Depressão na infancia e na adolescencia

Dr.Eduardo Guagliardi, médico psiquiatra

Lages,SC

humana.mente@hotmail.com

Introdução

Dentre os transtornos mentais, os transtornos de humor são especialmente influenciados em sua apresentação, curso e gravidade, assim como influenciam todas as etapas do desenvolvimento humano no ciclo da vida e aqueles que o cercam.

Transtorno Depressivo Maior (TDM) Relatos de casos em crianças e adolescentes com sintomas

que se assemelham aos do Transtorno Depressivo datam do século XVII.

Estudos sistemáticos do TDM e seus sintomas na infância e adolescência só começaram depois da década de 70. Teorias afirmavam que nesta faixa etária mecanismos psicológicos não estariam desenvolvidos para se sentir depressão ou euforia.

Transtorno do Humor Bipolar (THB) Sua existência na infância e na adolescência não é mais

questionada. Produção científica dobrou nos últimos dez anos.

Epidemiologia /Transtorno Depressivo Maior Parece ser frequente entre jovens, assim como seu início

tem sido cada vez mais precoce. Aumento do risco começa no início da adolescência, com

um aumento linear até a idade adulta, quando sua prevalência atinge um platô.

No final da adolescência, a depressão se torna 2x mais prevalente no sexo feminino. Na infância não existe diferença de prevalência.

No Brasil: Prevalência de 7,6% numa amostra de 1555 adolescentes.

Epidemiologia /Transtorno de Humor Bipolar Real prevalência na infância e adolescência ainda é incerta. EUA: Prevalência ao longo da vida em adolescentes entre 1 e

1,4%. Em clínicas psiquiátricas: Pode chegar a 40% dos adolescentes

internados. Critérios diagnósticos mais amplos (espectro bipolar): 2,6 a 6,5%

(valores aplicáveis à população infantil). Filhos de pais com THB: Risco relativo de 2,2x para qualquer

transtorno psiquiátrico, 2,3x para transtornos ansiosos, 5,2x para qualquer transtorno do humor, 13,4x para transtorno do espectro bipolar. Risco ainda maior se ambos os pais tiverem diagnóstico de TBH.

Quadro clínico /TDM Tristeza isolada e transitória é diferente de tristeza patológica

(qualidade distinta e que persiste por, pelo menos, 14 dias). Outros sintomas: perda de interesse e prazer, diminuição da

autoestima e autoconfiança, choro frequente, sentimentos de culpa e vergonha, alterações no apetite e sono, diminuição da concentração, perda de esperança, ideias mórbidas e suicidas.

Depressão é o maior fator de risco para ideação e tentativas de suicídio e suicídio consumado em adolescentes.

5 a 10% dos adolescentes tendem a se suicidar dentro dos 15 anos do surgimento do 1º episódio de depressão.

Sintomas depressivos interferem nas relações interpessoais das crianças – crianças deprimidas ficam sem energia e interesse pelas brincadeiras e deixam de convidar ativamente amigos para brincar, passear etc. Também deixam de aceitar convites e se isolarão do seu grupo de convívio.

Prejuízos no desempenho escolar. Mulheres que apresentaram depressão na adolescência tiveram perdas de 12 a 18% nos rendimentos anuais em função do menor nível educacional.

Há características que são mais frequentes de acordo com a faixa etária (papel da maturação do SNC):

Hipersônia é mais comum em adolescentes do que em crianças.

Tentativas de suicídio também aumentam com a idade.

Na infância, sintomas físicos e problemas de comportamento são mais comuns, enquanto que sintomas melancólicos e psicóticos são menos frequentes.

Quadro clínico /THB Grande riqueza de apresentações clínicas, também na

infância e adolescência, dificultando o diagnóstico – Comportamento adequado (quando estável) até quadro psicótico.

Sintomas são uma função direta do estágio de desenvolvimento da criança e devem ser avaliados dentro do contexto no qual os sintomas acontecem.

Maioria das crianças com THB apresenta oscilações rápidas do humor e uma frequência maior de estados mistos (difícil distinguir episódios distintos de depressão e mania).

Altas taxas de comorbidades aumentam a complexidade desse diagnóstico.

Quando em mania:

Aumento de energia, distratibilidade, pressão de fala, irritabilidade, grandiosidade, pensamentos acelerados, necessidade de sono diminuída, euforia, baixo insight, fuga de ideias, hipersexualidade.

Quando em depressão:

Sintomas como na depressão unipolar.

Sintomas psicóticos são muito frequentes em crianças e adolescentes com THB.

Risco de suicídio no TBH é um dos mais altos entre os transtornos psiquiátricos. Entre 25 e 50% dos adultos tentarão suicídio pelo menos uma vez ao longo da vida. Entre 8 e 19% morrerão por suicídio. Adultos com THB de início precoce apresentam um risco maior de comportamentos suicidas. Taxas de ideação e tentativa de suicídio também são alarmantes entre jovens com THB, ao longo da vida (44 a 72%, respectivamente, segundo alguns estudos).

Sintomas cognitivos que independem do episódio da doença ou da medicação: problemas de atenção, nas funções executivas, na memória de trabalho e na aprendizagem verbal.

Crianças com THB e comorbidades como TDAH apresentam um desempenho ainda pior nas tarefas que avaliam atenção e função executiva.

Diagnóstico /TDM

Mesmos critérios diagnósticos para o adulto (DSM IV) exceto por duas condições:

em crianças e adolescentes em vez de deprimido o humor pode ser irritável;

crianças podem não apresentar a perda de peso, mas sim ausência no ganho de peso esperado.

Diagnóstico /THB Pacientes em desenvolvimento cognitivo, social e emocional

com oscilações do humor que se caracterizam por alternar episódios depressivos, com ou sem sintomas psicóticos e episódios de hipomania ou mania, com ou sem sintomas psicóticos – Grande complexidade!

Anamnese criteriosa: Apresentação clínica dos sintomas atuais + evolução desses sintomas ao longo do tempo.

Levar em conta os sintomas que tragam prejuízo real à vida desses pacientes e que estejam desprendidos do contexto da situação vivida.

Anamnese com o paciente+ com cuidadores+com escola.

História de THB na família é o fator de risco mais bem estabelecido – atenção com familiares sintomáticos não diagnosticados!

Atualmente, “THB sem outra especificação” é o diagnóstico de maior prevalência entre crianças e adolescentes porque os quadros não cumprem os critérios (4 dias em hipomania e 7 dias em mania). Dificilmente as alterações do humor ocorrem em episódios distintos.

Diferentes grupos de pesquisa demonstraram:

Altas taxas de elação e euforia, altas taxas de irritabilidade, curso crônico com longos períodos de sintomas subsindrômicos, oscilações rápidas entre humor depressivo e hipomania/mania, altas taxas de comorbidades com TDAH e ansiedade, altas taxas de uso de substâncias entre adolescentes, altas taxas de sintomas psicóticos e tentativas de suicídio, prejuízo funcional considerável.

Esses dados reforçam a necessidade do diagnóstico e tratamento precoce nessa população.

Curso e prognóstico /TDM Duração média de 6 a 9 meses. 30 a 40% apresentarão remissão em menos de 6 meses. 70 a 80% em menos de 1 ano. O tempo para se recuperar está associado à idade de início do

TDM, gravidade, presença de comorbidades e histórico familiar de TDM em pais.

TDM na infância e adolescência está associado a altas taxas de recaídas.

Recorrência em 5 anos – 30 a 70% em crianças, 20 a 54% em adolescentes.

Risco se estende à vida adulta – Maior utilização de serviços médicos e do uso de medicação.

Curso e prognóstico /THB Considera-se de início precoce se o surgimento dos

sintomas ocorre antes dos 18 anos. Entre 40 e 100% dos pacientes com TBH se recuperam em

um período de 1 a 2 anos; porém, desses, 60 a 80% apresentarão recaída no período de 2 a 5 anos.

Paciente com início precoce do THB (antes da puberdade): 2x menos chance de se recuperarem, comparando-se com início após puberdade. Gravidade também foi maior: permaneceram tempo maior sintomáticos e tiveram um número maior de oscilações do humor por ano.

Prejuízo funcional considerável. THB interfere no adequado desenvolvimento emocional, cognitivo e social dos pacientes.

Fatores associados com piora do curso do THB: idade de início precoce, duração da sintomatologia, presença de episódios mistos, ciclagem rápida, sintomas psicóticos, sintomas subsindrômicos, comorbidades com TDAH e ansiedade, estrato sócioeconômico baixo, eventos de vida negativos, ausência de psicoterapia, baixa adesão ao tratamento medicamentoso, presença de transtornos psiquiátricos na família, uso de antidepressivo e de álcool.

Altos níveis de emoções expressas também afetam negativamente o prognóstico do THB.

Diagnóstico diferencial/comorbidadeTDM Crianças e adolescentes apresentam alta prevalência de

comorbidades (até 77%), principalmente com transtornos ansiosos (33 a 65%), transtornos de conduta (20 a 37%) e distimia (25 a 50%).

Diagnóstico diferencial/comorbidadeTHB

Frequentemente não há períodos claros de eutimia no THB em crianças e adolescentes. Isso dificulta a diferenciação com outros diagnósticos.

Taxas variam entre 50 e 80% para TDAH, 30 e 70% para transtornos ansiosos. Para quadros de THB com início na adolescência as comorbidades com uso e abuso de substancias e transtorno de conduta aumentam.

Diagnóstico diferencial com TDAH é um dos mais difíceis pela sobreposição de sintomas. Os melhores sintomas para diferenciá-los são: elação de humor e/ou grandiosidade, necessidade diminuída de sono e fuga de ideias.

Muitas vezes, o THB se inicia com um quadro depressivo em mais de 50% desses jovens (difícil diferenciar unipolar de bipolar). Anamnese procurando: histórico familiar e sintomas prévios sugestivos de mania + acompanhamento longitudinal cuidadoso do caso.

Sintomas psicóticos devem ser acompanhados cuidadosamente. Diagnóstico errado de esquizofrenia em 50% dos casos. Aproximadamente 1/3 dos pacientes com esquizofrenia abre o quadro psicótico acompanhados de sintomas do humor.

Uso de medicamentos como antidepressivos, estimulantes, corticosteróides, aminofilina, alguns antibióticos e simpaticomiméticos pode induzir sintomas maniformes, porém isso não significa que o paciente tenha THB. HF e a gravidade da sintomatologia são alguns dos fatores que devem ser considerados para diferenciar o THB de uma agitação induzida por medicação.

Diferenciação com: epilepsia do lobo temporal, hipertireoidismo, trauma cranioencefálico, esclerose múltipla, lúpus eritematoso sistêmico, doença de wilson – podem piorar ou mimetizar o THB.

Tratamento /TDM ISRS com melhor taxa de resposta é a Fluoxetina. Antidepressivo: efeito mais rápido no processo de

recuperação. Psicoterapia: melhora gradual. Aumento do risco de suicídio com uso de antidepressivos

em adolescentes é pequeno, mas consistente na maioria dos estudos.

Dados epidemiológicos mostram uma associação inversa entre prescrição de ISRS e taxas de suicídio.

Tratamento /THB Tratamento medicamentoso em crianças e adolescentes

deve, quando possível, ser evitado. Infelizmente, essa não é uma possibilidade no THB.

Em vez de estarem se desenvolvendo normalmente, crianças e adolescentes com THB tem que lidar com sintomas sindrômicos ou subsindrômicos. Medicamentos diminuem chances de recaídas e recorrências. Quadro estabilizado permite desenvolvimento emocional, cognitivo e social mais próximo do esperado.

Únicas medicações aprovadas pelo FDA para THB na infância e adolescência são para mania aguda:

Risperidona e Aripiprazol para crianças maiores de 10 anos.Lítio para crianças maiores de 12 anos.Nenhuma medicação foi aprovada para tratar todas as

fases.

Escolha da medicação:

Evidências científicasFase da doençaPresença ou ausência de sintomas psicóticosPossíveis efeitos colateraisHistórico pregresso de resposta medicamentosaPreferência do paciente e familiares

Diretrizes atuais: monoterapia como 1ª, 2ª e até 3ª escolha. Associação de 2º fármaco: otimização de uma resposta parcial ou após, pelo menos, 2 tentativas de monoterapia sem resposta.

Recomendação do tempo de manutenção da medicação é de 12 a 24 meses consecutivos. Não há estudos apontando o tempo ideal.

Tratamento de comorbidades deve ser iniciado após estabilização do humor.

Lítio 25mg/kg/dia (dose inicial), Divalproato 15mg/kg/dia, Carbamazepina 7mg/kg/dia, Risperidona 0.5mg/dia.

Obrigado!