DEPRESSÃO EM RN A TERMO EXPOSTOS A CRIOAMNIONITE: A FEBRE NEONATAL TEM ALGUM PAPEL Autores: Manoel Menezes da Silva Neto Mathias Palácio John Mathias Palácio

DEPRESSÃO EM RN A TERMO DEPRESSÃO EM RN A TERMO EXPOSTOS A CRIOAMNIONITE: A EXPOSTOS A CRIOAMNIONITE: A

FEBRE NEONATAL TEM ALGUM PAPELFEBRE NEONATAL TEM ALGUM PAPEL

Autores: Manoel Menezes da Silva Autores: Manoel Menezes da Silva NetoNeto

Mathias Palácio JohnMathias Palácio John

Coordenador: Paulo R. Margotto Coordenador: Paulo R. Margotto ESCS/SES/DF ESCS/SES/DF

J Perinatol 2005;25:447-452

INTRODUÇÃOINTRODUÇÃO

• A presença de A presença de febre maternafebre materna tem tem sido associada com um aumento da sido associada com um aumento da necessidade denecessidade de ressuscitação ressuscitação ao ao nascimento, nascimento, baixo Apgarbaixo Apgar, o aumento , o aumento da incidência de da incidência de convulsãoconvulsão no no nascimento e o aumento da nascimento e o aumento da mortalidade. mortalidade. Além do mais, a Além do mais, a corioaminionite clínica tem sido corioaminionite clínica tem sido associada a associada a paralisia cerebral paralisia cerebral em em pré-termos e a termos.pré-termos e a termos.


Continua Continua indefinidaindefinida e mal esclarecida e mal esclarecida principalmente em crianças a termo. principalmente em crianças a termo. Lesões hipóxicas durante ou após a Lesões hipóxicas durante ou após a hipertermia, em animais experimentais, hipertermia, em animais experimentais, aumentam as lesões neuronais. aumentam as lesões neuronais. A febre A febre materna devido a corioamnionite tem materna devido a corioamnionite tem sido apontada como potencial sido apontada como potencial mecanismo de injúriamecanismo de injúria. Contudo, . Contudo, as altas as altas temperaturas não tem sido estudadas temperaturas não tem sido estudadas em relação às conseqüências em relação às conseqüências neurológicasneurológicas..

• FISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIA


1)1) Determinar a Determinar a incidência de temperaturas incidência de temperaturas elevadaselevadas de crianças nascidas de mães com de crianças nascidas de mães com corioamnonite clínica, corioamnonite clínica, admitidos na UTINeo em admitidos na UTINeo em comparação com as admitidas no berçário, e se comparação com as admitidas no berçário, e se há associação com há associação com depressão ao nascimento;depressão ao nascimento;

2)2) Determinar o Determinar o diminuição da temperaturadiminuição da temperatura após a após a admissão;admissão;

3)3) Determinar se a Determinar se a aumento da temperaturaaumento da temperatura em em crianças nascidas de mães com corioamnionite crianças nascidas de mães com corioamnionite e admitidas na UTINeo está associada com e admitidas na UTINeo está associada com exame neurológico anormal ou encefalopatia.exame neurológico anormal ou encefalopatia.

• Este estudo de coorte prospectivo de crianças a Este estudo de coorte prospectivo de crianças a termo de parto de mães com corioaminionite foi termo de parto de mães com corioaminionite foi encarregado de 3 objetivosencarregado de 3 objetivos::

MATERIAIS E MÉTODOSMATERIAIS E MÉTODOS

• LocalLocal: Pakland Memorial Hospital;: Pakland Memorial Hospital;

• CidadeCidade: Dallas, Texas;: Dallas, Texas;

• ÉpocaÉpoca: Entre Julho de 1999 e Janeiro de : Entre Julho de 1999 e Janeiro de 2001;2001;

• Quantidade total de partosQuantidade total de partos: 23.231;: 23.231;

• Quantidade de partos de mães com Quantidade de partos de mães com corioamnionite e participantes da pesquisacorioamnionite e participantes da pesquisa: : 1660 (7%);1660 (7%);


CORIOAMNIONITE CLÍNICACORIOAMNIONITE CLÍNICA foi definida de foi definida de acordo com o critério de febre materna (T acordo com o critério de febre materna (T axilar ≥ 38°C) na presença de taquicardia axilar ≥ 38°C) na presença de taquicardia fetal ou materna, dor uterina após o parto fetal ou materna, dor uterina após o parto ou liquido amniótico fou liquido amniótico fétido.étido.

DEPRESSÃO AO NASCIMENTO DEPRESSÃO AO NASCIMENTO foi definida como foi definida como Apgar < 6 no 5º min, necessidade ventilação Apgar < 6 no 5º min, necessidade ventilação por máscara, CFR >2mim ou necessidade de por máscara, CFR >2mim ou necessidade de intubação na sala de parto.intubação na sala de parto.

MATERIAIS E MÉTODOSMATERIAIS E MÉTODOS• Grupo do berçárioGrupo do berçário

1.1. Quantidade de admissõesQuantidade de admissões: 1571 (95%) dos : 1571 (95%) dos 1660;1660;

2.2. Os dados foram sistematicamente Os dados foram sistematicamente coletados em coletados em 667667 dessas crianças. dessas crianças.

Quem foi admitido no berçário?Quem foi admitido no berçário?

Como critério para admissão no berçário, Como critério para admissão no berçário, nenhumnenhum suporte respiratóriosuporte respiratório deve ter sido deve ter sido necessário na sala de parto (ventilação, 02 necessário na sala de parto (ventilação, 02 suplementar, CFR).suplementar, CFR).


TEMPERATURA DE ADMISSÃO:TEMPERATURA DE ADMISSÃO: Medida 30min após Medida 30min após o nascimento.o nascimento.

EXAME NEUROLÓGICO: EXAME NEUROLÓGICO: Revisado no prontuário.Revisado no prontuário.

• Grupo do berçárioGrupo do berçário


Quantidade de admissões: Quantidade de admissões: 89 (5%) de 1660;89 (5%) de 1660;

• Grupo da UTINeoGrupo da UTINeo

Quem foi admitido na UTIN?Quem foi admitido na UTIN?

As crianças que necessitaram de As crianças que necessitaram de ventilaçãoventilação por máscara, por máscara, CPAPCPAP ou ou intubação intubação, , necessidade de necessidade de O2 prolongadaO2 prolongada, uso de , uso de expansores de volumeexpansores de volume ou ou qualquer outra mediação na sala de parto, além qualquer outra mediação na sala de parto, além de de Apgar <7Apgar <7 no 5º min. no 5º min.


TEMPERATURA: TEMPERATURA: As temperaturas foram medidas por via As temperaturas foram medidas por via retal no momento do retal no momento do nascimento nascimento e aos e aos 30min30min. Em . Em 60min60min de vida de hora em hora até 4h foi medido de vida de hora em hora até 4h foi medido temperatura axilar.temperatura axilar.

• Grupo da UTINeoGrupo da UTINeo

EXAME NEUROLÓGICO: EXAME NEUROLÓGICO: Feito nas primeiras Feito nas primeiras 12h após o 12h após o nascimentonascimento (média de 6 (média de 6±5 horas), e um segundo exame ±5 horas), e um segundo exame 24h após a avaliação inicial24h após a avaliação inicial. Quando houve . Quando houve anormalidades o exame foi repetido diariamente s até a anormalidades o exame foi repetido diariamente s até a normalização ou alta hospitalar. Foi usado a escala de normalização ou alta hospitalar. Foi usado a escala de DubowitzDubowitz modificada. O estadiamento modificada. O estadiamento Sarnat Sarnat foi foi utilizada para caracterizar o grau de utilizada para caracterizar o grau de encefalopatia como encefalopatia como leve, moderada e graveleve, moderada e grave. Crianças com anormalidades . Crianças com anormalidades foram feitos exames de imagem.foram feitos exames de imagem.

MATERIAIS E MÉTODOSMATERIAIS E MÉTODOS• Abordagem da infecçãoAbordagem da infecção

Nas crianças nascidas de mães com Nas crianças nascidas de mães com corioamnionite e triadas para a UTINeo foram corioamnionite e triadas para a UTINeo foram feitos feitos 2 culturas de sangue2 culturas de sangue, , HC em 0, 12 e 24hHC em 0, 12 e 24h. . O RX de tórax e a punção lombar foram O RX de tórax e a punção lombar foram pedidas de acordo com as indicações. pedidas de acordo com as indicações. Todas as Todas as crianças usaram ampicilida e gentamicinacrianças usaram ampicilida e gentamicina. .

Quando Quando nãonão confirmado a infecção drogas confirmado a infecção drogas suspensas em 48h. Quando confirmado, foi suspensas em 48h. Quando confirmado, foi utilizado drogas por 7 dias.utilizado drogas por 7 dias.

ResultadosResultados

Todos os Grupos:Todos os Grupos:A media e media foi de 37.5 CA media e media foi de 37.5 C°, sendo o 1° °, sendo o 1°

quartilquartil

de 37 C° e o segundo quartil de 38 C°.de 37 C° e o segundo quartil de 38 C°.

No Berçário apenas 27% dos RN apresentaramNo Berçário apenas 27% dos RN apresentaram

T>37.8 T>37.8 CC°, já na UTINeo esse percentual foi °, já na UTINeo esse percentual foi dede

42%.42%.


Grupo do berçario:Grupo do berçario:• 18% T18% T<37 C<37 C° no 30min;° no 30min;• 57% 37 C°57% 37 C°<T<38 C<T<38 C° no 30min;° no 30min;• 25% T>38 C° no 30min;25% T>38 C° no 30min;• Todos com Todos com TT<37 C<37 C° no 60min sem ° no 60min sem necessidadenecessidade

terapêutica;terapêutica;• Nenhum RN transferido para UTINeo;Nenhum RN transferido para UTINeo;• Apenas 4% dos RN com necessidade de Apenas 4% dos RN com necessidade de

antibióticos por 5 a 7 dias devido a pneumonia;antibióticos por 5 a 7 dias devido a pneumonia;• Nenhum destes RN apresentou cultura de sangue Nenhum destes RN apresentou cultura de sangue

positiva.positiva.


Grupo UTINeo:Grupo UTINeo:• 17% T17% T<37 C<37 C° no 30min;° no 30min;

• 43% 37 C°43% 37 C°<T<38 C<T<38 C° no 30min;° no 30min;

• 40% T>38 C° no 30min;40% T>38 C° no 30min;

• Todos com Todos com TT<37 C<37 C° no 60min sem ° no 60min sem necessidadenecessidade terapêutica;terapêutica;



Características dasCaracterísticas das

mães e dos RN nosmães e dos RN nos

grupos I e II:grupos I e II:


Características dasCaracterísticas das

mães e dos RN nosmães e dos RN nos

grupos I e II:grupos I e II:


Marcadores de infecMarcadores de infecção neonatal:ção neonatal:• Em todos os grupos os valores foram Em todos os grupos os valores foram

semelhantes;semelhantes;• A incidência de A incidência de pneumonia foi semelhante;pneumonia foi semelhante;• Nenhuma dos RN teve cultura positiva Nenhuma dos RN teve cultura positiva

(entretanto todas as (entretanto todas as mãesmães receberam ao receberam ao menos uma dose de ampicilina)menos uma dose de ampicilina)

• O O DiagnosticoDiagnostico histológicohistológico de de corioamnionite foi + em 73% das 23 corioamnionite foi + em 73% das 23 placentas estudadas, e não houve placentas estudadas, e não houve diferenças entre os grupos.diferenças entre os grupos.

DiscussãoDiscussão

• Aquecer sempre o RN na sala de parto logo após o Aquecer sempre o RN na sala de parto logo após o nascimento independentemente da qualquer nascimento independentemente da qualquer estado patológico???;estado patológico???;

• Em uma isquemia o dano cerebral é maiorEm uma isquemia o dano cerebral é maiorquando há um aumento na T do quequando há um aumento na T do quequando há uma diminuição;quando há uma diminuição;

• Quanto maior a temperatura do RN no nascimento, Quanto maior a temperatura do RN no nascimento, maior a chance do mesmo ir para UTINeo;maior a chance do mesmo ir para UTINeo;

• Há uma importante associação clinica entre febre Há uma importante associação clinica entre febre materna durante o trabalho de parto e depressão materna durante o trabalho de parto e depressão do RN após o nascimento;do RN após o nascimento;


• A probabilidade de depressão A probabilidade de depressão respiratória é maior em altas T;respiratória é maior em altas T;

• Crianças nascidas de mães com Crianças nascidas de mães com TT>38 C°, >38 C°, tiveramtiveram mais chance de mais chance de necessitar de mascara de necessitar de mascara de ressuscitação.ressuscitação.

• Associação entre Apgar Associação entre Apgar < 5 < 5 nos nos primeiros minutos e a febre materna primeiros minutos e a febre materna por corioamnionite;por corioamnionite;


• Fator confusional: a anestesia epidural, Fator confusional: a anestesia epidural, apesar de elevar a T da mãe, nesse apesar de elevar a T da mãe, nesse estudo não mostrou associação da estudo não mostrou associação da anestesia com aumento da T dos RN;anestesia com aumento da T dos RN;

• Não houve necessidade terapêutica Não houve necessidade terapêutica para controle da T em nenhum dos para controle da T em nenhum dos grupos;grupos;

• A elevada T nos RN não influenciou A elevada T nos RN não influenciou nos casos de pneumonia;nos casos de pneumonia;

RESUMO DO ARTIGORESUMO DO ARTIGO

ObjetivosObjetivos

• Determinar a Determinar a incidência e o curso da incidência e o curso da temperaturatemperatura de RN a termos após o de RN a termos após o parto com corioamnionite clínica;parto com corioamnionite clínica;

• Determinar a influencia da elevação da Determinar a influencia da elevação da temperatura ao nascimento no aumento temperatura ao nascimento no aumento da probabilidade de da probabilidade de admissões em UTIN, , depressão respiratóriadepressão respiratória ou ou lesões lesões neurológicas em pré-termosneurológicas em pré-termos..

ObjetivosObjetivos

CorioaminionitCorioaminionitee

AumentoAumento

dada

temperaturatemperatura

incidência

evolução

• Admissão na UTINAdmissão na UTIN

• DepressãoDepressão

• Lesões Lesões neurológicas em pré-neurológicas em pré-termostermos

incidência

MétodosMétodos• Os RNs foram divididos em Os RNs foram divididos em 2 grupos2 grupos

baseados na baseados na temperatura retaltemperatura retal com com valor de coorte de valor de coorte de 37,8°C37,8°C;;

• Depressão ao nascimentoDepressão ao nascimento: cada : cada necessidade de necessidade de VPP>2mimVPP>2mim, , intubaçãointubação e e Ápgar<6 Ápgar<6 em 5mim;em 5mim;

• O O exame neurológico e a avaliação de exame neurológico e a avaliação de encefalopatiaencefalopatia (Samat staging) foi (Samat staging) foi realizada realizada ao nascimento e depois ao nascimento e depois diariamentediariamente, pela averiguação de um , pela averiguação de um investigador cego(?).investigador cego(?).

ResultadosResultados• RNs com altas temperaturas nos 30min de RNs com altas temperaturas nos 30min de

vida tiveram maior chance de Admissão na vida tiveram maior chance de Admissão na UTIN [OR=3, IC=95%(1,8-4,3)] e maior UTIN [OR=3, IC=95%(1,8-4,3)] e maior chance de depressão ao nascimento [OR=3 e chance de depressão ao nascimento [OR=3 e IC=95% (1,4-6,5)];IC=95% (1,4-6,5)];

• Em RNs admitidos UTIN, uma temperatura Em RNs admitidos UTIN, uma temperatura retal >37,8°C estava presente em 87% na retal >37,8°C estava presente em 87% na sala de parto, persistiu em 47% em 30 min e sala de parto, persistiu em 47% em 30 min e declinou à temperatura normal em 60min de declinou à temperatura normal em 60min de vida na ausência de intervenção;vida na ausência de intervenção;

• Não houve relação entre o escore do exame Não houve relação entre o escore do exame neurológico e a temperatura neonatal;neurológico e a temperatura neonatal;


T>37,8°CT>37,8°CUTIN

Depressão respiratória

RNs admitidos RNs admitidos em UTINem UTIN

• 87% tiveram T>37,8°C na sala de parto;

• 47% tiveram T>37,8°C nos 1ºs 30mim;

• Em 60 mim houve normalização sem intervenção.

T>37,8°CT>37,8°C Anormalidades no exame neurológico

ConclusãoConclusão

• Os Os RNs expostos a corioamnioniteRNs expostos a corioamnionite que que apresentaram alta temperatura apresentaram alta temperatura neonatal, tiveram neonatal, tiveram maior chance de maior chance de admissão na UTINadmissão na UTIN e e ter depressão ter depressão respiratóriarespiratória, que os RN tiveram menor , que os RN tiveram menor elevação de temperatura ao nascimento.elevação de temperatura ao nascimento.

• No grupo admitido ma UTIN, No grupo admitido ma UTIN, a amplitude a amplitude da elevação da Temperatura não foi da elevação da Temperatura não foi associado a um pior resultado do exame associado a um pior resultado do exame neurológiconeurológico..

Referências:

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