Dados Internacionais3a. causa de morte1a. causa de invalidez

Dados Nacionais1a. causa de morte7-8% dos pacientes permanecem inválidos Mortalidade em idosos

Sinais súbitos e rapidamente evolutivos de déficit neurológico focal ou global com duração maior que 24 horas ou levando à morte, sem outra causa aparente que não a de origem vascular

ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL

Aterotrombótico

Pequenos Vasos

Aterotrombótico

Grandes Vasos

Embólico

Hemorragia intraparenquimatosa

Hemorragia subaracnoidea

AVCI – 83% AVCH – 17%

HASArritmia cardíacaAteroma de vaso supra-aórticoDislipidemiaCoronariopatiaDiabetesTabagismo

Acidente Vascular Cerebral Isquêmico:

Diminuição do fluxo sangüíneo cerebral

Diminuição da oferta de oxigênio e glicose

Diminuição do pH intracelular

Alteração da bomba Na+ - Ca2+ - aumento Ca2+ intracelular

Radicais livres, quebra de barreira, resposta inflamatória – INCHAÇO

CEREBRAL

Área de penumbra

Tempo de isquemia/déficit permanente = 6hs

Prática:

CASO CLÍNICO

Fonte: SALLUM AMC et al: Discussão de casos clínicos e cirúrgicos- uma ferramenta para a atuação do enfermeiro. Ed Atheneu 2009

História:

BBC, 80 anos, sexo masculino, com história de AVCI há 1 mês e meio, com período do início dos sintomas até a chegada ao hospital de aproximadamente duas horas, recebeu trombolítico com boa resposta. Após a recuperação, recebeu alta. Familiares referem que usava apenas uma bengala para auxiliar a locomoção. Há dois dias deu entrada no PS com história de hemiparesia D, dificuldade para falar, confuso e comportamento agitado.

História:

BBC, 80 anos, sexo masculino, com história de AVCI há 1 mês e meio, com período do início dos sintomas até a chegada ao hospital de aproximadamente duas horas, recebeu trombolítico com boa resposta. Após a recuperação, recebeu alta. Familiares referem que usava apenas uma bengala para auxiliar a locomoção. Há dois dias deu entrada no PS com história de hemiparesia D, dificuldade para falar, confuso e comportamento agitado.

Exame Físico:

O paciente encontrava-se agitado, confuso, anictérico, afebril, hipocorado (+/3+), desidratado e com as pupilas isocóricas e fotorreagentes.

Glasgow de 13 (AO=3, MRV=4, MRM=6)FC: 74 bpm, arritmia; PA: 160x 100 mmHg

Tórax: apresentava cicatriz antiga de cirurgia cardíaca (revascularização de miocárdio feita há 15 anos); aos raios X de tórax, foi constatada pequena cardiomegalia. A família refere que o paciente faz uso de amiodarona por uma fibrilação atrial (FA) crônica, uso irregular de capoten para hipertensão arterial.

Exame Físico:

O paciente encontrava-se agitado, confuso, anictérico, afebril, hipocorado (+/3+), desidratado e com as pupilas isocóricas e fotorreagentes.

Glasgow de 13 (AO=3, MRV=4, MRM=6)FC: 74 bpm, arritmia; PA: 160x 100 mmHg

Tórax: apresentava cicatriz antiga de cirurgia cardíaca (revascularização de miocárdio feita há 15 anos); aos raios X de tórax, foi constatada pequena cardiomegalia. A família refere que o paciente faz uso de amiodarona por uma fibrilação atrial (FA) crônica, uso irregular de capoten para hipertensão arterial.

Presença de movimentos ventilatórios bilaterais, sem ruídos adventícios. FR: 18 rpm; SatO2 : 97%

Abdome: Plano, RHA + , sem fácies de dor a palpação, sem massas ou visceromegalias.

MMSS e MMII: hemiparesia D (GIII)

Presença de movimentos ventilatórios bilaterais, sem ruídos adventícios. FR: 18 rpm; SatO2 : 97%

Abdome: Plano, RHA + , sem fácies de dor a palpação, sem massas ou visceromegalias.

MMSS e MMII: hemiparesia D (GIII)

Exames Laboratoriais:

HCT: 39%Hb: 12 mg/dl

Glicose: 180 mg/dlNa: 140 mEq/LK: 3,9 mEq/L

Exames Laboratoriais:

HCT: 39%Hb: 12 mg/dl

Glicose: 180 mg/dlNa: 140 mEq/LK: 3,9 mEq/L

Tomografia Computadorizada de Crânio

Ações prioritárias em relação aos achados:

História de AVE anterior, cardiopata, com FA crônica, déficits neurológicos diferentes do episódio isquêmico anterior. A TC inicial evidenciava apenas o infarto antigo, porém a clínica mostra um novo episódio a Esquerda, o que é esperado devido a déficits motores a Direita.

Hipótese Diagnóstica:

AVE ISQUÊMICO

O paciente apresentou uma piora no nível de consciência, ECGl=8 (AO=2, MRV=2, MRM=4), necessitou-se intubação orotraqueal (IOT), passar cateter central em veia jugular direita (VJD) e puncionar artéria radial para manutenção de pressão arterial invasiva (PAI), além de passar sonda vesical de demora (SVD) e sonda nasoenteral para dieta (SNE).

Escala de Coma de Glasgow:

ABERTURA OCULAR

MELHOR RESPOSTA VERBAL

MELHOR RESPOSTA MOTORA

Espontânea (4) Orientado (5) Obedece comandos verbais (6)

Estímulos verbais (3)

Confuso (4) Localiza estímulos (5)

Estímulos dolorosos (2)

Palavra inapropriada (3)

Retirada inespecífica (4)

Ausente (1) Sons ilegíveis (2) Padrão flexor (3)

Ausente (1) Padrão extensor (2)

Ausente (1)

Diagnósticos de Enfermagem:

Capacidade adaptativa intracraniana DiminuídaCD: alteração do nível consciência (agitado e confuso)FR: isquemia cerebral

Confusão AgudaCD: rebaixamento do nível de consciênciaFR: AVE isquêmico

Respiração Ineficaz CD: ausência de ventilação espontânea e necessidade de VM FR: depresão do SNC

Percepção Sensorial Perturbada (visual, auditiva, gustativa, tátil e olfativa)

CD: diminuição do nível de consciência e mudança na resposta usual aos estímulos

FR: depressão do SNC

Comunicação Verbal PrejudicadaCD: diminuição do nível de consciência e intubação

orotraquealFR: alteração do SNC e barreiras físicas (IOT)

Risco para integridade da pela prejudicadaFatores de Risco: imobilidade no leito, circulação prejudicada, estado nutricional desequilibrado.

Risco para infecçãoFatores de risco: cateteres venosos e arteriais, SVD e IOT

Mobilidade no leito prejudicadaCD: necessidade de ter o decúbito mudado por terceiros a cada duas horas

FR: sedação contínua, diminuição do nível de consciência

Nutrição desequilibrada (inferior às necessidades)CD: perda de peso apesar da dieta enteralFR: sedação contínua, o que pode reduzir o peristaltismo

diminuindo assim, a absorção de nutrientes

Déficit no auto cuidado para banho/higieneCD: incapacidade de levantar do leito e rebaixamento do nível

de consciênciaFR: prejuízo cognitivo eperceptivo

Deglutição prejudicadaCD: presença de IOT para ventilação mecânica, necessidade

de dieta por sonda nasoenteral, FR: rebaixamento do nível de consciência , barreira física (IOT)

Avaliação do nível de consciência (ECG) Pupilas Cuidados com trombolítico:- 2 acessos venosos calibrosos- Controle rigoroso da PA- Não utilizar outros antitrombóticos- Não realizar procedimentos invasivos Controle de glicemia Controle dos SSVV Monitoração cardíaca Temperatura

Controle da Pressão de Perfusão Cerebral(PPC= PAM – PIC)

Exame Neurológico rigoroso – Escala de AVC Hipertensão, bradicardia e alterações da frequência

respiratória Posicionamento e alinhamento no leito Higiene oral e corporal Cuidados Gerais (curativos, sondagens, eliminações

fisiológicas, queixas de dor, evitar úlceras por pressão...)

Referências Bibliográficas

3. Primeiro Consenso Brasileiro do Tratamento da fase aguda do Acidente Vascular Cerebral. Arq. Neuro-Psiquiatr vol.59 no.4 São Paulo Dec. 2001.

2. SIM – Sistema de Informações sobre Mortalidade. www.datasus.gov.br

1. SALLUM AMC et al: Discussão de casos clínicos e cirúrgicos - uma ferramenta para a atuação do enfermeiro. Cap. 1 pg 25 -38. Ed Atheneu, 2009.