Embed Size (px)
Citation preview
Curso para novos advogados
Regulamentação dos Planos de Saúde
Daniel Infante Januzzi de Carvalho
21/6/2018
Área de Regulamentação dos Planos de Saúde
Boletim ANS: todas as quartas feiras.
Cadastramento: [email protected]
Biblioteca da Regulamentação: Site www.unimed.coop.br – Área Restrita “Regulamentação
dos Planos de Saúde” - Fale Conosco ANS, Apresentações e treinamentos, vídeos, Modelos
de Ofícios, Cartilhas ANS, etc.
Consultas Regulatórias:
Email: [email protected]
Cópia de Processos ANS/Rio de Janeiro - Email: [email protected]
24,5%Taxa de cobertura da
população brasileira
3,6 milhõesEmpregos diretos e
indiretos são gerados
pela saúde
suplementar
156 bilhõesEm assistência em
2017
93,3%Participação da saúde
suplementar na
receita dos maiores
hospitais
20 anos da Lei 9656/98
18 anos da ANS
2018
Art. 1º - Submetem-se às disposições desta Lei as pessoas jurídicas de direito privado que operam planos
de assistência à saúde, sem prejuízo do cumprimento da legislação específica que rege a sua atividade,
adotando-se, para fins de aplicação das normas aqui estabelecidas, as seguintes definições:
(...)
II - Operadora de Plano de Assistência à Saúde: pessoa jurídica constituída sob a modalidade de sociedade civil ou
comercial, cooperativa, ou entidade de autogestão, que opere produto, serviço ou contrato de que trata o inciso
I deste artigo;
(...)
§ 2º - Incluem-se na abrangência desta Lei as cooperativas que operem os produtos de que tratam o inciso I e o
§ 1o deste artigo, bem assim as entidades ou empresas que mantêm sistemas de assistência à saúde, pela
modalidade de autogestão ou de administração.
Objeto Social Exclusivo
Art. 34. As pessoas jurídicas que executam outras atividades além das abrangidas por esta Lei deverão, na forma e
no prazo definidos pela ANS, constituir pessoas jurídicas independentes, com ou sem fins lucrativos,
especificamente para operar planos privados de assistência à saúde, na forma da legislação em vigor e
em especial desta Lei e de seus regulamentos.
Lei 9656/98 – marco regulatório da saúde suplementar brasileira
Solucionar “abusos” cometidos pelas “Operadoras de Planos de Saúde”, tais como:
➢Produtos segmentados (ex: módulo cardíaco);
➢Procedimentos limitados (ex: quinze dias no ano em UTI);
➢Rescisão unilateral;
➢Carências infinitas (ex: 12 meses);
➢Exclusões de coberturas (ex: tentativa de suicídio, esporte radical);
➢Reajustes abusivos;
➢Exclusão de todo procedimento relacionado com DLP;
Publicada no DOU em 04/06/98
Início da vigência: 01/01/99
Alterada por 45 Medidas Provisórias
Última: 2177-44, de 24/08/01
Lei 9656/98
Lei 9656/98
Lei 9656/98
Artigo 35-E
Decisão ADIN 1931Irretroatividade
STF
RETROATIVIDADE DA LEI 9656/98...PODE SER APLICADO AOS PLANOS ANTIGOS?
ADIN 1931 (dez/98) –
• Proposta pela Confederação Nacional de Saúde – Hospitais, Estabelecimentos e
Serviços (CNS);
• Ato Jurídico Perfeito – Art. 5º, XXXVI, CF/88: “A lei não prejudicará o direito
adquirido, o ato jurídico perfeito e a coisa julgada”.
Decisão liminar (ago/03) - STF entendeu que:
• A Lei nº 9.656/98 não se aplica aos planos antigos
(art. 35-E não produz efeito);
• ACORDÃO STF PUBLICADO EM 08/06/2018
Lei nº 9.656/98
Plano – Época da Contratação
PLANOS ANTIGOS (não-regulamentados):
➢Contratados até 01/01/1999.
PLANOS NOVOS (regulamentados):
➢Contratados a partir de 01/01/1999.
• PLANOS ADAPTADOS:
➢Contratados até 1º/01/1999 e posteriormente adaptados à Lei nº
9.656/98.
Art. 32. Serão ressarcidos pelas operadoras dos produtos de que tratam o
inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei, de acordo com normas a serem
definidas pela ANS, os serviços de atendimento à saúde previstos nos
respectivos contratos, prestados a seus consumidores e respectivos
dependentes, em instituições públicas ou privadas, conveniadas ou
contratadas, integrantes do Sistema Único de Saúde - SUS.
Ressarcimento ao SUS
Fluxo do Processo de Ressarcimento
Ressarcimento ao SUS
Ressarcimento ao SUS
Ressarcimento ao SUS
Ressarcimento ao SUS é constitucional
• No dia 07 de fevereiro de 2018 o plenário do Supremo Tribunal Federal (STF) reconheceu a
constitucionalidade do artigo 32, caput e parágrafos, que trata do Ressarcimento ao SUS.
• Os atendimentos prestados pelas entidades do Sistema Único de Saúde (SUS), em beneficiários de
planos de saúde devem, portanto, ser ressarcidos pelas operadoras de planos de saúde, por estarem
previstos nos contratos privados de assistência à saúde com elas firmados.
• ACORDÃO PUBLICADO EM 08/06/2018
Ressarcimento ao SUS
Continuar realizando todas impugnações administrativas e recursos
No caso de indeferimento, levar ao conhecimento do Judiciário, sem alegação de inconstitucionalidade –
discutir a causa da impugnação. Ex: Carências, Fora da Abrangência Geográfica, Coparticipação, Prescrição e
etc, ou IVR (decisão STJ, pós pagamento – cartão desconto)
Criar prestador SUS na base de dados o “Prestador SUS” para possuir histórico do ressarcimento e considerá-lo
nos reajustes de planos coletivos
Considerar como despesas assistenciais os pagamentos realizados ao SUS, para fins de apuração sinistralidade
em contratos coletivos
Nos contratos em custo operacional, cobrar do contratante os valores pagos ao SUS, inclusive com taxa de
administração
Ressarcimento ao SUS
ANS
Judiciário
TCU ImprescritívelOECD
5 anos
5 anos (majoritária)
3 anos (minoritária)
SUSEP
Bovespa Mais
ANS
A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é a
agência reguladora, vinculada ao Ministério da
Saúde, responsável pelo setor de planos privados de
saúde no Brasil. Criada pela Lei nº 9.961/2000, a
ANS tem por finalidade institucional promover a
defesa do interesse público na assistência
suplementar à saúde, em um processo de regulação
marcado tanto pela perspectiva econômica,
objetivando a organização do mercado e o estímulo
à concorrência, como pela assistencial, voltada para
à garantia dos interesses dos consumidores nesse
mercado.
Diretoria Colegiada - DICOL
Diretoria de Normas e Habilitação de Operadoras – DIOPE
Diretoria de Normas e Habilitação de Produtos – DIPRO
Diretoria de Desenvolvimento Setorial – DIDES
Diretoria de Gestão – DIGES
Diretoria de Fiscalização – DIFIS
Diretoria da ANS
Resoluções Normativas: 433
Resoluções de Diretoria Colegiada: 95
Resoluções do CONSU: 26
Súmulas Normativas: 29
Instruções Normativas: 220
Entendimentos: 8
Total: 812*
Resoluções
Operacionais:
2237
*Incluindo revogadas
Taxa de Saúde Suplementar
TSS
Desde a instituição da Taxa de Saúde Suplementar, no ano 2000, a Unimed do Brasil sempreorientou que as operadoras do Sistema Unimed combatessem judicialmente essa exação, nosseguintes termos:
Orientação:
O não pagamento da taxa deve ser precedido de provimento jurisdicional, tendo em vistao resguardo da cooperativa e de seus dirigentes.
Em face dos precedentes favoráveis das duas turmas do STJ é recomendável apropositura de ação judicial pelas Unimeds que ainda não ingressaram em juízo para nãopagamento das taxas devidas por usuário e, depósito judicial, no caso da não concessãode liminar ou tutela antecipada. É recomendável, ainda, Ação de Repetição do Indébitoem relação aos pagamentos já efetuados.
TSS
Superior Tribunal de Justiça - STJ
AgRg no RECURSO ESPECIAL Nº 1.503.785 - PB (2014/0324205-3)
AGRAVANTE: AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR - ANS
AGRAVADA: UNIMED PATOS COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
ADVOGADO: Dr. CAIUS MARCELLUS DE ARAUJO LACERDA
RELATOR: MINISTRO HUMBERTO MARTINS
EMENTA
TRIBUTÁRIO. TAXA DE SAÚDE SUPLEMENTAR - TSS. BASE DE CÁLCULO EFETIVAMENTE DEFINIDA NA RESOLUÇÃO
RDC N. 10. VIOLAÇÃO DO ART. 97, I E IV, DO CTN. INEXIGIBILIDADE DO TRIBUTO. PRECEDENTES. SÚMULA 83/STJ.
Súmula nº 89 TRF 4ª Região - A instituição da base de cálculo da Taxa de Saúde Suplementar (TSS) por
resolução da Agência Nacional de Saúde Suplementar (RDC nº 10, de 2000) afronta o princípio da legalidade
tributária, conforme o disposto no art. 97, IV do CTN. Embora a Taxa de Saúde Suplementar tenha sido
instituída pelo artigo 20, I, da Lei nº 9.661/2000, sua base de cálculo somente veio a ser definida pelo art. 3º
da Resolução RDC nº 10/2000, em ofensa ao disposto no artigo 97 do CTN e ao princípio da legalidade.
Obrigações da operadora
Indicações obrigatórias
Toda operadora deverá indicar à ANS:
• Representante legal da OPS perante a ANS
• Responsável técnico pela área de saúde (CRO/CRM)
• “Mr. TISS”
• Contador (nome e nº CRC)
• Auditores independentes (nomes e nº CRC ou CVM)
• Atuário (nome e nº MIBA)
• Registro da PJ no CRM e/ou CRO
Registro de Operadora
Enquadramentos
Toda operadora deverá ser enquadrada quanto:
- Tipo de atenção prestada (med/odont);
- Segmentação (custo assistencial em rede própria);
- Classificação (natureza jurídica);
- Região de atuação (região que comercializa planos).
Registro de Operadora
Garantias financeiras e provisões técnicas
Patrimônio Mínimo Ajustado e observação da Margem de Solvência;
Constituição da PEONA – Provisão Para Eventos Ocorridos e Não Avisados;
Constituição da Provisão para Eventos a Liquidar;
Provisão para Prêmios ou Contribuições não Ganhas - PPCNG,
Provisão de Remissão
Registro de Operadora
Estatuto social
Envio do Estatuto Social:
• O objeto social constante nos atos constitutivos (estatuto ou contrato social) deve estar
voltado exclusivamente para a operação de planos privados de assistência à saúde - Art.
34 da Lei 9656/98 e Art. 9º da RN 100/05.
• A ANS proíbe UNIMILITÂNCIA – RN nº 175/08
• Multa: R$ 50.000 (Art. 41 da RN 124/06)
Registro de Operadora
Autorização de Funcionamento
Autorização de Funcionamento
- Expedida pela DIOPE, publicada no DOU, validade infinita, .
Manutenção: prazo de 30 dias (Art. 19).
Consequências da não solicitação ou do indeferimento:
• Transferência compulsória da carteira;
• Registros provisórios de produtos serão cancelados.
Registro Definitivo
Saída voluntária do setor – artigo 26 da RN nº 85/04
Alienação voluntária de carteira
RN nº 112/05;
Depende de Autorização ANS;
Compra e Venda de Carteira.
Alteração do controle societário
RN nº 270/11;
Depende de Autorização ANS;
Fusão, Incorporação, Cisão.
Administrador de uma operadora de planos de saúde
Quem é considerado administrador de uma OPS?
• as pessoas naturais, residentes no País, eleitas, nomeadas ou designadas para os
cargos de diretor, administrador ou conselheiro do Conselho de Administração, ou
órgão assemelhado, independentemente da nomenclatura e do tipo societário da qual
faça parte.
Responsável Técnico:
• Deve preencher os requisitos e ser inscrito no CRM ou CRO, conforme o tipo de
atenção da operadora;
ATENÇÃO: As OPS estão proibidas de realizar quaisquer operações financeiras
com seus dirigentes ou com empresas dais quais eles façam parte.
Impedimentos
• Impedido por lei especial e o declarado falido ou insolvente
• O que administrou PJ com falência, insolvência civil, ou liquidação extrajudicial ou judicial, nos últimos cinco
anos
• O que participou de OPS durante a vigência de regime de direção fiscal e/ou técnica, ainda sem encerramento
• Inabilitado para cargos de administração em instituições sujeitas à autorização, controle e fiscalização de órgãos
ou entidades da administração pública direta ou indireta
• Condenação por crime falimentar, prevaricação, peita ou suborno, concussão, peculato; contra a economia
popular, contra o sistema financeiro nacional, contra as normas de defesa da concorrência, contra as relações de
consumo, a fé pública ou a propriedade; ou, havendo sido condenado, estar reabilitado na forma da legislação
penal; e
• O que participou da administração de OPS durante a vigência de direção fiscal e/ou técnica, cujo encerramento
tenha se dado com o cancelamento da autorização de funcionamento pela DICOL/ANS como medida alternativa à
decretação de liquidação extrajudicial, pelo período de 5 (cinco) anos após a efetiva baixa do registro.
Eleição na operadora
• Prazo de 30 (trinta) dias, acompanhado da seguinte documentação:
• Cópia da ata da assembléia geral ou da reunião do órgão competente que tenha eleito, nomeado ou designado o
administrador, quando se tratar de órgãos estatutários - REGISTRADO NO ÓRGÃO COMPETENTE (dilação)
• Cópia do contrato social ou de sua alteração, se houver - REGISTRADO NO ÓRGÃO COMPETENTE
• Termo de Responsabilidade assinado pelo administrador - Anexo I
• Cópia do cartão de inscrição no Cadastro de Pessoas Físicas - CPF dos administradores, fornecido pela Receita Federal;
• TAO
Eleição/Reeleição
Responsabilidades
Sempre que identificadas:
• insuficiência das garantias do equilíbrio financeiro;
• anormalidades econômico-financeiras ou administrativas graves.
Que coloquem em risco a continuidade ou a qualidade do atendimento à saúde dos beneficiários:
• Os administradores respondem solidariamente pelas obrigações por eles assumidas durante
sua gestão até o montante dos prejuízos causados, independente de nexo de causalidade.
ANS poderá determinar:
• Regime de direção fiscal ou técnica;
• Liquidação extrajudicial;
• Alienação da carteira.
Responsabilidades
Em caso de regime de direção fiscal ou liquidação extrajudicial:
▪ indisponibilidade de todos os bens dos administradores, até apuração e liquidação
final de suas responsabilidades;
▪ atinge todos administradores que tenham estado no exercício das funções nos 12
meses anteriores da decretação;
▪ a indisponibilidade poderá ser estendida aos bens dos gerentes, conselheiros
entre outros.
Comercialização de planos de saúde
Pré-Venda
➢ RN nº 16/02 – Publicidade – Reg. OPS
✓ Malas diretas, folhetos, boletos, livretos, anúncios impressos,
folders, cartazes, painéis, etc.
➢ Código de Defesa do Consumidor – CDC:
✓ Propaganda Enganosa obriga o fornecedor (art. 35 e seguintes)
✓ “Teoria da Aparência” (Atendimento Nacional)
✓ Princípio da Informação
➢ Código Civil – CC:
✓ Art. 427. A proposta de contrato obriga o proponente (...)
✓ Colocar validade
Registro prévio do PRODUTO na ANS
➢ Multa de R$ 250.000,00 - operar sem registro (artigo 19 da RN nº
124/06)
➢ Multa de R$ 50.000,00 – operar diversamente do registrado (artigo
20 da RN nº 124/06)
➢ Tabela de Vendas - Nota Técnica Atuarial (IN DIPRO 28)
✓ RN nº 183/09 – Limites comercialização – coluna T
✓ RN nº 304/12 – Exceção: planos coletivos empresariais
com mais de 30 vidas
➢ Cláusulas Contratuais (IN DIPRO nº 23/09, anexo I)
PREÇO – Faixa 0-18 = R$ 100
Coluna T = R$ 80≤ 30% =
R$ 56≥ 30% =
R$ 104
NOME DO PRODUTO CONTRATADO GAMA
NÚMERO DE REGISTRO DO PRODUTO
ANS
450.009/04-1
TIPO DE CONTRATAÇÃO COLETIVO EMPRESARIAL
SEGMENTAÇÃO ASSISTENCIAL AMBULATORIAL + HOSPITALAR COM
OBSTETRÍCIA
ABRANGÊNCIA GEOGRÁFICA GRUPO DE MUNICÍPIOS
ÁREA DE ATUAÇÃO MUNICÍPIOS
FORMAÇÃO DO PREÇO PREESTABELECIDO
COPARTICIPAÇÃO CONSULTAS, EXAMES, TERAPIAS,
ATENDIMENTOS AMBULATORIAIS E
INTERNAÇÕES
PADRÃO DE ACOMODAÇÃO COLETIVA
SERVIÇOS E COBERTURAS ADICIONAIS TRANSPORTE AEROMÉDICO
Portal Corporativo: (RN nº 190/09; RN nº 285/12, RN 389/15, RN nº
405/16);
Divulgação de Rede de Prestadores – Guia Médico
A rede de prestadores hospitalar cadastrada no RPS WEB deve ser idêntica
àquela prevista no Guia Médico e no Portal Corporativo da OPS, sob pena de
multa
Multa de natureza coletiva
Atributos da qualificação (IN DIDES 52)
PINSS e Portal PJ (Reajuste)
Adaptação e Migração – RN nº 254/11:
Congelamento de Contratos Coletivos Antigos
Propaganda Habitual e Ostensiva
Sem carências e CPT
Proposta e aditivo de Adaptação e Migração
Portabilidade de Carências – RN nº 186/09:
Compatibilidade (Tipo de Contratação/Preço = ou < plano de origem)
Adimplência: 3 meses
Tempo de Permanência: 2 nos ou 3 com CPT
Período de Exercício (120 dias no ano)
Declaração de Saúde: formulário, elaborado pela OPS, para registro de DLP que o beneficiáriosaiba ser portador ou sofredor, e das quais tenha conhecimento, no momento da contratação ouadesão contratual.
Deverá conter obrigatoriamente:a) Definição de CPT e Agravo;
b) Direito de ser orientado por médico:▪ se da OPS => s/ ônus;▪ se particular => beneficiário paga essas despesas;▪ dispensa do médico.
c) Consequências (rescisão contratual) e responsabilidade do beneficiário (pagamento despesasrealizadas) caso comprovada omissão.
d) Referência exclusivamente a DL que o beneficiário saiba ser portador ou sofredor no momento dacontratação. Proibido: perguntas sobre hábitos de vida, sintomas ou uso de medicamentos.
e) Forma:- perguntas ou itens a assinalar;- linguagem simples: evitar termos técnicos ou científicos.
Doenças e Lesões Preexistentes - RN nº 162/07
COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA - CPT
Prazo de 24 meses sem cobertura de:
Desde que vinculados à DLP declarada
Opcionalmente, AGRAVO
Acréscimo mensal para ter direito
integral à cobertura para DLP
declarada, após os prazos de
carências.
Aditivo Contratual
Cobertura total
das DLP, sem ônus
A OPS pode oferecer
➢ eventos cirúrgicos
➢ leitos de alta tecnologia
➢ procedimentos de alta
complexidade ROL
➢ condições definidas pelas partes
➢ % ou R$
➢ vigência
Venda
Oferecimento do Plano Referência (artigo 75 / RN nº 124/06 – Multa de R$25.000,00)
Carta Orientação/Declaração de Saúde (RN nº 162/07)
• Planos Individuais
• Planos Coletivos por Adesão
• Planos Coletivos Empresarias com – 30 vidas ou quem ingressar + 30 dias admissão
Manual de Contratação do Plano de Saúde e Guia de Leitura Contratual Artigo65-A / RN nº 124/06 – Multa de R$5.000,00)
Preenchimento de Qualificação/Representante Legal em Contratos Coletivos(Artigo 65-B / RN nº 124/06 – Multa de R$5.000,00)
Cópia do Contrato em Planos Individuais
(Artigo 65 / RN nº 124/06 – Multa de R$5.000,00)
Taxa de adesão/inscrição/carteirinha é legal? (IDEC)
Recontagem de Carências (Artigo 64 / RN nº 124/06 – Multa de
R$25.000,00):
Planos Individuais
Planos Coletivos por Adesão: quem ingressar + 30 dias e novo
associado no aniversário contratual
Planos Coletivos empresarias com – 30 vidas ou quem ingressar +
30 dias admissão
Súmula 21 – Troca de Planos dentro da mesma operadora:
Aumento de cobertura: 180 dias de carências
Legitimidade para Contratar em Planos Coletivos – RN nº 195/09:
Os sócios, administradores, demitidos e aposentados (Artigos 30 e 31 da
Lei 9656/98), agentes políticos, estagiários, temporários, menores
aprendizes e grupo familiar
Quem pode fazer parte do plano?
Para dependentes é imprescindível a presença do titular
PLANOS EMPRESARIAIS
Admitem vínculo somente empregatício ou estatutário (servidor)
Associação Comercial – múltiplos contratantes (Artigo 23, I da
RN nº 195/09)
Elegibilidade de beneficiários
(Artigo 20-D / RN nº 124/06 – Multa de R$50.000,00):
Funcionários Terceirizados
Dependentes:
até o 3º grau de parentesco consanguíneo: pais e filhos (1º), avós, netos e irmãos
(2º), e tios e sobrinhos (3º)
até o 2º grau de parentesco por afinidade: sogros, genros e noras (1º), e cunhados
(2º), cônjuge ou companheiro
Contratação de Planos Coletivos Empresariais por Empresário
Individual
Empresário Individual:
• Artigo 966 CC – exerce atividade empresarial
• Sem limite de colaboradores
• Faturamento anual até a R$ 360 mil (ME-Microempresa)
e Faturamento anual até 3,6 mi (EPP (Empresa de
Pequeno Porte) - Simples Nacional (Lucro Presumido
limite sobe p/ R$ 78 mi).
• Registro na Junta Comercial (requerimento de
empresário) – CNPJ p/ fins tributários
• Responde com patrimônio pessoal (sem personalidade
jurídica)
• A empresa não poderá ser transferida para outro titular,
a não ser e caso de falecimento ou autorização judicial.
Proposta de normativa:
• O empresário individual deverá apresentar documento
necessário para exercício da atividade profissional,
que confirme a sua inscrição nos órgãos competentes
pelo período mínimo de 6 (seis) meses, de acordo com
sua forma de constituição
• Conservação da legitimidade anualmente, no mês de
aniversário, bem como elegibilidade dos beneficiários,
será de responsabilidade das OPS e ADM.
• Em caso de constatada ilegitimidade, rescisão com
notificação prévia de 60 dias.
• Autorizada rescisão por inadimplência de 30 dias.
• Guarda de docs. por 5 anos, informação ao
contratante sobre reajuste (RN 309), no portal (RN
389)
A comprovação da inscrição nos órgãos competentes e o exercício regular de atividade
empresarial perante a Receita Federal também será exigida pela operadora dos
empresários individuais que contrataram plano de saúde antes da implantação
das novas regras pela ANS. Não havendo a comprovação, a operadora poderá
rescindir o contrato.
Para a contratação como empresário individual há a necessidade, no mínimo, que exista o exercício
da atividade empresarial, nos termos do artigo 966 do Código Civil, independentemente da forma de
constituição, ou seja, se o empresário individual se enquadre como empresa de pequeno porte
(EPP), microempresa (ME), como microempreendedor Individual (MEI), ou até como uma empresa
“normal”. A EIRELI já era considerada pela ANS apta a contratar planos coletivos, nos termos do
artigo 5º da RN nº 195/09, por ser considerada pessoa jurídica nos termos do artigo 44 do Código
Civil.
Nem todo portador de CEI (que é um cadastro no INSS), estaria legitimado a contratar planos
coletivos segundo a RN nº 432/17. Ressalte-se: deve haver atividade empresarial e, desta forma, o
registro mínimo exigido por esse tipo de atividade nos órgãos competentes.
Se um produtor rural, por exemplo, não estiver legalmente constituído (junta comercial, receita
federal, etc), isto é, não possuir o mínimo de comprovação do exercício de atividade empresarial
(que se daria pelo o registro nos órgãos competentes), para a ANS ele não estaria apto a contratar
planos coletivos nos termos da RN nº 432/17, ainda que tenha CEI.
IMPORTANTE!
Legitimidade para Contratar em Planos Coletivos – RN nº 195/09:
PLANOS COLETIVOS POR ADESÃO
pessoas jurídicas de caráter profissional, classista ou setorial:
Para dependentes é imprescindível a presença do titular
Legislação Vinculada
RN nº 195/09 proibiu que a operadora cobre a mensalidade diretamente do beneficiário em contratos coletivos:
Art. 13 - O pagamento dos serviços prestados pela operadora será de responsabilidade da pessoa jurídica contratante.
Art. 14 - A operadora contratada não poderá efetuar a cobrança da contraprestação pecuniária diretamente aos beneficiários.
E estabeleceu que a Administradora de Benefícios poderá intermediar os contratos coletivos, de duas formas:
Art. 23 As pessoas jurídicas de que trata esta resolução poderão reunir-se para contratar plano privado de assistência à saúde coletivo,
podendo tal contratação realizar-se:
I – diretamente com a operadora; ou
II – com a participação de Administradora de Benefícios, nos termos do artigo 4o da RN nº 196, de 14 de julho de 2009 que regulamenta
as atividades dessas pessoas jurídicas;
III – com a participação da Administradora de Benefícios na condição de estipulante do contrato firmado com a operadora de plano de
assistência à saúde, desde que a Administradora assuma o risco decorrente da inadimplência da pessoa jurídica contratante, com a
vinculação de ativos garantidores suficientes para tanto.
A RN nº 124/06 estabelece multa R$5.000,00 em caso de cobrança diretamente aos beneficiário em contrato coletivo:
Cobrar contraprestações pecuniárias em contratos coletivos diretamente do beneficiário
Art. 61-C. Cobrar contraprestações pecuniárias em contratos coletivos diretamente do beneficiário, salvo nos casos autorizados pela
regulamentação: Sanção – multa de R$ 5.000,00
Necessidade de Precificação condizente com perfil etário e epidemiológico da massa, com
possibilidade de recuperação quando da negociação de reajuste;
Controle entre a massa inicial proponente e aquela que efetivamente ingressará no contrato
coletivo;
Rigorosa averiguação da legitimidade da entidade que irá firmar o contrato com a
administradora (e, indiretamente, com a operadora), e da elegibilidade (vínculo) dos respectivos
beneficiários (RN nº 195/09 e Entendimento DIFIS nº 04);
Fidelização da parceria com a administradora (quem detém, de fato, a carteira administrada)
com cláusulas contratuais que mitiguem o risco de troca de operadora a qualquer momento
(inclusive para a concorrência).
Cautelas ao contratar com Administradora de Benefícios
Administradora de Benefícios – RN nº 196/09
1ª Forma de Atuação:
PJ•PF
•PF
•PF
•PF
PJ•PF
•PF
•PF
•PF
PJ•PF
•PF
•PF
•PF
PJ•PF
•PF
•PF
•PF
AdministradoraOperadora
Administradora de Benefícios – RN nº 196/09
2ª Forma de Atuação:
AdministradoraPJ•PF
•PF
•PF
•PF
Operadora Administradora
Descontos
Coberturas NÃO OBRIGATÓRIAS pela regulamentação, mas que
podem ser oferecidas pelas OPS:
Assistência/internação domiciliar
Assistência farmacêutica
Transporte aeromédico
Remissão – SÚMULA 13 ANS
Urgências/Emergências fora da área de abrangência geográfica do plano
Assistência internacional
Procedimentos estéticos
Ortodontia
Artigo 34 Lei 9656/98
Venda Casada
Pós-Venda
Coberturas e procedimentos garantidos:
Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde – RN nº 428/17
Cláusula contratual ou dispositivo contratual
Negativa por Escrito – RN nº 395/16:
24 horas da solicitação
Prazos de Atendimento – RN nº 259/11
Ouvidoria – RN nº 323/13
NIP – Notificação de Intermediação Preliminar – RN nº 388/15
O que é junta médica?
Junta formada por profissionaismédicos ou cirurgiões-dentistaspara avaliar a adequação daindicação clínica do profissionalassistente que foi objeto dedivergência técnico-assistencialpelo profissional da operadora.
A junta envolve três tipos de profissionais
➢Profissional que solicitou o procedimento ou evento em saúde a ser coberto pela
operadora
➢Profissional da operadora: médico ou cirurgião-dentista designado pela operadora
➢Desempatador: o terceiro membro da junta médica ou odontológica, cuja opinião
clínica decidirá a divergência técnico-assistencial, podendo ser profissional médico
ou cirurgião-dentista ou os respectivos conselhos profissionais
MEDIADOR
• Presencial ou à distância
• Impossibilidade em :
• urgência ou emergência;
• procedimentos não previstos no Rol de Procedimentos e no contrato;
• OPME em procedimento não coberto pelo Rol de Procedimentos e contrato;
• OPME ou medicamento sem registro na ANVISA, ou para uso não constante no manual,
instrução de uso ou bula (off label) – exceção CONITEC
Suspensão dos prazos da RN 259/11 por 3 dias úteis se
desempatador solicitar exames complementares, bem como na
ausência comunicada do beneficiário à junta presencial.
Urgência e Emergência
Manutenção da rede de prestadores
Contratos por escrito – Lei 13.003/14 e RN nº 363 e 364/14
Rede hospitalar – IN DIPRO nº 46/14
Redimensionamento ou Substituição
Comunicação consumidores e ANS com 30 dias antecedência
Alteração do Produto - TAP
Rede não hospitalar – IN DIPRO nº 43/13
Substituição por equivalência
Divulgação no Portal Corporativo e SAC – IN DIDES nº 56/14
Consumidor deve ser notificado
Reajustes de Planos Individuais
Solicitação (anexo I da RN 171/08) –
solicitar até 2 meses antes – (sugestão:
segunda quinzena de março)
Índice: 10,00% - Período de Referência –
2018/2019
Comprovante TRC
Envio regular dos
aplicativos
Requisitos:
Aplicação no aniversário do contrato
Reajustes de Contratos Coletivos
Índice estipulado pelas partes* - reajuste
técnico e financeiro
Aplicação no aniversário do contrato
Não poderá haver aplicação de percentuais
de reajuste diferenciados dentro de um
mesmo plano de um determinado contrato
Súmula 14: via aditivo contratual a alteração
da data base
Comunicar ANS em 30 dias - RPC
Apenas uma vez a cada 12 meses
Não poderá haver distinção quanto ao valor
da contraprestação pecuniária entre os
beneficiários que vierem a ser incluídos no
contrato e os a ele já vinculados
Reajuste de contratos coletivos com menos de 30 vidas*
RN nº 309 – Pool de Risco
Planos
exclusivamente
odontológicos
TIPOS DE CONTRATOS ABRANGIDOS
PELA NORMA:
Coletivos Empresariais e Coletivos por
Adesão
A resolução não se aplica:
Contratos com
formação de
preços pós-
estabelecida
Contratos
exclusivos para
ex-empregados
(RN 279/11)
Planos não regulamentados (antigos): vale o que está no contrato (ADIN 1931). Se não houver previsão
contratual, não pode ser aplicado reajuste.
Contratos regulamentados celebrados entre 01 janeiro de 1999 e 01 de janeiro de 2004 (antes da vigência
do Estatuto do Idoso): entre 01/01/1999 e 31/12/2003 eram 7 as faixas etárias previstas como obrigatórias
pela regulamentação então em vigor (Resolução CONSU nº 06/98), a saber:
1ª faixa: 0 a 17 anos;
2ª faixa: 18 a 29 anos;
3ª faixa: 30 a 39 anos;
4ª faixa: 40 a 49 anos;
5ª faixa: 50 a 59 anos;
6ª faixa: 60 a 69 anos;
7ª faixa: 70 anos ou mais.
Eram permitidos reajustes para quem completasse 60 (sessenta) e 70 (setenta) anos de idade.
Exceção: § único do artigo 15 da Lei 9656/98: contratos de consumidores com 60 anos ou mais com dez anos ou
mais de plano não podem sofrer a variação por mudança de faixa etária.
Variação por Mudança de Faixa Etária
Contratos regulamentados celebrados a partir de 01 de janeiro de 2004
(pós Estatuto do Idoso)
O valor fixado para a última faixa etária não poderá ser superior a seis vezes o valor da primeira faixa etária
A variação acumulada entre a sétima e a décima faixas não poderá ser superior à variação acumulada entre a primeira e a
sétima faixas
Faixas Etárias - RN nº 63/03
Demitidos
Garantia de permanência nas mesmas CONDIÇÕES DE
COBERTURA
Desde que houvesse CONTRIBUIÇÃO para o plano
VÍNCULO EMPREGATÍCIO
SEM JUSTA CAUSA
Deve ASSUMIR o pagamento integral (boleto)
MÍNIMO DE 6 MESES E MÁXIMO 24 MESES (1/3 do tempo de contribuição)
Perde o direito em caso de OUTRO EMPREGO
Manifestação em ATÉ 30 DIAS da demissão
Obrigação DA EMPRESA em comunicar o inativo
Aposentados
Garantia de permanência nas mesmas
CONDIÇÕES DE COBERTURA
Desde que houvesse CONTRIBUIÇÃO para o plano
VÍNCULO EMPREGATÍCIO
Deve ASSUMIR o pagamento integral (boleto)
UM ANO DE PERMANÊNCIA PARA CADA ANO DE
CONTRIBUIÇÃO
CONTRIBUIÇÃO MAIS DE 10 ANOS: INFINITO*
Perde o direito em caso de OUTRO EMPREGO
Manifestação em ATÉ 30 DIAS da aposentadoria
Obrigação DA EMPRESA em comunicar o inativo
sobre esse direito
*Enquanto durar o contrato do plano de saúde
Resolução Normativa/ANS – RN nº 395/16
Atendimento ao beneficiário
Legislação
vinculadaRN nº 395/16 –
regras que devem ser observadas pelas OPS
nas solicitações de procedimentos
RN nº 323/13 –
ouvidorias
RN nº 259/11 –
garantia de atendimento
IN DIPRO 48/15 –
monitoramento da garantia de atendimento
1
2
3
4
5RN nº 388/15 –
ações de fiscalização da ANS
Canais de
atendimento
Atendimento
presencial
Atendimento
telefônico
Todas as operadoras (*) devem disponibilizar unidade de atendimento presencial funcionando em
horário comercial durante os dias úteis nas capitais dos estados ou regiões de maior atuação dos
planos.
(*) A regra do atendimento presencial é válida desde que atendidos os seguintes critérios:
I- a operadora possua concentração de beneficiários superior a 10% do total de sua carteira; e
II- o número de beneficiários naquela área de ação não seja inferior a 20.000.
A regra não se aplica às operadoras exclusivamente odontológicas, filantrópicas e autogestões.
Operadoras de grande porte devem oferecer atendimento telefônico 24 horas nos sete dias da
semana.
Operadoras de pequeno e médio porte, exclusivamente odontológicos e filantrópicas devem oferecer
atendimento telefônico em horário comercial durante os dias úteis.
Os casos que envolvem garantia de acesso a coberturas de serviços e
procedimentos de urgência e emergência terão que ter canal telefônico
disponível para orientação por 24 horas, sete dias da semana.
Prazos para execução
RN 259/11
Garantia de Atendimento
A OPS deverá garantir o acesso integral do beneficiário aos procedimentos do ROL no
município onde ele os demandar, desde que integrante da área geográfica de abrangência
e da área de atuação do produto.
Aplicação aos planos NÃO regulamentados.
Inexistência de Prestador Credenciado no Município(art. 4º)
A OPS deve pagar diretamente o prestador não credenciado no
município, mediante acordo;
A OPS deve pagar prestador integrante ou não da rede credenciada
em municípios limítrofes, mediante acordo;
Caso não ocorra acordo, OPS deverá garantir transporte até local
onde existe prestador credenciado, bem como retorno.
A OPS deverá garantir atendimento em prestador não credenciado no município demandado:
Inexistência de Prestador Credenciado OU NÃO no Município
(art. 5º)
Na hipótese de INEXISTÊNCIA no mesmo município e nos municípios limítrofes ou na região do
município demandado, a OPS deverá garantir o transporte até o credenciado para o
atendimento, assim como retorno
– Desobrigação em caso de municípios “limítrofes” ou na mesma região (agrupamento
de municípios limítrofes)
A garantia de transporte estende-se ao acompanhante < 18 anos, > de 60 anos e pessoas
portadoras de necessidades especiais
Reembolso Integral
Se o beneficiário for obrigado a pagar os custos do atendimento, a OPS deverá reembolsá-lo
integralmente no prazo de até 30 (trinta) dias, contado da solicitação de reembolso, inclusive
$$ com transporte. Desconto da co-participação, caso o produto seja co-participativo
“Transporte”: critério da operadora, compatível com cuidados com o CLIENTE
Para fins de cumprimento dos prazos, a OPS deverá gerar protocolo gerado por seus serviços de
atendimento ao consumidor;
Monitoramento Contínuo com Resultados Trimestrais: IN nº 48/15 da DIPRO
Penalidades por descumprimento:
Multas de R$80.000,00 e R$100.000,00 - artigos 77 a 79 da RN nº 124/06
Suspensão de comercialização de produtos
Decretação de direção técnica, inclusive com afastamento dos diretores
Fonte: Secretaria Nacional do Consumidor, Boletim Sindec 2016.
Aproximadamente 0,000098 NIPs por beneficiário/mês
RELACIONAMENTO COM OS BENEFICIÁRIOS
Ações de Fiscalização da ANS
RN 388 em vigência desde 15 de fevereiro de 2016
Reúne todas as ações de fiscalização da ANS:
• Fase Pré Processual:
• Fase Processual
• Plano de Intervenção Fiscalizatória (ciclo semestral de fiscalização)
Fase pré-processual
Procedimento administrativo preparatório
Conceito:
Abarca os procedimentos que não se enquadram na NIP (ex. demandas
relativas a operadoras sem registro, pedido de informações de MP,
órgãos de defesa do consumidor e etc) – Natureza residual.
Prazo:
10 dias para apresentação de resposta.
Conclusão:
• Arquivamento da demanda(não procedente)
• Arquivamento por RVE
• Prosseguimento do feito – início da fase processual
NIP – Notificação de Investigação Preliminar
Características
NIP – Notificação de Investigação Preliminar
Índice de solução de conflitos
Programa de Monitoramento da Garantia de Atendimento - Resultados do 1º trimestre/2018
Fase Processual
Auto de Infração
X
Representação (Aplicativos - RVE)
A RN nº 124/06 (alterada pela RN nº 396/16) traz a descrição de todos os tipos infracionais que as operadoras podem incorrer, bem como as sanções:
Advertência
Multa pecuniária
Cancelamento da Autorização de Funcionamento e alienação de carteira
Suspensão, Inabilitação temporária ou permanente para exercício do cargo de
administrador
Auto de Infração
Pagamento Antecipado da Multa
Pagamento Antecipado da Multa
Aplica-se o fator de compatibilização pelo porte da OPS, previsto na RN nº 124/06
Não se aplicam as causas de aumento e diminuição da pena, bem como as agravantes eatenuantes
Não se aplica às infrações de natureza coletivas
Caso os requisitos estejam presentes, será proferida decisão de homologação de pedido depagamento antecipado – OPS deve quitar em 30 dias
Caso o interessado não efetue o pagamento, dentro do prazo estabelecido, o débito seráinscrito em Dívida Ativa em seu valor total, sem o desconto de 40%, e o devedor será inscrito noCadin
Pedido de Cancelamento/Exclusão de Beneficiários em Planos de Saúde (RN nº 412/16)
Não inclui:
✓Óbito;
✓Inadimplência;
✓Fraude;
✓Perda de vínculo de dependência;
✓Perda de elegibilidade;
✓Outros.
➢ Somente o titular, ou o representante dotitular incapaz, poderá solicitar oCancelamento/Exclusão de beneficiário deplano de saúde.
➢ A RN 412 aplica-se apenas aos contratoscelebrados após 1º de janeiro de 1999 oucontratos adaptados à Lei nº 9.656/98.
➢ A RN 412 aplica-se a todas as Operadoras,inclusive às exclusivamente odontológicas eàs autogestões.
Forma Tipo de Operadora Disponibilidade
PRESENCIAL(artigos 5º e 6º da RN 395/2016)
Todas as Operadoras e Administradoras de Benefícios
Horário comercial e dias úteis
ATENDIMENTO TELEFÔNICO(artigo 7º da RN 395/2016)
Operadoras de grande porte24 horas por dia, 7 dias por semana
Operadoras de pequeno e médio porte, Administradoras de Benefícios,
e operadoras odontológicas e filantrópicas
Horário comercial e dias úteis
INTERNET(RN 389/2016)
Todas as Operadoras e Administradoras de Benefícios
Área específica e restrita na página da operadora na Internet
Formas de cancelamento
PLANOS INDIVIDUAIS:➢ A solicitação à Operadora.
➢ A extinção do vínculo dotitular não extingue ocontrato, sendo asseguradoaos dependentes já inscritoso direito à manutenção dasmesmas condiçõescontratuais, com a assunçãodas obrigações decorrentes(art. 3º, da RN 195/09).
➢ Muito embora o pedido decancelamento/exclusão sejade caráter irrevogável, aOperadora poderá, porliberalidade, reativar obeneficiário no mesmo plano,não sendo considerada umanova comercialização.
Tipos de planosPLANOS EMPRESARIAIS
➢ À Pessoa Jurídica Contratante que deverá comunicar OPS ematé 30 (trinta) dias.
➢ Ultrapassados 30 (trinta) dias, sem comunicação da PJ, obeneficiário titular pode solicitar OPS.
➢ As operadoras poderão aceitar os pedidos de exclusão debeneficiários, mesmo que não seja apresentado ocomprovante de solicitação de exclusão à pessoa jurídicacontratante em prazo superior a 30 dias.
PLANOS COLETIVOS POR ADESÃO:A solicitação à escolha do beneficiário:
➢ Diretamente à Operadora de planos de saúde ou à Administradora deBenefícios de forma presencial, pelo telefone ou nos respectivos portaiscorporativos (área logada), observado os termos da RN 389/16; ou
➢ À Pessoa Jurídica Contratante, por qualquer meio, que deveráencaminhar a solicitação à Administradora de Benefícios ou àOperadora.
Informações sobre as consequências do Cancelamento/Exclusão
No momento da solicitação do cancelamento/exclusão, deverão ser prestadas as seguintesinformações:
Efeito imediato e impossibilidade de desistência da solicitação a partir da ciência da Operadora/Adm. de Benefícios
Perda do direito à Portabilidade de Carências (se este não foi o motivo da solicitação) e do direito à Remissão,se houver.
• O beneficiário deverá pagar as mensalidades vencidas e eventuais coparticipações devidas pelos serviçosrealizados antes do cancelamento/exclusão.
• O beneficiário deverá pagar as despesas decorrentes de eventuais serviços de saúde utilizados após ocancelamento/exclusão, inclusive nos casos de urgência ou emergência.
O ingresso em novo plano poderá sujeitar o beneficiário à:
✓ Imposição de novos prazos de carência✓ Necessidade de Preenchimento de nova Declaração de Saúde e eventual consequenteimposição de Cobertura Parcial Temporária (CPT)
A Solicitação de Cancelamento ouExclusão independe do adimplemento
contratual
O Cancelamento de Contrato Individual ouFamiliar não exime o beneficiário do
pagamento de multa rescisória
