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Deformidade residual na tuberculose da coluna vertebral

Residual deformity in spinal tuberculosis

Deformidad residual en la tuberculosis de la columna vertebral

ARTIGO ORIGINAL / ORIGINAL ARTICLE

Douglas Kenji Narazaki1

Leonardo dos Santos Correia1

Marcelo Poderoso de Araújo2

Alexandre Fogaça Cristante3

Alexandre Sadao Iutaka3

Raphael Martus Marcon4

Reginaldo Perilo Oliveira5

Tarcísio Eloy Pessoa de Barros Filho6

RESUMOObjetivo: atualmente ainda existemcontrovérsias em relação à prevenção dasdeformidades no tratamento da tuber-culose da coluna vertebral. O objetivodeste estudo é avaliar radiograficamenteas deformidades de pacientes comtuberculose da coluna com os diferentestipos de tratamento. Métodos: trabalhoretrospectivo com avaliação dos pron-tuários e das radiografias iniciais e aofinal do seguimento. As deformidadesforam medidas pelo método de Cobb.Foram avaliados 24 pacientes, sete delesforam operados e 17 receberam somenteantibioticoterapia. Resultados: a média decifose torácica focal e regional no iníciodo seguimento foi respectivamente 48,8o

e 47,86o. Houve aumento da deformidadena região torácica, segmento maisacometido, de 6,3o focal e 9,8 regional ao

ABSTRACTObjective: nowadays there is stilldoubt regarding the best treatment toprevent deformities in the treatmentof spinal tuberculosis. The objectiveof this study was to evaluateradiographically the deformities ofpatients under vertebral tuberculosiswith different types of treatment.Methods: a retrospective evaluationof initial and final radiographs wasdone. The deformities were measuredusing the Cobb method. Twenty fourpatients were evaluated, seven wereoperated on and 17 received onlyantibiotics. Results: the mean focaland regional thoracic kyphosis in thebeginning of the follow up wasrespectively 48,8° and 47,86°. Therewas an increase of deformity on thethoracic region, which was also the

RESUMENObjetivo: actualmente, aún existenmuchas controversias con relación ala prevención de las deformidades enel tratamiento de la tuberculosis dela columna vertebral. El objetivo denuestro trabajo es evaluar radiográ-ficamente las deformidades de lospacientes con tuberculosis de lacolumna con los diferentes tipos detratamiento. Métodos: es un trabajoretrospectivo con evaluación dehistorias clínicas y radiografias alinicio y al final del seguimiento. Lasdeformidades fueron medidas por elmétodo de Cobb. Fueron evaluados24 pacientes, siete pacientes fueronoperados y 17 recibieron solamenteantibioticoterapia. Resultados: elpromedio de la cifosis torácica focaly regional en el inicio del seguimiento

Trabalho realizado no Instituto de Ortopedia e Traumatologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo - USP - São Paulo (SP), Brasil.

1Estagiário do Serviço de Coluna do Instituto de Ortopedia e Traumatologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo - USP -São Paulo (SP), Brasil.2Preceptor do Instituto de Ortopedia e Traumatologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo - USP - São Paulo (SP), Brasil.3 Assistente do Instituto de Ortopedia e Traumatologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo - USP - São Paulo (SP), Brasil.4Mestre em Ortopedia e Traumatologia pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo - USP - São Paulo (SP), Brasil.5Doutor; Chefe do Grupo de Coluna do Instituto de Ortopedia e Traumatologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo -USP - São Paulo (SP), Brasil.6Professor Titular da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo - USP - São Paulo (SP), Brasil.

Recebido: 11/03/2007 - Aprovado: 21/01/2008

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final de cinco anos. Conclusão: o tipo detratamento não influenciou na progressãoda cifose. Paciente com menos de 15 anose cifose maior que 30o tiveram piorprognóstico quanto à progressão dadeformidade.

DESCRITORES: Tuberculose dacoluna vertebral/radiografia;Doenças da coluna vertebral;Anormalidades

most affected, from 6,3° focal and 9,8°regional at the end of five years.Conclusion: the type of treatment hasnot interfered in the kyphosisprogression. Patients with less than15 years old and kyphosis greaterthan 30° had worse prognosisregarding the deformity progression.

KEYWORDS: Tuberculosis, spinal/radiography; Spinal diseases;Abnormalities

fue respectivamente 48.8 o y 47.86o.Hubo aumento de la deformidad en laregión torácica siendo el segmentomas comprometido, de 6.3o focal y 9.8o

regional al final de cinco años.Conclusión: el tipo de tratamiento noinfluyó en la progresión de la cifosis.Paciente con menos de 15 años ycifosis mayor que 30o tuvieron un peorpronóstico relacionado con laprogresión de la deformidad.

DESCRIPTORES: Tuberculosis de lacolumna vertebral/radiografía;Enfermedades de la columnavertebral; Anomalías

INTRODUÇÃOA tuberculose da coluna é a tuberculose óssea mais freqüente,correspondendo a 50%. Pode estar associada à doença pulmonarou não. Se não diagnosticada e tratada precocemente pode levara seqüelas importantes como paraplegia e deformidades, quedeterminam perda funcional1. Quanto ao tratamento, a literaturaainda é controversa. Compere e Jerome, Chandler e Page, eCleveland descreveram sua experiência da artrodese da colunavia posterior. Bennett, Fallen e Kaplana apresentaram seusresultados com tratamento conservador. Todos com bonsresultados, porém nenhum estudo comparativo. Kidner e Muro,Mayer e Adams compararam o tratamento conservador com aartrodese posterior em crianças, concluindo que nenhumtratamento foi superior ao outro na fase aguda da doença. Noentanto, no estágio tardio da doença, onde três ou mais vértebrasestão colapsadas, a artrodese mostrou-se melhor, determinandouma menor progressão da cifose2.

No tratamento cirúrgico nos deparamos com novacontrovérsia: descompressão e artrodese anterior, posterior oucombinada. A fusão posterior foi introduzida em 1961 por Hibbse Albee. A descompressão e fusão anterior foi introduzida porMuller, em 1906 e popularizada por Hodgson3, em 1960. A vantagemda cirurgia posterior é a menor morbidade, enquanto a da cirurgiaanterior é a possibilidade de descomprimir diretamente o canalvertebral, desbridar a lesão e corrigir a deformidade. ShunmugamGovender4 e Ozdemir5 demonstraram que enxertos homólogosde banco de osso associado com instrumentação anterior sãosuperiores aos enxertos autólogos de costelas, com menor índicede migração do enxerto às custas de uma consolidação maistardia. Alguns autores sugeriram que para espondilodiscíte portuberculose de um nível a cirurgia mais efetiva seria por viaanterior e quando dois ou mais níveis eram acometidos dever-se-ia combinar via anterior e posterior. Dessa maneira, essesautores tiveram menor progressão da cifose6,7.

O tratamento conservador atualmente é realizado com trêsdrogas quimioterápicas: Rifampicina, Isoniazida e Pirazinamidae o tempo de uso dessas drogas é discutível na literatura.Moon8 conclui em seu trabalho de 2002 que deve ser no mínimo

de 12 meses. Parthasarathy9 conduziu um trabalho pelo Centrode Pesquisa de Tuberculose de Chennai (Madras), observandoque os pacientes tratados com antibioticoterapia isolada porseis meses, nove meses ou cirurgia tiveram a mesma evoluçãofuncional, favorável (respectivamente, 94%, 99% e 90%) e semdiferença estatisticamente significante.

A incidência de envolvimento neurológico nos pacientescom tuberculose da coluna é de 10 a 46%3,10-11. No tratamentoconservador existe uma progressão da deformidade de 15o.Desses pacientes, 3 a 5 % apresentam uma deformidademaior que 60o. A progressão da deformidade tem duas fases:fase 1: ativa da doença; fase 2: após a cura da doença. Essapiora é influenciada pela gravidade da deformidade inicial,nível de lesão e idade do paciente. Cifose acima de 30o,acometimento toracolombar e idade menor que 15 anos têmmaior chance de progressão. Para cada corpo vertebraldestruído existe uma cifotização de 30 a 35o. A cirurgia estáindicada para prevenir essa complicação12.

O objetivo de nosso trabalho é avaliar radiograficamenteas deformidades de pacientes com tuberculose da colunatratados no Grupo de Coluna do IOT HC-FMUSP.

MÉTODOSForam avaliados retrospectivamente 63 casos do Instituto deOrtopedia e Traumatologia do HC-FMUSP com diagnósticode tuberculose da coluna vertebral com comprovação clínicaou anátomo-patológica no período 1989 a 2003. Foram excluídosos pacientes que tiveram menos de um ano de acom-panhamento, prontuário incompleto e avaliação radiográficainadequada. Portanto, nosso estudo incluiu 24 pacientes.

A análise radiográfica das deformidades foi feita de acordocom o método de Cobb. Mediu-se a cifose focal, sendo utilizadasas placas terminais preservadas imediatamente cranial e caudalao nível acometido, e cifose regional, sendo utilizadas as placasterminais inferior de C2 e C7 para deformidades cervicais, superiorde T2 e inferior de T10 para deformidades torácias, superior deT11 e inferior de L2 para deformidades toracolombares e superior

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de L2 e inferior de L5 para deformidades lombares. Deformidadesno plano coronal foram registradas e medidas com o mesmométodo. Em todos os pacientes foram analisados idade, sexo,raça, nível vertebral acometido, quadro clínico, deformidade dacoluna ao diagnóstico, tipo e duração do tratamento, deformidadeao final do seguimento, com o mínimo de um ano. A análiseestatística dos dados obtidos foi feita de acordo com os Testesde Fisher e Mann-Whitney.

RESULTADOSA distribuição por sexo foi de 13 homens e 11 mulheres. A faixaetária mais acometida pela doença foi até os 10 anos, sendoque 50% dos pacientes tinham menos de 30 anos. A média deidade foi de 29 anos, variando de 1 a 68 anos. Todos os pacientestinham dor axial, somente 7% tinham ciatalgia, 36,8% referiramemagrecimento e 10,5% febre. A deformidade era a queixa de34,2% e o déficit neurológico em 39,5%. O nível mais acometidofoi a coluna torácica, 12 pacientes (50%). A coluna toracolombarem cinco pacientes (21%), a coluna lombar em seis pacientes(25%) e a cervical em um paciente (4%). A vértebra mais afetadafoi a de T9 (29%). No nível lombar, L2 e L4 foram as vértebrasmais afetadas (13%). No nível cervical acometeu C1,C2,C3.Quanto à extensão da doença, tivemos 46% (11 pacientes) comum nível acometido, 46% (11 pacientes) com dois níveisacometidos e 8% (2 pacientes) com três níveis acometidos.

Quanto ao tratamento, 17 pacientes (71%) receberam otratamento conservador e sete pacientes (29%) foram operados.Os tipos de cirurgias são citadas nos Quadro 1 e Figura 1.

Os esquemas de antibióticos variaram muito, desdeesquemas simples com droga única até esquemasquádruplos. Diversos antibióticos foram usados: rifampicina,isoniazida, pirazinamida, etambutol, estreptomicina, entreoutros. O esquema tríplice atualmente usado (rifampicina,isoniazida e pirazinamida) foi utilizado em 13 pacientes (55%).O tempo de uso do antibiótico foi de seis meses em 18% doscasos, nove meses em 13% e 12 meses em 68%.

No início do quadro clínico, encontramos 13 pacientes (55%)com escoliose com uma média de 8,4o (variação de 4o-26o), sempredomínio de lado. Essa deformidade não se alterou até o final doseguimento (>1 ano). Foram observadas as médias dos valoresangulares iniciais da cifose focal e regional da região torácica, de48,8o (20o – 90o) e 47,86o (24o – 90o), respectivamente. Houve umaumento da deformidade na região torácica de 6,3o focal e 9,8o

regional (55,13o e 57,7o, respectivamente), ao final do seguimento.Foram observadas as médias dos valores angulares iniciais dacifose focal e regional da região lombar, de 28,5o (5o – 40o) e 5,5o (-31o

– 38o), respectivamente. Houve um aumento da cifose lombar de9,25o focal e 19,25o regional (37,5o e 24,75o, respectivamente), aofinal do seguimento. Pode-se observar que houve inversão dalordose fisiológica lombar. Foram observadas as médias dosvalores angulares iniciais da cifose focal e regional da regiãotoracolombar de 22,3o (7o – 30o) e 19o (7o – 30o), respectivamente.Houve um aumento da cifose toracolombar de 13,7o focal e 18,7o

regional (36o e 37,7o, respectivamente), ao final do seguimento.Para analisar a influência do segmento acometido para a

progressão da deformidade foram utilizados somente a angulação

Artrodese por via posterior 3

Descompressão e artrodese via posterior 2

Descompressão e artrodese via anterior 1

Descompressão e artrodese via combinada 1

QUADRO 1 - Tratamento cirúrgico realizado

Figura 1Paciente de 25 anos e quadro clínico de dor, deformidade eparaparesia de membros inferiores. Diagnóstico de tuberculoseóssea T7,T8 e T9 confirmado por meio de biópsia. Radiografiaspré-operatórias em AP (A) e perfil (B); e ressonância magnética(C). O paciente apresentou recuperação completa daparaparesia após abordagem anterior e posterior (D)

A B

C

D

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REFERÊNCIAS1. Pott P. The chirurgical works of Percivall

Pott, F.R.S., surgeon to St. Bartholomew’sHospital, a new edition, with his lastcorrections. 1808. Clin Orthop Relat Res.2002; (398): 4-10.

2. Bailey HL, Gabriel SM, Hodgson AR,Shin JS. Tuberculosis of the spine inchildren. 1972 [classical article]. ClinOrthop Relat Res. 2002; (394): 4-18.

3. Hodgson AR, Stock FE. The Classic:Anterior spinal fusion: a preliminarycommunication on the radical treatmentof Pott’s disease and Pott’s paraplegia.1956. Clin Orthop Relat Res. 2006; 444:10-5. Republished from: Clin OrthopRelat Res. 1994; (300):16-23.

4. Govender S. The outcome of allograftsand anterior instrumentation in spinaltuberculosis. Clin Orthop Relat Res.2002; (398): 60-6.

5. Ozdemir HM, Us AK, Ogün T. The roleof anterior spinal instrumentation andallograft fibula for the treatment of pottdisease. Spine. 2003; 28(5): 474-9.

6. Chen WJ, Wu CC, Jung CH, Chen LH,Niu CC, Lai PL. Combined anterior andposterior surgeries in the treatment ofspinal tuberculous spondylitis. ClinOrthop Relat Res. 2002; (398): 50-9.

7. Klöckner C, Valencia R. Sagittalalignment after anterior debridement andfusion with or without additionalposterior instrumentation in thetreatment of pyogenic and tuberculousspondylodiscitis. Spine. 2003; 28(10):1036-42.

8. Moon MS, Moon YW, Moon JL, KimSS, Sun DH. Conservative treatment oftuberculosis of the lumbar andlumbosacral spine. Clin Orthop RelatRes. 2002; (398): 40- 9.

9. Parthasarathy R, Sriram K, Santha T,Prabhakar R, Somasundaram PR,Sivasubramanian S. Short-coursechemotherapy for tuberculosis of thespine. A comparison between ambulanttreatment and radical surgery—ten-yearreport. J Bone Joint Surg Br. 1999;81(3): 464-71.

10. Griffiths DLL. The treatment of spinaltuberculosis. In: Mckibbin B, editor.Recent advances in orthopaedics.Edinburgh: Churchill Livingstone;1979. p. 1-17.

11. Jain AK. Treatment of tuberculosis ofthe spine with neurologiccomplications. Clin Orthop Relat Res.2002; (398): 75- 84.

Narazaki DK, Correia LS, Araújo MP, Cristante AF, Iutaka AS, Marcon RM, Oliveira RP, Barros Filho TEP

focal uma vez que cada segmento apresenta sua própria curvafisiológica (torácica - cifose, toracolombar – neutra e lombar –lordose). Observamos que o de pior prognóstico de progressãoé o nível toracolombar (13,7o), sendo a diferença estatisticamentesignificante (p<0,05). O nível lombar (9,25o) mostrou umaprogressão maior que a torácica (6,3o), porém essa diferença nãose mostrou estatisticamente significante (p>0,05).

Quando comparamos a progressão da cifose torácica entrepacientes com menos de 15 anos de idade (aumento de 18,1o focale 20,4o regional) e mais de 15 anos de idade (diminuição de 3o focale aumento de 2,3o regional), observamos que pacientes mais jovensapresentam uma maior progressão da cifose que pacientes maisvelhos. Esses dados foram estatisticamente significantes (p<0,05).Quando comparamos a progressão de cifose torácica entrepacientes com deformidades maiores que 30o (aumento de 8,7o

focal e de 13,3o regional) e menores que 30o (aumento de 5,3o focale 7,5o regional), notamos que pacientes com deformidadesmoderadas e graves apresentam maior progressão da cifose doque em pacientes com deformidades leves. A diferença daprogressão focal não foi estatisticamente significante (p>0,05),sendo significante na diferença regional (p<0,05).

O tipo de tratamento, conservador ou cirúrgico, nãomostrou ser estatisticamente significante para a progressãoda deformidade torácica (p>0,05). Os pacientes submetidos àcirurgia tiveram um aumento da cifose em 5,3o focal e 9,6o

regional, enquanto os submetidos ao tratamento conservadortiveram um aumento de 8,6o focal e 12,1o regional.

DISCUSSÃOMais de 30 milhões de habitantes no mundo sofrem com atuberculose residual (reativação) e mais de dois milhões sofremcom a doença ativa, na forma espinhal13. Hoje a doença pode

ser tratada com sucesso com antibioticoterapia e nossa aten-ção recai sobre a deformidade residual. A cifose grave determi-na um problema psicossocial na criança e cardiorrespiratóriosecundário. A prevenção da deformidade deve ser hoje umadas prioridades do tratamento da tuberculose espinhal.

Observamos que a idade mais acometida é antes dos dezanos; o nível mais acometido foi o torácico, especificamenteT9; a sintomatologia predominante é a dor em todos pacientes,o déficit neurológico esteve presente em 39,5% dos casos.Esses dados são concordantes com a literatura2-3,8-9,11-14.

Quanto à deformidade residual, observamos os pacientesmenores de 15 anos, com cifose maior que 30o e acometimentodo segmento toracolombar apresentam pior prognóstico,sendo nesses casos indicada uma abordagem mais agressivacom tratamento cirúrgico, por via anterior e posterior, comobjetivo de evitar essa piora. Rajasekaran12,14 em doistrabalhos relata os mesmos dados.

O tipo de tratamento, conservador ou cirúrgico nãoinfluenciou na progressão da deformidade, em concordânciacom os dados encontrados por Parthasarathy9.

CONCLUSÃOPortanto, nossas recomendações seguem as de Parthasarathy9:- O tratamento inicial deve ser o conservador comantibioticoterapia; a antibioticoterapia deve ser o esquematríplice: Rifampicina, Isoniazida e Pirazinamida por um perío-do de nove a 12 meses;- A cirurgia é indicada nos seguintes casos: a) Pacientes meno-res de 15 anos com deformidade maior que 30o; b) Progressão dadeformidade apesar do tratamento conservador; c) Sem melhoraneurológica apesar do tratamento com antibióticos; d) Sinais deinstabilidade pela radiografia.

Correspondência

Douglas Kenji Narazaki

Rua Carneiro da Cunha, 675, ap. 115

São Paulo (SP), Brasil

CEP 04144-001

Tel.: + 55 11 8297-8139

E-mail: dogkn@ig.com.br

12. Rajasekaran S. The problem ofdeformity in spinal tuberculosis. ClinOrthop Relat Res. 2002; (398): 85-92.

13. Satyasri S. Global epidemiology oftuberculosis. In: Sathyasri S, editor.Text book of pulmonary and extra-pulmonary tuberculosis. Madras:Interprint; 1993. p. 13-8.

14. Rajasekaran S. The natural history ofpost-tubercular kyphosis in children.Radiological signs which predict lateincrease in deformity. J Bone JointSurg Br. 2001; 83(7): 954-62.

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