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UNIVERSIDADE FEDERAL DE PERNAMBUCO CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
NÚCLEO DE SAÚDE PÚBLICA E DESENVOLVIMENTO SOCIAL
MARIA GÍLCIA DO NASCIMENTO DANTAS DE SÁ RÍSIA CRISTINA EGITO DE MENEZES
VIVIANE FALCÃO MACHADO MARTINS OSMAR CAVALCANTI DA COSTA LIMA
MARIA CLAUDIA FERNANDA SOUZA LINS
O PROCESSO DE CONSTRUÇÃO DO PACTO DE INDICADORES
DA ATENÇÃO BÁSICA: O CASO DE SALGUEIRO
RECIFE 2004
MARIA GÍLCIA DO NASCIMENTO DANTAS DE SÁ RÍSIA CRISTINA EGITO DE MENEZES
VIVIANE FALCÃO MACHADO MARTINS OSMAR CAVALCANTI DA COSTA LIMA
MARIA CLAUDIA FERNANDA SOUZA LINS
O PROCESSO DE CONSTRUÇÃO DO PACTO DE INDICADORES
DA ATENÇÃO BÁSICA: O CASO DE SALGUEIRO
Trabalho de conclusão do Curso de Especialização em Gestão de Serviços e Sistemas de Saúde, promovido pelo Departamento de Estudos em Saúde Coletiva /CPqAM/FIOCRUZ e Núcleo de Saúde Pública e Desenvolvimento Sociai/CCS/UFPE, como requisito parcial para obtenção do título de Especialista.
Orientadora: Prof.a. Maria do Socorro Veloso de Albuquerque
RECIFE 2004
Dedicamos este tr~balho ao Povo de Salgueiro, como contribuição à construção de um sistema de saúde centrado na qualidade de vida das pessoas e de seu ambiente, que seja resolutivo e humanizado e que promova a cidadania e a eqüidade.
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Agradecemos:
a Deus;
a nossos pais e mães, que nos proporcionaram a condição de trilhar este caminho;
a nossos companheiros, pela tolerância e amor;
a nossos filhos e filhas, por compreenderem as ausências, ainda que temporárias;
a nossos professores e professoras, peta dedicação e pelos ensinamentos;
aos coordenadores e monitoras do Curso, pelo empenho em oferecer as melhores condições de aprendizagem e convivência;
aos funcionários e funcionárias do NUSP e do NESC, pelo apoio prestado;
a Domício de Sá e Djalma Agripino, pelas orientações que enriqueceram nosso estudo;
a Aura Gonzaléz e Oswaldo Ferreira, peta inestimável colaboração na confecção do Abstract;
a Glauce Euzébio, pelos eficientes serviços de secretaria;
a Margarida Costa Lima, pela grande ajuda e paciência na formatação deste trabalho;
aos que, em nossas organizações, enxergaram a importância do curso e nos proporcionaram a participação;
aos amigos que, no dia a dia do serviço, compensaram nossas ausências
aos integrantes do Núcleo Gestor da Secretaria de Saúde de Salgueiro, pela permissão para o desenvolvimento da pesquisa e colaboração neste trabalho;
aos trabalhadores e trabalhadoras das Unidades de Saúde da Família de Conceição das Crioulas e do Planalto, em Salgueiro, pela disponibilidade e atenção.
aos nossos colegas de turma, pelos meses de convivência gratificante e enriquecedora;
a todos os demais que contribuíram para o sucesso deste trabalho;
Agradecemos especialmente a nossa orientadora, Socorro Veloso, pelos ensinamentos, pela disponibilidade e acolhimento, pelo carinho e pelo exemplo de dedicação ao trabalho e à construção de um mundo melhor.
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"O futuro não é um lugar para onde estamos indo, mas um lugar que estamos criando. O caminho para ele não é encontrado, mas construído e o ato de fazê-lo muda tanto o realizador quanto o próprio destino".
(John Sehoan)
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RESUMO
O Pacto de Indicadores da Atenção Básica é um instrumento que estabelece o cumprimento de metas acordadas entre os três níveis de gestão da saúde, elegendo-se um elenco mínimo de indicadores. Quando bem utilizado, é indutor do planejamento das ações e da negociação entre as partes, fazendo com que os municípios adquiram capacidade de gestão de sua rede de saúde. A legislação sobre o assunto, embora seja um instrumento essencialmente normativo, traz sempre presentes, em seu bojo, as idéias de negociação e pactuação. Remontando-se ao conceito de pacto, este estudo se propôs a investigar o processo de construção do Pacto de Indicadores da Atenção Básica no município de Salgueiro, Pernambuco, adotando uma caracterização representada por dois pólos distintos: burocrático e dinamizador. Observou-se que o Pacto de Indicadores da Atenção Básica, em Salgueiro, foi construído de forma burocrática e fragmentada, através de um processo de planejamento normativo, limitando-se ao estabelecimento de novas metas por parte do gestor, anualmente, sem, entretanto, se constituir em um processo de regulação, controle, avaliação e monitoramento das ações cotidianas executadas pela Secretaria Municipal de Saúde e pelos outros setores envolvidos na questão. Sendo o desafio fazer a transição para um pacto dinamizador, que seja capaz de se adaptar às distintas realidades e apropriado para identificar problemas mais relevantes e recursos para sua solução, este trabalho desenvolveu um estudo de base qualitativa que não tem, entretanto, como foco, o desempenho dos indicadores, utilizando-os, apenas, para observar o processo de condução da negociação. Apresenta, também, uma proposta de Planejamento Estratégico Participativo, que objetiva subsidiar a estruturação, a execução das ações e o monitoramento da Atenção Básica do município, incluindo a pactuação das metas para 2005, com ampla participação de gestores, trabalhadores de saúde e do Conselho Municipal de Saúde.
ABSTRACT
The Pact of Basic Attention lndicators is an instrument which establishes the duty of goals agreed among the three leveis of health manegement, electing a minimum cast of indicators. When utilized properly negotiation among the parts, and as consequence, the cities get capacity of management of its net of health. Legislation about the matter, ever being essentially a normativa instrument, always carries with itself ideas of negotiation and pact. Refering to the concept of pact, this study aims to investigate the process of construction of the Pact of Basic Attention lndicators in Salgueiro City, Pernambuco, adopting a characterization represented by two distinct poles: bureaucratic and dynamic. lt has been noted that the Pact of Basic Attention lndicators in Salgueiro City, it was constructed in a bureaucratic and fragmentary way through a process of normativa planning, limiting itself to the establishment of new goals by the manager, yearly but it doesn't constitute a process of regulation, control, checking and monitoring of the daily actions executed by the City Secretary of Health and by the others involved in this matter. lt's been a challenge to make the transition for a dynamic pact that be able to adapt itself to the distinct realities and appropriate to the identify problems more relevant and resources for its solution. This work has developed a study of qualitativa base although it doesn't have as focus the indicators performance, just using them for observing the process of negotiation conduction. lt also presents a proposal of Participative Strategic Planning which aims to provida structuration, execution of actions and monitoring of the Basic Attention of the city, including a pact of goals for 2005, with extensiva participation of the managers, health workers and common health council.
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Fig. 1 - Mapa do Município de Salgueiro - PE 18
Fig. 2- Diagrama: Mortalidade proporcional (todas as idades).
Salgueiro-PE. 2000 21
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 Número de casos confirmados, por agravo. Salgueiro-PE, 2003 19
Tabela 2 Número de casos confirmados de dengue. Salgueiro-PE, 1997 a 2003 20
Tabela 3 Número de casos de doenças não transmissíveis de maior importância epidemiológica, segundo a faixa etária, em famílias cadastradas no PACS/ PSF. Salgueiro-PE, 2003 20
Tabela 4 Número e proporção de unidades de saúde, segundo o tipo. Salgueiro-PE, Dezembro de 2002 22
Tabela 5 Número e proporção de unidades de saúde, segundo o tipo de prestador. Salgueiro-PE, Dezembro de 2002 22
Tabela 6 Proporção de moradores, segundo o tipo de abastecimento de água. Salgueiro-PE, 2000 23
Tabela 7 Proporção de moradores, segundo o tipo de esgotamento sanitário. Salgueiro-PE, 1991-2000 23
Tabela 8 Proporção de moradores, segundo o destino do lixo. Salgueiro-PE, 2000 24
Tabela 9 Pacto de Indicadores da Atenção Básica. Algumas metas pactuadas e resultados. Salgueiro-PE, 2002/2004 28
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LISTA DE SIGLAS
ACS
CMS
COAS
GERES
GM
IBGE
IOH
1ST
MS
NOAS
NOB
ONG
ONU
PAB
PACS
PE
PEP
PIAB
PNI
PNUD
PSF
SEPLANDES/PE
SES
SIAB
SISPACTO
SISVAN
SMS
sus USF
Agente Comunitário de Saúde
Conselho Municipal de Saúde
Centro de Orientação e Aconselhamento Sexual
Gerência Regional de Saúde
Gabinete do Ministro
Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística
Índice de Desenvolvimento Humano
Infecção Sexualmente Transmissível
Ministério da Saúde
Norma Operacional da Assistência à Saúde
Norma Operacional Básica
Organização Não Governamental
Organização das Nações Unidas
Piso da Atenção Básica
Programa de Agente Comunitário de Saúde
Pernambuco
Planejamento Estratégico Participativo
Pacto de Indicadores da Atenção Básica
Programa Nacional de Imunização
Programa. das Nações Unidas para o Desenvolvimento
Programa de Saúde da Família
Secretaria de Planejamento do Estado de Pernambuco
Secretaria Estadual de Saúde
Sistema de Informação da Atenção Básica
Sistema de Informação do Pacto da Atenção Básica
Sistema de Vigilância Alimentar e Nutricional
Secretaria Municipal de Saúde
Sistema Único de Saúde
Unidade de Saúde da Família
SUMÁRIO
1 INTRODUÇAO
1.1 Problematização 1.2 Caracterização da Unidade de Análise 1.2.1 Informações geográficas e sócio-demográficas 1 .2.2 Perfil epidemiológico 1.2.3 Rede de serviços de saúde 1.2.4 Saneamento básico
2 OBJETIVOS
2.1 Geral 2.2 Específicos
3 PROCEDIMENTOS METODOLÓGICOS
3.1 Instrumentos e Técnicas Utilizadas 3.2 Metodologia da Proposta de Intervenção -
Aplicação do Planejamento Estratégico Participativo
4 RESULTADOS E DISCUSSÃO
4.1 Avaliação de Indicadores da Atenção Básica do Município de Salgueiro, entre 2002 e 2004.
4.2 Análise das Entrevistas
5 CONCLUSÃO
6 PROPOSTA PARA CONSTRUÇÃO DA AGENDA DA ATENÇÃO BÁSICA, PARA O ANO DE 2005, NO MUNICÍPIO DE SALGUEIRO. Aplicando o Planejamento Estratégico Participativo
6.1 Introdução
6.1. 1 O Planejamento da gestão Atenção Básica e da pactuação dos indicadores
6.2 Estruturação das Oficinas Vivenciais
6.2.1 Público alvo
6.2.2 Objetivo
6.2.3 Resultados e produtos esperados
6.2.4 Estratégias
12
12 17 17 19 21 23
25
25 25
26
26
27
28
28 31
43
46
46
46
50
50
51
51
52
6.3 Preparação da Equipe de Trabalho 52
6.3.1 Momento 1 - sensibilização do grupo, dinâmica da Linha do Tempo e discussão de conceitos 52
6.3.2 Momento 2 - construção do Mandato, Missão, Visão de Futuro 54
6.3.3 Momento 3 - análise de contexto externo e interno 57
6.3.3.1 análise de contexto externo e levantamento de problemas - oportunidades 57
6.3.3.2 análise de contexto externo - ameaças 57
6.3.3.3 análise de contexto interno- pontos fortes 58
6.3.3.4 análise de contexto interno- pontos fracos 59
6.3.3.5 levantamento de problemas 59
6.3.4 Momento 4 - elaboração das questões estratégicas 61
6.3.5 Momento 5 - formulação das propostas estratégicas 64
6.3.5.1 agenda das ações e indicadores da Atenção Básica 64
6.3.5.2 matriz de viabilidade política 65
6.3.6 Momento 6 -criação do mecanismo de monitoramento e avaliação da Agenda da Atenção Básica 66
6.3.6.1 matriz de monitoramento da Agenda 66
7. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 67
8. GLOSSÁRIO 70
9 APÊNDICE 75
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1. INTRODUÇÃO
1.1 Problematização
A atual Constituição Federal estabelece que as ações e serviços públicos de
saúde formam uma rede regionalizada e hierarquizada e compõem um sistema
único, organizado de acordo com as diretrizes de descentralização, integralidade e
participação social (Constituição Federal de 1988, Título VIII, Seção 11, Art. 198). Em
complementação à Lei maior, a Lei n. o 8.080, de 19 de setembro de 1990,
conhecida como Lei Orgânica da Saúde, regulamenta o Sistema Único de Saúde
(SUS) e enfatiza a descentralização político-administrativa, com direção única em
cada esfera de governo, o que constitui uma forma de redistribuir poder e
responsabilidade entre os três níveis de governo e tem como objetivos a prestação
de serviços de qualidade e a garantia de controle e fiscalização pelos usuários,
aproximando o cidadão das decisões do setor saúde.
Com relação à descentralização do sistema de saúde, a Lei n° 8.080/90
define, como sendo de competência dos municípios:
Art. 18 -À direção municipal do Sistema Único de Saúde (SUS) compete:
I - planejar, organizar, controlar e avaliar as ações e os serviços de saúde e gerir e executar os serviços públicos de saúde;
11 - participar do planejamento, da programação e da organização da rede regionalizada e hierarquizada do SUS, em articulação com sua direção estadual;
O Pacto de Indicadores da Atenção Básica surgiu após a implantação do Piso
da Atenção Básica (PAB), através da Norma Operacional Básica (NOB/96), e foi
implantado em 1998. É um instrumento que estabelece, como responsabilidade dos
Estados e municípios, o cumprimento de metas acordadas entre os três níveis de
gestão através da eleição de um elenco mínimo de indicadores, que deve ser
13
adotado pela Atenção Básica em Saúde. Para o cumprimento da legislação acima
citada, o Pacto é de grande importância, pois, quando bem utilizado, é indutor do
planejamento e da negociação entre as partes, fazendo com que os municípios
adquiram capacidade de gestão de sua rede de saúde.
A primeira normatização a definir o elenco de indicadores da Atenção Básica
foi a Portaria GM/MS n.0 3.925, de 13 de novembro de 1998, que aprovou o Manual
para a Organização da Atenção Básica. Desde então, portarias ministeriais
publicadas anualmente definem o conjunto mínimo de indicadores que deve ser
adotado por Estados e municípios, as normas técnicas para o cálculo e obtenção de
seus valores e os prazos e fluxos do processo de pactuação, em nível nacional.
Em 2001 , com a publicação da primeira Norma Operacional de Assistência à
Saúde (NOAS/SUS 01/2001 ), reafirmou-se a necessidade de priorização da Atenção
Básica, como essencial à organização dos sistemas de saúde e ao processo de
regionalização. A NOAS/SUS 01/2002 ampliou a Atenção Básica e definiu
responsabilidades, atribuições e ações·estratégicas mínimas, estabelecendo critérios
para habilitação de municípios em duas categorias: Gestão Plena da Atenção Básica
Ampliada e Gestão Plena do Sistema Municipal. Dentre outras responsabilidades, os
municípios, para se habilitarem à Gestão Plena da Atenção Básica Ampliada, devem
firmar, com as respectivas secretarias estaduais de saúde, o Pacto de Indicadores
da Atenção Básica (PIAB).
Em 2002, a relação dos indicadores com metas pactuadas vinculou-se às
áreas estratégicas da NOAS/SUS 01/2002: saúde da mulher, saúde da criança,
controle da hipertensão, controle do diabetes, controle da tuberculose, eliminação da
hanseníase e saúde bucal. Também foram pactuados indicadores gerais para os
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14
Estados, como a cobertura dos sistemas nacionais de informação e cobertura do
Programa de Saúde da Família (PSF), entre outros.
A legislação mais recente sobre o assunto é a Portaria Ministerial GM/MS
n.0 2.394, de 19 de dezembro de 2003, que aprova a Relação de Indicadores da
Atenção Básica para a pactuação referente a 2004:
Portaria n.0 2.394 de 19 de dezembro de 2003
O Ministro de Estado da Saúde, no uso de suas atribuições, considerando que:
o Pacto dos Indicadores da Atenção Básica constitui instrumento nacional de monitoramento e avaliação das ações e seNiços de saúde referentes a esse nível de atenção;
este Pacto é base para negociação de metas, com vistas à melhoria no desempenho dos seNiços da atenção básica e situação de saúde da população, a serem alcançadas por municípios e estados tendo como referencial legal a Norma Operacional de Assistência à Saúde - NOAS SUS 01/2002, aprovada pela Portaria/GM/MS 373 de 27 de fevereiro de 2002 e da Portaria/GM/MS 384 de 04 de abril de 2003;
o elenco de indicadores para o Pacto 2004 foi aprovado pela Comissão lntergestores Tripartite em reunião realizada no dia 20 de novembro de 2003, resolve:
Art. 1° Aprovar a Relação de Indicadores da Atenção Básica a serem pactuados entre municípios, estados e Ministério da Saúde constante no Anexo I desta portaria.
Parágrafo único. Os indicadores de que trata este artigo deverão ser calculados e analisados conforme as orientações da nota técnica no Anexo 11 desta portaria.
Art. 2° Estabelecer as orientações, fluxos e prazos para a avaliação das metas pactuadas por municípios e estados, no ano de 2003, no Anexo 111 desta Portaria.
Art. 3° Estabelecer os mecanismos, fluxos e prazos para o processo de pactuação das metas para o ano de 2004, por município e estado, nos Anexos IV e V desta Portaria.
Art. 4° Constituir Grupo de Trabalho no âmbito do Ministério da Saúde composto por representantes das áreas técnicas do Ministério da Saúde para negociação das metas a serem pactuadas com os estados na efetivação do Processo de Pactuação dos Indicadores da Atenção Básica.
Art. 5° Esta Portaria entra em vigor na data de sua publicação.
Humberto Costa Ministro da Saúde
15
Embora uma portaria ministerial seja um instrumento de caráter
essencialmente normativo, as idéias de negociação e pactuação são a ~ônica deste
documento. A palavra "pacto" deriva do latim pactue tem significado de ajuste entre
duas ou mais pessoas; acordo; contrato; convenção; constituição; consenso;
conciliação. Para o Planejamento Estratégico, consenso é um processo decisório no
qual se procura encontrar uma proposta aceitável para todos os membros do grupo,
de modo que nenhum deles a ela se oponha e que todos possam apoiá-la. O termo
"negociação", por sua vez, do latim negociatione, é definido como ato ou efeito de
negociar, com vista a obter acordos, ajustar tratados, etc.
Remontando-se ao conceito de pacto, tanto em sua origem etimológica
quanto em seu significado para o Planejamento Estratégico, este estudo partiu da
seguinte questão inicial: Como o município de Salgueiro construiu internamente
seu Pacto de Indicadores da Atenção Básica (PIAS), qual a abordagem de
planejamento utilizada e que abordagem é necessária para torná-lo um efetivo
instrumento de gestão? O Pacto tem permitido ao município de Salgueiro
identificar e priorizar situações inadequadas? O município tem articulado
outras esferas para negociar condições mínimas para o cumprimento do
Pacto? O município tem planejado a estruturação das ações da Atenção
Básica?
A hipótese central que fundamentou este estudo foi de que o processo de
elaboração do Pacto de Indicadores da Atenção Básica/2004, no Município de
Salgueiro, explicita a ausência de negociação interna entre o núcleo gestor
municipal, trabalhadores de saúde e usuários, o que o torna um mero
instrumento normativo, destinado ao atendimento de uma demanda
ministerial.
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16
Neste trabalho, adotou-se a caracterização estabelecida por Medina (2002),
na qual o processo de condução da pactuação dos indicadores da Atenção Básica
pode ser representado por dois pólos de características distintas:
• Pacto Burocrático: sendo este um processo normativo, entendido como demanda
do Ministério da Saúde aos Estados e municípios. Neste caso, é pontual,
fragmentado, sem efetiva articulação entre os setores estratégicos das
secretarias, sem o efetivo monitoramento pelos gestores e sem visibilidade
perante as instâncias de deliberação e pactuação do SUS;
• Pacto Dinamizador: sendo este um processo aglutinador de experiências e
práticas que fortalecem o processo de municipalização do SUS. Neste caso é
entendido como um instrumento qualificador da gestão e é utilizado
cotidianamente para monitorar e avaliar ações e serviços de saúde. Assim, é
construído de forma articulada pelas três instâncias de gestão e é integrado ao
processo de trabalho dos seus setores estratégicos, constituindo-se em um
instrumento de monitoramento utilizado pelos gestores e tendo visibilidade
perante as instâncias de deliberação e pactuação. (SOUZA, 2002).
O Pacto da Atenção Básica demanda um processo de negociação interna
entre a equipe gestora e os trabalhadores de saúde, com avaliação de viabilidade
técnica, política e financeira das metas pretendidas. Uma das formas de implementar
sua efetivação é a realização de um processo de planejamento estratégico
participativo, de modo a torná-lo, de um instrumento burocrático e centralizado, em
uma estratégia dinâmica, que reflita a realidade do município, inclusive sua
capacidade de resolução dos problemas, e no qual sejam discutidas tanto as
necessidades quanto as conseqüentes intervenções, através da realização de
diagnóstico e definição de prioridades, metas e estratégias, inclusive polfticas. Para
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17
que o Pacto de Indicadores da Atenção Básica seja um efetivo instrumento de
gestão, os profissionais da Atenção Básica devem entender, também, as diversas
dimensões envolvidas, quais sejam:
+ Dimensão técnico-política: que diz respeito às relações de poder que se
estabelecem no processo de trabalho entre os gestores e os serviços de saúde.
Neste sentido, é imprescindível que os trabalhadores da Atenção Básica
discutam o instrumento do PIAB, para que não apenas o conheçam, mas para
que o utilizem como ferramenta de decisão na sua atuação local, inserindo-o no
cotidiano de seu processo de trabalho;
+ Dimensão cultural: que se refere ao modo com que as instituições lidam com as
avaliações, em geral colocando-as à margem do cotidiano dos serviços, fazendo
com que se constituam em um dos principais nós críticos historicamente
determinados, quando deveriam ser incorporadas à cultura dos serviços.
1.2 Caracterização da Unidade de Análise
1.2.1 Informações geográficas e sócio-demográficas
O Município de Salgueiro, situado na Mesorregião do Sertão Central de
Pernambuco, está distante 518 km. da capital do Estado, com acesso pela rodovia
BR 232. Limita-se, ao norte, com o Estado do Ceará; ao sul, com Belém de São
Francisco; a leste, com Verdejante, Mirandiba e Carnaubeira da Penha, e a oeste,
com Cabrobó, Terra Nova, Serrita e Cedro, conforme pode ser visto no mapa a
seguir:
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Salgueiro Mesorregião do Sertão Central distante 518 km da capital do Estado
Fig. 1 - Mapa do Município de Salgueiro- PE
18
O município possui área de 1.726,4 km2, sendo dividido em quatro distritos:
Sede, Conceição das Crioulas, Umãs e Vasques. Segundo estimativa do Instituto
Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), para 2003, tem população residente de
q2;,917 habitantes (com 77,4% na zona urbana e 22,6% na zona rural) e densidade
demográfica de 29,9 hab./km2• Possui clima semi-árido quente, com temperatura
média anual de 25°C e precipitação pluviométrica entre 450 e 600 ml/ano. O Índice
de Desenvolvimento Humano (IDH)1 municipal é 0,708, o que indica nível médio de
desenvolvimento, ocupando a 148 posição entre os municípios do Estado de
Pernambuco e o 2.860° lugar entre as cidades brasileiras (ONU, 2000).
Suas principais atividades econômicas são representadas pela agropecuária
(28,2%), prestação de serviços (16,8%), comércio e mercadorias (15,0%), atividades
sociais (10,2%), construção civil (7,6%) e administração pública (7,6%) (IBGE,
1991).
1 IDH: criado pelo Programa das Nações Unidas para o Desenvolvimento (PNUD), este fndice é composto por indicadores econômicos e sociais, sendo utilizado para medir o nfvel de pobreza e qualidade de vida das populações. Seus principais itens são: nivel de escolaridade; mortalidade infantil; renda per capita e condições de habitabilidade. O indice 0,500 é considerado o ponto critico, abaixo do qual configura-se situação intolerável.
19
1.2.2 Perfil epidemiológico
Com relação aos nascimentos, observou-se um declínio da taxa de
natalidade, na segunda metade da década de 1990 (Caderno de Informações de
Saúde/MS, 2004) a qual mantém-se uniforme desde 1999, com cerca de 1.200
nascimentos anuais (SINASC/SMS-Salgueiro, 2003). Um relevante problema para
o município tem sido a proporção de nascidos vivos com baixo peso ao nascer,
atingindo, em 2003, 9,11% (SISPACTO/SMS-Salgueiro, 2003). Observa-se também
que 24% dos recém-nascidos são filhos de mães adolescentes (Caderno de
Informações de Saúde/MS, 2004).
Quanto à morbidade, os agravos de notificação compulsória mais relevantes
são, em primeiro lugar, atendimento anti-rábico humano, seguido pelas infecções
sexualmente transmissíveis (ISTs):
Tabela 1 - Número de casos confirmados, por agravo. Salgueiro-PE, 2003
Agravos
Acidentes por animais peçonhentos
Atendimento anti-rábico humano
Condiloma acuminado
Dengue
Doença de Chagas
Febre Tifóide
Hanseníase
Hepatite viral
Herpes genital
Leishmaniose visceral
Sífilis congênita
Sífilis em adulto
Síndrome da úlcera genital
Síndrome do corrimento cervical
Síndrome do corrimento uretra!
Tuberculose
Total
Número de casos
18
441
9
238
58
5
56
22
6
6
1
12
4
385
10
30
1.215
20
Com relação à dengue, observa-se o recrudescimento da doença nos últimos
três anos, com aumento de casos confirmados, de acordo com a tabela abaixo:
Tabela 2- Número de casos confirmados de dengue. Salgueiro-PE, 1997 a 2003
Ano 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003
N.0 DE CASOS 10 8 5 7 27 54 238
Outra relevante doença para o município é a hanseníase, com
comportamento hiperendêmico, conforme avaliação realizada em 2001, na qual se
encontrou um coeficiente de prevalência de 9,1110.000 hab. (SINAN/SMS-Salgueiro,
2001 ). A tuberculose constitui-se também problema relevante, tendo em vista que a
proporção de abandonos de tratamento { 17,2% dos pacientes) é superior ao
parâmetro do Estado de Pernambuco (SISPACTO/SMS-Salgueiro, 2003)
A situação das doenças não transmissíveis de maior importância
epidemiológica no município pode ser observada na tabela seguinte:
Tabela 3 - Número de casos de doenças não transmissíveis de maior importância epidemiológica, segundo a faixa etária, em famílias cadastradas no PACS/ PSF. Salgueiro-PE, 2003
Faixa etária
0-14 anos
15 anos e mais
total
Hipertensão arterial
5
3.802
3.807
Diabetes
4
607
611
Alcoolismo
4
583
587
Epilepsia
53
202
255
Com relação aos internamentos, a primeira causa encontra-se relacionada à
gravidez, parto e puerpério (24,8%), seguida pelas doenças do aparelho respiratório
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21
(19,0%) e por algumas doenças infecciosas e parasitárias (18,4%) (Caderno de
Informações de Saúde/MS. 2002)
O perfil de mortalidade pode ser observado no diagrama a seguir:
Algumas doenças infecciosas e parasitárias Doenças do aparelho circulatório Doenças do aparelho respiratório
dJj Algumas afecções originadas no período perinatal Causas externas de morbidade e mortalidade
• Demais causas definidas (MS/SE/Datasus, 2004)
Fig. 2- Diagrama: Mortalidade proporcional (todas as idades). Salgueiro-PE. 2000
1.2.3 Rede de serviços de saúde
O município de Salgueiro é sede da VIl Gerência Regional de Saúde (VIl
GERES) e está habilitado, segundo os critérios da Norma Operacional Básica do
Sistema Único de Saúde, de 6 de novembro de 1996 (NOB-SUS/96}, para a Gestão
Plena da Atenção Básica, através da Portaria n.0 107/98, publicada no Diário Oficial
do Estado de Pernambuco de 13 de fevereiro de 1998. O município, portanto, não se
adequa, ainda, aos critérios da Norma Operacional de Assistência à Saúde
n.0 01/2002 (NOAS-SUS 01/2002).
'\
.---,.,
Sua rede de saúde é descrita na tabela que se segue:
Tabela 4 -Número e proporção de unidades de saúde, segundo o tipo. Salgueiro-PE, Dezembro de 2002
Postq de Saúde
Centro de Saúde
Tipo de Unidade
Ambl.llatório de Unidade Hospitalar Geral
Conspltório
Outr9s Serviços Auxiliares de Diagnose e Terapia
Unidé!.de Móvel Terrestre para Atendimento Médico/Odontológico i i
Unid~de de Saúde da Família
Cent~o de Orientação e Aconselhamento 1ST/AIDS - COAS
Unid~de de Vigilância Epidemiológica e Sanitária
Total:
Quantidade
10
4
3
3
3
1
9
1
1
35
22
%
28,58
11,42
8,58
8,58
8,58
2,85
25,71
2,85
2,85
100,00
De acordo com a tabela anterior, observa-se que o município não tem
policl,ínica, unidade mista, clínica especializada e núcleo de reabilitação ou de
atenção psicossocial.
Na tabela seguinte pode-se observar a distribuição dos serviços de saúde
municipais pelo tipo de prestador:
Tabela 5 -Número e proporção de unidades de saúde, segundo o tipo de prestador. Salgueiro-PE, Dezembro de 2002
Tipo de Prestador Quantidade
% de unidades
Públic;:o Municipal 26 74,3
Públic;:o Estadual 3 8,6
Sindical 1 2,8
Privado 5 14,3
Total: 35 100,0
23
Embora se evidencie que o serviço público (municipal e estadual) seja
responsável por 81,3% das unidades existentes no município, o Ministério da Saúde
informa que a maioria dos leitos (cerca de 65%) é de natureza privada (Caderno de
Informações de Saúde/MS. 2002) ·-"'.
1.2.4 Saneamento básico
As condições de saneamento do município estão descritas nas tabelas
seguintes:
Tabela 6- Proporção de moradores, segundo o tipo de abastecimento de água. Salgueiro-PE, 2000
Tipo de abastecimento %
Rede geral 84,0
Poço ou nascente na propriedade 3,7
Outra forma 12,3
Total 100,0
Tabela 7- Proporção de moradores, segundo o tipo de esgotamento sanitário. Salgueiro-PE, 1991-2000
% Destino
1991 2000
Rede geral de esgoto ou pluvial 0,0 51,0
Fossa séptica 0,0 3,4
-"' Fossa rudimentar 38,4 7,0
Vala, rio ou outro escoadouro 22,3 12,0
Não sabe o tipo 0,3 0,0
Não tem instalação sanitária 39,0 26,6
Total 100,0 100,0
c \
24
Tabela 8- Proporção de moradores, segundo o destino do lixo. Salgueiro-PE, 2000
Coletado
Queimado ou enterrado
Jogado
Outro destino
Total
Destino do lixo %
52,5
10,2
37,1
0,2
100,0
De acordo com a Tabela 6, aproximadamente um sexto da população (cerca
de 8.820 habitantes) não é abastecida pela rede de distribuição de água, valendo-se
de soluções alternativas. Em 2000, a rede de esgoto, inexistente em 1991, já atingia
mais da metade da população. Apesar desse avanço, parcela significativa dos
habitantes (42,5%) despeja seus dejetos de maneira inadequada (Tabela 7). A
coleta de lixo atende mais da metade da população. Apesar disso, 47,3% dos
habitantes dá destino inadequado a seus resíduos sólidos (Tabela 8) (IBGE:· 2000).
' \
25
2 OBJETIVOS
t\ 2.1 Geral
Analisar o processo de construção do Pacto de Indicadores da Atenção L
Básica no Município de Salgueiro, Estado de Pernambuco, e formular uma proposta
de Planejamento Estratégico Participativo, para proporcionar sua potencialização
como instrumento de gestão.
2.2 Específicos:
investigar o processo de elaboração e condução do Pacto de Indicadores da
Atenção Básica no Município de Salgueiro, a partir do ano de 2002;
analisar a participação dos trabalhadores de saúde e Conselho Municipal de
Saúde na elaboração do Pacto;
confrontar as metas pactuadas com as atividades de Atenção Básica
desenvolvidas no cotidiano das unidades de saúde.
elaborar uma proposta de Planejamento Estratégico Participativo visando
subsidiar a estruturação, a execução das ações e o monitoramento da Atenção
Básica no município de Salgueiro, em 2005.
26
3 PROCEDIMENTOS METODOLÓGICOS
Este trabalho desenvolveu um estudo de base qualitativa, no qual se
realizou pesquisa documental, revisão da literatura sobre o tema, análises de
entrevistas semi-estruturadas com atores locais e análises de indicadores do Pacto
de Indicadores da Atenção Básica do Município de Salgueiro. Apresenta também
uma proposta de Planejamento Estratégico Participativo que objetiva subsidiar a
estruturação, a execução das ações e o monitoramento da Atenção Básica do
município, incluindo a pactuação das metas para 2005.
3.1 Instrumentos e técnicas utilizadas
a) levantamento da literatura sobre o tema;
b) análise dos resultados dos indicadores obtidos através dos sistemas de
informações oficiais;
c) entrevistas semi-estruturadas, realizadas com:
+ gestor estadual, representado pela Gerência do Programa de Apoio aos
Municípios, responsável pela condução do Pacto de Indicadores da Atenção
Básica nesta esfera de governo
• gestores municipais:
- Secretária de Saúde;
Gerente do Departamento de Atenção Básica
• trabalhadores de saúde,
- um médico, uma enfermeira, uma auxiliar de enfermagem, um
odontólogo, uma auxiliar de consultório dentário e uma agente
comunitária de saúde de equipe de PSF da área urbana;
-\
27
- um médico, uma enfermeira, um auxiliar de enfermagem e uma agente
comunitária de saúde de equipe de PSF da área rural;
+ representante do Conselho Municipal de Saúde
d) análise documental:
3.2
+ Pacto de Indicadores da Atenção Básica do Município de Salgueiro;
+ NOAS/SUS 01/2002;
+ Manual do Pacto de Indicadores da Atenção Básica;
+ Documentos oficiais da Secretaria Municipal de Saúde de Salgueiro;
Metodologia da Proposta de Intervenção -Aplicação do Planejamento Estratégico Participativo
Na elaboração da proposta, foram concebidas seis etapas:
Momento 1 -Sensibilização do Grupo, Dinâmica da Linha do Tempo e Discussão de Conceitos;
Momento 2 - Construção do Mandato, Missão, Visão de Futuro;
Momento 3 - Análise de Contexto Externo e Interno;
Momento 4 - Elaboração das Questões Estratégicas;
Momento 5 - Formulação das Propostas Estratégicas;
Momento 6 - Criação do Mecanismo de Monitoramento e Avaliação da Agenda da Atenção Básica;
~'
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28
4 RESUL TACOS E DISCUSSAO
4.1 Avaliação de Indicadores da Atenção Básica do Município de Salgueiro, entre 2002 e 2004.
Com o objetivo de melhor compreender o processo de condução do PIAB,
no município de Salgueiro, e os resultados obtidos, foram escolhidos cinco
indicadores, dos quais se comparou os resultados obtidos em 2002 e 2003 e as
metas negociadas para 2002, 2003 e 2004, conforme pode ser observado na
Tabela 9:
Tabela 9- Pacto de Indicadores da Atenção Básica. Algumas metas pactuadas e resultados. Salgueiro-PE, 2002/2004
Grupo Indicador
SAÚDE n.0 absoluto de óbitos
DA taxa de mortalidade CRIANÇA infantil
··-·----·······-···-········-··········································
SAÚDE DA
MULHER
proporção de nascidos vivos de mães c/ 4 ou + consultas de pré-natal
taxa de mortalidade por câncer de colo de útero
GERAL proporção da população coberta pelo PSF
Legenda: ... sem informação
2002
Meta
30
30,00
. . . . . . . . . . . . . -. . . . . .
80,00
70,00
2003 2004
Resultado Meta Resultado Meta Unidade
33 33 32 30 quant.
30,28 30,28 26,98 26,00 /1.000
···················--········----------------------------·················-···················
80,83 80,83 83,64 85,00 /100
7,38 7,38 12,74 12,87 /100.000
69,18 70,00 67,97 67,97 /100
A presente análise não tem como foco o desempenho dos indicadores.
Propõe-se, apenas, a utilizá-los para observar o processo de condução do Pacto, no
município, no período descrito.
Observando-se a tabela anterior, percebe-se que, para 2003, as metas
foram definidas repetindo-se os resultados do ano anterior, para cada indicador
..-..,,
29
analisado, caracterizando-se uma acomodação aos fatos, ao invés de o município se
reestruturar para perseguir os resultados almejados. No que se refere às metas para
2004, observa-se uma ligeira tendência de melhora para três dos indicadores
analisados, o que sugere que houve um processo de reflexão sobre os resultados
anteriormente obtidos que, se aliada a um investimento na estrutura e melhoria dos
processos da Atenção Básica, indicaria que o Pacto começa a ser utilizado como
instrumento de gestão.
• Análise dos Indicadores do Grupo Saúde da Criança
O indicador número absoluto de óbitos em menores de um ano foi
escolhido em virtude de sua sensibilidade para detectar condições de saúde e de
vida em municípios com população inferior a 80.000 habitantes, como é o caso de
Salgueiro, visto que, em populações pequenas, a ocorrência ou ausência de apenas
um óbito lhe imprime grande variação. A tendência desse indicador deve ser
decrescente, para evidenciar investimentos na atenção à saúde da criança .
Observando-se a Tabela 1 O, percebe-se que na pactuação de 2003 o município
repetiu os resultados obtidos no ano anterior. Já o resultado de 2003 foi melhor que
a meta proposta e, em 2004, a meta negociada já exprime uma intenção de melhoria
do indicador, reforçando os indícios de uma melhor utilização do instrumento
disponível.
A taxa de mortalidade infantil foi escolhida em razão de ser um dos
principais indicadores de saúde pública, visto que reflete a cobertura e eficácia das
ações de saúde e as condições de vida da população. Para a Organização Mundial
de Saúde, esta taxa é considerada alta quando se encontra acima de 40/1.000
nascidos vivos. Este indicador, como o anterior, deve apresentar tendência
30
decrescente, pelos mesmos motivos referidos. Em 2002, entretanto, o município
apresentou discreto aumento em relação à meta pactuada. O resultado de 2003
(3,30 pontos percentuais menor que a meta pactuada) e a meta para 2004 dão
indícios de que a tendência atual seja de diminuição.
• Análise dos Indicadores do Grupo Saúde da Mulher
A proporção de nascidos vivos de mães com quatro ou mais consultas
de pré-natal foi escolhido por avaliar a cobertura dos serviços de pré-natal do
município. Este indicador, para indicar investimentos na área, deve ter tendência
crescente. Em 2002, o resultado obtido foi discretamente superior à meta pactuada
(0,83 pontos percentuais) e em 2003 este aumento foi significativo: embora a meta
pactuada tenha sido superior à do ano anterior, mesmo assim o resultado superou-a
em 2,81 pontos percentuais. Isto evidencia, por parte do município, um investimento
na atenção à saúde da mulher.
Com relação à taxa de mortalidade de mulheres por câncer de colo de
útero, outro importante indicador das condições de vida e de· qualidade da atenção à
saúde da mulher, o desempenho do município foi insatisfatório em 2003, visto que o
resultado foi muito mais alto que a meta pactuada. Sendo um indicador cuja melhora
é evidenciada por uma tendência decrescente, este aumento pode traduzir uma
falha do serviço de saúde em diagnosticar precocemente o câncer de colo de útero,
bem como de realizar seu tratamento e acompanhamento adequados. A meta
pactuada para 2004, mais alta que o resultado obtido em 2003, pode significar que o
município acomoda-se à tendência atual, não realizando investimentos para a
melhoria do indicador. Por outro lado, os resultados crescentes, ano a ano, podem
significar uma melhora no diagnóstico e aumento na detecção de casos. Isto
31
demonstra a necessidade de reestruturação do sistema de informação em saúde do
município, de modo que permita uma pactuação de melhor qualidade, com base em
registros que refletiam a realidade.
• Análise do ,Indicador do Grupo Geral
Na proporção da população coberta pelo programa de saúde da família,
escolhido por avaliar se a estratégia constituiu-se no eixo de reorientação da
Atenção Básica no município, observa-se que, embora tenha sido pactuada, para
2002 e 2003, a manutenção da cobertura, os resultados destes anos foram inferiores
às metas propostas, indicando que não houve investimento suficiente no Programa
para atender o aumento populacional. A meta pactuada para 2004, sendo igual ao
resultado de 2003, indica que o município, embora tenha adotado posição mais
realista, reconhece que não há previsão, pelo menos em curto prazo, de expansão
do PSF, de modo a atender a demanda
4.2 Análise das Entrevistas
As entrevistas foram analisadas de maneira comparativa, após seu
agrupamento em seis blocos:
a) Apropriação do tema, processo de construção e nível de participação;
b) Esquema de monitoramento;
c) Implementação de ações;
d) Dificuldades para operacionalização;
e) Grau de importância atribuído;
f) Participação da esfera estadual;
32
a) Apropriação do tema, desenvolvimento do processo e nível de participação da equipe e do Conselho Municipal de Saúde na construção do Pacto/2004, no ,município
O Pacto apresentou-se como um instrumento pouco conhecido pelos
entrevistados, embora, para um dos gestores municipais de saúde, tenha havido um
processo de ampla participação. A maioria dos trabalhadores de saúde não conhece
o Pacto Municipal e as discussões sobre ele. Em alguns casos, têm conhecimento
apenas da sigla ou do tema, de maneira inespecífica. Quanto à participação social,
encontrou-se uma contradição, pois, apesar de um dos gestores municipais ter
afirmado que assunto não foi discutido com o Conselho Municipal de Saúde (CMS),
um de seus representantes foi muito enfático em responder afirmativamente sobre o
conhecimento do processo e participação daquele colegiado na construção e
acompanhamento do Pacto/2004:
As metas do Pacto dos anos de 2001, 2002 e 2003 foram construídas em momentos de reuniões envolvendo técnicos da Secretaria Estadual de Saúde, Secretário Municipal de Saúde e, ou, representante. No ano de 2004 houve ( ... ) uma reuniao, também, com técnicos da SES-PE, SMS e ( ... ) uma reunião com os médicos e enfermeiras do PSF... (representante do segmento gestor municipal)
Não. Conheço o tema pacto, por ter estudado nas aulas do curso técnico de enfermagem realizado pelo PROFAE. (auxiliar de enfermagem)
PIAB: Pacto de Indicadores da Atenção Básica (auxiliar de consultório dentário)
Infelizmente, não tenho conhecimento disso. (auxiliar de enfermagem)
Embora eu tenha participado de uma reunião este ano [2004], não me lembro de nada do que foi discutido (médico)
Não, infelizmente não levamos [o assunto] ao conhecimento do Conselho (representante do segmento gestor municipal)
Claro, e com certeza foi muito bem pactuado, pois foi de acordo com a necessidade do município (representante do CMS)
Sim, em reunião, todo o Pacto de Indicadores da Atenção Básica foi apreciado, discutido e aprovado. (representante do CMS)
O Conselho Municipal de Saúde de Salgueiro é muito ativo e sempre procurou estar por dentro dos assuntos de saúde do município. (representante do CMS)
33
Fortalecendo os indícios do caráter normativo e pouco participativo dos
eventos que objetivaram a condução do processo de pactuação, somente pequena
parte dos entrevistados do segmento de trabalhadores de saúde referiu-se às
reuniões de discussão. As reuniões com a equipe técnica de nível central
aconteceram apenas com médicos e enfermeiras dos PSFs, e as metas foram
repassadas, após estabelecidas, aos demais integrantes, em reuniões nas
unidades. Parte dos trabalhadores não conhece as metas propostas para 2004 e
outra parte, ou não participou, ou não compreendeu o que foi discutido, não
existindo, em alguns casos, muita clareza sobre a diferença entre metas pactuadas e
atividades diárias da Atenção Básica, conforme se pode perceber nos trechos de
entrevistas abaixo:
Sim. Foram pactuadas diversas metas para os variados indicadores em saúde da criança ( ... ); saúde da mulher ( ... ) mais os indicadores relacionados ao controle da hipertensão, da diabetes, da tuberculose, hanseníase, saúde bucal e indicadores gerais ( ... ). Não lembro os percentuais respectivos para cada indicador nos diversos grupos ... (enfermeira)
Sim, em março de 2004, em forma de reunião com a enfermeira do PSF, os agentes de saúde e demais servidores do posto (agente comunitária de saúde)
Sim, os indicadores são os mesmos que já vinham sendo acompanhados, relacionados à saúde da criança ( ... ); saúde da mulher ( ... ). Em relação às metas pactuadas, não saberia informar, em específico, os valores propostos, no entanto sei que foram baseados nos resultados alcançados em relação ao ano de 2003. {enfermeira)
Sim, é um pacto dos indicadores de atenção básica: mortalidade infantil; hipertensão; diabetes; gestantes ( ... ) As metas: acompanhar e garantir a prevenção das doenças, especialmente acompanhar as gestantes, os hipertensos, os diabéticos, os idosos, as crianças até cinco anos, mulheres na idade fértil ( ... ) é garantir, de fato, a saúde do município. (agente comunitária de saúde)
Sim, mas não participei da mesma (auxiliar de enfermagem)
Mais ou menos. Em termo de saúde, são controle ou até o fim de alguns caso na comunidade. As outras metas eu não tenho conhecimento. (agente comunitária de saúde)
34
b) Esquema de monitoramento
Para avaliar este aspecto, as respostas foram agrupadas em dois blocos, de
acordo com a natureza do acompanhamento:
Avaliação e monitoramento das metas pactuadas
Em relação à avaliação dos resultados obtidos em 2003, um representante
do segmento gestor municipal afirmou que foi realizada, através de reunião com
médicos e enfermeiras do PSF. O fato de ter havido apenas uma reunião demonstra
a não existência de uma sistemática de monitoramento. Os depoimentos dos
trabalhadores de saúde reforçam o caráter pouco participativo da avaliação dos
resultados do ano anterior. Se, de um lado, pequena parte afirma que ocorreu,
inclusive com elevado grau de detalhamento, os demais profissionais ou não
participaram ou não se lembram do que foi discutido .
... e, num segundo momento, ( ... ) houve uma reunião com médicos e enfermeiras de PSF, onde foi avaliado os resultados de 2003, observando avanços, dificuldades, possibilidades... (representante do segmento gestor municipal)
... avaliamos as metas pactuadas anteriormente e as alcançadas. Com base nesta avaliação, propusemos as metas do ano corrente [2004]. ( ... ) Na semana seguinte, analisamos em conjunto com os demais integrantes da equipe, para obtermos êxito com as ações planejadas e desenvolvidas ... (enfermeira)
Nunca ouvi falar [das discussões das metas com a equipe técnica]. (auxiliar de enfermagem)
Embora eu tenha participado de uma reunião este ano [2004], não me lembro de nada do que foi discutido (médico}
Quanto ao monitoramento, um representante do segmento gestor municipal
admite que não há instrumento de divulgação nem forma organizada de
acompanhamento, o que é corroborado por parte dos trabalhadores de saúde, que
afirma não existir um esquema formal para esta atividade ou mesmo desconhecem
que a própria atividade exista. O único depoimento enfático de um trabalhador de
. .-., ' '
35
saúde, a respeito do acompanhamento das metas pactuadas, é contradito por outro
profissional, integrante da mesma equipe.
Ainda sobre o aspecto do monitoramento das metas pactuadas,. observa-se
que, embora o representante do Conselho Municipal de Saúde refira-se a reuniões
mensais daquele colegiado como forma de acompanhamento, um dos
representantes do segmento gestor municipal, entretanto, afirma que o assunto não
foi discutido com o CMS:
Não temos de forma organizada esse processo de acompanhamento (representante do segmento gestor municipal)
Não existe instrumento de divulgação (representante do segmento gestor municipal)
Ausência de um instrumento de monitoramento das ações desenvolvidas (representante do segmento gestor municipal)
Não tenho conhecimento (auxiliar de enfermagem)
... as avaliações não ocorrem de forma organizada ( ... ) destaco, aqui, a necessidade desse momento, com regularidade ... (enfermeira)
Pode ser realizado através dos dados obtidos do SIAB ( ... ) porém, vale salientar que, na prática ( ... ) esses dados não são regularmente analisados ... (enfermeira)
Através das ações do dia a dia, por cada integrante da equipe, analisando os dados no final de cada mês, na equipe. Para isso utilizamos os instrumentos do SIAB, SISVAN, PNI e acompanhamento de casos ... (enfermeira) (gritos nossos)
A enfermeira consolida e joga [os dados] no Sistema de Informação da Atenção Básica (agente comunitária de saúde) (grifo nosso)
Não, infelizmente não levamos [o assunto} ao conhecimento do Conselho (representante do segmento gestor municipal)
Todo mês é realizada uma reunião do CMS, onde são discutidas todas as ações de saúde e assim podemos acompanhar e cobrar todas as metas pactuadas pela Secretaria Municipal de Saúde. (representante do CMS)
Percebe-se, ainda, que não há clareza sobre a diferença entre desempenhar
as atividades corriqueiras da Atenção Básica e acompanhar as metas negociadas no
Pacto de Indicadores da Atenção Básica, mesmo para os profissionais de nível
/......,.
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~.
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36
superior. Às questões: "Como a equipe monitora as metas pactuadas?" e "Qual é
o instrumento utilizado para isso?", obteve-se as seguintes respostas:
Através das ações desempenhadas no dia a dia ( ... ) utilizamos os instrumentos do SIAB, SISVAN, PNI e acompanhamento dos casos de tuberculose pulmonar, hanseníase, hipertensão e diabetes. (enfermeira)
Acompanha através dos trabalhos realizados dos agentes de saúde, dos atendimentos, das visitas domiciliares, tanto do médico e da enfermeira, quanto dos agentes, acompanhando, também, e comparando os trabalhos realizados ... (agente comunitária de saúde)
Através de visitas domiciliares (agente comunitária de saúde)
- monitoramento das ações de Atenção Básica:
Observa-se, pelos depoimentos, que essas ações são monitoradas de
maneira informal, por um membro da equipe, já que não existe coordenação
específica (cuja importância foi destacada por um dos trabalhadores de saúde) nem
plano de supervisão. Além disto, o grau de participação de algumas categorias de
trabalhadores de saúde é muito baixo. Às perguntas: "Existe um esquema de
supervisão das ações bási.cas?", "Quem supervisiona?" e "Como?", obteve-se
as seguintes respostas:
Sim, em parte. As enfermeiras, analisando, avaliando e trocando as experiências de cada uma, dentro da realidade de cada área. Durante nosso cotidiano, nas reuniões com a equipe (que só participam os ACSs) e as reuniões entre as equipes (que só participam as enfermeiras), na maioria. Através dos instrumentos do Sistema de Informação da Atenção Básica e as atividades desenvolvidas. (enfermeira)
Não tenho conhecimento (auxiliar de enfermagem)
A enfermeira, no dia a dia, supervisiona (agente comunitária de saúde)
Não existe uma supervisão específica das ações básicas. Ocorre, durante as reuniões dos PSFs, o levantamento e propostas de algumas ações, coordenada por uma enfermeira de um dos PSFs. Há, no momento, uma proposta que, em breve, haverá uma coordenação específica do PSF. É de suma importância que esta coordenação se regularize, para que possa sugerir e, ou, planejar, juntamente com as equipes, a melhoria de algumas ações que venham a expressar com mais clareza o trabalho realizado pelos PSFs, devendo, ainda, informar de forma homogênea as unidades e envolver todos os profissionais nesse processo (enfermeira)
37
Não sei, não tenho conhecimento. Na minha área de trabalho, é supervisionada pela enfermeira da unidade e a coordenação do Programa. (agente comunitária de saúde)
c) Implementação de ações para consolidação do Pacto
Com relação às atividades desenvolvidas para dar conta das metas
pactuadas, existe, no segmento gestor municipal, a vontade de implementá-las, visto
que várias iniciativas foram citadas como projetos a implantar (embora não
explicitado quando ocorrerá este momento) bem como também não explicita qual o
plano do município para a Atenção Básica. Parte dos trabalhadores considera as
atividades diárias como as que devem ser implementadas para o sucesso do Pacto,
embora algumas atividades citadas não tenham conexão direta com as metas
pactuadas. A opção pela implementação das atividades corriqueiras da Atenção
Básica é justificada por sua relação com as metas pactuadas. Nenhum dos
entrevistados referiu-se ao monitoramento como ação necessária ao alcance das
metas pactuadas. Já o desejo por um processo de planejamento participativo foi
sugerido ou explicitado em vários momentos:
Consciente dos limites ( ... ) algumas ações estão sendo implantadas: definição de uma coordenação específica para o PSF, com a finalidade de planejar, apoiar, acompanhar, avaliar o desenvolvimento das ações e dos indicadores pactuados; organização do serviço de colposcopia do município; implantação do serviço de ultrassonografia; organização do serviço de busca ativa de tuberculose e hanseníase; organização da sala de situação para acompanhamento das metas pactuadas; otimização da assistência farmacêutica do município ... (representante do segmento gestor municipal)
... estão sendo construídas: parceria com a Pastoral da Criança, somando forças para o acompanhamento e assistência com a multimistura para crianças de zero a cinco anos, gestantes e idosos; parceria com a paróquia local, na aquisição e distribuição de leite de soja, principalmente para os grupos de tuberculose, hanseníase, crianças e gestantes desnutridas, entre outras. (representante do segmento gestor municipal)
Puericultura (vacinação e acompanhamento do crescimento e desenvolvimento das crianças e as doenças prevalentes na infância); prénatal; assistência no puerpério e, às vezes, durante o parto (pois temos partos domiciliares); assistência ao neonato, coleta de material para o
38
Papanicolau; acompanhamento dos casos de tuberculose, hanseníase, hipertensão e diabetes; avaliamos os instrumentos e os óbitos ocorridos na área, bem como as particularidades de cada grupo, tanto na Unidade de Saúde quanto nas visitas domiciliares. (enfermeira)
Acompanhar o desenvolvimento e crescimento da criança, inclusive do cartão (vacinas, peso, crescimento); conscientizar as famílias a sentir interesse pelos serviços de saúde; garantir o pré-natal no primeiro trimestre; acompanhar o hiperdia (pesos, medida, ... ), mensalmente; prevenir a desnutrição infantil, garantido o aleitamento materno exclusivo no primeiro semestre. (agente comunitária de saúde)
Saúde da criança, pré-natal, vacinação, planejamento familiar, acompanhamento dos hipertensos, diabéticos, tuberculose, hanseníase, saúde bucal, atendimento domiciliar, visitas, etc. (auxiliar de enfermagem)
Palestras, peças teatrais, orientações porta a porta. (agente comunitária de saúde)
Como todas as metas pactuadas estão diretamente relacionadas aos grupos assistidos pelo PSF, as atividades são desenvolvidas diariamente ... (enfermeira)
... mas destaco, aqui, a necessidade desse momento com regularidade e participação efetiva da equipe da Unidade de Saúde da Família, e/ou dos PSFs, para planejamento das ações voltadas para o alcance das metas pactuadas. (enfermeira)
... É de suma importância que essa coordenação [do PSF] realmente se regularize, para que possa sugerir e, ou, planejar, juntamente com as equipes, a melhoria de algumas açõeS ... (enfermeira)
Ele [o Pacto] é de suma importância. Por isso, deve ser elaborado por técnicos sabedores do assunto e conhecedores da realidade do município para o qual será destinado (enfermeira)
... por exemplo: a análise desses dados, elaboração de planejamento das ações, de forma a estimular os profissionais em busca de melhorias da assistência. (enfermeira)
d) Dificuldades para Operacionalização do Pacto
Para avaliar este aspecto, as respostas foram agrupadas de acordo com a
natureza do problema citado:
-deficiências estruturais e de ordem organizacional:
Percebe-se que, embora as deficiências estruturais e de ordem
organizacional sejam bem identificadas pelos diversos atores, a pactuação das
metas não tem servido para implementar um processo de negociação sobre as
39
condições mínimas necessárias para a operacionalização das ações, seja
internamente, na esfera municipal, seja na interlocução com a esfera estadual.
A dificuldade maior é os 44 quilômetros que temos que percorrer para chegarmos no posto, ou seja, Unidade de Saúde da Família, onde 25 quilômetros é de estrada de chão, e a distância das residências da [para a] USF, que as estradas são piores. (auxiliar de enfermagem)
.. . difícil acesso, que população tem de ir ao posto na zona rural, as condições de trabalho ainda é péssima, a falta de instrumentos, ( ... ) pouco espaço para realizar atividades dos profissionais e garantir o bem estar da população. (agente comunitária de saúde)
.. . vale salientar que, na prática, apesar de estar relacionado às nossas funções, esses dados não são regularmente analisados, devido ao excesso de atribuições que o PSF estabeleceu para cada profissional. (enfermeira)
... para o acompanhamento de alguns grupos, se faz necessário, algumas vezes, materiais que nem sempre estão disponíveis, dificultando, assim, a resolutividade desse atendimento. (enfermeira)
Falta de materiais (agente comunitária de saúde).
- condições de vida da população:
Embora as condições de vida da população sejam citadas como fator de
impedimento para o desenvolvimento das ações da Atenção Básica, não há, no
município, ações para a promoção da intersetorialidade, necessária à solução de
problemas estruturais básicos, como os citados no diagnóstico apresentado neste
trabalho.
Ausência de um Plano de Educação em Saúde... (representante do segmento gestor municipal)
. . . foram analisadas as metas alcançadas, no contexto de todas as fragilidades colocadas pelos limites de ( ... ) condições de vida da população (representante do segmento gestor municipal)
. . . A Secretaria de Saúde fica impotente diante de algumas dificuldades colocadas pelas condições de vida da população... (representante do segmento gestor municipal
... ressalto, ainda, as condições sócio-econômico-culturais da população, que muitas vezes dificultam ou, até mesmo, impossibilitam, o êxito de nossas ações (enfermeira)
40
... existem indicadores que são colocados como evitáveis, no entanto, devido às condições sócio-econômicas precárias, se tornam difíceis de serem trabalhados com êxito, por nós, profissionais ... (enfermeira)
e) Grau de importância do Pacto para a gestão da Atenção Básica
No segmento gestor municipal, assim como em parte do segmento de
trabalhadores, percebe-se que é dada grande importância ao Pacto, entretanto,
verifica-se, pelos depoimentos, às vezes bastante enfáticos, que esta valorização
não se refletiu, ainda, em mudanças efetivas na maneira de se trabalhar as questões
da Atenção Básica, apesar do acordo ser celebrado pelo município desde 2001:
Considero [o Pacto} um alvo a ser atingido e que, ao mesmo tempo, aponta a direção para o nosso trabalho (representante do segmento gestor municipal)
É o norte, é o direcionamento para planejarmos as ações. Não teremos resultados satisfatórios se não conhecermos nossa realidade, nossas potencialidades e nossas limitações. Sendo assim, desenvolveremos ações por ações, pactuarão metas utópicas e continuaremos iludidos, pensando que estaremos desenvolvendo um programa social (representante do segmento de trabalhadores)
A importância maior é fazermos nossos atendimentos direcionado e cada um com o objetivo direto e uma meta a cumprir (auxiliar de enfermagem)
A importância é que com o Pacto de Indicadores da Atenção Básica se planeja para alcançar um objetivo melhor (agente comunitária de saúde)
É importante para estabelecer metas a serem atingidas. Dessa forma ocorre uma busca contínua na qualidade de assistência à saúde. (enfermeira)
Não sei bem, acho que é para ver se está atingindo as metas previstas (agente comunitária de saúde)
f) Participação da esfera estadual
No depoimento de um dos representantes do segmento gestor municipal,
evidencia-se a dificuldade que tem o município em negociar suas metas com as
outras instâncias e a postura normativa da Secretaria Estadual de Saúde.
Quanto ao processo de prepararão para o Pacto, existe contradição, pois o
segmento estadual fala em oficinas, levando a crer em um processo continuado de
41
capacitação, enquanto que o segmento municipal refere-se a reuniões anuais com
técnicos da Secretaria Estadual de Saúde.
Outra contradição é evidenciada quando o gestor estadual revela como se
dá o recebimento das propostas e assinatura do Pacto. Percebe-se que, ao recebê-
las, a gerência estadual responsável pela pactuação não as discute com o
representante municipal, limitando-'se a preencher as planilhas e apresentá-las ao
Secretário Estadual de Saúde, para aprovação e assinatura. Além disso, em seu
depoimento não há qualquer referência a incentivos para a estruturação da Atenção
Básica no município. Todo este processo é um indicativo de que o Pacto é firmado
apenas para o atendimento da demanda ministerial.
.. .foi realizada uma avaliação interna do Pacto/2003 (1.0 semestre), com todo o grupo técnico da Gerência do Programa de Apoio aos Municípios, realizada em junho de 2003, onde surgiu a necessidade de envolver as áreas técnicas que fazem parte dos indicadores... (representante do segmento gestor estadual)
... foram realizadas várias oficinas envolvendo todas as áreas técnicas e os responsáveis pelos sistemas de informação do Estado, com a finalidade de apresentar uma abordagem do Pacto de Indicadores, em relação aos parâmetros de cada indicador, a utilização do SISPACTO, passo a passo, e o acompanhamento do desempenho 2003, fazendo uma análise entre as metas propostas e o resultado alcançado, levantando discussões por área técnica e o processo para avaliação e pactuação de 2004... (representante do segmento gestor estadual) (grifas nossos)
... este mesmo processo foi trabalhado nas Gerências Regionais de Saúde e todos os municípios pertencentes à região. (representante do segmento gestor estadual)
... houve uma reunião ( ... ) onde foi avaliado os resultados de 2003, observando avanços, dificuldades, possibilidades e tendo, ainda, como referência, os parâmetros colocados pelo Estado para cada indicador. (representante do segmento gestor municipal) (grifas nossos)
As metas do Pacto dos anos de 2001, 2002 e 2003 foram construídas em momentos de reuniões envolvendo técnicos da Secretaria Estadual de Saúde, Secretário Municipal de Saúde e, ou, representante. No ano de 2004 houve ( ... ) uma reunião, também, com técnicos da SES-PE, SMS (representante do segmento gestor municipal) (gritos nossos)
... a gerência recebe todas as propostas das metas a serem alcançadas em 2004, referentes aos indicadores, por área. ( ... ) (representante do segmento gestor estadual)
.r-\
.----,
42
... preenchimento de todas as planilhas ( ... ), apresentar ao Gestor Estadual, para aprovação e assinatura do Pacto 2004, enviando ao Ministério da Saúde em 27 de abril de 2004 (representante do gestor estadual)
43
5 CONCLUSÃO
Neste trabalho, observou-se que o Pacto de Indicadores da Atenção
Básica/2004, em Salgueiro, foi construído de forma burocrática e fragmentada,
através de um processo de planejamento normativo, o que reduz seu potencial de
instrumento efetivo de gestão, uma vez que existe deficiência em planejamento,
tanto no delineamento das ações da Atenção Básica quanto na construção do
próprio acordo. Observa-se também a pouca influência dos trabalhadores de saúde,
do Conselho Municipal de Saúde e do próprio segmento gestor municipal (este
frente à esfera estadual) na definição das metas pactuadas, bem como o baixo
envolvimento de algumas categorias de trabalhadores com a questão.
O Pacto de Indicadores da Atenção Básica, em Salgueiro, da maneira em
que está colocado, destina-se apenas a cumprir uma demanda do Ministério da
Saúde, não contribuindo para a identificação de situações inadequadas e para a
priorização de ações que efetivamente resultem na melhoria da condição de saúde
da população.
Evidencia-se também que, embora o gestor municipal de saúde esteja
procurando construir parcerias com alguns segmentos da sociedade, num claro
reconhecimento de suas limitações, falta-lhe, entretanto, articulação com outros
setores da própria municipalidade, para resolução de alguns problemas identificados
no diagnóstico, e uma postura mais enfática perante as esferas estadual e federal,
na busca de melhores condições para o enfrentamento da situação, que não
meramente o repasse de verbas legalmente determinadas.
A pouca familiaridade de gestores, trabal~adores e representantes dos . I
usuários em lidar com os sistemas de informação e as dificuldades no uso dessas
informações (bem como deficiências na capacidade de planejar, programar,
44
acompanhar, monitorar, avaliar e produzir conhecimento em nível local) dificultam a
conversão das informações em ação. Os resultados obtidos, portanto, acabam
~. sendo prejudicados. Por outro lado, o desconhecimento dos profissionais que atuam
na Atenção Básica, em relação à normatização e às metas pactuadas pelo núcleo
~ gestor, impede o desenvolvimento de todo potencial de resultados a que se
propõem.
Do exposto, conclui-se que, no município de Salgueiro, o processo de
pactuação é representado pelo pólo burocrático, encontrando-se limitações tanto na
~.
~.
qualidade e natureza das informações como na qualificação dos recursos humanos
e no manejo, análise e interpretação das informações produzidas, além de sua má
utilização na programação das ações de saúde. Assim, naquele município, o Pacto
se limita ao estabelecimento de novas metas por parte do gestor, anualmente, sem,
~ entretanto, se constituir em um processo de regulação, controle, avaliação e
monitoramento das ações cotidianas executadas pela Secretaria Municipal de Saúde
e pelos outros setores envolvidos na questão.
~. O Pacto dos Indicadores da Atenção Básica, em Salgueiro, vem sendo
construído de forma conservadora, sem um processo sistemático de planejamento
.~ da Atenção Básica, sobretudo no que se refere à missão, visão de futuro e definição
de problemas e ações prioritárias. Esse processo caracteriza-se pela fragmentação,
e tem reduzido potencial de se tornar um instrumento efetivo de gestão.
Constata-se, ainda, que, na maioria das situações, não existe delineamento
da situação almejada, bem como dos meios para atingi-la, não havendo, portanto,
organização dos recursos disponíveis para se chegar aos resultados e, finalmente,
'~,
não há adequado monitoramento dos resultados obtidos, o que permitiria avaliar se
~ estão, ou não, de acordo com as metas pactuadas. Identifica-se, portanto, a
~.
r 1
45
necessidade de um processo de planejamento e estruturação da Atenção Básica à
Saúde, e não apenas do Pacto de Indicadores da Atenção Básica.
Do exposto, conclui-se que não se pode conceber um processo de
pactuação em que o próprio objeto, no caso, a Atenção Básica, esteja
desestruturado, sendo necessário implementar um nível mínimo de organização
para, posteriormente, se estabelecer objetivos e metas.
Isso posto, o desafio é fazer a transição para um pacto dinamizador, capaz
de se adaptar às distintas realidades, sendo flexível e apropriado para identificar
problemas e recursos mais relevantes, em cada conjuntura local, e que tenha a
participação dos profissionais da Atenção Básica e do Conselho Municipal de
Saúde, os quais devem conceber a idéia do Pacto como a de elemento indutor da
institucionalização do processo de avaliação em saúde no âmbito do SUS,
entendendo, também, as diversas dimensões envolvidas
Suplantado este desafio, o município transformará o Pacto de Indicadores da
Atenção Básica em um elemento-chave para o processo de mudança, à medida que
traduza as informações coletadas de forma mais objetiva e padronizada, melhorando
o potencial de análise e permitindo as correções e adaptações necessárias que se
vão identificando ao longo do processo.
6
6.1
46
PROPOSTA PARA CONSTRUÇÃO DA AGENDA DA ATENÇÃO BÁSICA PARA O ANO DE 2005, NO MUNICÍPIO DE SALGUEIRO: Aplicando o Planejamento Estratégico Participativo
Introdução
6.1.1 O planejamento da gestão Atenção Básica e da pactuação dos Indicadores
O planejamento em saúde no âmbito do município deve ser parte integrante
do processo de planejamento municipal. Ele permite identificar os problemas numa
situação concreta, escolher as prioridades e propor as atividades para sua solução,
inclusive com a definição dos recursos necessários a sua implantação. A avaliação
do processo de implementação de uma determinada ação faz parte, também, do
planejamento em saúde, e deve ser realizada a cada momento.
O ato de planejar requer o conhecimento mais detalhado possível da I '
realidade na qual se vai intervir, pois a situação da saúde e dos serviços não é
estática, apresentando uma dinâmica própria, que deve ser entendida. Quem
planeja é quem tem a responsabilidade político-administrativa direta e indireta de
resolver o problema e garantir a saúde da população; é quem conhece e tem
experiência (técnico) e quem sofre os problemas (usuário). Existem outros grupos
sociais que também planejam, interpretando a realidade de forma diferenciada, e
que não necessariamente fazem parte do setor saúde. Todos aqueles que estão
envolvidos na ação devem participar do planejamento, cada um com seus
conhecimentos específicos.
Embora as responsabilidades dos municípios, no que se refere ao Pacto dos
Indicadores da Atenção Básica, estejam bem definidas em instrumentos normativos,
sua complexidade e abrangência ultrapassam a capacidade técnica, administrativa e
.'\
.'\
-\
.'\
47
política do Município de Salgueiro, no que se refere à produção e análise de
informações na esfera local. Sendo assim, o processo de Planejamento Estratégico
aqui exposto compõe-se de etapas que conduzem à reflexão sobre a realidade de
Salgueiro e à formulação de um plano de intervenção, quais sejam:
+ Discussão e pactuação do processo de planejamento e construção dos conceitos norteadores;
+ Resgate da história da Atenção Básica em Salgueiro; definição do Mandato (competência) e da Missão da Atenção Básica;
+ Análise da conjuntura (contexto externo e interno);
+ Hierarquização dos problemas referentes à estruturação da Atenção Básica e discussão dos problemas epidemiológicos de maior impacto que devem nortear as ações e metas a serem pactuadas;
+ Delineamento de estratégias de intervenção;
+ Execução, acompanhamento, controle e avaliação das ações estratégicas e das metas para os indicadores da Atenção Básica.
Neste sentido, propõe-se a utilização do Planejamento Estratégico
Participativo (PEP} aplicado ao Planejamento da Gestão da Atenção Básica, com a
realização destas etapas, distribuídas em seis momentos, conforme abaixo
relacionados, construídos na forma de oficinas vivenciais, com carga horária total de
48 horas:
a) Momento 1 - Introdução ao PEP e organização dos trabalhos de grupo;
discussão dos conceitos da Atenção Básica e prioridades de gestão (carga
horária: 06 horas);
b) Momento 2- Discussão e resgate da história da Atenção Básica no município;
discussão do Mandato (competência) da Atenção Básica e construção coletiva de
sua Missão (carga horária: 06 horas);
c) Momento 3 -Análise do ambiente externo (oportunidades e ameaças) e do
ambiente interno (pontos fortes e pontos fracos) (carga horária: 08 horas);
48
d) Momento 4 - Elaboração de questões estratégicas: problematização (carga
horária: 12 horas, distribuídas em 3 sessões);
e) Momento 5 - Elaboração de propostas estratégicas e elaboração da Agenda
Estratégica da Atenção Básica (carga horária: 08 horas);
f) Momento 6 - Construção do sistema de avaliação e monitoramento da Agenda
Atenção Básica (carga horária: 08 horas);
Considerando que o Planejamento Estratégico Participativo enfatize a
necessidade de: i) incluir no processo de planejamento estratégico todos os atores
envolvidos; ii) desenvolver táticas para conseguir garantir a adoção das ações
propostas; iii) dividir as tarefas propostas em partes menores e alocar
responsabilidade a pessoas, para encorajar a ação e facilitar a cobrança, é muito
importante que as reuniões preparadas para desenvolver suas várias etapas sejam
estruturadas de modo a suprir essas necessidades.
Neste sentido, devem ser adotadas técnicas com · os seguintes
procedimentos, considerados eficazes para os objetivos preconizados pelo PEP:
+ As reuniões para levantar problemas devem ser sempre separadas das reuniões para propor soluções;
+ As atenções dos participantes devem ser centradas em uma questão objetiva;
+ O intercâmbio oral deve ser sempre precedido por um período de atividades em silêncio, de preferência por escrito;
• Deve-se procurar evitar centralizar as discussões prematuramente em um número reduzido de idéias;
+ Deve-se encorajar os participantes a aderir às idéias dos outros;
+ As idéias dos participantes devem ser anotadas seqüencialmente, uma a uma, e colocadas à vista de todos;
+ Deve-se procurar evitar argumentações desnecessárias e avaliação precoce; questões não resolvidas devem ser encaminhadas para discussão posterior.
.·~
49
O Planejamento Estratégico Participativo permitirá, à equipe gerencial, um
processo sócio-pedagógico, garantindo não apenas uma aproximação com o pensar
estratégico, mas a disponibilidade de instrumentos e técnicas que facilitarão o
processo de trabalho com outros atores sociais presentes no território, tais como:
representantes de outras esferas de gestão, trabalhadores da saúde, representantes
da sociedade civil, inclusive de organizações não governamentais, dentre outros.
A participação, aqui, é entendida como o envolvimento das pessoas, através
de utilização de instrumentos metodológicos participativos no processo de discussão
da realidade do território e na construção de um projeto comum. Desta forma,
pretende-se construir a articulação dos atores envolvidos, garantindo a identificação,
sensibilização e comprometimento dos atores sociais relevantes para a viabilização
das ações priorizadas para a Atenção Básica. Na página seguinte, expõe-se um
esquema básico do processo de planejamento:
!\
50
ESQUEMA BÁSICO DO PROCESSO DE PLANEJAMENTO
ONDE ESTAMOS? ~
Que tipo de organização somos?
Quais são as nossas competências, enquanto Atenção Básica?
Quais são os nossos problemas?
Quais são os nossos recursos?
Quais são os nossos pontos de destaque?
Quais são as nossas fraquezas?
Quais competências teremos que desenvolver para o futuro?
AONDE QUEREMOS IR? (Visão de Futuro)
Que tipo de organização seremos, daqui a 5 anos?
Quais os nossos grandes objetivos?
Em que questões estaremos atuando?
Quais ações pretendemos desenvolver?
6.2 Estruturação das Oficinas Vivenciais
6.2.1 Público alvo
• Núcleo Gestor da Secretaria de Saúde de Salgueiro:
Secretário de Saúde;
Gerente da Atenção Básica;
Gerente de Vigilância Epidemiológica e Sanitária;
. . . . ' . . . . . . . . . . . . . . . . . . '
~ COMOCHEGARLÁ?:
..................................
Quais serão nossas estratégias?
51
Coordenador do Programa de Saúde da Família
• Trabalhadores de Saúde;
• Usuários, representados pelos membros do Conselho Municipal de Saúde.
6.2.2 Objetivo
Construir, de forma negociada com os atores locais, a Agenda da Atenção
Básica do município de Salgueiro, em 2005, que, por sua vez, subsidiará o Pacto de
Indicadores da Atenção Básica, para o mesmo ano, a ser acordado com a esfera
estadual.
6.2.3 Resultados e produtos esperados
• Agenda de trabalho das ações da Atenção Básica e das ·metas a serem
pactuadas em 2005 definida;
• Gestores, gerentes, técnicos e representantes do CMS analisando e refletindo
sobre os indicadores da Atenção Básica;
• Equipe gerencial com visão de gestão da Atenção Básica ampliada;
• Pacto construído de forma participativa;
• Gestores, gerentes, técnicos e representantes do CMS comprometidos com a
implantação do Pacto de 2005;
• Equipe Gerencial capacitada para o processo de Planejamento Estratégico
Participativo, juntamente com outros atores sociais como: representantes do
Conselho Municipal de Saúde, outras secretarias do Governo Municipal e
ONG's, dentre outros;
52
6.2.4 Estratégias
Trabalhar com oficinas vivenciais para:
• construir o Plano da Atenção Básica e do Pacto de Indicadores da Atenção
Básica de 2005;
• Conhecer a situação de saúde do município e os resultados dos pactos
anteriores, como suporte à problematização das questões estratégicas a
serem enfrentadas pela Atenção Básica.
6.3 Preparação da Equipe de Trabalho
6.3.1 Momento 1 -sensibilização do grupo, dinâmica da Linha do Tempo e discussão de conceitos
Objetivos:
• apresentar a metodologia e discutir com a equipe a importância do
planejamento nas ações públicas;
• resgatar os processos de planejamento já realizados;
• apresentar e discutir os conceitos que envolvem a compreensão sobre a
.r--, Atenção Básica;
• debater, coletivamente, sobre os conceitos discutidos.
Será realizada a Dinâmica de Linha de Tempo, para o resgate dos
planejamentos já realizados, com a finalidade de saber:
• como era a Atenção Básica em Salgueiro há quatro anos atrás?
• quais os fatos marcantes desse período, até o momento atual (positivos ou
negativos)?
• quais as conquistas alcançadas?
• o que foi planejado nos últimos quatro anos e o que foi executado?
53
Os conceitos que devem direcionar a discussão sobre Gestão da Atenção
Básica serão construídos coletivamente, a partir das seguintes perguntas
norteadoras:
• qual é a proposta da Atenção Básica?
• qual é o papel do município? Como ele deve se organizar?
• qual a importância da construção do Plano da Atenção Básica?
Roteiro do Momento 1
Horário Atividades Dinâmica Procedimentos
08:00 h. Apresentação e Os participantes escrevem em uma
às Dinâmica de abertura conhecimento das tarjeta seu nome e sua expectativa em
08:20 h. expectativas dos relação às Oficinas para construção do participantes Plano da Atenção Básica.
08:20 h A coordenação, os facilitadores e os
às Explicitação das Exposição monitores pactuam a forma com que
08:40 h. oficinas dialogada será desenvolvido o trabalho, dentro do contexto do PEP.
O grupo resgatará, com ajuda dos
08:40 h. facilitadores e monitores, os processos
às Dinâmica da Linha do
Debate em plenária de planejamento anteriormente
10:00 h. Tempo realizados na Atenção Básica,
contextualizando suas conquistas e fatos marcantes.
10:00 h. às Lanche - -
10:30 h.
10:30 h . Construção coletiva dos Os grupos discutirão os conceitos, ..---...
I
às conceitos da Atenção Trabalho em grupos pautados por um roteiro conduzido Básica pelos facilitadores.
12:00 h.
12:00 h. às Almoço - -
13:00 h.
13:00 h. Construção coletiva dos Discussão e construção de consensos às conceitos da Atenção Debate em plenária
15:00 h. Básica sobre os conceitos
.. ...--..., 15:00 h. Dinâmica de
às encerramento e Plenária Dinâmica de avaliação do dia avaliação do Momento
15:30 h. 1
Período trabalhado: 6 horas
"'"",
54
6.3.2 Momento 2 - construção do Mandato, Missão e Visão de Futuro.
Objetivos: resgatar a história da Atenção Básica em Salgueiro, construir o
consenso sobre o Mandato ou Competência da Atenção Básica e, coletivamente,
definir sua Missão e estabelecer a Visão do Futuro.
Será discutido e construído o consenso sobre o Mandato ou Competência da
Atenção Básica, a partir da discussão conceitual ocorrida no Momento 1 e da
realidade histórica local.
Será elaborado, de forma coletiva, texto descritivo sobre a Missão e Visão do
Futuro da Atenção Básica. A definição da Missão do arranjo institucional é uma das
etapas cruciais do processo de planejamento, pois indica a forma como a Atenção
Básica vai exercer suas atribuições, além de ser o momento de unificação das ações
dos diversos atores envolvidos no território. Este momento orientará todas as etapas
posteriores, servindo como referência para a avaliação do sucesso ou fracasso do
processo.
A formulação da Missão para a Atenção Básica deve considerar a análise dos
interesses dos atores sociais que afetam ou são afetados pelas estratégias da
organização (usuários, trabalhadores, entidades locais, prestadores de serviço, etc.).
O texto de formulação da Missão deve indicar a população beneficiária ou público
alvo (a quem se dirige a ação), os produtos a obter (o que se fará) e como serão
construídos os produtos, ou seja, as características que a Atenção Básica se propõe
a imprimir às ações realizadas.
Em seguida, serão recuperados os princípios e valores da Gestão. Estas
informações servirão, então, para a formulação da Missão que, em essência,
representa os ideais que deverão nortear todos os trabalhos de formulação e
implementação do Plano da Atenção Básica. Em seguida, num horizonte temporal, o
55
grupo definirá como deseja ver a Atenção Básica, definindo, assim, sua Visão do
Futuro.
Uma vez que a Missão é também influenciada pela história da organização,
pela estrutura de poder e pela cultura interna, torna-se importante avaliar quais são
os grupos de interesse, na Atenção Básica, que podem contribuir ou prejudicar sua
realização. Essa análise será utilizada nos momentos seguintes, em que será
analisada a conjuntura e definidas as estratégias de ação.
Competência: é construída respondendo-se às seguintes questões:
- o que compete à Atenção Básica realizar, de forma sistemática?
"'""' · - quais as suas linhas gerais de atuação?
Missão: é definida respondendo-se às perguntas:
• qual o propósito da Atenção Básica?
• quais valores devem ser mais importantes para a organização da Atenção
Básica?
• para quem se direcionam as ações da Atenção Básica, quais são essas
ações e que características (valores) possuem?
• qual deve ser a finalidade maior da Atenção Básica?
Visão do Futuro: é estabelecida respondendo-se à pergunta:
• como se deseja ver a Atenção Básica, em Salgueiro, daqui a cinco anos?
56
Roteiro do Momento 2
Horário Atividades Dinâmica Procedimentos
08:00 h. Dinâmica de
às Abertura -abertura
08:30 h.
08:30 h Apresentação do Apresentação do produto da
Debate em tarefa de resgate histórico, por às resgate da história
09:30 h. do território. plenária representantes da equipe
gerencial.
09:30 h.
às Intervalo - -09:40 h.
Elaboração do
Mandato Rodadas sucessivas de opiniões, 09:40 h.
(Competência); Trabalho em para construção de texto, no às
11:40 h. construção da grupos contexto do que foi discutido nas
Missão e da Visão etapas anteriores.
do Futuro.
11:40 h.
às Almoço - -13:00 h.
13:00 h. Obtenção de consenso acerca
Consolidação dos Debate em das Competências, da Missão e às
14:30 h. trabalhos em grupo plenária da Visão de Futuro da Atenção
Básica.
Dinâmica de 14:30 h.
encerramento e Discussão em plenária e dinâmica às plenária
discussão da de avaliação 15:30 h.
próxima oficina
Período trabalhado: 6 horas
.---. \
í"\
_,.....,,
,,-.....,
'"'·
..---..,
6.3.3 Momento 3 - análise de contexto externo e interno
6.3.3.1 análise de contexto externo e levantamento de problemas -oportunidades2
57
Objetivo: Observar e analisar o ambiente sobre o qual a Atenção Básica não possui
mecanismos de controle, visando identificar os fatores que podem potencializar o
alcance da missão proposta (no estágio atual e tendências futuras). Note-se que
estes fatores podem agir sobre a estrutura organizacional da Atenção Básica.
Esta etapa consiste de uma análise sistemática e criteriosa do ambiente
externo à Atenção Básica, . para se identificar oportunidades com as quais ela se
confronta ou se confrontará Por exemplo, devem ser analisadas características e
tendências ambientais do ponto de vista geográfico, político, social, econômico,
legal, trabalhista e tecnológico, que poderão afetar, de maneira decisiva, a missão
da Atenção Básica.
6.3.3.2 análise de contexto externo - ameaças3
Objetivo: Observar e analisar o ambiente sobre o qual a Atenção Básica não possui
mecanismos de controle, visando identificar os ·fatores que podem inibir o alcance da
Missão proposta e Visão do Futuro (no estágio atual e tendências futuras). Note-se
que estes fatores podem agir sobre o território e, ou, sobre a estrutura
organizacional da Atenção Básica .
2 Oportunidades: aspectos do ambiente que devem ser aproveitados pela Atenção Básica para o alcance de sua missão 3 Ameaças: aspectos do ambiente que devem ser evitados ou enfrentados, para que a Atenção Básica não n"'r~"' "'''"' "'fi~ian~i"' <>fi~!l~i"' "' <>f<>ti\lirl<:~rl<>
,......_,
('.
58
Esta etapa consiste de uma análise sistemática e criteriosa do ambiente
externo à Atenção Básica, para se identificar ameaças que ela deve evitar ou com as
quais haverá de se confrontar. Devem ser também analisadas as características e as
tendências políticas, geográficas, sociais, econômicas, legais, trabalhistas e
tecnológicas que poderão afetar de maneira negativa a Missão e a Gestão da
Atenção Básica.
Roteiro para análise de contexto externo
Oportunidades Ameaças
Quais os aspectos externos à Atenção Básica Quais os aspectos externos à Atenção Básica que a afetam positivamente, contribuindo para o que a afetam negativamente, dificultando ou
cumprimento de sua Missão? impedindo o cumprimento de sua Missão?
6.3.3.3 análise de contexto interno - pontos fortes4
Objetivo: Focalizar o ambiente controlado, analisando-se os recursos, as
estratégias presentes, o desempenho e as características da estrutura
organizacional da Atenção Básica e do seu território.
Esta etapa consiste da análise do ambiente interno da Atenção Básica.
Procura-se identificar os aspectos positivos, que lhe proporcionem fortalecimento.
Por exemplo, avaliam-se seus recursos humanos, financeiros, materiais e
tecnológicos, mas também, numa visão mais ampla, procura-se entender a estrutura
e o clima organizacionais e o desempenho e as estratégias atuais da Atenção
Básica.
4 Pontos Fortes: aspectos relacionados à Atenção Básica (a cada setor e como um todo), que contribuem para a imolementacão e fortalecimento de sua aestão.
-' \
f'· r r r f' f' r r r r· r r ('
59
6.3.3.4 análise de contexto interno - pontos fracos5
Objetivo: Focalizar o ambiente controlado, analisando-se os recursos, as
estratégias presentes, o desempenho e as características da estrutura
organizacional da Atenção Básica.
Esta etapa consiste da análise do ambiente interno da Atenção Básica,
procurando-se determinar suas fragilidades. Por exemplo, avaliam-se seus recursos
humanos, financeiros, materiais e tecnológicos, mas também, numa visão mais
ampla, procura-se entender sua estrutura, o clima organizacional, seu desempenho
e suas estratégias atuais.
Roteiro para análise de contexto interno:
Pontos Fortes Pontos fracos
Quais os pontos fortes da Atenção Básica e dos Quais os pontos fracos da Atenção Básica, e dos indivíduos que nela trabalham, que contribuem indivíduos que nela atuam, que ameaçam a sua
para a sua sobrevivência e consolidação? sobrevivência e consolidação?
6.3.3.5 levantamento de problemas6
Esta etapa consiste em levantar os problemas que a Atenção Básica
precisa enfrentar, para o cumprimento de sua missão, com enfoque em sua gestão.
Todos os problemas levantados devem ser referentes ao processo de
implementação.
5 Pontos Fracos: aspectos que impedem a Atenção Básica de adaptar-se às oportunidades e, ou, ameaças. 6 Problemas: elementos que emperram ou estrangulam o desenvolvimento de uma ação. Os problemas podem ser: Periféricos, que são os efeitos ou conseqüências e Geradores, que são aqueles que geram um leque de outros problemas. Os problemas geradores, quando não resolvidos, perpetuam um determinado cenário ou uma !':it11::~r.:::in
. ·'"\
,.--.., I
Roteiro do Momento 3
Horário Atividade
08:00 h. às
Abertura e explicação dos objetivos do Momento
08:15 h.
08:15 h . Recuperação da discussão às
08:45 h. das etapas anteriores
08:45 h. Discussão do Contexto às Externo e do Contexto
09:45 h. Interno
09:45 h. às Intervalo
10:00 h.
10:00 h. às Consolidação da discussão
11:00 h.
11:00 h. Hierarquização das
às oportunidades e ameaças,
12:00 h. dos pontos fracos e dos pontos fortes.
12:00 h. às Almoço
13:30 h.
13:30 h. às Dinâmica de aquecimento
13:45 h.
13:45 h. Discussão do conceito às deProblema/Ameaça/Ponto
14:00 h. Fraco
Levantamento de
14:00 h. problemas de maior
às impacto epidemiológico que
15:00 h. precisam ser enfrentados para cumprimento da missão
15:00 h. às
Consolidação dos produtos dos debates
15:45 h.
15:45 h. às Intervalo
16:00 h.
16:00 h. Hierarquização dos às problemas
16:45 h.
16:45 h. Encerramento e discussão às da próxima etapa
17:15 h.
Período trabalhado: 8 horas
60
Dinâmica Procedimentos
Plenária, Os facilitadores e monitores acolhem o grupo e
com fazem exposição sobre o processo de trabalho dinâmica de acolhimento do Momento 3
Debate em Consolidação da História, do Mandato, da Missão plenária e da Visão do Futuro.
Trabalho Os grupos discutirão os contextos externo e
em grupos interno da Atenção Básica, através de rodadas de opiniões e análise das etapas prévias.
- -
Debate em Os grupos apresentarão os produtos dos debates
plenária e serão construfdos consensos em torno da análise dos contextos externo e interno
Debate em Debate, utilizando a dinâmica de rodadas plenária sucessivas de opiniões.
- -
plenária Os facilitadores e monitores explicam a dinâmica
Os facilitadores debaterão com o grupo os conceitos de PROBLEMA I AMEAÇA I PONTO
plenária FRACO, como subsfdio ao levantamento de problemas, considerando o perfil epidemiológico e a capacidade da rede de serviços de saúde instalada no munic!pio.
Os grupos farão uma tempestade de idéias e discutirão os problemas da Atenção Básica,
Trabalho considerando o perfil epidemiológico e a rede de em grupos serviços de saúde instalada, também através de
rodadas sucessivas de opiniões e análise das etapas prévias.
Os grupos apresentarão os produtos dos
plenária debates e serão construfdos consensos em torno dos problemas a serem enfrentados pela Atenção Básica.
- -
Debate, utilizando a dinâmica de rodadas plenária sucessivas de opiniões.
plenária Exposição dialogada e avaliação do Momento 3
61
6.3.4 Momento 4 - elaboração das Questões Estratégicas
Objetivo: Identificar os problemas geradores e identificar e priorizar as questões
estratégicas que influenciam no processo de desenvolvimento da gestão da Atenção
Básica em Salgueiro.
Após ter encontrado os problemas, inicia-se a seleção das questões
estratégicas. Para selecioná-las dentre os problemas encontrados deve-se
considerar:
• o valor político: se a resolução do problema vai gerar ganhos com aliados e
opositores ou ampliar a legitimidade da gestão frente aos usuários. O valor pode ser
graduado em alto, médio ou baixo;
• o tempo para alcance dos resultados: analisar o tempo necessário para a
resolução do problema, se será possível resolver o problema no prazo de um ano
(final da gestão), se a resolução pode ser mais imediata ou se será necessário
apenas começar a resolução e terminar a mais longo prazo. A resolução pode ser
graduada em:
-rápida (até seis meses, o que equivale a valor alto);
-em médio prazo (até um ano, equivalente a valor médio);
-em longo prazo (acima de um ano, o que equivale a valor baixo).
• os recursos disponíveis (materiais, humanos, técnicos, tecnológicos,
financeiros e políticos): pensar quais dos recursos necessários estão disponíveis
para a Atenção Básica. Descrever todos os recursos necessários e grifar os
disponíveis.
• a governabilidade: analisar se a resolução do problema está no campo de
governabilidade da Atenção Básica. A governabilidade pode ser graduada em alta,
média ou baixa.
62
• o custo do adiamento da resolução do problema: analisar se o adiamento da
resolução do problema em questão pode gerar estrangulamento nas ações da
Atenção Básica, aguçamento de conflitos ou perda de legitimidade da gestão.
Quanto maior o custo do adiamento, maior o valor, que pode ser baixo, médio ou
alto.
Matriz de Questões Estratégicas
Cl)
o f!!0tn til•!! i cu o ti)
ti) .!::! o"C"Cca cu ca 0 o :5! tnCU E = a. "C "C o !! "C,SOE Q)U
õ :c ~o·-Cl) 0 cuca e!'- o c na CD .,.cn :2i a. a.u= =c cu - Q) CJo- ti) '"(I) ... EC:::J uO c tne;:,.a GJ1iS e o CUtn Q)a. ... =caõ2 ;::, ...
ii Q) ~! 0:: .!a Q) o·- ti) a. a 'i! D.. t-eu "C > i! > o (!)
1
2
3
n
Observação: Entre os problemas, aqueles que tenham maior número de combinações de fatores e maior peso, serão considerados como questões estratégicas.
Roteiro do Momento 4
1.a Seção
Horário Atividade
08:00 h. Explicação das às
08:30 h. atividades
08:30 h. Apresentação da
às slntese da análise de
09:30 h. contexto e levantamento de problemas
09:30 h. às Intervalo
10:00 h.
10:00 h. Apresentação da
às slntese da análise de
12:00 h. contexto e levantamento de problemas
12:00 h. Dinâmica de
às encerramento e avaliação e discussão
12:30 h. da próxima etapa
Dinâmica
Exposição em plenária
Debate em plenária
-
Debate em plenária
plenária
Período trabalhado na Seção: 4 horas
Procedimentos
Os facilitadores e monitores expõem a temática e os objetivos do Momento.
Os facilitadores resgatam os problemas hierarquizados e buscam, com o grupo, os problemas referentes à ação da Atenção Básica na condução das polfticas municipais, como forma de formar uma lista geral de problemas, incluindo os que já foram levantados anteriormente
-
Continuidade do trabalho
Discussão em plenária e dinâmica de avaliação
63
2.8 Seção
Horãrio Atividade Dinâmica Procedimentos
08:00 h. Explicação das Exposição em Facilitadores e monitores expõem a temática e· os às atividades plenária objetivos do Momento
08:30 h.
08:30 h. Definição das questões Trabalho Os facilitadores devem aplicar a matriz de questões às estratégicas em grupos estratégicas/formulação de questões estratégicas,
09:30 h. dividindo o grupo em dois
09:30 h. às Intervalo - -
10:00 h.
10:00 h. Definição das questões Trabalho Continuidade do trabalho em grupos às estratégicas em grupos
12:00 h.
12:00 h. Dinâmica de encerramento e às avaliação e discussão plenária Discussão em plenária e dinâmica de avaliação
12:30 h. da próxima etapa
Período trabalhado na Seção: 4 horas
3.8 Seção
Horãrio Atividade Dinâmica Procedimentos
08:00 h. Explicação das Exposição em Os facilitadores e monitores expõem a temática e os às atividades plenária objetivos do Momento
08:30 h.
08:30 h. Apresentação das plenária Apresentação: cada grupo expõe as questões que às questões estratégicas considerou estratégicas e depois consolida-se uma
09:30 h. lista única de questões estratégicas
09:30 h. às Intervalo - -
10:00 h.
10:00 h. Definição das questões Debate em Com as questões estratégicas priorizadas, os às estratégicas plenária facilitadores e monitores solicitam que os
12:00 h. participantes verifiquem possibilidades de agrupamento/categorização; depois, solicitam que seja redigida nova lista de questões estratégicas agrupadas, e, após isto, fazem sua leitura.
12:00 h Dinâmica de plenária Discussão em plenária e dinâmica de avaliação às encerramento e
12:30 h. avaliação e discussão da próxima etapa
Período trabalhado na Seção 4 horas
Período tr~balhado no Momento: 12 horas
64
6.3.5 Momento 5 -formulação das Propostas Estratégicas
Objetivo: Formular propostas (de ações, metas e indicadores) capazes de oferecer
respostas às questões estratégicas. As propostas estratégicas são respostas ou
soluções alternativas de curto, médio ou longo prazos, com indicação de como,
onde, quando e por quem elas deverão ser implementadas.
Esta etapa inicia-se com o resgate dos momentos anteriores: histórico,
missão, análise de ambiente interno e externo e questões estratégicas. De acordo
com as propostas apresentadas, será elaborado um conjunto de ações necessárias
à viabilização do Plano da Atenção Básica, que deve conter as ações que ser, o
período para sua realização, os indicadores a serem pactuados, os recursos
humanos, materiais e financeiros necessários e os responsáveis por sua execução.
Para o sucesso do plano, as propostas estratégicas devem identificar as
ações capazes de contornar os problemas e de explorar as oportunidades externas.
6.3.5.1 agenda das ações
cn a:s cn cn cna:s_ cn_ cn cn 'i cn.2 ü .~C'· cn S <'· ee.gíii cn 0 .. e»<CD e» e» O •CU o ~-m O•CD :I 10 '"'E .ge§i cn N c e ::::lcn c.n; cr c.»uo B3:üe o U CD os.;. o a:scu Q. Q. e~ ali- 8- ·- a:s-'tJ Q. cn
.5 e c
~I
65
6.3.5.2 matriz de viabilidade política
cu o _o - CJ oB Q)ICU e ª Q)CU > 1.)1 o CJ ::::~- !CU·- -cuf!N c CJ c:re I.)ICI cnQ)cu o o ... - !'S c Q. ... CJ e! o c Q)! O o a. o -o a.- li..!! Q) ICU :I CUCJ O:l 1.)1 CJ eQ) cu ! Q.
Observação: recurso crítico, na análise de viabilidade, é aquele que está fora do controle do ator que ora planeja e fora do seu espaço de atuação e de govemabílidade, mas que tem forte impacto na realização da ação proposta. Por isso, deve-se procurar identificar o ator que controla o referido recurso, definindo uma operação estratégica frente a este ator.
Roteiro do Momento 5
Horário Atividade Dinâmica Procedimento 08:00 h. Exposição Apresentação da síntese de todas as etapas
às Apresentação da etapa 08:30 h.
em plenária anteriores e explicação dos objetivos do Momento 5
O facilitador solicita que cada componente do grupo identifique todas as alternativas possíveis de
08:30 h. Identificação de alternativas propostas para solucionar a questão estratégica
às de ação (Propostas Trabalho trabalhada e que as escreva em papel.
09:15 h. Estratégicas) em grupos O facilitador solicita ao grupo para identificar se existem algumas propostas que possam ser combinadas. Em caso positivo, solicita que sejam agregadas ao máximo possível
09:15 h. às Intervalo - -
09:30 h. O facilitador, com base nas propostas estratégicas,
09:30 h. leva o grupo a definir ações concretas para
às Definição das ações de curto, Trabalho operacionalizá-las, solicita que o grupo classifique-
11:00 h. médio e longo prazos em grupos as em curto, médio e longo prazos, identificando,
também, responsáveis, colaboradores, tipos de recursos, fontes desses recursos e prazos.
Consolidação das discussões 11:00 h. em uma agenda única: a Os facilitadores conduzem o processo de debate
às Agenda da Atenção Básica, plenária para sistematizar os trabalhos em grupos, 13:00 h com os indicadores a serem construindo uma agenda única da Atenção Básica.
pactuados. 13:00 h.
às Almoço - -14:00 h 14:00 h. Os facilitadores conduzem o grupo a identificar e
às Matriz de Viabilidade plenária trabalhar as ações que possuem recurso crftico 16:45 h 16:45 h. Dinâmica de encerramento e
às avaliação e discussão da Plenária Discussão em plenária e dinâmica de avaliação 17:15 h próxima etapa
Período trabalhado: 8 horas
66
6.3.6 Momento 6 - criação do Mecanismo de Monitoramento e Avaliação da Agenda da Atenção Básica
Objetivo: Construção de Sistema de Avaliação e Monitoramento do Plano de
Gestão da Atenção Básica, através de informações, indicadores ou relatórios com
freqüência definida, capazes de verificar, em tempo hábil, seu desempenho e indicar
possíveis desvios em sua agenda.
6.3.6.1 matriz de monitoramento da Agenda
cu Cll cu Cl)lg -a; Cll u Cll e .c e»,fü CIIS ·- o "CCII"C o co "Ct> Cl)e .se cu "C e» cu c cncu O Cll
10 u Ui o= cu "C a. Cl) .2 .g es t>c cu 1:JÜ .!:! g E cu o e»·- a.~ li cu -g u E~ u E a. e ·- cu
Roteiro do Momento 6
Horário Atividades Dinâmica Procedimentos
08:00 h. Explicação da etapa e Exposição Os facilitadores e os monitores conduzem uma às resgate dos momentos reconstrução das etapas anteriores
09:30 h. anteriores. dialogada
09:30 h. às Intervalo - -
09:45 h.
Os participantes devem propor atores que passem a
09:45 h. ser responsáveis, definindo as atribuições de cada
às Montagem da Matriz de Trabalho em um e os indicadores de monitoramento. Devem
12:15 h. Monitoramento grupos definir, também, os meios de verificação para as
ações estratégicas e para as metas e indicadores pactuados
12:15 h. às Almoço - -
13:00 h.
13:00 h. Continuação do trabalho às - -
15:00 h. em grupos
15:00 h. Plenária para O relator de cada grupo apresenta o resultado dos às consolidação da matriz Plenária trabalhos de sua equipe e todo o grupo consolida
16:00 h. única uma única matriz
16:30 h. Avaliação das oficinas e às Plenária
16:30 h. encerramento
Período trabalhado: 8 horas
·""
.. -,
67
7 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
BRASIL. Constituição da República Federativa do Brasil. Brasília, 1988.
BRASIL. Governo nos municípios -IDH. Disponível em: http:/lwww.seplandes.pe. gov.br/ctudo-governo-idh.html. Acesso em 07 mai. 2004.
BRASIL. Lei Orgânica da Saúde. Lei 8080, de 19 de setembro de 1990. 2. 8 edição, Brasília, MS/ACS, 1991. 35p.
BRASIL. Ministério da Saúde. Manual para Organização da Atenção Básica. Brasília, novembro de 1998, 39p.
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BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria GM/MS n° 2394 de 19 dez. 2003. Portaria do Pacto de Indicadores da Atenção Básica. Brasília, 2003.
BRASIL. Ministério da Saúde. Norma Operacional da Assistência à Saúde -NOAS-SUS 01/2001. Brasília, 2001.
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BRASIL. Ministério da Saúde. Caderno de Informações de Saúde/MS. Brasília,2003. Disponível em:<http://www.datasus.gov.br. Acesso em 20 abr.2004 .
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BRASIL. Ministério da Saúde. SINASC/SMS - Salgueiro,2003.
BRASIL. Ministério da Saúde. SISPACTO/SMS - Salgueiro, 2002, 2003, 2004.
BRASIL. Ministério da Saúde. SINAN -VIl GERES/SES/PE.
BRASIL. Ministério da Saúde. SINAN- SMS- Salgueiro,2003.
·\
68
CONSENSO. In: Glossário MPP. Disponível em: http://www.mpprio.com.br/ glossario/frameset_glossario.htm. Acesso em 12 mai. 2004.
IBGE. Anuário estatístico do Brasil: resenha histórica. Rio de Janeiro: Secretaria de Planejamento, Orçamento e Coodenação, 1991.
IBGE. Censo. Características da população e dos domicílios(resultados do universo). Rio de Janeiro, 2001.
ONU. Índice de desenvolvimento humano,2000.Disponível em :<http://www.frigoletto.com.br/geoecon/idhpe.htm. Acesso em 14 de mai.2004.
MEDINA, M.G., Análise do pacto de indicadores da atenção básica 2001.Brasília,2002. Disponível em :<http://www.ministériodasaude.gov.br.Acesso em 22 de mar.2004.
NEGOCIAÇÂO. In: Dicionário da língua portuguesa. Lisboa-Priberam Informática, 2003. Disponível em: :<http:J/www.priberampt/dlpo/definir_resultados.aspx. Acesso em 09 de mai. 2004.
PACTO. In: Dicionário da língua portuguesa. Lisboa-Priberam Informática, 2003. Disponível em: :<http://www.priberampt/dlpo/definir_resultados.aspx. Acesso em 09 de mai. 2004.
SOUZA, M.F., Os sinais do PSF. Ed. Hucitec, São Paulo, 2002.
Bibliografia Suplementar Consultada
BUARQUE, S.C. Planejamento Estratégico Participativo. In: . Construindo o Desenvolvimento Local Sustentável: Metodologia de Planejamento. Rio de Janeiro: Garamond, 2002. p. 81-94.
CECÍLIO, L.C. de O. Uma sistematização e discussão da tecnologia leve de planejamento estratégico aplicada ao setor governamental. In: MEHRY, E.E.; ONOCKO, R Agir em Saúde: um desafio para o público. São Paulo/Buenos Aires: Hucitec/Lugar Editorial, 1997. p. 151-167.
CORDIOLI, S. Enfoque Participativo: um processo de mudança: conceitos, instrumentos e aplicação prática. Porto Alegre: Genesis, 2001. 232p.
GANDIN, D. A prática do planejamento participativo: na educação e em outras instituições, grupos e movimentos dos campos cultural, social, político, religioso e governamental. Petrópolis, RJ: Vozes, 1994. 182p.
PAIM, J.S. Gestão da atenção básica nas cidades. In: NETO, E.R.; BÓGUS, C.M. Saúde nos aglomerados urbanos: uma visão integrada. Brasília: OPAS, 2003. (Série Técnica Projeto de Desenvolvimento de Sistemas e Serviços de Saúde, v. 3). P. 183-212.
69
RIVERA, F.J.U.; ARTMANN, E. Planejamento e gestão em saúde: flexibilidade metodológica e agir comunicativo. Ciência & Saúde Coletiva. v. 4, n.2, p. 355-365, 1999.
TANCREDI, F.B.; BARRIOS, S.R.L.; FERREIRA, J.H.G. Planejamento em Saúde. São Paulo: Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo, 1998. (Série Saúde & Cidadania, v. 2). 71 p.
70
8 GLOSSÁRIO
AMEAÇAS - são os aspectos que afetam negativamente a Atenção Básica,
dificultando ou impedindo o cumprimento de sua missão. São forças ambientais,
incontroláveis pela organização, que criam obstáculos a sua estratégia, mas que
poderão, ou não, ser evitáveis, desde que reconhecidas em tempo hábil. Ex.:
dificuldade de obtenção de novos financiamentos.
ANÁLISE DE CONTEXTO EXTERNO - é a análise das oportunidades e ameaças
que afetam a Atenção Básica.
Observação: o contexto externo pode ser tecnológico, político, econômico, jurídico legal, sociocultural, demográfico, ecológico.
ANÁLISE DE CONTEXTO INTERNO - são aspectos internos à Atenção Básica que
favorecem ou dificultam seu desempenho. Eles podem ser classificados em pontos
fortes ou pontos fracos.
ATORES SOCIAIS - organizações e/ou personalidades que se relacionam de forma
significativa com o problema. O grupo que analisa uma determinada situação deve
identificar-se com um desses atores. Cada ator explica de uma maneira distinta um
problema, de acordo com a sua visão de mundo.
CAUSAS - São as variáveis que determinam um acontecimento.
CONFLITO - é a categoria central na construção do planejamento estratégico, uma
vez que são os atores em oposição, com distintos objetivos, que provocam a
necessidade do planejamento.
EFEITOS - são os resultados da atuação da Atenção Básica.
EFETIVIDADE - refere-se à relação entre os resultados alcançados e os objetivos
propostos, ao longo do tempo.
EFICÁCIA - é fazer as coisas certas, produzir alternativas criativas, maximizar a
utilização de recursos, obter resultados.
EFICIÊNCIA - é fazer as coisas bem, resolver problemas, salvaguardar recursos,
cumprir com seu dever e reduzir os custos.
. /"""'\
·""
71
EIXO ESTRATÉGICO/ARCO DIRECIONAL- É a linha norteadora que possibilita a
concretização da Visão de Futuro, a partir da análise da situação atual, do contexto
externo e do contexto interno .
EXPLICAÇÃO SITUACIONAL- explicação geral das causas do problema e sua
conseqüências dadas pelo ator social em função de sua própria perspectiva de
interesses.
GERENCIAMENTO [inglês: Management] - no sentido funcional, trata-se de um
conjunto estruturado e interativo de processos e funções, entre eles: planejamento
estratégico e operacional, desenvolvimento organizacional, relações de trabalho
(motivação, supervisão, desenvolvimento de equipes, gerenciamento de conflitos,
etc.) e auto-gerenciamento (tempo, estresse, etc.). No gerenciamento, predomina a
conotação técnica, diferentemente da gestão.
GESTÃO - predomina a conotação política (tanto no setor público como em
empresas privadas, em relação à "política institucional"), à diferença do
gerenciamento. Geralmente, o termo gestão é vinculado ao gestor superior (por
exemplo: o Prefeito ou o presidente da empr~sa) ou se refere ainda a um
determinado período (por exemplo: uma legislatura) ou a decisões compartilhadas
entre diferentes atores sociais que atuam num dado território.
GOVERNABILIDADE - expressa a relação entre as variáveis que um ator controla e
não controla com referência às ações que pretende implementar. Quanto mais
variáveis decisivas um determinado ator controla, maior a possibilidade de
realização do seu projeto. Um plano é vulnerável quando depende excessivamente
de condicionantes fora do controle do ator que planeja.
METAS (marcos que se espera alcançar)- representam o que as pessoas se
comprometem a fazer, dentro de um horizonte temporal, para alcançar uma visão.
MÉTODO DE MODERAÇÃO - sis~ema de técnicas e métodos individuais para a
condução de eventos participativos. Seus elementos centrais são a visualização,
técnicas de perguntas em grupos, e a participação ampla e ativa.
MISSÃO- É a finalidade, a razão de ser, a mais elevada aspiração que legitima e
justifica social e economicamente a existência da Atenção Básica e para a qual
devem se orientar todos os esforços. É a razão fundamental para. a existência da
Atenção Básica. A missão aera um processo de reflexão oara atinair muitas visões
72
ao longo do caminho. A missão da organização caracteriza a própria organização
(quem é?), a razão de ser dela (porque existe?), explicita a natureza do "negócio" (o
que se faz?) e os valores orientadores (como se trabalha?).
MODERAÇÃO - forma e modo de conduzir e orientar trabalhos em grupos, cuja
finalidade é alcançar a participação ativa de seus membros, assim como a
orientação para objetivos e resultados.
MODERADORIFACILITADOR - pessoa que facilita a comunicação entre os
participantes de um evento e promove o processo de trabalho em grupos através da
aplicação do método de moderação. Sua tarefa consiste em ajudar o grupo no
processo de encontrar um resultado comum. O moderador não necessariamente
precisa ser especialista no tema tratado, mas tem que dominar os mecanismos da
comunicação, dinâmicas e técnicas que facilitam o trabalho em grupo. I
MONITORAMENTO - função e atividade gerencial que visa o acompanhamento
permanente e contínuo das atividades de um projeto e a apreciação quantitativa e
qualitativa dos seus avanços.
OBJETIVO - descrição qualitativa do que a equipe pretende alcançar, expressando
a imagem-objeto para a qual se orienta o plano de desenvolvimento da Atenção
Básica.
OPÇÕES ESTRATÉGICAS/PROPOSTAS ESTRATÉGICAS- grandes blocos de
ações convergentes articuladas e integradas, ressaltando os eixos prioritários de
intervenção (onde concentrar as ações e iniciativas para o desenvolvimento da
Atenção Básica).
OPORTUNIDADES - são os aspectos que afetam positivamente a Atenção Básica,
contribuindo para o cumprimento de sua missão. Ex.: momento político que
favoreça uma atitude crítica da sociedade.
PLANEJAMENTO- é o processo de estabelecer antecipadamente a finalidade da
organização, escolher objetivos, prever atividades e recursos necessários para
atingi-los. Função gerencial que engloba a identificação, análise, estruturação de
problemas e soluções, a definição de propósitos, estratégias, objetivos, metas,
políticas, programas, projetos e atividades, bem como a coordenação das
expectativas, crenças, comportamentos e atitudes, a fim de se alcançar, de modo
,..--.._ I
73
mais eficiente, eficaz e efetivo, o máximo de desenvolvimento possível, com a
melhor concentração de esforços e recursos pela organização.
PLANEJAMENTO ESTRATÉGICO- metodologia gerencial que permite estabelecer
a direção a ser seguida pela organização, visando um maior grau de interação com o
ambiente. Trata-se de um processo contínuo, durante o qual são definidos e
revisados a missão da organização, a visão do futuro, os objetivos e os projetos de
intervenção que visam a mudança desejada.
PLANEJAMENTO ESTRATÉGICO PARTICIPATIVO - é um planejamento com
ampla participação dos sujeitos envolvidos na organização, voltado para a visão
ampla, global e de longo alcance da organização. Baseia-se na análise do contexto
e sua finalidade é buscar alternativas de ação. Deve acontecer para prevenir crises
ou para discutir novas perspectivas para a organização.
PLANO - formulação do produto final da utilização de determinada metodologia de
planejamento. Documento formal que consolida as informações, atividades e
decisões desenvolvidas no processo. Descrição do curso pretendido das ações.
PLANO ESTRATÉGICO - produto do processo de planejamento estratégico em
forma de documento.
PONTOS FORTES - são aspectos da Atenção Básica, e dos indivíduos que nela
trabalham, que contribuem para a sua sobrevivência. Ex.: tomada de decisões
compartilhada.
PONTOS FRACOS - são aspectos da Atenção Básica, e dos indivíduos que nela
trabalham, que ameaçam a sua sobrevivência. Ex: incorporação de projetos sem
análise prévia sobre sua contribuição para o cumprimento da missão da Atenção.
Básica.
POTENCIALIDADES - São as condições que existem no local e que facilitam a
alavancagem do desenvolvimento.
PROBLEMAS - São as condições que existem e não são aceitas pelo grupo e/ou
pessoas e precisam ser modificados. É um elemento que emperra ou estrangula o
desenvolvimento de uma ação. Os problemas podem ser: a) periféricos, que são os
efeitos ou conseqüências; e b) geradores, que são os problemas que geram um
/"'\
74
leque de outros problemas. Os problemas geradores, quando não resolvidos,
perpetuam um determinado cenário ou uma situação.
PROGRAMAS PRIORITÁRIOS- Ações desagregadas (articuladas pelas opções
estratégicas) por dimensões, segmentos ou setores, adequadas para enfrentar os
problemas e explorar as potencialidades.
PROJETO ESTRATÉGICO- Projeto com capacidade específica de provocar um
efeito multiplicador ou de desencadear um processo de desenvolvimento, orientado
por um plano estratégico.
SITUAÇÃO - recorte explicativo da realidade feito por um ator social, em função de
sua ação e de sua relação com os demais atores.
SOLUÇÕES - São as possibilidades encontradas para se resolver um problema.
VALORES - descrevem como se quer atuar no cotidiano; como se quer comportar
uns com os outros; como se espera considerar os funcionários, a comunidade, os
parceiros e as linhas que se pretende cruzar, enquanto se busca a visão do futuro.
VISÃO DO FUTURO - é a imagem do futuro desejado. É um quadro do futuro que
se busca criar, descrito no tempo presente, como se estivesse acontecendo agora.
75
9 APÊNDICE
ROTEIROS DAS ENTREVISTAS
ROTEIRO DE ENTREVISTA REALIZADA COM A EQUIPE GESTORA MUNICIPAL
1 - Como foram construídas as metas definidas no Pacto de Indicadores da Atenção Básica?
2 - Quem participou da definição dessas metas?
3- Houve avaliação dos resultados obtidos em 2003? Em caso de resposta positiva: de que forma foi feita?
4 - Quais as ações implantadas pelo município para dar conta do Pacto de Indicadores da Atenção Básica estabelecido?
i ' i
5- Quais as dificuldades que o município encontra para operacionalizar o Pacto?
6 - Como o município monitora as metas pactuadas?
7 - Qual a importância que o Município atribui ao Pacto?
8 - Como o Município discute e divulga os resultados do Pacto de Indicadores da Atenção Básica?
9 - O Pacto de Indicadores da Atenção Básica foi discutido e deliberado no Conselho Municipal de Saúde?
ROTEIRO DE ENTREVISTA REALIZADA COM MEMBRO DO CONSELHO MUNICIPAL DE SA~DE
1 - Você conhece o PACTO DE Indicadores da Atenção Básica/2004 do Município de Salgueiro? ,
2 - O Pacto foi discutido e aprovado pelo CMS?
3 - Como o CMS vem acompanhando a execução das metas pactuadas?
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ROTEIRO DE ENTREVISTA REALIZADA COM TRABALHADORES DE SAÚDE
1 - Você conhece o Pacto de Indicadores da Atenção Básica/2004 do município de Salgueiro? Em caso de resposta positiva: quais as metas pactuadas?
2 - Houve discussão das metas com a equipe técnica? Em caso de resposta positiva: quando aconteceu e de que forma?
3 - Quais as atividades desenvolvidas, pela equipe, para dar conta das metas pactuadas?
4 - Como a equipe acompanha/monitora as metas pactuadas? Qual o instrumento utilizado para isso?
5 - Quais as dificuldades que a equipe encontra para operacionalizar o Pacto de Indicadores da Atenção Básica?
6 - Qual a importância do Pacto no cotidiano das ações da equipe?
7- Existe um esquema de supervisão das ações básicas? Em caso de resposta positiva: quem supervisiona? E como?
PERGUNTA APRESENTADA AO REPRESENTANTE DO GESTOR ESTADUAL
Como foi trabalhado o Pacto de Indicadores da Atenção Básica/2004 no Estado de Pernambuco?
