Dengue

•Doença febril aguda, geralmente alta (39ºC – 40ºC) e de início abrupto, associada a cefaléia, dor retroorbitária. Pode ser de curso benigno ou grave, dependendo da forma como se apresente:

• infecção inaparente,•dengue clássico (DC), • febre hemorrágica da dengue (FHD) ou

síndrome do choque da dengue (SCD)

Atualmente.... É a mais importante arbovirose que afeta o

ser humano, constituindo-se em sério problema de saúde pública no mundo.

Óbitos por FHD de 1990 a 2013

Ocorre e dissemina-se......

Especialmente nos países tropicais, onde as condições do meio ambiente favorecem o desenvolvimento e a proliferação do Aedes aegypti, principal mosquito vetor.

Agente etiológico

•É um vírus RNA.• Arbovírus do gênero Flavivírus,

pertencente à família Flaviviridae.• São conhecidos quatro sorotipos: DENV

1, DENV2, DENV 3 e DENV4.

Vetores

• São mosquitos do gênero Aedes.

•A espécie Ae. aegypti é a mais importante na transmissão da doença e também pode ser transmissora da febre amarela urbana.

O Aedes albopictus, já presente nas Américas, com ampla dispersão em todas as regiões do Brasil, é o vetor de manutenção da dengue na Ásia, mas, até o momento, não foi associado à transmissão da dengue nas Américas.

Modo de transmissão

•A transmissão se faz pela picada dos mosquitos Ae. aegypti, no ciclo ser humano – Ae. aegypti– ser humano.

•Após um repasto de sangue infectado, o mosquito está apto a transmitir o vírus, depois de 8 a 12 dias de incubação extrínseca

•Não há transmissão por contato direto de um doente ou de suas secreções com uma pessoa sadia, nem por intermédio de fontes de água ou alimento.

•Há relatos de casos de transmissão vertical (gestante - bebê) do vírus DENV-2, ocorridos na Tailândia e Malásia

Período de incubação

•Varia de 3 a 15 dias, sendo em média de 5 a 6 dias.

Período de transmissibilidade

•O período de transmissibilidade da doença compreende dois ciclos: um intrínseco, que ocorre no ser humano, e outro extrínseco, que ocorre no vetor.

Período de transmissibilidade

•A transmissão do ser humano para o mosquito ocorre enquanto houver presença de vírus no sangue do ser humano (período de viremia). Esse período começa 1° dia antes do aparecimento da febre e vai até o 6º dia da doença.

Período de transmissibilidade • Os vírus ingeridos juntamente com o sangue

multiplicam-se nas glândulas salivares de 8 a 12 dias após um repasto de sangue infectado e os mosquitos se tornam infectantes.

• A partir desse momento, é capaz de transmitir o vírus e assim permanece até o final de sua vida (de 6 a 8 semanas).

Suscetibilidade e imunidade

•A suscetibilidade ao vírus da dengue é universal. A imunidade é permanente para um mesmo sorotipo (homóloga).

•Entretanto, a imunidade cruzada (heteróloga) existe temporariamente (2 a 3 meses). A fisiopatogenia da resposta imunológica à infecção aguda por dengue pode ser primária e secundária.

• A resposta primária ocorre em pessoas não expostas anteriormente ao flavivírus, no qual o título dos anticorpos se eleva lentamente.

• A resposta secundária ocorre em pessoas

com infecção aguda por dengue, mas que tiveram infecção prévia por flavivírus, no qual o título de anticorpos IgG se eleva rapidamente, atingindo níveis altos.

•A suscetibilidade, em relação à FHD, não está totalmente esclarecida.

• Três teorias mais conhecidas tentam explicar sua ocorrência:

Teoria de Rosen

relaciona o aparecimento de FHD à virulência da cepa infectante, de modo que as formas mais graves sejam resultantes de cepas extremamente virulentas.

• Teoria de Halstead relaciona a FHD com infecções

sequenciais por diferentes sorotipos do vírus da dengue. Nessa teoria, a resposta imunológica, na segunda infecção, é exacerbada, o que resulta numa forma mais grave da doença.

Teoria integral de multicausalidade tem sido proposta por autores cubanos,

segundo a qual se aliam vários fatores de risco às teorias de infecções sequenciais e de virulência da cepa. A interação dos fatores de risco, a seguir listados, promoveria condições para a ocorrência da FHD:

› fatores individuais – menores de 15 anos e lactentes, adultos do sexo feminino, raça branca, bom estado nutricional, presença de enfermidades crônicas (alergia, diabetes, hipertensão, asma brônquica, anemia falciforme), preexistência de anticorpos, intensidade da resposta imune anterior;

› fatores virais – sorotipos circulantes e virulência das cepas;

› fatores epidemiológicos – existência de população suscetível, circulação simultânea de dois ou mais sorotipos, presença de vetor eficiente, alta densidade vetorial, intervalo de tempo calculado de 3 meses e 5 anos entre duas infecções por sorotipos diferentes, sequência das infecções (DEN-2 secundário aos outros sorotipos), ampla circulação do vírus.

•A infecção por dengue causa uma doença cujo espectro inclui desde formas oligo ou assintomáticas até quadros com hemorragia e choque, podendo evoluir para o óbito.

Sinais e sintomas...• Dengue clássico (DC) A primeira manifestação é a febre alta (39°

a 40°C), de início abrupto, seguida de cefaléia, mialgia, prostração, artralgia, anorexia, astenia, dor retro orbital, náuseas, vômitos, exantema, prurido cutâneo.

Dengue Clássico

• Hepatomegalia dolorosa pode ocorrer,

ocasionalmente, desde o aparecimento da febre. Alguns aspectos clínicos dependem da idade do

paciente.

• Desse modo, dor abdominal generalizada tem sido

observada, mais frequentemente, entre crianças, e manifestações hemorrágicas,

como petéquias, epistaxe, gengivorragia, e metrorragia,

têm sido relatadas mais frequentemente entre adultos,

ao fim do período febril.

• A doença tem duração de 5 a 7 dias, mas o período de convalescença pode ser acompanhado de grande debilidade física, e prolongar-se por várias semanas.

Febre hemorrágica da dengue (FHD)

• Os sintomas iniciais são semelhantes aos do DC, porém há um agravamento do quadro,

geralmente entre o 3º ou 4º dia de evolução, com aparecimento de manifestações hemorrágicas e colapso circulatório.

A fragilidade capilar é evidenciada pela positividade da prova do laço.

• Outras manifestações hemorrágicas incluem petéquias, equimoses, epistaxe, gengivorragia, hemorragia em diversos órgãos (gastrintestinal, intracraniana, etc.) e hemorragia espontânea pelos locais de punção venosa

• Nos casos graves de FHD, o choque geralmente ocorre entre o 3º e 7º dias de doença, geralmente precedido por dor abdominal.

• O choque é decorrente do aumento de permeabilidade vascular, seguida de extravasamento plasmático (evidenciado por hemoconcentração, derrames cavitários e hipoalbuminemia) e falência circulatória.

• É de curta duração e pode levar ao óbito em 12 a 24 horas ou à recuperação rápida, após terapia antichoque apropriada.

• Caracteriza-se por pulso rápido e fraco, com diminuição da pressão de pulso e arterial, extremidades frias, pele pegajosa e agitação.

• Alguns pacientes podem ainda apresentar manifestações neurológicas, como convulsões e irritabilidade.

Diagnóstico diferencial • Dengue clássico (DC) – a dengue tem um amplo espectro clínico,

mas as principais doenças a serem consideradas no diagnóstico diferencial são: gripe, rubéola, sarampo e outras infecções virais, bacterianas e exantemáticas. Além das doenças citadas, outros agravos devem ser considerados de acordo com a situação epidemiológica da região.

• Febre hemorrágica da dengue (FHD) – no início da fase febril, o diagnóstico diferencial deve ser feito com outras infecções virais e bacterianas e, a partir do 3º ou 4º dia, com choque endotóxico decorrente de infecção bacteriana ou meningococcemia. Outras doenças com as quais deve-se fazer o diagnóstico diferencial são: leptospirose, febre amarela, malária, hepatite infecciosa, influenza, bem como outras febres hemorrágicas transmitidas por mosquitos ou carrapatos.

Exames específicos

pesquisa de anticorpos IgM (5 a 6 dias pós início da doença) por testes sorológicos (ELISA); pesquisa de vírus (tentativa de isolamento viral); pesquisa de genoma do vírus dengue (RT-PCR); pesquisa de antígeno NS1; ou ainda estudo anatomopatológico seguido de pesquisa de antígenos virais por imunohistoquímica.

Exames inespecíficos

• hematócrito• contagem de plaquetas • dosagem de albumina

Exames....• São os mais importantes para o diagnóstico

e acompanhamento dos pacientes com dengue, especialmente os que apresentarem sinais de alarme, sangramento, e para pacientes em situações especiais, como criança, gestante, idoso (>65 anos), portadores de hipertensão arterial, diabetes melitus, asma brônquica, alergias, doença hematológica ou renal crônicas, doença severa do sistema cardiovascular, doença ácido-péptica ou doença auto-imune.

Sinais de alarme1. Dor abdominal intensa e contínua

2. Hepatomegalia dolorosa3. Vômitos persistentes

4. Hemorragia importante5. Diminuição da diurese

6. Sonolência e/ou irritabilidade (em crianças).7. Hipotensão postural e/ou lipotímia

8. Diminuição repentina da temperatura corpórea ou hipotermia9. Desconforto respiratório

10.Aumento repentino do hematócrito11.Queda abrupta das plaquetas

Sinais de Choque

1. Hipotensão arterial2. PA convergente (PA diferencial < 20 mmhg)

3. Choque4. Pulso rápido e fino

5. Enchimento capilar lento (> 2 segundos)

Tratamento

•O tratamento baseia-se principalmente em hidratação adequada, levando em consideração o estadiamento da doença, segundo os sinais e sintomas apresentados pelo paciente, para decidir condutas, bem como o reconhecimento precoce dos sinais de alarme.

É importante reconhecer precocemente os sinais de extravasamento plasmático

para correção rápida com infusão de fluidos

Atendimento de enfermagem ao paciente com suspeita de dengue

Roteiro de atendimento1. Histórico de Enfermagem: entrevista e exame físico

• Data de início dos sintomas.• Verificação da PA, pulso, enchimento capilar, FR e temperatura.• Medidas antropométricas (peso, altura, IMC).• Pesquisar sinais de alarme.• Realizar prova do laço na ausência de manifestações

hemorrágicas.• Segmento da pele: pesquisar pele fria ou quente, sinais de

desidratação, exantema, petéquias, hematomas e outros.• Segmentos da cabeça: observar sensibilidade à luz, edema

subcutâneo palpebral, hemorragia conjuntival, petéquias de palato, epistaxe e gengivorragia.

• Segmento torácico: pesquisar sinais de desconforto respiratório, de derrame pleural e pericárdico.

• Segmento abdominal: pesquisar dor, hepatomegalia, ascite, macicez, timpanismo e outros.

• Segmento neurológico: pesquisar cefaléia, convulsão, sonolência, delírio, insônia, inquietação, irritabilidade e depressão.

• Sistema músculo-esquelético: pesquisar mialgias, artralgias e edemas.

• Realizar notificação e investigação do caso

• Registrar no prontuário as condutas prestadas de enfermagem

Prova do Laço• Deverá ser realizada obrigatoriamente em todos os casos

suspeitos de dengue durante o exame físico:

1. Desenhar um quadrado de 2,5 cm de lado no antebraço da pessoa e verificar a PA (deitada ou sentada)

2. Calcular o valor médio da PA: PAS+PAD/2

3. Insuflar novamente o manguito até o valor médio e manter por cinco minutos em adultos (em crianças, 3 minutos) ou

até o aparecimento de petéquias ou equimoses

4. Contar o número de petéquias no quadrado. A prova será positiva se houver 20 ou mais petéquias em adultos e 10 ou

mais em crianças.

2. Histórico de epidemiologia:

• Perguntar sobre a presença de casos semelhantes no local de moradia ou de trabalho.

• Perguntar sobre deslocamento nos últimos 15 dias para área de transmissão de dengue.

• 3. Orientações ao paciente e familiares

• Todos os pacientes devem retornar imediatamente em caso de aparecimento de sinais de alarme.

• O desaparecimento da febre (entre o segundo e o sexto dia da doença) marca o início da fase crítica, razão pela qual o paciente deverá retornar para nova avaliação no primeiro dia desse período.

• Orientar o paciente sobre o uso e importância do Cartão de Identificação do Paciente com Dengue

Avaliação hemodinâmica

Estadiamento Clínico

GRUPO A

GRUPO B

GRUPO C

GRUPO D

SUSPEITA DE DENGUEFebre com duração máxima de 7 dias + pelo menos 2 sintomas (cefaléia, dor

retroorbitária, exantema, prostação, mialgia, artralgia)Pesquisar data de início dos sintomas/História epidemiológica compatível

*** Notificar todo caso suspeito de dengueTem sinal de Alarme e/ou Sinal de

ChoqueSinais de alarme

• Dor abdominal intensa e contínua • Hipotensão postural e/ou lipotimia• Hemorragias importantes (hematêmese e/ou melena)• Sonolência e/ou irritabilidade• Vômitos persistentes• Diminuição da diurese• Hipotermia• Hepatomegalia dolorosa• Aumento repentino de hematócrito• Sangramento de mucosas• Queda abrupta de plaquetas• Desconforto respiratório

Sinais de Choque• Hipotensão arterial• Pressão arterial convergente (PA diferencial < 20 mmhg)• Choque• Pulso rápido e fino• Enchimento capilar lento (> 2 segundos)

NÃO SIM

Pesquisar sangramento de pele espontâneo, prova do laço +,

condição clínica especial, risco social ou comorbidade

Pesquisar sinal de alarme

Pesquisar sinal de choque

GRUPO ASem

sangramento espontâneo ou induzido (prova do laço negativa),

sem sinais de alarme, sem

condição especial, sem risco social e sem comorbidades

Pesquisar sinal de alarme

Pesquisar sinal de choque

Pesquisar sangramento de pele espontâneo, prova do laço +,

condição clínica especial, risco social ou comorbidade

GRUPO BCom

sangramento de pele espontâneo

ou induzido (prova do laço

positiva),ou condição clínica

especial, ou risco social ou

comorbidades e sem sinal de

alarme

GRUPO CPresença de

algum sinal de alarme.

Manifestação hemorrágica presente ou

ausente

GRUPO DCom sinais de

choque. Desconforto respiratório; hemorragia

grave; disfunção grave de órgãos.

Manifestação hemorrágica presente ou

ausenteIniciar hidratação imediata dos pacientes de acordo com a classificação, enquanto

aguarda exames laboratoriais. Hidratação oral para pacientes do grupo A e B enquanto aguarda avaliação médica

Acompanhamento ambulatorial

AcompanhamentoEm observação até

resultado de exames

Acompanhamento

Leito de internação por

um período mínimo de 48 h

Acompanhamento Leito de

terapia intensiva

NÃO SIM

Assistência de Enfermagem

GRUPO A

Soro Caseiro

GRUPO B

GRUPO C

GRUPO C GRUPO D

GRUPO C GRUPO D

GRUPO C GRUPO D

Prevenção e Medidas de Controle

• Mobilização social e educação em saúde

• Controle do vetor: ações integradas e inetrsetoriais

• Monitoramento dos casos na atenção básica: Busca ativa de casos suspeitos

identificados pelos ACS’sAcompanhamento nos estadiamentos A e B

Orientações para sinais de alarme