Depressao e AF Vital Et Al (1)

rEviSo DE litEratUra Atividade fsica sistematizada e sintomas de depresso na demncia de Alzheimer: uma reviso sistemtica

Systematized physical activity and depressive symptoms in Alzheimers dementia: a systematic review

Thays Martins Vital1, Salma Stphany Soleman Hernandez1, Sebastio Gobbi1, Jos Luiz Riani Costa1, Florindo Stella1,2

rESUMo

objetivo: Realizar uma reviso sistemtica de artigos cientficos que analisaram os efeitos da atividade fsica sistematizada nos sintomas de depresso de pacientes com demncia de Alzheimer. Mtodos: Foi realizada uma busca nas seguintes bases de dados: Web of Science, PubMed, PsycINFO, MedLine e Biological Abstracts, utilizando-se as seguintes palavras-chave: Alzheimer dementia, Alzheimer disease, Alzheimer, physical activity, physical exercise, motor intervention, physical therapy, exercise, aerobic, strength, fitness, depression, dysphoria, depressive symptoms e depressive episodes. Alm da busca nas bases de dados, foi realizada tambm uma busca manual nas listas de referncias dos artigos selecionados. resultados: Foram encontrados quatro estudos que preencheram todos os critrios de incluso adotados para o presente trabalho. Dois estudos apresentaram redues dos sintomas depressivos, e outros dois no encontraram reduo desses sintomas. Concluso: Com a realizao desta reviso sistemtica, observou-se que no h consenso em relao aos benefcios da atividade fsica aos sintomas depressivos em pacientes com demncia de Alzheimer.

aBStraCt

Objective: To develop a systematic review of scientific articles that have been analyzed the effects of systematic physical activity in depression of patients with Alzheimers disease. Methods: We performed a search in the following databases: Web of Science, PubMed, PsycINFO, MedLine and Biological Abstracts, we used the following keywords: Alzheimer dementia, Alzheimer disease, Alzheimers, physical activity, physical exercise, motor intervention, physical therapy, exerci-se, aerobic, strength, fitness, depression, dysphoria, depressive symptoms and depressive episodes, and also a manual search in references of the selected articles. Results: Have been found four studies that met all criteria of this study. Two studies presented reductions in depressive symp-toms, and two others no reduction of these symptoms. Conclusion: In conducting this systematic review, it was observed that there is not consensus regarding the benefits of physical activity on depressive symptoms in patients with Alzheimer dementia.

1 Universidade Estadual Paulista (Unesp), Instituto de Biocincias (Campus de Rio Claro), Departamento de Educao Fsica, Laboratrio de Atividade Fsica e Envelhecimento.2 Universidade Estadual de Campinas (Unicamp), Ambulatrio de Psiquiatria Geritrica.

Endereo para correspondncia: Thays Martins VitalRua 7B, 557, Cidade Nova 13506-805 Rio Claro, SPE-mail: [email protected]

Recebido em17/11/2009

Aprovado em25/1/2010

Palavras-chaveDoena de Alzheimer, exerccio fsico, depresso.

KeywordAlzheimers disease, physical exercise, depression.

J Bras Psiquiatr. 2010;59(1):58-64.

59rEviSo DE litEratUra Atividade fsica sistematizada e sintomas de depresso na demncia de Alzheimer

introDUo

Os sintomas neuropsiquitricos como agitao, disforia, apa-tia, irritabilidade, comportamento motor aberrante, delrios, alucinaes, desinibio, depresso e distrbios de sono so frequentemente observados em pacientes com demncia e tendem a aumentar conforme avana a doena1,2. Tais sinto-mas esto diretamente associados com aumento da sobre-carga nos cuidadores e podem aumentar o risco de institu-cionalizao precoce do paciente3-5.

Acredita-se que sintomas como humor depressivo cli-nicamente significativo, diminuio de prazer aos contatos sociais ou usuais, isolamento ou retraimento social, alterao do apetite e do ciclo viglia-sono, alteraes psicomotoras, irritabilidade, fadiga e sentimento de inutilidade, deses-perana ou culpa excessiva e inapropriada, pensamentos recorrentes de morte e ideao suicida estejam presentes, associados ou isolados, em pacientes com demncia de Al-zheimer (DA), o que pode resultar em incapacidade fsica e morte prematura6,7.

A frequncia de depresso maior em pacientes com DA varia de 5% a 23% como elucida a literatura8-12. Pacientes com DA deprimidos tm maior deficincia na execuo das atividades de vida diria9,13 e maior probabilidade de epis-dios de agitao, alm de apresentarem mais riscos de insti-tucionalizao e aumento do estresse no cuidador14,15.

A depresso no idoso considerada como um processo multifatorial, ou seja, desencadeada por diferentes aspectos: sociais, psquicos, cognitivos e fsicos16. Dessa forma, tornam-se difceis o diagnstico e o tratamento desses pacientes, sen-do vivel a associao de diferentes tratamentos de carter farmacolgico e no farmacolgico.

A atividade fsica regular deve ser considerada como uma alternativa no farmacolgica de tratamento do transtorno depressivo, por representar baixo custo econmico, ser aces-svel e prevenir o declnio funcional do idoso. O exerccio fsico apresenta contribuies importantes, sobretudo quando as-sociado ao tratamento psicofarmacolgico da depresso, au-xiliando na recuperao da autoestima e da autoconfiana17.

Existem estudos que demonstram que o exerccio fsico reduz os sintomas depressivos de idosos preservados cog-nitivamente18-26. Porm, sabe-se ainda muito pouco sobre os efeitos do exerccio fsico nos sintomas depressivos em idosos com DA. Alm de tudo, importante investigar qual tipo de atividade mais eficiente e qual a melhor intensi-dade e frequncia para promover melhora na sade dessa populao.

Dois estudos realizados por Arkin27,28 aplicaram um pro-tocolo de interveno motora combinada que abordou di-ferentes componentes da capacidade funcional. O primeiro estudo teve durao de quatro anos e o segundo foi realiza-do durante um ano. Ambas as intervenes foram eficientes para reduzir os escores da Geriatric Depression Scale (GDS)29.

Destaca-se aqui a importncia da atividade fsica na reduo desses sintomas. Porm, ambos deixam lacunas em relao validade das medidas avaliadas. Essas limitaes foram gera-das em virtude da ausncia de grupo-controle. Evidencia-se, assim, a importncia de que sejam realizados estudos con-trolados, a fim de verificar os reais efeitos da atividade fsica nos pacientes com DA.

Diante dessa realidade, o objetivo deste estudo foi bus-car e analisar, por meio de uma reviso sistemtica, artigos que verifiquem os efeitos da atividade fsica sistematizada nos sintomas depressivos de pacientes com DA.

MtoDoS

O processo metodolgico deste estudo consistiu em uma reviso sistemtica da literatura, orientada pela busca bi-bliogrfica nas seguintes bases de dados: Web of Science, PubMed, PsycINFO, MedLine e Biological Abstracts, de 1990 a maro de 2009. Essas bases foram escolhidas por aborda-rem especificamente assuntos que envolvessem a rea da sade. Os operadores booleanos e as palavras-chave utiliza-dos foram: Alzheimer dementia OR Alzheimer disease OR Al-zheimer AND physical activity OR physical exercise OR motor intervention OR physical therapy OR exercise OR aerobic OR strength OR fitness AND depression OR dysphoria OR de-pressive symptoms OR depressive episodes. Alm da busca nas bases de dados, realizou-se uma busca manual nas listas de referncias dos artigos selecionados. A busca dos artigos iniciou-se em maro de 2009, sendo adotados os seguintes critrios de incluso: (1) diagnstico da doena de Alzheimer segundo os critrios oficiais de rgos internacionais (CID, DSM, NINCDS/ADRDA); (2) estudos longitudinais controlados; (3) estudos que realizaram como protocolo de interveno, atividade fsica sistematizada; (4) estudos que apresentaram como varivel dependente sintomas de depresso. Aqueles artigos que no atenderam a esses critrios de incluso fo-ram excludos do estudo.

rESUltaDoS

A busca bibliogrfica resultou em 272 artigos. Em uma pri-meira anlise, por meio da leitura do ttulo, verificou-se que 221 artigos no se relacionavam com o tema proposto, restando 51 artigos. Logo aps realizou-se uma leitura dos resumos desses artigos selecionados e observou-se que 34 no se relacionavam ao tema, restando, assim, 17 artigos. Por meio de uma leitura desses artigos na ntegra, foram selecio-nados 4 artigos que se enquadravam no objetivo do estudo. Os 13 artigos excludos nessa fase final no se enquadravam nos critrios de incluso do estudo: 4 artigos no tinham interveno motora; 3 artigos eram revises de literatura;


60 Vital TM et al. rEviSo DE litEratUra

1 artigo no possua diagnstico de DA; 2 artigos no se re-feriam a sintomas de depresso como varivel dependente; 1 artigo apresentava amostra heterognea; 2 artigos no eram controlados.

A seguir, a descrio dos quatro estudos selecionados nesta reviso sistemtica:

1) O estudo de Williams e Tappen30 adotou trs tipos de tratamento, no qual os participantes foram randomizados (grupo 1: exerccios de fora, equilbrio, flexibilidade e aer-bico; grupo 2: caminhada individual; grupo 3: controle). Para os grupos com interveno, as sesses aumentavam gradati-vamente at chegar a 30 minutos de durao. A interveno teve durao de 16 semanas, 5 vezes por semana. Participa-ram desse estudo 45 pacientes institucionalizados (mdia de idade de 87,9 5,9 anos), que foram acompanhados du-rante as sesses por enfermeiros ou estudantes de fisiotera-pia que estavam treinados e supervisionados durante toda a interveno. Aps 16 semanas de tratamento, os autores encontraram redues significativas nos sintomas depres-sivos, avaliados pela Cornell Scale for Depression in Dementia (CSDD)31, em todos os grupos submetidos ao tratamento, com evidncia de maiores benefcios nos grupos que reali-zaram a interveno motora.

2) Steinberg et al.32 realizaram um estudo durante 12 se-manas, que consistiu em dois tipos de tratamentos: grupo 1: exerccios aerbicos, fora, equilbrio e flexibilidade; grupo 2: controle. Participaram desse estudo 27 pacientes institucio-nalizados, randomizados em grupo-controle (mdia de ida-de de 74 8,1 anos) e interveno (mdia de idade de 76,5 3,9 anos). Realizaram-se as avaliaes no momento ante-rior e no momento final da 6 e 12 semana, para ambos os grupos. No final das 12 semanas, no foram encontradas di-ferenas significativas entre os grupos nos sintomas depres-sivos avaliados pela CSDD31 e pelo Neuropsychiatric Inventory (NPI) domnio: depresso33. Esse estudo no especificou a frequncia semanal do programa de exerccios fsicos nem a frequncia em que eram transmitidas as informaes de segurana domstica.

3) Do estudo de Rolland et al.34 participaram 134 idosos institucionalizados. Eles foram divididos de forma randomiza-da em grupo-treinamento (67 participantes, com mdia de idade de 82,8 7,8 anos) e grupo-controle (67 participantes, com mdia de idade de 83,1 7 anos). Adotou-se tambm como critrio de incluso um valor menor que 25 pontos no Miniexame do Estado Mental35. O protocolo de interveno consistiu em exerccios aerbicos, fora, equilbrio e flexibili-dade. Os exerccios aerbicos preencheram a maior parte da aula e a intensidade dos exerccios aumentava gradualmente aps o primeiro ms de atividade. O programa de interven-o motora teve durao de um ano, no qual era realizado duas vezes na semana. O grupo-controle participou somen-te da rotina mdica. As avaliaes foram realizadas no mo-mento anterior, aps seis meses e no final do treinamento

para ambos os grupos. Somente 110 participantes comple-taram o estudo. Os autores no encontraram diferena es-tatisticamente significante em nenhum dos momentos nos sintomas depressivos avaliados pela Montgomery-Asberg De-pression Rating Scale (MADRS)36 entre o grupo-treinamento e o grupo-controle. Alm disso, a porcentagem de pacientes com depresso tambm no reduziu em ambos os grupos.

4) Do estudo realizado por Teri et al.37 participaram 153 idosos com DA, divididos de maneira randomizada em gru-po-interveno, com 76 participantes (mdia de idade de 78 6 anos), e grupo-controle, que realizava apenas sua roti-na mdica, com 77 participantes (mdia de idade de 78 8 anos). O tratamento aplicado teve durao de trs meses, realizado na casa do paciente. Nas trs primeiras semanas fo-ram realizadas duas sesses, seguidas por uma sesso sema-nal durante quatro semanas, e logo em seguida realizavam apenas uma sesso a cada 15 dias, at o final do tratamento. A sequncia de exerccios consistiu em atividades aerbicas, fora, equilbrio e flexibilidade. Os exerccios tinham durao de 30 minutos, com variao da intensidade de leve a mo-derada. Aps os trs meses de tratamento, foram realizadas trs visitas para que os cuidadores respondessem a questes sobre os efeitos do tratamento. Essas visitas foram realizadas at se completarem dois anos aps a data inicial do incio do tratamento. Concluram o estudo, aps esses dois anos, 89 idosos. Com anlise dos dados, os autores encontraram me-lhora significativa nos sintomas depressivos avaliados pela CSDD31 e pela Escala de Depresso de Hamilton (HAD)38,39 no grupo que realizou o tratamento em relao ao grupo-con-trole, aps os trs meses de tratamento, e mantiveram essa melhora aps dois anos do incio da interveno. Entretanto, a HAD s foi aplicada quando o idoso apresentava escore acima de 6 pontos na CSDD.

A tabela 1 apresenta as caractersticas e os resultados dos estudos revisados.

DiSCUSSo

Ao se analisarem os 17 artigos selecionados inicialmente, quatro artigos foram includos na anlise final deste estu-do. Desses quatro estudos, dois apresentaram redues dos sintomas depressivos30,37 e dois no encontraram redues desses sintomas32,34.

Em relao metodologia adotada nos trabalhos selecio-nados, alguns aspectos importantes geram limitaes que interferem nos resultados encontrados, tais como: aplicao de atividade fsica generalizada, uso de amostras reduzidas e curto perodo de interveno.

Os estudos de Williams e Tappen30 e Teri et al.37 encontra-ram reduo dos sintomas depressivos nos grupos que realiza-vam atividade fsica. No estudo de Williams e Tappen30 existiam dois grupos com interveno motora e um grupo-controle.



tabela 1. Caractersticas dos estudos que examinaram os efeitos da atividade fsica nos sintomas de depresso em idosos com demncia de Alzheimer

AutorAmostra Avaliao Interveno Resultados

Tamanho Caracterizao Tarefa motora

1. Williams e Tappen30 (2008) n = 45 pacientes institucionalizados

Alzheimer provvel (critrio: NINCDS ADRDA)

CSDD (Cornell Scale for Depression in Dementia)

Grupo I: 10 minutos de exerccios de fora, equilbrio e flexibilidade; caminhada que chegou at 20 minutos; grupo II: caminhada; a durao chegou a 30 minutos; grupo III: grupo de conversao, sem interveno motora

Todos os grupos apresentaram redues significativas nos sintomas depressivos

2. Steinberg et al.32 (2009) n = 27 pacientes institucionalizados


CSDD (Cornell Scale for Depression in Dementia); NPI (Neuropsychiatric Inventory domain: depression)

Grupo I: exerccio aerbico: caminhada, podendo substituir a atividade fsica por outra uma vez na semana, mas com a mesma intensidade; exerccio de fora; exerccios de equil-brio e flexibilidade. Grupo II: participaram de um programa de segurana em casa, no qual recebiam instrues de como adaptar melhor a casa para o paciente com DA

No foram encontradas diferenas significativas em nenhuma das escalas utilizadas

3. Roland et al.34 (2007) n = 134 pacientes institucionalizados

Alzheimer provvel (critrio: NINCDS ADRDA)MEEM 25 pts

MADRS (Montgomery-Asberg Depression Rating Scale)

Grupo I: exerccios aerbicos, fora, equilbrio e flexibilidade. Grupo II: sem interveno motora

No foram encontradas melhoras sig-nificativas nos sintomas depressivos. A proporo de idosos com depresso no mudou significativamente

4. Teri et al.37 (2003) n = 153 pacientes de uma Associao de pacientes com DA


CSDD (Cornel Scale for Depression in Dementia); HAD (Hamilton Depres-sion Rating Scale)

Grupo I: exerccios aerbicos, fora, equilbrio e flexibilidade. Grupo II: sem interveno motora

Reduo dos sintomas depressivos no grupo que realizou a interveno motora

Os autores mostraram com esse estudo que todos os trs grupos reduziram os sintomas depressivos aps o perodo de interveno. Porm, a reduo desses sintomas foi maior nos dois grupos que praticavam atividade fsica, destacando, assim, a importncia da associao da atividade fsica siste-matizada e regular com o tratamento farmacolgico desses pacientes com DA. J o estudo de Teri et al.37 possua dois grupos: controle e interveno. Os autores encontraram re-duo dos sintomas depressivos no grupo que realizou a interveno motora. Entretanto, ela foi realizada na casa do prprio paciente, criando limitaes em relao sobrecar-ga e ao controle da atividade proposta.

Outros dois estudos, realizados por Steinberg et al.32 e Rolland et al.34, no encontraram melhoras significativas nos sintomas depressivos dos grupos submetidos atividade fsica. No primeiro estudo, os autores aplicaram um proto-colo de atividade fsica generalizada durante 12 semanas, e a falta de resultados significativos foi atribuda ao tamanho reduzido da amostra. No estudo de Rolland et al.34, tambm foi aplicado um programa de atividade fsica generalizada durante um ano, e os autores enfatizavam que a durao da interveno no foi suficiente para reduzir os sintomas depressivos do grupo que realizou a atividade fsica. Alm disso, observa-se que em ambos os estudos32,34 os autores

tambm no encontraram melhora significativa nos testes motores desses pacientes. Dessa forma, parece que o tipo de treinamento aplicado no foi suficiente para promover mudanas fisiolgicas, justificando, assim, talvez, a falta de resultados positivos na parte comportamental, nesse caso os sintomas depressivos.

No estudo, Steinberg et al.32 no citavam o nvel de esta-giamento da doena, gerando, assim, limitaes, visto que ainda no existe um consenso na literatura em relao ao nvel de estagiamento da demncia e da depresso nesses pacientes40,41. Em razo da falta desse consenso, difcil infe-rir se pacientes com menores ou maiores nveis de gravidade da DA podem apresentar mais sintomas depressivos.

Destaca-se, tambm, que somente dois estudos30,34 cita-ram o uso de antidepressivos. No estudo de Williams e Ta-ppen30, foi verificado que a quantidade de antidepressivos no reduziu aps o perodo de interveno motora. J no estudo de Rolland et al.34, as informaes do uso de antide-pressivos s foram coletadas no momento pr-interveno. necessria a realizao de novos estudos que acompa-nhem melhor o uso de antidepressivos, que podem ser for-tes indicadores na reduo dos sintomas de depresso.

Os protocolos de atividade fsica aplicados maioria dos estudos foram de carter geral, ou seja, as atividades



desenvolvidas abordavam os componentes da capacidade funcional, tais como capacidade aerbica, fora, equilbrio e flexibilidade. Trs estudos32,34,37 possuam dois grupos em avaliao; o primeiro grupo realizou como interveno exer-ccios de carter geral e o outro grupo foi considerado rotina mdica. J no estudo de Steinberg et al.32, realizavam com o grupo-controle uma avaliao da segurana domstica des-ses pacientes. A presena de um grupo-controle representa maior qualidade para os resultados encontrados, afinal ainda no existe um consenso na literatura que afirme que ativida-de fsica benfica na reduo dos sintomas depressivos em pacientes com DA.

Os estudos citados anteriormente, que abordavam ativi-dade fsica de forma mais ampla, sem trabalhar especifica-mente com algum componente da capacidade funcional, impedem que se conclua qual o tipo de atividade mais benfico para pacientes com DA.

Eggermont et al.42, em uma reviso, apontam que o exer-ccio fsico no necessariamente benfico para todos os pacientes com demncia. Os efeitos positivos do exerccio no aumento da perfuso cerebral dependem da condio cardaca do paciente. Sendo assim, deve ser realizada uma avaliao mais profunda, verificando principalmente as suas condies cardacas.

Os estudos de Steinberg et al.32 e Rolland et al.34 apresen-tam limitaes em relao metodologia do treinamento aplicado, pois no descrevem como era feita a sobrecarga do treinamento, somente citam que a intensidade era au-mentada a cada aula.

Segundo Stella et al.43, a atividade fsica regular deve ser considerada como uma alternativa no farmacolgica do tratamento do transtorno depressivo. O autor ainda comple-menta que, do ponto de vista mental, a atividade fsica, so-bretudo quando praticada em grupo, eleva a autoestima do idoso e contribui para a implementao das relaes psicos-sociais e para o reequilbrio emocional. Capacidade de aten-o concentrada, memria de curto prazo e desempenho dos processos executivos (planejamento de aes sequen-ciais logicamente estruturadas e capacidade de autocorre-o das aes) constituem funes cognitivas imprescind-veis na vida cotidiana, que so estimuladas durante a prtica de exerccios bem planejados.

Somente no estudo de Williams e Tappen30 foram utili-zados dois grupos de interveno, um grupo apresentava o carter de atividade fsica generalizada e outro grupo s rea-lizou atividade aerbica, mais especificamente caminhada. A reduo dos sintomas depressivos foi mais expressiva nos pacientes que realizaram esse tipo mais especfico de ativida-de. Em estudo de reviso, Deslandes et al.44 evidenciam me-canismos envolvidos pela prtica da atividade fsica, como os aspectos afetivos, comportamentais, psicossociais e motores que corroboram os achados de Stella et al.43. Acrescentam, ainda, uma hiptese neurofisiolgica dessa prtica como

um assunto escasso e promissor para o tratamento/preven-o dos transtornos depressivos. Essa hiptese, por sua vez, aborda mecanismos como a hormese, produo de espcies reativas ao oxignio, diminuindo aes antioxidantes e que podem aumentar a imunidade biolgica, aumento da produ-o do fator neurotrfico derivado do crebro e do fator de crescimento ligado insulina, que promovem neurognese e angiognese, mediando melhoras comportamentais, alm de aumentar a produo e a alterao nos receptores de neu-rotransmissores como serotonina, dopamina, acetilcolina e norepinefrina, resultando em aumento da perfuso cerebral.

A falta de estudos nessa temtica abordada resulta em al-guns questionamentos como qual a melhor atividade fsica, durao e frequncia para essa populao com DA. Desses quatro trabalhos estudados, observa-se que a frequncia se-manal variou de duas a cinco vezes na semana, a durao das sesses variaram de 30 minutos a 1 hora e a durao das intervenes variaram de trs meses a um ano. Sendo assim, por causa da grande variabilidade de protocolos de treina-mento, novos estudos so necessrios para que se crie um consenso de qual o melhor protocolo de treinamento para atenuar os sintomas depressivos em pacientes com DA.

Outra questo importante quando so realizados es-tudos com depresso em idosos o fato de acompanhar esse grupo aps o perodo de interveno aplicada, mesmo depois da remisso da doena, pois, uma vez instalado um quadro depressivo, o paciente se torna mais suscetvel a re-cadas. Dentre os estudos analisados, somente um estudo37 apresentou essa caracterstica, com acompanhamento dos grupos estudados at completar dois anos aps o perodo de interveno. Nesse estudo, eles observavam que, mesmo depois do trmino da interveno, os indivduos no au-mentavam os sintomas depressivos, apenas mantiveram o quadro que j estava instalado. Vale ressaltar que, segundo alguns autores45-47, no se pode descartar a hiptese de que a depresso pode ser um fator de risco para demncia, ou mesmo preceder o surgimento da DA. Dessa forma, o trata-mento da depresso em pacientes com DA pode melhorar substancialmente a cognio48.

O tamanho reduzido da amostra pode interferir nos re-sultados encontrados, ou seja, amostras que no represen-tem de forma significativa a populao estudada. A maior amostra utilizada nos estudos analisados foi de 153 sujeitos e a menor, de 30 sujeitos. Em todos os estudos a amostra foi heterognea, no especificando o nmero exato de ho-mens e mulheres em cada estudo. A maioria dos sujeitos institucionalizada30,34 ou de grupos da comunidade que atendem esses pacientes com DA32,37. Canineu49 afirma que os pacientes com demncia apresentam maior dependn-cia, de acordo com a evoluo do quadro clnico, levando a maior risco de institucionalizao deles.

Em relao s escalas aplicadas, houve maior utilizao da Cornell Scale for Depression in Dementia (CSDD)31, que



uma escala validada e especfica para esse tipo de popu-lao e incorpora informaes adquiridas com o cuidador do paciente com DA. Outras escalas como Neuropsychiatric Inventory (NPI) domnio: depresso33, Montgomery-Asberg Depression Rating Scale (MADRS)36 e Hamilton Depression Ra-ting Scale (HAD)38,39 tambm foram utilizadas. A maioria das escalas de depresso existente baseia-se em informaes fornecidas pelos pacientes, que preenchem um questionrio ou so entre vistados por um profissional de sade devida-mente treinado. Esse mtodo torna difcil a avaliao de pa-cientes com demncia, j que suas falhas de concen trao, memria e julgamento podem prejudicar a interpretao de suas respostas50. Ressalta-se a importncia da elaborao e utilizao de escalas que so especficas para avaliar a de-presso em idosos, e mais especificamente para idosos com demncia. Entretanto, o estado cognitivo do paciente pode afetar suas respostas, resultando em falsas interpretaes, e nesses casos ideal que se acrescentem tambm as respos-tas do cuidador desse paciente51. Sendo assim, ainda existem algumas limitaes nos estudos analisados, visto que o mais vivel seria que o diagnstico de depresso fosse realizado por um clnico especializado na rea, reduzindo, assim, pos-sveis erros de diagnstico.

A randomizao ocorreu nos quatro estudos seleciona-dos, porm aconteceram de diferentes formas. Williams e Ta-ppen30 e Rolland et al.34 selecionaram a amostra por meio de sorteio. J nos estudos de Teri et al.37 foi utilizado um progra-ma de computador para randomizao da amostra, porm no se especificou quais os critrios de seleo adotados por esse programa. E, por ltimo, outro estudo de Steinberg et al.32 escolheu randomizao estratificada, na qual os sujeitos foram separados para que ambos os grupos apresentassem a mesma quantidade de homens e mulheres e de indiv duos acima e abaixo de 75 anos. Dessa forma, parece que esse tipo de randomizao, dentre as verificadas nesses quatro estudos, conseguiu homogeneizar melhor os sujeitos alo-cados em cada grupo, reduzindo, assim, algumas variveis confundidoras.

Um ltimo aspecto a ser analisado nesta reviso refere-se a um fator confundidor quando se tratam de atividade fsica e sintomas de depresso, que o fator social. Afinal, muito difcil separar esses dois aspectos, pois a maioria dos estudos no consegue controlar at que ponto o fato de o paciente sair da sua rotina e estar envolvido em um grupo realizando a interveno motora pode gerar bem-estar psicolgico, fsi-co e social. Esse fato explicado por Peluso e Andrade52, por meio da hiptese da interao social: que comumente ine-rente, inseparvel da atividade fsica, assim como o suporte mtuo que aparece entre indivduos envolvidos no exerc-cio; jogar tem um importante papel nos efeitos do exerccio na sade mental.

Como se pode observar, ainda no existe um consenso em relao a qual a melhor modalidade de atividade fsi-

ca para reduo dos sintomas depressivos, pois, dos quatro estudos analisados, dois apresentaram efeitos positivos, ou seja, reduziram os sintomas depressivos, e os outros dois no reduziram.

Diante disso, so necessrios novos estudos que descu-bram os efeitos da atividade fsica para essa populao com DA. Alm disso, necessrio criar estratgias que atenuem os distrbios neuropsiquitricos, mais especificamente os sinto-mas de depresso, que acomete a grande maioria dessa po-pulao. Verifica-se, assim, o papel da atividade fsica como interveno no farmacolgica no auxlio ao tratamento da DA, proporcionando para esses pacientes e cuidadores me-lhor qualidade de vida e bem-estar.

ConClUSo

Este trabalho de reviso sistemtica mostrou que ainda no h um consenso em relao aos benefcios do exerccio para essa populao. Alm disso, existem controvrsias em rela-o ao melhor tipo de exerccio, intensidade e durao para que ele possa reduzir os sintomas depressivos em pacien-tes com DA. Diante dessa realidade, fica a necessidade da realizao de novos estudos controlados, para que se pos-sa atingir um consenso em relao a qual o melhor tipo de atividade fsica para o tratamento dos sintomas depressivos nos pacientes com DA.

rEFErnCiaS

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Depressao e AF Vital Et Al (1)