DELIRIUMDELIRIUM

Maria Otília CerveiraMaria Otília Cerveira

IntroduçãoIntrodução Um dos primeiros transtornos mentais descritos e

reconhecido por mais de 2 mil anos

Características essenciais do delirium foram descritas por Hipócrates como: “frenite” – transtorno mental transitório associado a

doença física caracterizado por agitação, insônia, e distúrbio do humor e percepção

O significado da palavra delirium permaneceu O significado da palavra delirium permaneceu incerto até final do século 19incerto até final do século 19

Em 1948 Kurt Schneider - déficit de consciência Em 1948 Kurt Schneider - déficit de consciência como fator central para o deliriumcomo fator central para o delirium

Em 1991 Karl Bonhoeffer – manifestação Em 1991 Karl Bonhoeffer – manifestação esteriotipada da falência cerebral aguda de causa esteriotipada da falência cerebral aguda de causa exógenaexógena

DeliriumDelirium

Definição atual :Transtorno orgânico agudo, transitório e global de funções superiores do sistema nervoso envolvendo comprometimento da consciência e atenção

Existem mais de 30 sinônimos para delirium, os quais incluem os seguintes termos:

Insuficiência cerebral aguda Estado confusional tóxico Psicose associada com síndrome cerebral orgânica Encefalopatia pós-operatória Psicose exógena Estado confusional reversível tóxico Reação delirante tóxica Encefalopatia tóxica Psicose tóxica

Patogênese e fisiopatologia Em relação aos mecanismos fisiopatológicos do

delirium ainda se sabe muito pouco Disfunção cerebral devido à anormalidades nos

vários sistemas neurotransmissores Geralmente multifatorial Pode envolver interação de fatores precipitantes

com vulnerabilidade subjacente do paciente

Provavelmente não exista um caminho final comum para Provavelmente não exista um caminho final comum para delirium, mas delirium, mas delirium é sintoma final delirium é sintoma final comum de comum de múltiplas anormalidades neurotransmissorasmúltiplas anormalidades neurotransmissoras (Flacker and Lipsitz 1999)(Flacker and Lipsitz 1999)

Uma hipótese para caminho final comum é baseado em Uma hipótese para caminho final comum é baseado em dados neuroanatômicos derivados de neuroimagem e dados neuroanatômicos derivados de neuroimagem e lesão:lesão: córtex pré-frontalcórtex pré-frontal tálamotálamo córtex parietal posterior córtex parietal posterior núcleos basaisnúcleos basais

Neurotransmissores implicados no delirium:Neurotransmissores implicados no delirium: deficiência de acetilcolina deficiência de acetilcolina excesso de dopamina (bem como suas excesso de dopamina (bem como suas

interações uma com a outra) interações uma com a outra)

parecem ser críticas na via comum final do deliriumparecem ser críticas na via comum final do delirium

EpidemiologiaEpidemiologia Dados precisos de incidência, prevalência e mortalidade Dados precisos de incidência, prevalência e mortalidade

são difíceis de obter e avaliarsão difíceis de obter e avaliar Maioria da informação = pacientes hospitalizadosMaioria da informação = pacientes hospitalizados Pacientes hospitalizados - 10% to 30% preenchem critérios Pacientes hospitalizados - 10% to 30% preenchem critérios

para delirium em algum momento da internação para delirium em algum momento da internação (Lipowski (Lipowski

1980)1980)

Torna delirium – transtorno mental de Torna delirium – transtorno mental de maiormaior incidênciaincidência ““Sinal prognóstico grave”- Sinal prognóstico grave”- altas taxas de mortalidade altas taxas de mortalidade

(50%) no ano subseqüente(50%) no ano subseqüente

Delirium pós-operatório: 7% a 52% Delirium pós-operatório: 7% a 52%

Cirurgia de bacia:44% a 55% Cirurgia de bacia:44% a 55% Cirurgia Geral:10% a 14%Cirurgia Geral:10% a 14%

Idosos: 5 a 15% Idosos: 5 a 15%

25% a 40% de todos pacientes com câncer e em até 85% 25% a 40% de todos pacientes com câncer e em até 85% dos pacientes em fase terminal dos pacientes em fase terminal Atribuível à condição subjacente bem como ao Atribuível à condição subjacente bem como ao

tratamento empregadotratamento empregado

DiagnósticoDiagnóstico Apresentação clínica bastante diversificadaApresentação clínica bastante diversificada Apenas 30 a 60% dos pacientes com delirium são Apenas 30 a 60% dos pacientes com delirium são

identificados identificados (Boland e cols.,1996; Inouye,1994)(Boland e cols.,1996; Inouye,1994)

Taxas elevadas de morbidade e mortalidade Taxas elevadas de morbidade e mortalidade (Chan;Brennan,1999)(Chan;Brennan,1999)

Importante para o diagnóstico:Importante para o diagnóstico:Familiaridade com o quadro clínicoInvestigação sistemática de sinais de delirium

DiagnósticoDiagnóstico História clínica: quanto tempo, início súbito, sinais História clínica: quanto tempo, início súbito, sinais

clínicos sugestivos de fatores precipitantes: clínicos sugestivos de fatores precipitantes: febre,sudorese,desidratação,tremor...evidências de febre,sudorese,desidratação,tremor...evidências de déficit importante da atençãodéficit importante da atenção

Avaliação complementar: temperatura, glicemia, Avaliação complementar: temperatura, glicemia, hemograma, uréia, eletrólitos,ECG, RX de torax, hemograma, uréia, eletrólitos,ECG, RX de torax, culturais, exame de urinaculturais, exame de urina

Quadro Clínico – 7 característicasQuadro Clínico – 7 características Comprometimento do Comprometimento do nível de consciêncianível de consciência Comprometimento da Comprometimento da atençãoatenção,memória,orientação,memória,orientação Desenvolvimento de ilusões e alucinaçõesDesenvolvimento de ilusões e alucinações Alteração do sonoAlteração do sono Flutuação rápida da capacidade de manter vigíliaFlutuação rápida da capacidade de manter vigília Início agudo e duração limitada a dias ou semanasInício agudo e duração limitada a dias ou semanas Alterações difusas na atividade eletroencefalográficaAlterações difusas na atividade eletroencefalográfica

(Lipowski,1989)(Lipowski,1989)

FatoresFatores dede RiscoRisco

Três fatores de risco principais para delirium são Três fatores de risco principais para delirium são geralmente reconhecidos: geralmente reconhecidos:

idade avançadaidade avançada lesão cerebrallesão cerebral adição a álcool e outras drogasadição a álcool e outras drogas

Causas PrecipitantesCausas Precipitantes Uma doença aguda febril geralmente associada com Uma doença aguda febril geralmente associada com

infecção é bem reconhecida (entre precipitantes)infecção é bem reconhecida (entre precipitantes)

Exposição a múltiplos estímulos nocivos, como:Exposição a múltiplos estímulos nocivos, como: TraumaTrauma CirurgiaCirurgia Anestesia geralAnestesia geral Múltiplas medicações psicoativasMúltiplas medicações psicoativas

Podem induzir delirium mesmo em indivíduos saudáveis sem fatores de risco predisponentes

Fatores de Risco para Delirium Induzido por DrogasFatores de Risco para Delirium Induzido por DrogasFatores Predisponentes (vulnerabilidadeFatores Predisponentes (vulnerabilidade))

Idade avançadaIdade avançada Comprometimento sensorial: audição e visãoComprometimento sensorial: audição e visão Lesão cerebralLesão cerebral DemênciaDemência Transtorno psiquiátricoTranstorno psiquiátrico Adição à álcool e drogasAdição à álcool e drogas

Fatores PrecipitantesFatores Precipitantes Múltiplas drogas psicoativasMúltiplas drogas psicoativas Doença aguda graveDoença aguda grave Privação de sonoPrivação de sono Cirurgia de grande porteCirurgia de grande porte ImobilizaçãoImobilização EstresseEstresse

Condições médicas que podem causar deliriumCondições médicas que podem causar delirium EpilepsiasEpilepsias Trauma cranianoTrauma craniano Infecções SNCInfecções SNC Tumores SNCTumores SNC Doença vascular cerebralDoença vascular cerebral Intoxicação por monóxido de carbono, metais pesados...Intoxicação por monóxido de carbono, metais pesados... Disfunção endocrinológica Disfunção endocrinológica (hipófise, pâncreas, suprarenal, tireóide, paratireóide)(hipófise, pâncreas, suprarenal, tireóide, paratireóide) Encefalopatia hepática ou urêmicaEncefalopatia hepática ou urêmica HipóxiaHipóxia Insuficiência cardíaca, arritmias, hipotensãoInsuficiência cardíaca, arritmias, hipotensão Deficiência de tiamina, vit B12, ácido fólicoDeficiência de tiamina, vit B12, ácido fólico Infecções sistêmicas com febre e sepsesInfecções sistêmicas com febre e sepses Desequilíbrio eletrolíticoDesequilíbrio eletrolítico Pós-operatórioPós-operatório

MedicaçõesMedicações são consideradas as causas mais são consideradas as causas mais comuns de delirium no ambiente hospitalarcomuns de delirium no ambiente hospitalar

Qualquer drogaQualquer droga pode ser etiologicamente pode ser etiologicamente relacionada ao delirium relacionada ao delirium

Maioria da informação sobre drogas que causam Maioria da informação sobre drogas que causam delirium é baseada em informação anedóticadelirium é baseada em informação anedóticaàs vezes esta informação é baseada em relatos de casos únicosàs vezes esta informação é baseada em relatos de casos únicos

Drogas Associadas com DeliriumDrogas Associadas com Delirium

Analgésicos- Anti-inflamatórios Não-esteróides, opióides

Drogas para câncer Agentes Anti-colinérgicos Anti-convulsivantes Antidepressivos: tricíclicos, fluoxetina, mirtazapina, venlafaxina Antimicrobianos

- Aciclovir - Itraconazola- Anfotericina - Levofloxacina- Azitromicina - Ácido Nalidíxico- Ciprofloxacina - Ofloxacina- Claritromicina - Sulfonamidas - Gentamicina - Tobramicina

Antipsicóticos:Antipsicóticos:clorpromazina,olanzapina,risperidonaclorpromazina,olanzapina,risperidona...... DiuréticosDiuréticos Estimulantes do SNCEstimulantes do SNC Abuso de drogas Abuso de drogas Interação de drogasInteração de drogas CorticosteróidesCorticosteróides Anti-histamínicosAnti-histamínicos HipnóticosHipnóticos Drogas Anti-parkinsonianasDrogas Anti-parkinsonianas

Classificação Delirium DSM-IVClassificação Delirium DSM-IV Delirium devido a condição médica geralDelirium devido a condição médica geral Delirium devido a intoxicação por substância Delirium devido a intoxicação por substância

psicoativapsicoativa Delirium devido a abstinência de substância Delirium devido a abstinência de substância

psicoativapsicoativa Delirium devido a múltiplas causasDelirium devido a múltiplas causas Delirium devido a causa não especificadaDelirium devido a causa não especificada

Delirium – DSM IVDelirium – DSM IVTabela 1. Critérios para Delirium devido a condição médica ... - DSM IV(A) Alteração da consciência (i.e., reduzida clareza de percepção do

ambiente) com reduzida habilidade para focar, sustentar ou mudar atenção.

(B) Mudança na cognição (como déficit de memória, desorientação, distúrbio de linguagem) ou desenvolvimento de um distúrbio perceptual que não é melhor explicado por uma demência pré-existente, estabelecida ou em evolução.

(C) O distúrbio desenvolve ao longo de um período de tempo (geralmente horas a dias) e tende a flutuar durante o curso do dia.

(D) Evidências de história, exame físico ou laboratório de que a alteração é causada pelas conseqüências diretas de uma condição médica geral (American Psychiatric Association 1994)

Delirium – DSM IVDelirium – DSM IVTabela 2. Critérios para Delirium por Intoxicação - DSM IVTabela 2. Critérios para Delirium por Intoxicação - DSM IV(A) Alteração da consciência (i.e., reduzida clareza de percepção do (A) Alteração da consciência (i.e., reduzida clareza de percepção do

ambiente) com reduzida habilidade para focar, sustentar ou mudar ambiente) com reduzida habilidade para focar, sustentar ou mudar atenção.atenção.

(B) Mudança na cognição (como déficit de memória, desorientação, distúrbio (B) Mudança na cognição (como déficit de memória, desorientação, distúrbio de linguagem) ou desenvolvimento de um distúrbio perceptual que não é de linguagem) ou desenvolvimento de um distúrbio perceptual que não é melhor explicado por uma demência pré-existente, estabelecida ou em melhor explicado por uma demência pré-existente, estabelecida ou em evolução.evolução.

(C) O distúrbio desenvolve ao longo de um período de tempo (geralmente (C) O distúrbio desenvolve ao longo de um período de tempo (geralmente horas a dias) e tende a flutuar durante o curso do dia.horas a dias) e tende a flutuar durante o curso do dia.

(D) (D) Há evidência da história, exame físico ou laboratório de 1 ou 2 abaixo:Há evidência da história, exame físico ou laboratório de 1 ou 2 abaixo:(1) Os sintomas nos critérios A e B desenvolvem-se durante intoxicação (1) Os sintomas nos critérios A e B desenvolvem-se durante intoxicação por substância.por substância.(2) Uso de medicação está etiologicamente relacionado com o transtorno.(2) Uso de medicação está etiologicamente relacionado com o transtorno.

((American Psychiatric Association 1994)American Psychiatric Association 1994)

Delirium – DSM IVDelirium – DSM IVTabela 2. Critérios para Delirium por Abstinência a Substância – DSM- IV:Tabela 2. Critérios para Delirium por Abstinência a Substância – DSM- IV:(A) Alteração da consciência (i.e., reduzida clareza de percepção do (A) Alteração da consciência (i.e., reduzida clareza de percepção do

ambiente) com reduzida habilidade para focar, sustentar ou mudar ambiente) com reduzida habilidade para focar, sustentar ou mudar atenção.atenção.

(B) Mudança na cognição (como déficit de memória, desorientação, distúrbio (B) Mudança na cognição (como déficit de memória, desorientação, distúrbio de linguagem) ou desenvolvimento de um distúrbio perceptual que não é de linguagem) ou desenvolvimento de um distúrbio perceptual que não é melhor explicado por uma demência pré-existente, estabelecida ou em melhor explicado por uma demência pré-existente, estabelecida ou em evolução.evolução.

(C) O distúrbio desenvolve ao longo de um período de tempo (geralmente (C) O distúrbio desenvolve ao longo de um período de tempo (geralmente horas a dias) e tende a flutuar durante o curso do dia.horas a dias) e tende a flutuar durante o curso do dia.

(D) (D) Há evidência da história, exame físico ou laboratório de que os sintomas Há evidência da história, exame físico ou laboratório de que os sintomas A e B ocorrem durante ou logo depois de uma síndrome de abstinênciaA e B ocorrem durante ou logo depois de uma síndrome de abstinência

((American Psychiatric Association 1994)American Psychiatric Association 1994)

Delirium - SubtiposDelirium - Subtipos

HiperativoHiperativo (inquietação , hipervigilância, fala rápida, (inquietação , hipervigilância, fala rápida, irritabilidade...) ex: na encefalopatia hepáticairritabilidade...) ex: na encefalopatia hepática

X X

HipoativoHipoativo (fala e cinética lentos, apatia, estado de alerta (fala e cinética lentos, apatia, estado de alerta mais reduzido, mais alterações cognitivas, prognóstico mais reduzido, mais alterações cognitivas, prognóstico pior) ex: na abstinência ao álcoolpior) ex: na abstinência ao álcool

TratamentoTratamento Remoção dos fatores etiológicos, facilitadores e Remoção dos fatores etiológicos, facilitadores e

predisponentespredisponentes

Estratégias não farmacológicas: suporte físico e Estratégias não farmacológicas: suporte físico e ambiental ambiental (luz,ruído,hidratação,mobilização...)(luz,ruído,hidratação,mobilização...)

Estratégias farmacológicasEstratégias farmacológicas