DEFORMIDADES ANGULARES NA CRIANÇA: JOELHO VARO E VALGO Bernardo S. Francio Camila G. Mendes Camila M. Pucci Isabelle D. Cunningham

DEFORMIDADES ANGULARES DEFORMIDADES ANGULARES NA CRIANÇA: JOELHO VARO E NA CRIANÇA: JOELHO VARO E

VALGOVALGO

Bernardo S. FrancioBernardo S. Francio

Camila G. MendesCamila G. Mendes

Camila M. PucciCamila M. Pucci

Isabelle D. CunninghamIsabelle D. Cunningham

INTRODUÇÃOINTRODUÇÃO• Alinhamento fisiológico:Alinhamento fisiológico:

• Ao nascer, o alinhamento normal é em varo.• Quando a criança começa a se levantar e andar,

o varo pode aumentar. As crianças que andam em uma idade precoce podem ter um maior alinhamento varo.

• Dos 18 aos 24 meses de idade, o alinhamento deve ser neutro.

• Após 24 meses, o alinhamento deve progredir para valgo até atingir um máximo de quatro anos.

• Após os 4 anos, o alinhamento valgo deve diminuir.

• Aos 7 anos uma criança geralmente tem alcançado seu alinhamento adulto das extremidades inferiores.

INTRODUÇÃOINTRODUÇÃO• Linha de Mikulicz:Linha de Mikulicz:

• Centro da cabeça do fêmur: 2cm p/ baixo do ligamento inguinal e 2cm lateral à a. femural• Meio do joelho• Entre o 1º e o 2º metatarso• VARO: a linha passa na parte lateral dojoelho e medial do pé • VALGO: a linha passa na parte medial do joelho e lateral do pé

GENU VARUMGENU VARUM• Definição: desvio do eixo longitudinal em direção Definição: desvio do eixo longitudinal em direção lateral, com afastamento entre as duas articulaçõeslateral, com afastamento entre as duas articulações

• Ângulo metafiso-diáfisário (MD): Ângulo metafiso-diáfisário (MD):

normal entre 5 e 10ºnormal entre 5 e 10º

• Aumento da distância Aumento da distância

intercondilar (DIC) intercondilar (DIC)

GENU VARUMGENU VARUM

•Provoca compressões no compartimento Provoca compressões no compartimento medial e distensões constantes e progressivas medial e distensões constantes e progressivas nas estruturas cápsulo-ligamentares laterais. nas estruturas cápsulo-ligamentares laterais.

• Se não corrigidas há a presença de Se não corrigidas há a presença de instabilidades no joelho, bem como o instabilidades no joelho, bem como o desenvolvimento de artrose. desenvolvimento de artrose.

GENU VARUMGENU VARUM• Causas:Causas:

- - FisiológicasFisiológicas: presente normalmente do nascimento : presente normalmente do nascimento até 18 a 24 m., quando se retifica e depois se transforma até 18 a 24 m., quando se retifica e depois se transforma em valgo. Pode estar acompanhado de rotação interna.em valgo. Pode estar acompanhado de rotação interna.

- - MetabólicasMetabólicas: raquitismo e outras deficiências de : raquitismo e outras deficiências de vitamina D, fósforo e cálciovitamina D, fósforo e cálcio

- - Displasias ósseasDisplasias ósseas: displasias epifisárias e : displasias epifisárias e metafisárias, exostose múltipla familiar congênita, metafisárias, exostose múltipla familiar congênita, acondroplasia e encondromatose.acondroplasia e encondromatose.

- - Deformidades congênitasDeformidades congênitas: tíbia vara congênita, : tíbia vara congênita, pseudoartrose congênita da tíbia e alterações congênitas pseudoartrose congênita da tíbia e alterações congênitas do fêmur.do fêmur.

- - Alterações epifisáriasAlterações epifisárias: em decorrência da doença de : em decorrência da doença de Blount, fraturas e lesões epifisárias, seqüelas de Blount, fraturas e lesões epifisárias, seqüelas de osteomielite no fêmur distal ou tíbia proximal, tumores osteomielite no fêmur distal ou tíbia proximal, tumores (benignos ou malignos).(benignos ou malignos).


• Exame Clínico:Exame Clínico:

- MI em posição neutra (patela anterior, sem rotação)- MI em posição neutra (patela anterior, sem rotação)

- Medir ângulo femorotibial em decúbito (sem carga)- Medir ângulo femorotibial em decúbito (sem carga)

- Medir ângulo femorotibial em posição ortostática - Medir ângulo femorotibial em posição ortostática (com carga)(com carga)

- Avaliar se o varismo é uni ou bilateral (unilateral é - Avaliar se o varismo é uni ou bilateral (unilateral é sempre patológico)sempre patológico)

- Mensurar a DIC- Mensurar a DIC

- Acompanhar o desenvolvimento do paciente pela - Acompanhar o desenvolvimento do paciente pela DIC e ângulo femorotibialDIC e ângulo femorotibial

- Se o ângulo femorotibial for maior que 10º, avaliar - Se o ângulo femorotibial for maior que 10º, avaliar radiograficamenteradiograficamente


• Exame Radiográfico:Exame Radiográfico:

- Fornece a medida exata do eixo e do ângulo - Fornece a medida exata do eixo e do ângulo femorotibialfemorotibial

- Técnica: filme panorâmico (do colo do - Técnica: filme panorâmico (do colo do fêmur ao tornozelo), no sentido longitudinal, fêmur ao tornozelo), no sentido longitudinal, com joelhos centrados e em posição com joelhos centrados e em posição ortostática. ortostática.

- Geralmente esclarece se o varismo é - Geralmente esclarece se o varismo é fisiológico ou se há alguma patologia fisiológico ou se há alguma patologia determinante. determinante.

Displasia epifisária múltipla

Fechamento precoce da linha de crescimento da tíbia

Unilateral

Raquitismo

Tíbia vara de BlountTíbia vara de Blount

• Doença progressivaDoença progressiva

• Produz varo proximal associado a torção Produz varo proximal associado a torção interna da tíbia.interna da tíbia.

• Doença leva a alterações irreversíveis da Doença leva a alterações irreversíveis da porção medial da epífise da tíbia, provenientes porção medial da epífise da tíbia, provenientes de distúrbios de crescimento da parte medial de distúrbios de crescimento da parte medial da fise.da fise.

• Leve predominância em meninas.Leve predominância em meninas.

• Idade de aparecimento entre o primeiro e Idade de aparecimento entre o primeiro e décimo ano de vida.décimo ano de vida.

Causas e Pré-disposiçõesCausas e Pré-disposições

• Causa não é bem definida.Causa não é bem definida.

• Possível causa: força compressiva na Possível causa: força compressiva na parte medial da fise durante a fase de parte medial da fise durante a fase de varismo fisiológico do joelho ( até 3 varismo fisiológico do joelho ( até 3 anos).anos).

• Pré-disposição: crianças com pesos Pré-disposição: crianças com pesos excessivo, raça negra, marcha precoce e excessivo, raça negra, marcha precoce e varismo fisiológico próximo as 10 graus .varismo fisiológico próximo as 10 graus .

ClassificaçãoClassificação

• Forma infantil: Forma infantil: • atinge crianças até 4 anos de idade,atinge crianças até 4 anos de idade,• 50 a 70% dos casos são bilaterais50 a 70% dos casos são bilaterais

• Forma juvenil: Forma juvenil: • atinge crianças de 4 a 10 anosatinge crianças de 4 a 10 anos

• Forma tardia ou do adolescente:Forma tardia ou do adolescente:• atinge adolescentes com mais de 10 anos de idade,atinge adolescentes com mais de 10 anos de idade,• apresenta-se com mais freqüência unilateralmente.apresenta-se com mais freqüência unilateralmente.

Diagnóstico Diagnóstico

• ClínicoClínico

• QP: joelho “torto” em varo.QP: joelho “torto” em varo.

• Na fase inicial é difícil diferenciar de joelho Na fase inicial é difícil diferenciar de joelho varo fisiológico.( radiografia e evolução)varo fisiológico.( radiografia e evolução)

• Pode-se palpar a saliência óssea na face Pode-se palpar a saliência óssea na face medial da tíbia, na região epifisária superior, e medial da tíbia, na região epifisária superior, e sentir um verdadeiro degrau no local.sentir um verdadeiro degrau no local.

• Sem edema ou dor.Sem edema ou dor.

DiagnósticoDiagnóstico

• Marcha:Marcha:• com leve flexão do joelho;com leve flexão do joelho;• Claudicação;Claudicação;• algumas vezes instabilidade ligamentar medial.algumas vezes instabilidade ligamentar medial.

• Estudo radiográfico: Estudo radiográfico: • radiografia de ambos os joelhos;radiografia de ambos os joelhos;• radiografias com e sem carga.radiografias com e sem carga.

TRATAMENTO – JOELHO VAROTRATAMENTO – JOELHO VARO

• Fatores dependentes:Fatores dependentes:– Idade: até os 2 anos, o varismo é Idade: até os 2 anos, o varismo é fisiológicofisiológico e e espera-se retificação espontânea. Observar espera-se retificação espontânea. Observar periodicamente (6/6 meses).periodicamente (6/6 meses).– Grau de deformidade e o grau de instabilidade do Grau de deformidade e o grau de instabilidade do joelho. joelho.

– Causa: conhecer o fator etiológico contribui para a Causa: conhecer o fator etiológico contribui para a conduta do tratamento.conduta do tratamento.– Acompanhamento da evolução: para determinar se Acompanhamento da evolução: para determinar se é progressivo ou não e se será necessária a é progressivo ou não e se será necessária a correção.correção.


• Classificação de Langenskiöld para BlountClassificação de Langenskiöld para Blount– Somente Geno varo: como é fisiológico, o Somente Geno varo: como é fisiológico, o tratamento é o acompanhamento. tratamento é o acompanhamento. – Doença de Blount: 6 estágios.Doença de Blount: 6 estágios.


• Classificação de Langenskiöld – Estágio 1Classificação de Langenskiöld – Estágio 1– Ocorre até os 3 anos.Ocorre até os 3 anos.– Alterações epifisárias proximais.Alterações epifisárias proximais.– Leve varismo + protrusão na porção medial da Leve varismo + protrusão na porção medial da epífise.epífise.– Algumas áreas de calcificação do osso metafisárioAlgumas áreas de calcificação do osso metafisário


• Classificação de Langenskiöld – Estágio 2Classificação de Langenskiöld – Estágio 2– Ocorre dos 2-4 anos.Ocorre dos 2-4 anos.– Depressão metafisária + maior proeminência do Depressão metafisária + maior proeminência do pólo medial da metáfise.pólo medial da metáfise.– Epífise está mais alargada e em forma de cunha.Epífise está mais alargada e em forma de cunha.


• Classificação de Langenskiöld – Estágio 3Classificação de Langenskiöld – Estágio 3– Ocorre até dos 4-6 anos de idade.Ocorre até dos 4-6 anos de idade.– Aspceto de degrau metafisário medial.Aspceto de degrau metafisário medial.– Calcificações na borda medial.Calcificações na borda medial.– Abaulamento da região metafisária central. Abaulamento da região metafisária central.


• Classificação de Langenskiöld – Estágio 4Classificação de Langenskiöld – Estágio 4– Ocorre entre os 5-10 anos.Ocorre entre os 5-10 anos.– Diminuição da altura da placa epifisária.Diminuição da altura da placa epifisária.– Formação de degrau medial.Formação de degrau medial.– Epífise medial se expande inferiormente.Epífise medial se expande inferiormente.


• Classificação de Langenskiöld – Estágio 5Classificação de Langenskiöld – Estágio 5– Ocorre entre os 9-11 anos.Ocorre entre os 9-11 anos.– Epífise protrusa e isolada.Epífise protrusa e isolada.– Irregularidades na superfície articular.Irregularidades na superfície articular.– Depressão encurvada.Depressão encurvada.


• Classificação de Langenskiöld – Estágio 6Classificação de Langenskiöld – Estágio 6– Ocorre dos 10-13 anos.Ocorre dos 10-13 anos.– Fechamento da placa epifisária medial.Fechamento da placa epifisária medial.– O crescimento ocorre apenas na face lateral da O crescimento ocorre apenas na face lateral da epífise.epífise.– O varismo torna-se progressivo.O varismo torna-se progressivo.


• Classificação de LangenskiöldClassificação de Langenskiöld– Estágios 1 e 2: Estágios 1 e 2:

• Nesse estágio, é difícil dizer se a Nesse estágio, é difícil dizer se a condição é fisiológica ou é um Blount condição é fisiológica ou é um Blount em início. em início. •Órtese corretiva noturna que force Órtese corretiva noturna que force o joelho em valgo.o joelho em valgo.• Usa-se até os 3 anos.Usa-se até os 3 anos.


• Classificação de LangenskiöldClassificação de Langenskiöld– Estágio 3 e 4: sempre cirúrgico.Estágio 3 e 4: sempre cirúrgico.

• Quando: tto conservador não funciona ou em Quando: tto conservador não funciona ou em doença de Blount avançada.doença de Blount avançada.

• Osteotomia Osteotomia valgizantevalgizante em cúpula (da tíbia), em cúpula (da tíbia), abaixo da tuberosidade anterior (evita lesões na abaixo da tuberosidade anterior (evita lesões na placa de crescimento) / osteotomia distal do placa de crescimento) / osteotomia distal do fêmur.fêmur.

– Resultado imediato, recuperação curta, rápida Resultado imediato, recuperação curta, rápida consolidação.consolidação.

• Concomitantemente: osteotomia oblíqua da Concomitantemente: osteotomia oblíqua da fíbula no terço médio-superior (não requer fíbula no terço médio-superior (não requer fixação).fixação).

• Cuidar para não hipercorrigir – pode resultar Cuidar para não hipercorrigir – pode resultar em inversão da deformidade (valgo).em inversão da deformidade (valgo).


• Classificação de Classificação de LangenskiöldLangenskiöld

– Estágio 3 e 4: sempre Estágio 3 e 4: sempre cirúrgico.cirúrgico.

• Fixação por fios de Fixação por fios de Steinmann.Steinmann.

– Fácil remoção, principalmente se Fácil remoção, principalmente se a extremidade estiver a extremidade estiver exteriorizada.exteriorizada.

• Pós-op: mobilização gessada. Pós-op: mobilização gessada.


• Classificação de LangenskiöldClassificação de Langenskiöld– Estágios 5 e 6.Estágios 5 e 6.

• Uma perna já pode estar mais curta que a Uma perna já pode estar mais curta que a outra.outra.

• Osteotomia da metáfise tibial + Epifisiodese Osteotomia da metáfise tibial + Epifisiodese lateral da tíbia e da fíbula + Osteotomia lateral da tíbia e da fíbula + Osteotomia Transepifisária.Transepifisária.

– Pára o crescimento epifisário lateral.Pára o crescimento epifisário lateral.– Seguimento: aguardar a necessidade futura de Seguimento: aguardar a necessidade futura de osteotomia.osteotomia.– Usa-se: Fixador circular Ilizarov.Usa-se: Fixador circular Ilizarov.

Tração para aumentar a perna.Tração para aumentar a perna. Correção gradual da deformidade.Correção gradual da deformidade.


• Classificação de LangenskiöldClassificação de Langenskiöld– Estágios 5 e 6.Estágios 5 e 6.


GENUVALGOGENUVALGO

• Deformidade angular onde o ápice da Deformidade angular onde o ápice da deformidade está no joelho, a partir da linha deformidade está no joelho, a partir da linha média.média.

GENUVALGOGENUVALGO

• Alinhamento fisológico:Alinhamento fisológico:• Ao nascer, o alinhamento normal é em varo.• Quando a criança começa a se levantar e andar,

o varo pode aumentar. As crianças que andam em uma idade precoce podem ter um maior alinhamento varo.

• Dos 18 aos 24 meses de idade, o alinhamento deve ser neutro.

• Após 24 meses, o alinhamento deve progredir para valgo até atingir um máximo de quatro anos.

• Após os 4 anos, o alinhamento valgo deve diminuir.

• Aos 7 anos uma criança geralmente tem alcançado seu alinhamento adulto das extremidades inferiores.

GENUVALGOGENUVALGO

• Causas:Causas:• Fisiológica: pós-trauma, fratura Cozen• Sistêmico : condições metabólicas (raquitismo,

mucopolissacaridose tipo IV), • Displasias esqueléticas • Neoplasias (exostoses hereditárias)

GENUVALGOGENUVALGO

• Fisiológico:Fisiológico:• normal entre dois e cinco anos • ângulo tibiofemoral é dentro de dois desvios-

padrão da média para a idade• correção espontânea • deformidade simétrica • estatura normal• dificuldade para correr ou se queixam de dor

anterior do joelho• pés chatos e torção tibial externa pode

acompanhar valgo fisiológico e pode acentuar a sua aparência

GENUVLAGOGENUVLAGO

• Patológico:Patológico:• Idade <2 anos ou >7 anos• Valgo mais acentuado ou assimétrico• História familiar• Baixa estatura• Obesidade• Mais acentuado: displasia metafisária, raquitismo

e fratura da metáfise proximal da tíbia.

GENUVLAGOGENUVLAGO

• Clínica:Clínica:• Quedas• Pé plano• Pé medial• Dor no joelho

GENUVALGOGENUVALGO

• Exame físico:Exame físico:• Avaliação da simetria• Avaliação do comprimento da perna • Determinação do local de angulação: tíbia

proximal joelho, ou no fêmur• Palpação da epífise e metáfise de exostoses • A observação da marcha

GENUVLAGOGENUVLAGO

• Rx: Rx: • Determinar que os ossos são afetados (por

exemplo, o fêmur, a tíbia, ou ambos)• Determinar quais os aspectos do osso estão

envolvidos: diáfise óssea (trauma), metáfise (displasia esquelética), Physis (raquitismo, displasia esquelética), epífise (displasia esquelética)

• Avaliar a largura da placa de crescimento e a altura da epífise

GENUVALGOGENUVALGO

• Procurar características das displasias esqueléticas (por exemplo, o achatamento da epífise distal e proximaldo fêmur na displasia epifisária múltipla)

TRATAMENTO – JOELHO TRATAMENTO – JOELHO VALGOVALGO

• Joelho Valgo fisiológico: o que fazer:Joelho Valgo fisiológico: o que fazer:• Observações periódicas e acompanhamento do Observações periódicas e acompanhamento do

crescimento do paciente. A resolução é crescimento do paciente. A resolução é espontânea.espontânea.

• Joelho Valgo patológico:Joelho Valgo patológico:• Osteotomia em cúpula distal do fêmur ou proximal Osteotomia em cúpula distal do fêmur ou proximal

da tíbia e fíbula (resultado imediato) ou...da tíbia e fíbula (resultado imediato) ou...• Epifisiodeses medial e distal do fêmur e proximal Epifisiodeses medial e distal do fêmur e proximal

da tíbia (resultado lento) com grampos de Blount.da tíbia (resultado lento) com grampos de Blount.• Faz-se epifisiodese medial se a distância intermaleolar é Faz-se epifisiodese medial se a distância intermaleolar é

> 8cm.> 8cm.

• Faz-se grampeamento medial fisário da tíbia e do fêmur Faz-se grampeamento medial fisário da tíbia e do fêmur se a distância intermaleolar é > 12,5cm e a idade é > 13 se a distância intermaleolar é > 12,5cm e a idade é > 13 anos.anos.

REFERÊNCIAS REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICASBIBLIOGRÁFICAS

HERBERT, Sizínio et al. Ortopedia e HERBERT, Sizínio et al. Ortopedia e Traumatologia: Princípios e Prática. São Paulo, Traumatologia: Princípios e Prática. São Paulo, 2009. Editora: Artmed.2009. Editora: Artmed.

ROSENFELD, B. Scott. Approach to the child with knock-knees. Up to date. Fev, 2010.

http://www.uptodate.com/online/content/topic.do?topicKey=ped_orth/5523&source=related_link

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