DEMÊNCIAS 3 PDF

5/11/2018 DEMÊNCIAS 3 PDF - slidepdf.com

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DEMÊNCIAS

Lara Sepúlveda de Andrade



Definição

• Síndrome clínica adquirida, caracterizada porprejuízo progressivo das habilidades cognitivas,

severo o suficiente para interferir nas atividadessociais e ocupacionais habituais do indivíduo.

• Demência não é uma doença, é uma síndrome.

• Condição clínica comum.

• Problema de saúde pública (OMS).



Importância

• 1,5% : 65 anos

•

4,1% : 70-74 anos

• 18,7%:75-84 anos

• 32-47,2% :>85 anos



• 2001: 24,3 milhões de idosos com demência

• 2020:42,3 milhões

• >60 anos :11,2% dos anos com incapacidade

• EUA: gastos de 100 bilhões por ano

• BRASIL:1milhão de idosos com demência



Importância

• Impacto pessoal, familiar e social

•

↑ hospitalizações, custos, mortalidade• Incidência e prevalência aumentam com idade

• Incidência: 1 a 2 %/ ano acima dos 65 a

• Prevalência dobra a cada 5 anos



• 2001: 24,3 milhões de idosos com demência

• 2020:42,3 milhões

• >60 anos :11,2% dos anos com incapacidade

• EUA: gastos de 100 bilhões por ano

• BRASIL:1milhão de idosos com demência



Demência X Mortalidade

• > mortalidade após hospitalização (fratura dequadril, pneumonia, ICC e IAM)

• < sobrevida associada a: prejuízos sensoriais,distúrbios de marcha, quedas, insuficiênciacardíaca congestiva e diabetes



DSM-IV 1994

• Comprometimento da memória

• Um (ou mais) dos seguintes distúrbios:

– Afasia

– Apraxia

– Agnosia

– Distúrbios de funções executivas

• Declínio na atividade social ou profissional

• Déficits não ocorrem exclusivamente duranteepisódio de delirium



cognição• Memória: capacidade de armazenar informações.• Linguagem: capacidade de compreensão e expressão oral e

escrita.• Função Executiva: capacidade de planejamento ,abstração,

sequenciamento, monitoramento e desempenho deatividades complexas.• Gnosia: capacidade de reconhecer objetos, cores,pessoas.• Praxia: capacidade motora (coordenação, sequênciamotora...)• Habilidade visuo-espacial: capacidade da percepção

espacial e das relações dos objetos e locais.



Classificação das demências

Demências

Irreversíveis>95% Reversíveis<5%

Degenerativas Formas Mistas Cérebro-Vasculares

Demência tipoAlzheimer

Fronto-

temporais

Corpúsculos deLewy

Parkinson

Outras


+Demência por

múltiplosinfartos

Demência porinfarto único

Demência por

múltiplos infartos

Binswanger

Com probabilidades dereversibilidade

Mecânicas

Tóxicas

Infecciosas

Metabólicas

Deficiência de Substâncias

Pseudodemência(depressão)




Demências

Primárias Secundárias

Degenerativas Formas Mistas Cérebro-Vasculares


Fronto-

temporais

Corpúsculos deLewy

Parkinson

Outras


+Demência por

múltiplosinfartos

Demência porinfarto único

Demência por

múltiplos infartos

Binswanger

Com probabilidades dereversibilidade

Mecânicas

Tóxicas

Infecciosas

Metabólicas

Deficiência de Substâncias

Pseudodemência(depressão)



Frequência dos tipos dedemência por faixa etária

Menos de 65 anos Mais de 65 anos

D. Alzheimer 34% 55%

D.Vascular 18% 20%

D.Frontotemporal 12% ___

D.Corpúsculos de 7% 20%

Lewy

Outros 29% 5%



Desconhecidas

7%

Tumores e outras

doenças neurológicas

7% Parkinson

2%

Alzheimer +

Demências vasculares

14%

Alzheimer

53%

Demências vasculares

17%



ABORDAGEM DE QUEIXAS DE

MEMÓRIA NO IDOSO



ESQUECIMENTO NORMAL

• Presença de Equilíbrio entre esquecimento e aprendizagem• O esquecimento não afeta a indepêndencia ou autonomia• O paciente percebe o esquecimento ou lapso de memória• O nome do objeto ou pessoa é lembrado posteriormente• O esquecimento é de detalhes do fato ou ocasião• O uso de agendas , anotações ou lembretes ajuda a

lembrar-se• A presença de pistas cognitivvas ajuda a lembrar-se



ESQUECIMENTO ANORMAL

• A pessoa só esquece.Dificuldade para aprendercoisas novas ou não aprende

• Afeta a indepêndencia ou autonomia•

Familiares percebem o esquecimento• A pessoa esquece o nome do objeto ou pessoa

que esta tentando lembrar• O esquecimento é de todo fato ou ocasião

• Não faz uso de lembretes e o paciente sempretenta justificar• Paciente é incapaz de utilizar pistas cognitivas



PRINCIPAIS QUEIXAS DO PACIENTE COMDEFICIT COGNITIVO



Diagnóstico• O diagnóstico é eminentemente clínico,

baseado nas informações obtidas junto aopaciente e/ou a um cuidador confiável.

• Ele deve ser confirmado pelos achados dapropedêutica armada, ou pode ser deexclusão, se esses exames mostrarem-se

normais ou com alterações poucosignificativas.



Doença de Alzheimer




• Fatores de risco – Conhecidos:

• Idade

• genética (alelo 4 daAPOE)

• síndrome de Down

– Possíveis:

• traumatismo craniano

• sexo feminino

• doença vascular

• Fatores protetorespossíveis:

• alta escolaridade

• antiinflamatórios

• estrógenos



Fisiopatologia• Formação de “placas senis” extracelulares

contendo proteína β-amilóide (“amyloidcascade”)

• Emaranhados neurofibrilares intracelularescontendo proteína tau hiperfosforilada (“tauand tangle”)

• Degeneração dos neurônios e sinapses

• Atrofia cerebral





Doença de AlzheimerCritérios diagnósticos do DSM-IV para demência de Alzheimer

Comprometimento da memória

Presença de pelo menos um dos seguintes distúrbios:

o Afasia (pertubação da linguagem)

o Apraxia (capacidade prejudicada para executar atividades motoras, apesar do

funcionamento motor intacto)o Agnosia (incapacidade de reconhecer ou identificar objetos, apesar de um

funcionamento sensorial intacto)

o Pertubação do funcionamento executivo (isso significa comprometimento dacapacidade de planejar, organizar, realizar seqüências e de ter pensamentos abstratos)

Os distúrbios 1 e 2 interferem significativamente nas atividades laborais, sociais ou nos

relacionamentos.

Os distúrbios não ocorrem exclusivamente durante os momentos de delirium.

Início gradual e declínio cognitivo contínuo.

As alterações não são justificadas por outras condições médicas, neurológicas ou psiquiátricas.



Doença de Alzheimer• Critérios Diagnósticos (NINCDS-ADRDA)

DA Provável:

– Demência estabelecida (ex clínico, aval estado mental)

– Déficits em 2 ou mais áreas da cognição

– Piora progressiva

– Ausência de distúrbio da consciência

– Início entre 40 e 90 a – Ausência de doenças sistêmicas ou do SNC que

possam explicar os déficits




• Critérios Diagnósticos (NINCDS-ADRDA)

DA Possível:

–

Demência de início, apresentação ou curso clínicoatípicos na ausência de outras causasneurológicas, psiquiátricas ou sistêmicas

– Presença de um segundo distúrbio sistêmico ou

cerebral suficiente para produzir demência – Déficit cognitivo único, gradualmente progressivo

na ausência de outras causas identificáveis




• Critérios Diagnósticos (NINCDS-ADRDA)

DA Definitiva:

–

Critérios para DA Provável – Evidência histopatológica

• Deposição de β-amilóide em placas senis e vasos

• Emaranhados neurofibrilares ( proteína tau)

• Morte neuronal




Quadro clínico – Início frequentemente após 60 anos

–

Alterações cognitivas com repercussõesfuncionais

– Piora progressiva, gradual e contínua

– Progressão variável (2 a 20 anos) – Diagnóstico definitivo: anátomo-patológico



Doença de Alzheimer Estágio Leve (2 a 3 anos) CDR: 01

– Prejuízo de memória recente e de aprendizado;memória remota levemente prejudicada

–

Desorientação, perda de habilidade visuo-espacial – Anomia, dificuldade em geração de listas de

palavras – Erros de cálculo – Irritabilidade; indiferença – Sintomas depressivos



Doença de Alzheimer Estágio Moderado (2 a 10 anos) CDR 02

– Prejuízo mais severo de memória recente e remota – Desorientação – Afasia / Agnosia / Apraxia – Dificuldade mais severa de aprendizado e de

realização de tarefas complexas – Alteração do julgamento, planejamento, abstração – Perda funcional (atividades instrumentais / básicas) – Sintomas psicológicos e comportamentais




Estágio Grave (6 a 12 anos) CDR 03 – Grave comprometimento de todas as funções

cognitivas

– Incapacidade total para atividades da vidadiária

– Mutismo

– Imobilidade

– Complicações clínicas






Demência Vascular (DV)




• Início abrupto de déficits (funções executivas)

• Declínio em “degraus”

• Presença de fatores de risco vascular

• Evidências clínicas e de neuroimagem dedoença cérebro-vascular

•

Correlação temporal entre insulto vascular esintomas (3 meses)




• Lesões primárias hemorrágicas e/ou isquêmicas• Subtipos clínico-patológicos:

– Demência por AVC hemorrágico – Demência multiinfarto – Demência por infarto estratégico – Demência subcortical isquêmica:

lacuna “estratégica”

demência subcortical – Demência por hipofluxo cerebral – Demência por arteriopatia especifica(CADASIL)



Demência Vascular• Na Demência vascular é mais frequente o

comprometimento da fnção executiva• Demência vascular é de inicio súbito e a

progressão é flutuante• Pacientes tendem a ser mais jovens• Apresentam lesões vasculares das vias

colinérgicas•

Sobrevidade menor que na doença de Alzheimer• DCV são necessárias menor extensão de lesões

neurodegenerativas para produzir demência








Demência de Corpos de Lewy



Demência de Corpos de Lewy

• Início entre 60 e 80 anos

• Mais freqüente em homens

• Curso progressivo, rápido e flutuante

• Episódios de delirium , sintomas psiquiátricos(alucinações visuais)

•

Sintomas extrapiramidais(rigidez, lentidão demovimentos)

• C. Lewy: inclusão citoplasmática eosinofílica



Demência Frontotemporal



Demência Frontotemporal

• Início entre 45 e 65 anos

• Incidência igual em homens e mulheres

• Evolução média de 8 anos

• Distúrbio comportamental e de personalidadeimportantes

• Atrofia frontal e/ou temporal unilateral ou

bilateral• 50% têm HF com modo de herança AD

• Tratamento: sintomático



Demência Fronto-Temporal



Demência Fronto-Temporal



Outras causas




Demências

Reversíveis Secundárias

TÓXICAS INFECCIOSAS METABÓLICA ESTRUTURAL

Drogas Neurossífilis Nutricional HPN

Metais Pesados SIDA Endócrina HSDMeningite DHE NeoplasiaCrônica Uremia TCE

Ins. Hepática



HIDROCEFALIA DE PRESSÃO NORMAl

Tríade de Adams:

1. Distúrbio da marcha

2. Incontinência urinária

3. Demência



Investigação clínica das

Demências



Investigação clínica

1. Anamnese com o paciente e com o familiar – Especificar sintomas, modo de início, duração e

evolução

–

Avaliar comprometimento funcional (AVD/ AIVD) – Investigar fatores de risco, antecedentes e

história familiar

– Investigar sintomas depressivos; excluir delirium

– Listar drogas




• Avaliação cognitiva breve (rastreio) – Mini Exame do Estado Mental

– teste de fluência verbal

– teste do relógio

•

Avaliação neuropsicológica – dúvidas diagnósticas/ acompanhamento





• Pontos de corte : – 24 ou

– 18 (analf) / 21 (1-3a) / 24(4-7a) / 26 (> 8a)

– 20 (analf)/ 25 (1-4 a)/26,5(5 a 8a)/ 28(9a11a)/29(> 12a)








• Hemograma completo

• Uréia,creatinina

• T4 livre,TSH,

• Albumina, enzimas hepáticas (TGO, TGP, Gama-GT),• Vitamina B12, Ac. Fólico, cálcio,

• Reações sorológicas para sífilis

•

Sorologia para HIV (em pacientes com idade inferior a60 anos)

• # Exame de imagem (TC ou RNM)



Teste do Desenho do Relógio

• Solicita-se à pessoa quedesenhe um relógio comtodos os números ecoloque os ponteiros

marcando 2h e 45min• Pontuação de 1 a 10

– 10 : relógio e númeroscorretos; hora certa

– 5 : números em ordeminversa ou concentrados

– 1: não tentou ou nãoconseguiu



Comprometimento funcional (AVD/ AIVD)



Comprometimento funcional (AVD/ AIVD)



Escalas de Gravidade



Tratamento Demência

Alzheimer



Linhas Gerais:

• Controle de co-morbidades e fatores de risco

• Suspensão de drogas potencialmentedeletérias

• Manutenção de estado nutricional adequado

• Manutenção da máxima autonomia possível

• Informação e apoio aos pacientes e familiares



Tratamento

Anticolinesterásicos (inibidores daacetilcolinesterase)

– Sistema colinérgico atua nos mecanismos de

memória e aprendizado – Diminuição da atividade colinérgica relaciona-se

com declínio cognitivo (“hipótese colinérgica”)

• drogas aprovadas para DA (formas leves a moderadas)

• resultados positivos modestos (melhora sintomática)



Tratamento

Anticolinesterásicos – eficácia é dose-dependente

– período mínimo de tratamento 6 meses

– monitorização dos sintomas pré e póstratamento• donepezil: 5 a 10 mg/d – dose única noturna

• rivastigmina: 3 a 12 mg/d – duas doses diárias

5 a 10 mg/d patch em 24 horas

• galantamina: 8 a 24 mg/d – dose única diária



Anticolinesterásicos• efeitos colaterais:

– gastrintestinais: náuseas, vômitos, diarréia

– cardiovasculares: bradiarritmias, síncope

– centrais: tontura, cefaléia, agitação, insônia



Memantina

–

Antagonista de receptor NMDA (glutamato) – Superestimulação glutamatérgica → lesão

neuronal (excitotoxicidade)

– DA provável moderada a grave

• dose: 5 a 20 mg/d – duas doses diárias



Sintomas psicológicos e comportamentais: – Medidas não farmacológicas:

- aumentar supervisão

- minimizar déficits sensoriais- sinais e direções (melhorar orientação tempo/

espaço)

- rotina de horários para higiene e banheiro

- aumentar ou diminuir estímulos

- modificações ambientais (aumentar segurança)



Sintomas psicológicos e comportamentais: – Medidas farmacológicas:

- usar sempre baixas doses

- tentar antes não-neurolépticos e não-benzodiazepínicos- evitar múltiplas medicações- reavaliação freqüente de necessidade e dose

- efeitos colaterais : sedação, hipotensãopostural,parkinsonismo, piora do déficit cognitivo



Tratamento

Sintomas psicológicos e comportamentais:

– Medidas farmacológicas:

anticolinesterásicos

antidepressivos :fluoxetina 10- 80 mg/d

sertralina 50-200 mg/d

paroxetina 10- 40 mg/dcitalopram 10-40 mg/d

trazodona 100-400 mg/d



Tratamento

Sintomas psicológicos e comportamentais:

– Medidas farmacológicas:

Neurolépticos típicos:haloperidol 0,25- 3mg/d

tioridazina 10-75mg/d

periciazina 3- 25 mg/d

Neurolépticos atípicos:

risperidona 0,25- 2 mg/dolanzapina 2,5 – 10mg/d

quetiapina 12,5-100 mg/d



Tratamento

Sintomas psicológicos ecomportamentais:

–

Medidas farmacológicas:anticonvulsivantes:carbamazepina 200- 1200mg/d

ácido valpróico 250 -3000mg/d

ansiolíticos:buspirona 5-20 mg/d

benzodiazepínicos

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