DESENHOS DE PESQUISA NA PRÁTICA DA MEDICINA DESENHOS DE PESQUISA NA PRÁTICA DA MEDICINA

DESENHOS DE

PESQUISA NA PRÁTICA

DA MEDICINA

DESENHOS DE

PESQUISA NA PRÁTICA

DA MEDICINA

PRINCIPAIS DESENHOS DE ESTUDOS

Experimental x Observacional

Observacionais

Relato de Casos Série de casos Transversal Ecológico Coorte Caso-controle

Experimentais

Ensaio clínico Ensaio de comunidade

José José Eluf Eluf Neto DMP - FMUSPNeto DMP - FMUSP

José Eluf Neto DMP - FMUSP

RELATO DE CASOS

Apenas um ou número pequeno de pacientes

Um hospital ou serviço de saúde

Ausência de grupo de comparação

Descrição inicial (às vezes fundamental) de novas doenças ou associações

RELATO DE CASOS

AIDS - JUNHO/1981

5 casos de homossexuais masculinos jovens com pneumonia por P. carinii

Todos - infecção atual ou prévia por CMV e Candida albicans

Dois - grande número de parceiros

Não se conheciam

Todos - uso de drogas inalantes, um I.V.

Três - linfócitos T

CDC. MMWR 1981; 30: 250-2


SÉRIE DE CASOS

AIDS - Julho/1981

26 casos de sarcoma de Kaposi em homossexuais masculinos 6 - Pneumonia (4 por P. carinii) Raridade de Kaposi Kaposi + P. carinii em homossexuais, junto com alguns dados de imunodepressão

CDC. MMWR 1981; 30: 305-8

Também sem grupo de comparação

Diferença com relato “N”



ESTUDO TRANSVERSAL OU DE PREVALÊNCIA

Doença e exposição: medidas simultaneamente ou em curto período de tempo

Estudo comum

Planejamento em saúde

Também utilizado para procedimentos

Características Total Papanicolaou % RP** IC 95%

EscolaridadeNenhuma/primário incompleto Primário completo Ginásio completo Colegial completo Universidade

RV* = 15,11 (4 g.l.)

Prática de auto exame de mamaNão Sim RV* = 85,12 (1 g.l.)

COBERTURA DE PAPANICOLAOU NA POPULAÇÃO DA CIDADE DE SÃO PAULO

Distribuição das mulheres que relataram teste de Papanicolaou alguma vez na vida, segundo características selecionadas. Município de São Paulo, 1987.

Nascimento et al. Bull Pan Am Health Org 1996; 30: 302-12

* Razão de máxima verossimilhança.** Razão de Prevalência.

198349186159 75p = 0,004

130237122112 65

65,767,965,670,486,7

1,01,01,01,11,3

-0,9 - 1,21,0 - 1,20,9 - 1,21,2 - 1,5

718246p < 0,001

441223

61,490,7

1,01,5

-1,4 - 1,6



ESTUDO ECOLÓGICO

Unidade de informação não é indivíduo, mas grupo

Informação sobre doença e exposição em grupos populacionais: escolas, cidades, países, etc.

Quase sempre: dados colhidos rotineiramente

Também utilizado comparando exposição e doença em tempos diferentes

ESTUDO ECOLÓGICO

DURKHEIM 1897 - SUICÍDIO

Taxas de diferentes países relação com proporção de protestantes

Relação também dentro do estado germânico

Levantou hipótese da associação ser devida a variáveis de "confusão"

Durkheim E. O Suicídio, 1992 (5ª ed.)


JNCI 1995; 87:1831José José Eluf Eluf Neto DMP - FMUSPNeto DMP - FMUSP

ESTUDOS DE COORTE E CASO-CONTROLE

Estudo caso-controle

DoençaPresente Ausente (casos) (controles)

a b

c d

Estudode coorte

Fator

Presente(expostos)

Ausente

(não expostos)



TABAGISMO E MORTALIDADE

Estudo “Médicos britânicos”: 40 anos de seguimento

Coeficiente de mortalidade anual por 100.000 médicos, sexo masculino, padronizado por idade, segundo tabagismo (g/dia)Causas do

óbitoNão

fumante1 - 14 15 - 24 25 Teste de

tendência*Ca de pulmão

DIC

Todas as causas

14

572

1706

105

802

2542

208

892

3004

355

1025

3928

19,5

10,8

27,7

* Valores (padronizados) de 1,96, 2,57 e 3,29 correspondem a p de 0,05, 0,01 e 0,001, respectivamente.

Doll et al. BMJ 1994; 901-11


ESTUDO DE COORTE

Desenho mais adequado para investigar prognóstico

Ex.: Pacientes com leptospirose e lesão pulmonar aguda três variáveis associadas com mortalidade

- distúrbio hemodinâmico

- creatinina sérica elevada

- potássio sérico > 4,0 mmol/L

Marotto et al. Clin Infect Dis 1999; 29: 1561-3

ESTUDOS DE COORTE E CASO-CONTROLE

Estudo caso-controle

Doença

Presente Ausente (casos) (controles)

a b

c d

Estudode coorte

Fator

Presente(expostos)

Ausente

(não expostos)


Detecção de diferentes tipos de DNA HPV entre casos e controles e OR associados de Ca cervical invasivoa

HPV - Tipo Casos (%) Controles (%) ORb IC 95%

Negativo

Qualquer tipo

16d

18e

31/33

16/18/31/33

29 (15,6)

157 (84,4)

100 (53,8)

16 (8,6)

6 (3,2)

122 (65,6)

158 (83,2)

32 (16,8)

10 (5,3)

2 (1,1)

- (0,0)

12 (6,3)

1,0c

37,1

74,9

56,9

-

75,1

19,6-70,4

32,5-173

11,7-276

34,2-165

a 2 casos e 9 controles não colheram material. Em 11 casos e em 19 controles o gene da -globina não foi

amplificado.b Todos os OR ajustados por idade e condição sócio-econômica.c Grupo de referência.d Inclui 2 casos também positivos para HPV 18, 2 casos para HPV 33 e 1 caso para tipo não identificado.e Inclui 1 caso também positivo para tipo não identificado.

Eluf-Neto et al. Br J Cancer 1994; 69: 114-9



ESTUDOS EXPERIMENTAIS

= Estudos de intervenção

x Estudos observacionais

Terapêutico ou Preventivo

Dois tipos básicos - ensaio clínico - ensaio de comunidade

ENSAIO CLÍNICO

População de pacientes com a

condição de interesse

Amostra

Intervenção experimental

Alocação

Intervenção de controle

Melhora

Não melhora

Melhora

Não melhora

DESFECHO


ENSAIO CLÍNICO

Tratamento por ligadura de artéria mamária interna17 pacientes com angina - informados que participariam de investigação sobre essa técnica cirúrgica (mas não que era “duplo-cego”)- Incisão na pele: n=9

- Ligadura de mamária interna: n=8

ECG anormal Cps nitroglicerina Redução Melhora

(nº/semana) subjetiva

Ligadura

Não

Antes

4

4

Depois*

4

3

Antes

43

30

Depois*

25

17

(%)

42

43

(%)

32

43

* Seis meses após cirurgia.

Adaptado de Coob et al. N Engl J Med 1959; 260:1115-8



ENSAIO DE COMUNIDADE

Intervenções a nível de comunidade (escola, bairro, cidade, país) Exs.: campanhas para prevenção de AIDS (preservativo, troca de seringa), fluoretação da água para prevenção de cárie, inseticida no controle de vetor

Estudo para avaliar impacto de programa de intervenção (lavar face) para tracoma

Seis vilas na Tanzânia aleatorizadas (crianças 1-7 anos) para antibiótico tópico X antibiótico tópico + campanha educacional para lavar a face: após 12 meses OR de tracoma severo nas crianças das vilas onde ocorreu intervenção 0,62 (IC 95% 0,47- 0 ,72)

West et al. Lancet 1995; 345: 155-8

QUAL É O MELHOR DESENHO?

Hierarquia?

Qualidade do estudo independe do

desenho

Desenho mais adequado

- terapêutica/prevenção

- etiologia

- rapidez

- diagnóstico de saúde

- eficácia X efetividade

- viabilidade

- etc.José José Eluf Eluf Neto DMP - FMUSPNeto DMP - FMUSP

ENSAIO CLÍNICO

Estudo epidemiológico menos sujeito a viés/bias

Evidência fornecida por ensaio clínico controlado: em

geral maior peso do que outros tipos de estudo

Atualmente novos medicamentos, modalidades

terapêuticas, técnicas cirúrgicas, testes diagnósticos,

testes de screening, vacinas avaliação praticamente

obrigatória por ensaios clínicos


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