cognições.
Dentre as principais técnicas comportamentais utilizadas nos tratamentos
revisados, incluem: Linha de base, SUDS (Escala de Unidades Subjetivas de
Ansiedade), Desvanecimento do estímulo (“stimulus fading”), Reforçamento positivo,
Modelagem, Modelação, Treinamento em Habilidades Sociais, Fuga / Evitação,
Dessensibilização Sistemática, Manejo de Contingências, Automodelação e
Seguimento. A seguir a descrição das técnicas:
Linha de Base – É uma medida de avaliação que permite ao terapeuta medir
a força da comunicação verbal e de outros comportamentos, como, por exemplo, o
número de faltas a serem modificados na criança antes da introdução de qualquer
programa de treinamento (CLINE & BALDWIN, 2004; HANEY et. al. 1977;
HOLMBECK & LAVIGNE, 1999 apud PEIXOTO, 2006).
SUD’S (Escala de Unidades Subjetivas de Ansiedade) – é empregada para
comunicar o nível de ansiedade experimentado de forma subjetiva numa
determinada situação. Será avaliado o nível de ansiedade de 0 (zero),
completamente relaxado, até 100 (cem), muito nervoso e tenso (CABALLO, 2010).
Desvanecimento do estímulo (“stimulus fading”) – Inicia-se na situação
espacial onde a criança fala (estímulo discriminativo) e aos poucos move-se a
criança para locais nos quais ela não fala. Pode-se trabalhar com esmaecimento de
pessoas e local. O grau de dificuldades pode variar incluindo locais perto da escola,
parque, corredor e sala de aula, dificuldades das respostas requeridas, volume e
freqüência da fala (SCOTT, 1977; RYE & ULLMAN, 1999; LIPTON, 1980; CONRAD,
DELK, WILLIAMS, 1974; HANSEN, 1979; HOLMBECK LAVIGNE, 1999; WINTGENS
& JOHNSON, 2003; RICHARDS, 1978 apud PEIXOTO, 2006).
Reforçamento positivo – serve para adquirir novos comportamentos,
recompensando aproximação sucessiva, como para aumentar determinados
comportamentos adaptativos no paciente. O efeito benéfico é maior quando ocorre
26
imediatamente depois do ensaio do comportamento. Além de reforçar verbalmente o
sujeito que atua, também se pode reforçar não-verbalmente por meio de expressão
facial, assentimentos de cabeça, aplausos, etc (CABALLO, 2010).
Modelagem: Usada para treinamento de habilidades em várias áreas do
comportamento e desenvolvimento, esta técnica envolve uma análise de uma
habilidade meta e os passos para chegar até ela. Os passos são eliciados e
reforçados. A exata sequência varia de caso a caso. Um exemplo de seqüência
utilizada foi: abrir a boca como estivesse bocejando, fazer simples sons com a boca
aberta, verbalizar sons de vogal, verbalizar sons de consoantes, verbalizar partes
específicas da palavra, verbalizar metade de seu próprio nome, repetir o que o
terapeuta disse, responder a perguntas com uma palavra, responder a perguntas
com mais de uma palavra, responder a perguntas com sentenças, generalizar
sentenças espontaneamente por um período dez minutos e aumentar o som da fala
(BOX et. al. 1992; WINTGENS & JOHNSON, 2001; PORJES, 1999 apud PEIXOTO,
2006).
Modelação – exposição do paciente a um modelo que mostre corretamente o
comportamento - objetivo do treinamento permitirá a aprendizagem observacional
desse modo de atuação (CABALLO, 2010). Para iniciar a implementação desta
técnica, faz-se necessária a presença de uma terceira pessoa, que funcionará como
modelo das respostas desejadas. É importante que a pessoa que será o modelo
seja significativa para a criança, a fim de que ela imite suas ações. Uma das formas
nas quais a modelação pode ser utilizada é fazer com que a criança imite ações ou
sons (PEIXOTO, 2006).
Treinamento em Habilidades Sociais (THS) – encontra-se entre as técnicas
mais potentes e mais frequentemente utilizadas para o tratamento dos problemas
psicológicos, para melhoria da efetividade interpessoal e para a melhoria geral da
qualidade de vida (CABALLO, 2010). Um dos focos é auxiliar o indivíduo a
reconhecer suas deficiências nas habilidades sociais e entender quais os
comportamentos que não estão ajustados. O THS abrange diferentes componentes,
tais como: exposição gradual e sistemática a situações sociais de medo, com
diminuição do nível de ansiedade, modelação, dramatização. Prepara o paciente
para situações sociais que são críticas para ele (CAMINHA, FEILSTRECKER e
HATZENBERGER, 2003).
Fuga / Evitação – Esta técnica é descrita por alguns autores como sendo um
27
procedimento a ser utilizado somente se outras técnicas como modelagem ou
modelação não forem bem sucedidas. Exige-se que a criança fale uma palavra antes
de ser permitido que ela saia da clínica, por exemplo. Algumas vezes, essa ação
ocorre no final do dia quando, por exemplo, a criança é impedida de ir para casa, se
estiver na escola. Pode ser também combinada com reforçamento positivo ou
negativo. A oportunidade para fugir ou sair pode algumas vezes ser um reforçador
suficientemente por ele mesmo (KOOY & WEBSTER 1975; HANEY et. al. 1977 apud
PEIXOTO, 2006).
Dessensibilização Sistemática – desenvolvida originariamente por Wolpe em
1958, é um conjunto de técnicas de exposição à vivência traumática. A exposição ao
vivo é precedida pela exposição imaginária, construída dentro do consultório, e
trabalhada numa hierarquia de situações temidas – desde as consideradas mais
fáceis de enfrentamento, até as mais difíceis (CAMINHA E KNAPP, 2003).
Manejo de Contingências – Descrevem-se detalhadamente os
comportamentos que a criança precisa produzir para ter acesso a um determinado
reforçador, o qual deve ser controlado pelos pais, professores ou terapeuta. É
usado para ajudar as crianças a continuar a falar freqüentemente e num volume
normal (PEIXOTO, 2006).
Automodelação – É uma técnica relativamente nova, que envolve a mudança
do comportamento como resultado de repetidas observações de um vídeo que exibe
a imagem do comportamento do próprio paciente e a do comportamento desejado.
Nesta técnica pode-se usar um vídeo mostrando o professor fazendo perguntas aos
alunos da sala. Pede-se então a alguns familiares, com quem a criança fala
livremente, que faça as perguntas realizadas pelo professor para a criança. Nesta
fase a criança responde oralmente às questões. Logo em seguida uma edição das
imagens mostrando a criança respondendo às perguntas competentemente para o
professor na sala de aula é elaborada. Indica-se também a colaboração dos colegas
de classe como modelos, mas essa estratégia tem se mostrado menos eficaz. As
vantagens dessa técnica são descritas a seguir: (1) muitas crianças gostam de se
ver na televisão, tornando então as estratégias do tratamento divertidas; (2)
automodelação apela para o aumento dos sentimentos de auto-eficácia na área da
dificuldade; (3) menos tempo é requerido do terapeuta, dado que o vídeo é assistido
em casa (CLINE & BALDWIN, 2004; RYE & ULLMAN, 1999; HOLMBECK &
LAVIGNE, 1999 apud PEIXOTO, 2006).
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Seguimento – Técnica que o terapeuta utiliza para avaliar o paciente algum
tempo depois da alta. Pode ser realizada por uma entrevista com pais ou professor,
ou através de uma observação direta do comportamento da criança. São
comumente realizadas após seis meses, um e dois anos depois da alta do paciente
(DALLEY & POWELL, 1999; GUTENBRUNNER et. al., 2001; HANEY et. al., 1977;
PORJES, 1999 apud PEIXOTO, 2006).
As duas técnicas que se mostraram mais eficazes no tratamento de MS,
foram as técnicas de modelagem e stimulus fading (PEIXOTO, 2012).
É desejável que se utilizassem vários critérios sobre o comportamento verbal
e este deveria ser avaliado em distintas situações para se ter uma descrição mais
exata da natureza e da gravidade do mutismo seletivo. Só após um bom diagnóstico
e uma exaustiva avaliação da manifestação de MS, se poderá proceder a uma
planificação rigorosa das estratégias de atuação que podem incluir intervenção
técnica, práticas pedagógico-didáticas e modificações comportamentais com vista à
superação do problema (PEIXOTO, 2006).
A aplicação de medidas de triagem ocupa um lugar central nas entrevistas
iniciais. Elas ajudam a orientar as perguntas e fornecem linhas de base para planejar
o tratamento (FRIEDBERG E THORDASON, 2015).
Peixoto (2006) em sua pesquisa para avaliar os resultados de um protocolo
de tratamento cognitivo-comportamental infantil para portadores de MS, onde
participaram 24 crianças, sendo 15 do sexo feminino e 9 do sexo masculino entre
quatro e quatorze anos de idade, utilizou alguns instrumentos padronizados: CBCL
– (Child Behavior Checklist): para os pais; TRFs – (Teacher Report Form): para os
professores; Matrizes Progressivas Coloridas de Raven; Escala de Beck (ansiedade
e depressão); Inventário Multimídia de Habilidades Sociais Infantis; Inventário de
Ansiedade Traço-Estado (Formas C-I e C-II). E os instrumentos não-padronizados,
elaborados pela autora: Escala de avaliação do comportamento mudo para pais;
Escala de avaliação do comportamento mudo para professores; Coletando
informações para avaliação com a família; Coletando informações para avaliação
com a escola; Escala de avaliação de seguimento para pais (anexo 10); Escala de
avaliação de seguimento para professores (anexo 11); Biblioterapia para pais e
professores. A seguir a descrição desses instrumentos.
O CBCL - Child Behavior Checklist (anexo 1) ou Inventário de
Comportamentos da Infância e Adolescência (SILVARES, 2000) foi desenvolvido
29
para avaliar problemas de comportamento e competências sociais em crianças entre
quatro e dezoito anos a partir de informações obtidas com os pais. O questionário
consiste em cento e dezoito itens de problemas de comportamento e vinte itens de
competência social. No caso do MS ajuda avaliar a competência social, problemas
de comportamento, especificamente retraimento, ansiedade/depressão e problemas
sociais (PEIXOTO, 2006).
TRF – Teachers Report Forms (anexo 2) – É um questionário respondido pelo
professor da criança, composto pelos mesmos itens do CBCL (PEIXOTO, 2006).
Sistema Multimídia de Habilidades Sociais de Crianças – SMHSC: é um teste
para avaliação de habilidades sociais utilizado como recurso instrucional terapêutico
de promoção da competência social de crianças em faixa etária de 7 a 12 anos de
idade. A avaliação pode ser manual ou informatizada (DEL PRETTE & DEL
PRETTE, 2005).
Matrizes Progressivas Coloridas de Raven – Escala especial: é um teste de
inteligência não verbal, que avalia especificamente o fator “g”, proposto por
Spearman. É indicado para avaliação de crianças entre 5 e 11 anos e meio de idade.
Foi criada em 1947, na Grã-Bretanha, por J.C. Raven e publicada no Brasil em 1988.
As Matrizes Progressivas Coloridas (Coloured Progressive Matrices - CPM) são
divididas por três séries com doze problemas. Os problemas são impressos com
fundo colorido vivo, de modo a torná-los mais atraentes (ANGELINE, ALVES, et al,
1999).
Inventário de Ansiedade Traço-Estado - IDATE – C: visa identificar e distinguir
a ansiedade em crianças. É aplicado entre crianças que manifestam um sentimento
de ansiedade ou que apresentem ansiedade como sintoma. É constituído de duas
escalas de autoavaliação que visam medir a ansiedade tipor traço e distingui-la do
estado de ansiedade. O IDATE – C é composto de 40 itens (20 para cada uma das
escalas). A criança deve responder de acordo com três categorias: na forma C-1
(anexo 3), desde “não” até “muito”; na forma C-2 (anexo 4), “quase nunca” – “às
vezes” – “muitas vezes”. Embora tenha sido elaborado para avaliação do nível de
ansiedade em crianças de 9 a 12 anos, pode também ser usado com crianças mais
novas que tenham habilidades de leitura acima da média, ou mesmo média, e com
crianças mais velhas que estejam situadas abaixo da média em leitura
(SPIELBERGER, GORSUCH & LUSHENE, 1979).
Inventário de Depressão Beck (BDI) (anexo 5) – instrumento para medida da
30
intensidade da depressão. É uma escala de auto-relato, de 21 itens, cada um com
quatro alternativas, subentendendo graus crescentes de gravidade da depressão.
Utilizado amplamente nas áreas clínica e de pesquisa, mostrando-se muito útil para
população geral (CUNHA, 2011).
Inventário de Ansiedade Beck (BAI) (anexo 6) – é uma escala de auto-relato,
que mede a intensidade de sintomas de ansiedade. O inventário é constituído por 21
itens com sintomas de ansiedade que devem ser avaliados pela própria pessoa
(CUNHA, 2011).
Escala de avaliação do comportamento mudo infantil para o professor (anexo
7): elaborada por Peixoto (2006), consiste de uma escala na qual o professor avalia
o comportamento, atitudes específicas e geral da criança em diversas áreas, a
saber: comportamento em sala de aula com o professor, comportamento em sala de
aula com os outros alunos, nível de participação em grupo, atitude em relação à
autoridade, características do temperamento, e comportamento em geral. Cada área
avaliada está subdividida em comportamentos específicos.
Escala de avaliação do comportamento mudo infantil para os pais (anexo 8):
elaborada por Peixoto (2006), trata-se de uma escala que tem por finalidade
principal avaliar a freqüência da comunicação verbal em vários locais, tais como: em
casa, na escola e locais públicos. Avalia também as pessoas e local em que as
crianças interagem verbalmente com maior freqüência, e os traços de temperamento
mais evidentes.
Coletando informações para avaliação com a escola (anexo 9): é uma
entrevista fechada composta de vários itens. Foi adaptado do livro Selective Mutism
in children de CLINE & BALDWIN, (1994, p. 218-220), que indica as informações
necessárias e importantes que devem ser obtidas com os professores para
avaliação da criança portadora do MS. Tem por finalidade extrair informações sobre
a vida pregressa, desenvolvimentos sociais, comportamentais e cognitivos da
criança, bem como extrair dados atuais do comportamento da criança dentro do
espaço escolar (PEIXOTO, 2006).
Coletando informações para avaliação com a família (anexo 10): foi adaptado
do livro CLINE & BALDWIN (1994, p. 215-218), que indica as informações
importantes que devem ser obtidas com a família para avaliação da criança
portadora do MS. É uma entrevista fechada composta de vários itens (PEIXOTO,
2006).
31
Biblioterapia para os pais e professores (anexo 11 e 12) – utilizada para
trabalhar a psicoeducação dos pais e professoras quanto ao processo terâpeutico e
ao transtorno. Fornece informações sobre critérios diagnósticos do MS, etiologia,
prevalência, prognóstico e indica os passos iniciais para lidarem com as crianças
portadoras do MS (PEIXOTO, 2006).
Escala de avaliação de seguimento para pais e professores (anexo 13 e 14) -
elaborada por Peixoto (2006), é uma escala que tem por finalidade avaliar a criança
após um tempo de tratamento.
Esse estudo de avaliação propõe algumas características a serem apontadas:
o comportamento do mutismo é uma variante da fobia social e do temperamento
tímido; existe uma variação do comportamento mudo e falando nas crianças com
MS, dependendo do local em que estejam; a prevalência em meninas é maior que
em meninos (2:1); a idade com maior impacto foi de quatro a sete anos (idades de
entrada na escola); eventos traumáticos não foram indicados como fatores
predisponentes ao surgimento do MS; o local de maior manifestação foi a escola; o
nível de inteligência, mesmo que 55% se encontrassem no nível médio a superior,
os resultados de auto-avaliação no inventário SMHSC indicaram repertório social
abaixo do esperado.. (PEIXOTO, 2006).
Conforme Peixoto (2006), entender o MS como uma reação ansiosa evoca
mais facilmente empatia e tolerância, o que pode criar uma posição melhor para o
tratamento. A mudez muitas vezes é um sintoma provocativo de sentimentos fortes e
negativos por parte das pessoas que tentam se comunicar com a criança muda.
Informação sobre aspectos de ansiedade quando se trabalha com crianças
portadoras do MS é de grande importância para se evitar os mal-entendidos comuns
que consideram a mudez e a teimosia como expressões deliberadas de controle e
manipulação (KRISTENESEN, 2001).
Considerando que o MS é um distúrbio de ansiedade, os tratamentos com
maior êxito centram-se em métodos para diminuir a ansiedade, aumentar a auto-
estima, a confiança e a competência percepcionada na comunicação em contextos
sociais. Nunca se deve colocar a ênfase sobre o objetivo “conseguir que a criança
fale”. Muito menos, a meta do tratamento deve ser que a criança fale com o
terapeuta. Os progressos realizados fora do contexto terapêutico (p.e., Consultório),
são muito mais importantes que o fato de que a criança deverá obrigatoriamente
falar durante uma sessão terapêutica ou consulta. Como tal, inicialmente, deverão
32
eliminar-se todas as expectativas de verbalização por parte da criança. Quando a
ansiedade diminui e a confiança aumenta, normalmente a verbalização surge e
ocorre espontaneamente. Caso não ocorra a verbalização, mais adiante poderá
recorrer a outras técnicas que possam estimular esse progresso. Em alguns casos a
medicação é prescrita para diminuir os níveis de ansiedade. A medicação nunca
deve ser usada sozinha, mas deve ser parte de um plano global de tratamento, pois
ajuda atingir níveis de ansiedade mais baixos o suficiente para fazer o tratamento
comportamental necessário para construir habilidades de enfrentamento duradouras
e para superar o MS. Quando o MS é abordado a partir dessa perspectiva, as
crianças geralmente apresentam progresso muito positivo. (SHIPON-BLUM, 2012)
Shipon-Blum (2012) desenvolveu no Centro de Tratamento de MS e
Transtornos de Ansiedade, na Pensilvânia, uma Escala de Estágios de
Comunicação Social para o MS (anexo 15), a qual permite avaliar o estágio do MS
que a criança se encontra e assim auxiliar o planejamento de estratégias de atuação
para cada caso.
A escala compõe quatro estágios de comunicação: (1) Estágio 0 – Sem comunicação verbal, sem engajamento social. Criança com linguagem corporal rígida, sem expressão, desvia olhar, parece “congelado”, não interage ou fala com outra pessoa. Para avançar ao próximo estágio de comunicação deve ocorrer adaptação social. (2) Estágio 1 – 1A: Comunicação não verbal (NV). Responde balançando a cabeça, linguagem de sinais, gestos, escrita, uso de “objetos” (placas de comunicação, cartões, símbolos, fotos). 1B: inicia uma comunicação chamando atenção de alguém apontando, escrevendo, utilizando objetos (placas de comunicação, cartões, símbolos, fotos). (3) Estágio 2 – Transição para comunicação verbal (TV) 2A - Responde através de sons (grunhidos, sons das letras, gemidos, etc): Verbal Intermediária ou Sussuro dos amigos; 2B - Inicia comunicação chamando atenção de alguém através de qualquer som (grunhidos, sons das letras, gemidos, etc). (4) Estágio 3 – Comunicação Verbal (CV) 3A – responde: discurso aproximado/ discurso direto (leitura/ ensaiando roteiro/ sussurrando macio/ falando); 3B – inicia: discurso aproximado/ discurso direto (leitura/ ensaiando roteiro/ sussurrando macio/ falando) (Shipon-Blum, 2012).
Segundo dados da Associação de Mutismo Seletivo (Selective Mutism
Association - organização sem fins lucrativos dedicada ao fornecimento de
informações, recursos e apoio para aqueles afetados por uma criança com o
transtorno de ansiedade conhecido como Mutismo Seletivo), o tratamento de MS
deve se concentrar na redução da ansiedade por meio de estratégias de tratamento
33
multimodal. Estes podem incluir, mas não estão limitados a, terapia cognitivo-
comportamental, terapia familiar, terapia de jogo, e com base na escola e
intervenções comportamentais com base na comunidade. O tratamento deve ajudar
a criança a diminuir a ansiedade e ensinar habilidades de enfrentamento para usar
quando confrontados com situações de ansiedade. Um plano de tratamento deve
incluir abordagens que gradualmente dessensibilize e permita a diminuição da
ansiedade em situações sociais, onde a fala não ocorre, e uma progressão de não-
verbal para a comunicação verbal. As crianças geralmente progridem através de
uma hierarquia de situações temidas do uso de comunicação não-verbal, como
acenando, apontando ou escrevendo para aproximações graduais em direção a fala
como sussurrando ou iniciando a comunicação não-verbal
(http://www.selectivemutism.org/saved-items/position-statement-on-sm-treatment).
Beck (1999) chama atenção para a escassez de fontes sobre terapia
cognitiva com crianças e da importância de tê-las, já que crianças e adolescentes
são bastante sensíveis a intervenções psicoterápicas, respondendo, inclusive, mais
rapidamente que os adultos em geral. Nos dias de hoje, o quadro é bem mais
otimista com relação à produção científica na área infantil, embora modesto, se
comparado aos adultos. (CAMINHA, 2011)
Conforme Petersen e Wainer (2011) a TCC para crianças e adolescente
está fortemente vinculada a tendência de buscar tratamentos experimentalmente
comprovados. Terapeutas de crianças adptaram as técnicas à infância criando
manuais específicos para a abordagem de cada patologia e também dando
condições de testar a efetividade dos resultados a partir da existência dos roteiros
estruturados.
A APA (American Psychological Association) estabeleceu, em 1998, uma
força-tarefa para estimular a pesquisa na área clínica com a finalidade de determinar
os tratamentos que apresentam efetividade a partir das evidências demonstradas
por ensaios clínicos controlados. Os tratamentos foram avaliados em três níveis: 1) o
critério Bem-estabelecido onde deve haver no mínimo dois experimentos realizados
em pelo menos dois contextos de investigação e equipes independentes,
demonstrando a eficácia do tratamento; 2) o critério Provavelmente eficaz o qual
precisa no mínimo dois bons experimentos que mostram que o tratamento é superior
a um grupo-controle de lista de espera e 3) avaliação Possivelmente eficaz a qual
deve apresentar no mínimo um bom estudo, mostrando que o tratamento seja eficaz
34
na ausência de evidências conflitantes. O quadro a seguir mostra os tratamentos
testados empiricamente:
35
Fonte: PETERSEN, Circe S.; WAINER, Ricardo e colaboradores. Terapias Cognitivo-Comportamentais para crianças e adolescentes. Porto Alegre. Artmed. 2011.
Os fundamentos empíricos para a TCC dos transtornos de ansiedade
iniciaram em 1994 com o primeiro ensaio clínico randomizado que avaliou o
programa de intervenção coping cat, o qual visa introduzir conceitos básicos para a
criança ao longo do tratamento sobre reconhecimento das reações corporais como
indicador da presença da ansiedade, desenvolvimento de habilidades para enfrentar
os estados ansiosos e modificar as emoções, introducão de autoinstrução eficaz
para enfrentar situações através de reestruturação cognitiva, fazendo com que a
organização cognitiva deixe de ser gatilho para ansiedade. O programa aconteceu
com 47 crianças entre 8 e 13 anos diagnosticadas com transtorno de ansiedade
social, ansiedade generalizada e evitação. Os resultados indicaram significativa
melhora, com um total de 66% da amostra não mais preenchendo os critérios
diagnósticos após intervenção e mantidos após um ano de tratamento. Um segundo
estudo, com 94 crianças entre 7 e 14 anos, indicou que 50% das crianças tratadas
tiveram remissão dos sintomas. As técnicas utilizadas no Coping Cat são:
modelagem, exposição in vivo, relaxamento e reforço contingente (PETERSEN,
WAINER & COLS, 2011).
Rangé (2013) recomenda a tríade necessária e utilíssima para o trabalho
psicoterapêutico com crianças: a modalidade de intervenção clínica, de Caminha e
36
Caminha (2011, 2012), denominada de T.R.I. (Terapia de Reciclagem Infantil),
envolvendo o acrônimo: T – trabalhe suas emoções; R – recicle seus pensamentos;
e I – inove seus comportamentos, é um instrumento facilitador da prática clínica
infantil, produzindo uma adaptação aos protocolos de psicoterapia cognitiva à
infância e possibilitando um rapport, uma facilidade de acessarmos a criança na
clínica. O protocolo de T.R.I. nasceu para tratar Transtornos de Humor e Ansiedade
e é composta por três instrumentos: Baralho das Emoções, Baralho dos
Pensamentos: reciclando idéias, promovendo consciência e Baralho do
Comportamentos (CAMINHA, 2013).
O Baralho das Emoções é um instrumento que facilita ao terapeuta
acompanhar o processo terapêutico do paciente, monitorando suas principais
emoções, bem como suas intensidades ao longo do processo de psicoterapia, alé de
possibilitar a abordagem dos processos cognitivos e comportamentais derivados da
ativação emocional. Permite que se faça uma psicoeducação com as crianças,
ensinando-lhes sobre as emoções, validando-as, quantificando-as e adequando
reações comportamentais saudáveis e com impacto favorável no contexto ambiental.
Promove mudanças clínicas significativas conforme as especificidades de sua
aplicabilidade (CAMINHA, 2011).
O Baralho dos Pensamentos: reciclando idéias, promovendo consciência,
surge no intuito de instrumentalizar terapeutas cognitivos na sequência do Baralho
das Emoções com uma ferramenta que aponta as principais cognições derivadas
das emoções consideradas básicas, além de promover a técnica da reciclagem de
pensamentos bem como o cartão de enfrentamento SOS (saque seu cartão; olhe
seu cartão; siga seu cartão). O Baralho dos Pensamentos está dividido em três fases
de aplicação: fase 1 aborda emoções com impacto mais negativo ou consequências
mais danosas à criança e a quem com ela convive; fase 2 visa a busca de um
equilíbrio através da ativação clínica de emoções com impacto mais positive; e a
fase 3 objetiva ampliar os limites do terapeuta buscando ações que podem promover
engajamento social e ambiental e contribuir para desenvolvermos crianças mais
resilientes, colaborativas, empáticas e assertivas (CAMINHA, 2012).
O Baralho dos Comportamentos, objetiva transformar estratégias
compensatórias em estratégias adaptativas nas classes de comportamentos nas
quais elas se apresentam tanto seu excesso quanto sua falta. O instrumento tem seu
37
foco na incorporação e ampliação do repertório de comportamentos que ajudam em
detrimento aos comportamentos que não ajudam (CAMINHA, 2013).
Outro instrumento que vem com objetivo de agregar e facilitar, contribuindo
com o desenvolvimento de habilidade sociais sem crianças e adolescentes, é o
Baralho das Habilidades Sociais – Desenvolvendo as Relações. No período da
infância e adolescência, as relações sociais são fundamentais para o
desenvolvimento do indivíduo e são requeridas com maior intensidade no âmbito
escolar, que proporciona um contato social mais intenso e exigi comportamentos
mais disciplinados. O Baralho consiste em um conjunto de cartas, cujo objetivo é
favorecer a reflexão acerca de situações interpessoais, onde a criança necessita
pensar sobre suas habilidades e agir socialmente (FOLQUITTO E RODRIGUES,
2015).
A sala de atendimento infantil deve ser organizada, traduzindo
concretamente a estrutura do tratamento. Termômetros de sentimentos (SUDS –
Subjective Units of Discomfort Scale) podem ser adaptados a materiais gráficos ou
brinquedos de plástico. É pertinente verificar as preferências e necessidades das
crianças na primeira consulta e eventualmente incluir no material de atendimento.
Alguns itens são considerados úteis para conduzir a reestruturação cognitiva: lentes
de aumento, caleidoscópio, óculos gigantes; esses brinquedos permitem acessar
diferentes formas de ver o mundo e a si mesmo. Os jogos não estruturados,
fantoches com fada e bruxa podem ajudar a criança a manifestar temas de conflito e
terapeupa pode utilizar personagens para proporcionar explicações. O brinquedo
permite desenvolver habilidades sociais e de enfrentamento. (PETERSEN E
WAINER, 2011)
É necessário o ajuste da sintonia fina entre a fidelidade às técnicas que se
mostraram efetivas e a flexibilidade indispensável a um terapeuta. Este é o grande
desafio do terapeuta de crianças: associar ciência e arte na intervenção – a ciência
nos fornece achados prévios importantes e nos instiga a seguir investigando e a arte
do encontro humano possibilita a vivência necessária para resultados favoráveis em
psicoterapia (PETERSEN E WAINER, 2011).
38
5. DISCUSSÃO
Por ser um transtorno pouco conhecido, o MS é um assunto com pouca
bibliografia o que dificulta um amplo estudo. Remete a alguns questionamentos a
respeito de seu critério diagnóstico, uma vez que o transtorno é raro e as poucas
pesquisas não possuem grandes amostras.
Tendo em vista os aspectos observados nos critérios do DSM-VI (2014) para
classificação do MS onde o comportamento mudo é uma condição necessária para o
diagnóstico, os estudos revisados comprovam outras características em crianças
com MS, as quais poderão ser incluídas em futuros critérios do DSM, como por
exemplo: apresentar bom nível de desenvolvimento cognitivo, utilizar estratégias não
verbais para se comunicar por apresentar temperamento tímido e ansioso, falar com
menor espontaneidade.
Levando-se em consideração os dados obtidos na avaliação do diagnóstico
através da escala de comunicação social para MS, elaborada por Shipon-Blum
(2012) onde a criança pode estar em estágios diferentes do MS, desde não se
comunicar como se comunicar através de gestos, sinais, escrita, sussuros e etc, é
importante avaliar as variantes do comportamento de comunicação principalmente
pelos estudos mostrarem que quadros ansiosos nessas crianças estão muito
presentes a ponto de se considerar o MS como um subtipo da fobia social.
Pela observação dos dados analisados, é importante compreender que o
silêncio de uma criança com MS, não é recusa em falar apenas por birra ou teimosia,
mas sim um comportamento disfuncional na tentativa de combater uma ansiedade
sentida como paralisante, ao ponto de evitar o contato social.
Partindo do princípio onde o MS é considerado um distúrbio da ansiedade, a
TCC pode ser efetiva com suas técnicas voltadas ao tratamento do MS. Podemos
visualizar o estudo de Peixoto (2006), direcionado a TCC e ao MS, onde a autora
utilizou o modelo de intervenção para as crianças portadoras de MS baseado nos
trabalhos de intervenção a crianças e adolescentes ansiosos com as técnicas e
instrumentos padronizados e não padronizados, incluindo o TP (Treino de Pais) e
concluiu um tratamento eficaz na eliciação e frequência da fala com os amigos e
professores da escola e após o tratamento não foi mais notada uma diferença
significativa da fala em casa para outros locais, como acontecia antes da intervenção.
39
Outro fator importante observado na revisão bibliográfica, é o tratamento
incluir intervenções e metas dentro dos ambientes escolares e comunitários e não
apenas do profissional de tratamento, devido à natureza do MS acontecer
normalmente na escola, quando estas crianças atingem a idade em que começam a
interagir socialmente fora do contexto familiar. Dentro da escola, é provável que
exista uma necessidade de psicoeducação dos funcionários, capacitando-os para
lidar com a criança e o MS.
A atuação do terapeuta no tratamento é de fundamental importância no que
diz respeito a manter a fidelidade as técnicas baseadas em evidências com a
flexibilidade de acordo com os problemas específicos de cada criança.
40
6. CONCLUSÃO
De acordo com os dados levantados, a TCC para crianças mostra-se
fortemente vinculada a uma tendência a buscar tratamentos experimentalmente
comprovados, como observamos no quadro de modelos de tratamentos testados
empiricamente (Petersen e Wainer, 2011), onde os terapeutas se utilizam dos
protocolos da TCC adaptando aos casos a serem tratados. Dessa forma, a TCC
pode ser promissora e efetiva para o tratamento de transtornos psicológicos infantis,
embora os protocolos necessitem de adaptações para crianças e adolescentes, uma
vez que, segundo Stallard (2004) a intervenção precisa ser projetada para o nível de
desenvolvimento cognitivo da criança.
Nesse contexto a TCC vem crescendo e aumentando o número de
instrumentos úteis a serem adaptados aos protocolos de psicoterapia infantil, como,
por exemplo, os baralhos que possibilitam o acesso a criança na clínica,
monitorando suas emoções, pensamentos e comportamentos. Esses instrumentos
podem ser incluídos em novas pesquisas sobre o MS.
Embora o MS não tenha protocolo de atendimento, podemos concluir que a
TCC pode ser efetiva no tratamento do MS, porém necessita de mais estudos
testados empiricamente.
41
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45
ANEXOS
46
ANEXO 1
47
48
49
50
51
52
53
54
ANEXO 2
55
56
57
58
59
ANEXO 3
60
61
ANEXO 4
62
63
ANEXO 5
64
65
ANEXO 6
66
ANEXO 7
67
68
69
ANEXO 8
70
71
72
ANEXO 9
73
74
75
ANEXO 10
76
77
78
79
80
81
ANEXO 11
82
83
ANEXO 12
84
85
ANEXO 13
86
87
ANEXO 14
88
89
ANEXO 15
90
Termo de Responsabilidade Autoral
Eu Rita de Cassia Liberali, afirmo que o presente trabalho e suas devidas
partes são de minha autoria e que fui devidamente informado da responsabilidade
autoral sobre seu conteúdo.
Responsabilizo-me pela monografia apresentada como Trabalho de
Conclusão de Curso de Especialização em Terapia Cognitivo Comportamental, sob
o título “A Eficácia da Terapia Cognitivo – Comportamental no Transtorno de
Mutismo Seletivo” , isentando, mediante o presente termo, o Centro de Estudos em
Terapia Cognitivo-Comportamental (CETCC), meu orientador e coorientador de
quaisquer ônus consequentes de ações atentatórias à "Propriedade Intelectual", por
mim praticadas, assumindo, assim, as responsabilidades civis e criminais
decorrentes das ações realizadas para a confecção da monografia.
São Paulo, __________________________________________.
_______________________
Assinatura do (a) Aluno (a)
