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Desconforto Respiratório no período Neonatal. Dra. Marta D Rocha de Moura Programa de Residência Médica do Hospital Materno Infantil de Brasília www.paulomargotto.com.br Brasília, 13 de março de 2014. Desconforto Respiratório no período neonatal. - PowerPoint PPT Presentation
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Desconforto Respiratório no
período NeonatalDra. Marta D Rocha de Moura
Programa de Residência Médica do Hospital Materno Infantil de Brasíliawww.paulomargotto.com.br
Brasília, 13 de março de 2014
Desconforto Respiratório no período neonatal • Principal motivo de internação nas unidades neonatais
• Dificuldade Respiratória, • Prematuridade, • Distúrbios metabólicos e• Infecções.
Desconforto Respiratório no período neonatal
Podem ser agrupadas em:Causas mecânicas ou mecânica-cirúrgicasCausas cardiovascularesCausas neuromuscularesCausas metabólicasCausas pulmonares
• Doença da Membrana Hialina.• Taquipnéia Transitória do Recém Nascido.
• Síndrome de Aspiração Meconial.• Pneumonia Intra-útero.
Desconforto Respiratório no período neonatal
• Como firmar o diagnóstico ?
Desconforto Respiratório no período neonatal
História Materna
Exames complementares
Clinica do bebê
1º Caso Clínico
U.N.H. 23 anos, 7 consultas hipertensão durante a gravidez, 30 semanas,sem antecedentes de infecção.
Ficou internada 72 horas, “não deu” para fazer corticóide antenatal.
Desconforto Respiratório no período neonatal
RNPT/AIG, 1250g, masculino, Apgar 5 e 7 Desconforto respiratório ao nascer,
BSA 7 pontos,Gemência, tiragem intercostal e batimento de asas do nariz.
Caso clínico Nº 1
Diagnóstico Conduta
Doença da Membrana Hialina
Doença da Membrana HialinaFISIOPATOLOGIA
• O surfactante é sintetizado a partir da 20ª semana gestacional.
• A produção atinge a quantidade suficiente por volta das 34-35 semanas.
• O diabetes materno prejudica a quantidade e qualidade do surfactante.
• O uso de corticóide antenatal protege o surfactante pulmonar.
PrematuridadeFatores maternose fetais Corticóide
da tensão superficias na interface ar-líquido
Deficiência de surfactante alveolar
da complacência pulmonar e da CRF
Colapso alveolar
das forças de retração elástica
V/QEfeito shunt
Vasoconstrição pulmonar
trabalho resp
PaO2 PCO2
MH
• Gestação < 34 semanas.
• Diabetes materno mesmo > 34 semanas.
• RNPT/AIG
• Asfixia perinatal.
• Mãe que não recebeu tratamento adequado com corticóide.
Caso clínico Nº 1
• Gemido expiratório, batimento de asas do nariz, taquipnéia, retração da caixa torácica e cianose.
• Os sinais e sintomas aparecem logo após o nascimento.
• Piora progressiva nas próximas 36 a 48 horas de vida.
Caso clínico Nº 1
• Rx: Infiltrado reticulogranular (vidro moído), bilateral, uniforme e com broncograma aéreo.
• Hemograma normal• PCR • Gasometria
Caso clínico Nº 1
se RN entubado com FiO2 > 40% para manter PaO2 50 - 70 mmHg
• Falência respiratória é a incapacidade de manter oxigenação e/ou ventilação adequadas,
• Pode ocorrer na presença de:• hipoxemia grave • (PaO2 < 60 mm Hg com FiO2 > 60 %), • acidose respiratória grave • (PaCO2 > 50 mm Hg e pH < 7,25).FiO2: a menor possível para manter a oxigenaçãoPIP: 20 - 25 cm H2OPEEP: 4 - 5 cm H2OTempo inspiratório: 0.30-0.4 segundosFR: 40 ipmFluxo: 4 – 8 lpmRelação insp / exp 1:1,5 a 1:3FiO2 < 60%
Caso clínico 1
Falência respiratória é a incapacidade de manter oxigenação e/ou ventilação adequadas, Pode ocorrer na presença de:hipoxemia grave (PaO2 < 60 mm Hg com FiO2 > 60 %), acidose respiratória grave (PaCO2 > 50 mm Hg e pH < 7,25).
Quais os parâmetros de ventilação ?
FiO2: a menor possível para manter a oxigenaçãoPIP: 20 - 25 cm H2OPEEP: 4 - 5 cm H2OTempo inspiratório: 0.30-0.4 segundosFR: 40 ipmFluxo: 4 – 8 lpmRelação insp / exp 1:1,5 a 1:3FiO2 < 60%
Boletim de Silverman Andersen 0 = não há DR1-5= DR moderado>5 = DR grave
VEROUVIR
Batimento de asas
Tiragem intercostalRetração esternal
Gemido
Sincronização
BAN
TICRE
GemidoSincronização tóraco-abdominal
Caso Clínico 2
RBV, 34 anos, diabética. G4P2A1Idade gestacional 37 semanas.Sem antecedentes de infecção. 5 consultas de pré-natal
Caso clínico Nº 2
RN nasceu de parto normal, evoluiu com desconforto respiratórioPrecoce: BAN, tiragem intercostal e gemido intenso. Precisou intubar com ± 50 minutos de vida.
Caso clínico Nº 2
Hemograma normal
Caso clínico Nº 2
• Hipótese diagnóstica• Conduta • Evolução...• A hipótese diagnóstica foi confirmada?
Caso clínico Nº 2
Caso Clínico 3
E.L.B. 20 anos, Não sabe qual a DUM 38 semanas por ecografia de 20 semsem antecedentes de infecção. Parto cesárea eletiva (terceira cesárea)
Caso clínico Nº 3
• RN apresentou desconforto respiratório desde o nascimento: FR 90 ipm, TIC, sem gemência, melhora muito com oxigênio 40%.
• Colocado HOOD • BSA – 3
Caso clínico Nº 3
Caso clínico Nº 3
• Hipótese diagnóstica
• Conduta
• Evolução .
• Análise retrospectiva
Caso clínico Nº 3
TAQUIPNÉIA TRANSITÓRIA
DO RECÉM NASCIDO
Taquipnéia Transitória do RN
Cl
NaH2O
Taquipnéia Transitória do RN
• RNT ou RNPT > de 34 semanas.• Parto cesárea, principalmente se for sem que o trabalho de
parto tenha se iniciado. • Pode acontecer no parto normal.• Demora no clampeamento do cordão.• Asixia perinatal.
Taquipnéia Transitória do RNInicio precoce, nas primeiras horas.• FR entre 80-100 ipm.• Retração intercostal , batimento de asas do nariz,
gemido e cianose que melhora facilmente com o aumento da concentração de oxigênio
• Ausculta normal ou estertores subcrepitantes finos.
Taquipnéia Transitória do RN
• Os sintomas impressionam como menos graves quando comparada com a DMH.
• Melhora bem com O2.
• Evolui com melhora progressiva e resolve com ± 72 horas.
Taquipnéia Transitória do RN
• Rx: Congestão para-hilar simétrica ( da trama vasobrônquica).
• Espessamento das cisuras interlobares e hiperinsuflação podem estar presentes.
• Ocasionalmente discreta cardiomegalia ou derrame pleural.
• Hemograma normal.
Taquipnéia Transitória do RN
A TTRN pode apresentar-se ao RN com uma
aparência granular difusa da Doença da
Membrana hialina, mas geralmente sem
subaeração pulmonar. A resolução radiográfica
ocorre em 48 a 72 hs. O tratamento
convencional consiste na apropriada
administração de O2 e em alguns casos, o uso
de pressão positiva contínua.
Mãe primigesta 17 anos, solteira. Chegou as 23 horas. Refere que o bebê não mexe desde ontem de manhã.À ausculta: bradicardia fetal intensa. Líquido em “papa de ervilha” na calcinha.Cesaria de urgência
Caso clínico Nº 4
RN nasceu deprimido, termo, 3450g, asfixiado, Apgar 1-2-4. Impregnado em mecônioIntubado na sala de parto, evolui com saturação baixa (45%), mesmo com FiO2 de 100%.
Caso clínico Nº 4
Caso clínico Nº 4
• Hipótese diagnóstica
• Evolução
Caso clínico Nº 4
SÍNDROME DE ASPIRAÇÃO DE
LÍQUIDO MECONIAL
Síndrome de Aspiração de Mecônio
Fisiopatologia• Sind. de sufocação
• Atelectasias• Hiperinsuflação• Escapes de Ar• Pneumonite
• Inativ.do surfactante• Pneumonia
• HPPN
Síndrome de Aspiração de Mecônio
História da Mãe• Idade Gestacional geralmente > 37 semanas ou pós maturos.• Todas as causas de insuficiência placentária aguda ou
crônica.• Presença de Líquido Amniótico meconial.
Síndrome de Aspiração de Mecônio
Quadro Clínico• Impregnação de mecônio.• Presença de mecônio na traquéia. • Quadro variável. Desde assintomático até desconforto
severo. • A cianose e a hipoxemia resistente são indicadores de
extrema gravidade. Mesmo sem, mecônio na traquéia.• Quando não há complicações, evolui com melhora em 5-7
dias.
Síndrome de Aspiração de Mecônio
Exames complementares
• Rx de tórax
• Gasometria.
• Hemogramas seriados.
- Hipoxemia - Hipercapnia - Acidose
respiratória
SAM Quais os objetivos da Ventilação mecânica ?pH 7,20 – 7,45PaO2 50 a 70 mmHgSaO2 entre 88 a 92%
Parâmetros iniciais:PI 20 – 30 cm H2O (elevar 0,5 cm o terço médio do esterno)PEEP 4 a 6 cm H2OTinsp 0,4 a 0,5 segFR 30 a 40 rpmFluxo 6 a 8 lpmVC 4 – 6 ml/kg
Mãe 15 anos, solteira, 30 semanas,Bolsa íntegra. Não fez pré-natal.Nega infecções. Não quer ficar internada,quer apenas remédio para dor.O namorado (17 anos) diz quese responsabiliza pela alta da paciente.
Caso clínico Nº 5
RN nasceu com 750 gramas, feminino, muito gemente, TIC e BAN importantes.Foi intubado e internado na UTIN.
Caso clínico Nº 5
Hemograma “border line”
Caso clínico Nº 5
Após surfactante pulmonar,Foi possível diminuir a FiO2De 100% para 60%.Não tolera CPAP nasal.Apresenta hipotensão, precisa de drogas paraManter PA estável.No 2º dia ainda intubado, precisou de uma 2ª dosede surfactante, Por do requerimento de oxigênio.
Caso clínico Nº 5
• No D 4 de antibiótico começou a melhorar, sendo possível diminuir a FiO2 até 30%.
• Extubado no mesmo dia.
• Começou a aceitar a dieta no D6 de antibiótico.
• Analise retrospectiva
Caso clinico Nº 5
• Hipótese diagnóstica
• Conduta
Caso clínico Nº 3
PNEUMONIA INTRA-UTERINA
Pneumonia intrauterina Fisiopatologia
• Adquirida antes do nascimento.- Via transplacentária.- Via ascendente.- No contexto de uma infecção congênita.
• Adquiridas durante o nascimento.
Pneumonia intrauterina História da mãe
• Bolsa rota > 12-24 horas.• Baixo nível socioeconômicas.• Pré-natal insuficiente.• Corioamnionite com ou sem RPM.• ITU.• Qualquer infecção materna (Periodontite, pneumonia, etc).
Pneumonia intrauterina História da mãe
• Febre materna.• TORCHS.• Parto prematuro sem causa aparente.
O Streptococcus do Grupo B (GBS) é o agente mais importante na pneumonia intra-uterina, mortalidade está entre 20-50 % e15% a 30% de sequelas neurológicas no sobreviventes que apresentaram meningite.A incidência da doença é cerca de 1,8/1000 nascimentos vivos. A infecção precoce é responsável por aproximadamente 80% das infecções pelo GBS.Na microbiota da Unidade de Neonatologia do Hospital Regional da Asa Sul/SES/DF, o Streptococcus do Grupo B foi responsável por 5,7% das infecções no 2010
Pneumonia intrauterina
Pneumonia intrauterina
Quadro clínico• Desconforto respiratório precoce ou não, batimento de asas, gemido,
cianose.
• Letargia, choro fraco, intolerância à dieta,distensão abdominal, hipotermia, má perfusão capilar, não melhora no CPAP,apnéias, choque.
• Desconforto respiratório com evolução arrastada.
Pneumonia intrauterina • Os critérios de gravidade na infecção precoce pelo GBS incluem, segundo
Payne cl:• peso < 1.500g, • efusão pleural ao Rx inicial, • total de neutrófilos < 1.500g/mm³, • apnéia (estes 4 sinais recebem 5 pontos), • hipotensão (3 pontos) e• a acidose (1 ponto). • Um escore de pontos > 10 e < 10 correspondem respectivamente, a uma taxa de mortalidade e sobrevivência de 93%.
Pneumonia intrauterina Exames complementares
• Rx tórax: áreas opacas difusas, segmentares, lobares ou ainda bilaterais.
• DD com DMH.• Hemograma: Leucocitose, leucopenia, plaquetopenia,
índices de Manroe, granulações tóxicas.• Valorizar o hemograma com prudência.• Gasometria: acidose metabólica persistente.
ATENÇÃO FIQUE ATENTO!
DMH X PNIU
DMH Vs Pneumonia• Muito prematuros e MMBP.• Recebeu surfactante e ainda precisa de drogas vasoativas. • Não melhorou com uma dose de surfactante, precisou de 2a ou 3a
dose.• História confusa.• DMH que não digere dieta, que não consegue sair da VM,etc.
DMH Vs Pneumonia• O Rx de tórax na grande maioria das vezes apresenta o mesmo
padrão• a evolução é rápida com hipotensão necessitando de agentes
inotrópicos e vasoativos; a presença de acidose metabólica, de sinais de hipotensão pulmonar e resposta ruim ao surfactante sugerem o diagnóstico de pneumonia.
• O leucograma normal não exclui infecção. • No leucograma valoriza a leucopenia (leucócitos abaixo de
5000ml/mm³), a neutropenia • Relação imaturos/total - valorizar a neutropenia total e a relação I/T
(imaturos/total de neutrófilos).