Diabetes e Compulsão Alimentar - ABTAO€¦ · Tenho deixado minha glicose alto por aproximadamente 1 semana, e já perdi 5 quilos. Não é uma coisa que quero fazer para sempre...apenas

DIABETES E TRANSTORNOS ALIMENTARES:

UMA ASSOCIAÇÃO PERIGOSA

OS DESAFIOS NA IDENTIFICAÇÃO E

TRATAMENTO

Marcelo Papelbaum

Médico pesquisador GOTA – IEDE

Doutor em psiquiatria pelo IPUB/UFRJ

[email protected]

Tenho deixado minha glicose alto por aproximadamente 1 semana, e já

perdi 5 quilos.

Não é uma coisa que quero fazer para sempre...apenas por algumas

semanas.

Apenas por mais duas semanas. Depois eu paro.

Eu só estava pensando se isso é o suficiente para me causar

problemas renais... ou algum daqueles problemas horríveis que

ocorrem junto com o diabetes?

Obrigado!

Jenny

Fonte: internet / 2007 (traduzido)

DIABETES MELLITUS

DEFINIÇÃO

DIABETES TIPO 1 DIABETES TIPO 2

Mecanismo Insulina não é produzida Insulina não consegue exercer

função adequadamente

Aparecimento Abrupto e geralmente em

jovens

Gradual e geralmente em

maiores de 40 anos*

Aspecto físico Raramente obesos Geralmente obesos*

Hereditariedade Alguma predisposição genética

Forte predisposição genética

Terapêutica Insulina Anti-diabéticos orais

Insulina

*MAIORES DE 40 ANOS???

Cada redução de 1%

da HBA1C

REDUÇÃO DO

RISCO*

1%

Mortes por diabetes

Ataques cardíacos

Complicações

microvasculares

Transtornos vasculares

periféricos

UKPDS 35. BMJ 2000; 321: 405-12

MELHOR CONTROLE SIGNIFICA MENOS COMPLICAÇÕES

*p<0,0001

DIABETES MELLITUS E TRANSTORNOS ALIMENTARES

COMORBIDADE PSIQUIÁTRICA NO DIABETES

“Sadness or long sorrow and other depressions and disorders of the animal spirit, are used to generate or foment this morbid condition”

Thomas Willis, séc XVII

Rubin R, Diabetes/Metab Res Rev 2002; Fairburn CG, BMJ 1980

O’Gorman EC, Br J Psychiatry 1980

TRANSTORNOS ALIMENTARES

ANOREXIA

NERVOSA

(AN) BULIMIA

NERVOSA

(BN)

1979 GERALD RUSSEL

1983

DSM-III

AN

TRANSTORNOS ALIMENTARES NO DM1

PUBMED – Index Medicus


ANOREXIA

NERVOSA

(AN) BULIMIA

NERVOSA

(BN)

1979 GERALD RUSSEL

1994

DSM-IV

1983

DSM-III TCAP

BN

AN


PUBMED – Index Medicus


DIABETES


“Presença de fatores de risco independentes”

QUAL A RELAÇÃO ENTRE O DIABETES E OS TA?

“O diabetes como fator de risco em indivíduos vulneráveis” “Presença de um fator de risco comum”

OBESIDADE

ESTRESSE PSICOLÓGICO NO DIABETES

• Ódio em monitorar o sangue

– Dor

– Inconveniência

– Aumento da atenção para o risco de complicações

• Frustração com glicemias inesperadas

• Medo de tomar insulina

– Estigma

– Medo de ganho de peso

– Medo de hipoglicemia e outras complicações

• Baixo suporte ou cobrança familiar excessiva

Rubin RR, Journal of Clinical Psychology, 2001.

ESTRESSE PSICOLÓGICO NO DIABETES

• Privação de alimentos

– “ninguém vai me dizer o que devo ou não devo comer!”

• Preocupações com a imagem corporal tende a ser amplificada pelo

diabetes.

– DM1: Medo de engordar

– DM2: Necessidade de emagrecer

• Incapacitação funcional


DISTRIBUIÇÃO DOS TA

DM1 versus DM2

BN

30,6%

TASOE

27,8%

TCAP

25,0%

AN

16,7%

TCAP

59,4%

BN

18,8%TASOE

21,9%

DM1 DM2

Herpertz S, Diabetes Care 1998.


Idade

Uso de insulina

Preocupação com ganho de peso

Obesidade

Descontrole alimentar


DM1

Vulnerabilidade específica ao diabetes:

Ganho de peso relacionado à insulina

Aconselhamento nutricional

Baixa auto-estima

TA

Insatisfação corporal

Busca pela magreza

Restrição dietética

Comportamentos e

atitudes alimentares

alterados:

Omissão de insulina

Compulsão alimentar

Dieta

Daneman, D. Diabetes Spectrum; 15(2):83-102, 2002.

Fatores individuais,

familiares e sociais

Conseqüências específicas ao diabetes:

Controle metabólico inadequado

Complicações microvasculares,

Herpertz S, Diabetes Care 1998

HISTÓRIA NATURAL DOS TA NO DM

ANTES OU DEPOIS DO DM1?

Nielsen S, European Eat Disord Rev 2002.


EPIDEMIOLOGIA

Takii M, Journal of Psychossom Res,1999; Rydall AC, N Eng Journal

of Medicine, 1994; Daneman, D, Diabetes Spectrum, 2002


HISTÓRIA NATURAL


OMISSÃO DE INSULINA

• A perda de peso na fase aguda e o ganho de peso com o início do uso de insulina aumentam a vigilância corporal

• Omissão de insulina ou manipulação da dose com o propósito do controle de peso

• Recusa em permitir que parentes ou outros testemunhem a administração de insulina



PSICOPATOLOGIA ALIMENTAR

• Restrição calórica maior do que a recomendada para o controle

glicêmico

• Descontrole alimentar pela restrição e hipoglicemia

• Pedidos freqüentes de mudanças do plano alimentar, ex. dietas

hipocalórica, de baixo valor de carboidratos, vegetariana, VEGAN

ou outras



INSATISFAÇÃO CORPORAL

• Recusa em ser pesada nas visitas clínicas

• Ansiedade ou frustração em ser pesada

• Queixas freqüentes sobre o peso e forma



QUADRO CLÍNICO

• Cobrança familiar para o controle glicêmico e do peso corporal

• Comparecimento insatisfatório às visitas clínicas

• Controle metabólico insatisfatório

• Episódios recorrentes de cetoacidose diabética

• Início antes do esperado de complicações microvasculares relacionadas ao diabetes (ex. retinopatia, nefropatia)


Rydall AN, N Eng J Med 1997; Nielsen S, Diabetes Care 2002.


QUADRO CLÍNICO


DM2

Papelbaum M, Rev Bras Psiq 2005.

TCAP

50%

BN

21,4%

TASOE

28,6%

DM2


QUADRO CLÍNICO

Herpertz S, Diabetes Care 1998

HISTÓRIA NATURAL DOS TA NO DM

ANTES OU DEPOIS DO DM1?

IMC TCAP Instrumento

Kenardy 1993 (n=50) 28,5 4,6 6% EWPI

Herpertz 1998 (n=130) > 30 10% SIAB-P

Crow 2000 (n=43) > TCAP 25,6% SCID-P

Mannucci 2002 (n=80) 31,6 7,9 2,5% EDE

Meneghini 2006 (n=140) 34,5 ± 6,2 40% QEWP

Papelbaum 2005 (n=70) 30,56 5,20 10% SCID-P

Alisson 2007 (n=845) 36,2 ± 6,3 1,4%

3,8% (SCN)

EDE


EPIDEMIOLOGIA


TRATAMENTO NO DM1

• Parece ser mais refratário que em populações não-diabéticas.

• A TCC no tratamento da BN parece ser eficaz.

• A psicoeducação no DM1:

– Redução da insatisfação corporal, a preocupação com a

magreza e alimentação.

– Pouco benefício na melhora metabólico ou omissão de insulina.

Peveler RC, Int J Eat Disord 1992; Peveler RC, Behav Res Ther 1989

Olmsted MP, Int J Eat Disord 2002


TRATAMENTO

• Resistência em monitorar glicemia capilar por direcionar a

atenção da paciente às complicações do diabetes.

• Preocupação de que monitorar o nível glicêmico aumente o

comprometimento em administrar uma determinada dose de

insulina.

• A auto-monitoração deve visar o aumento da percepção da

paciente da sua situação e sua conexão com os diversos

comportamentos.

Daneman D, Diabetes Spectrum 2003


AUTO-MONITORAMENTO

• Crença de que o uso de insulina acarretará ganho de peso.

• O modelo de redução de danos parece apropriado, pois qualquer

melhora no controle metabólico diminuiria as complicações do

DM.

• Negociar o uso de insulina e o plano alimentar em etapas visando

o controle metabólico a longo prazo.



NEGOCIAÇÃO ALIMENTAR E DO USO DA INSULINA

• Crença de que a melhora sintomática da hipoglicemia será mais

rápida caso continue a se alimentar.

• Beliscamento freqüente visando evitar os sintomas

desagradáveis da hipoglicemia.

• Diferenciar ECA da hiperfagia por hipoglicemia.



HIPERFAGIA versus HIPOGLICEMIA

• Ausência de estudos controlados que avaliem fármacos no

tratamento de TA em amostras exclusivas de pacientes com

DM1.

• As orientações medicamentosas devem nortear os mesmos

princípios utilizados para os pacientes sem diabetes.

• Atentar para os possíveis efeitos hiperglicemiantes de

determinados medicamentos, como: antidepressivos tricíclicos,

olanzapina...


TRATAMENTO FARMACOLÓGICO

Papelbaum M, Arq Bras End Metab 2003

Raingeard I, Diabetes Care 2004


TRATAMENTO NO DM2

REDUÇÃO DO PESO

AUMENTO DA ADESÃO AO

TRATAMENTO

OBESIDADE

TCAP

DM2

MELHORA DO CONTROLE GLICÊMICO

AUSÊNCIA DE COMPORTAMENTO PURGATIVO

n=34; 10 sem (TCC versus terapia não-prescritiva) + 12 sem seguimento

Resultados:

TCC apresentou menor taxa de recaída dos ECA no seguimento

(17,6% x 58,8%, p<0,05)

A redução da freqüência dos ECA se correlacionou com redução HbA1c

(r=0,40;p<0,05)

Kenardy J, Diabetic Medicine 2002;19:234-9..

• Impacto dos fármacos no metabolismo glicídico

• Presença de comorbidade psiquiátrica

• Redução dos episódios de descontrole alimentar (BN e TCAP)

• Redução de peso (TCAP)

• Evidências de eficácia em estudos de indivíduos com TA sem DM

TRATAMENTO FARMACOLÓGICO DOS TA NO DM2

Moreira R, Arq Endocrinol Metab 2003;

Kenardy J, Diabetic Medicine 2002.

Pacientes obesos com DM2 que conseguem remitir os

ECA alcançam a mesma perda de peso que os

pacientes que não exibiam ECA*

*(após 1a)

LOOK AHEAD TRIAL

Gorin AA, Arch Gen Psychiatry 2008, 65(12):1447-1455.


CASOS CLÍNICOS

• J. sexo fem., 18a, DM1 há 7 anos.

• Após término de um relacionamento, passou a se achar gorda e a pensar que “as pessoas observaram a feiúra de seu corpo”.

• Começou a exibir ECA seguido de vômitos auto-induzidos para evitar o ganhar peso (ingestão de detergente).

• No último ano, mantendo seu comportamento em segredo, apresentou mais de 20 internações clínicas.

• Perda de 19kg e uma redução no IMC de 22,8 para 14,9kg/m2.

• Está em amenorréia e, desde do diagnóstico do diabetes não estuda.

CASO CLÍNICO

• Exames complementares

– Desmineralização óssea / retinopatia / bexigoma (neuropatia)

• História pessoal

– Mora no interior do RJ. Mãe exibia pouca consciência de doença da filha e a culpava por ter que se afastar de casa por tanto tempo.

• Tratamento

– Psicoterapia individual para a paciente e a mãe

– Reforço na educação em diabetes

– Reabilitação nutricional (adaptada para o DM1)

CASO CLÍNICO

• B., sexo fem, 41a, obesidade grau II e DM2 há 6 anos com péssimo controle metabólico e necessitando do uso de insulina.

• Exibia episódios recorrentes de tristeza e desânimo.

• Antes do diagnóstico do DM2, já relatava ECA.

• Foi iniciada fluoxetina até a dose de 60mg/dia com remissão dos ECA e melhora do humor.

Antes do uso da Fluoxetina Após o uso da Fluoxetina*

Peso (kg) 110,3 97,5

HbA1C (%) 9 6

Tabela 1. Controle clínico e metabólico do DM2 e da obesidade

* Os dados são referentes à avaliação após 1 ano do uso da Fluoxetina

CASO CLÍNICO

Papelbaum M, RPRS, 2007.

• A dose de insulina teve que ser reduzida em função de episódios de

hipoglicemia.

Contato:

GOTA - IEDE/RJ – IPUB/UFRJ

[email protected]

OBRIGADO!

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Diabetes e Compulsão Alimentar - ABTAO€¦ · Tenho deixado minha glicose alto por aproximadamente 1 semana, e já perdi 5 quilos. Não é uma coisa que quero fazer para sempre...apenas