Desafios e estratégias para a vigilância Desafios e estratégias para a vigilância

e prevenção de acidentes de trabalhoe prevenção de acidentes de trabalho

XVI Encontro Estadual da RENAST SP Encontro Estadual da RENAST SP Agosto 2012Agosto 2012

Rodolfo Andrade de Gouveia Vilela Rodolfo Andrade de Gouveia Vilela

Faculdade de Saúde Pública USP Faculdade de Saúde Pública USP Fone (11) 30. 61.7120Fone (11) 30. 61.7120ravilela@usp.brravilela@usp.br

Trabalhador que apanhou do Robô

Trabalhador que apanhou do Robô

1. análise da empresa. � Trabalhador entra na zona de operação de robô de

solda de pallets de aço solda de pallets de aço � Área é cercada com cerca e portão eletrônico – na

entrada há cartaz Perigo - proibido o acesso à zona do robô.

� Ao entrar na área do robô o trabalhador não viu o óleo no chão – escorrega, é atingido pelo movimento do robôdo robô

� Quebra o braço e sofre vários ferimentos � SESMT investiga o caso – Ato inseguro

(desobedecer ordens de serviço) � Empresa ameaça justa causa

� Solda dava defeito

� Defeito na solda dava retrabalho pois o robô além

2. Uma investigação mais

detalhada mostrou:

� Defeito na solda dava retrabalho pois o robô além de soldar, empilhava peças

� Portão aberto não parava o robô

� Área era gargalo de produção � Os trabalhadores entravam habitualmente na

zona do Robô para checar os defeitos e retirar a peça para intervenção manual peça para intervenção manual

� Era habitual by passar o portão – chefia imediata era ciente desta situação

� Vários já haviam levado ‘tapas’ do robô

3. O que aprendemos deste caso?

� Os trabalhadores tiveram que se ajustar à situação precária para conseguir produzir

� Este ajuste era feito há muito tempo com sucesso (mas a situação era frágil, - ‘tapas’ do robô)

� Este tipo de “burla” e de estratégia só é conhecida no chão da fábrica � ouvir os trabalhadores

� Visão tradicional não entende o trabalho real (é só seguir o padrão??) padrão??)

� A segurança de papel (de fachada) e a segurança real � É só vigiar e punir ?? � Dá para individualizar um fenômeno desta natureza ? Ou

se trata de interação complexa que envolve toda a organização?

Vigilância em Saúde do Trabalhador

“Atuação contínua e sistemática de modo a detectar, conhecer, pesquisar e detectar, conhecer, pesquisar e analisar fatores determinantes e condicionantes dos problemas de saúde, relacionados aos processos de trabalho nos aspectos epidemiológicos, técnicos e sociais epidemiológicos, técnicos e sociais com a finalidade de planejar e avaliar as intervenções sobre os mesmos, de forma a elimináde forma a eliminá--los ou los ou controlácontrolá--los”los”. Port. MS 3120/98 VISAT

Como detectar a ocorrência de Como detectar a ocorrência de agravos? agravos?

1. Sem informações sobre sua distribuição?1. Sem informações sobre sua distribuição?

�CAT: obrigatória por lei foi esvaziada com o sistema WEB da Previdência

�Banco de dados dos Benefícios Acidentários inacessíveis ao SUS e à academia

�Previdência age como seguradora ‘burra’ ����socializa prejuízos, segredo fiscal ou do

capital?

�Importância dos SIVATs, SINAN etc

Como identificar e intervir sobre os determinantes e condicionantes?

� A maioria dos determinantes dos riscos situam-se na OT � são

imateriais, invisíveisimateriais, invisíveis

�Variabilidade do trabalho e dos trabalhadores (Só atender normas é insuficiente – normas refletem trabalho morto (o que já aconteceu e não o aqui e agora e menos ainda o futuro)

�Risco é relação que emana da atividade (trabalho real) e não fator do ambiente

�Disciplinas clássicas (medicina ‘do Trabalho’, Eng. Seg. Higiene, Saúde Ocupacional) enxergam efeitos ou fatores isolados e não os determinantes, ou as interações com o indivíduo na situação real

Para intervir nos determinantes ���� É preciso de capacidade analítica ���� conhecer a atividade de

trabalho

O VÍSIVEL

E o Invisível ?.....

“O que vi me cegou... No “O que vi me cegou... No que não vi, enxerguei

Do: Ultimo vôo do Flamingo (Mia Couto)

A atividade enquanto sistema A atividade enquanto sistema complexo e contraditóriocomplexo e contraditório

InstrumentosInstrumentos

(Resultados (Resultados

Desejados ou Desejados ou

indesejados)indesejados)SujeitoSujeito Objeto Objeto

RegrasRegras Divisão de Divisão de trabalhotrabalho

((EngestronEngestron 19871987))

Comunidade Comunidade

Modelo da Gravata borboleta

Acidente � disfuncionamento / resultado indesejável do sistema de atividade e não

como erro humano (falha da vítima)

2. Evento

Distais Proximais Proximais Distais

Perig

1. Antecedentes 3. Conseqüências

2. Evento

indesejado

go

Fatores Fatores

Desenvolvimento das pesquisas sobre AT

Fatores estruturais

Fatores situacionais

Seqüência de eventos

Lesão

Laflame & Menckel, 1996

Seqüência linear Seqüência linear de eventosde eventos

LELESÃOSÃO Comportamentos do operador (ações e, ou omissões)

Posto de trabalho e vizinhanças (máquinas, materiais...)

Fatores Fatores situacionaissituacionais

PlanejamentoOrganização do trabalhoAlocação de recursos

Fatores Fatores estruturaisestruturais

ACIDENTE

Fatores de AT:� dos indivíduos (qualificação, experiência etc)

� da atividade ou tarefa� da atividade ou tarefa

� dos materiais

� do ambiente

Cecília Binder, Piracicaba 2008

Série Histórica dos Riscos de AT

Frigorífico (1997-2008)

Proporção de Incidência de ATs (%) anos 1997 -

20

25

30

35

40

Inci

dên

cia

em %

Proporção de Incidência de ATs (%) anos 1997 -2009

0

5

10

15Inci

dên

cia

em %

97 - 98 - 99 - 00 - 01 - 02 - 03 - 04 - 05 - 06 - 07 - 08 97 98 99 00 01 02 03 04 05 06 07 08

O circulo vicioso do frigorífico

ENTREVISTA COM ACIDENTADO E EQUIPE ENTREVISTA COM ACIDENTADO E EQUIPE ENTREVISTA COM ACIDENTADO E EQUIPE ENTREVISTA COM ACIDENTADO E EQUIPE ◦ Como garantir acesso aos operadores?

◦ O que e como perguntar?

Como reconstituir a situação de trabalho Como reconstituir a situação de trabalho após o AT ?após o AT ?

◦ O que e como perguntar?

◦ Começamos pela descrição da rotina de trabalho (falar sobre a situação normal sem acidente)

◦ Explorar as causas das mudanças e do AT

◦ Dificuldades; Ats fatais, tarefas automatizadas

Análise da situação de trabalhoAnálise da situação de trabalhoAnálise da situação de trabalhoAnálise da situação de trabalhoAnálise da situação de trabalhoAnálise da situação de trabalhoAnálise da situação de trabalhoAnálise da situação de trabalho◦ Conhecer o processo produtivo

Análise da situação de trabalhoAnálise da situação de trabalhoAnálise da situação de trabalhoAnálise da situação de trabalhoAnálise da situação de trabalhoAnálise da situação de trabalhoAnálise da situação de trabalhoAnálise da situação de trabalho◦ Conhecer o processo produtivo

◦ Buscar evidências sobre o ocorrido (fotos, análise de documentos, outras entrevistas, etc)

◦ Documentos já maquiados (jurídico da empresa) ◦ Importância da agilidade na inspeção

Modelo de análise e prevenção – MAPA

� 1) Identificação das empresas e das vítimas.� 2) Análise do trabalho normal (sem acidentes).� 3) Descrição e análise do acidente:� Análise de mudanças.� Análise de mudanças.� Análise de barreiras.� Ampliação conceitual da análise.� 4) Análise das medidas adotadas pela empresa depois

do acidente.� 5) Análise de aspectos gerenciais e organizacionais� Gestão de Saúde e Segurança do Trabalho e

Ambiental.� Gestão de Produção, de Manutenção, de Pessoal,

de Materiais, de projetos, etc.� 6) Conclusão / síntese explicativa do caso� 7) Recomendações de prevenção.

�� Buscar as origens do comportamento do acidentadoBuscar as origens do comportamento do acidentado

�� Identificar as fragilidades do sistemaIdentificar as fragilidades do sistema

PARA A PREVENÇÃO É IMPORTANTE:PARA A PREVENÇÃO É IMPORTANTE:

�� Identificar as fragilidades do sistemaIdentificar as fragilidades do sistema

�� Buscar as origens do AT ou “ CAUSAS DAS CAUSAS”Buscar as origens do AT ou “ CAUSAS DAS CAUSAS”

�� Reconstituir a situação do AT com informações reaisReconstituir a situação do AT com informações reais

�� Investigação isenta de préInvestigação isenta de pré--conceitosconceitos

�� Presença ativa do trabalhador e seu representante no Presença ativa do trabalhador e seu representante no �� Presença ativa do trabalhador e seu representante no Presença ativa do trabalhador e seu representante no local de trabalholocal de trabalho

�� Envolver a empresa no processo de investigação e Envolver a empresa no processo de investigação e discussão dos resultados discussão dos resultados –– facilita a negociação.facilita a negociação.

E a atividade da vigilância? E a atividade da vigilância? Quais são seus conflitos e dificuldades? Quais são seus conflitos e dificuldades?

InstrumentosInstrumentos

(Resultados (Resultados

DesejadosDesejados

Prevenção de Prevenção de

agravos agravos

SujeitoSujeito Objeto Objeto

RegrasRegras Divisão de Divisão de trabalhotrabalho

((EngestronEngestron 1987)1987)

agravos agravos

Comunidade Comunidade

Desafios para a prevenção na

perspectiva da segurança organizacional

(diagnóstico & (diagnóstico & (diagnóstico & (diagnóstico & transformação)transformação)Laboratório de Laboratório de MudançasMudanças

Fórum: “Acidentes do trabalho, análise Fórum: “Acidentes do trabalho, análise

prevenção e aspectos associados”prevenção e aspectos associados”

Fórum virtual e presencial Fórum virtual e presencial

���� Roteiro de análise, casos, textos, novidades, debates...

http://www.moodle.fmb.unesp.br/course/view.php?id=52

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•Trabalho e risco no petróleo – FSP – Dezembro 2012