RESERVA DE AGENDA CIRÚRGICAagendamento@haoc.com.br

DADOS DO PACIENTE

DADOS DA CIRURGIA

Nome do Paciente:

Data da Cirurgia - 1ª opção (dd/mm/aaaa):

Data da Cirurgia - 2ª opção (dd/mm/aaaa):

Convênio:

Nº carteirinha: Paciente internado:

OPME:

Horário:

Horário:

Tempo de Sala:

CÓD. TUSS DA CIRURGIA NOME DA CIRURGIA

Plano:

CID:

Data de Nascimento (dd/mm/aaaa): Sexo:

Mulher

Sim

Sim

Homem

Não

Não

Telefone:

h

h

hs

min

min

-

-

-

-

-

-

RESERVA DE AGENDA CIRÚRGICAagendamento@haoc.com.br

Reserva de Hemoderivados:

Lateralidade:

Reserva de UTI:

Patologia:

Cirurgia Robótica:

Cirurgia com Intrabeam:

Sim

D

Sim

Sim

Sim

Sim

SMA

SAMP

Externo

Anestesia Local

Não

E Bilateral Não se Aplica

Não

Não

Não

Não

DADOS DA EQUIPE CIRÚRGICA

DADOS DA EQUIPE ANESTÉSICA

Cirurgião:

Nome:

Responsável pelo preenchimento: Código Credenciado Amil:

CRM:

CRM:

CRO:

Telefone confirmação de reserva: Credenciado Amil:

Sim Não