i

UNIVERSIDADE FEDERAL DE SERGIPE

PRÓ-REITORIA DE PÓS-GRADUAÇÃO E PESQUISA

MESTRADO EM CIÊNCIAS FARMACÊUTICAS

DESENVOLVIMENTO E VALIDAÇÃO DE CONTEÚDO DE UM INSTRUMENTO PARA AVALIAÇÃO DA ASSISTÊNCIA

FARMACÊUTICA EM HOSPITAIS DE SERGIPE

Elisdete Maria Santos de Jesus

SÃO CRISTÓVÃO

2013

ii

UNIVERSIDADE FEDERAL DE SERGIPE

PRÓ-REITORIA DE PÓS-GRADUAÇÃO E PESQUISA

MESTRADO EM CIÊNCIAS FARMACÊUTICAS

DESENVOLVIMENTO E VALIDAÇÃO DE CONTEÚDO DE UM INSTRUMENTO PARA AVALIAÇÃO DA ASSISTÊNCIA

FARMACÊUTICA EM HOSPITAIS DE SERGIPE

Elisdete Maria Santos de Jesus

Dissertação apresentada ao Núcleo de Pós-Graduação em Ciências Farmacêuticas da Universidade Federal de Sergipe (UFS) como requisito parcial à obtenção do grau de Mestre em Ciências Farmacêuticas.

Orientador: Prof. Dr. Wellington Barros da Silva

SÃO CRISTÓVÃO

2013

iii

FICHA CATALOGRÁFICA ELABORADA PELA BIBLIOTECA CENTRAL

UNIVERSIDADE FEDERAL DE SERGIPE

J58d

Jesus, Elisdete Maria Santos de. Desenvolvimento e validação de conteúdo de um instrumento para avaliação da assistência farmacêutica em hospitais de Sergipe / Elisdete Maria Santos de Jesus; orientador Wellington Barros da Silva. – São Cristóvão, 2013.

149 f.: il.

Dissertação (Mestrado em Ciências Farmacêuticas) – Universidade Federal de Sergipe, 2013.

1. Farmacologia. 2. Serviços farmacêuticos – Estudos de validação

– Sergipe. 3. Farmácia hospitalar. I. Silva, Wellington Barros da, orient. II. Título.

CDU 615.12:614.21(813.7)-047.272

iv

Elisdete Maria Santos de Jesus

DESENVOLVIMENTO E VALIDAÇÃO DE CONTEÚDO DE UM INSTRUMENTO PARA AVALIAÇÃO DA ASSISTÊNCIA

FARMACÊUTICA EM HOSPITAIS DE SERGIPE

Dissertação apresentada ao Núcleo de Pós-Graduação em Ciências Farmacêuticas da Universidade Federal de Sergipe como requisito para obtenção do grau de Mestre em Ciências Farmacêuticas.

Aprovada em: ____/____/____

__________________________________________________

Orientador: Profº Dr. Wellington Barros da Silva Universidade Federal de Sergipe – Departamento de Farmácia

___________________________________________________

1º Examinador: Prof. Dr. Divaldo Pereira de Lyra Júnior Universidade Federal de Sergipe – Departamento de Farmácia

___________________________________________________

2º Examinador: Prof.ª Dr.ª Dayani Galato Universidade do Sul de Santa Catarina – UNISUL

PARECER

v

AGRADECIMENTOS

Primeiro a Deus, por ter sido sempre tão fiel e presente em todos os momentos

minha vida.

Aos meus pais que, até onde lhes foi concedido lutaram para que eu fosse uma

pessoa de bem e que mesmo distante continuam fazendo parte da minha vida,

obrigada por terem plantado em meu coração as sementes da persistência,

coragem e amor incondicional. Aos meus irmãos Ricardo, Eliana, Geo e todos os

outros por estarem ao meu lado sempre com palavras de força e me ajudando a

subir mais esse degrau e compreendendo as minhas ausências, Amo vocês. A

minha avó Domingas por ser um exemplo de força com seus ensinamentos, as

minhas primas Diana e Jossa e tia Fátima por sempre estarem presente do meu

lado me ajudando na luta.

Aos mais que amigos que nasceram pela fé, Ana Paula, Perla, Josivan, Rabelo e

Adriano pelo incentivo e ombro nos momentos difíceis.

Ao meu Esposo Marcus presente de Deus em minha vida, pelo incentivo, pelo

apoio em cada etapa do desenvolvimento deste trabalho e, principalmente, pela

sua compreensão, carinho e força que nunca me faltaram te amo.

Ao Professor Wellington Barros da Silva, por ser um ser humano especial, que a

cada dia conquista o meu total respeito e admiração. Obrigada pela paciência,

compreensão, pelos conselhos, dedicação, pela preocupação e, principalmente,

por sua amizade e confiança. Obrigada por estar comigo durante toda esta

trajetória, ajudando a arquitetar e concretizar mais este passo da minha longa

caminhada como farmacêutica. Ao Prof. Divaldo Lyra Júnior pelos ensinamentos

e contribuições de um verdadeiro mestre que ama e acredita acima de tudo no

futuro da nossa profissão. A família Lepfs em especial a Daniel, Juliana Rabelo,

Chiara, Blície, Alessandra, Giselle, Ana Patrícia, Carina, Tatiane, Luciana, Rafael,

Carlos, Silvinha, Anderson, Izadora, Carol e todos que fazem parte dessa grande

família agradeço pela acolhida, convívio, pelo apoio nos momentos difíceis, por

dividirem comigo momentos de descontração e alegria e, acima de tudo, por

terem me cercado de carinho e conhecimento nestes dois anos.

Aos avaliadores (especialistas): Dr. Adriano Max, Dr. Alfredo Dias, Msc. José

Barreto, Msc. Sóstenes Mistro, Msc. Tatiane Marques, Msc. Juliana Rabelo, Msc

vi

Alessandra Mesquita, Esp. Diana Graziele, Esp. Michelle Menezes, Esp. Ângela

Maria, Esp. Guilherme, Esp. Adalberto Canuto Júnior, Esp. Velluma Carvalho,

Esp. João Luiz, Esp. Ivelise Souza que gentilmente aceitaram compartilhar seus

conhecimentos para o aprimoramento deste estudo.

Agradeço a Andrea Valença, minha ‘primeira orientanda’ sem seu esforço e

dedicação esse trabalho não seria possível; obrigada pela confiança, apoio e por

compartilhar comigo a concretização desse trabalho.

Aos eternos amigos, Professora Lara, Professoras Adriana Karla, Ana Paula

Belizário, Luciana, Carles, Jamylle, Rangel, Givanildo e Joelma por todo o

companheirismo no decorrer dessa jornada.

Aos colegas do mestrado, em especial a Quennia e Valmir por toda a troca de

experiências positivas que confirmaram laços de amizade e que só vieram a

contribuir para melhoria do nosso conhecimento como farmacêuticos.

A Fundação Hospitalar de Saúde na figura dos diretores, profissionais e amigos

das instituições onde foi realizado este estudo. Aos professores do programa de

Pós-Graduação em Ciências Farmacêuticas pelos ensinamentos transmitidos. À

Capes pelo apoio financeiro para a pesquisa. À Universidade Federal de Sergipe.

vii

RESUMO

DE JESUS, E.M.S. DESENVOLVIMENTO E VALIDAÇÃO DE CONTEÚDO DE UM INSTRUMENTO PARA AVALIAÇÃO DA ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA EM HOSPITAIS DE SERGIPE. Dissertação de Mestrado em Ciências Farmacêuticas, Universidade Federal de Sergipe, 2013

Como parte integrante dos serviços de saúde, os serviços farmacêuticos consistem no fornecimento de medicamentos, manutenção, controle de qualidade, segurança, eficácia terapêutica, bem como o acompanhamento e avaliação do seu uso subsidiando a garantia do uso racional. No entanto, desde 1992, entidades brasileiras apontam a necessidade de instrumentos que possibilitem avaliar os serviços de farmácia inseridos em hospitais, tornando-se necessário realizar diagnósticos dos serviços farmacêuticos em todos os níveis de atenção à saúde. Diante do exposto a presente dissertação teve como meta o desenvolvimento e validação de conteúdo de um instrumento para avaliação da assistência farmacêutica em hospitais de Sergipe. Para tanto foi realizado um estudo do tipo Pesquisa Avaliativa em Saúde. Inicialmente, foi realizada uma pesquisa teórica sobre a avaliação da qualidade de serviços de saúde, com ênfase nos serviços da Assistência Farmacêutica, e os aspectos conceituais envolvidos na validação de um instrumento de medida. O capítulo prático foi desenvolvido com uma revisão sistemática sobre os serviços farmacêuticos que utilizaram as características psicométricas de validação e confiabilidade e o procedimento de validação de conteúdo de um instrumento utilizando a técnica Delphi. Na estratégia de validação de conteúdo, foi verificada que após análise e parecer dos avaliadores (juízes) dos 60 indicadores de avaliação propostos, quatro sofreram modificações entre padrão de conformidade e elementos de mensuração. Após as modificações, o instrumento foi aplicado, os resultados da aplicabilidade demonstraram que 94% dos farmacêuticos hospitalares compreenderam as questões propostas no instrumento, contudo 33,3% de farmacêuticos optaram por não responder o item relacionado ao serviço de farmacotécnica hospitalar por este não estar inserido ou estruturado em alguns dos hospitais avaliados. No parâmetro sugestão apenas 11,1% sugeriram mudança na estrutura do instrumento, quanto às dúvidas sobre o instrumento de maneira geral, 100% dos farmacêuticos afirmaram não ter dúvidas sobre as questões propostas. Este estudo contribuiu para a melhoria da qualidade dos serviços de Farmácia Hospitalar, através processo de validação de conteúdo, ressalta-se a importância de estudos posteriores para determinação da confiabilidade deste instrumento, que vem determinar o grau de coerência com que o instrumento mede o atributo em estudo. Palavras – Chave: Serviços Farmacêuticos, Assistência Farmacêutica Hospitalar, Validação de conteúdo.

viii

DEVELOPMENT AND VALIDATION OF CONTENTS OF A INSTRUMENT FOR ASSESSMENT OF PHARMACEUTICAL ASSISTANCE IN HOSPITALS OF SERGIPE. Dissertation in Pharmaceutical Sciences, Federal University of Sergipe, 2013. As part of the health services, pharmaceutical services consist in the supply of drugs, maintenance, quality control, safety, therapeutic efficacy, as well as monitoring and evaluation of its use by subsidizing the guarantee rational use. However, since 1992, Brazilian authorities point to the need for tools that allow evaluating pharmacy services in hospitals inserted, making it necessary to perform diagnostic pharmaceutical services at all levels of health care. Given the above this thesis was aimed to develop and validate the content of an instrument for evaluation of pharmaceutical care in hospitals of Sergipe. Therefore a study of type Evaluative Research in Health Initially, we conducted a survey on the theoretical evaluation of the quality of health services, with emphasis on pharmaceutical care services, and the conceptual aspects involved in the validation of a measuring instrument. The practical section was developed with a systematic review of the pharmaceutical services that utilized the psychometric characteristics of reliability and validity and content validation procedure for an instrument using the Delphi technique. In validation strategy content, which was found after analysis and opinion of the evaluators (judges) of the 60 indicators proposed assessment, four experienced changes between standard and compliance elements of measurement. After the modifications, the instrument was administered, applicability of the results showed that 94% of hospital pharmacists understand the questions posed in the instrument, however 33.3% of pharmacists chose not to answer the item related to service pharmacotechnics hospital for not being inserted or structured in some of the hospitals assessed. In parameter suggestion only 11.1% suggested change in the structure of the instrument, the doubts about the instrument in general, 100% of pharmacists said they have no doubts about the proposed questions. This study contributed to improving the quality of hospital pharmacy through content validation process, underscores the importance of further studies to determine the reliability of this instrument, which is to determine the degree of consistency with which the instrument measures the attribute under study. Key - Words: Pharmaceutical Services, Pharmaceutical Assistance Hospital, Content validation.

ix

SUMÁRIO

LISTA DE ABREVIATURAS xi

ÍNDICE DE FIGURAS xii

ÍNDICE DE TABELAS xiii

1 INTRODUÇÃO 13

1.1 Justificativa.......................................................................................... 16

1.2 Estrutura da Dissertação............................................................ 18

Referências....................................................................................... 19

2 FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA 22

2.1 Pesquisa Avaliativa em Saúde.................................................... 22

2.1.1 Avaliação dos Serviços de Saúde................................................. 22

2.1.2 Avaliação da Assistência Farmacêutica......................................... 25

2. 2 Validação de um Instrumento de Medida.............................................. 30

2.2.1 Validação de Conteúdo.................................................. 33

2.2.2 Validação de Constructo.................................................. 40

2.2.3 Validação de Critério.................................................. 43

2.2.4 Analise da Confiabilidade.................................................. 45

Referências............................................................................ 51

3 OBJETIVOS. 62

3.1 Objetivo Geral..................................................................................... 62

3.2 Objetivos Específicos.......................................................................... 62

4. PROCEDIMENTO METODOLÓGICO 64

4.1 Tipo de Estudo.......................................................................... 64

4.2 Desenvolvimentos do instrumento de avaliação da Assistência Farmacêutica Hospitalar....................................................................

64

4.2.1 Revisão Sistemática ..................................................................... 64

4.2.2 Elaboração do Roteiro de Conformidade........................................ 65

4.2.3 Analise do conteúdo pelo painel de especialistas........................... 66

4.3 Aplicabilidade do Instrumento................................................................ 67

x

4.3.1 Amostra e local do estudo.................................................. 67

4.4 Tratamento e análise dos dados.................................................. 68

4.5 Aspectos Éticos..................................................................... 68

5. RESULTADOS E DISCUSSÃO 70

5.1 Revisão sistemática.................................................................. 70

5.1.1 Resultados..................................................................... 70

5.1.2 Discussão....................................................................... 76

5.1.3 Conclusão........................................................................ 83

5.1.4 Limitação da Revisão Sistemática......................................... 84

5.2 Elaboração do Roteiro de Conformidade........................................ 95

5.2.1 Elaboração do instrumento após a estratégia de validação......... 96

5.3 Caracterização do Painel de Especialistas................................... 97

5.3.1 Resultados e Discussão................................................. 97

5.4 Primeira rodada de avaliação do instrumento 101

5.4.1 Julgamento do Conteúdo dos itens do Padrão de Conformidade e dos itens dos Elementos de Mensuração.........................................

101

5.5 Segunda rodada de avaliação do instrumento 104

5.5.1 Julgamento do conteúdo dos padrões de conformidade após a primeira rodada de avaliação.........

104

5.6 Aplicabilidade do Instrumento 108

5.6.1 Aplicabilidade do instrumento após a estratégia de validação do conteúdo.

108

6.CONCLUSÃO GERAL 116

REFERÊNCIAS 118

ANEXOS 124

xi

LISTA DE ABREVIATURAS

ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar

ANVISA – Agencia Nacional de Vigilância Sanitária

CFF – Conselho Federal de Farmácia

CNS – Confederação Nacional de Saúde

CONASEMS – Conselho Nacional de Secretários Municipais de Saúde

CONASS – Conselho Nacional de Secretários de Saúde

FHS – Fundação Hospitalar de Saúde

FENAFAR – Federação Nacional dos Farmacêuticos

HU – Hospital Universitário

MS – Ministério da Saúde

PNASS – Programa Nacional de Avaliação de Serviços de Saúde.

PNM – Política Nacional de Medicamentos

RENAME – Relação Nacional de Medicamentos

SBRAFH – Sociedade Brasileira de Farmácia Hospitalar e Serviços de Saúde

SEFH – Sociedade Espanhola de Farmácia Hospitalar

SUS – Sistema Único de Saúde

xii

ÍNDICE DE FIGURAS

FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA

Figura 1 Algoritmo sobre os processos envolvidos Validação de Conteúdo. 39

Figura 2 Fluxograma geral sobre avaliação psicométrica e suas variáveis. 50

REVISÃO SISTEMÁTICA

Figura 3 Fluxograma da seleção progressiva dos estudos 71

Figura 4 Separação dos estudos de acordo com suas metodologias.

Características psicométricas no processo de confiabilidade. 74

Figura 5 Separação dos estudos de acordo com as características

psicométricas de validade. 75

Figura 6 Agrupamento dos estudos de acordo com as características de

validade e confiabilidade. 76

PROCESSO DE VALIDAÇÃO DE CONTEÚDO

Figura 7 Nível de compreensão dos farmacêuticos hospitalares com os itens

do instrumento. 112

Figura 8 Sugestões dos farmacêuticos para mudanças no instrumento. 113

xiii

ÍNDICE DE TABELAS

REVISÃO SISTEMATICA

Tabela 1 Características gerais dos estudos incluídos na revisão. São Cristóvão -

SE, 2013. 85

Tabela 2 Descrição metodológica dos artigos incluídos na revisão sistemática.

São Cristóvão - SE, 2013. 89

PROCESSO DE VALIDAÇÃO DE CONTEÚDO

Tabela 3 Caracterização dos especialistas quanto à faixa etária e tempo de

atuação. São Cristóvão - SE, 2013. 98

Tabela 4 Caracterização dos especialistas quanto ao campo de atuação

profissional, tipo de instituição em que atua profissionalmente e o porte

da instituição em que atua. São Cristóvão - SE, 2013. 99

Tabela 5 Consenso do julgamento dos especialistas sobre o questionamento R.06

dos elementos de mensuração - "Indicadores de produtividade,

resultados logísticos, financeiros, clínico-assistenciais entre

outros.” São Cristóvão - SE, 2013. 102

Tabela 6 Consenso do julgamento dos especialistas sobre o questionamento I. 31

dos elementos de mensuração - "Independente do tipo de

distribuição utilizado, o mesmo sempre garante o abastecimento

nas condições descritas - Existência de processos definidos,

fluxos, horários e atribuições.” São Cristóvão - SE, 2013. 102

Tabela 7 Consenso do julgamento dos especialistas sobre o questionamento I- 07

do Padrão de conformidade - "O serviço possui relação de

medicamentos e demais Tecnologias padronizadas de

conhecimento público?" São Cristóvão - SE, 2013.

103

Tabela 8 Consenso do julgamento dos especialistas sobre o questionamento R.53

do Padrão de conformidade - "Possui sistema de informação para

apoio da pratica farmacêutica?” São Cristóvão - SE, 2013.

103

Tabela 9 Julgamento dos Elementos de Mensuração modificados na segunda 105

xiv

rodada de avaliação. São Cristóvão - SE, 2013.

Tabela10 Julgamento dos Padrões de conformidade modificados na segunda

rodada de avaliação. São Cristóvão - SE, 2013. 106

Tabela11 Aplicabilidade do instrumento após a estratégia de validação. São

Cristóvão - SE 2013. 109

15

INTRODUÇÃO

13

1. INTRODUÇÃO

O termo Serviços Farmacêuticos é definido por um conjunto de ações

relacionadas ao medicamento que se destina a apoiar as ações em saúde

necessárias à comunidade (Sousa, 2011). No sentido de discutir detalhadamente

sobre os serviços farmacêuticos a OMS e a OPAS durante a reunião ocorrida em

Quito - Equador em 1989 que teve como tema: “Os medicamentos nos sistemas

locais de saúde”, definiu os serviços farmacêuticos como “parte integrante dos

serviços e programas de saúde e o processo que compreende o abastecimento

dos medicamentos em todas e cada uma das suas etapas constitutivas:

armazenamento, controle de qualidade, segurança e efetividade terapêutica dos

medicamentos; seguimento e avaliação da sua utilização; obtenção e difusão de

informação de medicamentos e educação permanente dos demais membros da

equipe de saúde, do paciente e da comunidade para assegurar o seu uso

racional”, (Messeder, 2005).

Com as mudanças ocorridas nos últimos anos à prática farmacêutica

passou por diversas adequações no seu campo de atuação, essas

transformações ocorreram em diferentes velocidades ao redor do mundo, e

dependeram substancialmente da estrutura organizacional dos sistemas de

saúde. A esse respeito podemos citar os serviços de cuidado ao paciente, prática

que ocupa cada vez mais espaço nas atribuições farmacêuticas e que exige

especialização do profissional no manejo da farmacoterapia e nos desfechos

terapêuticos deste (Correr et al., 2009).

As finalidades dos serviços farmacêuticos são contribuir para a promoção

de hábitos saudáveis para a população, inibir a racionalidade da

medicamentalização, maximizar o uso efetivo de recursos, sistematizar o

fornecimento de medicamentos de qualidade e garantir a dispensação e cuidados

farmacêuticos de qualidade ao paciente (Vieira, 2007). A prestação desses

serviços é considerada como processo chave, pois se relaciona com a prestação

direta do serviço ao público final e, por isso, contribui com a obtenção de

resultados em saúde (Pinheiro, 2010).

14

A partir do pressuposto que a qualidade de um serviço deve estar

relacionada com a adequação de suas atividades à necessidade do contexto em

que está inserida. A qualidade dos serviços em saúde tem se tornado sinônimo de

preocupação dos profissionais dessa área. Ao considerar a abrangência deste

conceito, destaca-se a importância de se avaliar cada vez mais a qualidade dos

serviços de saúde prestados aos pacientes seja esta em qualquer âmbito (Gurgel

et al., 2002). Para tanto, é preciso realizar constantes avaliações dos serviços e

desenvolver ferramentas que garantam a execução de tais serviços com

qualidade (Vituri et al., 2009).

A utilização dos serviços de saúde representa o centro do funcionamento

dos sistemas de saúde, no qual, o processo de utilização destes é resultante da

interação do comportamento do indivíduo que procura cuidados e do profissional

que o conduz dentro do sistema de saúde (Travassos et al., 2004). Como parte

integrante dos serviços de saúde, os serviços farmacêuticos, que no Brasil estão

inseridos no escopo da Assistência Farmacêutica, consistem no fornecimento de

medicamentos, manutenção, controle de qualidade, segurança, eficácia

terapêutica, bem como o acompanhamento e avaliação do seu uso subsidiando a

garantia do uso racional (Brasil, 1998). No entanto, desde 1992, entidades

brasileiras apontam a necessidade de instrumentos que possibilitem avaliar os

serviços de farmacêuticos inseridos em hospitais brasileiros, tornando-se

necessário realizar diagnósticos em todos os níveis de atenção à saúde, no

esforço por garantir os princípios do SUS e a constante melhoria dos serviços por

ele prestados (Torres et al., 2007).

A realização de diagnósticos da situação dos serviços hospitalares é uma

prática comum, sendo desenvolvidas por uma reunião de esforços entre as

sociedades científicas e o governo (Marin et al., 2004). A maior parte desses

estudos avalia a prática Médica, embora outros serviços como Enfermagem, os

serviços de Farmácia Hospitalar, e Nutrição também estão dentro do serviço

hospitalar e influenciem diretamente o resultado final do cuidado e, por isso,

devam ser objeto de avaliação (Messeder, 2005). Assim, a qualidade dos serviços

da farmácia hospitalar se relaciona com a capacidade do serviço em realizar as

atividades, de modo correto, que o hospital necessita.

15

Atualmente, um número crescente de questionários e escalas está

disponível na área de saúde. No entanto, a falta de instrumentos formais e

objetivos reflete diretamente na definição das condutas terapêuticas e na

elaboração dos planos de intervenção, chegando a comprometer a eficácia e a

eficiência dos tratamentos oferecidos (Giusti et al., 2008). Dessa forma, a

literatura tem enfatizado a necessidade dos pesquisadores avaliarem

corretamente a qualidade dos instrumentos de coleta de dados, visto que para

analisar a validade de uma observação ou de um instrumento é preciso buscar

procedimentos que assegurem indicadores confiáveis, medidas e variáveis

adequadas (Andrade, 2004).

Dentro desse cenário, a validade consiste em analisar se um instrumento

de avaliação mede aquilo que lhe é proposto. Pilatti Atal., (2010) definem a

validade como a capacidade do instrumento em medir o fenômeno em análise, ou

seja, a adequação existente ente as variáveis escolhidas e o conceito teórico a

ser medido. Em consequência, os testes de validade pretendem saber se os

indicadores medem de fato os atributos que lhe estão subjacentes. Toda via a

ausência de um padrão-ouro em saúde, faz com que os métodos de validação

usem normalmente os critérios aceitos pelas Ciências do Comportamento (Polit et

al., 2004).

Neste sentido, o uso da análise psicométrica como método para avaliar a

qualidade de um instrumento, abrange propriedades psicométricas, com destaque

para variáveis como confiabilidade e validade (Pilatti et al., 2010). A partir do

princípio que validar é mais do que a demonstração do valor de um instrumento

de medida, e sim um processo amplo de investigação, o presente trabalho visa

identificar e avaliar estudos que realizaram o processo de validação utilizando

variáveis psicométricas aplicadas à avaliação em saúde com o foco nos serviços

farmacêuticos.

16

1.1 Justificativa

Os serviços de Farmácia Hospitalar apresentam características diferentes de

acordo com o hospital. As atividades básicas da Farmácia Hospitalar estão

relacionadas com a seleção, logística, informação, e gerenciamento de

medicamentos e produtos médicos hospitalares (Marin et at., 2004).O aumento da

complexidade das atividades desenvolvidas pelo hospital agrega uma série de

outras atividades a serem desenvolvidas pelo serviço, para que este se torne

compatível com as necessidades do mesmo.

Devido às características do setor hospitalar, dos problemas nas condições de

trabalho e dificuldades de recursos financeiros, bem como heterogeneidade na

qualificação de recursos humanos, a situação atual da Assistência Farmacêutica

Hospitalar no Brasil encontra-se em um contexto de consolidação, o que implica a

convivência muitas vezes com serviços de baixa qualidade. Tal fato pode levar a

situações de risco para a saúde da população usuária deste serviço. A

especificidade econômica e organizacional do setor hospitalar ainda representam

obstáculos para a implementação da gestão de qualidade em seus requisitos.

De acordo com (Messeder, 2005), parte das farmácias hospitalares

brasileiras apresentam baixo desempenho, quando se considera a estrutura e os

processos desenvolvidos, independente do nível de complexidade do hospital em

que estão inseridos. A pequena quantidade de informações disponíveis sobre a

situação das Farmácias Hospitalares, bem como o desconhecimento da situação

dos serviços impossibilita a racionalização e o delineamento das intervenções a

serem propostas (Marin et al., 2004). Quando se verifica o panorama das ações

da Farmácia Hospitalar, percebe-se que pouco se sabe e se fez para garantir uma

Assistência Farmacêutica de qualidade nos hospitais brasileiros (Torres et al.,

2007). A maior parte das ações ocorre de forma pontual e não planejada, e por

esse motivo a realização de avaliação se fundamenta na necessidade de um

conhecimento real de como está sendo praticada a Assistência Farmacêutica

Hospitalar no país.

17

Neste sentido, introduzir estratégias de avaliação de serviços em saúde é

importante para permitir a racionalização das decisões e das práticas, visto que

os resultados podem ser úteis para facilitar à tomada de decisão por parte dos

gestores e subsidiar intervenções em saúde.

No sentido mais amplo Uchimura (2002) afirma que esta atividade consiste

em atribuir valor a algo, ou seja, manifestar-se em relação a alguma coisa, sem o

compromisso com o fundamento desse juízo ou com um método específico. A

avaliação é um passo fundamental para a produção de conhecimento, e para

tanto é preciso construir instrumentos que permitam avaliar resultados e,

consequentemente, apontar caminhos para o aprimoramento da farmácia

hospitalar brasileira (Torres, 2006).

Embora alguns documentos citem indicadores para o serviço de farmácia

hospitalar, a exemplo do Diagnóstico da Farmácia Hospitalar no Brasil (Messeder,

2007), “Padrões Mínimos para a Farmácia Hospitalar” (SBRAFH, 1996) e o Guia

de avaliação e melhora dos serviços de farmácias hospitalares desenvolvido pela

Sociedade Espanhola de Farmácia Hospitalar – SEFH (2007) inexiste uma

ferramenta que permita realizar avaliações baseadas em padrões de

conformidade estabelecidos pelo Ministério da Saúde e demais órgãos

regulamentadores. Tais indicadores devem permitir realizar uma avaliação global

destes serviços farmacêuticos, independente do seu grau de estruturação e da

disponibilidade de informações fornecidas pela gestão. Com base no exposto, a

correta avaliação dos serviços de farmácia hospitalar, deve preconizar o uso de

instrumentos para realizar a avaliação da estrutura, dos processos e dos

resultados, desencadeando a melhoria continua da qualidade na prestação de

serviços de assistência ao paciente e à equipe de saúde.

18

1.2 Estrutura da Dissertação

O texto desta dissertação foi estruturado como segue: a seção “Introdução”

que apresenta o tema e problema da pesquisa, assim como a justifica do trabalho.

A fundamentação da pesquisa é discutida na seção “Fundamentação Teórica” na

qual foram abordados aspectos relacionados à avaliação da qualidade de

serviços de saúde, com ênfase nos serviços da Assistência Farmacêutica. Além

de aspectos conceituais envolvidos na validação de um instrumento de medida.

O item “Procedimentos metodológicos” descreve o delineamento,

instrumentos e procedimentos de coleta de dados. Na seção “Resultados e

discussão” apresentam-se os resultados da revisão sistemática na qual foram

analisados os artigos que realizaram pesquisas na área de serviços

farmacêuticos, utilizando as características psicométricas de validação e

confiabilidade. Esta revisão serviu como fundamentação norteadora para a

execução da pesquisa de campo, voltada para o processo de validação de

conteúdo de um instrumento desenvolvido para avaliar os serviços farmacêuticos

hospitalares.

Além disso, os resultados do capítulo prático trazem o julgamento do

conteúdo dos itens dos padrões de conformidade e elementos de mensuração do

Instrumento de Avaliação da Assistência Farmacêutica Hospitalar, bem como os

resultados da aplicabilidade do instrumento após o processo de validação,

finalmente, na seção “Conclusões” apresentam-se as considerações finais da

pesquisa.

19

REFERÊNCIAS

ANDRADE, C.R.F. A fonoaudiologia baseada em evidências. Einstein, v.2, p. 59-

60, 2004.

CORRER, C.J. et al. Satisfação dos usuários com serviços da farmácia: Tradução

e validação do Pharmacy Services Questionnaire para o Brasil. Cadernos Saúde

Pública, v. 25, n. 1, p. 87-96, 2009.

GIUSTI, E.; BEFI-LOPES, D.M. Tradução e adaptação transcultural de

instrumentos estrangeiros para o Português Brasileiro (PB). Pró-Fono Revista de

Atualização Científica, v. 20, n.3, p. 207-10, 2008.

GURGEL-JÚNIOR G.D.; VIEIRA M.M. Qualidade total e administração hospitalar:

explorando disjunções conceituais. Ciência & Saúde Coletiva, v. 7, n. 2, p. 325-

34, 2002.

MARIN, N. et al. Por que Diagnosticar a Situação da Farmácia Hospitalar no

Brasil? In: OSÓRIO-DE-CASTRO, C.G.S.; CASTILHO, S.R. Diagnóstico da

Farmácia Hospitalar no Brasil. Rio de Janeiro: Escola Nacional de Saúde Pública,

Fundação Oswaldo Cruz, p. 17-33, 2004.

MESSEDER, A.M. Avaliação de estrutura e processo de serviços de farmácia

hospitalar segundo nível de complexidade do hospital. 2001. 118 p. Tese

(Mestrado em Saúde Pública) – Fundação Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro. 2005.

MESSEDER, A.M.; OSORIO-DE-CASTRO, C.G.S.; CAMACHO, L.A.B. Projeto

Diagnóstico da Farmácia Hospitalar no Brasil: Proposta de hierarquização dos

serviços de farmácia hospitalar. Cadernos de Saúde Pública, v. 23, n. 4, p. 835-

844, 2007.

PILATTI, L.A.; PEDROSO, B.; GUTIERREZ, G. L. Propriedades Psicométricas de

Instrumentos de Avaliação: Um debate necessário. Revista Brasileira de Ensino

de Ciências e Tecnologia, v.3, n.1, p. 1- 25, 2010.

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21 FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA

22

2. FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA

2.1 Pesquisa Avaliativa em Saúde

2.1.1 Avaliação de Serviços de Saúde

Os serviços de saúde são todas as atividades que lidam com o diagnóstico

e tratamento de doenças ou a promoção, manutenção e recuperação da saúde

(RENASES, 2011). A utilização desses serviços é a base para todo

funcionamento dos sistemas de saúde. Em outras palavras, é o processo

resultante da interação entre o comportamento do indivíduo que procura cuidados

e o comportamento do profissional que o conduz dentro do sistema de saúde

(Travassos et al., 2004).

Em decorrência da Constituição Federal foi publicada a Lei orgânica da

saúde n°8080/90 (Brasil, 1990) que definiu os princípios do Sistema Único de

Saúde (SUS): dentre os quais: a universalidade de acesso, a integralidade, a

igualdade, a descentralização, a regionalização, a hierarquia da rede de serviços

(Fraga, 2005). Tais princípios deram um novo direcionamento aos serviços de

saúde que atualmente são administrados na maioria, por municípios em parceria

com a gestão do Estado e União, constituindo uma rede, regionalizada e

hierarquizada (Vieira, 2008).

Na prática, tais serviços podem beneficiar positivamente a saúde da

população, prevenindo e erradicando a ocorrência de doenças. Além disso,

devem desempenhar um papel relevante no aumento do conforto e na diminuição

do sofrimento, entre os pacientes. Por outro lado, a utilização de serviços de

saúde também pode trazer malefícios devido à baixa qualidade dos cuidados

prestados, ou mesma prestação de serviços desnecessários e uso de

procedimentos inefetivos e/ou potencialmente perigosos (Arakawa et al., 2011).

A diferenciação do padrão de consumo dos serviços de saúde segundo

Brito (2010) está relacionado a fatores externos e internos. Os primeiros dizem

respeito à disponibilidade, ao tipo, aos recursos financeiros, quantidade de

serviços disponibilizados, localização geográfica e a cultura sanitária local.

23

Por outro lado, os fatores externos se relacionam com necessidade de

busca ao serviço. Isso demonstra as diferentes percepções do conceito de saúde.

O entendimento deste conceito é determinado pelo que acontece com a vida

cotidiana do indivíduo e suas relações econômicas e sociais (Akerman et al.,

1992). Dessa forma, o consumo desses serviços acontece em função das

necessidades e do comportamento dos indivíduos diante dos seus problemas de

saúde.

Em contraste, mesmo que as noções de igualdade e equidade sejam

consideradas, os serviços de saúde e suas tecnologias são distribuídos de forma

desigual, devido aos ajustes que devem ser efetuados em função de fatores

biológicos, sociais e político-organizacional determinantes (Travassos et al.,

2000). Nos últimos anos, a atenção à saúde se expandiu muito, novas tecnologias

foram inseridas e diversos modelos assistenciais foram desenvolvidos. Com isso,

a adoção de estratégias de avaliação se tornou fundamental para permitir a

racionalização das decisões e das práticas, visto que os resultados podem ser

úteis para facilitar à tomada de decisão por parte dos gestores e auxiliar nas

intervenções em saúde, (Messeder, 2005).

A palavra avaliação em seu sentido mais amplo consiste em atribuir um

juízo de valor, Oliveira (2010) e Wilken (1998) definem o termo avaliação como o

processo que identifica, obtém e proporciona informação útil e descritiva sobre o

valor e o mérito das metas, do planejamento, da realização e do impacto de um

objeto determinado, com o objetivo de guiar tomadas de decisões, solucionar

problemas e promover a compreensão dos fenômenos implicados. Como

consequência, a avaliação dos sistemas ou serviços de saúde é relevante não só

para tomadas de decisão, mas também para alcançar metas e assim atingir um

padrão de qualidade.

Para Uchimura et al., (2002), a avaliação representa uma atividade

bastante antiga, presente desde os primórdios da história da humanidade.

Atualmente, essa área se constitui em um crescente instrumento de apoio as

decisões, necessárias à dinâmica dos sistemas e serviços sanitários na

implementação das políticas de saúde.

24

A adoção de processos avaliativos dos serviços de saúde possibilita o

conhecimento acerca da melhora das intervenções em saúde, bem como a

cobertura, acesso, equidade, qualidade técnica, efetividade, eficiência e a

percepção dos usuários a seu respeito (Oliveira et al., 2010). Por outro lado,

avaliar os serviços de saúde perpassa por obstáculos tanto conceituais quanto

operacionais, que vão desde a complexidade do objeto e dificuldade na

sistematização de ferramentas que possam contribuir na sua apreensão, à

obtenção dos dados, fontes, documentos e informações confiáveis, (Malta et al.,

2003). Akerman e Nadanovsky (1992) afirmam que um dos grandes desafios da

avaliação de serviços é decidir o que se quer avaliar. As dificuldades se iniciam

com a ausência de definição das funções dos serviços de saúde. Em particular,

na área farmacêutica o principal obstáculo, neste caso, reside no fato de que é

difícil formular o que são Serviços Farmacêuticos.

O termo Serviços Farmacêuticos possui a mesma abrangência de ações do

termo Assistência Farmacêutica. Ambos são utilizados para designar o mesmo

conjunto de atividades dentro dos serviços de saúde (Franceschet, 2003). Apesar

de todos os empecilhos relacionados às dúvidas conceituais relacionadas aos

Serviços Farmacêuticos, a realização da avaliação dos serviços é necessária para

a tomada de decisões que visem o início ou mesmo a correção dos rumos de

qualquer atividade relacionada a sistemas ou serviços de saúde (Wilken, 1998).

Assim, o processo de avaliação não deve ser visto como um julgamento, mas

uma oportunidade de mudança e deve vir acompanhada por propostas que sejam

de fato implementadas (Campos, 2005).

Para Messeder, (2005), é essencial também que o sistema de saúde tenha

o comprometimento de aperfeiçoar continuamente a sua contribuição para

sociedade, tanto no plano clínico como na perspectiva mais ampla de saúde

pública. Essa busca precisa estar baseada, principalmente, na análise das

necessidades da população e da atuação quotidiana do sistema existente frente a

essas necessidades.

25

2.1.2 Avaliação da Assistência Farmacêutica

A universalização do acesso, a equidade na prestação de serviços e a

integralidade das ações do SUS tornaram-se princípios doutrinários da atenção à

saúde no Brasil, esse fato significa, que todo cidadão, independentemente, da sua

condição social e econômica, tem direito à assistência terapêutica integral em

todos os níveis de atenção à saúde, inclusive à Assistência Farmacêutica

(Acurcio, 2007; Brasil, 2003).

Segundo a definição da Política Nacional de Medicamentos, a Assistência

Farmacêutica corresponde a um conjunto de atividades relacionadas com o

medicamento destinadas a apoiar as ações de saúde demandadas por uma

comunidade. Envolve o abastecimento de medicamentos em todas e em cada

uma de suas etapas constitutivas, a conservação e controle de qualidade, a

segurança e a eficácia terapêutica dos medicamentos, o acompanhamento e

avaliação da utilização, a obtenção e difusão de informação sobre medicamentos

e a educação permanente dos profissionais de saúde, do paciente e da

comunidade para assegurar o uso racional de medicamentos (Brasil, 1998).

A Assistência Farmacêutica é estruturada tendo como princípio norteador

um conjunto de processos e subprocessos articulados de forma sistêmica em

determinada sequência denominada Ciclo da Assistência Farmacêutica. Este ciclo

abrange as atividades de seleção, programação, aquisição, armazenamento,

distribuição e acompanhamento da utilização de medicamentos. Tais atividades

deverão favorecer a disponibilidade permanente de medicamentos conforme

necessidades da população a serem identificadas com base em critérios

epidemiológicos, tendo como finalidade fundamental de promover a

farmacoterapia planejada, para encontrar os resultados definitivos que melhorem

a qualidade de vida do paciente (Adames, 1997; Brasil, 1999). A condução do

processo de organização da Assistência Farmacêutica exige a clara identificação

do contexto no qual este processo será desenvolvido.

Com o advento da Política Nacional de Medicamentos PNM (1998) ocorreu

à reafirmação dos princípios e diretrizes do SUS e apontou para a necessidade de

reorientação da Assistência Farmacêutica no país (Brasil, 1998).

26

Em consequência a Assistência Farmacêutica não mais estaria restrita a

produção e distribuição de medicamentos, mas na execução de procedimentos

necessários à promoção, prevenção e recuperação da saúde, em nível individual

e coletivo, centrado no medicamento (Nunes et al., 2008). Em nível macro, o

modelo proposto de Assistência Farmacêutica tem como fundamentos: a

descentralização da gestão; a promoção do uso racional de medicamentos; a

otimização e eficácia na distribuição no setor público; e estímulo a iniciativas que

conduzam a redução nos preços dos produtos (Merola, 2008).

Além destas diretrizes, destacam-se ainda como prioridades: a adoção da

Relação Nacional de Medicamentos (Rename), regulamentação sanitária de

medicamentos, desenvolvimento e capacitação de recursos humanos nos

diversos setores e esferas envolvidos, permitindo acesso à informação e

educação continuada (Brasil, 1999). Na perspectiva da garantia das conquistas

alcançadas, porém vislumbrando a necessidade de avançar na agenda das

prioridades para o sistema, em 2006, os gestores das três esferas de governo

aprovaram o Pacto pela Saúde, que incluiu três dimensões de consolidação e

repolitização do SUS (pacto pela vida, pacto de gestão e pacto em defesa do

SUS). No que concerne ao Pacto de Gestão cabe aos municípios à estruturação

da Assistência Farmacêutica e a garantia, em articulação solidária com as demais

esferas de governo, do acesso da população aos medicamentos cuja

dispensação esteja sob sua responsabilidade, promovendo seu uso racional,

observando as normas vigentes e pactuadas (Brasil, 2006a).

Neste contexto, a gestão da Assistência Farmacêutica não pode prescindir

de um adequado nível de articulação entre planejamento, ação e avaliação,

apoiados em sistemas de informação apropriados à realidade e ao perfil

organizacional e político-institucional para a tomada de decisão. A despeito da

cultura de fragmentação e descontinuidade existente no país, o processo de

avaliação de sistemas e serviços em saúde consiste em elemento fundamental

para a consolidação do SUS e das suas ações e políticas.

27

Dentro dessa realidade, Fraga (2005) afirma que os Serviços

Farmacêuticos municipais e estaduais têm encontrado dificuldade, inclusive em

garantir o acesso aos medicamentos. Esta carência de resolutividade no acesso

pode estar relacionada a falhas em uma ou em cada uma das etapas do Ciclo da

Assistência Farmacêutica. Dessa forma, é necessário realizar diagnósticos dos

Serviços Farmacêuticos e desenvolver ferramentas que possam avaliar a

qualidade desses serviços, a fim de garantir a melhora dos serviços e o maior

acesso deste a população usuária.

Segundo Contandriopoulos et al., (1997), a avaliação baseia-se

fundamentalmente em fazer o julgamento de valor a respeito de uma intervenção

ou sobre qualquer um de seus componentes, com o objetivo de ajudar na tomada

de decisões. Este julgamento pode ser resultado da aplicação de critérios e de

normas (avaliação normativa) e de um procedimento científico (pesquisa

avaliativa). Processos de tomada de decisão que não se pautam em avaliações

sistemáticas tendem a aumentar incertezas quanto à efetividade e resolutividade

das ações. (Donabedian, 1980; apud Torres 2006). Para os serviços de saúde,

deve-se considerar o acompanhamento sistemático de indicadores de estrutura,

processo e resultado, de modo a favorecer a caracterização das situações de

saúde, tanto no que se refere ao perfil epidemiológico da população quanto aos

aspectos de gestão e organização dos serviços.

Nesse aspecto, o planejamento deve considerar a integralidade das ações

e serviços de saúde e, portanto, as ações de Assistência Farmacêutica devem ser

pensadas no contexto das demais ações de saúde, sendo declaradas como

compromissos no Plano de Saúde (Ministério da Saúde, 2006). Segundo

Scandiuzzi et al., (2006), a gestão de medicamentos para a rede pública de saúde

sempre foi um ponto de fragilidade para os governos, uma vez que a falta de

mecanismos eficientes de controle impedem a apuração das reais necessidades

de abastecimento, estimando-se orçamento em geral abaixo do necessário para

cobrir toda a demanda da rede.

28

Além disso, a perda de medicamentos por expiração do prazo de validade,

o descontrole dos mesmos e a falta de rastreabilidade da movimentação desses

medicamentos pela rede, coloca o sistema público de saúde em uma posição de

fragilidade, sendo sempre alvo de críticas e ataques por parte dos usuários.

Em nível micro, a gestão dos medicamentos em Farmácias Hospitalares é

alicerçada nos pilares da Assistência Farmacêutica. Em termos práticos, é

definida como uma unidade clínica, administrativa e econômica, dirigida por um

profissional farmacêutico, ligada hierarquicamente à direção técnica do hospital e

integrada funcionalmente às demais unidades de assistência ao paciente (Brasil,

2007), ocupa importante posição dentro do cenário assistencial do SUS, pois é

responsável por diversas atividades relacionadas ao medicamento; instrumento

terapêutico com forte impacto na saúde e no custo hospitalar (Brasil, 2007; Brasil,

2008).

Diante da complexidade e elevada importância para a gestão dos serviços

de saúde, a situação atual da Assistência Farmacêutica Hospitalar no Brasil

parece inadequada e pode levar a situações de risco para a saúde da população

usuária do serviço, contribuindo para isso as características do mercado

farmacêutico, a grande escassez de profissionais capacitados e recursos

financeiros (SBRAFH, 2007), o baixo nível de conhecimento dos farmacêuticos

sobre legislação sanitária e regulamentação da profissão (Torres et al., 2007).

Em 2010, o Ministério da Saúde publicou a Portaria 4.283/2010, com o

objetivo de fornecer subsídios técnicos para nortear as atividades da farmácia

hospitalar e assegurar o acesso da população aos serviços farmacêuticos. Nesta

portaria foram concebidas diretrizes objetivando organizar, fortalecer e aprimorar

as ações da Assistência Farmacêutica em hospitais, tendo como eixos

estruturantes, a segurança e a promoção do uso racional de medicamentos e de

outras tecnologias em saúde (Silva, 2003). No mesmo ano, gestores do Sistema

Único de Saúde - SUS (MS, CONASS e CONASEMS), Agência Nacional de

Vigilância Sanitária (ANVISA), Sociedade Brasileira de Farmácia Hospitalar e

Serviços de Saúde (SBRAFH), Conselho Federal de Farmácia (CFF), Agência

Nacional de Saúde Suplementar (ANS), Confederação Nacional de Saúde (CNS)

29

e Federação Nacional dos Farmacêuticos (FENAFAR), elaboraram um conjunto

de diretrizes e estratégias que se estabeleceu após um longo processo de

discussão participativa.

No sentido de garantir o acesso da população a Serviços Farmacêuticos de

qualidade, a portaria determinou toda a estrutura para que a Farmácia Hospitalar

promova medidas que garantam o uso racional de medicamentos desta forma a

mesma estabelece diretrizes de gestão; desenvolvimento de ações inseridas na

atenção integral à saúde, como gerenciamento de tecnologias, manipulação e

cuidado ao paciente; infraestrutura física, tecnológica e gestão da informação;

recursos humanos; informação sobre medicamentos; ensino, pesquisa e

educação permanente em saúde. As diretrizes são válidas tanto para hospitais

públicos quanto particulares, além de entidades filantrópicas (Brasil, 2010).

30

2.2 Validação de um Instrumento de Medida

A análise psicométrica compreende a avaliação da qualidade de um

instrumento de medida baseada na prova de fiabilidade e de validade (Ferreira et

al., 1998). Pasquali (2009) explica que a psicometria dá o sentido das respostas

dadas pelo avaliado durante a realização de tarefas, desta feita os métodos de

pesquisa em geral são aprimorados aplicando procedimentos que possam

comprovar a veracidade e aplicabilidade das analises psicométricas. A validação

na concepção de Raymundo (2009) é o processo de examinar a precisão de uma

determinada conclusão a partir da realização de um teste. Cosendey et al., (2003)

afirma que é um processo de estimativa do nível de cumprimento de um modelo

ou de mensuração com sua realidade respectiva.

Almeida (2008) afirmou que este processo se refere ao grau pelo qual os

resultados de uma aferição correspondem ao estado verdadeiro dos fenômenos

que estão sendo medidos. Contandriopoulos (1999) definiu como a capacidade do

instrumento medir o fenômeno em estudo. Para Andrade (2011) um teste

apresenta validade quando se determina o grau de certeza de que o mesmo

mensura o construto que propõe mensurar. A confiabilidade dada a um

instrumento está embasada na fidelidade da repetição dos resultados obtidos,

sendo uma condição crucial para a qualidade dos resultados da avaliação

(Andrade 2006).

Mendonça e Guerra (2007) abordaram essa propriedade psicométrica

como a extensão em que medidas repetidas de um fenômeno relativamente

estável situam-se próximas uma da outra, podendo ser verificada por testes

específicos. Contandriopoulos et al., (1995) definiram a confiabilidade como a

capacidade de reproduzir resultados de forma consistente no tempo e no espaço,

ou com observadores diferentes quando for utilizado corretamente. Diante da

dificuldade de se possuir diversas concepções para o conceito de validade de um

teste, frequentemente acontece confusão entre os conceitos de validade e

confiabilidade. Dessa forma, construir um instrumento significa dar a este a

capacidade de representar dados confiáveis por meio da mensuração, tendo por

preocupação a aplicabilidade por parte de quem irá utilizá-lo.

31

A construção de um instrumento de coleta de dados visa documentar as

informações de forma objetiva, científica e compreensiva, permitindo a

identificação de diagnósticos e consequentemente, a determinação de ações

gerando uma assistência de melhor qualidade ao que se deseja ser medido.

Neste sentido, a validade de um teste começa no momento em que se pensa em

construí-lo e subsiste durante todo o processo de elaboração, aplicação, correção

e interpretação dos resultados (Raymundo, 2009).

Frente a isto a validação apresenta dificuldades no processo de elaboração

do instrumento: o processo de construção do instrumento deve obedecer a uma

estrutura básica, em que a identificação do pesquisador e as legitimidades dos

objetivos da pesquisa sigam uma sequência lógica da temática apresentada na

coleta de dados (Pasquali, 2009). Nos últimos anos os estudos estão sendo

conduzidos em diferentes linhas de pesquisa. Contudo, observa-se grande

dificuldade de encontrar instrumentos válidos e confiáveis para essas

investigações. Isto se deve ao fato que muitas vezes o nível das teorias utilizadas

são contraditórias, levando a dificuldade de deduzir hipóteses úteis. A coleta

empírica da informação apresenta definições equivocadas de grupos de critérios

e, por fim, a análise estatística da informação com postulações fortes da análise

fatorial que nem sempre se dão com a realidade dos fatos (Bartaló, 2006).

De acordo com Pillati (2010), no momento das definições metodológicas, o

pesquisador deve optar entre a utilização de um instrumento existente, de

qualidade conhecida ou construir um novo instrumento adaptado à proposta da

pesquisa. Neste caso, a qualidade deve ser demonstrada. Assim, a busca de

dados na literatura e a própria experiência muitas vezes leva o pesquisador a criar

seus próprios instrumentos. A decisão sobre que instrumento utilizar pode ser

complexa, dependendo do porte e abrangência da pesquisa. Contandriopoulos et

al., (1999) apresentou algumas vantagens e desvantagens na utilização de

métodos relacionados aos tipos de instrumentos.

32

No caso da utilização de um novo instrumento, a principal vantagem é que

o mesmo permite medir exatamente as variáveis estudadas. Porém, necessita de

um estudo prévio para a pré testagem, aumentando a demanda de tempo e de

recursos, bem como possíveis atrasos no início do estudo. Já a utilização de um

instrumento existente apresenta como vantagens a comparação que o

instrumento permite dos resultados obtidos junto a outras pesquisas, a redução

no cronograma do projeto, bem como a redução no orçamento. Em contrapartida,

o instrumento sofre a demanda frequente de modificações e adaptações que

implicam na sua qualidade, podendo ainda não apresentar uma medida do que se

quer de fato mensurar, Contandriopoulos et al., (1999)

Em consequência a utilização de escalas, questionários e outros

instrumentos de medidas que foram criados em outras línguas decorrentes de

outros países, tem crescido nos últimos tempos. Entretanto, muitos desses

instrumentos são utilizados passando apenas por um procedimento simples de

tradução e não por uma adaptação transcultural antes de serem utilizados. Vale

ressaltar que o processo da adaptação transcultural é imprescindível antes de se

conduzir um estudo e aplicar seus resultados. Essa etapa implica a análise das

diferenças existentes entre as definições, crenças e comportamentos

relacionados ao objeto de investigação (Brandão et al., 2008).

Ante ao exposto, Camargo (2007) definiu a adaptação transcultural como a

elaboração de um instrumento adaptado para outra cultura com resultados

equivalentes, esse processo visa alcançar equivalência semântica, idiomática

experimental e conceitual entre a versão original e a adaptada.

Neste canário, os diferentes hábitos de vida entre as diversas culturas

embutem a complexidade em relação à versão original dos instrumentos.

Weissheimer (2007) enfatizam que, se os instrumentos são para serem utilizados

em diferentes culturas, os itens não podem ser apenas traduzidos

linguisticamente. Estes, por sua vez devem ser adaptados, a fim de manterem a

validade de conteúdo do instrumento original. Contudo, somente a realização

deste processo não mantém as propriedades psicométricas, tornando necessária

a avaliação da validade e confiabilidade após a tradução e adaptação do

instrumento (Guanilo, 2005).

33

Assim, a qualidade dos instrumentos é um requisito fundamental que

propicia a segurança necessária aos resultados obtidos (Kuwabara et al., 2010).

Por isso, é necessário avaliar dados sobre confiabilidade e validade, ou seja,

demonstrar níveis aceitáveis de conteúdo, construção e critério, garantindo

precisão e confiança na utilização deste instrumento (Horvat e Kos, 2010).

2.2.1 Validade de conteúdo

A validade de conteúdo é determinada com o julgamento da proporção em

que os itens selecionados para medir construção teórica representam

adequadamente todas as dimensões do conceito a ser medido (Cosendey et al.,

2003; Contandriopoulos et al., 1999). Quando se utiliza este tipo de validade,

pretende-se dar resposta aos seguintes questionamentos:

- Será que os componentes do instrumento ou item cobrem de fato todos os

aspectos do atributo a ser medido?

- Será que o conteúdo da variável corresponde à denominação que lhe atribuiu?

Ao empregar a validação de conteúdo busca-se assegurado que os itens

de um instrumento cobrem e representem adequadamente o que é medido. Para

tanto, seu delineamento metodológico perpassa pelo desenvolvimento de uma

medida e a construção ou reconstrução do instrumento de medida, o qual

apresenta alguns procedimentos específicos a seguir (Vituri et al., 2009).

Inicialmente, deve-se escolher o aspecto a ser submetido à avaliação (seja

um cuidado, um serviço ou um projeto) esta escolha deve se basear em critérios

como nível de importância, possíveis melhorias que serão alcançadas com esta

avaliação e a adaptação e execução desta proposta pelos profissionais (Mcglynn

e Asch, 1998). O procedimento seguinte diz respeito à seleção dos indicadores

que devem se consolidar por meio da força da evidência científica e a verificação

do custo-efetividade. Neste sentido, deve-se verificar o tipo de indicador a ser

utilizado, pois fatores como captação de variáveis podem comprometer esta etapa

do processo (Bohomol, 2006).

34

A terceira etapa do delineamento metodológico perpassa pela construção

de uma medida confiável e válida esta construção deve estar pautada na

concepção correta do conceito a ser medido e a que tipo de população se destina,

no intuito de sanar as dúvidas que possam acontecer durante o processo

principalmente no tocante aos indicadores é necessário à busca de informações

complementares e a verificação das fontes de dados, contudo esta etapa se

conclui com a especificação escrita da pontuação da medida (Vituri, 2007).

Definida por Pasquali (2003) como análise teórica dos itens, esta etapa

descreve o teste da força científica da medida e tem como objetivo verificar a

clareza e pertinência dos itens do instrumento. Esta verificação ocorre mediante a

opinião de juízes ou especialistas, ou ainda experts, que realizarão análise teórica

do instrumento. Os juízes serão responsáveis por avaliar se os itens estão se

referindo ao construto em questão e se o conteúdo dos itens em relação aos

objetivos de medida é adequado (Pillati et al., 2010). As principais técnicas para

determinação de consenso quando se fala de validação com características

psicométricas é a metodologia Delphi e a Técnica do Grupo Nominal (NGT)

(Cosendey et al., 2003).

A técnica Delphi busca o consenso de opiniões de um grupo de

especialistas sobre um determinado tema. Seu uso se destina a situações de

inexistência e carência de dados, necessidade de abordagem interdisciplinar ou

para o estímulo de criação de novas ideias (Scarparo et al., 2012). Esta técnica se

baseia no uso estruturado do conhecimento, experiência e criatividade dos

especialistas, tais características quando organizadas adequadamente presumem

que o julgamento coletivo é melhor que a opinião de um só indivíduo (Giovizazzo,

2001). É um método simples, que utiliza um questionário o qual circula inúmeras

vezes por um grupo de peritos preservando o anonimato das respostas individuais

(Wrigth e Giovinazzo, 2000).

As questões que obtiverem o consenso estipulado pelo pesquisador são

extraídas, desta forma, o questionário é revisado pelo pesquisador, e é

novamente enviado aos participantes com a informação dos resultados atingidos

na primeira rodada de opiniões (Scarparo et al., 2012).

35

Desse ponto em diante, novas rodadas de avaliações são realizadas até

que se atinja o consenso, no processo de repetição das rodadas para a avaliação

dos questionários os participantes reavaliam suas respostas com base nas

justificativas dadas pelos outros participantes nas rodadas anteriores. Este

procedimento tem como principal objetivo a redução do nível de divergência, a fim

de atingir a previsão do grupo e o consenso de pelo menos 80% entre os

avaliadores (Wright e Giovinazzo, 2000, Westmoreland et al., 2000, Bertoncello,

2004).

Em um estudo Delphi o número de rodadas dos questionários a serem

aplicados, dependerá da complexidade do assunto, natureza do grupo, e sua

homogeneidade. Geralmente são utilizadas de duas a três rodadas de opiniões

(Scarparo 2012). Quanto ao número de peritos participantes para a composição

do painel, Powell (2003) afirma que não existem valores pré-estabelecidos para

proporcionar a representatividade desses participantes, mas Rubio (2003)

recomenda de seis a vinte juízes.

Lynn (1986) e Westmoreland et al., (2000) afirmam que o número irá

depender da acessibilidade e disponibilidade por parte dos peritos. Bertoncello

(2004) enfatiza que o número de juízes deve ser seis e Bojo et al., (2004)

ressaltam que quanto maior o número de peritos, maior a chance de discordância

e pelo contrário, caso o painel de peritos seja muito reduzido (inferior a três)

expressa a necessidade de que a concordância dos juízes sobre os itens seja

total (100%).

Levando-se em consideração a dificuldade de identificar e selecionar

peritos para um determinado assunto e o alto índice de abstenção após a escolha

dos mesmos o pesquisador pode fazer parcerias com associações, conselhos de

classe ou de especialidades, bem como identificar possíveis participantes por

meio de consulta inicial a um especialista na temática de interesse, solicitando a

indicação de outros participantes, neste caso tenta-se garantir a qualidade na

avaliação e prevenir os altos valores de abstenção (Scarparo et al., 2012).

36

A técnica traz como principais vantagens o baixo custo financeiro, a

possibilidade de acesso a peritos geograficamente distantes, a possibilidade da

reflexão individual e coletiva sobre determinado assunto, o uso de questionários e

respostas escritas conduzindo a uma maior reflexão e cuidado nas respostas

facilitando o registro das informações, em comparação a uma discussão em

grupo, o anonimato nas respostas eliminando a influência de fatores como status

acadêmico (Wrigth e Giovinazzo, 2000).

No que se refere às desvantagens da utilização deste método, é possível

citar a dificuldade de montagem do quadro de peritos avaliadores, alto custo de

elaboração, problemas relativos ao questionário sua elaboração que requer um

vasto conhecimento sobre o tema e retorno, com a abstenção de percentual de

participantes, ou seja, da totalidade dos questionários enviados aos participantes

do painel Delphi, alguns não são devolvidos preenchidos, havendo perda de

participantes (Cassiani e Rodrigues 1996), dependência dos resultados em

relação à escolha dos especialistas, a dificuldade na obtenção das respostas, pois

para responder adequadamente as questões o participante necessita de tempo e

concentração, o que pode acarretar demora no tempo de retorno do questionário

e até mesmo a desistência na participação neste caso compromete o prazo de

execução de todo o processo da técnica (Cardoso et al., 2005).

A técnica do Grupo Nominal (NGT), também denominada de método

Delbecq, é um procedimento sensível, o qual permite que um grupo de peritos

possa selecionar fazer julgamentos e estimular sugestões para explicar o

fenômeno estudado. Esta é muito utilizada para situações em que requerem

decisões em grupo (Escoval, 2006). O planejamento do teste tem grande

influência na validade de conteúdo, pois é, nesse momento, que se organiza uma

amostra representativa de conhecimentos, de processos cognitivos e de

comportamentos. Nessa fase, os juízes devem relacionar os diversos itens do

instrumento com o intuito de uniformizar o conteúdo com os resultados obtidos.

37

Vale ressaltar que o trabalho em equipe é imprescindível para evitar

julgamentos subjetivos (Martins, 2005). A técnica utiliza normalmente, de cinco a

nove membros, pois neste sentido considera-se que grupos inferiores a cinco

peritos não permitem a diversidade de opiniões suficiente e que grupos superiores

a nove tornam a reunião muito extensa, dificultando a ordenação e clarificação

das ideias apresentadas podendo ainda ocorrer à inibição por parte de alguns

membros do grupo (Escoval, 2006). No que se refere ao funcionamento da

técnica, a primeira listagem compreende ao amplo escopo de ideias a qual é

reduzida a um número mais limitado após discussão e argumentação de cada

membro do grupo. Desta maneira, ao conhecer as concordâncias e discordâncias

de opinião de cada membro, consegue-se selecionar e priorizar todas as ideias

utilizando uma medida de pontuação adequada (Delbecq et al., 1975).

A técnica do grupo nominal traz como vantagens a contribuição para a

resolução de um problema complexo, a clarificação das sugestões expostas

promove a criatividade de novas sugestões, obtendo-se amplo número de

sugestões para se resolver o problema em análise. As desvantagens desta

técnica se concretizam na dificuldade de reunir um grupo de pessoas

profundamente conhecedoras de um assunto, outro fato seria a redução na

criatividade dos peritos pelo fato da técnica privilegiar a individualização das

intervenções (Escoval, 2006).

Ao iniciar estudos que contemplem procedimentos de validação, é

importante que a etapa de seleção dos peritos seja delineada com rigor e

responsabilidade. O pesquisador deve se apropriar da definição do que vem a ser

de fato um perito, definir e justificar o seu critério de seleção bem como o método

utilizado por eles para avaliar. Dessa forma, os estudos de validação de

instrumentos de medida ou de conteúdo diagnósticos se tornarão fidedignos e

passíveis de serem replicados (Rossi e Galdeano 2006). Ainda sobre o processo

de validação de conteúdo, após a realização das etapas supracitadas, é preciso

realizar o quinto e último procedimento que diz respeito à análise dos dados

obtidos por essa estratégia de validação.

38

Para se chegar aos resultados desta análise, podem-se utilizar as técnicas

do índice de concordância inter avaliadores (fidedignidade) as quais avaliam a

concordância dos especialistas quanto à representatividade e clareza dos itens

em relação ao conteúdo (Vituri e Matsuda 2009).

A técnica de Análise pelo Índice de validade de conteúdo (CVI), em que os

itens e o instrumento de maneira geral são analisados válidos quando obtiverem

um CVI de 0,80 para a representatividade da medida (Rubio, 2003). Segundo

Pasquali (1998), com a finalização da avaliação dos juízes completam-se os

procedimentos teóricos na construção do instrumento de medida. Deste processo

resulta o instrumento-piloto, o qual se constitui da hipótese a ser empiricamente

testada. Contudo, é válido ressaltar que os itens de um teste traduzem

determinado contexto e, por isso, a validade de conteúdo não é permanente, esta

pode sofrer alterações ao longo do tempo em função das necessidades que irão

surgir (Raymundo, 2009). A Figura 1 apresentada a seguir mostra uma síntese

dos procedimentos de validação de conteúdo discutidos previamente.

39

Sim

Sim

Não

Técnica do Grupo Nominal - TNG

Qual técnica utilizar?

Sim

Não

Não

Não

Sim

Validação de Instrumento

Reavaliação do Instrumento

Adaptação Transcultura

Instrumento Novo

Validação de Conteúdo?

Outras Avaliações Psicométricas:

Constructo Critério Fiabilidade

Escolha do aspecto a ser submetido à avaliação

Seleção dos Indicadores

Construção da medida

Teste cientifico da medida

Formação do painel de especialistas

Instrumento sem validade:

medidas não confiáveis

1°Avaliação dos Especialistas: Sugestão de Mudanças?

Técnica Delphi

Adaptação das sugestões ao Instrumento

2° Processo de Avaliação dos Especialistas: Sugestão de Mudanças?

Fim das Avaliações: Consenso dos Avaliadores

Novas Avaliações até a Obtenção do Consenso.

Tratamento e Análise final dos dados

4° Passo: Primeira votação adotando

uma escala de importância

6° Passo: Nova votação de

maneira idêntica a anterior

2°Passo: Listagem das Sugestões

1°Passo: Concepção das Sugestões

3°Passo: Avaliação das Sugestões

5°passo: Discussão das Sugestões

Votadas

Instrumento Validado

Pré-testagem Aplicabilidade

Figura 1. Algoritmo sobre os processos da Validação de Conteúdo, figura elaborada pelo autor. São Cristóvão, 2013.

40

2.2.2 Validação de constructo

A validade de constructo segue a interpretação proposta para os valores do

instrumento de mensuração baseada em implicações teóricas associadas às

construções, isto é, verifica se o parâmetro teórico corresponde verdadeiramente

às observações (Ferreira e Marques, 1998). De maneira geral, a validação de

constructo relaciona o conceito teórico com a sua operacionalização. Pasquali

(2009) considera este tipo de avaliação a forma mais fundamental de validação de

um instrumento, pois esta envolve a verificação científica da hipótese a

legitimação, bem como a representação que os itens trás dos conceitos.

Para avaliar a validade de constructo, inicialmente, é identificada a

consistência da correlação entre os itens do instrumento por meio de testes

estatísticos. A fase seguinte consiste na análise empírica do instrumento. Nesta

fase, o instrumento é aplicado a uma amostra numerosa de indivíduos de modo

que se possam efetuar análises multivariadas de seus itens, no intuito de verificar

a hipótese da relação entre os itens e os fatores teoricamente propostos.

A validade de constructo é avaliada internamente quando os itens usados

para mensurar o mesmo conteúdo se correlacionam com os outros, externamente

esta validade é avaliada por meio da análise convergente, na qual o constructo

deve ser correlacionado com variáveis similares que apontam o mesmo

fenômeno. A convergência mostra que as evidências coletadas de diferentes

fontes e de diferentes modos indicam um significado igual ou semelhante para o

constructo. Por meio da validade divergente não há essa correlação entre as

variáveis, neste caso a divergência se refere à possibilidade de diferenciar,

empiricamente, um construto de outros construtos semelhantes (Weissheimer,

2007).

Em seus estudos, Contandriopoulos et al., (1995) classificam a validação

constructo em: nomológica ou teórica, de traço e fatorial. A validação nomológica

faz o levantamento das hipóteses sobre os resultados que poderiam ser

observados com a ajuda do instrumento, em certas condições e para

determinadas populações alvos.

41

Com o intuito de medir as construções, em torno das quais um modelo

teórico não é ainda bem desenvolvido, a validação de traço correlaciona os

resultados obtidos pelo teste que se quer validar com os resultados obtidos por

outro teste medindo aproximadamente a mesma construção.

A validação fatorial apoia-se na análise fatorial exploratória dos elementos,

constituindo o índice que se quer avaliar, esta validação consiste na confirmação

da estrutura proposta para o instrumento: itens que compõem uma dada

dimensão teórica deverão apresentar convergência empírica. Caso não haja essa

convergência, pode ter havido um equívoco em se acreditar que um determinado

grupo de itens de um instrumento reflita a mesma variável estudada (Andrade,

2011).

Partindo do pressuposto que no processo de validação de constructo a

característica de um teste enquanto mensuração de um atributo ou qualidade, o

qual não tenha sido definido operacionalmente (Pasquali, 2003). Este tipo de

validação pode ser trabalhado sobre diversos ângulos, a análise da representação

comportamental do construto é um dos aspectos mais discutidos entre os autores

(Ferreira e Marques, 1998; Delgado e Garralda, 2009). Na análise de

representação são utilizadas duas técnicas como demonstração da adequação do

construto pelo teste. A primeira diz respeito à análise da consistência interna do

teste que consiste em calcular a correlação que existe entre cada item do teste e

o restante dos itens ou o total (escore total) dos itens, a segunda trata da análise

fatorial que verifica quantos constructos comuns são necessários para explicar as

covariâncias (as intercorrelações) dos itens.

O teste Kaiser-Meyer-Olkin (KMO) e o teste de Bartlett são dois

procedimentos estatísticos que permitem aferir a qualidade das correlações entre

as variáveis de forma a prosseguir com a análise fatorial. Os resultados obtidos

com o KMO indica a proporção da variância dos dados que pode ser considerada

comum a todas as variáveis, dessa forma quanto mais próximo de 1(unidade)

melhor o resultado, mais adequada é a amostra à aplicação da análise fatorial.

42

O teste de Bartlett, de esfericidade, serve para testar se a matriz de

correlação é uma matriz-identidade o que indicaria que não há correlação entre os

dados. Nestes casos, especificamente, busca-se o nível de significância assumido

em 5% rejeitar a hipótese nula de matriz de correlação identidade (Campos e

Carvalho, 2007). As análises provenientes desses testes podem ser elaboradas

pelos métodos de rotação ortogonais, Varimax, Quartimax e Equamax, que gera

os fatores correlacionados e analisados a partir dos seus valores (Pestana e

Gageiro, 2003).

As metodologias supracitadas são as mais indicadas na avaliação da

validade de construto de testes psicológicos, pois permitem o teste de hipóteses

acerca dos traços latentes avaliados pelos instrumentos (Paula e Melo 2012).

Contudo, a validade de construto não se expressa somente como uma forma

simples de coeficientes de correlação. Trata-se, de uma avaliação criteriosa com

base em diferentes tipos de informação, e requer certa imaginação e raciocínio

dos pesquisadores (Cronbach, 1990).

43

2.2.3 Validação de critério

O último teste de validade a ser discutido é o de Critério também

denominado de validação de prática. Esta tem a finalidade de verificar se o

instrumento é capaz de avaliar se as variáveis escolhidas são efetivamente

melhores para medir uma determinada atividade (Raymundo, 2009). Esse tipo de

validade demonstra até que ponto os valores obtidos pelo instrumento estão

relacionados com medida de critério. Cosendey et al., (2003) se referem à

validade de critério como à medida que os escores obtidos por um instrumento

são correlacionados a determinados critérios de fora e é classificado de acordo

com o critério adotado como padrão.

Normalmente, a validade de critério é dividida em dois tipos de validade

concomitante e preditora ambas marcadas pela existência atual ou futura da

variável de critério. A validade concomitante diz respeito ao poder substitutivo de

uma escala e são testadas pela correlação da nova escala com uma medida de

critério, ambas as escalas administradas ao mesmo tempo. A validade preditora é

testada pela correlação existente entre a presente medição e um critério futuro

(Weissheimer, 2007). Em termos de aplicabilidade dos dois tipos de validade, a

concomitante ocorre quando existe um instrumento conhecido e validado para se

mensurar a variável em questão.

No caso da validade preditiva é utilizada para a predição de um

comportamento futuro é verificado por meio de uma equação matemática (Pilatti,

2010). A principal diferença entre os dois tipos de validação é essencialmente a

questão do tempo que ocorre entre a coleta da informação pelo teste a ser

validado e a coleta da informação sobre o critério. Se estas coletas ocorrerem

(mais ou menos) de forma simultânea, a validação será do tipo concorrente, caso

os dados sobre o critério sejam coletados após a coleta da informação sobre o

teste, diz-se que a validade é preditiva (Pasquali, 2009).

44

Os três tipos de validade são apropriados a todos os tipos de testes e

independentes apenas no nível conceitual, pois um estudo completo de um teste

normalmente envolve informação de todos os tipos de validade (Raymundo,

2009). A determinação do grau de validade de um teste é um procedimento

bastante complexo, pois depende da sua finalidade, da interpretação que se dá

aos escores e do seu uso. Além disso, para que um os resultados de um

instrumento seja válido, é importante que seja também preciso.

45

2.2.4 Análise da confiabilidade

A precisão ou confiabilidade de um instrumento de medida apresenta

resultados consistentes daquilo que se pretende medir e é condição necessária

para a validade (Mendonça e Guerra, 2007). A confiabilidade diz respeito à

extensão em que medidas repetidas de um fenômeno relativamente estável

situam-se próximas uma da outra, podendo ser verificada por testes específicos

(Almeida et al., 2008).

Nas pesquisas sociais, Cronbach (1990), foi um dos pioneiros, pois

compreendeu os efeitos da multidimensionalidade ao estudar este fenômeno. Ele

descreveu que o Alpha é um índice de consistência interna e que este poderia ser

frequentemente utilizado como indicador de confiabilidade e medida, um resumo

das intercorrelações de um conjunto de itens (Lee e Hooley, 2005). Essa

propriedade psicométrica também denominada de fiabilidade é, geralmente,

expressa por alguma forma de coeficiente e, por sua vez, indica até que ponto as

diferenças nos escores são decorrentes de variações na característica examinada

e não de erros casuais. Esta também se refere à estabilidade dos resultados de

um teste, isto é, ao grau de consistência e precisão dos escores (Pillati e

Gutierrez, 2010).

A confiabilidade de um instrumento pode ser verificada pela estabilidade,

coerência entre os avaliadores e a consistência interna. A estabilidade se

refere à reprodutibilidade em que os mesmos escores podem obter quando

aplicado à mesma pessoa em situações isoladas, essa avaliação é derivada do

teste e reteste. Esta técnica permite comparar se resultados semelhantes são

reproduzidos sob as mesmas circunstâncias de aplicação do questionário em

diferentes momentos no tempo (Griep et al., 2003). O aspecto geral da

confiabilidade das medidas demonstra sua consistência obtida por um

instrumento ou por um examinador nas mesmas condições de avaliação. Neste

sentido verifica-se uma tênue diferença no que se refere aos examinadores, as

quais são determinantes no momento da padronização metodológica das

medidas.

46

A confiabilidade intra-examinador é a consistência das medidas realizadas

nas mesmas condições de avaliação em dois momentos diferentes. Já a

confiabilidade Inter-examinador vincula-se à consistência das medidas realizadas

por dois examinadores diferentes (Venturini et al., 2006). A abordagem da

coerência entre os avaliadores é usada para verificar a confiabilidade de

instrumentos observacionais e estima o consenso dos diferentes avaliadores em

relação ao mesmo fenômeno estudado, ou seja, possibilita a verificação do grau

de correspondência entre as avaliações independentes, utilizando o mesmo

instrumento (Perroca e Gaidzenski, 2003).

Vários enfoques estatísticos podem ser utilizados para se determinar a

confiabilidade entre avaliadores à escolha do método estará sujeita a verificação

do tipo de assunto a ser mensurado bem como ao rigor metodológico, recursos e

especialistas disponíveis (Whitney e Killien, 1987). O Coeficiente de Correlação

de Pearson e o Coeficiente Kappa são os testes estatísticos associados

diretamente com a confiabilidade entre avaliadores.

O coeficiente de correlação de Pearson é uma medida de associação linear

entre variáveis é utilizado para estimar a confiabilidade de um instrumento com

até duas variáveis. Por definição Ferreira e Marques (1998), afirmam que duas

variáveis se associam quando elas guardam semelhanças na distribuição dos

seus escores. De maneira geral, as variáveis podem se associar a partir da

distribuição das frequências ou pelo compartilhamento de variância (Figueiredo e

Silva, 2009).

O coeficiente Kappa pode ser definido como a proporção de acordo entre

os juízes após a exposição de suas opiniões ao acaso. É aplicado quando se tem

duas medidas do mesmo individuo utilizando o mesmo instrumento é o coeficiente

mais utilizado para classificar dados em categorias nominais (Fonseca et al.,

2007). O valor do Kappa pode variar de -1 até 1, onde -1 indica ausência total de

concordância, 0 indica uma concordância atribuível unicamente ao acaso e 1

indica concordância perfeita (Contandriopoulos et al., 1999).

47

Apesar de sua ampla utilização no estudo da confiabilidade, a utilização

deste método estatístico apresenta limitações na medida em que não fornece

informações a respeito da estrutura de concordância e discordância. Ao passo,

que ao ser utilizado como medida de concordância deve vir seguida de outras

abordagens metodológicas com o objetivo de complementar a análise (Silva e

Pereira, 1998).

A consistência interna é determinada por meio de indicadores com o alfa

de Cronbach o qual verifica a homogeneidade dos itens de forma que meçam as

mesmas dimensões (Weissheimer, 2007). No que concerne à questão da

utilização dos coeficientes estatísticos o Alfa Cronbach é o coeficiente mais citado

pelos autores para estimar a confiabilidade (Mendonça et al., 2007; Ferreira e

Marques, 1998). O alfa mede a correlação entre respostas em um questionário

através da análise do perfil das respostas dadas pelos respondentes. A ideia

básica do Alpha de Cronbach é que os itens ou indicadores individuais da escala

devem medir o mesmo construto e, assim, ser altamente inter-relacionado (Hair et

al., 2002).

Em termos práticos, o Alpha de Cronbach pode ser entendido como uma

medida de confiança que varia de 0 a 1, sendo os valores de 0,60 a 0,70

considerados o limite inferior de aceitabilidade (Ladeira, 2010). No entanto,

Nunnaly (1978) e Stokes (2005) afirmam que este nível depende diretamente do

tipo da pesquisa a ser realizada, em se tratando de pesquisas aplicadas

(utilizadas para alguma necessidade ou aplicação por parte de um indivíduo,

grupo ou sociedade) atribuísse valor maior que 0,90. Para as pesquisas básicas

(atividade teórica ou experimental com o fim de adquirir novos conhecimentos e

fatos observáveis, procurando ampliar a compreensão dos fenômenos de um dos

campos da Ciência) atribuísse valor 0,80 e para pesquisas preliminares (aquelas

que auxiliam nos estudos iniciais tanto da pesquisa aplicada, quanto da pura)

0,70. Contudo, pode-se aceitar 0,70 como um nível mínimo ideal e também 0,60

para estudos exploratórios (Hair et al., 2002; Contandriopoulos et al., 1999).

48

No tocante aos valores do alpha o pesquisador deve ter muito bem definido

os aspectos teóricos e práticos da sua pesquisa, pois nem sempre um alto valor

de alpha pode não ser uma boa medida dependendo das variáveis. Autores como

(Lee, 2005; Peterson, 1994; Cortina, 1993) afirmam que muitos pesquisadores na

busca por coeficientes altos, comentem um equivoco de pensar que quanto maior

o número de itens do questionário, maior será o Coeficiente de Alpha, dessa

forma os instrumentos de medida passam a ser compostos de itens que são,

basicamente, repetições ou paráfrases uns dos outros, levando a uma situação

em que um desses instrumentos, tem alta confiabilidade e baixa validade. Para

evitar esse equívoco o pesquisador deverá tentar reduzir o tamanho do

instrumento e ter o máximo de cautela ao usar coerência interna como

confiabilidade (Ladeira, 2010).

Há ainda outras duas formas de testar a fiabilidade. São elas o método da

forma alternativa e o método de separação em metades. No primeiro método, a

estimativa do grau de fiabilidade é dada pela correlação entre medições obtidas

em tempos diferentes, usando formas alternativas do mesmo instrumento nas

mesmas pessoas. Ao aplicar as formas alternativas objetiva-se reduzir o efeito de

memória (Ferreira e Marques, 1998). O método de separação em metades

também é conhecido como Split-half (Ladeira, 2010), procedem-se dividindo o

conjunto total dos dados ao meio, correlacionando os resultados obtidos pela

administração das metades (Contandriopoulos et al., 1999).

Partindo do pressuposto que a escolha dos testes estatísticos utilizados

para medir a confiabilidade de um instrumento depende do método de variação

previsto e do tipo de dados por eles fornecidos (Perroca e Gaidzinski, 2003), o

Coeficiente de Correlação Intraclasse é utilizado para testar a fidedignidade entre

avaliadores trata-se de uma das ferramentas estatísticas mais utilizadas para a

mensuração da confiabilidade de medidas. Este fato pode ser atribuído devido ao

fato da amostra a ser trabalhada poder ser univariada, ter mais de dois grupos e

porque o coeficiente de correlação Intraclasse é sensível à diferença entre médias

e variâncias dos grupos.

49

Este pode ser mensurado na determinação de duas ou mais medidas e é

interpretado como a medida da proporção da variabilidade total atribuída ao

objeto medido (Laureano, 2011). O coeficiente de correlação Intraclasse atinge

valores que variam entre 0 e 1. Quando o valor é igual a 0 o estudo não é

reprodutível, ou seja, houve uma grande variabilidade intra-observador, mas não

há variabilidade inter-observador. No caso do coeficiente ser é igual a 1, o estudo

é reprodutível ao máximo, neste caso não houve variabilidade intra-observador,

mas há uma grande variabilidade inter-observador (Luquetti e Laguardia, 2009).

O Coeficiente Alpha é amplamente utilizado como índice de confiabilidade,

mas proporciona uma estimativa inadequada quando utilizado com compósitos

multidimensionais, isto porque ele não é uma medida real de confiabilidade, o que

se observa é que esse coeficiente pode ser utilizado para estimar a confiabilidade

de uma escala multi-item (combinação de diversas variáveis que mede o mesmo

conceito) fornecendo uma indicação da consistência interna (Hair et al., 2002).

Todavia a problemática permanece quanto ao seu uso inadequado,

principalmente, no que diz respeito à quantidade dos fatores mensuráveis e

distintos em uma composição. Os pesquisadores devem procurar corrigir esse

erro utilizando-se de estimativas para construir relações que sejam realmente

mensuráveis e preocupando-se em conceituar os erros de medição existentes

(Rogers et al., 2002).

De modo geral uma medida pode ser confiável sem ser válida, a

confiabilidade é o grau em que uma variável ou conjunto de variáveis é

consistente com o que se quer medir, dentro desse aspecto a confiabilidade de

um instrumento de coleta de dados é influenciada diretamente pela amostragem,

pelas características do que se quer medir e das medidas utilizadas. Logo, se

múltiplas medidas são realizadas, as medidas confiáveis serão muito consistentes

em seus valores (Hair et al., 2002). Desse modo, observa-se uma diferença entre

confiabilidade e validade, pois a validade não se relaciona com o que deveria ser

medido, mas sim com o modo como é medido.

50

A Figura 2 apresenta fluxograma geral de avaliação das propriedades

psicométricas e métodos comumente utilizados no desenvolvimento de

instrumentos de medida.

Figura 2 Fluxograma geral sobre avaliação Psicométrica e suas variáveis. Figura

elaborada pela autora. São Cristóvão, 2013.

Psicometria

Confiabilidade Validade

Coerência dos Avaliadores

Alfa de Cronbach Coefic. De Pearson Coefic. Intraclasse Kappa

Validação de Conteúdo:

- Painel de Especialistas

Delphi NGT

Validação de Constructo:

-Convergente

- Discriminante

-Nomológica

- Traço

-Fatorial (KMO, Teste de esfericidade de Bartellet).

Validação de Critério:

- Concomitante

- Preditiva

Análise da Consistência Interna:

Alfa de Cronbach

Reprodutibilidade

Teste – Reteste

51

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61

OBJETIVOS

62

3. OBJETIVOS

3.1 Objetivo Geral

Desenvolver e validar um instrumento para avaliação da assistência

farmacêutica hospitalar.

3.2 Objetivos Específicos

Realizar uma revisão sistemática sobre o processo de validação de

instrumentos aplicados à avaliação serviços farmacêuticos.

Elaborar um instrumento destinado à avaliação da assistência farmacêutica

hospitalar.

Realizar validação de conteúdo de um conjunto de “padrões de

conformidade” para a qualificação da assistência farmacêutica no âmbito

hospitalar.

Verificar a aplicabilidade do instrumento reformulado, após a estratégia de

validação de conteúdo.

63

PROCEDIMENTO METODOLÓGICO

64

4. PROCEDIMENTO METODOLÓGICO

4.1 Tipo de Estudo

Trata-se de um estudo de desenvolvimento metodológico do tipo Pesquisa

Avaliativa em Saúde. A qual visa reunir evidências válidas e confiáveis sobre a

maneira e o grau em que um conjunto de atividades específicas produz resultados

e efeitos concretos (Ohira e Davok, 2008).

4.2 Desenvolvimento do instrumento de avaliação da Assistência

Farmacêutica Hospitalar

4.2.1 Revisão Sistemática

Com o objetivo identificar e avaliar os estudos que realizam o processo de

validação utilizando variáveis psicométricas aplicadas à avaliação em saúde com

o foco nos serviços farmacêuticos, foi realizada a busca de artigos nas seguintes

bases de dados: EMBASE, PubMED/Medline, SCOPUS , CINHAL. Para

identificação dos artigos foram utilizados os seguintes descritores:

(“Pharmaceutical services” OR “Pharmacy services”) AND (“Validation Studies”

OR “Evaluation Studies”). As buscas foram realizadas no período de maio a junho

de 2012. Com limitação temporal para seleção dos artigos ate junho de 2012. O

Processo de inclusão dos estudos partiu do pressuposto que os mesmos

deveriam ser originais, publicados em língua inglesa, espanhola ou portuguesa.

Foram excluídos da revisão os artigos que não disponibilizarem o resumo na base

de indexação, e os artigos indexados repetidamente em dois ou mais bases de

dados foram considerados apenas uma vez.

A revisão foi executada em sete passos, de acordo com as recomendações

do Cochrane Handbook: (1) formulação da pergunta, na qual foram definidos os

(os tipos de serviços a serem avaliados e os tipos de validação, ou seja,

características psicométricas a serem avaliadas); (2) localização e seleção dos

estudos, nas bases de dados citadas anteriormente; (3) avaliação crítica dos

estudos; (4) coleta de dados; (5) análise e apresentação de dados; (6)

interpretação dos resultados e (7) aperfeiçoamento e atualização (Higgins e

Green, 2006).

65

A análise da qualidade metodológica dos estudos de validação foi realizada

por dois revisores independentes, e o critério utilizado se baseou nas Normas

para Relatório de Diagnóstico Precisão (Bossuyt et al., 2003), as discordâncias

foram resolvidas por consenso. O grau de concordância na avaliação dos títulos e

resumos foi medido utilizando o índice Kappa, considerando um intervalo de

confiança de 95% (Feinstein e Cicchetti, 1990). Os artigos que cumpriram todos

os critérios de inclusão foram avaliados quanto: ao país de realização, cenário no

qual foi realizado, tipo de estudo, participantes, duração do estudo, principais

resultados e limitações apontadas pelos autores. Em relação ao processo de

validação encontrado nos artigos da revisão foi avaliado o objetivo do estudo, o

tipo de instrumento utilizado para validação e as características psicométricas

estudadas.

4.2.2 Desenvolvimento do roteiro de conformidades

De posse dos resultados da revisão sistemática, o procedimento de

desenvolvimento e validação partiu de um roteiro de padrão de conformidades

proposto por um estudo intitulado Avaliação dos Serviços de Assistência

Farmacêutica em Hospitais Públicos de Sergipe, Brasil. Neste roteiro, os serviços

de Assistência Farmacêutica Hospitalar foram agrupados de acordo com a

Portaria do MS nº 4.283/2010 que aprova as diretrizes e estratégias para

organização, fortalecimento e aprimoramento das ações e serviços de farmácia

no âmbito dos hospitais. Os padrões de conformidade foram classificados de

acordo com seu impacto no risco a saúde dos usuários ou qualidade do serviço

como Imprescindíveis (I), Necessários (N) e Recomendáveis (R), utilizando como

base o modelo proposto pelo Programa Nacional de Avaliação de Serviços de

Saúde (PNASS, 2004).

66

4.2.3 Análise do conteúdo pelo painel de especialistas

Para desenvolvimento do processo de validação do conteúdo do

instrumento proposto, os padrões de conformidade, bem como seus elementos de

mensuração foram agrupados no formato de um questionário e submetidos a um

painel de avaliadores (juízes).

Para o procedimento de validação de conteúdo 53 avaliadores (juízes), em

farmácia hospitalar foram convidados participar do estudo após serem

apresentados os objetivos do mesmo. Inicialmente estes 53 avaliadores foram

subdivididos em dois grupos: um grupo constituído por 35 avaliadores externos

(não residentes no estado de Sergipe com o conhecimento vivenciado em outras

realidades brasileiras), e outro grupo com 19 avaliadores internos (residentes no

estado de Sergipe com o sentido de estabelecer a relação com a realidade local).

A partir da confirmação da participação no processo de avaliação, o material para

validação foi encaminhado para os avaliadores de duas maneiras por via

eletrônica e por meio físico.

O material recebido por cada avaliador constou do instrumento elaborado

na etapa anterior com base na Portaria 4283/2010, solicitação escrita de

participação no estudo, o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido e as

instruções por escrito para o preenchimento dos impressos. Os avaliadores

(juízes) foram orientados a encaminhar o material após análise e parecer, por

meio eletrônico ou por meio físico diretamente a pesquisadora.

Os avaliadores utilizaram a metodologia Delphi com a finalidade de obter,

comparar e direcionar o julgamento para um consenso acerca de cada um dos

itens de avaliação dos indicadores da assistência farmacêutica hospitalar. A

técnica Delphi é uma técnica simples, de baixo custo e fácil de ser aplicada. No

presente estudo, a técnica foi aplicada para a avaliação do questionário

elaborado, o qual circulou com o número de duas rodadas. Na primeira rodada os

avaliadores puderam julgar de forma individual o conteúdo do instrumento.

67

No caso das questões que obtiveram o consenso de 80% entre os

avaliadores (Wright e Giovinazzo, 2000; Westmoreland et al., 2000; Bertoncello,

2004) as questões foram confirmadas, as que atingiram o consenso menor que

80% foram reformuladas pela pesquisadora, de acordo com as sugestões dos

avaliadores, e reenviadas aos mesmos com a informação dos resultados

atingidos na primeira rodada de opiniões. Dessa forma, iniciou-se a segunda

rodada na qual os avaliadores reavaliaram as questões reformuladas e foi

atingido o consenso. A captação dos dados referentes à avaliação dos

avaliadores, para o procedimento de validação de conteúdo, foi realizada nos

meses de março a agosto de 2012.

4.3 Aplicabilidade do instrumento de medida

4.3.1 Amostra e Local do Estudo

A amostra dessa fase do estudo foi composta pelos farmacêuticos

responsáveis pelo serviço de farmácia nos hospitais da Fundação Hospitalar de

Saúde (FHS) e os farmacêuticos residentes do Hospital Universitário (HU). A FHS

é uma organização pública de direito privado, instituída pelo Estado de Sergipe,

regida pelo Decreto nº 25.389, de 1º de julho de 2008, responsável pela gestão e

prestação da assistência à saúde no âmbito hospitalar (Marques, 2006). Os locais

de aplicação do instrumento foram compostos por oito unidades hospitalares

assim distribuídas: Um hospital especializado (Hospital de Urgências de Sergipe),

um centro obstétrico (Maternidade Nossa Senhora de Lourdes), cinco hospitais

regionais (Hospital Regional José Franco Sobrinho (Nossa Senhora do Socorro),

Hospital Regional de Lagarto, Hospital Regional Dr. Garcia Moreno (Itabaiana),

Hospital Regional de Neópolis, Hospital Regional de Estância), um Hospital

Universitário.

68

4.4 Tratamento e Análise dos dados

Os dados deste estudo estão apresentados por meio de estatística

descritiva, na forma de tabelas e com números percentuais. Para a apreciação do

conteúdo dos itens em que os instrumentos de avaliação apresentar respostas

dicotômicas, serão considerados os percentuais de concordância para os

avaliadores, de 80% (Wright, 2000, Westmoreland, 2000, Bertoncello 2004). Os

itens do instrumento que obtiveram percentuais abaixo de 80% foram

reformulados com base nas sugestões dos avaliadores. Para a análise das

mudanças dos itens, foi utilizada uma escala do tipo Likert de cinco pontos (1-

Concordo Totalmente, 2- Concordo, 3-Indiferente, 4-Discordo, 5-Discordo

Totalmente), (Apêndice F pag.130).

4.5 Aspectos Éticos

O projeto de pesquisa foi aprovado pelo Comitê de Ética da Universidade

Federal de Sergipe mediante o Parecer n.º (CAAE-0358.0.107.000-11) (Anexo A

pág. 125). Seguindo-se a Resolução nº 196/1996 do Conselho Nacional de Saúde

(BRASIL, 1996), que regulamenta as pesquisas envolvendo seres humanos,

todos os sujeitos envolvidos no estudo, avaliadores, e farmacêuticos, assinaram o

Termo de Consentimento Livre Esclarecido (Apêndice B e C págs.126, e 127).

69

RESULTADOS E DISCUSSÃO

70

5. RESULTADOS E DISCUSSÃO

Os resultados obtidos neste estudo foram subdivididos em duas fases:

Revisão sistemática

o Resultados e Discussões

Resultado do procedimento de Validação de conteúdo

o Desenvolvimento do Instrumento de avaliação

o Caracterização do painel de avaliadores

o Julgamento do conteúdo dos itens de avaliação dos padrões de

conformidade e elementos de mensuração do instrumento de

Avaliação da Assistência Farmacêutica Hospitalar (1º e 2º rodada de

avaliação).

o Aplicabilidade do instrumento em sua versão final

5.1 Revisão Sistemática

5.1.1 Resultados

Como resultado da busca inicial foram encontrados 1.393 estudos, após a

retirada dos artigos repetidos foram identificados 1.120 títulos elegíveis, os quais

foram considerados potencialmente relevantes para a análise dos resumos. Após

a análise dos resumos, 83 artigos foram pré-selecionados para avaliação do texto

completo. Destes, 62 foram excluídos: 34 porque a versão do texto completo não

estava disponibilizada nas bases de dados, dez apresentavam estudos que

somente avaliaram serviços farmacêuticos e 18 por não se tratarem de avaliação

psicométrica, apresentação de critérios de validação (conteúdo, construto e

critério) e confiabilidade (alfa de Cronbach e teste-reteste).

Com relação ao índice Kappa (K), o mesmo revelou concordância

substancial entre os avaliadores na etapa de avaliação dos resumos (K=0,786) e

na etapa de avaliação dos textos completos (Κ=0,923), sendo considerado

estaticamente significante (p<0,001). A Figura 3 ilustra a seleção progressiva do

estudo e os números de artigos em cada estágio.

71

Figura 3. Fluxograma da seleção progressiva dos estudos, segundo Prisma (2009).

No final do processo de seleção dos artigos, 21 estudos preencheram os

critérios específicos de inclusão, sendo 16 artigos em inglês, três em espanhol e

dois em português. Com relação ao local do estudo, sete estudos (33%) foram

realizados na Europa (Armando et al., 2008; Quispe et al., 2011; Tamargo et al.,

2006; Delgado et al., 2009; Allenet et al., 2006; Costa et al., 2006; Horvat et al.,

2010), cinco (24%) na América do Norte (Young et al., 2011; Martin et al., 2011;

Skomo et al., 2009; Gourley et al., 2001; Desrochers et al., 2010) e três (14%) na

Ásia (Lai et al., 2010; Ngorsuraches et al., 2008; Fang et al., 2011).

Critérios de exclusão: (n = 273)

- - Duplicatas ou triplicatas (258) -

- Revisão Bibliográfica (15)

Textos completos para avaliação

(n = 83)

Resumos selecionados (n =1120)

Critérios de exclusão: (n = 1037)

- Estudos que não envolviam avaliação de serviços farmacêuticos com estudos de validação (997)

- Resumo indisponível (40)

∙multiple reasons: 3

Critérios de exclusão: (n = 62)

- Texto completo indisponível (34)

-Estudos que somente avaliavam os serviços farmacêuticos (10)

- Estudos que não envolviam avaliação psicométrica (18)

Estudos incluídos

(n =21)

Publicações potencialmente relevantes encontradas

através das palavras chave

(n = 1393)

72

Os principais cenários de realização dos estudos foram farmácias

comunitárias em um total de quinze (71,4%) (Young et al., 2011; Feletto et al.,

2011; Williams et al., 2011; Quispe et al., 2011; Fang et al., 2011; Martin et al.,

2011; Horvat et al., 2010; Desrochers et al., 2010; Delgado et al., 2009; Armando

et al., 2009; Skomo et al., 2009; Ngorsuraches et al., 2008; Armando et al., 2008;

Costa et al., 2006; Tamargo et al., 2006), seguido de duas (9,5%) farmácias

ambulatoriais (P.S.M. Lai et al., 2010; Gourley et al., 2001).

No tocante ao delineamento metodológico, 13 (66,6%) estudos não

descreveram a metodologia utilizada (Young et al., 2011; Feletto et al. 2011;

Njilele et al., 2011; Williams et al., 2011; Horvat et al., 2010; Desrochers et al.,

2010; Skomo et al., 2009; Ngorsuraches et al., 2008; Armando et al., 2008; Allenet

et al., 2006; Tamargo et al., 2006; Delgado et al., 2009; Martin et al., 2011),

apenas quatro estudos (19%) foram classificados como estudos descritivos

transversais (Fang et al., 2011; Armando et al., 2009; Azeredo et al.,2009; Costa

et al., 2006). Quanto ao tipo de participantes 12 (57%) estudos apontaram os

pacientes que utilizavam os serviços farmacêuticos (Njilele et al.,2011; Quispe et

al., 2011; Horvat et al., 2010; Lai et al., 2010; Armando et al., 2009; Azeredo et al.,

2009; Correr et al., 2009; Delgado et al., 2009; Armando et al., 2008;

Ngorsuraches et al., 2008; Costa et al., 2006; Gourley et al., 2001) e oito (38%)

estudos foram realizados com os farmacêuticos comunitários (Fang et al., 2011;

Martin et al., 2011; Williams et al., 2011;Young et al., 2011; Desrochers et al.,

2010; Skomo et al., 2009;Tamargo et al., 2006; Allenet et al., 2006). A Tabela 1

descreve as características gerais dos estudos selecionados.

O desenvolvimento e a validação de questionários para a verificação da

satisfação dos pacientes foi o principal objetivo dos estudos (Njilele et al., 2011;

Quispe et al., 2011; Horvat et al., 2010; Lai et al., 2010; Armando et al., 2009;

Azeredo et al. 2009; Delgado et al. 2009; Skomo et al. 2009; Armando et al. 2008;

Gourley et al., 2001).

73

Os estudos apontam que os serviços foram avaliados das formas mais

diversificadas desde o desempenho dos farmacêuticos quanto as habilidade de

comunicação, até a prestação de serviços de dispensação, seis estudos (24%)

(Fang et al., 2011; Martin et al., 2011; Williams et al., 2011; Young et al., 2011;

Desrochers et al., 2010;Tamargo et al., 2006).

Por se tratar de um instrumento de coleta de dados que pode ser utilizado

integrado a qualquer plano metodológico, o questionário foi o mais utilizado para o

processo de validação (Fang et al., 2011; Njilele et al., 2011; Quispe et al.,

2011;Young et al., 2011; Horvat et al., 2010; Lai et al., 2010; Azeredo et al., 2009;

Armando et al., 2009;Correr et al., 2009; Delgado et al., 2009; Skomo et al., 2009;

Armando et al., 2008; Allenet et al.,2006; Costa et al., 2006; Tamargo et al., 2006;

Gourley et al., 2001), acompanhado do desenvolvimento e validação das escalas

(Felleto 2011; Martin et al., 2011; Desrochers et al., 2010; Ngorsuraches et al.,

2008). A Tabela 2 descreve a metodologia dos artigos incluídos na revisão

sistemática.

No que concerne às características psicométricas no processo de

confiabilidade, 14 (66,6%) estudos (Fang et al., 2011; Martin et al., 2011; Quispe

et al., 2011; Young, et al., 2011; Horvat et al., 2010; Lai et al., 2010; Azeredo et

al., 2009; Armando et al. 2009; Correr et al. 2009; Skomo et al. 2009;Armando et

al., 2008;Ngorsuraches et al., 2008; Costa et al., 2006; Gourley et al., 2001)

realizaram somente as análises de consistência interna (α de Cronbach), um

(4,7%) (Allenet et al., 2006),estudo realizou os aspectos voltados para as análises

de concordância ou índice Kappa e nenhum estudo realizou de maneira isolada o

teste e reteste dos seus instrumentos. Ainda nos parâmetros de confiabilidade,

28,5% dos estudos realizaram as análises de confiabilidade de maneira conjunta

utilizando os parâmetros (α de Cronbach, teste reteste e índice Kappa). A Figura

4 ilustra a separação progressiva dos estudos de acordo com suas metodologias

74

Figura 4. Separação dos estudos de acordo com suas metodologias. Características

psicométricas no processo de confiabilidade.

Em relação às características psicométricas de validade, foi evidenciado

que 12 (57%) estudos validaram seus instrumentos por meio da validação de

conteúdo (Feletto et al., 2011; Njilele et al., 2011; Quispe et al., 2011; Desrochers

et al., 2010; Horvat et al., 2010; Lai et al., 2010; Armando et al., 2009; Correr et

al., 2009; Delgado et al., 2009; Armando et al., 2008; Ngorsuraches et al., 2008;

Allenet et al., 2006) e os demais processos de validação, sendo que somente três

(14,2%) do total dos estudos (Desrochers et al. 2010, Horvat et al. 2010,Costa et

al. 2006,) validaram seus instrumentos com os procedimentos correspondentes a

validação de conteúdo (painel de especialista e aplicabilidade do instrumento com

o público alvo). No que se refere à validação de constructo, 18 (85,7%) estudos

(Fang et al., 2011; Feletto et al., 2011; Martin et al., 2011; Njilele et al., 2011;

Quispe et al., 2011; Young, et al., 2011; Horvat et al., 2010; Lai et al., 2010;

Azeredo et al., 2009; Armando et al., 2009; Correr et al., 2009; Delgado et al.,

2009; Skomo et al., 2009; Armando et al., 2008; Ngorsuraches et al., 2008; Costa

et al., 2006; Tamargo et al., 2006; Gourley et al., 2001) utilizaram este e os

demais procedimentos para validar seus instrumentos.

Teste e Reteste

Kappa de Cohen Alfa de Cronbach

20-6= 14 3

2

5 2

4-3= 1

5-5= 0

75

Porém, apenas oito (38%) do total dos estudos (Fang et al., 2011; Martin et

al., 2011; Azeredo et al., 2009; Skomo et al., 2009; Costa et al., 2006; Tamargo et

al., 2006; Gourley et al., 2001) utilizaram somente a validação de constructo para

validar os instrumentos em questão. No processo de validação de critério não foi

observado o uso isolado dessa metodologia. Assim, dois (9,5%) estudos (Young,

et al., 2011; Horvat et al., 2010) utilizaram a validação de critério em conjunto com

as demais metodologias (constructo e conteúdo). A Figura 5 ilustra a separação

progressiva dos estudos de acordo com suas metodologias.

Figura 5. Separação dos estudos de acordo com as características psicométricas de

validade.

Quanto à realização das características de validade e confiabilidade

aparecerem de maneira conjunta, foi verificado que 20 (95%) estudos realizaram

as análises de confiabilidade e validade na sua totalidade (utilização de teste e

reteste, índice Kappa, α de Cronbach, validação de conteúdo, constructo e

critério) (Fang et al., 2011; Feletto et al., 2011; Martin et al., 2011; Njilele et al.,

2011; Quispe et al., 2011; Young et al., 2011; Desrochers et al., 2010; Horvat et

al., 2010; Lai et al., 2010; Azeredo et al., 2009; Armando et al., 2009; Correr et al.,

2009; Delgado et al., 2009; Skomo et al., 2009; Armando et al., 2008;

Ngorsuraches et al., 2008; Allenet et al., 2006; Costa et al., 2006; Tamargo et al.,

12 - 9 = 3

Validação de Conteúdo

Validação de Constructo

Validação de Critério

10

1-1=0

18 – 10 = 8

0 1

1

76

2006; Gourley et al., 2001), apenas um estudo realizou de forma isolada as

análises de confiabilidade (Williams et al. 2011). A Figura 6 mostra o

agrupamento dos estudos de acordo com suas metodologias.

Figura 6. Agrupamento dos estudos de acordo com as características de validade e

confiabilidade.

5.1.2 Discussão

Uma vez identificada à necessidade da utilização de instrumentos válidos,

muitos países estão desenvolvendo e implementando políticas internacionais de

medicamentos (Quispe et al., 2011; Armando et al., 2008). Foi verificado na

presente revisão que principalmente países do continente europeu e americano

estão trabalhando em estratégias para melhorar a qualidade dos serviços

farmacêuticos (Njilele et al., 2011; Quispe et al., 2011; Horvat et al., 2010;

Delgado et al., 2009; Armando et al., 2008; Allenet et al., 2006; Costa et al.,

2006). Cosendey et al., (2003) afirmam que os processos de melhoria da

qualidade do serviço ainda carecem de abordagem sistemática para avaliação de

políticas farmacêuticas. Dessa forma, verifica-se a necessidade de elaboração de

ferramentas que permitam o acompanhamento efetivo da execução de políticas

nacionais e internacionais de medicamentos, a fim de avaliar seu desempenho e

rever as prioridades.

A Confiabilidade B Validade

21-20=01

20

20-20=0

77

No que se refere ao cenário de realização dos estudos, a farmácia

comunitária é apontada como o principal local de realização dos serviços

farmacêuticos (Fang et al., 2011; Felleto 2011; Martin et al., 2011; Quispe et al.,

2011; Williams et al., 2011; Young et al., 2011; Desrochers et al., 2010; Horvat et

al., 2010; Armando et al., 2009; Delgado et al., 2009; Skomo et al., 2009;

Armando et al., 2008; Ngorsuraches et al., 2008; Costa et al., 2006; Tamargo et

al., 2006). Um dos fortes indícios para a constatação desse resultado pode estar

atrelado ao fato da estrutura da farmácia, ser de fácil acesso, e por esta fornecer

ao paciente um ambiente muitas vezes favorável para a boa comunicação entre o

paciente e o farmacêutico, levando ao aumento no nível de confiança entre este

profissional e os pacientes (Quispe et al., 2011). No entanto, nesta revisão foi

verificado que poucos estudos abordaram os serviços farmacêuticos no âmbito

hospitalar (Njilele et al., 2011; Lai et al., 2010; Allenet et al., 2006; Gourley et al.,

2001). Ante do exposto, verifica-se a necessidade de elaboração de instrumentos

para avaliar os serviços farmacêuticos nesse âmbito, pois os usos dessas

ferramentas auxiliam na prática diária, servindo como norteador para a melhoria

da qualidade do serviço. Essa afirmação corrobora com as assertivas de Allenet

et al.,2006; Gourley et al., 2001) no qual o uso destas ferramentas reforça as

aspirações dos profissionais de saúde em melhorar o cuidado, ao mesmo tempo

avaliam como esse cuidado esta sendo visto pelo paciente.

Para o desenvolvimento dos instrumentos, os artigos analisados nesta

revisão sempre fizeram menção primeiramente à pesquisa bibliográfica, ou

recorreram a adaptações de instrumentos já utilizados em outros países. No

entanto, as maiorias dos artigos analisados não apontaram o tipo de

delineamento metodológico usado no estudo (Young et al., 2011; Feletto et al.,

2011; Martin et al., 2011; Njilele et al., 2011; Williams et al., 2011; Desrochers et

al., 2010; Horvat et al., 2010; Delgado et al., 2009; Skomo et al., 2009; Armando

et al., 2008; Ngorsuraches et al., 2008; Allenet et al., 2006; Tamargo et al., 2006).

De acordo com Rodrigues (2004) e Polit et al., (2004) na etapa de delineamento

devem ser considerados os recursos humanos e materiais disponíveis e

captáveis, a duração do estudo, a representatividade da população a ser

estudada, os aspectos éticos, os critérios de seleção e os possíveis vieses.

78

Neste sentido, os artigos apresentados mostram-se deficientes quanto a

sua reprodutibilidade, haja vista que o delineamento apresentado foi descrito

apenas para os estudos que obedeceram ao delineamento do estudo descritivo

transversal (Fang et al., 2011; Quispe et al. 2011; Armando et al., 2009; Azeredo

et al., 2009; Costa et al., 2006) não evidenciando outros delineamentos. Desta

modo, a reprodução dos estudos em outras realidades pode torna-se de difícil

execução ou causar confundimento para os pesquisadores.

Quanto ao tamanho das amostras houve variação entre os estudos, o que

pode ser explicado pela diversidade de locais e dos objetivos em que as

pesquisas foram realizadas, bem como devido às diferentes metodologias de

validação utilizadas pelos autores. Pode se destacar negativamente no estudo de

Armando et al., (2008) que não apresentou o tamanho amostral fator que limita a

interpretação e ate mesmo a generalidade dos estudos.

No tocante aos sujeitos participantes da pesquisa, os pacientes e os

farmacêuticos foram os mais referenciados. Os pacientes apresentaram diversas

particularidades como doenças crônicas degenerativas (Diabetes, Hipertensão

arterial sistêmica), pessoas que vivem com HIV e mulheres no período de

menopausa. No entanto, os estudos não deixam claro o critério de inclusão das

amostras. Esse fato pode estar relacionado à questão da avaliação do serviço

prestado a esses indivíduos, uma vez que o paciente vem assumindo um papel

como protagonista do sistema de saúde e essa posição tem impacto direto na

melhoria da relação entre ele e o serviço (Ramos e Lima, 2003). Desse modo, é

fundamental conhecer como os usuários avaliam o atendimento a eles prestado,

para repensar as práticas profissionais e intervir sobre a forma de organização

dos serviços, visando seu aperfeiçoamento.

No que se refere aos objetivos analisados nos estudos, o desenvolvimento

e a validação de questionários para a verificação da satisfação dos pacientes, foi

o mais comum. Neste sentido, Armando et al., (2008) e Larson et al., (2002)

afirmam que a satisfação do usuário se define através da observação aos

79

serviços prestados. Azeredo (2009) assegura que é a qualidade do serviço em si

que é responsável para determinar a satisfação.

Portanto, é necessário que os instrumentos desenvolvidos sejam validados

para incentivar a pesquisa sobre satisfação do paciente com serviços

farmacêuticos, visto que, o foco dos serviços de farmácia, incluído o cenário

hospitalar, tem se expandido além da dispensação de medicamentos para o

prestação de serviços como avaliação de regimes terapêuticos, desenvolvimento

de planos de acompanhamento e avaliações de parâmetros fisiológicos.

O questionário foi apontado como o tipo de instrumento mais utilizado no

processo de validação dos estudos. Com a expansão dos serviços tornou-se cada

vez mais difícil para o farmacêutico quantificar o valor de seus serviços, dessa

forma a utilização de uma ferramenta simples, prática e útil, poderia facilmente

refletir o nível de satisfação dos pacientes com os serviços profissionais (Armando

et al., 2008). O propósito do uso de questionários é o de proporcionar a

oportunidade aos pacientes para avaliar e melhorar os serviços que estão

recebendo. Neste aspecto, Collins e O’cathain, (2003), afirmam que a utilização

desta ferramenta é útil a fim de conhecer a reação dos pacientes frente a um

plano de melhorias significativas ou mudanças para o serviço.

No que se refere às características psicométricas os artigos não deixam

claro a duração dos estudos e também não descrevem a metodologia utilizada

para se chegar aos consensos no processo de validação, apenas citam a

constituição do painel de avaliadores (juízes), mudanças no questionário e

aplicação com o público alvo. Segundo Wright e Giovinazzo, (2000), Giovinazzo,

(2001) e Cardoso, (2005) a duração usual para o processo de validação utilizando

a técnica Delphi, que é um método sistematizado de julgamento de informações,

é de quatro meses a um ano, dependendo da complexidade do tema e do

instrumento. Neste sentido, é necessário a verificação de todas as

particularidades envolvidas nas técnicas de consenso. No que diz respeito à

validação, pois a opinião dos especialistas (avaliadores) traz para o pesquisador

um retorno construtivo sobre a qualidade da medida, bem como oferece

sugestões sólidas para seu aprimoramento.

80

A confiabilidade apresentada nos artigos foi analisada por meio de

componentes estatísticos de consistência interna utilizando o alfa de Cronbach. O

alfa de Cronbach foi bastante utilizado nos estudos, se nas análises estatísticas o

alfa apresentasse valores entre 0,70 e 0,90 os resultados eram considerados

satisfatórios, pois indicam que os itens eram suficientemente relacionados para

formar um instrumento (Quispe et al., 2011).

Os artigos não fizeram nenhuma correlação do resultado do alfa de

Cronbach com outros parâmetros. Lee e Hooley (2005) e Hair et al.,(2002)

afirmam que esse acontecimento pode estar atrelado ao fato dos resultados

obtidos pelo coeficiente alfa serem mais amplos e os pesquisadores não terem

dúvida de que a consistência interna é de grande utilidade na estimativa da

confiabilidade de uma medida. No entanto, a existência de itens desnecessários

ou redundantes que medem o mesmo aspecto de um conceito, não pode ser

descartada, pois esse aspecto muitas vezes não é revelado pelo pesquisador no

intuito de publicar altos valores do α (Ladeira, 2010).

A maioria dos estudos nesta revisão utilizou os parâmetros de consistência

interna (α de Cronbach) e análise fatorial. Como resultado principal os estudos

chegavam à conclusão que seus instrumentos de medida eram válidos e

confiáveis apenas considerando o resultado destas análises e que os mesmos

estavam prontos para serem utilizados nos serviços (Fang et al., 2011; Feletto et

al., 2011; Martin et al., 2011; Njilele et al., 2011; Quispe et al., 2011; Young, et al.,

2011; Desrochers et al., 2010; Horvat et al., 2010; Lai et al., 2010; Azeredo et al.,

2009; Armando et al., 2009; Correr et al., 2009; Delgado et al., 2009; Skomo et al.,

2009; Armando et al., 2008; Ngorsuraches et al., 2008; Allenet et al., 2006; Costa

et al., 2006; Tamargo et al., 2006; Gourley et al., 2001). Entretanto, os mesmos

estudos afirmaram que mais pesquisas eram necessárias para expandir a

robustez dos instrumentos (Quispe et al., 2011; Delgado et al., 2009; Vituri et al.,

2009; Higgins et al., 2006; Andrade 2004; Polit et al., 2004; Gourley et al., 2001;

Feinstein et al., 1990).

81

Nesta perspectiva, Armando (2008) ressalta que estes instrumentos são

úteis quando são complementados com outras metodologias, particularmente

aquelas relacionadas a ferramentas de pesquisa qualitativas como: Grupos focais,

entrevistas da pesquisa de campo. Segundo Costa (2006), a validação de um

instrumento de medida é um processo amplo e requer frequentes e sucessivas

mudanças na especificação do que esta sendo validado. Dessa forma, a

combinação de técnicas se apresenta como uma estratégia a mais de pesquisa,

pois do ponto de vista da confiança, essa triangulação amplia as margens da

pesquisa, em detrimento à utilização de um método sozinho e proporciona

instrumentos que além de serem confiáveis também devem ser válidos.

Os artigos também abordam a questão dos testes estatísticos por meio da

apresentação dos resultados entre as concordâncias dos avaliadores sobre os

itens dos instrumentos, utilizando principalmente a análise fatorial, relativa à

validação de constructo e a consistência interna (α de Cronbach) para a

confiabilidade. De acordo com Pasquali (2004), as características de validade têm

por objetivo avaliar se o teste é legítimo, adequado à representação do constructo

de interesse. A confiabilidade, na visão desse mesmo autor, está relacionada à

sua capacidade para capturar as variações nas características reais medidas em

uma população, por meio da reprodutibilidade dos resultados e da consistência

interna o que corrobora com as assertivas de Pillati e Gutierrez (2010), que

remete a confiabilidade à estabilidade e precisão dos resultados de um teste.

Neste sentido, verifica-se que os estudos realizaram as características

psicométricas de maneira conjunta, aumentando a sua qualidade e fornecendo

forte evidência de como deve ser a forma mais apropriada do levantamento de

dados disponíveis para este fim.

Os artigos estudados nesta revisão apontaram a falta de instrumentos

validados na área de serviços farmacêuticos. No que se referem à testagem do

instrumento, os artigos trazem a tona a questão do teste piloto, o qual foi

realizado antes da aplicação da versão final dos instrumentos desenvolvidos

(Njilele et al., 2011; Quispe et al., 2011; Young et al., 2011; Vituri et al., 2009;

Higgins et al., 2006; Andrade 2004; Polit et al., 2004; Gurgel Júnior et al., 2002; ).

82

O processo de validação de um instrumento define a capacidade do

mesmo em medir a observação em estudo, dessa forma esta observação afirmará

se as variáveis escolhidas e o conceito teórico a ser medido foram adequados ou

não (Contandriopoulos et al., 1999). Dentro dessa realidade, a execução do teste

piloto pode ser destacada positivamente nos artigos incluídos na revisão, uma vez

que esta etapa lhes permitiu prévia avaliação do instrumento, aplicando-o a uma

pequena amostra de participantes, para avaliar aspectos de seu funcionamento e

corrigir eventuais falhas antes de sua implantação definitiva.

83

5.1.3 Considerações Finais da Revisão Sistemática

As análises das variáveis dos estudos obtidos evidenciam que o campo dos

serviços farmacêuticos ainda precisa ser explorado haja vista que ainda há

confundimento desses serviços com as ações já implementadas no dia a dia da

farmácia, a exemplo da dispensação de medicamentos. As diversas possibilidades

de intervenção dos serviços farmacêuticos, bem como os potenciais efeitos

benéficos destas intervenções não foram visualizadas nos estudos. Nesse sentido,

as limitações características dos tipos de estudo e das diversas metodologias

propostas nos trabalhos devem nortear futuros estudos nestes cenários,

proporcionando a abordagem mais completa dos aspectos relacionados às de

ferramentas validadas visando à melhoria na qualidade dos estudos.

A presente revisão almejou contribuir para a abordagem de um tema

relevante para a melhoria da qualidade dos estudos relacionados à saúde pública, o

desenvolvimento do processo de validação de instrumentos que avaliam os serviços

farmacêuticos. Embora existam diferentes instrumentos que podem ser usados para

avaliar os serviços de saúde de maneira geral, ainda não há um instrumento que

possa mensurar os serviços farmacêuticos em todos os âmbitos, e que se adeque a

todos os estudos cujos resultados possam ser comparados.

Assim, são necessárias pesquisas que elaborem e validem instrumentos

direcionados aos serviços farmacêuticos, sobretudo no âmbito hospitalar. De

forma, a melhorar a qualidade dos serviços prestados aos usuários, influenciando

nos aspectos da qualidade de vida e diminuindo a demanda pelos serviços de

saúde.

84

5.1.4 Limitações da Revisão Sistemática

O presente estudo apresentou algumas limitações. Primeiramente, a

quantidade de palavras-chave foi limitada em decorrência do objetivo principal da

revisão, podendo restringir os dados encontrados. Ademais, a estratégia de

seleção das bases de dados e a restrição da língua de publicação podem excluir

alguns estudos de grande importância que não estão publicados nas fontes e

idiomas utilizados.

85

Tabela 1. Características gerais dos estudos incluídos na revisão. São Cristóvão - SE, 2013. Estudo/ País Cenário Tipo de estudos Participantes(n) Duração Resultados Limitação Correr et al., 2009 Brasil

Farmácias das unidades de

saúde

NR Pacientes com diabetes tipo 2 (154)

seis meses

O Pharmacy Services Questionnaire

(PSQ) apresenta confiabilidade e validade

adequadas para sua utilização

Ausência de uma avaliação prévia dos pacientes

Armando et al., 2008 Espanha

Farmácia comunitária

NR Pacientes utilizaram serviços farmacêuticos

(NR)

dois meses

O questionário desenvolvido mostrou evidências de

validade e confiabilidade para avaliar a satisfação do

paciente

Os dados obtidos não podem ser generalizados

Quispe et al., 2011 Espanha

Farmácia comunitária

Estudo transversal observacional

Pacientes utilizaram serviços farmacêuticos

(223)

NR O patient satisfaction questionnaire (PSQ) é um

instrumento eficaz para avaliar a satisfação do

paciente

Viés de seleção, baixa adesão das

farmácias ao estudo

Tamargo et al., 2006 Espanha

Farmácia comunitária

NR Farmacêuticos titulares das farmácias (482)

NR O questionário parece razoavelmente capaz de

distinguir entre farmacêuticos em fases de mudança

Método de pesquisa postal

Delgado et al., 2009 Espanha

Farmácia Comunitária

NR Pacientes que utilizaram serviços

farmacêuticos (106)

dois meses

Para a utilização do questionário se faz

necessário um monitoramento das normas

de avaliação para evitar futuros vieses de

classificação

O manejo dos dados afetou a avaliação do questionário

Allenet et al, 2006 França

Farmácia do hospitalar

NR Farmacêuticos especialistas (12)

NR O processo de validação utilizando uma metodologia

estatística padrão deu resultados de apoio à

validade externa

Limitação do método utilizado

86

Tabela 1. Características gerais dos estudos incluídos na revisão. São Cristóvão - SE, 2013 (Cont.) Estudo/ País Cenário Tipo de estudos Participantes(n) Duração Resultados Limitação Costa et al., 2006 Portugal

Farmácia comunitária

Estudo transversal Pacientes portadores de diabetes (100)

dois meses

O estudo forneceu informações úteis para a

avaliação da qualidade vida em prática

A falta de acesso aos registros médicos dos

pacientes Horvat et al., 2010 Eslovénia

Farmácia comunitária

NR Pacientes do ambulatório (30)

NR Análise de confiabilidade e validade de construto e

critério produziram resultados satisfatórios

Falta de variabilidade de

resposta

Young et al., 2011 Estados Unidos

Farmácia comunitária

NR (540) Farmacêuticos comunitários

três meses

Foram encontradas evidências para o critério

validade das Spanish-Speaking

Patients (PECS)

Baixa generalidade

Martin et al., 2011 Estados Unidos

Farmácia Comunitária

NR Farmacêuticos comunitários (106)

NR Seria necessária mais pesquisas para determinar a auto eficácia do instrumento para executar serviços de

Medication therapy management (MTM)

Baixa generalidade

Skomo et al., 2009 Estados Unidos

Farmácia Comunitária

NR Farmacêuticos comunitários (580)

um mês A criação de uma ferramenta válida e fiável pode permitir a

avaliação comparativa na intervenção e melhorar o

atendimento dos farmacêuticos para

migraineurs

A baixa generalização, baixa taxa de

retorno do instrumento

87

Tabela 1. Características gerais dos estudos incluídos na revisão. São Cristóvão - SE, 2013 (Cont.) Estudo/ País Cenário Tipo de estudos Participantes(n) Duração Resultados Limitação Gourley et al., 2001 Estados Unidos

Farmácia Ambulatorial

Multicêntrico Pacientes portadores de hiperlipidemia (379)

NR O Pharmaceutical Care Satisfaction Questionnaire

(PCSQ) pode ser usado para medir a satisfação do

paciente

Necessidades de realizar mais estudos para reforçar sua

validade Desrochers et al., 2010 Canada

Farmácia comunitária

NR Farmacêuticos comunitários (90)

NR O Pharmacotherapy Assessment in Chronic Renal Disease (PAIR) constitui uma nova ferramenta de pesquisa

confiável

Informações insuficientes

Lai et al., 2010 Malásia

Ambulatório Estudo prospectivo, randomizado e

controlado

Mulheres pós-menopáusicas com osteoporose (218)

NR Grupo intervenção mais satisfeitos do que o grupo

controle

Ambiente de estudo e o tipo de

participantes

Ngorsuraches et al., 2008 Tailândia

Farmácia Comunitária

NR Pacientes que utilizaram serviços

farmacêuticos (400)

NR É preciso mais estudo para refinar a escala que mede a

confiança do paciente no farmacêutico

Baixa reprodutibilidade, e

viés de seleção

Fang et al., 2011 China

Farmácia comunitária

Estudo descritivo transversal

Farmacêuticos comunitários. (110)

um mês Foi percebido confusão dos farmacêuticos a respeito da assistência farmacêutica e seu papel neste processo

Pequeno tamanho da amostra, viés

de seleção

88

NR= Não Relatado

Tabela 1. Características gerais dos estudos incluídos na revisão. São Cristóvão - SE, 2013 (Cont.) Estudo/ País Cenário Tipo de estudos Participantes(n) Duração Resultados Limitação Williams et al., 2011 Austrália

Farmácia comunitária

NR Farmacêuticos comunitários (92)

NR O sistema de classificação de documentos é uma

ferramenta útil para intervenções clínicas feitas

pelos farmacêuticos

NR

Feletto et al., 2011 Austrália

Farmácia comunitária

NR Proprietários (272), Gerente de farmácia

(83)

NR Necessidade de avaliação da implementação de serviços

de farmácia

A sustentabilidade do serviço não

pôde ser mensurada neste

estudo Njilele et al., 2011 Nigéria

Hospital universitário

NR Pacientes HIV positivos (400)

NR Os resultados indicam que o questionário é válido e

confiável

Os farmacêuticos ajudaram na

administração do instrumento.

Armando et al., 2009 Argentina

Farmácia comunitária

Estudo descritivo com delineamento transversal

Pacientes ou seus cuidadores (289)

dois meses

Os valores de consistência interna foram satisfatórios

Não foi possível avaliar o reteste,

nem a sensibilidade dos

questionários. Azeredo et al., 2009 Brasil

Unidades de Dispensação

Estudo descritivo transversal

Portadores de HIV em Terapia ARV (1412)

um mês O instrumento mostrou-se apropriado para ser aplicado em populações semelhantes

Representatividade da amostra

89

Tabela 2. Descrição metodológica dos artigos incluídos na revisão sistemática. São Cristóvão - SE, 2013. Estudo Objetivo do Estudo Tipo de

Instrumento Característica psicométrica Confiabilidade Validade

Estabilidade ou Reprodutibilida

de

Uniformidade das respostas

Homogeneidade dos componentes ou Consistência

Interna

Conteúdo

Constructo

Critério

Young, et al., 2011.

Desenvolver e validar um instrumento para medir a habilidade de

comunicação dos farmacêuticos com

pacientes espanhóis (PECS).

Questionário; Escala Likert

NR NR Alfa de Cronbach NR Análise fatorial,

(teste de esfericidade de Bartllet,

Kmo, Rotação oblíqua).

Sim, porém não

especifica qual o tipo

de validação.

Felleto, et al., 2011.

Determinar as reais necessidades da

farmácia e os elementos que

requerem melhoria na execução da

prestação de serviços.

Escala; Escala Likert

Estabilidade utilizou

Teste e Reteste

NR Alfa de Cronbach Painel de especialistas.

Análise fatorial

NR

Horvat et al., 2010.

Desenvolver e Validar um questionário de

satisfação, autoadministrável,

para verificar desempenho da farmácia com os

pacientes ambulatoriais.

Questionário; Escala Likert

NR NR Alfa de Cronbach Painel de especialistas;

técnica Delphi.

Análise fatorial

Sim, porém não

especifica qual o tipo

de validação.

90

Tabela 2. Descrição metodológica dos artigos incluídos na revisão sistemática. São Cristóvão - SE, 2013 (Cont.) Lai et al., 2010

Desenvolver a versão em Inglês do Osteoporosis

Patient Satisfaction Questionnaire (OPSQ) para

avaliar a satisfação de pacientes pós-menopausa com

osteoporose.

Questionário; Escala Likert

NR NR Alfa de Cronbach Painel de especialistas; Aplicabilidade.

Análise fatorial

NR

Armando et al., 2009

Analisar a validade e confiabilidade do

questionário de satisfação dos pacientes em

farmácias comunitárias da

argentina.

Questionário; Escala Likert

NR NR Alfa de Cronbach; Correlação de

Pearson

Painel de especialistas; Aplicabilidade

Análise fatorial,

(teste de esfericidade de Bartllet,

Kmo)

NR

Azeredo et al., 2009

Avaliar a confiabilidade e a

validade de construto de um instrumento de satisfação do

paciente

Questionário NR NR Alfa de Cronbach; Correlação de

Pearson

NR Validação de constructo,

análise fatorial,

(teste de esfericidade de Bartllet,

Kmo)

NR

Correr et al., 2009

Realizar a adaptação

transcultural e validação do

questionário para o português do Brasil.

Questionário; Escala Likert

NR NR Alfa de Cronbach Utilização do público alvo;

Aplicabilidade

Análise fatorial,

(teste de esfericidade de Bartllet,

Kmo)

NR

91

Tabela 2. Descrição metodológica dos artigos incluídos na revisão sistemática. São Cristóvão - SE, 2013 (Cont.) Ngorsuraches et al., 2008

Desenvolver e validar uma escala

para medir a confiança do paciente em

farmacêuticos comunitários.

Escala NR NR Alfa de Cronbach Painel de especialistas; Aplicabilidade

Análise fatorial,

(teste de esfericidade de Bartllet,

Kmo)

NR

Allenet et al., 2006

Avaliar a validade externa de um instrumento de

língua francesa em hospitais

Questionário; Escala Likert

NR Kappa de Cohen

NR Painel de especialistas

externos

NR NR

Costa et al., 2006

Verificar a validade e a confiabilidade

do Audit of Diabetes

Dependent Quality of Life (ADDQoL) para o português

de Portugal.

Questionário NR NR Alfa de Cronbach NR Análise fatorial,

(teste de esfericidade de Bartllet,

Kmo)

NR

Tamargo et al., 2006

Validar o questionário para

medir o conhecimento

associados aos serviços

farmacêuticos em farmácias

comunitárias espanholas.

Questionário; Escala Likert

Teste- Reteste NR Alfa de Cronbach NR Análise fatorial,

(teste de esfericidade de Bartllet,

Kmo)

NR

Fang et al., 2011

Analisar a extensão da prática de

atenção farmacêutica e as

Questionário; Escala Likert

NR NR Alfa de Cronbach NR Análise fatorial,

(teste de esfericidade

NR

92

Tabela 2. Descrição metodológica dos artigos incluídos na revisão sistemática. São Cristóvão - SE, 2013 (Cont.) barreiras para a

prestação dos serviços

farmacêuticos, em farmácias

comunitárias da China.

de Bartllet, Kmo)

Njilele et al., 2011

Desenvolver e validar um

questionário de satisfação dos

pacientes portadores HIV

“com assistência farmacêutica, prestada pelas

clínicas” HIV / AIDS na Nigéria.

Questionário; Escala Likert

Teste piloto e pré-piloto

NR Alfa de Cronbach Painel de especialistas

Análise fatorial;

Validade convergente

e discriminante

NR

Quispe et al., 2011

Descrever e avaliar a (validade e

confiabilidade) de um questionário de

satisfação de paciente para serviços de Assistência

Farmacêutica

Questionário de satisfação; Escala Likert

NR NR Alfa de Cronbach Painel de especialistas

Análise fatorial,

(teste de esfericidade de Bartllet,

Kmo)

NR

Williams et al., 2012

Desenvolver e validar um sistema

de utilização de documentos para

classificar, registrar Drug-related

problem (DRP), e

Sistema de documentação

NR Uniformidade das respostas,

Kappa.

Alfa de Cronbach (Não relata nos

resultados)

NR NR NR

93

Tabela 2. Descrição metodológica dos artigos incluídos na revisão sistemática. São Cristóvão - SE, 2013 (Cont.) investigar a

frequência das intervenções

clínicas.

Desrochers et al., 2010

Desenvolver um conjunto explícito de critérios para a

avaliação da farmacoterapia em

Doença renal Crônica.

Escala de critério

Teste-Reteste Uniformidade das respostas, Coeficiente de

Correlação Intra-classe.

Alfa de Cronbach Painel de especialistas

NR NR

Gourley et al., 2001

Desenvolver e validar um

instrumento de pesquisa para

avaliar a satisfação do consumidor com

serviços da farmácia.

Questionário de Satisfação; Escala Likert

NR NR Alfa de Cronbach NR Análise fatorial

NR

Armando et al., 2008

Desenvolver e validar um

questionário sobre a satisfação do

paciente com seus medicamentos em

farmácias espanholas.

Questionário de Satisfação; Escala Likert

NR NR Alfa de Cronbach Painel de especialista; Aplicabilidade

Análise fatorial (KMO)

NR

Martin et al., 2011

Desenvolver e validar um

instrumento para medir “auto eficácia dos farmacêuticos na realização do

Medication therapy management”.

Escala NR NR Alfa de Cronbach NR Análise fatorial

NR

94

NR= Não Relatado

Tabela 2. Descrição metodológica dos artigos incluídos na revisão sistemática. São Cristóvão - SE, 2013 (Cont.) Delgado et al., 2009

Desenvolver e validar um

questionário para medir o grau de

conhecimento dos pacientes sobre

medicamentos que eles utilizam.

Questionário Teste-Reteste Kappa de Cohen

Alfa de Cronbach Painel de especialista;

Aplicabilidade

Análise fatorial

NR

95

5.2 Elaboração do roteiro de conformidades

O instrumento foi constituído por um conjunto de 60 indicadores desenvolvidos

a partir de quatro dimensões de avaliação, com base na portaria 4283/2010:

I. Gestão

II. Desenvolvimento de ações inseridas na atenção integral à saúde

III. Gestão da informação, infraestrutura física e tecnológica.

IV. Recursos humanos

Cada dimensão foi organizada em quadros compostos por três colunas, nos

quais estão listados os indicadores de Avaliação da Assistência Farmacêutica

Hospitalar (denominados no instrumento como “Padrões de conformidade”), seus

respectivos “Elementos de Mensuração” e sua categorização como indicador

Imprescindível (I), Necessário (N) ou Recomendável (R). Os padrões classificados

como imprescindíveis são exigidos em normas e o não cumprimento destes

acarretam riscos imediatos à saúde, identificando-se a necessidade de

intervenção urgente. Os padrões classificados como necessários também são

exigidos em normas e o não cumprimento acarreta riscos, mas não riscos

imediatos. Uma vez que não cumprido pelo serviço, é definido prazo para

adequação. Os padrões recomendáveis não estão descritos em normas e

determinam um diferencial de qualidade na prestação do serviço (PNASS, 2004).

Logo abaixo de cada quadro encontra-se um espaço para avaliação dos

indicadores com os requisitos a serem analisados, subdivididos em duas colunas

de respostas dicotômicas “sim” e “não” que deveriam ser assinaladas com um “X”

pelo avaliador. (Apêndice G pág. 132). Após o envio do material pelos

avaliadores, as respostas foram tabuladas manualmente e os comentários e

sugestões foram ordenados para análise.

96

5.2.1 Elaboração do Instrumento após estratégia de validação

Após a reformulação do instrumento na primeira e segunda rodada de

avaliação, considerou-se o instrumento válido quanto ao seu conteúdo e

aplicabilidade. Após o processo da validação, os dados contidos no instrumento

que estavam divididos em quatro dimensões de avaliação com base na portaria

4283/2010, foram categorizados e agrupados de forma que resultaram em dez

diretrizes. Cada diretriz possui indicadores de avaliação subdivididos em padrão

de conformidade e elementos de mensuração e o grau de relevância para cada

item. (Apêndice H pág. 136).

Posteriormente, o instrumento foi aplicado com os farmacêuticos

responsáveis pelo serviço de farmácia hospitalar de algumas unidades

hospitalares do estado. No momento da aplicação do instrumento, além de

responder sobre as questões propostas para avaliação da qualidade dos serviços

os farmacêuticos foram instruídos a responder perguntas sobre o questionário. Os

mesmos foram indagados quanto a dúvidas ou dificuldades encontradas, se o

texto foi de fácil compreensão (com relação à formulação das perguntas), e se

tinham sugestões de alteração no Instrumento, exemplo: Formato, Conteúdo.

A coleta de dados pela aplicação do instrumento em sua versão final foi

realizada por meio físico (in loco) e por via eletrônica, no período de dezembro de

2012 a janeiro de 2013. Os dados coletados foram tabulados utilizando-se

estatística descritiva, sob a forma de tabelas através de números absolutos e

percentuais.

97

5.3 Caracterização do Painel de Juízes

5.3.1 Resultados e Discussão

Os farmacêuticos especialistas em Farmácia Hospitalar foram convidados

a participar do estudo, após serem apresentados os objetivos do mesmo. O prazo

inicial estabelecido para devolução do material pelos avaliadores foi de 30 dias,

contudo, houve a necessidade de prorrogação para 150 dias devido à baixa taxa

de retorno no período previamente estipulado.

Dentre os 53 avaliadores convidados, apenas 15 avaliadores confirmaram

sua participação e retornaram sua avaliação do roteiro (taxa de retorno geral de

28%). Destes, seis atuam na área de administração hospitalar, sete na área de

farmácia clínica e dois são docentes pesquisadores em universidades.

A taxa de retorno é uma das limitações de trabalhos que utilizam

instrumentos como questionários. Cassiane e Rodrigues (1996); Tamargo et al.,

(2006) relatam que uma das limitações da utilização da metodologia Delphi está

associada a potencial baixa taxa de retorno dos participantes. A taxa de retorno

verificada no presente trabalho não foi muito diferente dos valores encontrados

em outros estudos, como o de Quispe et al. (2011) e Horvat e Kos, (2010), em

que as taxas de retorno foram de 20% e 49 %, respectivamente. Nesse sentido, a

extensão do instrumento elaborado, associada ao nível elevado de atribuições,

podem ter contribuído para o não retorno no tempo limite estabelecido ou

desistência dos avaliadores em participar da pesquisa (Scarparo et al., 2012).

No estudo houve maior taxa de retorno por via eletrônica (60%) em

detrimento à entrega direta por meio físico (40%). Este dado é corroborado pelo

estudo de Fang et al., (2011) nos quais a via eletrônica possibilitou maior taxa de

retorno dos avaliadores. Este fato pode estar associado às limitações

relacionadas à devolução por via física, como as taxas com a correspondência e

maior despendimento de tempo para o envio, fatores que são contornados pelo

envio eletrônico dos questionários.

O procedimento de validação do conteúdo possibilitou captar o parecer dos

avaliadores, em relação ao domínio estudado e subsidiou a reformulação dos

98

itens e dos indicadores propostos. A Tabela 3 caracteriza os avaliadores quanto à

faixa etária e ao tempo de atuação profissional.

Tabela 3: Caracterização dos especialistas quanto à faixa etária e tempo de

atuação. São Cristóvão - SE, 2013.

Características n %

Faixa Etária

Entre 20 a 30 anos 7 46,7

Entre 31 a 40 anos 6 40,0

Entre 41 e 50 anos 2 13,3

Total 15 100

Tempo de atuação profissional

Menos que 5 anos 5 33,3

Entre 5 e 10 anos 4 26,7

Entre 10 e 15 anos 4 26,7

Entre 15 e 20 anos 0 0,0

Entre 25 e 30 anos 2 13,3

Total 15 100

A Tabela 3 mostra que a maioria dos avaliadores (46,4%) encontra-se na

faixa etária entre 20 e 30 anos. Com relação ao tempo de atuação profissional, os

avaliadores (33,34%) situam-se na faixa de menos que cinco anos de atuação,

seguido de quatro avaliadores que estão na faixa entre 10 e 15 (26,67%) anos,

dois que estão na faixa entre 25 e 30 (13,32%) anos de atuação. Neste sentido,

verifica-se painel misto com um alto grau de qualificação por agregar avaliadores

com diferentes tempos de atuação e experiência diversificada na área temática

estudada.

99

Tabela 4: Caracterização dos especialistas quanto ao campo de atuação profissional tipo de instituição em que atua profissionalmente e o porte da instituição em que atua. São Cristóvão - SE, 2013. Características n %

Campo de atuação profissional

Hospital 11 73,3

Universidade 0 0,0

Hospital e Universidade 4 26,7

Total 15 100

Tipo de Instituição em que atua profissionalmente

Pública 12 80

Privada 1 6,7

Pública e Privada 1 6,7

Pública/ Filantrópica 1 6,7

Total 15 100

Porte da instituição em que atua profissionalmente

Pequeno porte (50 leitos) 2 13,3

Médio porte (entre 51 a 150 leitos) 6 40,0

Grande porte (entre 151 a 500 leitos) 5 33,3

Especial (acima de 500 leitos) 0 0,0

Não informou 2 13,3

Total 15 100

A Tabela 4 mostra que, 11 avaliadores (73,3%) atuam na área de Farmácia

Hospitalar. Este fato mostra um maior entendimento com as questões propostas

no instrumento, agregando, além dos conhecimentos teóricos, a vivência do

cotidiano da prática profissional.

100

Em relação à tipologia de instituição, houve prevalência dos avaliadores na

rede pública com 80%. Porém, a rede privada também foi contemplada o que

favorece a análise dos itens do instrumento, pois o processo passa a ser visto de

vertentes diferentes, enriquecendo de forma considerável o processo pela

estratégia de validação de conteúdo.

Quanto ao porte da instituição, verificou-se que seis avaliadores (40%)

pertencem a instituições de médio porte acompanhados de cinco avaliadores

(33,3%) que estão vinculados a instituições de grande porte. Este dado reforça o

fato de que quanto maior o porte do hospital, maior a possibilidade de oferta de

serviços que buscam aperfeiçoar os recursos assistenciais disponíveis,

garantindo uma melhor alternativa assistencial às necessidades de atenção e

assistência à saúde da população.

101

5.4. Primeira Rodada de avaliação do instrumento

5.4.1Julgamento do conteúdo dos padrões de conformidade e elementos

de mensuração do Instrumento de Avaliação da Assistência Farmacêutica

Hospitalar.

Na primeira fase do julgamento, os especialistas avaliaram o conteúdo do

Instrumento de Avaliação da Assistência Farmacêutica Hospitalar. O estudo

propôs um instrumento com sessenta indicadores de avaliação e os avaliadores

analisaram os itens de forma a determinar se concordavam ou discordavam das

afirmações constantes no instrumento sobre cada padrão de conformidade e

elemento de mensuração.

Os critérios utilizados abaixo são utilizados como critérios fundamentais

para a elaboração adequada dos itens e aplicam-se, em parte, à construção de

cada item individualmente, e em parte ao conjunto dos itens que medem um

mesmo construto.

o Comportamental: permite ação de avaliação clara e precisa.

o Objetividade: permite resposta pontual. (Sim ou Não)

o Simplicidade: expressa uma única ideia.

o Clareza: está explicitado de forma clara, simples e inequívoca.

o Pertinência: não insinua atributo divergente do definido.

o Precisão: cada item de avaliação é distinto dos demais, não se

confundem.

o Variedade: os termos utilizados, embora parecidos, não se repetem.

o Credibilidade: está descrito de maneira que não pareça despropositado.

Os resultados desta primeira fase da avaliação serão apresentados nas

Tabelas de 5 a 8.

102

Tabela 5: Consenso do julgamento dos especialistas sobre o questionamento R.06 dos elementos de mensuração - "Indicadores de produtividade, resultados logísticos, financeiros, clínico-assistenciais entre outros.” São Cristóvão - SE, 2013. Questionamento 54 Sim Não Não Resp. (1) Total

n % n % N % n %

Comportamental 12 80,0 3 20,0 - - 15 100

Objetividade 13 86,7 1 6,7 1 6,7 15 100

Simplicidade 12 80,0 2 13,3 1 6,7 15 100

Clareza 10 66,7 4 26,7 1 6,7 15 100

Pertinência 14 93,3 1 6,3 - - 15 100

Precisão 13 86,7 2 13,3 - - 15 100

Variedade 15 100 - - - - 15 100

Credibilidade 15 100 - - - - 15 100

(1) não respondeu Tabela 6: Consenso do julgamento dos especialistas sobre o questionamento I. 31 dos elementos de mensuração - "Independente do tipo de distribuição utilizado, o mesmo sempre garante o abastecimento nas condições descritas.” São Cristóvão - SE, 2013. Questionamento 31 Sim Não Não Resp. (1) Total

n % n % N % n %

Comportamental 11 73,3 4 26,7 - - 15 100

Objetividade 12 80,0 3 20,0 - - 15 100

Simplicidade 13 86,7 2 13,3 - - 15 100

Clareza 11 73,3 4 26,7 - - 15 100

Pertinência 12 80,0 3 20,0 - - 15 100

Precisão 14 93,3 1 6,7 - - 15 100

Variedade 14 93,3 1 6,7 - - 15 100

Credibilidade 14 93,3 1 6,7 - - 15 100

(1) não respondeu

103

Tabela 7: Consenso do julgamento dos especialistas sobre o questionamento I- 07 do Padrão de conformidade - "O serviço possui relação de medicamentos e demais Tecnologias padronizadas de conhecimento público?" São Cristóvão - SE, 2013. Questionamento 4 Sim Não Não Resp. (1) Total

n % n % N % n %

Comportamental 11 73,3 4 26,7 - - 15 100

Objetividade 11 73,3 4 26,7 - - 15 100

Simplicidade 12 80,0 3 20,0 - - 15 100

Clareza 08 53,3 7 46,7 - - 15 100

Pertinência 12 80,0 2 13,3 1 6,7 15 100

Precisão 14 93,3 1 6,7 - - 15 100

Variedade 14 93,3 1 6,7 - - 15 100

Credibilidade 15 100 - - 15 100

(1) não respondeu

Tabela 8: Consenso do julgamento dos especialistas sobre o questionamento R.53 do Padrão de conformidade - "Possui sistema de informação para apoio da pratica farmacêutica?” São Cristóvão - SE, 2013. Questionamento 53 Sim Não Não Resp. (1) Total

n % n % N % n %

Comportamental 13 86,7 1 6,7 1 6,7 15 100

Objetividade 12 80,0 2 13,3 1 6,7 15 100

Simplicidade 12 80,0 2 13,3 1 6,7 15 100

Clareza 11 73,3 3 20,0 1 6,7 15 100

Pertinência 13 86,7 1 6,7 1 6,7 15 100

Precisão 12 80,0 2 13,3 1 6,7 15 100

Variedade 13 86,7 1 6,7 1 6,7 15 100

Credibilidade 14 93,3 - - 1 6,7 15 100

(1) Não respondeu

104

5.5. Segunda Rodada de avaliação

5.5.1 Julgamento do conteúdo dos padrões de conformidade e elementos de

mensuração do Instrumento após a primeira rodada de avaliação

Na segunda fase do julgamento, os especialistas avaliaram os itens que

tiveram um consenso de menor que 80% no grau de concordância. O estudo

propôs um instrumento com sessenta indicadores de avaliação, sendo que

apenas quarto itens sofreram modificações em seu conteúdo de acordo com as

sugestões dos avaliadores. O julgamento dos avaliadores foi alcançado por meio

de uma escala de opinião em cinco pontos, comentários e sugestões. Nesta etapa

procurou-se contemplar a contribuição de todos os especialistas ao tema em

estudo, uma vez que se tratava de uma etapa exploratória. Os avaliadores

analisaram os itens de forma a determinar se concordavam ou discordavam com

as modificações sugeridas no instrumento sobre cada padrão de conformidade e

elemento de mensuração.

Dentre os 15 avaliadores inclusos na primeira etapa 11 confirmaram sua

participação na segunda etapa e retornaram sua avaliação (taxa de retorno geral

de 73%). De acordo com Scarparo et al., (2012) e Wright e Giovinazzo, (2000)

para caracterizar o processo da técnica Delphi, no mínimo duas rodadas deverão

ser aplicadas o fato de ocorrer perdas de participantes no painel entre uma

rodada e outra não afetará a validade e a qualidade dos resultados da pesquisa,

uma vez que a literatura afirma como imprescindível a qualidade da composição

do painel, não havendo necessidade de representatividade estatística em relação

à quantidade de participantes do estudo.

Para a análise das mudanças dos itens, foi utilizada uma escala do tipo

Likert de cinco pontos (1- Concordo Totalmente, 2- Concordo, 3-Indiferente, 4-

Discordo, 5-Discordo Totalmente), (Apêndice F pág.130).

Os resultados desta segunda fase da avaliação serão apresentados nas

Tabelas 9 e 10.

105

Tabela 9. Julgamento dos Elementos de Mensuração modificados na segunda rodada de avaliação. São Cristóvão - SE, 2013.

Item como enviado/Item com modificações sugeridas dos Elementos

de Mensuração

CT C I D DT

I - Diretriz Portaria MS 4.283/10: Gestão

*R.06- Indicadores de produtividade, resultados logísticos, financeiros,

clínico-assistenciais entre outros;

82% 18% - - - Item. Modificado R-06 - O serviço utiliza indicadores de produtividade

como resultados logísticos, financeiros, clínicos assistenciais entre

outros.

II - Diretriz Portaria MS 4.283/10: Dispensação e Distribuição

I.31 - Independente do tipo de distribuição utilizado, o mesmo sempre

garante o abastecimento nas condições descritas - Existência de

processos definidos, fluxos, horários e atribuições.

54,5% 36,4% - 9,1% - Item. Modificado I. 31 - Independente do tipo de distribuição utilizado,

o mesmo sempre garante o abastecimento nas condições necessárias,

considerando processos definidos, fluxos, horários e atribuições.

*R= Relevante P= Pouco Relevante I= Irrelevante

106

Tabela 10. Julgamento dos Padrões de conformidade modificados na segunda rodada de avaliação. São Cristóvão - SE, 2013.

Item como enviado/Item com modificações sugeridas dos Padrões de

conformidade

CT C I D DT

II - Diretriz Portaria MS 4.283/10: [Etapa de Seleção e Padronização de Tecnologias em Saúde]

*I.07- O serviço possui relação de medicamentos e demais tecnologias

padronizadas de conhecimento público?

63,3% 27,2% 9,1% - - Item. Modificado I.07 - O serviço possui relação de medicamentos e

outras tecnologias em saúde padronizadas de conhecimento público?

II - Diretriz Portaria MS 4.283/10: Cuidado ao Paciente

I.53 - Possui sistema de informação para apoio da prática farmacêutica?

82,0% 9,0% - 9,0% - Item. Modificado I.53 - Possui sistema de informação para apoio das atividades de gestão, técnicas e clínicas do farmacêutico?

*R= Relevante P= Pouco Relevante I= Irrelevante

107

Pela análise das Tabelas nove e dez, é possível observar que as

modificações dos elementos de Mensuração do Instrumento de Avaliação da

Assistência Farmacêutica Hospitalar obtiveram consenso favorável por parte dos

avaliadores, ou seja, acima dos 80%. De acordo com Almeida et al., (2009) na

utilização da técnica Delphi é prevista a exclusão de itens reprovados quanto ao

conteúdo por 70% dos especialistas, no entanto em caso de não haver

reprovações somente sugestões, os itens previstos na versão inicial são

reformulados e reapresentados nas rodadas subsequentes. Neste sentido,

verificou-se no presente estudo que os itens que na primeira fase obtiveram um

consenso abaixo de 80%, no critério clareza, foram reformulados. Dessa forma

estão contemplando o atributo a que confere o padrão de conformidade a que e

ele está relacionado, com um resultado de 82% para uma concordância total (CT)

na mudança do item.

Na primeira rodada de avaliação o item I. 07 relativo ao padrão de

conformidade obteve um consenso abaixo de 80%, no que se refere ao critério

comportamental, objetividade e clareza. Foi observado que os avaliadores tiveram

dúvidas na forma como a pergunta estava sendo colocada. Neste sentido, Martins

et al., (2006) afirmam que a área do conteúdo a ser testada no processo de

validação precisa ser sistematicamente analisada, a fim de assegurar que os

aspectos fundamentais estejam adequadamente colocados e em proporções

corretas abrangendo os itens do teste. Dentro desse contexto foi verificado no

estudo que as sugestões dos avaliadores envolveram questões como adequação

na forma escrita dos itens, acréscimo de verbos, mudanças nos tempos verbais,

concordância, substituição de palavras, inserção e substituição de termos

técnicos e pontuação. Uma vez acatadas essas sugestões, os resultados

evidenciaram que após a reformulação do item o consenso obteve 63% de

concordância total (CT) e 27% de concordância (C) entre os avaliadores.

108

De acordo com Jeremy e Duncan, (2005), estudos que discutem a técnica

Delphi como metodologia trazem como pontos importantes, além do grau de

concordância, questões relacionadas à condução do método, como: composição

do grupo de especialistas, formulação dos instrumentos utilizados na coleta de

dados, número de rodadas e perdas ao longo do estudo. Dessa forma pode-se

observar no presente estudo que o alto índice de concordância obtido nas duas

etapas da aplicação do método conferindo validade ao consenso, tornando o

instrumento reformulado válido em relação ao conteúdo.

5.6. Aplicabilidade do instrumento

5.6.1 Aplicabilidade do instrumento após a estratégia de validação do

conteúdo dos padrões de conformidade e elementos de mensuração

De acordo com as assertivas de Raymundo et al., (2009), cada aplicação

de um instrumento pode corresponder a uma interpretação dos resultados, de

forma que o processo de validação não se esgota, ao contrário, pressupõe

continuidade e deve ser repetido inúmeras vezes para o mesmo instrumento.

Assim, validade de um teste começa no momento em que se pensa em construí-

lo e subsiste durante todo o processo de elaboração, aplicação, correção e

interpretação dos resultados.

Após reajustes nos itens do instrumento, foi realizada a aplicação do

mesmo reformulado em oito unidades hospitalares distribuídas no estado de

Sergipe, com 18 farmacêuticos das diversas instituições, sob a supervisão da

pesquisadora. A coleta de dados pela aplicação do instrumento foi realizada no

período de dezembro de 2012 a janeiro de 2013.

O instrumento em sua versão final é composto de 60 itens de avaliação

subdivididos em dez diretrizes, cada uma delas com sua categorização em

imprescindível, necessário ou recomendável. Os resultados da aplicabilidade do

instrumento após a estratégia de validação estão descritos na Tabela 11.

109

Tabela 11. Aplicabilidade do instrumento após a estratégia de validação. São Cristóvão - SE 2013.

Diretriz Compreensão Dúvidas Sugestões

Sim Não NR Total Sim Não Total Sim Não Total n % n % n % n % n % n % n % n % n % n %

Dir. I - Gestão 16 88 1 6 1 6 18 100 0 0 18 100 18 100 1 6 17 94 18 100 Dir. II – [Etapa de Seleção e Padronização de Tecnologias em Saúde]

17 94 1 6 0 0 18 100 0 0 18 100 18 100 0 0 18 100 18 100

Dir. II [Etapa de Programação e Aquisição]

16 88 0 0 2 12 18 100 0 0 18 100 18 100 1 6 17 94 18 100

Dir. II- [Etapa de Armazenamento] 15 83 0 0 3 17 18 100 0 0 18 100 18 100 1 6 17 94 18 100

Dir. II - [Gestão de Estoques] 17 94 0 0 1 6 18 100 0 0 18 100 18 100 0 0 18 100 18 100

Dir. II - Dispensação e Distribuição

16 88 0 0 2 12 18 100 1 6 17 94 18 100 2 12 16 88 18 100

Dir. II - Farmacotécnica Hospitalar

11 59 1 6 6 35 18 100 0 0 18 100 18 100 1 6 17 94 18 100

Dir. II- Cuidado ao Paciente 17 94 1 6 0 0 18 100 0 0 18 100 18 100 1 6 17 94 18 100

Dir. III - Gestão da informação, infraestrutura física e tecnológica

15 84 0 0 3 16 18 100 0 0 18 100 18 100 1 6 17 94 18 100

Dir. IV- Recursos humanos 15 84 0 0 3 16 18 100 0 0 18 100 18 100 1 6 17 94 18 100

NR= Não Relatou

110

Com a finalidade de gerar dados necessários para verificar se os objetivos

de um projeto estão sendo atingidos ou não, o uso de instrumentos como

questionários exigem planejamento e organização como requisito essencial para

se atingir os resultados esperados (Parasuraman, 1991). Avaliar a aplicabilidade

de um instrumento envolve diferentes dimensões onde diversos fatores

influenciam as características medidas e o processo de mensuração. De acordo

com Marconi e Lakatos, (1999), essas dimensões perpassam por três importantes

elementos: fidedignidade: com a verificação se os resultados serão os mesmos,

independentemente de quem o aplicou; validade: se os dados coletados são

necessários à pesquisa; e operabilidade: o vocabulário é acessível e o significado

é claro. Dessa forma a tentativa de conhecer as percepções, expectativas e as

opiniões dos indivíduos esta diretamente ligada a esse contexto, e desse modo,

deve-se considerar que não basta apenas coletar respostas sobre questões de

interesse, mas sim saber como analisá-las para validação dos resultados.

De acordo com Selltiz (1974), a variação entre resultados individuais, num

instrumento de medida aplicado a um grupo de pessoas, também decorre de

certo número de fatores contribuintes. Fatores como pouca técnica do

pesquisador, diferenças relacionadas a fatores pessoais, sociais, diferenças

quanto à amostragem de itens, falta de clareza do instrumento, questionários mal

elaborados e métodos inadequados ou não uniformes de aplicação de um

questionário podem contribuir para variações nos resultados. Dentro desse

contexto, Virgilito (2010), afirma que a escolha de uma entre as várias técnicas de

análise depende dos objetivos do pesquisador, recursos financeiros, tempo

disponível para o estudo e do conhecimento na aplicação das técnicas. A pouca

variação nos resultados alcançados por este estudo pode ser entendida como

diferenças entre os indivíduos, quanto às características que está sendo medida,

parte dela também pode estar relacionada a erros na mensuração.

Selltiz (1974) afirma que uma das dificuldades na avaliação de resultados

de qualquer mensuração é o de definir o que deve ser considerado como

diferenças no momento da medida e as variações relativas a erro de mensuração.

111

Diante do exposto, no presente estudo a percepção da aplicabilidade dos

farmacêuticos foi verificada através das análises quantitativas e qualitativas, haja

vista as dimensões verificadas no momento da aplicabilidade foram os aspectos

de avaliação dos serviços de farmácia hospitalar, bem como os relacionados à

estrutura do instrumento como as dúvidas, facilidade de compreensão (com

relação à formulação das perguntas), sugestões e alteração no Instrumento como

formato e conteúdo.

Neste sentido quando se verifica a aplicabilidade do instrumento sobre o

nível de compreensão dos farmacêuticos hospitalares quanto às diretrizes o

resultado se apresenta de modo satisfatório com resultados entre 94% e 88%. De

acordo com Pasquali (1998), a análise semântica tem como objetivo verificar se

todos os itens são compreensíveis para todos os membros da população à qual o

instrumento se destina. Neste contexto Santos et al., (2004) afirmam que o

processo de compreensão de textos é uma habilidade fundamental que leva o

leitor a entender e aprender o conteúdo de maneira que o mesmo produza

inferências através de suas vivências anteriores, dando significado a elas. Dessa

forma, percebe-se que o instrumento desenvolvido esta apropriado para sua

utilização, haja vista o resultado da com compreensão. A Figura 7 mostra Nível

de compreensão dos farmacêuticos hospitalares com os itens do instrumento.

São Cristóvão - SE, 2013.

112

Ao analisarmos os resultados da Diretriz II relacionada à Farmacotécnica

Hospitalar Manipulação Magistral e Oficinal, Preparo de Doses Unitárias, Nutrição

Parenteral, Antineoplásicos e Radiofármacos, foi percebido um resultado de

61,1% nos níveis de compreensão para este item e 33,3% de farmacêuticos

optaram por não responder a esse item do instrumento de avaliação (Ver Figura

7). Esse resultado é justificado pelo fato do serviço de farmacotécnica hospitalar

não estar inserido ou estruturado em alguns dos hospitais avaliados. De acordo

com Torres et al., (2006) dependendo do tipo de distribuição estabelecido no

hospital, o setor de farmacotécnica somente está presente em casos específicos,

a atividade de manipulação, é destinada a suprir a demanda por preparações não

disponibilizadas pela indústria.

O desenvolvimento e a operacionalização de um instrumento ocorrem

através dos itens do seu construto. Corroborando com esta afirmativa, Mendonça

e Guerra (2007) consideram a validade de conteúdo do instrumento quando na

geração dos itens forem considerados os principais aspectos que representam o

construto que se deseja mensurar.

113

Neste sentido, o quesito dúvidas sobre os elementos de mensuração foi

verificado que 100% dos farmacêuticos não apresentaram dúvidas sobre os itens.

Dessa forma, espera-se que no processo de validade estes itens representem

adequadamente o atributo testado evidenciando a validação.

Devido ao fato de que não foram relatadas dúvidas quanto aos elementos

de mensuração, as sugestões foram agrupadas e analisadas no sentido de

diferenciá-las das observações que foram feitas pelos farmacêuticos. Os

resultados da (Figura 8) mostram que apenas a Diretriz II relacionada aos itens de

dispensação e distribuição obteve 11,1% de sugestão de mudança no

instrumento. Figura 8 Sugestões dos farmacêuticos para mudanças no

instrumento. São Cristóvão – 2013.

De acordo com Martins et al., (2008) um sistema de dispensação e

distribuição de medicamentos seguro, efetivo e organizado são fundamentais para

assegurar que os medicamentos sejam dispensados de acordo com a prescrição

médica com reduzida possibilidade de erros.

114

As sugestões apontadas pelos farmacêuticos foram relacionadas à

inclusão de palavras e diminuição da generalização do modelo de respostas (tipo

"sim/não"), acrescentando opções de respostas parciais como “parcialmente”, “em

parte”, “mais ou menos”.

No entanto a falta de sugestões acerca de melhorias nos demais itens de

avaliação por estes profissionais nos remete a um ponto crucial, pois por um lado

acredita-se que com um resultado de 94% para não manifestação de sugestões

implica dizer que os itens estariam completos em sua totalidade, conteúdo,

formato, linguística. De acordo com Torres et al., (2006), quando se observa

somente os resultados que obtiveram 100% de concordância quanto à

adequação de apenas um componente avaliativo não é possível perceber sua

relevância para o serviço de farmácia hospitalar. Neste sentido, foi observado que

esses profissionais acabam deixam se esvair as oportunidades de sugerir

melhorias, como mais acesso à capacitação, liberdade de atuação em todos os

processos para o setor com uma avaliação mais criteriosa que supra resultados

favoráveis à profissão.

É possível que a presente pesquisa não tenha conseguido prever todos os

problemas e/ou dúvidas que podem surgir durante outros momentos de aplicação

deste instrumento. Contudo esta etapa se constituiu como uma pré-análise que

pode evidenciar possíveis falhas na redação do questionário, tais como

complexidade das questões, imprecisão na redação, desnecessidade das

questões, constrangimentos ao informante e exaustão. Dentro desse contexto,

Chagas (2000), chama a atenção para a importância em se saber como o

instrumento se comporta em outras situações, evitando-se perda de tempo, e

credibilidade caso se constate algum problema com o questionário na fase de

aplicação. De maneira geral, na aplicação do instrumento percebeu-se que as

etapas de elaboração e validação seguiram uma lógica comum de acordo com a

metodologia proposta e o resultado foi dentro do previsto.

115

CONCLUSÃO

116

CONCLUSÃO GERAL

Revisão Sistemática

A revisão contribuiu para a abordagem de um tema relevante para a melhoria

da qualidade dos estudos relacionados à saúde pública, o desenvolvimento do

processo de validação de instrumentos que avaliam os serviços farmacêuticos. As

análises das variáveis dos estudos obtidos evidenciam que o campo dos serviços

farmacêuticos ainda precisa ser explorado, assim, são necessárias pesquisas que

elaborem e validem instrumentos direcionados aos serviços farmacêuticos,

sobretudo no âmbito hospitalar, de forma a melhorar a qualidade dos serviços

prestados aos usuários, influenciando nos aspectos da qualidade de vida e

diminuindo a demanda pelos serviços de saúde.

Processo de Validação de Conteúdo

O painel de avaliadores apresentou-se como um painel misto com um alto

grau de qualificação por agregar avaliadores com diferentes tempos de atuação e

experiências, permitindo acessar profissionais com ideias de diferentes ângulos,

atuantes nas diversas áreas do âmbito da farmácia hospitalar. Quanto à

estratégia de validação de conteúdo, foi verificado que após análise e parecer dos

avaliadores (juízes) na primeira e segunda rodada de avaliação, dos sessenta

indicadores de avaliação propostos, quatro itens sofreram modificações entre

padrão de conformidade e elementos de mensuração.

Partindo do pressuposto que validade é uma característica apoiada em

graus de evidências e que a mesma é determinada na medida em que as

evidências existam, pode-se afirmar que os dados obtidos com este estudo são

aplicáveis e que o instrumento proposto por este estudo foi considerado válido

quanto ao seu conteúdo e sua aplicabilidade, para nortear as atividades da

Farmácia Hospitalar e assegurar o acesso da população aos serviços

farmacêuticos de qualidade.

117

É importante destacar que este estudo contribuiu para a melhoria da

qualidade dos serviços de Farmácia Hospitalar, como processo de validação de

conteúdo para qualificar uma ferramenta de avaliação, que visa fortalecimento e

aprimoramento das ações e serviços de farmácia no âmbito dos hospitais. Além

disso, ressalta-se a importância de estudos posteriores para determinação da

confiabilidade deste instrumento, que vem determinar o grau de coerência com

que o instrumento mede o atributo em estudo.

118

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124

ANEXOS E APÊNDICES

125

ANEXO A - APROVAÇÃO DO COMITÊ DE ÉTICA

126

APÊNDICE B - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E

ESCLARECIDO

Prezado (a) Sr.(a)

Meu nome é ELISDETE MARIA SANTOS DE JESUS, sou farmacêutica e mestranda do

Programa de Pós-graduação em Ciências Farmacêuticas da Universidade Federal de Sergipe (UFS).

Atualmente estou desenvolvendo a pesquisa do meu projeto de mestrado que aborda o tema

Desenvolvimento e validação de conteúdo de um instrumento para avaliação da Assistência

Farmacêutica em hospitais de Sergipe sob a orientação do Prof. Dr. Wellington Barros da Silva.

O objetivo principal do referido projeto é desenvolver e validar o conteúdo de um instrumento

para avaliação da Assistência farmacêutica hospitalar. Por este motivo convido você a participar da

pesquisa. Sua participação é muito importante para a realização do trabalho e espero que possa

contribuir para o aperfeiçoamento do mesmo, bem como para a melhoria da Assistência

Farmacêutica hospitalar. Se você aceitar participar da pesquisa isto implica que você poderá ser

solicitado a responder algumas perguntas sobre a estrutura, organização e processo de trabalho da

área/serviço e ou atividade que está sob sua coordenação ou responsabilidade. Sua participação é

voluntária e você tem todo o direito de não concordar em participar ou desistir em continuar na

pesquisa a qualquer momento sem nenhum tipo de ônus. Planejamos todos os procedimentos da

pesquisa com o cuidado para que não represente nenhum tipo de dano ou desconforto a você, no

entanto se você não se sentir à vontade, você não é obrigado (a) a responder qualquer uma das

perguntas formuladas durante a entrevista. Ressaltamos que os resultados da pesquisa destinam-se

à finalidade acadêmica e será garantido o sigilo de qualquer tipo de informação, deste modo em

nenhuma circunstância você será identificado (a). Quaisquer dúvidas ou necessidade de

esclarecimentos poderão ser solucionadas junto à responsável pela pesquisa ELISDETE MARIA

SANTOS DE JESUS cujos telefones são (079) 3257-7073 e (079) 8819-7073

Elisdete Maria Santos de Jesus Prof. Dr. Wellington Barros da Silva

Eu,____________________________________________________, RG.________________,

informo que fui devidamente esclarecido (a) e concordo em participar da referida pesquisa. Declaro

ainda que recebi uma cópia do presente documento.

São Cristóvão,_______/_______/____

_________________________________________________

Assinatura

127

APÊNDICE C - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE ESCLARECIDO (AVALIADORES/JUÍSES)

TÍTULO DO PROJETO: Desenvolvimento e validação de um instrumento para

avaliação da assistência farmacêutica em hospitais de Sergipe.

RESPONSÁVEL PELO PROJETO: Elisdete Maria Santos de Jesus (Mestranda Núcleo

de Pós-graduação em Ciências Farmacêuticas da Universidade Federal de Sergipe).

ORIENTADOR: Prof. Dr. Wellington Barros da Silva

Eu, _________________________________________________,

R.G.:______________________________________, abaixo assinado, tendo recebido as

informações acerca da pesquisa acima citada a qual tem como objetivo desenvolver e validar o

conteúdo de um instrumento para avaliação da assistência farmacêutica em hospitais públicos de

Sergipe, e ter sido esclarecido (a) de que minha participação se resume a emitir parecer a

cerca da validade de conteúdo dos indicadores propostos pelo instrumento em estudo e,

considerando os direitos a seguir relacionados de:

1. Retirar meu consentimento e participação a qualquer momento que considerar que possa

trazer algum prejuízo à minha pessoa;

2. A segurança de que não serei identificado (a);

3. A minha participação na pesquisa não resultará em custos monetários à minha pessoa.

Concordo em participar do estudo.

São Cristóvão, ____ de ________________ de 20___.

____________________________________ Assinatura do participante

____________________________________ Elisdete Maria santos de Jesus

CRF: 915 Fone (79) 3257-7073

elisdete.santos@hotmail.com

128

APÊNDICE D – SOLICITAÇÃO DE PARTICIPAÇÃO DE AVALIADORES (JUÍZES)

UNIVERSIDADE FEDERAL DE SERGIPE PRÓ-REITORIA DE PESQUISA E PÓS-GRADUAÇÃO NÚCLEO DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS FARMACÊUTICAS

SOLICITAÇÃO DE PARTICIPAÇÃO DE ESPECIALISTAS AVALIADORES (JUÍZES) NA VALIDAÇÃO DE CONTEÚDO DE UM INSTRUMENTO PARA

AVALIAÇÃO DA ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA EM HOSPITAIS DE SERGIPE

São Cristóvão, ____ de ____________de 2013.

Prezado (a) Senhor (a) Solicito a sua participação no processo de validação de um instrumento que faz parte do estudo intitulado: “Desenvolvimento e validação de conteúdo de um instrumento para avaliação da Assistência Farmacêutica em hospitais de Sergipe” desenvolvido pela Universidade Federal de Sergipe (UFS) em parceria com a Fundação Hospitalar de Saúde uma organização pública de direito privado, instituída pelo Estado de Sergipe, a qual é responsável pela gestão e prestação da assistência à saúde no âmbito hospitalar. O referido estudo foi submetido e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da UFS, sob o (CAAE-0358.0.107.000-11) e tem como objetivo geral “Desenvolver e validar um instrumento para avaliação da assistência farmacêutica hospitalar”. O tipo de validação a ser realizada pelo (a) senhor (a) será a Validação de Conteúdo, ou Validação Opinativa, que visa determinar se os Indicadores propostos pela pesquisa representam o construto teórico abordado e, se são capazes de mensurar a qualidade dos serviços prestados da assistência farmacêutica no âmbito hospitalar. Desse modo o senhor (a) deverá registrar seu parecer acerca dos indicadores propostos em um instrumento próprio, que será encaminhado pela pesquisadora, composto por questões objetivas e espaços destinados ao registro de sugestões e/ou comentários. O instrumento que o senhor (a) esta sendo convidado a avaliar é constituído por um conjunto de 60 indicadores desenvolvidos a partir de quatro dimensões de avaliação, com base na portaria 4283/2010. Desse modo, encaminho em anexo o, Instrumento para a validação conteúdo, um questionário com perguntas sobre sua área de atuação e experiência profissional e o Termo de Consentimento Livre Esclarecido, o qual deve ser assinado pelo (a) Senhor (a), digitalizado e devolvido juntamente com os demais instrumentos. Solicito que os instrumentos sejam devolvidos no prazo de até 30 dias após o recebimento dos mesmos, para o seguinte endereço eletrônico: elisdete.santos@hotmail.com Agradeço antecipadamente pela atenção e me coloco à disposição para eventuais esclarecimentos.

Elisdete Maria S. Jesus Farmacêutica- NPGCF

Fone (79) 8819-7073elisdete.santos@hotmail.com

129

APÊNDICE E- INSTRUMENTO PARA A CARACTERIZAÇÃO DOS ESPECIALISTAS AVALIADORES (JUÍZES) UNIVERSIDADE FEDERAL DE SERGIPE PRÓ-REITORIA DE PESQUISA E PÓS-GRADUAÇÃO NÚCLEO DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS FARMACÊUTICAS

1. Faixa etária: ( ) Entre 20 a 30 anos. ( ) Entre 31 a 40 anos. ( ) entre 41 a 50 anos. ( ) Mais que 50 anos. 2. Tempo de atuação profissional: ( ) Menos que 5 anos. ( ) Entre 5 e 10 anos. ( ) Entre 10 e 15 anos. ( ) Entre 15 e 20 anos. ( ) Entre 20 e 25 anos. ( ) Entre 25 e 30 anos. ( ) Mais que 30 anos. 3. Campo de atuação profissional: ( ) Hospitalar. ( ) Universidade. ( ) Ambos. ( ) Outros: _______________________________________________________________ 4. Tipo de Instituição em que atua profissionalmente: ( ) Pública. ( ) Privada. ( ) Ambos. ( ) Outros: _______________________________________________________________ 5. Porte da instituição em que atua profissionalmente (Somente quem atua em hospitais) ( ) Pequeno porte ( até 50 leitos). ( ) Médio porte (entre 51 a 150 leitos). ( ) Grande porte ( entre 151 a 500 leitos). ( ) Especial ( acima de 500 leitos). Número de ordem: ________(Não Preencher)

130

APÊNDICE F- INSTRUMENTO DE COLETA DE DADOS PARA SEGUNDA RODADA DE AVALAIÇÃO

INSTRUÇÕES PARA O PREE1NCHIMENTO DO INSTRUMENTO PARA

VALIDAÇÃO DE CONTEÚDO DE CADA UM DOS ITENS DE AVALIAÇÃO DOS INDICADORES DA ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA HOSPITALAR

Prezado Avaliador,

De acordo com a análise das respostas do questionário de validação de conteúdo dos itens de avaliação dos indicadores da assistência farmacêutica hospitalar, alguns itens obtiveram índice de concordância abaixo de 80%. Desta forma, as perguntas foram reformuladas baseadas nas sugestões dadas por vocês na primeira rodada da avaliação, de forma que pedimos que o senhor reavalie as Questões Modificadas (QM) expressando sua opinião acordo com a classificação abaixo:

1. CONCORDO TOTALMENTE (CT) 2. CONCORDO (C) 3. INDIFERENTE (I) 4. DISCORDO (D) 5. DISCORDO TOTALMENTE (DT)

Diretriz Portaria MS 4.283/10

ELEMENTOS DE MENSURAÇÃO

R.06 Indicadores de produtividade, resultados logísticos, financeiros, clínico-assistenciais entre outros;

Q.M. O serviço utiliza indicadores de produtividade como resultados logísticos, financeiros, clínicos assistenciais entre outros.

CT C I D DT

II - Diretriz Portaria MS 4.283/10: Desenvolvimento de Ações Inseridas na Atenção Integral à Saúde - Gerenciamento de Tecnologias [Etapa de Seleção e Padronização de Tecnologias em Saúde]

131

II - Diretriz Portaria MS 4.283/10: Desenvolvimento de Ações Inseridas na Atenção Integral à Saúde - Dispensação e Distribuição

ELEMENTOS DE MENSURAÇÃO

I.31 Independente do tipo de distribuição utilizado, o mesmo sempre garante o abastecimento nas condições descritas- Existência de processos definidos, fluxos, horários e atribuições.

Q.M. Independente do tipo de distribuição utilizado, o mesmo sempre garante o abastecimento nas condições necessárias, considerando processos definidos, fluxos, horários e atribuições.

CT C I D DT

II - Diretriz Portaria MS 4.283/10: Desenvolvimento de Ações Inseridas na Atenção Integral à Saúde - Cuidado ao Paciente

PADRÃO DE CONFORMIDADE

R.53 Possui sistema de informação para apoio da pratica farmacêutica?

Q.M. Possui sistema de informação para apoio das atividades de gestão, técnica e clínicas do farmacêutico?

CT C I D DT

PADRÃO DE CONFORMIDADE

I.07 O serviço possui relação de medicamentos e demais Tecnologias padronizadas de conhecimento público?

Q.M. O serviço possui relação de medicamentos e outras tecnologias em saúde padronizadas de conhecimento público?

CT C I D DT

132

APÊNDICE G – MODELO DE INSTRUMENTO PARA OS AVALIADORES

UNIVERSIDADE FEDERAL DE SERGIPE PRÓ-REITORIA DE PESQUISA E PÓS-GRADUAÇÃO

NÚCLEO DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS FARMACÊUTICAS

AVALIAÇÃO DA ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA HOSPITALAR (BASEADA NAS DIRETRIZES DA PORTARIA 4.283/10 DO MINISTÉRIO DA SAÚDE, BRASIL)

São Cristóvão, 2013

133

INSTRUÇÕES PARA O PREENCHIMENTO DO INSTRUMENTO PARA VALIDAÇÃO DE CONTEÚDO DE CADA UM DOS ITENS DE AVALIAÇÃO DOS INDICADORES DA ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA HOSPITALAR

O objetivo deste instrumento é o de captar o parecer dos especialistas avaliadores (juízes) acerca de cada um dos itens de avaliação dos

indicadores de Avaliação da Assistência Farmacêutica Hospitalar. O instrumento é constituído por 4 (quatro) dimensões para avaliação:

V. GESTÃO VI. DESENVOLVIMENTO DE AÇÕES INSERIDAS NA ATENÇÃO INTEGRAL À SAÚDE VII. GESTÃO DA INFORMAÇÃO, INFRAESTRUTURA FÍSICA E TECNOLÓGICA. VIII. RECURSOS HUMANOS

Cada dimensão encontra-se organizada em quadros compostos por três colunas onde estão listados os indicadores de Avaliação da Assistência Farmacêutica Hospitalar (denominados no instrumento como “Padrões de conformidade”), seus respectivos “Elementos de Mensuração” e sua categorização como indicador IMPRESCINDÍVEL (I), NECESSÁRIO (N) ou RECOMENDÁVEL (R).

Logo abaixo de cada quadro há o espaço para avaliação dos indicadores com os requisitos a serem analisados, subdivididas em duas colunas de respostas dicotômicas “sim” e “não” que devem ser assinaladas com um “X”.

Os requisitos que deverão ser analisados encontram-se descritos no quadro abaixo:

REQUISITOS A SEREM ANALISADOS PARA CADA UM DOS ITENS DE AVALIAÇÃO DOS INDICADORES DE AVALIAÇÃO DA ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA HOSPITALAR

1. Comportamental Permite ação de avaliação clara e precisa. 2. Objetividade Permite resposta pontual. 3. Simplicidade Expressa uma única ideia. 4. Clareza Explicitado de forma clara, simples e inequívoca. 5. Pertinência Não insinua atributo divergente do definido. 6. Precisão Cada item de avaliação é distinto dos demais, não se confundem. 7. Variedade Os termos utilizados, embora parecidos, não se repetem. 8. Credibilidade Está descrito de maneira que não pareça despropositado.

Assinalar com um “X” na opção “SIM“ se o item de avaliação preencher o requisito e, na opção “NÃO“ se não preencher o requisito. Marcar somente uma opção. Ao final do instrumento existe um quadro com espaço destinado ao registro de observações e comentários.

134

I - Diretriz Portaria MS 4.283/10: Gestão

Padrão de Conformidade Elementos de Mensuração

I.01 A coordenação e/ou responsabilidade técnica é realizada por farmacêutico inscrito no conselho regional de farmácia?

- Farmacêutico em serviço trabalhando como responsável técnico ou referência técnica;

I.02 Os processos de trabalho usuais da unidade garantem o correto abastecimento de suprimentos às unidades assistenciais?

- Histórico predominante de continuidade no abastecimento; - Faltas pontuais relacionadas a causas alheias ao serviço (descontinuidade na produção pela indústria, suspensão da venda pela ANVISA);

N.03

A unidade possui métodos de resposta para situações de risco não previsíveis que possam afetar o funcionamento mínimo da instituição (plano de contingência)?

- Está inserido no plano de ações em situações de risco do hospital (catástrofes externas que aumentem a demanda, panes elétricas, incêndios entre outros);

N.04 Existe manual de normas, rotinas e procedimentos atualizados e disponíveis?

- Documento formulado contemplando a maioria dos procedimentos realizados; -Registros de implantação de rotinas;

R.05 O serviço possui organograma da assistência farmacêutica com subordinações e interação sistêmica?

- Cargos e instâncias delimitadas internamente e externamente ao serviço de assistência farmacêutica do hospital;

R.06 O serviço utiliza indicadores de gestão padronizados com periodicidade de mensuração?

- O serviço utiliza indicadores de produtividade como resultados logísticos, financeiros, clínicos assistenciais entre outros.

135

PADRÃO DE CONFRMIDADE ITENS COMPORTAMENTAL OBJETIVIDADE SIMPLICIDADE CLAREZA PERTINÊNCIA PRECISÃO VARIEDADE CREDIBILIDADE I.01 SIM

( ) NÃO

( ) SIM ( )

NÃO ( )

SIM ( )

NÃO ( )

SIM ( )

NÃO ( )

SIM ( )

NÃO ( )

SIM ( )

NÃO ( )

SIM ( )

NÃO ( )

SIM ( )

NÃO ( )

I.02 SIM ( )

NÃO ( )

SIM ( )

NÃO ( )

SIM ( )

NÃO ( )

SIM ( )

NÃO ( )

SIM ( )

NÃO ( )

SIM ( )

NÃO ( )

SIM ( )

NÃO ( )

SIM ( )

NÃO ( )

N.03 SIM ( )

NÃO ( )

SIM ( )

NÃO ( )

SIM ( )

NÃO ( )

SIM ( )

NÃO ( )

SIM ( )

NÃO ( )

SIM ( )

NÃO ( )

SIM ( )

NÃO ( )

SIM ( )

NÃO ( )

N.04 SIM ( )

NÃO ( )

SIM ( )

NÃO ( )

SIM ( )

NÃO ( )

SIM ( )

NÃO ( )

SIM ( )

NÃO ( )

SIM ( )

NÃO ( )

SIM ( )

NÃO ( )

SIM ( )

NÃO ( )

R.05 SIM ( )

NÃO ( )

SIM ( )

NÃO ( )

SIM ( )

NÃO ( )

SIM ( )

NÃO ( )

SIM ( )

NÃO ( )

SIM ( )

NÃO ( )

SIM ( )

NÃO ( )

SIM ( )

NÃO ( )

R.06 SIM ( )

NÃO ( )

SIM ( )

NÃO ( )

SIM ( )

NÃO ( )

SIM ( )

NÃO ( )

SIM ( )

NÃO ( )

SIM ( )

NÃO ( )

SIM ( )

NÃO ( )

SIM ( )

NÃO ( )

Outros Comentários e Sugestões:

ELEMENTOS DE MENSURAÇÃO

ITENS COMPORTAMENTAL OBJETIVIDADE SIMPLICIDADE CLAREZA PERTINÊNCIA PRECISÃO VARIEDADE CREDIBILIDADE I.01 SIM

( ) NÃO

( ) SIM ( )

NÃO ( )

SIM ( )

NÃO ( )

SIM ( )

NÃO ( )

SIM ( )

NÃO ( )

SIM ( )

NÃO ( )

SIM ( )

NÃO ( )

SIM ( )

NÃO ( )

I.02 SIM ( )

NÃO ( )

SIM ( )

NÃO ( )

SIM ( )

NÃO ( )

SIM ( )

NÃO ( )

SIM ( )

NÃO ( )

SIM ( )

NÃO ( )

SIM ( )

NÃO ( )

SIM ( )

NÃO ( )

N.03 SIM ( )

NÃO ( )

SIM ( )

NÃO ( )

SIM ( )

NÃO ( )

SIM ( )

NÃO ( )

SIM ( )

NÃO ( )

SIM ( )

NÃO ( )

SIM ( )

NÃO ( )

SIM ( )

NÃO ( )

N.04 SIM ( )

NÃO ( )

SIM ( )

NÃO ( )

SIM ( )

NÃO ( )

SIM ( )

NÃO ( )

SIM ( )

NÃO ( )

SIM ( )

NÃO ( )

SIM ( )

NÃO ( )

SIM ( )

NÃO ( )

R.05 SIM ( )

NÃO ( )

SIM ( )

NÃO ( )

SIM ( )

NÃO ( )

SIM ( )

NÃO ( )

SIM ( )

NÃO ( )

SIM ( )

NÃO ( )

SIM ( )

NÃO ( )

SIM ( )

NÃO ( )

R.06 SIM ( )

NÃO ( )

SIM ( )

NÃO ( )

SIM ( )

NÃO ( )

SIM ( )

NÃO ( )

SIM ( )

NÃO ( )

SIM ( )

NÃO ( )

SIM ( )

NÃO ( )

SIM ( )

NÃO ( )

136

APÊNDICE H - INSTRUMENTO FINAL APÓS A ESTRATÉGIA DE VALIDAÇÃO

UNIVERSIDADE FEDERAL DE SERGIPE CENTRO DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS E DA SAÚDE

DEPARTAMENTO DE FISIOLOGIA

AVALIAÇÃO DA ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA HOSPITALAR (BASEADA NAS DIRETRIZES DA PORTARIA 4.283/10 DO MINISTÉRIO DA SAÚDE, BRASIL)

São Cristóvão, 2013

137

CARACTERIZAÇÃO DO HOSPITAL

Hospital/Instituição:

Endereço:

Responsável pela Avaliação/Cargo ou Função:

Telefone:

1. Natureza jurídica: ( ) Público ( ) Privado

2. Natureza da Assistência/Nível de Atenção:

( ) Geral ( ) Secundária

( ) Geral com especialidades ( ) Terciária

( ) Especializado ( ) Quaternária

3. Capacidade/porte:

( ) Pequeno ( até 49 leitos) ( ) Médio (de 50-149 leitos) ( ) Grande porte (150-500 leitos) ( ) Especial ou extra (acima de 500)

4. Corpo clínico

( ) Aberto ( ) fechado ( ) Misto

5. Sistema de Edificação:

( ) Pavilhonar ( ) Monobloco ( ) Multibloco ( ) Vertical ( x ) Horizontal

6. Número de Leitos:

138

I - DIRETRIZ PORTARIA MS 4.283/10: GESTÃO

Padrão de Conformidade S N Elementos de Mensuração Referência Relevância*

E R P I

I.01 A coordenação e/ou responsabilidade técnica é realizada por farmacêutico inscrito no conselho regional de farmácia?

- Farmacêutico em serviço trabalhando como responsável técnico ou referência técnica;

5,18- 22

I.02 Os processos de trabalho usuais da unidade garantem o correto abastecimento de suprimentos às unidades assistenciais?

- Histórico predominante de continuidade no abastecimento; - Faltas pontuais relacionadas a causas alheias ao serviço (descontinuidade na produção pela indústria, suspensão da venda pela ANVISA);

5,18, 20-21

N.03 A unidade possui métodos de resposta para situações de risco não previsíveis que possam afetar o funcionamento mínimo da instituição (plano de contingência)?

- Está inserido no plano de ações em situações de risco do hospital (catástrofes externas que aumentem a demanda, panes elétricas, incêndios entre outros);

5,18

N.04 Existe manual de normas, rotinas e procedimentos atualizados e disponíveis?

- Documento formulado contemplando a maioria dos procedimentos realizados; -Registros de implantação de rotinas;

5,18, 20-21

R.05 O serviço possui organograma da assistência farmacêutica com subordinações e interação sistêmica?

- Cargos e instâncias delimitadas internamente e externamente ao serviço de assistência farmacêutica do hospital;

18, 5

R.06 O serviço utiliza indicadores de gestão padronizados com periodicidade de mensuração?

- O serviço utiliza indicadores de produtividade como resultados logísticos, financeiros, clínicos assistenciais entre outros

18-21

* E = Essencial (Sempre deve ser avaliado); R= Relevante (Sua avaliação é importante, mas não imprescindível); P= Pouco Relevante (Há outros indicadores mais significativos) I= Irrelevante (Poderia não fazer parte do processo de avaliação);

Dúvidas ou dificuldades encontradas:____________________________________ O texto foi de fácil compreensão ( ) Sim ( ) Não Sugestões de alteração no Instrumento Exemplo: Formato, Conteúdo_______________________________

139

II - DIRETRIZ PORTARIA MS 4.283/10: DESENVOLVIMENTO DE AÇÕES INSERIDAS NA ATENÇÃO INTEGRAL À SAÚDE

Gerenciamento de Tecnologias [Etapa de Seleção e Padronização de Tecnologias em Saúde]

Padrão de Conformidade S N Elementos de Mensuração Referência Relevância*

E R P I

I.07 O serviço possui relação de medicamentos e outras tecnologias em saúde padronizadas de conhecimento público?

- Publicação da lista em diário oficial ou meio de comunicação oficial do serviço (intranet, site, comunicação interna);

18, 20, 23-24

I.08

Os mecanismos de seleção e padronização de tecnologias em saúde atende aos critérios de avaliação de eficácia, segurança e custo/efetividade baseados em evidências cientificas de alta qualidade?

- Avaliar documentação referente a resoluções de incorporação e/ou pareceres emitidos para incorporação das tecnologias; - Avaliar adequação a lei 12.401/11

18, 20, 23-24

N.09

Para a maioria dos tratamentos existem protocolos clínicos e diretrizes terapêuticas de utilização de medicamentos e produtos para saúde padronizados para a unidade ou adoção oficial de outros protocolos do Ministério da Saúde?

- Os Protocolos devem estar devidamente reconhecidos pela gestão clinica e/ou de conhecimento publico;

5,23

N.10 A unidade possui Comissão de Farmácia e Terapêutica (CFT) ou Comitê Técnico equivalente responsável pela seleção de tecnologias com reuniões periódicas?

- A comissão deve estar regularmente nomeada e com reuniões periódicas;

24-25

R.11

Possui normativas que regulamentam a política de relação da instituição com fornecedores e representantes da indústria de medicamentos e produtos médicos a fim de evitar pressões de incorporação prejudiciais ao serviço?

- Deve estar regulamentado as condutas de relacionamento entre os membros da instituição e membros da indústria e distribuidoras (recebimento de amostras, visitas aos consultórios, entre outros);

24

R.12 A unidade possui guia farmacêutico das tecnologias padronizadas ou equivalente com critérios de fornecimento e orientações disponíveis aos prescritores e equipe de saúde?

- Verificar versões impressas ou digitais produzidas e acesso a essas informações aos prescritores e equipe;

24

140

II - DIRETRIZ PORTARIA MS 4.283/10: DESENVOLVIMENTO DE AÇÕES INSERIDAS NA ATENÇÃO INTEGRAL À SAÚDE

Gerenciamento de Tecnologias [Etapa de Programação e Aquisição]

Padrão de Conformidade S N Elementos de Mensuração Referência Relevância*

E R P I

I.13

No processo de aquisição estão definidos os requisitos administrativos para aquisição de medicamentos e produtos para saúde de acordo com as orientações do MS e legislação relacionada?

- Verificar descrição de exigências no edital ou solicitação de compra: documentação fiscal, quantidades, preços e prazos estabelecidos, condições de transporte e entrega e informações referentes ao item;

26- 28

I.14

No processo de aquisição estão descritos os requisitos técnicos para aquisição de medicamentos e produtos para saúde de acordo com as orientações do MS, ANVISA e legislação relacionada?

- Verificar descrição de exigências no edital ou solicitação de compra: especificações do produto, registros e autorizações sanitárias especiais, responsável técnico, condições de embalagem, validade, laudo de controle de qualidade, boas praticas de fabricação, entre outros;

26- 28

N.15 A unidade possui equipe designada para o julgamento dos requisitos técnicos das propostas de aquisição com participação do farmacêutico?

- Verificar se há atividades documentadas dessa comissão e participação do farmacêutico na aquisição de medicamentos;

18

N.16 O serviço possui informações confiáveis e necessárias para o planejamento do processo de programação e aquisição de medicamentos e produtos para saúde?

- Consumo médio, variações de demanda, produtividade, banco de preços, ampliação de oferta de serviços, Sistema ABC, XYZ; - Verificar registro destes dados e citação destes nos processos de aquisição de suprimentos;

18

R.17 Há um processo regulamentado de avaliação de fornecedores? - Cadastro prévio dos fornecedores com avaliação dos requisitos técnicos e legais; - Sistema de avaliação do fornecimento;

5,18-19

R.18 Há um processo regulamentado de qualificação das tecnologias adquiridas, principalmente materiais médico hospitalares?

- Existência de política de avaliação ou pré-qualificação de amostras para garantia da qualidade dos produtos adquiridos;

29

141

II DIRETRIZ PORTARIA MS 4.283/10: DESENVOLVIMENTO DE AÇÕES INSERIDAS NA ATENÇÃO INTEGRAL À SAÚDE

Gerenciamento de Tecnologias [Etapa de Armazenamento]

Padrão de Conformidade S N Elementos de Mensuração Referência Relevância*

E R P I

I.19

Os medicamentos e produtos para saúde são armazenados de forma adequada e segura, de maneira organizada atendendo as especificidades de cada produto e respeitando as condições de estabilidade?

- Armazenamento diferenciado para Termolábeis, Saneantes, Inflamáveis, Controle Especial port 344/98 entre outros. - Armazenamento pré-definido, com as devidas identificações

18,30-31

I.20 O Serviço possui um plano de gerenciamento de resíduos implantado e em uso, que assegura o correto descarte e segregação dos medicamentos e produtos vencidos e avariados?

- Verificar se há procedimentos de manuseio e empresa contratada para destinação final de resíduos da assistência farmacêutica;

32

N.21 A unidade possui registros periódicos de medidas de conservação da estabilidade e prevenção de perdas de medicamentos e produtos?

- Controle de temperatura, umidade, registro de limpeza, controle de pragas, inspeção de extintores entre outros;

18

N.22 Possui um sistema eficiente de recebimento de suprimentos dos fornecedores, com inspeção do cumprimento das exigências técnicas e legais previstas no edital?

- Há normas escritas e/ou roteiro de inspeção; - Registro do procedimento; - Normas para o não recebimento;

18-19

R.23 - Há rotina de auditoria nos setores que armazenam medicamentos e produtos fora das farmácias e central de abastecimento?

-Verificar se há POP ou rotina padronizada de inspeção nos setores assistenciais, estoques de segurança, carros de emergência e demais localidades que armazenam itens fora dos ambientes da farmácia;

18-19

R.24 - A unidade de armazenamento possui sistema eficaz contra potenciais danos ao patrimônio?

- Medidas de prevenção de furtos e roubos, incêndios e panes elétricas (geradores);

18-19

142

II DIRETRIZ PORTARIA MS 4.283/10: DESENVOLVIMENTO DE AÇÕES INSERIDAS NA ATENÇÃO INTEGRAL À SAÚDE

Gerenciamento de Tecnologias [Gestão de Estoques]

Padrão de Conformidade S N Elementos de Mensuração Referência Relevância*

E R P I

I.25 A unidade mantém controle financeiro regular de toda a movimentação dos estoques?

- Gastos com aquisições, perdas, custos por setor;

19

I.26 Existem mecanismos que garantam a rastreabilidade que permita a identificação e controle sanitário de produtos com suspeitas de risco de alteração?

- Registro de entrada e saída por lotes com descrição exata do fornecedor, local de dispensação ou paciente em uso

30,33-34

N.27 Há realização de inventários periódicos, seguindo os critérios de periodicidade definidos?

- Registros de Inventários parciais e/ou totais periódicos realizados ao longo do ano

18-19,31

N.28 A unidade possui software de controle dos estoques atualizado e em uso para a gestão de suprimentos?

- Verificar se há software de controle de estoques e se o mesmo é utilizado para os planejamentos logísticos;

19

R.29 O Serviço utiliza os sistemas de classificação de suprimentos quanto ao seu nível demanda de consumo/custo (ABC) e/ou nível de essencialidade (XYZ)?

- Verificar utilização destes métodos, na programação de compras, normas de controle diferenciados.

18-19

R.30 O Serviço utiliza sistema de gestão dos suprimentos por meio de relatórios avançados de dados logísticos obtidos por software especifico?

- Verificar registros ou relatos de utilização de relatórios de indicadores como giro de estoque, variações de consumo, gastos por produtividade, ponto de pedido, estoque mínimo e máximo, etc;

19

Dúvidas ou dificuldades encontradas:____________________________________ O texto foi de fácil compreensão ( ) Sim ( ) Não Sugestões de alteração no Instrumento Exemplo: Formato, Conteúdo________________________________

143

II - DIRETRIZ PORTARIA MS 4.283/10: DESENVOLVIMENTO DE AÇÕES INSERIDAS NA ATENÇÃO INTEGRAL À SAÚDE

Dispensação e Distribuição

Padrão de Conformidade S N Elementos de Mensuração Referência Relevância*

E R P I

I.31 A instituição utiliza um sistema de dispensação que contribua para o uso racional de medicamentos e garanta segurança ao paciente?

- Independente do tipo de distribuição utilizado, o mesmo sempre garante o abastecimento nas condições necessárias, considerando processos definidos, fluxos, horários e atribuições.

18-21

I.32 Sistema de transporte de produtos eficiente com garantia da estabilidade dos produtos e atendimento as regulamentações vigentes?

- Equipamentos e fluxos de movimentação de suprimentos devem garantir sua identidade, estabilidade físico-química e microbiológica; - Adequação port. 344/98, normas de CIH;

18,19,30

N.33

Nos sistemas de distribuição da instituição são adotados fluxos e procedimentos definidos para grupos de tecnologias com características especificas de estabilidade, cuidados com segurança e custo conforme recomendações nacionais e internacionais?

- Normas de Distribuição para Nutrição Parenteral, MPP, Controle Especial, ATM, Antineoplásicos, Radiofármacos, Gases Medicinais, OPME e Alto Custo em geral;

18,20, 30, 34-35

N.34 A maioria das prescrições e solicitações de medicamentos passam por revisão técnica do farmacêutico?

- Revisão das prescrições pelo farmacêutico com relação a parâmetros como: pertinência da droga, dose, freqüência e via de administração, duplicidade terapêutica, reações adversas, interações, entre outros;

5, 20

R.35 A dispensação / distribuição é predominantemente realizada pelo sistema individualizado e ou unitário?

- A distribuição para a unidade hospitalar é predominantemente realizada pelo sistema individualizado e/ou unitarizado;

5,18-19

R.36 A unidade possui serviço de dispensação com atendimento individualizado e humanizado aos pacientes em tratamento ambulatorial e/ou em alta hospitalar?

- Dispensação de medicamentos realizada por farmacêuticos com orientações básicas sobre o uso e cuidados com os medicamentos;

5,18

144

II - DIRETRIZ PORTARIA MS 4.283/10: DESENVOLVIMENTO DE AÇÕES INSERIDAS NA ATENÇÃO INTEGRAL À SAÚDE

Farmacotécnica Hospitalar* [Manipulação Magistral e Oficinal, Preparo de Doses Unitárias, Nutrição Parenteral, Antineoplásicos e Radiofármacos]

Padrão de Conformidade S N Elementos de Mensuração Referência Relevância*

E R P I

I.37 A estrutura das salas de manipulação medicamentos em geral, estéreis, antineoplásicos e/ou nutrição parenteral atendem a todos os requisitos da legislação vigente?

- Verificar adequação as normas gerais de manipulação de medicamentos (RDC 67/07), NP (Port. MS 272/02), Antineoplásicos (RDC Anvisa 220/04)

36-38

I.38 São cumpridos todos os requisitos de boas práticas de manipulação?

- Verificar processo de produção e se a unidade possui manual com normas padronizadas;

18,37-38

N.39 O responsável pela manipulação é um profissional farmacêutico?

- Verificar se este profissional é o manipulador oficial nos casos de exclusividade como NP e QT ou no mínimo supervisor do processo nos demais;

39-40

N.40 É realizada avaliação farmacêutica da prescrição antes da manipulação das tecnologias?

- Procedimento padrão devidamente documentado; Verificar se há registros de intervenção em casos de não conformidade ou norma escrita;

36-37

R.41 Há monitoramento do uso de antineoplásicos e Nutrição parenteral ou demais substâncias estéreis padronizadas?

- Padronização do processo e registro da prática;

18, 36-37

R.42 É realizado controle de qualidade da produção? - Padronização do processo e registro da prática;

18, 36-37

*Componente exclusivo para unidades que possuem serviços de farmacotécnica hospitalar; No caso de serviços terceirizados verificar certificação dos processos junto a empresa prestadora de serviço;

145

II - DIRETRIZ PORTARIA MS 4.283/10: DESENVOLVIMENTO DE AÇÕES INSERIDAS NA ATENÇÃO INTEGRAL À SAÚDE

Cuidado ao Paciente

Padrão de Conformidade S N Elementos de Mensuração Referência Relevância*

E R P I

I.43

Existe serviço estruturado de Farmacovigilância com condutas padronizadas ligado diretamente a gerência de risco e/ou serviço de farmácia?

- Mecanismos padronizados de notificação de queixas técnicas e RAM;

- Busca Ativa e Passiva de RAM; 18-20

I.44 Existe serviço estruturado de Tecnovigilância com condutas padronizadas ligado diretamente a gerência de risco e/ou serviço de farmácia?

- Mecanismos padronizados de notificação de queixas técnicas

18-20, 29

N.45 O serviço de farmácia participa ativamente de comissões institucionais de atenção a saúde existentes?

- CCIH, CFT, Risco Hospitalar, Auditoria Interna, Auditoria Prescrição, Definição de Protocolos de Cuidado;

18, 35, 41

N.46 Possui serviço documentado de informações sobre medicamentos?

- Registro de fornecimento de informações a equipe de saúde e/ou pacientes;

- Implantação de SIM ou CIM 18-19

R.47 Possui serviço de Farmácia Clínica? - Procedimentos padronizados;

- Registros de intervenções junto aos pacientes internos (evoluções, pareceres); - Serviço setorizado ou geral;

18

R.48 Há realização de serviço de seguimento farmacoterapêutico/ atenção farmacêutica?

- Procedimentos padronizados; - Registro de intervenções seguindo métodos padronizados como Dáder e PWDT; - Serviço setorizado ou geral;

18-19

146

III - DIRETRIZ PORTARIA MS 4.283/10: GESTÃO DA INFORMAÇÃO, INFRAESTRUTURA FÍSICA E TECNOLÓGICA

Padrão de Conformidade S N Elementos de Mensuração Referência Relevância*

E R P I

I.49 Os ambientes reservados ao serviço de assistência farmacêutica estão de acordo com a RDC 50/2002 e outras recomendações institucionais?

- Requisitos de dimensões e itens necessários nos espaços relativos a farmácia, almox, salas de manipulação entre outros;

38, 42

I.50 A unidade possui equipamentos necessários para o correto funcionamento dos processos de recebimento, armazenamento e distribuição de insumos?

- Conformidade de equipamentos conforme legislação vigente (ex. estrados, estantes, redes de frio, termohigrômetros, seladoras)

18-19

N.51 Há uma sistemática de manutenção preventiva e corretiva da maioria dos equipamentos?

- Contratos de Manutenção, registro de manutenção preventiva (capelas, refrigeradores, ar-condicionado, seladoras), serviço de suporte técnico “help desk”;

18-19

N.52 A localização e trajeto para as unidades de assistência farmacêutica facilitam fluxo de suprimentos e processos de trabalho?

- Localização próxima das unidades assistências, facilidade de carga e descarga, rampas de acesso e rotas de abastecimento;

18-19

R.53 Possui sistema de informação para apoio das atividades de gestão, técnicas e clínicas do farmacêutico?

- Disponibilidade de acesso a literatura cientifica, internet, livros acadêmicos, telefone, fax entre outros;

18-18

R.54

O Serviço possui aparato de automação dos processos que permita aumentar o desempenho nos processos de trabalho?

- Presença de sistemas de código de barras, 18-19

Dúvidas ou dificuldades encontradas:____________________________________ O texto foi de fácil compreensão ( ) Sim ( ) Não Sugestões de alteração no Instrumento Exemplo: Formato, Conteúdo________________________________

147

IV - DIRETRIZ PORTARIA MS 4.283/10: RECURSOS HUMANOS

Padrão de Conformidade S N Elementos de Mensuração Referência Relevância*

E R P I

I.55 O quantitativo de profissionais é adequado a necessidade do serviço?

- Seguir referencia dos padrões mínimos da SBRAFH (01 farmacêutico para cada 50 leitos e 01 assistente para 10 leitos, entre outras normas)

5,18-19, 41

I.56 Possui programa efetivo de prevenção e conduta padrão no caso de acidentes de trabalho?

- Documentos da CIPA, Kits de derramamento, primeiros socorros, FISPQ, POPs entre outros;

18,43

N.57 Há programas de educação permanente para farmacêuticos e auxiliares?

- Registro de treinamento dos funcionários 18-19

N.58 Há definição das atribuições, responsabilidades e competências de cada profissional na farmácia?

- Manual ou equivalente com informações referente ao trabalho dos colaboradores

18

R.59 Realiza atividades de produção e interação acadêmica como projetos de pesquisa, programas de estagio, pós-graduação e afins?

- Realização de projetos de pesquisa; - Registro de Estágios;

18-19

R.60 Há instrumentos de avaliação do desempenho? - Registros de avaliação de desempenho; 18-19

Dúvidas ou dificuldades encontradas:____________________________________ O texto foi de fácil compreensão ( ) Sim ( ) Não Sugestões de alteração no Instrumento Exemplo: Formato, Conteúdo________________________________

148

REFERÊNCIAS DO INSTRUMENTO

Brasil. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Portaria nº 2.216, de 12 de maio de 1998. que regulamenta as ações de controle de infecção hospitalar no país, em substituição a Portaria MS 930 / 92 . Disponível em: < http://www.anvisa.gov.br/legis/portarias/2616_98.htm>. Acesso em: 14 jun. 2011.

Brasil. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Resolução nº 320, de 22 de Novembro de 2002. Diário Oficial da União. 27 Nov 2002.

Brasil. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Resolução nº 50, de 21 de Fevereiro de 2002. Dispõe sobre o Regulamento Técnico para planejamento, programação, elaboração e avaliação de projetos físicos de estabelecimentos assistenciais de saúde. Diário Oficial da União. 20 Mar 2002.

Brasil. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Resolução RDC nº 220 de 21 de setembro de 2004. Aprova o Regulamento Técnico de funcionamento dos Serviços de Terapia Antineoplásica. Diário Oficial da União. Brasília, 23 set 2004; Seção 1, p. 72.

Brasil. Agência Nacional de Vigilância Sanitário. Lei nº 5991, de 17 de Dezembro de 1973. Dispõe sobre o controle sanitário do comércio de drogas, medicamentos, insumos farmacêuticos e correlatos, e dá outras providências. Diário Oficial da União. 19 Dez 1973.

Brasil. Anvisa. Resolução RDC n º 33, de 19 de abril de 2000. Aprova o Regulamento Técnico sobre Boas Práticas de Manipulação de Medicamentos em farmácias e seus Anexos. Diário Oficial da República Federativa do Brasil, 2000.. Disponível em: <http://www.anvisa.gov.br>. Acesso em: 21 jan. 2000.

Brasil. Lei 12.401, de 28 de Abril de 2011. Altera a Lei nº 8.080, de 19/09/1990, para dispor sobre a assistência terapêutica e a incorporação de tecnologia em saúde no âmbito do Sistema Único de Saúde - SUS.

Brasil. Lei 8666, de 21 de junho de 1993. Regulamenta o art. 37, inciso XXI, da Constituição Federal, institui normas para licitações e contratos da Administração Pública e dá outras providências. Diário Oficial da União. 22 Jun 1996.

Brasil. Ministério da Saúde, Secretaria da Ciência, Tecnologia e Insumos estratégicos, Departamento de Insumos Farmacêuticos e Insumos Estratégicos. Assistência Farmacêutica na Atenção Básica: Instruções Técnicas para sua organização. Brasília: Ministério da Saúde, 2006.

Brasil. Ministério da Saúde. Agencia Nacional de Vigilância Sanitária. Manual de Tecnovigilância: abordagens de vigilância sanitária de produtos para a saúde comercializados no Brasil. Brasília: Ministério da Saúde, 2010.

Brasil. Ministério da Saúde. Portaria 4283/10 Aprova as diretrizes e estratégias para organização, fortalecimento e aprimoramento das ações e serviços de farmácia no âmbito dos hospitais.

Brasil. Ministério da Saúde. Portaria GM/MS nº 2.814, de 29 de maio de 1998. Estabelece procedimentos a serem observados pelas empresas produtoras, importadoras, distribuidoras e do comercio farmacêutico, objetivando a comprovação, em caráter de urgência, da identidade e qualidade de medicamento, objeto de denúncia sobre possível falsificação, adulteração e fraude. Diário Oficial [da] República Federativa do Brasil, Poder Executivo, Brasília, DF, 18 nov. 1998.

149

Brasil. Ministério da Saúde. Portaria nº 272, de 08 de Abril de 1998 (versão republicada- 15/04/ 1999). Aprova o regulamento técnico para fixar os requisitos mínimos exigidos para terapia de nutrição parenteral. Diário Oficial da União, Brasília (DF); 15 Abr 1999; Seção 1:78.

Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos. Departamento de Assistência Farmacêutica e Insumos Estratégicos. Aquisição de medicamentos para assistência farmacêutica no SUS: orientações básicas. Brasília: Ministério da Saúde, 2006.

Brasil. Ministério do Trabalho e Emprego. Portaria 485, de 11 de Novembro de 2005. Aprova a Norma Regulamentadora n.º 32 (Segurança e Saúde no Trabalho em Estabelecimentos de Saúde). Diário Oficial da União. 16 Jun 2005. Seção 1.

Brasil. MS/SVS. Portaria nº 344, 12 maio 1998. Aprova o Regulamento Técnico sobre Substâncias e medicamentos sujeitos a controle especial. Diário Oficial da República Federativa do Brasil, Brasília, 1998.

Conselho Federal de Farmácia. Resolução n.o 288, de 21 de Março de 1996. Dispõe sobre a competência legal para o exercício da manipulação de drogas antineoplásicas pelo farmacêutico. Diário Oficial da União. 17 Maio 1996. Seção 1, Pág. 8618.

Conselho Federal de Farmácia. Resolução n.o 292, de 24 de Maio de 1996. Ratifica competência legal para o exercício da atividade de Nutrição Parenteral e Enteral, pelo Farmacêutico. Diário Oficial da União. 21 Jun 1996. Seção 1, Pág. 11123.

Conselho Federal de Farmácia. Resolução n.o 492, de 26 de Novembro de 2008. Regulamenta o exercício profissional nos serviços de atendimento pré-hospitalar, na farmácia hospitalar e outros serviços de saúde, de natureza pública ou privada. Brasil: 2008.

Conselho Federal de Farmácia. Resolução nº 426, de 24 de Outubro de 2006. Dispõe sobre as atribuições do Farmacêutico na Comissão de Farmácia e Terapêutica. Diário Oficial da União. 27 out 2006. Seção 1, Pág157.

Joint Commission International. Padrões de Acreditação da Joint Commission International para Hospitais [editado por] Consórcio Brasileiro de Acreditação de Sistemas e Serviços de Saúde – Rio de Janeiro, 2010.

Marin, N; Luiza, VL; Osorio-de-Castro, CGS; Machado-dos-Santos, S (organizadores). Assistência Farmacêutica para gerentes municipais. Rio de Janeiro: OPAS/OMS. 2003.

Organização Mundial de Saúde. Comités de Farmacoterapia: Guía práctica. 2003

Organização Nacional de Acreditação Hospitalar. Manual das Organizações Prestadoras de Serviços. 4ª Ed. 2003.

Sociedade Brasileira de Farmácia Hospitalar - SBRAFH. Padrões mínimos em farmácia hospitalar. São Paulo: SBRAFH. 2ª. ed.; 2008.

Sociedade Brasileira de Farmácia Hospitalar (SBRAFH). Boas Práticas em Farmácia Hospitalar e Serviços de Saúde. Novaes, MERG; Souza, NNR; Néri, EDR; Carvalho, FD; Bernardino, HMOM; Marcos, JF, Organizadores. São Paulo. Ed. Ateliê vide o verso, 2009.