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DELIBERAÇÃO DO CONSELHO DE ADMINISTRAÇÃO DA
ENTIDADE REGULADORA DA SAÚDE
(VERSÃO NÃO CONFIDENCIAL)
Considerando que a Entidade Reguladora da Saúde nos termos do n.º 1 do artigo 4.º dos
Estatutos da ERS, aprovados pelo Decreto-Lei n.º 126/2014, de 22 de agosto exerce
funções de regulação, de supervisão e de promoção e defesa da concorrência respeitantes
às atividades económicas na área da saúde nos setores privado, público, cooperativo e
social;
Considerando as atribuições da Entidade Reguladora da Saúde conferidas pelo artigo 5.º
dos Estatutos da ERS, aprovados pelo Decreto-Lei n.º 126/2014, de 22 de agosto;
Considerando os objetivos da atividade reguladora da Entidade Reguladora da Saúde
estabelecidos no artigo 10.º dos Estatutos da ERS, aprovados pelo Decreto-Lei n.º
126/2014, de 22 de agosto;
Considerando os poderes de supervisão da Entidade Reguladora da Saúde estabelecidos
no artigo 19.º dos Estatutos da ERS, aprovados pelo Decreto-Lei n.º 126/2014, de 22 de
agosto;
Visto o processo registado sob o n.º ERS/070/2017;
I. DO PROCESSO
I.1. Origem do processo
1. A Entidade Reguladora da Saúde (ERS) tomou conhecimento de uma reclamação
subscrita por J.B., no que concerne à atuação do Hospital de Vila Franca de Xira
(HVFX), estabelecimento prestador de cuidados de saúde inscrito no Sistema de
Registo de Estabelecimentos Regulados (SRER) da ERS sob o n.º 101266, que
integra a entidade Escala Vila Franca Sociedade Gestora do Estabelecimento S.A.,
inscrita sob o n.º 20639.
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2. Na referida reclamação, à qual foi atribuída o número REC/44640/2017, a reclamante
alega que, no dia 16 de julho de 2017, recorreu ao Serviço de Urgência do HVFX com
a sua mãe, a utente C.C., tendo esta sofrido uma queda da maca onde se encontrava.
3. Para uma averiguação preliminar dos factos enunciados pela exponente, e ao abrigo
das atribuições e competências da ERS, procedeu-se à abertura do processo de
avaliação registado sob o número n.º AV/127/2017.
4. No entanto, face aos elementos recolhidos no referido processo de avaliação e
atendendo à necessidade de uma averiguação mais aprofundada dos factos relatados,
ao abrigo das atribuições e competências da ERS, o respetivo Conselho de
Administração deliberou, por despacho de 2 de novembro de 2017, proceder à
abertura do presente processo de inquérito, registado internamente sob o n.º
ERS/070/2017, com o intuito de se avaliar se, no caso concreto, foram garantidos os
direitos e interesses legítimos da utente, em especial o direito de acesso a cuidados
de saúde de segurança e com qualidade, e, por outro lado, aferir da efetiva
implementação de procedimentos internos de avaliação do risco de queda dos utentes
e de prevenção da ocorrência destes incidentes no estabelecimento visado.
I.2. Diligências
5. No âmbito da investigação desenvolvida pela ERS, realizaram-se as seguintes
diligências instrutórias:
(i) Pesquisa no SRER da ERS relativa à inscrição do Hospital de Vila Franca de
Xira (HVFX), constatando-se que o mesmo é um estabelecimento prestador de
cuidados de saúde registado no SRER da ERS;
(ii) Pedido de elementos enviado ao HVFX em 2 de outubro de 2017, e análise da
resposta endereçada à ERS, rececionada em 20 de outubro de 2017;
(iii) Notificação de abertura de processo de inquérito enviada à exponente em 15 de
novembro de 2017;
(iv) Notificação de abertura de processo de inquérito enviada ao HVFX em m 15 de
novembro de 2017;
(v) Pesquisa no Sistema de Gestão de Reclamações (SGREC) da ERS de
reclamações relativas a quedas de utentes e procedimentos de segurança do
HVFX
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(vi) Pedido de relatório de apreciação clínica a perito consultor da ERS a 12 de
dezembro de 2017, e análise do respetivo parecer.
II. DOS FACTOS
6. Concretamente, cumpre destacar os seguintes factos alegados pela exponente na sua
reclamação:
“[…]
Hoje a minha mãe C.C. entrou neste Hospital com pulseira verde, com falta de
mobilidade. Entrou nas urgências no serviço de observação. 1º deu queda ficou com a
cara cheia de hematomas e fratura no nariz. Os enfermeiros disseram-me depois de
questionar a situação que ela tinha pulado a cama (com grades). Como é possível
uma senhora de 85 anos e falta de força e mobilidade, foi esta a razão porque veio ao
hospital. […]”.
7. Em resposta à referida reclamação, o prestador remeteu à exponente, em 3 de agosto
de 2017, os seguintes esclarecimentos:
“[…]
Analisada a sua exposição que mereceu a nossa melhor atenção, cumpre esclarecer
que, a Utente Sra. C.C. sofreu uma queda no Serviço de Urgência no nosso hospital
no dia 16 de julho de 2017, apesar de tomadas as medidas preconizadas
relativamente à prevenção de quedas.
Segundo registos efetuados no processo clínico, a doente terá ignorado as
recomendações e mesmo com as grades subidas terá realizado uma tentativa de
levante, referindo que pensava ser capaz de se levantar sozinha.
Lamentamos a ocorrência do episódio profundamente desagradável, informamos que
a situação exposta foi encaminhada para a equipa responsável pelos cuidados, no
sentido de serem tomadas medidas mais efetivas para evitar que episódios
semelhantes ocorram no futuro. […]”.
8. Nessa senda, foi enviado um pedido de elementos ao HVFX, por ofício datado de 2 de
outubro de 2017, concretamente solicitando:
“[…]
1. Descrição pormenorizada das circunstâncias em que se verificou a queda da
utente e dos cuidados de saúde prestados nessa sequência, mais se solicitando
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que esclareçam o tempo que mediou entre a queda da utente e o momento em
que interveio a equipa de enfermagem e/ou médico responsável, com envio de
relatório que inclua os registos clínicos e/ou os registos de enfermagem;
2. Descrição, pormenorizada e documentalmente suportada dos procedimentos
internos de avaliação do risco de queda dos utentes e de prevenção da
ocorrência destes incidentes;
3. Descrição, pormenorizada e documentalmente suportada, dos procedimentos
em vigor para o registo e comunicação de eventos adversos, aos serviços com
responsabilidades nas áreas de gestão de risco e/ou qualidade e segurança,
seja a nível interno, seja ao nível externo;
4. Quaisquer outros esclarecimentos complementares julgados necessários e
relevantes para a análise do caso concreto. […]”.
9. Nessa sequência, veio o HVFX, por mensagem de correio eletrónico rececionada a 20
de outubro de 2017, remeter os seguintes esclarecimentos:
“[…]
Na sequência da exposição apresentada pela Utente Sra. J.B., relativa a queda da
maca da Sra. C.C., no Serviço de Urgência no dia 16 de julho de 2017, e conforme
solicitado por V. Exa., o Hospital Vila Franca de Xira vem prestar infra os
esclarecimentos requeridos, bem como juntar a informação documental em anexo:
1. A Utente Sra. C.C. […] recorreu ao Serviço de Urgência no dia 16 de julho de
2017 por edema dos membros inferiores, tendo sido atribuída pulseira verde-
Pouco Urgente, pelas 12h18m. No momento da triagem foi aplicado o protocolo
de Risco de Queda, identificado com uma etiqueta autocolante de cor vermelha
(Prevenção de Alto Risco de Queda), conforme registo da Equipa de Enfermagem
e alertada a Utente para adoção de medidas de segurança.
Às 13h foi aplicado o protocolo de prevenção de quedas pela equipa de
enfermagem na sala de Observação, onde foi alocada a Sra. em maca, conforme
registo que se envia em Anexo 1.
A Sra. C.C. foi observada às 13h18m (no tempo preconizado para a cor de
triagem Verde – 120 minutos). Após a observação médica rigorosa, foram
solicitados exames complementares de diagnóstico, ficando a doente em
observação para esclarecimento do quadro, por queixa inicialmente apresentada
– falta de forças nos membros inferiores.
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Pelas 16h44m a doente tentou levantar-se sozinha, tropeçou e caiu (apesar de
todas as medidas possíveis tomadas pela equipa para evitar o sucedido). Desta
queda resultou traumatismo craniano frontal sem perda de conhecimento
(enquanto a própria referia que pensava poder levantar-se sozinha). Foi
reavaliada pelo médico que solicitou Tomografia Crânio-Encefálica que não
mostrou alterações agudas encefálicas, mas evidenciou fratura dos ossos
próprios do nariz; foi seguidamente avaliada pela equipa de Cirurgia. Manteve-se
em vigilância, sendo que durante o período de observação não se registaram
complicações, e foi ponderada alta hospitalar com ensino de sinais de alarme.
Enviamos em Anexo 2, resumo da Informação Clínica e resumo do Episódio de
Urgência, assim como, a Ficha do Incidente em Anexo 3.
2. Aquando da entrada no Serviço de Urgência é realizada a todos os Utentes uma
Avaliação de Risco de Quedas conforme fluxograma da triagem, que segue em
Anexo 4. Neste procedimento é identificado o nível de risco do Utente por forma a
implementar medidas preventivas preconizadas (Anexo 5- Ponto 4.6), esse nível
é identificado com uma etiqueta autocolante de cor vermelha (Prevenção de Alto
Risco de Queda) na pulseira do próprio Utente. Sempre que um doente é avaliado
com “alto risco de queda”, essa informação é registada pela equipa de
enfermagem que realiza a triagem, no processo clínico do próprio, bem como a
informação sobre o ensino efetuado ao doente e acompanhante das medidas de
prevenção de quedas. Ademais a este respeito cumpre informar que, a um doente
que permaneça nas salas de observação sinalizado com “alto risco de queda” é-
lhe aplicado o protocolo de prevenção de alto risco de queda pela equipa de
enfermagem, baseado nas medidas de prevenção gerais referidas anteriormente.
Todos os procedimentos mencionados anteriormente são executados tendo por
base uma Instrução de trabalho (IT.GER.054.06-Anexo 5), que permite
uniformizar o procedimento para avaliação do risco de queda dos Utentes, de
modo a prevenir e agir para reduzir este risco e, consequentemente, as lesões
decorrentes das quedas, aplicável a todos os Utentes de acordo com o local,
situação clínica e condições físicas do mesmo.
3. Em Anexo 6 envia-se o Procedimento-Notificação de Eventos adversos, que se
aplica a todos os Serviços do Hospital Vila Franca de Xira. Este procedimento tem
como objetivo garantir que a ocorrência de qualquer quase-falha, evento adverso
e eventos sentinela sejam declarados pelos profissionais do hospital, recebidos
pela Gestão de Risco, analisados e identificar a causa, por forma a obrigar a
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ações corretivas ou oportunidades de melhoria que visem a melhoria da qualidade
e segurança dos doentes.
4. Por considerarmos relevante para a análise do caso em concreto, enviamos o
Reporte Anual relativo ao ano de 2016 (Anexo 7) realizado pela área da gestão
do risco que nos permite concluir que, a avaliação de risco de queda nas
primeiras 24 horas é de 98,5%, com implementação de medidas face ao risco,
realizada em 99% dos casos no mês de dezembro de 2016.
Enviamos também o Reporte Semestral relativo ao primeiro semestre de 2017
(Anexo 8), onde se constata que a avaliação nas primeiras 24 horas é de 99,5% e
a implementação de medidas face ao risco, realizada em 97% dos casos. […]”.
10. Em anexo à referida resposta ao pedido de elementos da ERS, o prestador juntou aos
autos os seguintes documentos:
(i) Registo de Enfermagem da utente C.C., de 16 de julho de 2017;
(ii) Resumo da Informação Clínica da utente C.C., referente ao episódio de 16 de
julho de 2017;
(iii) Resumo do Episódio de Urgência de 16 de julho de 2017;
(iv) Ficha do Incidente de 16 de julho de 2017;
(v) Procedimento de Avaliação e Prevenção do Risco de Quedas no Serviço de
Urgência, datado de 14 de junho de 2017;
(vi) Procedimento de Avaliação e Prevenção do Risco de Quedas, datado de 1 de
fevereiro de 2017;
(vii) Procedimento de Notificação de Eventos Adversos, datado de 22 de junho de
2017;
(viii) Reporte Anual de 2016;
(ix) Reporte Semestral – 1.º Semestre de 2017.
11. Sendo que, do registo de Enfermagem da utente C.C. consta, pelas 13h00m de dia 16
de julho de 2017, a seguinte observação: “Aplicar protocolo de prevenção de quedas –
Alto risco: 1 – Supervisionar a actividade da pessoa; 3- Colocar grades na cama; 5 –
Manter grades da cama; 8 – Manter a cama baixa; 9 – Manter a cama travada.”.
12. Por sua vez, do relatório do episódio de urgência da utente, de 16 de julho de 2017,
consta, no que para os presentes autos importa relevar, o seguinte:
“[…]
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Triagem
2017-07-16 12:18 Enf.ª C.S.
Grau: Pouco Urgente; Fluxograma: Problemas nos membros; Discriminador: Edema;
Mobilidade: Maca; Destino: NH Geral – Sala observação 2; Queixa: Recorre por falta
de forças a nível dos membros inferiores desde esta manhã – apresenta edema dos
mesmos; Observações: Alto risco de queda – alertado utente para adopção de
medidas de segurança; Escala Dor: 3;
[…]
Notas de Enfermagem: […]
2017-07-16 16:44 Enf. J.A.
Utente tentou levantar-se sozinha, tropeçou ao tentar levantar-se da cama e teve TCE
com consequente hematoma a nível frontal, sem PC, utente referiu “pensava ser
capaz de se levantar sozinha” – SIC, sem PC, responde a questões. […]”.
13. Já da ficha do incidente da utente, de 16 de julho de 2017, consta o seguinte:
“[…]
Descrição dos Factos (Descreva o que aconteceu, como e o quê)
A utente ao tentar levantar-se sozinha, escorregou da maca, tendo tido consequente
trauma facial. Utente refere que “pensava que era capaz de se levantar sozinha” –
SIC. Maca encontrava-se baixa, grades levantadas.
[…]
Ações de melhoria preventivas
Maior nr de Enfermeiros por turno, não existência de inúmeros internados no SU, o
que faz com que os utentes do SU fiquem confinados a uma única sala (neste caso
SO1), o que limita o trabalho, vigilância tanto dos utentes internados, como dos
utentes urgência. […]”.
14. Do procedimento de “Avaliação e Prevenção do Risco de Quedas no Serviço de
Urgência”, remetido pelo HVFX e datado de 14 de junho de 2017, consta o seguinte:
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15. Por sua vez, no procedimento instituído pelo prestador em 1 de fevereiro de 2017,
para “Avaliação e Prevenção do Risco de Quedas”, é referido o seguinte:
“[…]
Os utentes com “alto risco de queda” e/ou seu acompanhante que permaneçam nas
salas de espera, são alertados pelo enfermeiro de triagem, para a adoção de medidas
de prevenção de quedas. Aos utentes com “alto risco de queda” que permaneçam nas
salas de observação, é-lhes aplicado o protocolo de prevenção de alto risco de
queda.
[…]
4.6 IMPLEMENTAÇÃO DE MEDIDAS DE PREVENÇÃO
4.6.1 Gerais
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Para a prevenção de quedas, deve manter-se a unidade segura, o que implica
intervenções gerais, as quais se aplicam a qualquer utente e devem ser selecionadas
consoante a condição apresentada pelo utente:
Assegurar que no quarto / unidade de tratamento só está a mobília /
equipamento permitido e que existe espaço para o utente se mobilizar; […]
Não abrir janelas; […]
Manter o plano da cama no nível mais baixo possível, exceto se o serviço ou
características clínicas do utente não o permitirem;
Manter elevadas ambas as proteções laterais da cama / maca principalmente
quando estão agitados e/ou confusos;
Manter travão de segurança nas camas, macas e cadeiras de rodas e
cadeirão;
Manter o chão livre de obstáculos;
Posicionar a campainha para chamada, bem como objetos mais utilizados pelo
utente, de modo a estarem facilmente ao alcance do mesmo; […]
Efetuar o transporte dentro do hospital sempre acompanhado por um
profissional de saúde; […]
4.6.2 De Acordo com o Grau de Dependência nos Auto Cuidados e Orientação
Monitorizar e assistir o utente nos autocuidados de acordo com o grau de
dependência; […]
Promover uma maior vigilância da unidade do utente;
Estar sempre presente na mobilização do utente;
Aplicar Protocolos Clínicos, se necessário e após prescrição médica;
Em particular nos utentes desorientados, confusos, agitados ou com
hemiparesias, ponderar a colocação de imobilizador de dorso quando o utente
estiver deitado, sentado em cadeira de rodas ou cadeirão;
Informar utente e/ou acompanhante (de acordo com o estado de orientação), da
avaliação do risco de queda e das intervenções realizadas, em particular os casos de
alto risco de queda.
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As medidas de contenção, a sua necessidade e importância na prevenção de quedas,
devem ser comunicadas aos familiares, assim como o reforço das medidas gerais e
especificas para aquele utente.
[…]
Alto Risco
Supervisionar a atividade da pessoa
Garantir ambiente seguro
Colocar grades na cama
Colocar a campainha em local acessível
Identificar a pessoa com risco de queda
Manter grades da cama elevadas
Restringir atividade motora (Contenção mecânica e/ou medicamentosa) –
Nota: Ambas devem ser prescritas pelo médico, conforme ITL.PSI.001
Contenção de Doentes
Levante apenas com ajuda de outra pessoa
Manter a cama baixa
Manter a cama travada
Manter o cadeirão travado
Disponibilizar auxiliares de deambulação
Calçado adequad ou meias antiderrapantes
Promover ensino ao utente e família
Nota: Devem ser selecionadas as intervenções adequadas à situação do
utente. […]”.
16. Tendo em conta a necessidade de avaliação técnica dos factos em presença, em 12
de dezembro de 2017, foi solicitado parecer a perito consultado pela ERS, cujas
conclusões, em suma, se reconduzem a:
“[…]
Os tempos entre a chegada ao SU a triagem (12.18) e o atendimento (13.18 )
isto é, 60’ minutos depois da chegada, encontram-se dentro dos parâmetros
normais e dentro das diretrizes da Triagem de Manchester;
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Doente com queixas de edemas dos membros inferiores;
Triada corretamente com pulseira verde (anexo 4);
Levantado o risco elevado de queda e colocada a pulseira adequada;
Após o atendimento, foi identificada com a identificação de pulseira vermelha e
colocada com medidas preventivas (cama com grades)(anexo 5);
Após o evento, foi feita a notificação para o gabinete do risco (anexo 6);
Foram aplicados todos os protocolos institucionais existentes para estes casos
(anexo 5);
Não foi instaurado internamente qualquer processo de averiguação.”.
17. Assim, conclui, em suma, o perito consultado pela ERS que:
“[…]
Pelos resultados que nos foram facultados o risco de queda da população que se
dirige ao SU desta instituição é elevado, o que obriga a uma maior atenção. Saliento:
Uso de imobilizadores. Por vezes não é levantado ao doente na triagem o grau
de agitação, porque na realidade não o manifestam, mas sendo idosos e em
ambientes estranhos desenvolvem comportamentos indiferenciados e
inesperados. (o caso);
Doente idoso, com perturbações mentais, a fazer hipocoagulantes.
Necessidade de mais vigilância;
Zonas específicas para doentes de risco elevado de queda e agitação;
Lotação segura para a prática de atendimento em doente em estado
confusional; […]”.
III. DO DIREITO
III.1. Das atribuições e competências da ERS
18. De acordo com o preceituado no n.º 1 do artigo 4.º e no n.º 1 do artigo 5.º, ambos dos
Estatutos da ERS, aprovados pelo Decreto-Lei n.º 126/2014, de 22 de agosto, a ERS
tem por missão a regulação, a supervisão e a promoção e defesa da concorrência,
respeitantes às atividades económicas na área da saúde dos setores privado, público,
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cooperativo e social, e, em concreto, à atividade dos estabelecimentos prestadores de
cuidados de saúde;
19. Sendo que estão sujeitos à regulação da ERS, nos termos do n.º 2 do artigo 4.º dos
mesmos Estatutos, todos os estabelecimentos prestadores de cuidados de saúde, do
setor público, privado, cooperativo e social, independentemente da sua natureza
jurídica.
20. Consequentemente, o Hospital de Vila Franca de Xira (HVFX) é um estabelecimento
prestador de cuidados de saúde, inscrito no SRER da ERS sob o n.º 101266, e que
integra a entidade Escala Vila Franca Sociedade Gestora do Estabelecimento S.A.,
inscrita sob o n.º 20639.
21. As atribuições da ERS, de acordo com o n.º 2 do artigo 5.º dos Estatutos da ERS
compreendem “a supervisão da atividade e funcionamento dos estabelecimentos
prestadores de cuidados de saúde, no que respeita […entre outros] [ao] “cumprimento
dos requisitos de exercício da atividade e de funcionamento”, “[à] garantia dos direitos
relativos ao acesso aos cuidados de saúde”, e “[à] prestação de cuidados de saúde de
qualidade, bem como dos demais direitos dos utentes”.
22. Com efeito, são objetivos da ERS, nos termos das alíneas a), c) e d) do artigo 10.º dos
Estatutos da ERS, “assegurar o cumprimento dos requisitos do exercício da atividade
dos estabelecimentos prestadores de cuidados de saúde”; “garantir os direitos e
interesses legítimos dos utentes” e “zelar pela prestação de cuidados de saúde de
qualidade”.
23. No que toca à alínea a) do artigo 10.º dos Estatutos da ERS, a alínea c) do artigo 11.º
do mesmo diploma estabelece ser incumbência da ERS “assegurar o cumprimento
dos requisitos legais e regulamentares de funcionamento dos estabelecimentos
prestadores de cuidados de saúde e sancionar o seu incumprimento”.
24. Já no que se refere ao objetivo regulatório previsto na alínea c) do artigo 10.º dos
Estatutos da ERS, de garantia dos direitos e legítimos interesses dos utentes, a alínea
a) do artigo 13.º do mesmo diploma estabelece ser incumbência da ERS “apreciar as
queixas e reclamações dos utentes e monitorizar o seguimento dado pelos
estabelecimentos prestadores de cuidados de saúde às mesmas”.
25. Finalmente, e a propósito do objetivo consagrado na alínea d) do artigo 10.º dos
Estatutos da ERS, a alínea c) do artigo 14.º do mesmo diploma prescreve que
compete à ERS “garantir o direito dos utentes à prestação de cuidados de saúde de
qualidade”.
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26. Para tanto, a ERS pode assegurar tais incumbências mediante o exercício dos seus
poderes de supervisão, consubstanciado, designadamente, no dever de zelar pela
aplicação das leis e regulamentos e demais normas aplicáveis, e ainda mediante a
emissão de ordens e instruções, bem como recomendações ou advertências
individuais, sempre que tal seja necessário, sobre quaisquer matérias relacionadas
com os objetivos da sua atividade reguladora, incluindo a imposição de medidas de
conduta e a adoção das providências necessárias à reparação dos direitos e
interesses legítimos dos utentes – cfr. alíneas a) e b) do artigo 19.º dos Estatutos da
ERS.
27. Tal como configurada, a situação denunciada nos autos poderá consubstanciar não só
um comportamento atentatório dos direitos e legítimos interesses da utente C.C.
(concretamente, do direito à prestação de cuidados de saúde de qualidade e com
segurança), mas também na violação de normativos que à ERS cabe acautelar, na
prossecução da sua missão de regulação e supervisão da atividade dos
estabelecimentos prestadores de cuidados de saúde.
III.2. Do enquadramento legal da prestação de cuidados de saúde
III.2.1. Do direito à prestação de cuidados de saúde de qualidade e com segurança
28. A necessidade de garantir requisitos mínimos de qualidade e segurança ao nível da
prestação de cuidados de saúde, dos recursos humanos, do equipamento disponível e
das instalações, está presente no sector da prestação de cuidados de saúde de uma
forma mais acentuada do que em qualquer outra área.
29. As relevantes especificidades deste setor agudizam a necessidade de garantir que os
serviços sejam prestados em condições que não lesem os interesses nem os direitos
dos utentes.
30. Sobretudo, importa ter em consideração que a assimetria de informação que se verifica
entre prestadores e utentes reduz a capacidade destes últimos de perceberem e
avaliarem o seu estado de saúde, bem como, a qualidade e adequação dos serviços
que lhe são prestados.
31. Além disso, a importância do bem em causa (a saúde do doente) imprime uma
gravidade excecional à prestação de cuidados em situação de falta de condições
adequadas.
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32. Por outro lado, os níveis de segurança desejáveis na prestação de cuidados de saúde
devem ser considerados, seja do ponto de vista do risco clínico, seja do risco não
clínico.
33. Assim, o utente dos serviços de saúde tem direito a que os cuidados de saúde sejam
prestados com observância e em estrito cumprimento dos parâmetros mínimos de
qualidade legalmente previstos, quer no plano das instalações, quer no que diz
respeito aos recursos técnicos e humanos utilizados.
34. Os utentes gozam do direito de exigir dos prestadores de cuidados de saúde o
cumprimento dos requisitos de higiene, segurança e salvaguarda da saúde pública,
bem como a observância das regras de qualidade e segurança definidas pelos códigos
científicos e técnicos aplicáveis e pelas regras de boa prática médica, ou seja, pelas
leges artis.
35. Os utentes dos serviços de saúde que recorrem à prestação de cuidados de saúde
encontram-se, não raras vezes, numa situação de vulnerabilidade que torna ainda
mais premente a necessidade dos cuidados de saúde serem prestados pelos meios
adequados, com prontidão, humanidade, correção técnica e respeito.
36. A este respeito encontra-se reconhecido na Lei n.º 48/90, de 24 de agosto, que
aprovou a Lei de Bases da Saúde (LBS), e, hoje, no artigo 4º da Lei n.º 15/2014, de 21
de março, o direito dos utentes a serem “tratados pelos meios adequados,
humanamente e com prontidão, correção técnica, privacidade e respeito” – cfr. alínea
c) da Base XIV da LBS.
37. Quando o legislador refere que os utentes têm o direito de ser tratados pelos meios
adequados e com correção técnica está certamente a referir-se à utilização, pelos
prestadores de cuidados de saúde, dos tratamentos e tecnologias tecnicamente mais
corretas e que melhor se adequam à necessidade concreta de cada utente.
38. Por outro lado, quando na alínea c) da Base XIV da LBS se afirma que os utentes
devem ser tratados humanamente e com respeito, tal imposição decorre diretamente
do dever dos estabelecimentos prestadores de cuidados de saúde de atenderem e
tratarem os seus utentes em respeito pela dignidade humana, como direito e princípio
estruturante da República Portuguesa.
39. De facto, os profissionais de saúde que se encontram ao serviço dos estabelecimentos
prestadores de cuidados de saúde devem ter “redobrado cuidado de respeitar as
pessoas particularmente frágeis pela doença ou pela deficiência”.
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40. E a qualidade dos serviços de saúde não se esgota nas condições técnicas de
execução da prestação, mas abrange também a comunicação e informação ao utente,
dos resultados dessa mesma prestação.
41. Para além destas exigências, os prestadores de cuidados de saúde devem ainda
assegurar e fazer cumprir um conjunto de procedimentos, que tenham por objetivo
prevenir e controlar a ocorrência de incidentes e eventos adversos, que possam afetar
os direitos e interesses legítimos dos utentes.
42. Em especial, devem ser observadas as regras constantes da Orientação da Direção-
Geral da Saúde (doravante DGS) n.º 011/2012, de 30 de julho de 2012, referente à
Análise de Incidentes e de Eventos Adversos1, bem como a Norma da DGS n.º
015/2014, de 25 de setembro de 2014, que cria o Sistema Nacional de Notificação de
Incidentes - NOTIFICA2.
43. Os sobreditos documentos, aplicáveis a todas as entidades prestadoras de cuidados
de saúde do Sistema de Saúde Português, estabelecem procedimentos que
constituem instrumentos eficazes para a deteção de eventos adversos e para
estimular a reflexão e o estudo sobre os mesmos, por forma a determinar a alteração
de comportamentos e a correção e retificação de erros, em prol da qualidade, eficácia,
eficiência e segurança dos cuidados de saúde a prestar aos utentes.
44. Assim, a Orientação da DGS n.º 011/2012, referente à Análise de Incidentes e de
Eventos Adversos, estabelece concretamente o seguinte:
“Sempre que se verificar a ocorrência de um incidente potencialmente grave ou de um
evento adverso, os serviços prestadores de cuidados de saúde devem:
1) promover a aprendizagem sobre as respetivas causas e prevenir a sua
recorrência;
2) identificar as causas raiz do evento e procurar atuar sobre essas causas, indo
além da mera resolução das manifestações dos problemas;
3) seguir a metodologia de desenvolvimento da Análise das Causas Raiz, elaborada
a partir das experiências internacionais nesta área, anexa à presente Orientação e
que dela faz parte integrante.”
1 A Orientação da DGS n.º 011/2012, de 30 de julho de 2012, pode ser consultada em
https://www.dgs.pt/directrizes-da-dgs.aspx. 2 A Norma da DGS n.º 015/2014, de 25 de setembro de 2014, procurou reconfigurar e melhorar a
estrutura e organização de conteúdos do antigo Sistema Nacional de Notificação de Incidentes e Eventos Adversos (SNNIEA), e pode ser consultada em https://www.dgs.pt/directrizes-da-dgs.aspx.
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45. Já relativamente à Norma da DGS n.º 015/2014, que cria o Sistema Nacional de
Notificação de Incidentes – NOTIFICA, a mesma estabelece que:
“1. Todas as Unidades do Sistema de Saúde devem possuir uma estrutura
responsável pela gestão e análise interna de incidentes de segurança do doente.
2. A indicação do gestor local e do seu substituto, junto desta Direção-Geral, deve
obrigatoriamente:
a. conter os seus nomes completos, endereços eletrónicos e contactos telefónicos
profissionais;
b. serem dirigidos ao endereço [email protected].
3. O gestor local ou o seu substituto ficam, obrigados a garantir:
a. que o acesso à sua página pessoal no NOTIFICA é intransmissível;
b. reporte periódico à administração da instituição;
c. o respeito e o cumprimento dos procedimentos previsto no “Manual do Gestor
local”, disponível na página www.dgs.pt.
4. Os incidentes reportados no NOTIFICA devem ser alvo de análise interna, pelo
gestor local, de forma a garantir:
a. a validação das notificações;
b. a identificação de medidas de correção, de implementação imediata, se aplicável;
c. a identificação dos fatores contribuintes;
d. a determinação de um plano de ação com medidas preventivas ou corretivas se e
conforme aplicável.
5. O gestor local deve dar retorno de informação ao notificador, acedendo à
plataforma NOTIFICA e transcrevendo para a notificação em análise, as medidas
preventivas e/ou corretivas definidas.
6. Sempre que se verificar a ocorrência de um incidente cujo grau de dano para o
doente é “grave” ou “morte”, o gestor local deverá:
a. promover a aprendizagem sobre as respetivas causas e prevenir a sua
recorrência;
b. identificar as causas raiz do evento e procurar atuar sobre essas causas, indo
além da mera resolução das manifestações dos problemas;
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c. seguir a metodologia de desenvolvimento da Análise das Causas Raiz, elaborada
a partir das experiências internacionais nesta área, no cumprimento da Orientação
n.º 011/2012 de 30 de julho de 2012. […]”.
10. A notificação de um incidente, ocorrido numa instituição prestadora de cuidados
de saúde exige a implementação de medidas corretoras sistémicas por parte da
administração da instituição, de forma a evitar que situações geradoras de dano,
real ou potencial, se venham a repetir. […]”.
46. Ainda com relevância para a matéria em análise, e no quadro da proteção dos direitos
e interesses dos utentes, de acordo com a alínea a) do artigo 14.º dos Estatutos da
ERS, incumbe a esta Entidade Reguladora “promover um sistema de âmbito nacional
de classificação dos estabelecimentos prestadores de cuidados de saúde quanto à
sua qualidade global, de acordo com critérios objetivos e verificáveis, incluindo os
índices de satisfação dos utentes”.
47. É neste enquadramento que a ERS se encontra a desenvolver o projeto SINAS
(Sistema Nacional de Avaliação em Saúde), que consiste num sistema de avaliação
da qualidade global dos serviços de saúde, em Portugal continental3.
48. Embora atualmente estejam apenas implementados os módulos relativos a
estabelecimentos de saúde com internamento (SINAS@Hospitais) e a
estabelecimentos prestadores de cuidados de saúde oral (SINAS@Saúde.Oral), existe
a pretensão de estender o sobredito sistema a todos os estabelecimentos de saúde
(públicos, privados, cooperativos e sociais) sujeitos à regulação e supervisão da ERS.
49. Atendendo às dificuldades em uniformizar o conceito de “qualidade”, em cada módulo
do SINAS são avaliadas diversas dimensões dos serviços prestados, algumas das
quais são transversais a todos os módulos, como é o caso, por exemplo, da dimensão
relativa à “segurança do doente”.
50. E nesta dimensão da “segurança do doente” incluem-se categorias de avaliação que
merecem destaque para a matéria em análise nos autos, designadamente a
implementação de planos, procedimentos, políticas ou protocolos para avaliação do
risco de quedas dos doentes, o registo no processo clínico destes dos resultados
dessa eventual avaliação, o registo de ocorrência de quedas e a avaliação do registo
de ocorrência de quedas numa ótica de melhoria contínua, entre outros.
3 Sobre o SINAS, consultar a página eletrónica da ERS, em https://www.ers.pt/pages/265.
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III.3. Análise da situação concreta
51. Atenta a situação em apreço nos autos, importa aferir se o HVFX respeitou o direito da
utente C.C. à prestação de cuidados de saúde de qualidade e com segurança;
52. E, bem assim, averiguar se tal direito se encontra devidamente acautelado pelo
prestador, concretamente ao nível da avaliação e prevenção do risco de queda dos
utentes, cabendo, pois, apurar se o prestador cumpre os procedimentos/protocolos,
em observância e em estrito cumprimento dos parâmetros mínimos de qualidade
legalmente previstos.
53. Ora, das diligências encetadas no presente processo resultaram os factos que, de
seguida, resumidamente se enunciam:
(i) A utente C.C., de 85 anos, deu entrada no SU do HVFX no dia 16 de julho de
2017, pelas 12h08m;
(ii) Foi triada, às 12h18m, com quadro de prostração e queixa de “[…] falta de
forças a nível dos membros inferiores desde esta manhã – apresenta edema
dos mesmos”, tendo sido utilizado o fluxograma Problemas nos membros com
o discriminador Edema;
(iii) Foi atribuída pulseira Verde – Pouco Urgente, que nos termos do Sistema de
Triagem de Manchester tem um tempo-alvo para 1.ª observação de 120
minutos;
(iv) Foi efetuada avaliação do risco de queda da utente, com o resultado “Alto
risco de queda – alertado utente para adopção de medidas de segurança”;
(v) De acordo com o registo de Enfermagem da utente C.C., pelas 13h00m foram
adotadas as seguintes medidas: “1 – Supervisionar a actividade da pessoa; 3-
Colocar grades na cama; 5 – Manter grades da cama; 8 – Manter a cama
baixa; 9 – Manter a cama travada.”;
(vi) A 1.ª observação médica da utente ocorreu pelas 13h18m, tendo sido “[…]
solicitados exames complementares de diagnóstico, ficando a doente em
observação para esclarecimento do quadro, por queixa inicialmente
apresentada […]”;
(vii) Pelas 16h44m surge na ficha clínica da utente o seguinte registo: “Utente
tentou levantar-se sozinha, tropeçou ao tentar levantar-se da cama e teve TCE
com consequente hematoma a nível frontal, sem PC, utente referiu “pensava
ser capaz de se levantar sozinha” – SIC, sem PC, responde a questões.”;
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(viii) O prestador informou que, após a queda, foram adotadas as medidas
preconizadas pelos procedimentos em vigor naquela entidade, a saber “Foi
reavaliada pelo médico que solicitou Tomografia Crânio-Encefálica que não
mostrou alterações agudas encefálicas, mas evidenciou fratura dos ossos
próprios do nariz; foi seguidamente avaliada pela equipa de Cirurgia. Manteve-
se em vigilância, sendo que durante o período de observação não se
registaram complicações, e foi ponderada alta hospitalar com ensino de sinais
de alarme”;
(ix) Foi efetuado o registo do Incidente, em impresso do HVFX exclusivo para o
efeito, com indicação de que “A utente ao tentar levantar-se sozinha,
escorregou da maca, tendo tido consequente trauma facial. Utente refere que
“pensava que era capaz de se levantar sozinha” – SIC. Maca encontrava-se
baixa, grades levantadas.”;
(x) Como medidas corretivas foram indicadas as seguintes: “Maior nr de
Enfermeiros por turno, não existência de inúmeros internados no SU, o que
faz com que os utentes do SU fiquem confinados a uma única sala (neste
caso SO1), o que limita o trabalho, vigilância tanto dos utentes internados,
como dos utentes urgência”;
(xi) O prestador tem instituídos procedimentos internos para prevenção de quedas
em utentes, tendo inclusive esclarecido que “Aquando da entrada no Serviço
de Urgência é realizada a todos os Utentes uma Avaliação de Risco de
Quedas conforme fluxograma da triagem, que segue em Anexo 4. Neste
procedimento é identificado o nível de risco do Utente por forma a implementar
medidas preventivas preconizadas (Anexo 5- Ponto 4.6), esse nível é
identificado com uma etiqueta autocolante de cor vermelha (Prevenção de Alto
Risco de Queda) na pulseira do próprio Utente. Sempre que um doente é
avaliado com “alto risco de queda”, essa informação é registada pela equipa
de enfermagem que realiza a triagem, no processo clínico do próprio, bem
como a informação sobre o ensino efetuado ao doente e acompanhante das
medidas de prevenção de quedas. Ademais a este respeito cumpre informar
que, a um doente que permaneça nas salas de observação sinalizado com
“alto risco de queda” é-lhe aplicado o protocolo de prevenção de alto risco de
queda pela equipa de enfermagem, baseado nas medidas de prevenção
gerais referidas anteriormente”;
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(xii) O HVFX tem, ainda, implementado um “[…] Procedimento-Notificação de
Eventos adversos, que se aplica a todos os Serviços do Hospital Vila Franca
de Xira. Este procedimento tem como objetivo garantir que a ocorrência de
qualquer quase-falha, evento adverso e eventos sentinela sejam declarados
pelos profissionais do hospital, recebidos pela Gestão de Risco, analisados e
identificar a causa, por forma a obrigar a ações corretivas ou oportunidades de
melhoria que visem a melhoria da qualidade e segurança dos doentes.”.
54. Face à factualidade apurada, e de acordo com o parecer do perito consultado pela
ERS, é possível concluir que “Os tempos entre a chegada ao SU. a triagem (12.18) e o
atendimento ( 13.18 ) isto é, 60’ minutos depois da chegada, encontram-se dentro dos
parâmetros normais e dentro das diretrizes da Triagem de Manchester; [… a utente foi]
Triada corretamente com pulseira verde […]”;
55. Mais referindo que, “Após o atendimento, foi identificada com a […] pulseira vermelha
e colocada com medidas preventivas (cama com grades) […]”;
56. E que, “Após o evento [queda], foi feita a notificação para o gabinete do risco”.
57. Constatando-se que o HVFX tem instituídos procedimentos internos para prevenção
de quedas em utentes que, em abstrato, se revelam aptos a garantir a qualidade e a
segurança ao nível da prestação de cuidados de saúde.
58. No entanto, e pese embora as medidas adotadas pelo prestador – “Maca encontrava-
se baixa, grades levantadas”, o certo é que, no caso concreto, as mesmas não se
revelaram suficientes à garantia dos direitos e interesses legítimos da utente C.C.;
59. Não tendo o prestador acautelado o devido acompanhamento da utente, durante todo
o episódio de urgência, garantindo uma permanente e efetiva monitorização da
mesma, apta a assegurar a qualidade e a segurança na prestação de cuidados de
saúde;
60. O que se revelava tão mais necessário tendo em conta a idade avançada da utente,
dado que, como refere o perito enfermeiro consultado pela ERS, “[…] Por vezes não é
levantado ao doente na triagem o grau de agitação, porque na realidade não o
manifestam, mas sendo idosos e em ambientes estranhos desenvolvem
comportamentos indiferenciados e inesperados”;
61. O que determinaria que o prestador cumprisse, escrupulosamente, as medidas
preconizadas nos procedimentos que tem instituídos a este respeito, promovendo uma
“maior vigilância da unidade do utente”, e “Em particular nos utentes desorientados,
confusos, agitados ou com hemiparesias, ponderar a colocação de imobilizador de
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dorso quando o utente estiver deitado […]” (cfr. procedimento de “Avaliação e
Prevenção do Risco de Quedas”).
62. O que, de resto, é corroborado no parecer técnico junto aos autos, ao referir que “Pelos
resultados que nos foram facultados o risco de queda da população que se dirige ao
SU desta instituição é elevado, o que obriga a uma maior atenção. Saliento: Uso de
imobilizadores. Por vezes não é levantado ao doente na triagem o grau de agitação,
porque na realidade não o manifestam, mas sendo idosos e em ambientes estranhos
desenvolvem comportamentos indiferenciados e inesperados. (o caso); Doente idoso,
com perturbações mentais, a fazer hipocoagulantes. Necessidade de mais vigilância;
Zonas específicas para doentes de risco elevado de queda e agitação; […]”.
63. Assim, tendo presentes os factos apurados nos autos, constata-se que in casu os
procedimentos assistenciais empregues pelo Serviço de Urgência do HVFX não foram
garantísticos do cumprimento do dever prestação de cuidados de saúde de qualidade
e com segurança.
64. Com efeito, e recorde-se, o direito à qualidade dos cuidados de saúde, que implica o
cumprimento de requisitos legais e regulamentares de exercício, de manuais de boas
práticas, de normas de qualidade e de segurança é, incontestavelmente, uma garantia
de um acesso aos cuidados qualitativamente necessários, adequados e em tempo útil;
65. Pois que, o cumprimento de procedimentos promove uma melhor coordenação e
articulação entre os serviços, bem como acautela qualquer impacto negativo na
condição de saúde dos utentes.
66. Sendo certo que nenhuma vantagem se retira da existência de procedimentos, nas
mais diversas áreas de intervenção, sem que se garanta, paralelamente, que os
mesmos são efetivamente aplicados, em todos os momentos e em todas as
dimensões da atuação dos prestadores, nos cuidados que prestam aos utentes.
67. Por todo o vindo de expor, considera-se necessária a adoção da atuação regulatória
infra delineada, ao abrigo das atribuições e competências legalmente atribuídas à
ERS, de modo a evitar que situações como a dos presentes autos voltem a ocorrer,
devendo, por conseguinte, o HVFX adotar todos os comportamentos aptos a garantir
uma prestação de cuidados de saúde de qualidade e com segurança.
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IV. DA AUDIÊNCIA DE INTERESSADOS
68. A presente deliberação foi precedida de audiência escrita dos interessados, nos
termos e para os efeitos do disposto no n.º 1 do artigo 122.º do Código do
Procedimento Administrativo (CPA), aplicável ex vi da alínea a) do artigo 24.º dos
Estatutos da ERS, tendo sido chamados a pronunciarem-se, relativamente ao projeto
de deliberação da ERS, o Hospital de Vila Franca de Xira e a reclamante J.B., ambos
por ofícios datados de 2 de fevereiro de 2018.
69. Decorrido o prazo legal concedido para o efeito, nenhum dos interessados veio aos
autos pronunciar-se sobre o teor do projeto de deliberação da ERS, pelo que este
deve ser integralmente mantido.
V. DECISÃO
70. O Conselho de Administração da ERS delibera, nos termos e para os efeitos do
preceituado nas alíneas a) e b) do artigo 19.º e alínea a) do artigo 24.º dos Estatutos
da ERS, aprovados pelo Decreto-Lei n.º 126/2014, de 22 de agosto, emitir uma
instrução ao Hospital de Vila Franca de Xira, no sentido de:
(i) Rever as medidas e/ou procedimentos existentes para avaliação do risco de
queda dos utentes e prevenção da sua ocorrência, assegurando a existência de
zonas específicas para doentes de elevado risco de queda e agitação, com o
objetivo de garantir, em permanência, a qualidade e a segurança dos cuidados
de saúde prestados;
(ii) Implementar procedimentos que assegurem que, durante a permanência no
serviço de urgência, os utentes sejam devidamente monitorizados e
acompanhados, de forma consentânea com a verificação de eventuais
alterações do seu estado de saúde, de modo a garantir, a todo o momento, a
prestação de cuidados de saúde de qualidade e com segurança;
(iii) Dar cumprimento imediato à presente instrução, bem como dar conhecimento à
ERS, no prazo máximo de 30 (trinta) dias úteis após a notificação da
deliberação final, dos procedimentos adotados para o efetivo cumprimento do
disposto em cada uma das alíneas supra.
71. A instrução ora emitida constitui decisão da ERS, sendo que a alínea b) do n.º 1 do
artigo 61.º dos Estatutos da ERS, aprovados em anexo ao Decreto-Lei n.º 126/2014,
de 22 de agosto, configura como contraordenação punível in casu com coima de €
1000,00 a € 44 891,81, “[….] o desrespeito de norma ou de decisão da ERS que, no
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exercício dos seus poderes regulamentares, de supervisão ou sancionatórios
determinem qualquer obrigação ou proibição, previstos nos artigos 14.º, 16.º, 17.º,
19.º, 20.º, 22.º, 23.º ”.
Porto, 1 de março de 2018.
O Conselho de Administração.
