Declaração de Conflitos de Interesseç

• Médico assessor e sócio do Grupo Fleury

Celso F. H. GranatoAssessor Médico do Fleury Medicina Diagnóstica

Livre-Docente da Disciplina de Infectologia da UNIFESP

Fazer uma exposição das doenças infecciosas de transmissão gestacionalinfecciosas de transmissão gestacional ou peri-gestacional, de ocorrência mais comum e sobre as quais hajacomum e sobre as quais haja documentação adequada na literatura especializadaespecializada

Agentes teratogênicos :Agentes teratogênicos :Rubéola CitomegalovírusToxoplasma Treponema (sífilis)p p

Agentes não teratogênicos, porém com i d l ã f t lrisco de lesão fetal :

Varicela-zoster Herpes simplexErithrovirus HIVErithrovirus HIV

Causada por vírus com sorotipo únicoAltamente transmissível por secreções naso-faríngeasNa forma pós-natal > 50 % assintomáticaNa forma pós-natal > 50 % assintomáticaNa forma 1ária, pré-natal, incidindo no 1º. trimestre, 85% terão a síndrome da rubéola congênita (PIG, catarata, microftalmia, glaucoma, coriorretinite,surdez PCA CIA CIV Estenose da pulmonar etc)surdez, PCA, CIA, CIV, Estenose da pulmonar, etc)

Vacinação eficiente há cerca de 30 anosNíveis Ac protetores > 15 IU/mLNíveis Ac protetores > 15 IU/mL Correlação de N e IHA com EIE ??Reinfecção possível, porém rara < consequênciasSurto em Israel, 50% das mulheres reinfectadas tinham título < 4Pessoas com título > 4 não tiveram reinfecçãoPessoas com título > 4 não tiveram reinfecção

Significado clínico da presença de IgM :Doença ativa

Persistência prolongada pós-infecção (anos)Reatividade cruzada (EBV, CMV, Erithrovírus)Falsa positividade (lupus ARJ)Falsa positividade (lupus, ARJ)Vacinação (12 meses)

Falsa negatividadeAmostra colhida muito precocemente

Teste de avidezMesmas características dos demais agentes (60%

após 13 semanas, aprox.)após 13 semanas, aprox.)Limite para realização do teste IgG> 25 UI/mL

Di ó ti i f ã f t l ó 20Diagnóstico infecção fetal : IgM após 20 sem.Alternativas : PCR Liq amniótico 83-95% sensib.sensib.Isolamento viral problemas interpretativos

Epidemiologia da doença no BrasilExistência de várias cepas; reinfecção e reativação (vírus latente)(vírus latente)Risco de transmissão para o feto na infecção primária >>>secundária

35 a 50% X 0,2 a 2 %Expressão clínica na mãe :

5 a 15% na forma 1aria X 1% na forma 2aria5 a 15% na forma 1aria X 1% na forma 2aria Produção de IgM na forma 2aria, seja na reinfecção, seja na reativação

Taxa de transmissão : 30 a 50% na forma 1ária, independente da fase gestacional; entre 5 a 15% sãoindependente da fase gestacional; entre 5 a 15% são sintomáticasTaxa de transmissão na 2ária : < 30%, porém 2% d l tê i f ã i t átidelas têm infecção sintomáticaMãe com infec.2ária : 1% tiveram infecção intra-útero (EUA)* - < 10% sequelas tardias( ) qMãe com infec. 1ária : 3% tiveram infecção Intra-útero*

Sínd. CMV congênita (5 a 15% das infec 1arias na mãe) : PIG microcefalia HEmegalia petéquiasmãe) : PIG, microcefalia, HEmegalia, petéquias , icterícia, coriorretinite, anemia, plaquetopenia 10-30 % óbitoDas sobreviventes, 90% terão sequelasParte delas terá a Sínd CMV tardia

Infecção congênita precoce :Retardo de crescimento, icterícia, hepato-

esplenomegalia. SNC

Infecção mais tardia :Infecção mais tardia :Surdez e dificuldades de aprendizado

Di ó i l iDiagnóstico materno : sorologiafalta de gold-standard; não há nível protetorTeste de avidez :Elevada concordância em valores

b i é b i l lt (98% X 70%)baixos, porém baixa em valores altos (98% X 70%)

Di ó ti f t i i l t i f 1á iDiagnóstico no feto: principalmente na infec. 1ária da mãe; na 2ária, se for no início e tiver USom alteradoFeto pode não fazer IgMFeto pode não fazer IgMProcurar CMV no liq. amniot : após 21-23 semanas e 6 a 9 semanas após infecção materna (95% sens)

Detectar CMV-DNA no liq. amniótico não faz diagnóstico de lesão fetal !!

Nível de carga viral : > 105 prediria infecçãoNível de carga viral : > 10 prediria infecção sintomática – há controvérsias

Epidemiologia no Brasil : > 90%p gInfecção 1aria na gestação : > riscos mãe e para o feto (abortamento e sindr. varicela congênita)Risco de varicela congênita :semana 0 a 12 – 0,4 % ; semana 13 a 20 –2 %; semana > 21 – 1% (sem ef adversos

i )maiores)Doença no RN (1ª sem.) – muito grave

História da mãe : doença natural, contato, vacinaçãoçTaxa de ataque na mãe soronegativa – 85%Diagnóstico na mãe : normal (sorologia g ( ge/ou pesq. vírus em lesões)Reativação na mãe produz IgM (eleva IgG)

Diagnóstico no feto : dificilIgM só aparece depois de 20-22 semanPCR no liq. amniot : pouco valor clínicoI l i l ó 18 ã !Isolamento viral : após 18 sem. gestação !

Epidemiologia no Brasil : > 80% da população soropositiva para HSV1 e ~20% positiva para HSV 2

Aumento da ocorrência de HSV1 em lesões genitaisgenitais

Pode ocorrer infecção do feto mesmo na ausência çde infecção ativa na mãe

Infecção na gestação :Até a 20ª semana abort. espontâneo 25 %pApós 20ª semana abortamento é raroPode ocorrer ainda prematuridade e retardo de crescimentoInfecção materna 1aria próxima ao parto

40% RN i f ã d ló i40% RN se infectarão doença neurológica grave

Diagnóstico na mãe :Isolamento viral 2 a 4 dias; PCR*Isolamento viral – 2 a 4 dias; PCRSorologiaAc aparecem em 4 a 7 dias; pico em 15-30 diasIgM aparece na infecção 1aria e na reativaçãoNo feto/RN : pesquisa direta de vírus

Epidemiologia no Brasil : 20%Apresentação clínica na mãe varia de quase nada até doença grave (exantema,

t ti i lá ti i ô i )artropatia, crise aplástica, anemia crônica)Viremia elevada na mãe e, portanto, alto risco de transmissão para fetorisco de transmissão para fetoQuadro clínico no feto : anemia grave, edema generalizado insuficiência cardíacaedema generalizado, insuficiência cardíaca, miocardite, hidropsia fetal, morte

Taxa de transmissão mãe feto 25 a 33%Ri t d 2º t i tRisco aumentado no 2º trimestreRisco de abortamento 1,7 a 9% transfusão sanguínea intra uterinagDiagnóstico na mãe : sorologiaIgM positiva em 7 a 14 dias (tardio)PCR altamente sensível e esclarecedorPCR altamente sensível e esclarecedor, melhor testar liq. aminiótico do que sangue fetalAl i hib idi ã i iAlternativa : hibridização in situ com sangue fetal

Transmissão pode ocorrer intra-útero (20 a 25%), periparto (66% a 75%) e durante a

ã ( %)amamentação (< 5%)Frequência : ~25-30 % sem qualquer intervençãointervençãoCom profilaxia medicamentosa +cuidados periparto+ parto cesareano < 2 %p p p

Portanto, triagem pré-natal (anti-HIV) deve ser mandatóriaComo ? Testes convencionais tipo EIA +Como ? Testes convencionais tipo EIA + confirmação (IFI, WB, IB)Gestantes têm mais reatividades inespecíficasGestantes têm mais reatividades inespecíficas (baixo risco, alts imunológicas da gravidez)Uso de testes rápidos para gestantes em período expulsivo

Respostas incompletas no WB : inf. recente, p p ,infec. tardia, falsa reatividade (rara)Não se recomenda avaliação do feto durante

ã d ã ã lgestação > risco de transmissão; não excluiDiagnóstico no RN :até 18 meses não usar sorologia convencionalaté 18 meses, não usar sorologia convencional, a menos que se faça seguimentoAg p24 – a partir de 1 mês; 2 testes + em 2Ag p24 a partir de 1 mês; 2 testes + em 2 amostras diferentes

Diagnóstico no RN (cont.)Teste molecular (PCR) – a partir de 15 dias, porém repetir com 30 dias e ter 2 testes + em 2 amostras diferentes2 amostras diferentes.PCR qualit (DNA) – sens. 38% nas 1as 48 hs; 93% com 14 d; 96% com 28 d;PCR quantit. (RNA) – cuidado com CV < 104/ mL; cuidado com cepas não-BAlternativas : NASBA, Quantiplex3.0; LCxHIV-RNA

Cça não amamentada no peito,com 2 testes negativos intervalados de 1 mês (sendo 1 após 4 meses de idade) não infectada4 meses de idade) não infectada

Cça com 2 ou mais testes, após os 6 meses deCça com 2 ou mais testes, após os 6 meses de idade, com intervalo de 1 mês entre eles provavelmente não se contaminou *

Epidemiologia no Brasil : 30 a 70% soronegativas no pré-natalDoença oligossintomática na vida extra-uterinaRisco de transmissão depende do período

t i l < i í i (10 20%) id d >gestacional : < no início (10-20%) gravidade > > no final (60-70%) gravidade <

Incidência geral de transm materno-fetal : 3-8 por g p1000 nascidos vivos

Quadro clínico na mãe : desde nada até sínd. mononucleose-símileS i ã f dSe ocorrer transmissão ao feto, pode ocorrer: normalidade (70-90%), porém com risco de desenvolver coriorretinite na 1ª ou 2ª década de vida; retardo de desenvolvimento mental e psicomotor, epilepsia, microcefalia entre outros sintomassintomasPode ocorrer ainda HEmegalia, febre, ascite, trombo-citopenia, linfadenopatia (<10%)

Diagnóstico materno : sorologiaPesquisa de IgGPesquisa de IgGPesquisa de IgM – a questão da longevidadeAvidez de IgG (MEIA – Axsym*) níveis de de gG ( sy ) e scompatíveis com doença aguda (baixa avidez) ou com doença pregressa (alta avidez)

Diagnóstico no feto : USom - sorologiaó ªPesquisa de IgM : após 21ª sem. e

preferentemente após ter transcorrido algumas semanas (2 a 4) depois doalgumas semanas (2 a 4) depois do diagnóstico na mãeTestes moleculares – PCR – liq. amniótico substituiu bem sangue de cordão; vários targets : 18S DNA ribossômico; gene B1 P30 (SAG1) e AF146527B1, P30 (SAG1) e AF146527 sensibilidade e VPP foi de 100% sensibilidade 70-80%

Colher após 21ª sem. e preferentemente após ter transcorrido algumas semanas (2 a 4) depois do diagnóstico na mãe4) depois do diagnóstico na mãe

Uso de drogas anti toxoplasma podemUso de drogas anti-toxoplasma podem reduzir a sensibilidade do PCR

Epidemiologia no Brasil : 1-3 % das amostras apresentam reatividade para sífilis

12 106 d l /– 12 x106 casos novos, em adultos/ano ; incidência ▲106 casos grávidas no mundo (46% abortam106 casos grávidas no mundo (46% abortam ou morte peri-natal); 27% prematuro ou baixo peso; 27% sífilis congênitabaixo peso; 27% sífilis congênitaMaior parte das transmissões acontecem intra-útero, porém podem ocorrer intra-, p pparto

Na mãe não tratada, as taxas de infecção são : sífilis primária : 70-100% sífilis latente recente : 40% ífili l t t t di 10%sífilis latente tardia : 10%

sífilis terciária : casos descritos, porém rarosraros

Manifestações clínicas : > parte assintomático ao nascimento, mas 2/3 , /desenvolverão sintomas entre 3-8 sem de vida; práticamente 100% afetados aos 3 meses : rinite persistente, HEmegalia, linfadenopatia, rash vesico-bolhoso inc plantas mãos e pés sinais debolhoso inc. plantas mãos e pés sinais de meningite aguda são rasros,mas alts LCR em 80% das criançasem 80% das crianças

Manif. Clín (cont) pseudo-paralisia de Parrot – paralisia flácida e dolorosa dos MMSS e joelhos;N l t b d li l õ é bNeuro-lues, tabes dorsalis, lesões cérebro-vasculares surdez, iridociclite e coriorretinitecoriorretinite

Diagnóstico : sorologia (mãe) eDiagnóstico : sorologia (mãe) e demonstração da bactéria (IFD ou campo escuro) no RN)

Criança cuja mãe teve ascensão de títulos ou tem título > mãe deve ser avaliado porou tem título > mãe deve ser avaliado por IFD ou seguido com sorologia (IgM ou RPR)

Lembrar da avaliação do liquor e radiológicag