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UNIVERSIDADE SÃO FRANCISCO Fisioterapia
Débora Miyuki Takeichi Francieli Aparecida Mariotto de Jesus
TREINO DE EQUILÍBRIO NOS PACIENTES COM DOENÇA DE PARKINSON UTILIZANDO O CONSOLE
NINTENDO WII®
Bragança Paulista 2011
UNIVERSIDADE SÃO FRANCISCO Fisioterapia
Débora Miyuki Takeichi R. A.: 001200800929 Francieli Aparecida Mariotto de Jesus R. A.: 001200800478
TREINO DE EQUILÍBRIO NOS PACIENTES COM DOENÇA DE PARKINSON UTILIZANDO O CONSOLE
NINTENDO WII®
Monografia apresentada ao Curso de Fisioterapia da Universidade São Francisco, como requisito parcial para obtenção da graduação em Fisioterapia.
Orientadora: M.ª Gianna Carla Cannonieri Nonose
Bragança Paulista 2011
Débora Miyuki Takeichi Francieli Aparecida Mariotto de Jesus
TREINO DE EQUILÍBRIO NOS PACIENTES COM DOENÇA DE PARKINSON UTILIZANDO O CONSOLE
NINTENDO WII®
Monografia aprovada pelo curso de Fisioterapia, da Universidade São Francisco, para obtenção da graduação em Fisioterapia. Data da aprovação: 12/12/2011
Banca Examinadora
__________________________________
Profª. M.ª Gianna Carla Cannonieri Nonose- Orientadora Temática
Universidade São Francisco
__________________________________
Profª. D.ra Rosimeire Simprini Padula- Orientadora Metodológica
Universidade São Francisco
___________________________________
Profª. M.ª Carolina Camargo Oliveira- Examinadora
Universidade São Francisco
Dedico este trabalho, em especial às minhas orientadoras, professoras Mestre Gianna e
Doutora Rosemeire, que com seus conhecimentos, ajudaram na realização deste
trabalho. Aos meus pais, Mitugu e Sadako, por terem me proporcionado os estudos e
acima de tudo, serem a referência em minha vida; às minhas irmãs, Adriana e Érica,
pela compreensão, atenção e ajuda, quando precisei; à Francieli, pelo carinho,
compreensão, ajuda e, acima de tudo, a amizade.
Débora Miyuki Takeichi
Gostaria de dedicar este trabalho especialmente ao meu marido, que sempre esteve ao
meu lado, escutando e aconselhando-me nos momentos de indecisão, às minhas
orientadoras professoras Mestre Gianna e Doutora Rosimeire, mostrando-me que
devemos ser persistentes com os nossos objetivos. Aos meus pais, Benício e Dercília,
que são os pilares da minha estrutura e que acreditaram em mim, sempre; à minha irmã
Danitieli, que sempre esteve ao meu lado; e a minha maravilhosa companheira e amiga,
Débora, com quem eu sempre pude contar.
Francieli Aparecida Mariotto de Jesus
AGRADECIMENTOS
Agradeço primeiramente a Deus, por ter me dado força para enfrentar as dificuldades
encontradas durante minha jornada até este momento. À minha família, por ter
contribuído para minha formação; a orientadora, professora Gianna, pelo incentivo ao
estudo da neurologia e reabilitação associada à Wii reabilitação, a dedicação e
disponibilidade em nos atender nas horas incertas; aos docentes do Curso de
Fisioterapia da Universidade São Francisco que transmitiram seus conhecimentos e
foram fundamentais no processo de minha graduação; aos pacientes que colaboraram
para a realização deste trabalho; aos colegas de curso, pelo companheirismo no dia a
dia; ao Cezar, pela paciência, incentivo, preocupação com o desenvolvimento do
trabalho e por estar ao meu lado nas horas de dificuldade; a minha amiga e companheira
de todas as horas, Francieli; e a todos que direta ou indiretamente contribuíram para a
realização deste trabalho.
Débora Miyuki Takeichi
Em primeiro lugar, quero agradecer a Deus que sempre me deu forças para seguir em
frente e nunca desistir; quero agradecer também a todas aquelas pessoas que
participaram de maneira direta ou indiretamente para a realização deste trabalho; aos
nossos pacientes, que foram também nossos companheiros durante a elaboração do
trabalho; a toda a minha família pela compreensão e pelas palavras de carinho nos
momentos de aflição. Agradeço também aos professores do Curso de Fisioterapia da
Universidade São Francisco, que com os seus ensinamentos, ajudaram na minha
formação. Quero agradecer em particular, a minha parceira de trabalho pelos bons
momentos que compartilhamos juntas.
Francieli Aparecida Mariotto de Jesus
“A mente que se abre a uma nova
idéia jamais voltará a seu tamanho
original.”
Albert Einstein
RESUMO
Introdução: A Doença de Parkinson (DP) é uma doença neurológica crônica e
progressiva caracterizada pela degeneração preferencial dos neurônios dopaminérgicos
da substância negra. Clinicamente caracteriza-se por tremor, rigidez, bradicinesia e
alterações da postura, do equilíbrio e da marcha. A fisioterapia busca diminuir a
disfunção física e permitir ao indivíduo realizar atividades do seu dia-a-dia com a maior
eficiência e independência possível. Com os avanços tecnológicos, criam-se novos
instrumentos de intervenção e, neste contexto, o uso do Wii na reabilitação de pacientes
neurológicos está sendo alvo de diversos estudos. Objetivos: Avaliar o efeito e a
aplicabilidade do treino de equilíbrio utilizando o console da Nintendo Wii®
em
pacientes com DP. Método: Participaram deste estudo piloto dois pacientes portadores
da DP, ambos no estádio 1,5 da escala de Hoehn e Yahr e idades de 60 e 64 anos. O
equilíbrio foi avaliado pré e pós-tratamento com aplicação da escala de equilíbrio de
BERG, alcance funcional, TUGO e giro 360º. Um paciente foi submetido a 10 sessões
(Paciente A) e outro a 7 sessões (Paciente B), com duração de 1 hora cada sessão, sendo
que 30 minutos eram empregados no tratamento convencional e 30 minutos utilizando o
Console Nintendo Wii®
. Resultados: O paciente A obteve pequena melhora no alcance
funcional, passando de 20 para 21 cm, diminuiu o tempo de execução da TUGO, de 13
para 11 segundos e no giro 360º, de 4 para 3 segundos, manteve a pontuação inicial de
50 pontos na escala de equilíbrio de BERG. O Paciente B obteve melhora na escala de
equilíbrio de BERG, passando de 42 para 48 pontos, pequena melhora no TUGO
diminuindo de 18 para 16 segundos e no giro 360º diminuindo de 9 para 8 segundos,
porém com piora no alcance funcional, diminuindo de 14 para 16 cm. Conclusão: Os
pacientes com DP possuem comprometimento do equilíbrio, ficando susceptíveis a
quedas. Ambos os pacientes conseguiram realizar o treinamento utilizando o Nintendo
Wii®
e obtiveram pequena melhora nos testes aplicados.
Palavras Chaves: equilíbrio, Wii reabilitação, Doença de Parkinson
ABSTRACT
Introduction: Parkinson's disease (PD) is a chronic and progressive neurological
disease characterized by preferential degeneration of dopaminergic neurons of the
substantia nigra. Clinically characterized by tremor, rigidity, bradykinesia and changes
in posture, balance and gait. Physical therapy attempts to decrease the physical
dysfunction and allow the individual to perform activities of your day to day with the
greatest efficiency and independence. With technological advances, it creates new
methods of intervention and in this context, the use of the Wii in the rehabilitation of
neurological patients are the target of several studies. Objectives: To evaluate the effect
and applicability of balance training using the Wii console from Nintendo ® in patients
with PD. Method: In this pilot study two patients with PD, both at the stadium 1.5 in
the Hoehn and Yahr and ages of 60 and 64 years. Balance was assessed before and after
treatment with application of the Berg balance scale, functional reach, TUGO and spin
360 degrees. One patient underwent 10 sessions (Patient A) and another seven sessions
(Patient B), lasting 1 hour each session, and 30 minutes were employed in conventional
treatment and 30 minutes using the Nintendo Wii ®. Results: Patient A obtained
slightly improved functional range from 20 to 21 cm decreased the running time of
TUGO of 13 to 11 seconds and turn 360 degrees, from 4 to 3 seconds, kept the initial
score of 50 points the Berg balance scale. Patient B had an improvement in the balance
scale BERG, from 42 to 48 points, slightly improved TUGO decreasing from 18 to 16
seconds and turn 360 degrees decreased from 9 to 8 / 2, but with worsening in
functional range, decreasing from 14 to 16 cm. Conclusion: PD patients have impaired
balance, becoming susceptible to falls. Both patients were able to conduct training using
the Nintendo ® Wii and achieved little improvement in the tests applied.
Keys words: balance, Wii rehabilitation, Parkinson's Disease
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO...........................................................................................................10
1.1 Doença de Parkinson........................................................................................10
1.2 Controle Postural e Equilíbrio..........................................................................13
1.3 Equilíbrio da Doença de Parkinson..................................................................15
1.4 Tratamento Fisioterapêutico na DP..................................................................16
1.5 Treino de Equilíbrio com a Wii terapia............................................................17
2. OBJETIVO..................................................................................................................19
Objetivo geral.........................................................................................................19
Objetivo específico.................................................................................................19
3. MÉTODO....................................................................................................................20
Desenho do Método...............................................................................................20
Sujeitos...................................................................................................................20
Critérios de inclusão...............................................................................................20
Critérios de exclusão..............................................................................................20
Materiais e equipamentos.......................................................................................20
4. PROCEDIMENTOS....................................................................................................21
5. ANÁLISE DE DADOS...............................................................................................22
6. RESULTADOS...........................................................................................................23
7. DISCUSSÃO.............................................................................................................. 27
8. CONCLUSÃO ............................................................................................................31
9. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS.......................................................................32
ANEXOS.........................................................................................................................39
Anexo 1..................................................................................................................40
Anexo 2..................................................................................................................42
Anexo 3..................................................................................................................43
Anexo 4..................................................................................................................50
Anexo 5..................................................................................................................51
Anexo 6..................................................................................................................52
10
1. INTRODUÇÃO
1.1 Doença de Parkinson (DP)
A DP é uma doença neurológica crônica e progressiva caracterizada pela
degeneração preferencial dos neurônios dopaminérgicos da substância negra. Há uma
perda dos axônios que partem desta região cerebral e se projetam para o neoestriado. A
lesão da via dopaminérgica nigroestriatal determina diminuição da neurotransmissão
dopaminérgica no corpo estriado, especialmente no putâmen (MACHADO, 2000; SHIH
et al., 2006). É a principal doença decorrente de alterações nos núcleos da base (CARR
e SHEPHERD, 2008).
A primeira descrição da DP foi realizada em 1817, por James Parkinson. Ele
observou um grupo de seis pacientes que possuíam em comum os sintomas de braços e
mãos trêmulas, dificuldade de locomoção, acentuada lentidão de movimentos nas pernas
e sinais de fraqueza muscular. Parkinson concluiu, após análise criteriosa, que os
pacientes eram portadores de uma nova doença, que ainda não havia sido descrita até
aquela época. Tendo em base suas observações, Parkinson publicou o trabalho
intitulado “Um ensaio sobre a paralisia agitante” (An Essay on Shaking Palsy), no qual
o autor definiu de uma forma geral a doença. Porém, foi apenas em 1860, na França,
com os estudos de Jean Martin Charcot, que os conhecimentos clínicos da doença
tomaram maior impulso. Charcot destacou o tremor como uma manifestação cardinal e
inicial da doença e ressaltou sua presença no repouso unilateral, afetando o membro
superior. Descreveu, ainda, o espectro clínico da doença, distinguindo duas formas
polares: “a tremulante” e a “rígido- acinética” e relatou com detalhes a disautonomia e
as alterações secundárias ao quadro neurológico, tais como dor e anormalidades
articulares. Charcot reconheceu os estudos já realizados, valorizando a originalidade do
trabalho de Parkinson e propôs o nome de “Doença de Parkinson”. Entre 1865 e 1880,
Charcot identificou outros sinais da doença e estabeleceu que um grupo de substâncias
“anti- colinérgicas” eram úteis no tratamento da DP (ANDRADE, 1999; FLORES,
2009).
Durante a primeira guerra mundial e nos dez anos seguintes, ocorreu uma
pandemia de encefalite, que causou milhares de óbitos. Tempos depois, os
sobreviventes manifestaram sinais e sintomas semelhantes aos da DP, mas que não se
11
enquadravam totalmente no seu quadro clínico. Este conjunto de sinais e sintomas
denominou-se Parkinsonismo e seu estudo possibilitou um avanço no entendimento da
DP (FLORES, 2009).
Segundo Godwin- Austen e Jones (2000) a dopamina é uma substância química
e uma das aminas neurotransmissoras que transmitem impulsos de um neurônio para o
outro na sinapse. No parkinsonismo há uma redução específica da concentração de
dopamina na sinapse. Essa falta de dopamina resulta da degeneração de neurônios na
DP, das síndromes degenerativas do parkinsonismo (como a doença de Alzheimer), ou
ainda, de lesão focal pós encefalite. A DP é a principal doença decorrente da disfunção
dos núcleos da base (CARR e SHEPHERD, 2008).
Os núcleos da base são compostos por cinco grandes núcleos subcorticais: o
núcleo caudado, putâmem, globo pálido, núcleo subtalâmico e substância negra, que
participam do controle motor. Estes núcleos não fazem conexão direta ou recebem
aferências da medula espinal. Sua aferência primária é com o córtex cerebral e sua
eferência é dirigida, através do tálamo, de volta aos córtices pré- frontal, pré- motor e
motor. Eles estão envolvidos nos aspectos superiores do controle motor, isto é, o
planejamento e execução do desempenho motor complexo. A área motora suplementar e
os núcleos da base podem trabalhar associados para elaborar sequências de movimentos
bem aprendidas e previsíveis. Doenças que afetam os núcleos da base produzem tipos
característicos de disfunção motora: tremor e outros movimentos involuntários, pobreza
e lentidão de movimento sem paralisia, mudança no tônus muscular e na postura. A DP
é um exemplo transtorno hipocinético (CARR e SHEPHERD, 2008).
Para Pinheiro (2006) a incidência tem aumentado cerca de 1,5% em pessoas
acima de 65 anos, e de 2,5%, nos acima de 85 anos. Segundo Tanner (1989 apud Carr e
Shepherd 2008, p. 321) dados epidemiológicos recentes baseados em comunidades
sugerem que a DP possa ser mais prevalente na Europa e na América do Norte do que
em alguns países, tais como China e África. Para Kuopio (2000) e Reis (2004 apud
Flores 2009, p. 18) a DP tem caráter universal, podendo acometer ambos os sexos,
brancos e negros, independente da classe social. Atualmente, nos Estados Unidos,
estima-se que existem 800.000 pessoas com DP, sendo que a incidência é de 4,5 a 20,5
e a prevalência é de 31 a 347 por cada 100.000 habitantes (COELHO; PATRIZZI;
OLIVEIRA, 2006). A prevalência no Brasil chega a 150 casos por 100.000 habitantes.
12
Pode-se expressar a prevalência pelo valor de 2% da população em geral, com idade
acima de 65 anos (FLORES, 2009).
A causa da DP permanece desconhecida, mas provavelmente existem múltiplos
fatores que se somam, como genéticos, ambientais e do próprio envelhecimento. Entre
os diversos mecanismos implicados na degeneração celular da DP, estudos destacam a
ação de neurotoxinas ambientais, produção de radicais livres, anormalidades
mitocondriais, predisposição genética e envelhecimento cerebral. O diagnóstico clínico
da DP baseia-se na história da doença do paciente, no exame clínico e epidemiologia
(FILHO et al., 2007). Clinicamente, a DP caracteriza-se por tremor, rigidez,
bradicinesia e alterações da postura, do equilíbrio e da marcha (GOULART e
PEREIRA, 2004).
A rigidez, segundo Umphered (1994) apud Haase, Machado e Oliveira (2008), é
uma das marcas da DP, podendo estar ausente na fase inicial da doença. Essa rigidez é
sentida uniformemente nos músculos e está presente independentemente da tarefa,
amplitude ou velocidade do movimento, sendo identificada em dois tipos: rigidez em
roda denteada ou cano de chumbo. A rigidez do tipo roda denteada é uma combinação
da rigidez em cano de chumbo com tremor. Na rigidez ocorre um aumento na
resistência ao movimento através de toda a amplitude em ambas as direções sem o
clássico reflexo do canivete tão característico da espasticidade. A rigidez é um sintoma
separado da bradicinesia.
Segundo Goetz e Weiner (2003), a bradicinesia é outro sinal característico da
DP, sendo responsável por boa parte das deficiências físicas que acompanham o
parkinsonismo. Ela se define como um distúrbio na relação amplitude-velocidade e
indica que os movimentos, envolvendo grandes amplitudes, são realizados em
velocidades anormalmente baixas. Dessa forma o movimento passa a ser descontínuo,
com vários movimentos segmentados e de pequena amplitude (SANDE e ALMEIDA,
2003).
O tremor geralmente é assimétrico ou unilateral. Esse tremor é máximo na
periferia e afeta os membros superiores com mais frequência que os inferiores. Para o
paciente, o tremor é mais embaraçador que a própria deficiência, porque é pior em
repouso, mas reduz ou desaparece com o movimento voluntário (GODWIN-AUSTEN e
JONES, 2000).
A instabilidade postural mostra-se como um dos sinais mais debilitantes da
doença de Parkinson (FILHO et al., 2007). De acordo com Isaacs (1992 apud Simpson,
13
2000), a instabilidade é a falta de capacidade para corrigir o deslocamento do corpo,
durante seu movimento no espaço. Na instabilidade postural, os pacientes
experimentam dificuldades crescentes durante atividades dinâmicas desestabilizastes,
tais como: alcance funcional, andar e virar. Os pacientes assumem uma postura muito
característica com a cabeça em ligeira flexão, tronco ligeiramente inclinado para frente,
flexão moderada da perna sobre a coxa e do antebraço sobre o braço, com exagero da
pinça digital nas mãos e o tronco fletido ventralmente (FREITAS; PNLA; XAVIER
2008 apud HAASE; MACHADO; OLIVEIRA, 2008).
Outra alteração na DP é a presença de uma marcha festinada. Essa é uma marcha
caracterizada por um aumento progressivo na velocidade e encurtamento da passada
como se o indivíduo tentasse alcançar seu centro de gravidade. A festinação para frente
é chamada propulsão; a festinação para trás é conhecida como retropulsão. A marcha
festinada pode ser causada por respostas de equilíbrio diminuídas. Se a marcha é
constituída de uma série de quedas controladas e se as respostas normais para a queda
estão retardadas ou não são fortes o suficiente, o indivíduo irá cair completamente ou irá
continuar a dar passos curtos, como se estivesse correndo (UMPHRED, 1994).
1.2 Controle Postural e Equilíbrio
Para Carr e Shepherd (2008) o equilíbrio é definido como a habilidade de
controlar a massa corporal ou o centro de gravidade (CG) relativo à base de apoio e
surge de uma integração complexa dos sistemas sensoriais e musculoesquelético
integrados e modificados dentro do sistema nervoso central (SNC) em resposta a
mudanças nas condições ambientais internas e externas. Ghez (1991 apud Shepherd
2008) descreve o que ele chama de uma “família de ajustes” que é necessária a fim de
manter uma postura e mover-se. Estes ajustes têm três objetivos: sustentar a cabeça e o
corpo contra a gravidade e outras forças externas; manter o centro de massa corpóreo
(CMC) alinhado e equilibrado sobre a base de apoio; estabilizar as partes do corpo
enquanto outras partes do corpo estão em movimento.
O controle postural é o controle do arranjo dos segmentos corporais baseado
em informações sensoriais de diferentes fontes envolvendo o controle da posição do
corpo no espaço, para o objetivo duplo de estabilidade e orientação. O controle postural
utiliza os sistemas visual, vestibular e somatossensorial (AMADIO e MOCHIZUKI,
2003; SHUMWAY- COOK e WOOLLACOTT, 2003). As informações dos sistemas
14
visual, somatossensorial e vestibular fornecem importantes dados sobre a posição do
corpo e o seu movimento no espaço em relação à gravidade e ao ambiente. Cada sentido
fornece ao SNC um tipo diferente de informação sobre a posição e o movimento do
corpo; portanto, cada um oferece uma estrutura de referência diferente para o controle
postural (SHUMWAY- COOK e WOOLLACOTT, 2003).
A estabilidade postural é a capacidade de manter o corpo em equilíbrio. Um
corpo está em equilíbrio quando se encontra em repouso (equilíbrio estático) ou em
movimento estável (equilíbrio dinâmico). Quando o equilíbrio estático é perturbado, a
recuperação da estabilidade exige estratégias de movimento eficientes para controlar o
centro de massa em relação à base de apoio (SHUMWAY- COOK e WOOLLACOTT,
2003).
O equilíbrio da massa corporal durante o movimento é alcançado por ativações
chamadas ajustes posturais. Os ajustes posturais antecipatórios (também chamados
preparatórios) ocorrem para manter a ligação segmentar de tal modo que, quando a mão
movimenta-se para frente para alcançar um objeto, por exemplo, o corpo permanece
parado e bem equilibrado (GHEZ, 1991 apud CARR e SHEPHERD, 2008). Eles são
ativados antes dos movimentos voluntários, a fim de minimizar os distúrbios potenciais
do equilíbrio que o movimento pode causar (SHUMWAY- COOK e WOOLLACOTT,
2003). Os padrões de movimento, usados para recuperar o equilíbrio a partir da
instabilidade do plano sagital, são denominados estratégias do tornozelo, do quadril ou
de suspensão, ou do passo. A estratégia de tornozelo restaura a posição de estabilidade
do centro de massa, por meio de um movimento corpóreo centralizado, principalmente
nas suas articulações. A estratégia do quadril controla o movimento do centro de massa
por meio da produção de um movimento amplo e rápido nas articulações do quadril,
com rotação dos tornozelos. Já a estratégia do passo é usada para alinhar novamente a
base de apoio sob o centro de massa (SHUMWAY- COOK e WOOLLACOTT, 2003).
A habilidade de equilibrar-se e manter uma postura estável é fundamental à
execução da maior parte dos movimentos. Os componentes funcionalmente
significativos do equilíbrio são a manutenção de postura, ajuste postural antes e durante
um movimento auto-iniciado e ajustes posturais feitos em resposta a um distúrbio
externo (YANG; WELLS; WINTER (1990 apud CARR e SHEPHERD, 2008, p. 161).
O equilíbrio é limitado pela dinâmica do corpo, incluindo mobilidade das articulações,
comprimento e força muscular, o ambiente físico e experiência prévia. Há um perímetro
além do qual, em pé, não podemos mover a massa corporal sem dar um passo (ou seja,
15
formando uma nova base de apoio) ou nos desequilibramos. A área onde podemos
manter o equilíbrio durante o movimento é conhecida como “região de reversibilidade”
(NASHNER e McCOLLUM (1985 apud CARR e SHEPHERD 2008, p. 162).
Segundo Pedalini e Bittar (1999 apud Flores, 2009, p. 12) para que haja
manutenção do equilíbrio faz-se necessário que os elementos anatômicos e funcionais
estejam íntegros. Estes elementos compreendem o aparelho vestibular, a visão, os
centros nervosos, o sistema proprioceptivo e o aparelho locomotor (FILHO et al.,
2007).
1.3 Equilíbrio da Doença de Parkinson
Segundo FILHO et al., (2007), a maioria dos pacientes com a DP apresenta uma
inadequada interação dos sistemas responsáveis pelo equilíbrio corporal. Em
consequência dessa alteração esses pacientes têm a tendência característica de caírem
facilmente. Quando começam a caminhar, há dificuldade para desviar o centro de
gravidade de um pé para o outro, de modo que seus passos tornam-se curtos e
cambaleantes. Essa marcha é denominada aceleração anterior ou festinação.
(GODWIN- AUSTEN e JONES, 2000).
As quedas são as complicações mais sérias nos pacientes com a DP, sendo
responsáveis pelo aumento da incidência de fratura do fêmur e do punho, que
geralmente levam a internação e severas incapacidades funcionais. A porcentagem dos
pacientes que caem varia entre 38% a 68%. A presença da bradicinesia observada
nesses pacientes pode contribuir para o elevado risco de queda. Porém a rigidez postural
é um fator crítico na causa das quedas na DP; embora ela evite que o indivíduo exceda
os limites da estabilidade, há uma perda da flexibilidade necessária para responder a
situações de desequilíbrio (BARROS; LIMA; MATA, 2008).
Os déficits de equilíbrio e as alterações posturais que se instalam no indivíduo
com Parkinson exercem grande influência sobre as quedas, pois o declínio natural da
força muscular nos idosos, associado aos reflexos anormais do parkinsoniano, traz uma
grande propensão a quedas (ARAGÃO e NAVARRO, 2006). Por isso, o treino do
equilíbrio é fundamental para evitar quedas nesses indivíduos e manter, por maior
tempo possível sua independência funcional.
16
1.4 Tratamento Fisioterapêutico na DP
Segundo Dias et al., (2005) apud Haase, Machado, Oliveira (2008), a
fisioterapia busca diminuir a disfunção física e permitir ao indivíduo realizar atividades
do seu dia-a-dia com a maior eficiência e independência possível. Torna-se importante
para amenizar e conduzir o paciente a um quadro de melhora do seu estado físico,
principalmente nas limitações funcionais de rigidez, bradicinesia ou acinesia e
comprometimento dos reflexos posturais, atuando na manutenção ou aumento das
amplitudes de movimento e função pulmonar, prevenindo contraturas, deformidades e
fraqueza muscular por desuso, melhorando assim o equilíbrio, a marcha, as atividades
funcionais e a coordenação motora fina. (CASTRO e CAMMARANO, 2000).
Especificamente para o tratamento da instabilidade postural, o mesmo autor explica que
a fisioterapia constitui uma ferramenta importante para prevenir ou minimizar os
déficits de equilíbrio freqüentes nos parkinsonianos.
Algumas abordagens específicas nas quais a terapia era direcionada ao SNC,
foram defendidas na década de 1960, em particular a facilitação neuromuscular
proprioceptiva (FNP) (KNOTT e VOSS (1968) apud CARR e SHEPHERD (2008).
Porém não existe evidência de que a FNP ou técnicas de relaxamento sejam efetivas
para reduzir a rigidez ou melhorar o desempenho funcional (CARR e SHEPHERD,
2008).
A fisioterapia tem um papel importante, promovendo exercícios que mantém
ativos os músculos e preservam a mobilidade, pois o programa para o paciente com DP
deve basear-se nos padrões de movimentos funcionais que envolvam prontamente
diversos segmentos corporais. Devem ser enfatizados movimentos extensores,
abdutores e rotatórios (HAASE; MACHADO; OLIVEIRA, 2008). Às vezes, o
treinamento da marcha consiste apenas em seguir um cliente que caminha inseguro em
direção a um alvo mal definido. Atualmente, os fisioterapeutas sabem que precisam
adotar uma abordagem de intervenção ativa na reabilitação (SIMPSON et al., 2000).
A fisioterapia, em longo prazo, visa retardar ou minimizar a progressão e
efeitos dos sintomas da doença, impedir o desenvolvimento de complicações e
deformidades secundárias, manter ao máximo as capacidades funcionais do paciente e
melhorar sua qualidade de vida, reintegrando-o a sociedade (MONTE; PEREIRA;
SILVA, 2004).
17
1.5 Treino de Equilíbrio com a Wii reabilitação
Com os avanços tecnológicos, criam- se novos instrumentos de intervenção. A
Wii reabilitação é uma dessas áreas de avanço. Ela tem recebido crescente atenção de
pesquisadores e médicos que reconhecem benefícios terapêuticos potenciais devido à
natureza do meio envolvente (SCHULTHEIS e RIZZO, 2001 apud HALTON, 2008).
O Nintendo Wii® é o console da Nintendo que inovou o mercado com um
paradigma de interação diferenciado, trazendo uma nova forma de jogar. Através de um
controle sem fio, o aparelho capta os movimentos realizados pelo usuário, os interpreta
e depois transporta para o jogo. Existem assessórios que podem ser acoplados ao Wii e
com eles, podem ser trabalhados diversos grupos musculares. Para os membros
inferiores utiliza-se o acessório Balance Board® e o jogo Wii Fit®. Já para os membros
superiores utiliza-se o jogo Wii Sports®, por exemplo (DIAS; SAMPAIO; TADDEO,
2009). Atualmente o Nintendo Wii® vem sendo utilizado para ajudar na reabilitação de
pacientes com diversas alterações neurológicas. Porém ainda existem poucos estudos
comprovando a aplicabilidade e eficácia dessa forma de intervenção.
O Wii tem várias vantagens, além dos jogos de video games serem divertidos,
ele facilita a motivação para a terapia que por sua vez influencia no desempenho
(HALTON, 2008).
O eBaViR é um sistema virtual de reabilitação, que foi desenvolvido para
reabilitação do equilíbrio em pacientes portadores de lesão cerebral adquirida. É um
sistema baseado em jogos que usa uma interface de baixo custo, o Nintendo Wii®
Balance Board®. Os jogos foram projetados especificamente com a ajuda de
especialistas na reabilitação dos distúrbios do equilíbrio e pode ser adaptado para
pacientes de acordo com suas necessidades (ALCAÑIZ et al., 2010).
Fu et al., (2010) realizaram um estudo cujo o objetivo foi determinar a
viabilidade do Wii Fit® na melhora do equilíbrio, flexibilidade, força e aptidão para as
mulheres saudáveis com idade entre 30 e 60 anos. O equilíbrio e a força muscular dos
membros inferiores apresentaram melhora significativa, mas a propriocepção,
resistência cardiovascular e a mobilidade não melhoram. A atividade promovida por
Wii Fit® mostrou um efeito imediato sobre o equilíbrio, porém são necessários mais
estudos na área para confirmar a eficácia do Nintendo Wii® neste tipo de alteração.
Jenkinson et al., (2010) realizaram um estudo piloto para determinar se o Nintendo Wii
18
Fit® era uma intervenção viável e aceitável em idosos com risco de quedas. Os pacientes
que receberam a intervenção do Wii obtiveram uma melhora na escala de equilíbrio de
Berg. Não houve melhora nos escores de equilíbrio no grupo com tratamento
convencional de fisioterapia. O estudo concluiu que o Wii Fit® tem o potencial de
melhorar o equilíbrio. Outro estudo de caso feito nos Estados Unidos utilizando o jogo
de boliche do Nintendo Wii® apresentou bons resultados. O estudo foi realizado com
uma paciente, de 89 anos de idade, com diagnóstico de déficit de equilíbrio não
especificado. A paciente foi submetida a seis sessões com o Nintendo Wii®, durante
sessenta minutos, por um período de duas semanas. O resultado foi uma melhora na
escala de equilíbrio de Berg (pré: 48 pontos e pós: 53 pontos) e no teste “levante e
ande” (TUGO) (pré: 14,9 segundos e pós: 10,5 segundos). Concluindo que a
intervenção do Nintendo Wii® pode ter diminuído o risco de queda (CLARK e
KRAEMER, 2009).
19
2. OBJETIVO
Objetivo geral
Avaliar o equilíbrio e risco de queda dos pacientes portadores da doença de
Parkinson.
Objetivo específico
Avaliar a aplicabilidade do treino de equilíbrio utilizando o console da Nintendo
Wii® em pacientes com DP;
Avaliar se a fisioterapia convencional associado ao Nintendo Wii® melhora o
equilíbrio dos pacientes com a DP.
20
3. MÉTODO
Desenho do Método
Estudo experimental com dois casos clínicos.
Sujeitos
Foram selecionados e avaliados 2 sujeitos com DP que já se encontram em
atendimento fisioterapêutico na Clínica Escola de Fisioterapia da Universidade São
Francisco e no Centro de Fisioterapia da Prefeitura de Bragança Paulista.
Critérios de inclusão
Pacientes com diagnóstico confirmado de Doença de Parkinson idiopática pelo
médico neurologista, com idade superior a 50 anos, de ambos os sexos e que não
apresentem qualquer outro distúrbio neurológico. Aceitação em participar da pesquisa
com a assinatura própria ou do familiar responsável, do Termo de Consentimento Livre
e Esclarecido (ANEXO 1).
Critérios de exclusão
Outras patologias neurológicas, ortopédicas ou respiratórias graves associadas à
Doença de Parkinson que pudessem influenciar no desempenho motor desses pacientes.
Pacientes que se encontravam em estágio avançado da doença de Parkinson (Pontuação
5 na escala de Hoehn e Yahr) que impossibilitava a avaliação do equilíbrio desses
pacientes, por não permanecerem mais na posição ortostática.
Materiais e equipamentos
A pesquisa teve início após a aprovação do Comitê de Ética protocolo CAAE:
0002.0.142.000-11. Foram utilizados os materiais: Termo de Consentimento Livre e
Esclarecido, ficha de avaliação do paciente (ANEXO 2) escala de Equilíbrio de Berg
(ANEXO 3), escala modificada de Hoehn e Yahr (ANEXO 4), teste de alcance
funcional (ANEXO 5), teste “levante e ande” (TUGO) (ANEXO 6), fita métrica, molde
para colocação dos pés, Nintendo WiiFit®- Jogos de Balance Games (Soccer Heading,
Ski Slalom, Table Tilt, Balance Bubble, Penguin Slide), Plataforma WiiFit Plus®.
21
4. PROCEDIMENTOS
Foram avaliados 2 pacientes, um do sexo feminino, solteira, de 60 anos de idade,
com início da doença em 2002 e em tratamento no Centro de Fisioterapia da Prefeitura
de Bragança Paulista e outro do sexo masculino, casado, de 64 anos de idade com início
da doença em 2010 e em tratamento na Clínica de Fisioterapia da USF.
Por ocasião deste trabalho de pesquisa, a paciente A foi submetida a 10 sessões
de fisioterapia, sendo cada sessão de 1 hora, composta de 30 minutos de fisioterapia
convencional e 30 minutos de treinamento para o equilíbrio, utilizando os jogos Soccer
Heading, Ski Slalom, Table Tilt, Balance Bubble, Penguin Slide.
O paciente B foi submetido a 7 sessões de fisioterapia, sendo cada sessão de 1
hora, composta de 30 minutos de fisioterapia convencional e 30 minutos de treinamento
para o equilíbrio, utilizando os jogos Soccer Heading, Table Tilt, Balance Bubble,
Penguin Slide.
Para a avaliação inicial e final foram utilizados a escala de Berg, teste “levante e
ande” (TUGO), giro 360º e alcance funcional em ambos os pacientes.
Os sujeitos foram avaliados através da escala de equilíbrio de Berg, que mede o
equilíbrio em 14 tarefas (incluindo sentar-se e ficar em pé sem apoio, passar de sentado
para em pé, pegar um objeto do chão estando em pé, girar 360º, e transferências), a
Escala modificada de Hoehn & Yahr, o Teste de Alcance Funcional, que mede a
diferença entre o comprimento do braço e seu alcance máximo à frente e em pé, é feito
com o paciente em pé próximo a uma parede, à qual um objeto é preso. A posição
inicial é com os pés discretamente separados e o braço fletido à frente no mesmo plano
horizontal do objeto, mas sem tocá-lo. O paciente fecha a mão e a posição do terceiro
metacarpo em relação ao objeto é anotada. Pede-se, então, que o paciente alcance à
frente o mais longe possível sem dar um passo e a posição do terceiro metacarpo é
novamente anotada. A distância alcançada é comparada a padrões relacionados à idade.
O teste é preditivo de quedas em idosos e o teste “levante e ande cronometrado”
(TUGO), onde se pede ao paciente para levantar da cadeira, caminhar por três metros,
virar e retornar. O desempenho é pontuado como normal, muito discretamente anormal,
discretamente anormal, moderadamente anormal e gravemente anormal. Todos os
resultados foram transcritos para ficha de avaliação do paciente.
22
5. ANÁLISE DE DADOS
Os dados da ficha de avaliação foram computados pelo programa Microsoft
Office Excel 2007, onde foi feito uma análise descritiva. Os resultados estão
demonstrados em gráficos e tabelas.
23
6. RESULTADOS
Os pacientes tinham as seguintes características, como mostra a tabela 1:
Tabela 1. Características dos pacientes
Pacientes Sexo Idade (anos) Início da doença
A F 60 2002
B M 64 2010
Podemos observar que o tratamento combinado com o Wii tem uma boa
aceitação pelos pacientes, pois eles ficam mais motivados, interagem e se adaptam aos
jogos propostos. Apesar do n de pacientes ser pequeno, o Wii pode ser aplicado como
uma ferramenta a mais na terapia.
Caso A
Paciente do sexo feminino, 60 anos de idade, com ensino médio completo.
Obteve diagnostico de DP em 2002. Encontra-se no estádio 1,5 da escala Hoehn e Yahr
e em tratamento medicamentoso com Cifrol e Prolopa.
Após o tratamento, a paciente apresentou os seguintes resultados (Tabela 2).
Tabela 2. Escalas para avaliação do paciente A
cm=centímetros; seg=segundos
Paciente A
Pré Pós
Berg (pontos) 50 50
Alcance funcional (cm) 20 21
TUGO (seg) 13 11
Giro (seg) 4 3
24
Paciente manteve pontuação na escala de Berg (50 pontos) não apresentando
variação da pontuação antes e após o treino de equilíbrio com o Nintendo Wii. No teste
TUGO e giro 360º, a paciente apresentou diminuição no tempo de execução (Gráfico 1).
No alcance funcional, a paciente aumentou a distância após o tratamento (Gráfico 2).
Gráfico 1. Resultado obtido nos teste de TUGO e giro, pré e pós-
tratamento.
A paciente diminuiu 2 segundos no TUGO e 1 segundo no giro de 360º.
Gráfico 2. Resultado obtido no teste de alcance funcional pré e pós
tratamento.
25
A paciente aumentou 1 cm no teste após o tratamento.
Caso 2
Paciente do sexo masculino, 64 anos de idade, com ensino fundamental
incompleto. Obteve diagnóstico de DP em 2010. Encontra-se no estádio 1,5 da escala
Hoehn e Yahr e em tratamento medicamentoso com Levodopa, Entacapona,
Amitripilina, Metazapina.
Após o tratamento, o paciente apresentou os seguintes resultados, como mostra a
Tabela 3.
Tabela 3. Escalas para avaliação do paciente B
Paciente B
Pré Pós
Berg (pontos) 42 48
Alcance funcional (cm) 14 12
TUGO (seg) 18 16
Giro (seg) 9 8
cm=centímetros; seg=segundos
O paciente apresentou melhora na Berg com aumento dos pontos após o treino
(Gráfico 3), melhora no teste TUGO e giro 360° com diminuição do tempo após o
treino (Gráfico 4), porém com piora no alcance funcional (Gráfico 5).
26
Gráfico 3. Resultado da escala de Berg pré e pós tratamento.
O paciente aumentou 6 pontos na escala de Berg.
Gráfico 4. Resultado do giro de 360º e TUGO pré e pós tratamento.
O paciente revelou melhora no desempenho após o tratamento.
Gráfico 5. Resultado do alcance funcional pré e pós tratamento.
No alcance funcional, houve piora, com diminuição de 2 cm após o tratamento.
27
7. DISCUSSÃO
A Wii reabilitação tem se destacado tratamento de pacientes neurológicos,
oferecendo vivência em diversas situações e de maneira individualizada, reforçando
assim sua participação, mesmo com alguma incapacidade física e/ou cognitiva,
propiciando um ambiente favorável para a aprendizagem, além da possibilidade de
feedback imediato para o paciente (SCHIAVINATO et al., 2011). A união da realidade
virtual com o feedback são fortes instrumentos para a motivação do paciente (SANTOS,
2010).
Nos resultados obtidos no presente estudo, observou-se a aplicabilidade do
treino de equilíbrio com o Nintendo Wii® nos pacientes participantes. Ambos os
pacientes se adaptaram ao treino e conseguirem realizar as atividades propostas pelos
jogos durante a terapia. Este é um ponto favorável, pois os pacientes com a DP
apresentam dificuldade ou lentidão no aprendizado motor (CARR e SHEPHERD 2008).
O estudo piloto mostrou que a Paciente A manteve pontuação na escala de Berg
(50 pontos), embora não obtendo a pontuação total (56 pontos), não apresentou risco
para quedas, visto que uma pontuação menor que 45 pontos indica déficit de equilíbrio e
uma pontuação menor que 36, apresenta risco de quedas (TAKEUTI et al., 2011). O
Paciente B apresentou déficit de equilíbrio na avaliação inicial (42 pontos) e ao final
somou 48 pontos, melhorando sua performance no teste e saindo da faixa de pontuação
indicativa de déficit de equilíbrio. Shumway-Cook e Woollaccot (2003) relatam que, na
amplitude entre 56 a 54, cada ponto a menos na escala corresponde a um aumento de 3 a
4% no risco de quedas. Já na amplitude de 54 a 46, uma alteração de um ponto foi
associada a um aumento de 6 a 8% no risco de quedas, mostrando que a relação não é
linear. Portanto, o paciente B, após a intervenção, diminuiu em 14% o risco de quedas.
A escala de Berg é eficaz na detecção de risco de quedas nos pacientes com a
DP, sendo um instrumento de avaliação rápido e confiável para a avaliação do equilíbrio
funcional (TAKEUTI et al., 2011).
O TUGO combina ações motoras sequenciais que exigem componentes como
força, flexibilidade e agilidade. No teste TUGO e giro 360º, os pacientes A e B
obtiveram melhora, porém o TUGO do paciente B apresentou valor acima de 13
segundos, o que indica risco de queda. Idosos que realizam o TUGO em menos de 13
28
segundos são considerados independentes em tarefas que envolvam mudança de direção
(GOBBI et al., 2009). Outros estudos vêem mostrando que embora a DP tenha caráter
progressivo, um treino específico de equilíbrio, realizado isoladamente ou em um
contexto mais lúdico, pode melhorar o equilíbrio desses pacientes, diminuindo o risco
de quedas e melhorando a sua funcionalidade.
GOBBI et al., (2009) realizaram estudos utilizando as escalas de Berg e o
TUGO para avaliar a eficácia dos exercícios de equilíbrio e mobilidade funcional em
pacientes com DP, sendo avaliados antes e após as intervenções. Trinta e quatro
pacientes com DP idiopática que variaram na escala de Hoehn e Yahr, foram divididos
em dois grupos. Ao final das intervenções, ambos os grupos apresentaram melhora na
mobilidade e no equilíbrio, porém não houve diferença entre os grupos.
HACKNEY et al. (2007) realizou um estudo, onde avaliou a mobilidade
funcional em pacientes com DP, utilizando a escala de equilíbrio de Berg e TUGO, pré
e pós intervenção. Dezenove pacientes foram divididos aleatoriamente em dois grupos:
um grupo foi submetido a aulas de tango e outro a cinesioterapia convencional. Ambos
os grupos apresentaram melhora na mobilidade funcional, porém o grupo submetido ao
tango obteve melhora nos resultados da Berg (de 46.8 para 50.6 pontos) e TUGO (de
10.7 para 9.8 segundos). Já os submetidos aos exercícios aumentaram as pontuações na
Berg (de 45.4 para 47.1 pontos) e no TUGO mantiveram 11 segundos no pré e pós
tratamento. Isto demonstra a importância de atividades mais lúdicas e contextualizadas
para a melhora do paciente com DP.
Embora não foi encontrada na literatura treino específico com o Wii na DP, o
game tem sido utilizado com bons resultados no treino de equilíbrio de pacientes idosos
sem comprometimento neurológico, mas que apresentam déficit de equilíbrio e em
pacientes com outras disfunções neurológicas.
Estudos com Wii terapia em idosos tem demonstrado resultados positivos quanto
à aplicabilidade e aceitação por parte dos pacientes. Williams et al., (2010) realizou um
estudo piloto avaliando 21 indivíduos idosos moradores da comunidade-moradia, sendo
divididos em dois grupos: grupo que realizou exercícios baseados em computador
(n=15) e grupo de tratamento padrão (n=6). Verificou-se que a intervenção com o
Nintendo WiiFit apresentou ser aceitável para pessoas acima de 70 anos. Outro estudo
realizado em cinco semanas, com a participação de 9 idosos de um centro comunitário
utilizando a intervenção com a balance board, demonstrou melhoras no equilíbrio e
diminuiu potencialmente o risco de quedas dessas pessoas (DOUGHERTY et al., 2011).
29
Gil- Gómez et al., (2011) realizaram um estudo com 17 pacientes com lesão
cerebral adquirida (Trauma cranioencefálico, AVE e tumor cerebral) submetidos a
treino com o Nintendo Wii. O grupo submetido ao treino com o Wii (n=9) apresentou
melhora do equilíbrio estático em comparação com pacientes submetidos à terapia
convencional (n=8). Concluiu-se neste estudo que o treino com Wii reabilitação é uma
alternativa segura e eficaz para a melhora do equilíbrio nessa população.
Em outro estudo foram selecionados 12 pacientes hemiparéticos pós AVE,
divididos aleatoriamente em dois grupos. Um deles realizou a fisioterapia convencional
pelo período de uma hora, o outro realizou por trinta minutos e mais trinta minutos de
treino de equilíbrio com auxílio do Wii Fit, duas vezes por semana durante cinco
semanas, completando dez sessões. O equilíbrio foi avaliado antes e após as
intervenções, por meio da aplicação da Escala de Equilíbrio de Berg e pela
estabilometria e por uma plataforma de pressão em duas condições: de olhos abertos e
olhos fechados. De acordo com a Berg, os pacientes, de ambos os grupos obtiveram
maior controle do equilíbrio estático e dinâmico. Concluiu-se que fisioterapia associada
ao treino de equilíbrio com o Wii Fit apresenta resultados significantes na reabilitação
dos indivíduos hemiparéticos (BARCALA et al., (2011).
Embora a game terapia, com a utilização do Nintendo Wii e da plataforma de
equilíbrio (Wii Balance board) seja uma forma de intervenção recente e que necessite de
estudos maiores, os trabalhos iniciais apontam que ela pode ser utilizada como
ferramenta no atendimento fisioterapêutico, principalmente em pacientes crônicos, que
já se encontram há muito tempo em terapias, encorajando a participação ativa destes
pacientes, propiciando um ambiente motivador, com feedback imediato, tornando o
próprio paciente, exigente com a sua melhora e evolução no jogo (BALDAN, 2011).
Apesar de a população idosa estar crescendo e com isso, gerando um aumento da
incidência da DP, no presente estudo encontramos dificuldades para recrutar
voluntários. Tanto na Clinica de fisioterapia da USF quanto no Centro de Fisioterapia
da Prefeitura Municipal de Bragança Paulista poucos pacientes com Parkinson
encontram-se em atendimento fisioterapêutico. Algumas hipóteses levantadas para
justificar a pouca freqüência desses pacientes no serviço de reabilitação seriam o não
encaminhamento desses pacientes para o serviço de reabilitação após o diagnóstico da
doença ou a desistência do paciente em manter-se em um serviço de reabilitação,
sabendo da característica progressiva da doença. Percebemos também dificuldades
financeiras de alguns pacientes e/ou de suporte do serviço público para o transporte até
30
local da fisioterapia. Seria importante averiguar a presença de atendimento desses
pacientes em grupos na atenção primária o que facilitaria a participação desses
indivíduos em um programa de reabilitação.
31
8. CONCLUSÃO
Os pacientes participantes do presente estudo apresentaram algum grau de
déficit de equilíbrio, embora em intensidade diferente e ambos foram beneficiados com
o tratamento com o Console Nintendo Wii® associado à terapia convencional.
Embora seja uma intervenção recente, o Console Nintendo Wii® e a plataforma
de equilíbrio mostraram-se mais uma ferramenta para o atendimento fisioterapeutico
nestes pacientes. Apesar dos sinais presentes da DP e da dificuldade no aprendizado,
eles mostraram motivação, colaboraram e aceitaram os jogos propostos.
Na maioria dos testes realizados houve melhora do equilíbrio, porém mais
estudos são necessários, com um número maior de pacientes e tempo maior de
intervenção para averiguar se a Wii reabilitação associada à terapia convencional pode
melhorar o equilíbrio dos pacientes com DP e se estes pacientes conseguiriam transferir
as habilidades adquiridas no jogo para as atividades funcionais cotidianas.
32
9. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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39
ANEXOS
40
ANEXO 1
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO (1ª via)
TREINO DE EQUILIBRIO NO PACIENTES COM DOENÇA DE PARKINSON
UTILIZANDO O CONSOLE NINTENDO WII®
Eu,................................... ................................ ........................ ......................................,
RG........................., abaixo assinado, dou meu consentimento livre e esclarecido para
participar como voluntário do projeto de pesquisa supra-citado, sob a responsabilidade
do(s) pesquisador(es) Gianna Carla Cannonieri Nonose e de Débora Miyuki Takeichi e
Francieli Aparecida Mariotto de Jesus do Curso de Fisioterapia da Universidade São
Francisco.
Assinando este Termo de Consentimento estou ciente de que:
1- O objetivo da pesquisa é avaliar o efeito e a aplicabilidade do treino de
equilíbrio utilizando o console da Nintendo Wii® em pacientes com DP e se a
fisioterapia convencional associada ao Nintendo Wii® melhora o equilíbrio dos
pacientes com a DP.
2- Durante o estudo, os instrumentos utilizados serão escala de equilíbrio de
Berg, escala modificada de Hoehn e Yahr, teste de alcance funcional, teste “levante e
ande” cronometrado, Nintendo Wii Fit® com jogos de Balance Games e Plataforma Wii
Fit Plus®. Os procedimentos as quais serei submetido serão aplicação dos testes e aos
jogos do Nintendo Wii Fit®. O tempo estimado para coleta de dados será de fevereiro a
maio de 2011.
3 - Obtive todas as informações necessárias para poder decidir conscientemente
sobre a minha participação na referida pesquisa;
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4- A resposta a este (s) instrumento(s)/ procedimento(s) não causam riscos
conhecidos à minha saúde física e mental, não sendo provável, também, que causem
desconforto emocional.
5 - Estou livre para interromper a qualquer momento minha participação na
pesquisa, o que não me causará nenhum prejuízo;
6 – Meus dados pessoais serão mantidos em sigilo e os resultados gerais obtidos
na pesquisa serão utilizados apenas para alcançar os objetivos do trabalho, expostos
acima, incluída sua publicação na literatura científica especializada;
7 - Poderei contatar o Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade São
Francisco para apresentar recursos ou reclamações em relação à pesquisa pelo telefone:
(11) 2454-8981;
8 - Poderei entrar em contato com o responsável pelo estudo, Gianna Carla
Cannonieri Nonose sempre que julgar necessário pelo telefone (11) 2454-8236;
9- Este Termo de Consentimento é feito em duas vias, sendo que uma
permanecerá em meu poder e outra com o pesquisador responsável.
________________, _____________
Local data
Assinatura do participante _________________________________
42
ANEXO 2- Ficha de avaliação do paciente
Data da Avaliação:
Nome:
Data de Nascimento: Idade:
Sexo: ( ) Masculino ( ) Feminino
Estado civil: ( )solteiro(a) ( )casado(a) ( )divorciado(a) ( )viúvo(a) ( )outros
Grau de instrução:
Início da Doença:
Medicação (horários):
Avaliação
Data: Data:
Teste Avaliação Inicial Avaliação Final
Escala de Equilíbrio de
Berg
Levante e Ande
Alcance Funcional
Estágio da Escala de
Hoehn e Yahr
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ANEXO 3
Escala de Equilíbrio de Berg
DESCRIÇÃO DOS ITENS Pontuação (0-4)
1. Sentado para em pé ________
2. Em pé sem apoio ________
3. Sentado sem apoio ________
4. Em pé para sentado ________
5. Transferências ________
6. Em pé com os olhos fechados ________
7. Em pé com os pés juntos ________
8. Reclinar à frente com os braços estendidos ________
9. Apanhar objeto do chão ________
10. Virando-se para olhar para trás ________
11. Girando 360 graus ________
12. Colocar os pés alternadamente sobre um banco ________
13. Em pé com um pé em frente ao outro ________
14. Em pé apoiado em um dos pés ________
TOTAL ________
INSTRUÇÕES GERAIS
� Demonstre cada tarefa e/ou instrua o sujeito da maneira que está escrito abaixo. Quando reportar a pontuação, registre a categoria da resposta de menor pontuação relacionada a cada item.
� Na maioria dos itens pede-se ao paciente manter uma dada posição por um tempo determinado. Progressivamente mais pontos são subtraídos caso o tempo ou à distância não sejam atingidos, caso o paciente necessite de supervisão para a execução da tarefa, ou se o paciente apóia-se num suporte externo ou recebe ajuda do examinador.
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� É importante que se torne claro ao paciente que estes devem manter seus equilíbrios enquanto tentam executar a tarefa. A escolha de qual perna permanecerá como apoio e o alcance dos movimentos fica a cargo do paciente. Julgamentos inadequados irão influenciar negativamente na performance e na pontuação.
� Os equipamentos necessários são um cronômetro (ou relógio comum com ponteiro dos segundos) e uma régua ou outro medidor de distância. As cadeiras utilizadas durante os testes devem ser de altura razoável. Um degrau ou um banco (da altura de um degrau) pode ser utilizado para o item 12.
1. SENTADO PARA EM PÉ
� INSTRUÇÕES: Por favor, fique de pé. Tente não usar suas mãos como suporte.
( ) 4 capaz de permanecer em pé sem o auxílio das mãos e estabilizar de maneira independente
( ) 3 capaz de permanecer em pé independentemente usando as mãos
( ) 2 capaz de permanecer em pé usando as mão após várias tentativas
( ) 1 necessidade de ajuda mínima para ficar em pé ou estabilizar
( ) 0 necessidade de moderada ou máxima assistência para permanecer em pé
2. EM PÉ SEM APOIO
� INSTRUÇÕES: Por favor, fique de pé por dois minutos sem se segurar em nada.
( ) 4 capaz de permanecer em pé com segurança por 2 minutos
( ) 3 capaz de permanecer em pé durante 2 minutos com supervisão
( ) 2 capaz de permanecer em pé durante 30 segundos sem suporte
( ) 1 necessidade de várias tentativas para permanecer 30 segundos sem suporte
( ) 0 incapaz de permanecer em pé por 30 segundos sem assistência
� Se o sujeito é capaz de permanecer em pé por 2 minutos sem apoio, marque pontuação máxima na situação sentado sem suporte. Siga diretamente para o item 4.
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3. SENTADO SEM SUPORTE PARA AS COSTAS MAS COM OS PÉS APOIADOS SOBRE O CHÃO OU SOBRE UM BANCO
� INSTRUÇÕES: Por favor, sente-se com os braços cruzados durante 2 minutos.
( ) 4 capaz de sentar com segurança por 2 minutos
( ) 3 capaz de sentar com segurança por 2 minutos sob supervisão
( ) 2 capaz de sentar durante 30 segundos
( ) 1 capaz de sentar durante 10 segundos
( ) 0 incapaz de sentar sem suporte durante 10 segundos
4. EM PÉ PARA SENTADO
� INSTRUÇÕES: Por favor, sente-se.
( ) 4 senta com segurança com o mínimo uso das mão
( ) 3 controla descida utilizando as mãos
( ) 2 apoia a parte posterior das pernas na cadeira para controlar a descida
( ) 1 senta independentemente mas apresenta descida descontrolada
( ) 0 necessita de ajuda para sentar
5. TRANSFERÊNCIAS
� INSTRUÇÕES: Pedir ao paciente para passar de uma cadeira com descanso de braços para outra sem descanso de braços (ou uma cama)
( ) 4 capaz de passar com segurança com o mínimo uso das mãos
( ) 3 capaz de passar com segurança com uso das mãos evidente
( ) 2 capaz de passar com pistas verbais e/ou supervisão
( ) 1 necessidade de assistência de uma pessoa
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( ) 0 necessidade de assistência de duas pessoas ou supervisão para segurança
6. EM PÉ SEM SUPORTE COM OLHOS FECHADOS
� INSTRUÇÕES: Por favor, feche os olhos e permaneça parado por 10 segundos
( ) 4 capaz de permanecer em pé com segurança por 10 segundos
( ) 3 capaz de permanecer em pé com segurança por 10 segundos com supervisão
( ) 2 capaz de permanecer em pé durante 3 segundos
( ) 1 incapaz de manter os olhos fechados por 3 segundos mas permanece em pé
( ) 0 necessidade de ajuda para evitar queda
7. EM PÉ SEM SUPORTE COM OS PÉS JUNTOS
� INSTRUÇÕES: Por favor, mantenha os pés juntos e permaneça em pé sem se segurar
( ) 4 capaz de permanecer em pé com os pés juntos independentemente com segurança por 1 minuto
( ) 3 capaz de permanecer em pé com os pés juntos independentemente com segurança por 1 minuto, com supervisão
( ) 2 capaz de permanecer em pé com os pés juntos independentemente e se manter por 30 segundos
( ) 1 necessidade de ajuda para manter a posição mas capaz de ficar em pé por 15 segundos com os pés juntos
( ) 0 necessidade de ajuda para manter a posição mas incapaz de se manter por 15 segundos
8. ALCANCE A FRENTE COM OS BRAÇOS ESTENDIDOS PERMANECENDO EM PÉ
� INSTRUÇÕES: Mantenha os braços estendidos a 90 graus. Estenda os dedos e tente alcançar a maior distância possível. O examinador coloca uma régua no final dos dedos quando os braços estão a 90 graus. Os dedos não devem tocar a régua enquanto executam a tarefa. A medida registrada é a distância que os dedos conseguem alcançar enquanto o paciente está na máxima inclinação para frente
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possível. Se possível, pedir ao paciente que execute a tarefa com os dois braços para evitar rotação do tronco.
( ) 4 capaz de alcançar com confiabilidade acima de 25cm (10 polegadas)
( ) 3 capaz de alcançar acima de 12,5cm (5 polegadas)
( ) 2 capaz de alcançar acima de 5cm (2 polegadas)
( ) 1 capaz de alcançar mas com necessidade de supervisão
( ) 0 perda de equilíbrio durante as tentativas / necessidade de suporte externo
9. APANHAR UM OBJETO DO CHÃO A PARTIR DA POSIÇÃO EM PÉ
� INSTRUÇÕES: Pegue um sapato/chinelo localizado a frente de seus pés
( ) 4 capaz de apanhar o chinelo facilmente e com segurança
( ) 3 capaz de apanhar o chinelo mas necessita supervisão
( ) 2 incapaz de apanhar o chinelo mas alcança 2-5cm (1-2 polegadas) do chinelo e manter o equilíbrio de maneira independente
( ) 1 incapaz de apanhar e necessita supervisão enquanto tenta
( ) 0 incapaz de tentar / necessita assistência para evitar perda de equilíbrio ou queda
10. EM PÉ, VIRAR E OLHAR PARA TRÁS SOBRE OS OMBROS DIREITO E ESQUERDO
� INSTRUÇÕES: Vire e olhe para trás sobre o ombro esquerdo. Repetir para o direito. O examinador pode pegar um objeto para olhar e colocá-lo atrás do paciente para encorajá-lo a realizar o giro.
( ) 4 olha para trás para ambos os lados com mudança de peso adequada
( ) 3 olha para trás para ambos os lados porém um lado mostra-se com menor mudança de peso
( ) 2 apenas vira para os dois lados mas mantém o equilíbrio
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( ) 1 necessita de supervisão ao virar
( ) 0 necessita assistência para evitar perda de equilíbrio ou queda
11. VIRAR EM 360 GRAUS
� INSTRUÇÕES: Vire completamente fazendo um círculo completo. Pausa. Faça o mesmo na outra direção
( ) 4 capaz de virar 360 graus com segurança em 4 segundos ou menos
( ) 3 capaz de virar 360 graus com segurança para apenas um lado em 4 segundos ou menos
( ) 2 capaz de virar 360 graus com segurança mas lentamente
( ) 1 necessita de supervisão ou orientação verbal
( ) 0 necessita de assistência enquanto vira
12. COLOCAR PÉS ALTERNADOS SOBRE DEDGRAU OU BANCO PERMANECENDO EM PÉ E SEM APOIO
� INSTRUÇÕES: Coloque cada pé alternadamente sobre o degrau/banco. Continue até cada pé ter tocado o degrau/banco quatro vezes.
( ) 4 capaz de ficar em pé independentemente e com segurança e completar 8 passos em 20 segundos
( ) 3 capaz de ficar em pé independentemente e completar 8 passos em mais de 20 segundos
( ) 2 capaz de completar 4 passos sem ajuda mas com supervisão
( ) 1 capaz de completar mais de 2 passos necessitando de mínima assistência
( ) 0 necessita de assistência para prevenir queda / incapaz de tentar
13. PERMANECER EM PÉ SEM APOIO COM OUTRO PÉ A FRENTE
� INSTRUÇÕES: (Demonstre para o paciente). Coloque um pé diretamente em frente do outro. Se você perceber que não pode colocar o pé diretamente
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na frente, tente dar um passo largo o suficiente para que o calcanhar de seu pé permaneça à frente do dedo de seu outro pé. (Para obter 3 pontos, o comprimento do passo poderá exceder o comprimento do outro pé e a largura da base de apoio pode se aproximar da posição normal de passo do sujeito).
( ) 4 capaz de posicionar o pé independentemente e manter por 30 segundos
( ) 3 capaz de posicionar o pé para frente do outro independentemente e manter por 30 segundos
( ) 2 capaz de dar um pequeno passo independentemente e manter por 30 segundos
( ) 1 necessidade de ajuda para dar o passo mas pode manter por 15 segundos
( ) 0 perda de equilíbrio enquanto dá o passo ou enquanto fica de pé
14. PERMANECER EM PÉ APOIADO EM UMA PERNA
� INSTRUÇÕES: Permaneça apoiado em uma perna o quanto você puder sem se apoiar
( ) 4 capaz de levantar a perna independentemente e manter por mais de 10 segundos
( ) 3 capaz de levantar a perna independentemente e manter entre 5 e 10 segundos
( ) 2 capaz de levantar a perna independentemente e manter por 3 segundos ou mais
( ) 1 tenta levantar a perna e é incapaz de manter 3 segundos, mas permanece em pé independentemente
( ) 0 incapaz de tentar ou precisa de assistência para evitar queda
( ) PONTUAÇÃO TOTAL (máximo = 56)
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ANEXO 4
Estágios da DP segundo a Escala de Hoehn e Yarh modificada
Estágio 0 Nenhum sinal da doença
Estágio 1 Doença unilateral
Estágio 1,5 Envolvimento unilateral e axial
Estágio 2 Doença bilateral sem déficit de equilíbrio
Estágio 2,5 Doença bilateral leve, com recuperação no
“teste do empurrão”
Estágio 3 Doença bilateral leve a moderada, alguma
instabilidade postural, capacidade para
viver independente
Estágio 4 Incapacidade grave, ainda capaz de
caminhar ou permanecer de pé sem ajuda
Estágio 5 Confinado à cama ou cadeira de rodas a
não ser que receba ajuda.
Fonte: Shenkman et al., (2001) apud Goulart e Pereira (2004)
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ANEXO 5
Teste de Alcance funcional
Realiza-se com o paciente em pé próximo a uma parede, à qual um mastro é preso. A
posição inicial é com os pés discretamente separados e o braço fletido à frente no
mesmo plano horizontal do mastro, mas sem tocá-lo. O paciente fecha a mão e a
posição do terceiro metacarpo em relação ao mastro é anotada. Pede-se, então, que o
paciente alcance à frente o mais longe possível sem dar um passo e posição do terceiro
metacarpo é novamente anotada. A distância alcançada é comparada a padrões
relacionadas à idade. O teste é preditivo de quedas em idosos.
Teste de alcance funcional: padrões relacionados à idade
Padrões Homens (cm) Mulheres (cm)
20-40 anos 42,50 + 4,92 37,19 + 5,54
41-69 anos 38,05 + 5,61 35,07 + 5,59
70-87 anos 33,43 + 3,94 26,60 + 8,97
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ANEXO 6
Teste “Levante e Ande” cronometrado (TUGO)
Pede-se ao paciente para levantar da cadeira, caminhar por três metros, virar e retornar.
O desempenho é pontuado como:
1- Normal
2- Muito discretamente anormal
3- Discretamente anormal
4- Moderadamente anormal
5- Gravemente anormal
A versão modificada do teste tem um componente de contagem de tempo e depende
menor de julgamentos qualitativos. Adultos saudáveis são capazes de realizar o teste em
menos de 30 segundos.
Referência: Mathias et al., (1986), Podsialo e Richardson (1991) apud Carr e Shepherd
(2008).
