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Comparação da pressão arterial, aferida por MAPA após sessão de hemodiálise, em

pacientes submetidos à avaliação clínica ou bioimpedância, para determinação de peso seco

COMPARAÇÃO DA PRESSÃO ARTERIAL AFERIDA POR MAPA APÓS SESSÃO DE HEMODIÁLISE EM PACIENTES SUBMETIDOS À AVALIAÇÃO CLÍNICA OU BIOIMPEDÂNCIA PARA DETERMINAÇÃO DE PESO SECO

INTRODUÇÃO

DOENÇA RENAL CRÔNICA – DRC - prevalência mundial - incapacidade laboral - impacto social e econômico - Nos EUA, US$ 16,5 bi/ano

Ploth et al. Am J Kidney Dis, 2003; 42:12-21

DRC no Brasil - população em diálise cresce 8%/ano - 2009: 90.000 pessoas - mortalidade: 15 a 20%/ano - DM = 40%

Romão. Braz J Nephrol; 2004Ministério da Saúde – www.fns.saude.gov.br

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Pazeli Jr et al. Ver Med MG; 2009


INTRODUÇÃO

Sobreposição de fatores de risco para DCV e DRCDRC é fator de risco para DCV e vice-versaDCV principal causa de morte na DRC

Ritz, Bommer. Clin J Am Soc Nephrol, 2009; 4:S71-8Thomas. N Engl J Med, 2004; 351:1344-46

Morbimortalidade aumentada em relação a população geralHopkins, Bakris. Clin J Am Soc Nephrol, 2009; 4:S92-4

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INTRODUÇÃO

FATORES DE RISCO PARA DCV

Gerais Agravantes na DRC

- Sexo masculino- Idade- Diabetes mellitus- Dislipidemia- Tabagismo- Obesidade- Sedentarismo- Estilo de vida- Hereditariedade- HAS

- Hipervolemia- Hiperparatiroidismo- Inflamação crônica- Anemia- Estresse oxidativo- Desnutrição- Hiperuricemia- Proteinuuria- Outros ...

JAMA, 2005; 293:1737-45

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Tonelli et al. BMJ, doi:10.1136/bmj.38814.566019.2F (published 19 May 2006)

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INTRODUÇÃO

- Hipertensão: mais importante fator modificável de risco CVAgarwal. Curr Opin Nephrol Hypertens, 2009; 18:507-12

- Prevalência de HAS na população adulta geral 15 a 20%

- Prevalência de HAS em pacientes dialíticos 80%Gusmão et al. Clinics, 2009; 64:619-29

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INTRODUÇÃO

MAPA

controle pressórico e síndrome do avental brancoQuerques, Manunta. Minerva Urol Nephrol, 2010; 62:41-50

validado na população renalmelhor método para avaliar controle pressórico

Peixoto et al. Am J Kidney Dis, 2000; 36:983-90

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INTRODUÇÃO

População renal não apresenta descenso pressórico noturno importante preditor de mortalidade

Liu et al. Nephrol Dial Transplant, 2003; 18:563-9

Adequado controle pressórico modifica morbimortalidade na DRCPalatini. Curr Hipertens Rep, 2008; 10:119-26

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controle clínico x eventos

AVC

DMQualquerdesfecho

DMMortes

Complicações Microvasculares

-50

-40

-30

-20

-10

0

% R

ed

ução n

o r

isco r

ela

tivo

Estrito controleglicêmico

Estrito controlepressórico

32%

37%

10%

32%

12%

5%

44%

Hopkins, Bakris. Clin J Am Soc Nephrol, 2009; 4:S92-4

*

*

*

*

*P <0.05

24%


INTRODUÇÃO

Hipertensão se associa diretamente ao peso seco na DRCScribner. Trans Am Soc Artif Intern Organs, 1962; VIII:298

Associação entre HAS e hiper-hidratação é bem estabelecidoArneson et al. Clin J Am Soc Nephrol 2010; online. In press

Estado de hidratação é preditor independente de mortalidadeWizemann et al. Nephrol Dial Transplant. 2009; 24:1574–1579

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INTRODUÇÃO

Obtenção do peso seco primeiro passo para controle pressórico no paciente dialítico

K/DOQI Workgroup. Am J Kidney Dis, 2005; (4 suppl3):S1-153

Peso seco: classicamente obtido por avaliação clínicaRaimann et al. Hemodial Int, 2008; 12:395-405

Definição peso pós-diálise no qual o paciente não apresenta sinais de hipo ou de hiper-hidratação e, preferencialmente, está normotenso

Charra. Hemodial Int, 2007; 11:21-31

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INTRODUÇÃO

Ampliação do conceito de peso seco bem-estar e qualidade de vida – como paciente se sente, suas intercorrências e queixas

Charra. Hemodial Int, 2007; 11:21-31Sinha, Agarval. Seminars in Dialysis, 2009; 22:480-82

Peso seco ideal contribui para:- estabilidade hemodinâmica- bem-estar- qualidade de vida- sobrevida- redução das queixas e complicações intradialíticas

Davenport. Hemodial Int, 2006; 10:162-67Sentveld et al. Hemodial Int, 2008; 12:39-44

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INTRODUÇÃO

Desenvolver meios de acessar o melhor peso seco é benvindo e desejável

Kuhlmann et al. Curr Opin Nephrol Hypertens 2005;14:543-549

Controle mais estrito do volume extracelular aprimora o manejo clínico na DRC melhora qualidade de vida reduz risco CV

Lindberg et al. Hemodial Int. 2009;13:181-8

Fixação do peso seco desafio diário tecnologias têm sido aplicadas

Wet or dry in dialysis - can new technologies help?Kooman et al. Semin Dial. 2009;22:9-12

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INTRODUÇÃO

BIE x DRC status nutricional, compartimentos corporais e peso seco

Chen et al. Nephron, 2002;92:91-6

BIE pode ajudar a avaliar a água corporal e o peso seco

Conhecido potencial de acessar o espaço extracelular de modo prático, reprodutível, rotineiro e barato, mas com papel a ser definido

Raimann et al. Hemodial Int, 2008; 12:395-405

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INTRODUÇÃO

Opção pela BIE tetramodal

Verificar a viabilidade de uso rotineiro de um equipamento• Não dispendioso• Portátil• Fácil manuseio• Acessível aos centros de diálise

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MODELO TEÓRICO

DOENÇA RENAL CRÔNICA

AUMENTO DA PRESSÃO ARTERIAL

TRATAMENTO ANTI-HIPERTENSIVO OTIMIZAÇÃO DO PESO SECO

CLÍNICO (TRADICIONAL) POTENCIAL DA BIOIMPEDÂNCIA

REDUÇÃO DA MORBI-MORTALIDADE

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OBJETIVOS

Comparar dois métodos utilizados para otimizar a determinação do peso seco no paciente renal crônico em programa hemodialítico: avaliação clínica e bioimpedância

Comparar as médias pressóricas aferidas por MAPA, entre os grupos

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MÉTODO - Síntese

P

@R

MAPAinicial

MAPApós intervenção

Avaliação Clínica

Bioimpedância

Revisão dopeso seco

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MÉTODO

- Ensaio clínico randomizado

- Desfechos: - Pressões sistólica e diastólica, medida por MAPA de 24h - Ocorrência de sintomas intradialíticos relacionados à depleção do EEC

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MÉTODO

- Incluídos 70 pacientes renais crônicos em tratamento hemodialítico, há pelo menos 3 meses, entre 23 e 79 anos

- Estabilidade clínica ausência de infecção ou complicações cardíacas e/ou respiratórias, no momento da avaliação inicial

- Nenhuma mudança na medicação anti-hipertensiva foi efetuada no período do estudo

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MÉTODO

- Realizado MAPA basal

- Ocorrência de cãimbras e hipotensão intradialíticas nas últimas 3 sessões de diálise, foram registradas

- Ramdomização

- Ajuste do peso seco método proposto para o grupo

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MÉTODO

- Pacientes foram hemodialisados por 2 semanas, utilizando o peso seco revisado

- Após esse período, realizado MAPA 24h

- Registrada a ocorrência de cãimbras e hipotensão

- Registros de MAPA 24h interpretados ao final do protocolo

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MÉTODO

REVISÃO DO PESO

Avaliação Clínica Se edema, hepatomegalia ou turgência jugular – redução de 0,5kg no peso seco Se achado radiológico de congestão, peso reduzido em 1,0kg (ou mais se hipertenso)

Bioimpedância Mensuração da água corporal total, em litros e percentualAjuste do peso, de acordo com as informações do exame

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MÉTODO

Cálculo da Amostra

Poder estimado de 80% para a detecção de uma diferença de 8 mmHg na pressão sistólica média de 24 horas =0,05 desvio padrão de 10 mmHg necessidade de 68 pacientes, divididos entre os grupos

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MÉTODO

Análise Estatística

Teste 2 para as variáveis categóricas

Teste t ou Mann-Whitnney para variáveis contínuas

Análise de variança para medidas repetidas (MANOVA) para as medidas pressóricas

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ASPECTOS ÉTICOS

Respeito às diretrizes da Resolução 196/96, do CNS

Coleta de Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

Avaliado e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade de Passo Fundo, protocolo 026/2007

Registrado no www.Clinicaltrials.gov, protocolo NCT01104909

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RESULTADOS

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Tabela 1. Características dos grupos (média + DP or %)Variável Avaliação Clínica (n=36) Bioimpedância (n=34) P

Idade (anos) 49,11 + 16,4 48,56 + 13,7 0,880

Homens (%) 52.8% 50.0% 0,816

Tempo de diálise (mêses) 42,53 + 36.2 54,91 + 55,1 0,268

IMC (Kg/m2) 24,33 + 4,2 24,10 + 5,6 0,843

Ganho de peso interdialítico (Kg) 2,95 + 0,82 2,82 + 0,97 0,539

Cãimbras intradialíticas (%) 11,1 8,8 0,750

Hipotensão intradialítica (%) 27,8 29,4 0,880

Causa da doença basal (%)

- Nefropatia diabética

- Nefroesclerose hipertensiva

19,4

19,4

20,6

17,6

0,987

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Tabela 2 - Pressão arterial sistólica basal e final, medida por MAPA de 24h (média + DP)

Avaliação Clínica BioimpedânciaP

Basal Final Basal Final

Sistólica (mmHg)

-Média 24h

-Diurna

-Noturna

143,7 + 24,3

144,7 + 23,8

144,4 + 26,2

141,0 + 23,3

142,6 + 23,0

138,5 + 23,6

138,0 + 21,6

139,5 + 21,4

135,5 + 23,7

135,0 + 19,4

136,3 + 19,4

132,3 + 20,3

0,900

0,590

0,705

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Tabela 2.Pressão arterial diastólica basal e final, medida por MAPA de 24h (média + DP)

Avaliação Clínica BioimpedânciaP

Basal Final Basal Final

Diastólica (mmHg)

-Média 24h

-Diurna

-Noturna

84,6 + 14,8

85,4 + 14,3

83,2 + 16,3

82,9 + 13,8

84,3 + 14,0

81,6 + 14,3

82,0 + 13,8

83,2 + 13,5

80,3 + 14,5

80,0 + 11,5

81,8 + 11,9

78,3 + 11,4

0,832

0,810

0,749

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Tabela 3. Redução de peso

Variável Avaliação Clínica(n=36)

Bioimpedância(n=34)

P

Mediana da redução do peso (kg)(percentil 25-75)(variação)

Pacientes que não tiveram o peso alterado (%)

0,0(0 – 0,5)

(0,0 a 1,5)

25 (69.4%)

0,5(0 – 1,0)

(0,0 a 2,0)

13 (38.2%)

0,008

0,009

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SÍNTESE

Maior redução de peso no grupo BIE (0.5Kg x 0.0Kg)

Maior proporção de pacientes com peso inalterado no grupo AC (69.4% x 38.2%)

Ausência de diferença na ocorrência de intercorrências intradialíticas

Não se encontrou diferença na redução nas médias pressóricas e observou-se a ausência de descenso noturno

Pontos forte: desenho metodológico e uso da MAPA 24h

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CONSIDERAÇÕES FINAIS

BIE boa aplicabilidade e reprodutibilidade, com potencial para uso rotineiro

BIE pode auxiliar no estabelecimento de um peso seco mais aprimorado, sem aumentar as complicações

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CONSIDERAÇÕES FINAIS

O uso da BIE, complementar à avaliação clínica, pode: - somar as qualidades dos dois métodos - melhorar o manejo clínico - contribuir para melhoria no bem-estar, na qualidade de vida e na morbidade do doente renal crônico em tratamento dialítico

As consequências desta intervenção na redução da pressão arterial devem ser melhor avaliadas em estudo com um período de seguimento mais longo

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OBRIGADO!

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