24 como selecionar o paciente para cirurgia ou rxtqt

Como selecionar o paciente para cirurgia ou RXT/QT ?

Jefferson Luiz Gross

Núcleo de Pulmão e Tórax

Hospital AC Camargo

São Paulo

I e II III AIII A III BIII B IV

CirurgiaCirurgiaIrressecável(RXT e QT)

??? Quimioterapia

Cirurgia Cirurgia principal chance de cura. principal chance de cura.

• Estádio determinante da tratamento.

Como selecionar o paciente para cirurgia ou RXT/QT?

Carcinoma de células não-pequenasCarcinoma de células não-pequenas

Tratamento Cirúrgico do Câncer de Pulmão

L I M I T A Ç Õ E SL I M I T A Ç Õ E S

EstadiamentoEstadiamentoClínicoClínico

Função Cardio-Função Cardio-PulmonarPulmonar

Paciente com Câncer de PulmãoPaciente com Câncer de PulmãoCandidatos ao Tratamento CirúrgicoCandidatos ao Tratamento Cirúrgico

Câncer de Pulmão EstadiamentoEstadiamento

EC I EC II EC III EC IV

Fre

qüên

cia

(%)

Distribuição dos pacientes conforme o estadio

Hospital AC Camargo

Copyright ©2012 American Cancer Society

From Siegel, R. et al. CA Cancer J Clin 2012;62:10-29.

Distribution of Selected Cancers by Race and Stage at Diagnosis, United States.

I e II III AIII A III BIII B IV

CirurgiaCirurgia Irressecável(RXT e QT)

??? Quimioterapia

Cirurgia Cirurgia principal chance de cura. principal chance de cura.

Limitação pelo estádio.Limitação pelo estádio.


Carcinoma de células não-pequenasCarcinoma de células não-pequenas

Seleção Cirurgia RXT/QT

Seleção Cirurgia RXT/QT


• Estadiamento– TC de tórax– PET-CT– RNM do cérebro


• EC III potenciais candidatos a cirurgia– N2– T4

• Resultados de cirurgia primária para N2:


Andre F. J Clin Oncol, 2000.


• EC III potenciais candidatos a cirurgia– N2

– Heterogeneidade do N2• Achado pós-operatório• Identificado no intra-operatório• N2 identificado no estadiamento pré-operatório• N2 “bulky”

Cirurgia “up front” na doença localmente avançada

Papel da Cirurgia Primária para N2

N2 como achado intra-operatório.– Cefolio RJ, et al. Ann Thor Surg, 2008.

Cirurgia “up front” na doença localmente avançada

Papel da Cirurgia Primária para N2

N2 como achado intra-operatório.– Cefolio RJ, et al. Ann Thor Surg, 2008.

Single N2

Multiple N2

p = 0.028

Como selecionar o paciente para cirurgia ou RXT/QT

N2 clínico

Estadiamento do Mediastino

Selecionar o paciente para

cirurgia

• Estadiamento dos linfonodos mediastinais:

– Tomografia computadorizada.– PET-CT.– Mediastinoscopia.– Ultrassonografia endobrônquica.– Ecoendoscopia.– Linfadenectomia videomediastinoscópica.– Mediastinotomia paraesternal (Chamberlaim).– VATS.

Estadiamento invasivo do mediastino

Considerar FP e FN.Implicações na decisão de tratamento e no prognóstico.

Diagnóstico no Câncer de Pulmão

MediastinoscopiaAvaliação dos Linfonodos Mediastinais (N)Avaliação dos Linfonodos Mediastinais (N)

Métodos invasivosMétodos invasivos

– Métodos não invasivos (CT / PET-CT)

• Orientação para LN suspeitos

• Localização dos LN suspeitos

Escolha do melhor exameinvasivo

• Mediastinoscopia (2,4,7)• EBUS (2,4,5,6,7)• EUS-NA (5,7,8,9)•Mediastinotomia (5,6)


MediastinoscopiaAvaliação dos Linfonodos Mediastinais (N)Avaliação dos Linfonodos Mediastinais (N)

• Seleção dos pacientes para estadiamento invasivo:Seleção dos pacientes para estadiamento invasivo:• PET-CTPET-CT

VPNVPNRoberts, 2000 96%Gupta, 2000 98%Poncelet, 2001 94%Kernstine, 2002 95%Graeter, 2003 98%

VPP: 43% a 63%

Estadiamento invasivo para confirmar o NEstadiamento invasivo para confirmar o N no PET-CT no PET-CT


Mediastinoscopia

N2 N0Mediastinoscopia + bx


Estadiamento invasivo do mediastinoDetterbeck FC et al. CHEST 2007;132:202S-20S.

Método n S E FP FN Prev.

Mediastinoscopia 6505 78 100 0 11 39

EUS 1003 84 99,5 0,7 19 61

TBNA 1339 78 99 1 28 75

EBUS 918 90 100 0 20 68

VATS 419 75 100 0 7 44

Chamberlaim 45 86 100 0 11 77


• EC III N2 “bulky” RXT + QT

EC III N2 “bulky” RXT + QT



• Estadiamento

– Excluir metástases– Definir estádio dos linfonodos mediastinais– Definir extensão do comprometimento dos linfonodos

mediastinais– Determinar ressecabilidade.

Pacientes com câncer de pulmão – candidatos à ressecção cirúrgica.

80%

20%

Função pulmonar OK

Sem função pulmonar para ressecção

Limitação pela função cardio-pulmonarLimitação pela função cardio-pulmonar


Avaliação fisiológica dos pacientes candidatos à Avaliação fisiológica dos pacientes candidatos à cirurgia de ressecção pulmonarcirurgia de ressecção pulmonar

• Estimar o risco de mortalidade cirúrgica.

• Identificar pacientes funcionalmente incapazesfuncionalmente incapazes para a ressecção pulmonar proposta.

Tratamento Cirúrgico do Câncer de Pulmão

Câncer de pulmãoCâncer de pulmão Chance de curaChance de curaRessecção cirúrgica :

.Funcionalmente incapazFuncionalmente incapaz

Tratamento Cirúrgico do Câncer de Pulmão Avaliação pré-operatóriaAvaliação pré-operatória

Câncer de pulmãoressecável

EspirometriaDifusão de CO

> 60% do predito < 60% do predito

MapeamentoVent / Perf.

VEF1 predito pós-op > 40%

VEF1 predito pós-op < 40%

Ergoespirométrico

VO2 max> 15 ml/Kg/min

VO2 max< 15 ml/Kg/min

RXTRXTRXT/QTRXT/QT

Cirurgia

Datta D, et al. Chest 2003;123:2096.

AblaçãoAblaçãoRXT estereotáxicaRXT estereotáxica

Limitação da cirurgia pela função pulmonarLimitação da cirurgia pela função pulmonar

• Hosp A C Camargo

• 1990 a 2001.

• n: 218

• Estadio favorável à ressecção cirúrgica


.

Operados 187 (85,8%)

Não operados 31 (14,2%)

Santos, LS. Dissertação (Mestrado). Fundação Antonio Prudente, 2003.



.

Motivo da não operação n %

Baixa reserva pulmonar 20 9,2%

Baixa reserva cardíaca 01 0,4%

Recusa 10 4,6%

Santos, LS. Dissertação (Mestrado). Fundação Antonio Prudente, 2003.



.

Tratamento dos não operados (n:31)

%

Radioterapia 81,8%

Quimioterapia 28,8%

p<0,01Santos, LS. Dissertação (Mestrado). Fundação Antonio Prudente, 2003.

RXT+QT


• Avaliação funcional cardio-pulmonar.

• Definir reserva funcional adequada para a ressecção proposta

• Opções de tratamento para os não aptos à cirurgia:

– RXT

– RXT+QT

– RXT estereotáxica

– Quimioterapia

– Ablação percutânea


.

Health & Medicine

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