Diabetes Mellitus Tipo II e Hipertensão Arterial Primária-o Que Há Em Comum

8/15/2019 Diabetes Mellitus Tipo II e Hipertensão Arterial Primária-o Que Há Em Comum

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Diabetes mellitus tipo II e hipertensão arterialprimária: o que há em comum?Type II diabetes mellitus and arterial hypertension: what do they have incommon?

Andrei Fernandes JoaquimFaculdade de Medicina de Botucatu - Unesp - Botucatu-SP - andjoaquim@ yahoo.com

Luís Cuadrado MartinProfessor assistente da Disciplina de Nefrologia do Departamento de Clínica Médica da Faculdade de

Medicina de Botucatu - Unesp - Botucatu - SP - cuadrado@ fmb.unesp.br Júlio Defaveri

Professor adjunto do Departamento de Patologia da Faculdade de Medicina de Botucatu - Unesp - Botucatu- SP - [email protected]

Endereço para correspondência: Dr. Luís Cuadrado Martin. Departamento de Clínica Médica - Disciplina deNefrologia da Faculdade de Medicina de Botucatu - Unesp - Botucatu - SP - Distrito de Rubião Júnior s/n -

CEP 18618-970 - Botucatu - São Paulo - Brasil.

Unitermos: hipertensão arterial, diabetes mellitus tipo II, fisiopatogenia, resistência à insulina.Unterms: arterial hypertension, type II diabete s me llitus, pathop hysiology, insulin resistance.

SumárioO diabetes mellitus tipo II (DMII) e a hipertensão arterial primária (HA) sãodoenças altamente prevalentes na população. Tendo em vista a enorme inter-relação entre ambas, tanto do ponto de vista epidemiológico como napredisposição para doenças cardiovasculares, renais e neurológicas, o propósito dopresente trabalho é salientar os pontos fisiopatogênicos em comum, através derevisão da literatura. A resistência à insulina é o principal fator em comum nafisiopatogenia dessas doenças. Alguns mecanismos pelos quais a resistência àinsulina se associa ao aumento dos níveis pressóricos são: 1) retenção aumentadade sódio pelos túbulos renais; 2) alteração dos fatores de crescimento econseqüente hipertrofia vascular; 3) disfunção endotelial e contração vascular; 4)aumento do estímulo do sistema nervoso autônomo simpático, potencializando avasoconstricção; e 5) estresse vascular oxidativo, com a produção de agentesoxidantes.

Como a terapêutica depende do conhecimento da fisiopatogenia, é fundamental oestudo destes mecanismos para o tratamento racional, bem como para aelaboração de futuras intervenções terapêuticas.

SumaryType II diabetes mellitus (DBII) and essential arterial hypertension (AH) are

diseases that have a high populational prevalence. Both diseases are stronglyinterrelated, either in an epidemiological point of view or in the mechanisms thatthey increase the risk of cardiovascular, renal and neurological diseases. In thispaper, we emphasize the common pathophysiology pathway of DMII and AH,based on the literature review. Insulin resistance is the main common factor toDBII and AH. Some of the mechanisms by which the insulin resistance increases



the blood pressure are: 1) sodium retention by renal tubules; 2) imbalance in thegrowth factors and vascular hypertrophy; 3) endothelial dysfunction and vascularcontraction; 4) increase of sympathetic nervous system and 5) vascular oxidativestress.

Since an adequate therapy depends on the knowledge of pathophysiology of thediseases, it's necessary to know all those mechanisms involved in the DMII and AHto have a rational therapy and to plan further interventions.

Numeração de páginas na revista impressa: 59 à 65

RESUMO - O diabetes mellitus tipo II (DMII) e a hipertensão arterial primária (HA)são doenças altamente prevalentes na população. Tendo em vista a enorme inter-relação entre ambas, tanto do ponto de vista epidemiológico como napredisposição para doenças cardiovasculares, renais e neurológicas, o propósito dopresente trabalho é salientar os pontos fisiopatogênicos em comum, através derevisão da literatura. A resistência à insulina é o principal fator em comum nafisiopatogenia dessas doenças. Alguns mecanismos pelos quais a resistência àinsulina se associa ao aumento dos níveis pressóricos são: 1) retenção aumentada

de sódio pelos túbulos renais; 2) alteração dos fatores de crescimento econseqüente hipertrofia vascular; 3) disfunção endotelial e contração vascular; 4)aumento do estímulo do sistema nervoso autônomo simpático, potencializando avasoconstricção; e 5) estresse vascular oxidativo, com a produção de agentesoxidantes.

Como a terapêutica depende do conhecimento da fisiopatogenia, é fundamental oestudo destes mecanismos para o tratamento racional, bem como para aelaboração de futuras intervenções terapêuticas.

INTRODUÇÃO

A hipertensão arterial primária (HA) e o diabetes mellitus (DMII) são entidadesclínicas com caráter crônico e de patogenias multifatoriais. A HA é conceituadacomo síndrome, caracterizada por níveis tensionais elevados associados aalterações metabólicas, hormonais e fenômenos tróficos(1). O diabetes mellitus(DM) se caracteriza por alterações metabólicas e hormonais peculiares,principalmente no metabolismo dos hidratos de carbono, sendo que o DM tipo IIrepresenta cerca de 80% a 90% dos pacientes(2). Ambas as doenças são fatoresde risco independentes para doenças cardiovasculares, renais e neurológicas,sendo responsáveis por índices elevados na mortalidade da população em todo omundo(3). Estima-se em 15% a 20% a prevalência da HA na população brasileiraadulta e a freqüência de HA em adolescentes e crianças não é desprezível(1). Afreqüência se eleva com a idade e atinge taxas de até 65% em idosos. Quanto aoDM, sua prevalência estimada ajustada por idade no Brasil é de 7,6%(4), sendoresponsável por um taxa de mortalidade específica ao redor de 19,3 (expresso por100 mil habitantes)(5).A prevalência da HA em diabéticos é de cerca de 50%, maior que a da populaçãogeral(6-8). Tendo em vista que ambas as doenças possuem tendência a elevarsua prevalência com o avançar da idade(9), este valor tende a ser maior devidoao aumento da expectativa de vida e envelhecimento da população.

O diagnóstico de HA e DM em um mesmo paciente aumenta a gravidade dascomplicações decorrentes das doenças(6), uma vez que a associação entre asduas potencializa o risco cardiovascular. As diretrizes terapêuticas recomendam

controle da pressão arterial (PA), em pacientes diabéticos com hipertensão, paraníveis inferiores aos dos pacientes somente hipertensos(7). No "SystolicHypertension Elderly Program", o subgrupo de pacientes diabéticos com menorpressão arterial no decorrer do estudo apresentaram evolução clínicasignificativamente melhor que os pacientes diabéticos com pior controlepressórico(10). O "Hypertension Optimal Treatment Study" constatou que a



redução da pressão arterial diastólica nos pacientes diabéticos para 80 mmHgdiminuiu o risco de eventos cardiovasculares e mortalidade em níveis similares àdiminuição para 90 mmHg, recomendada para os pacientes não diabéticos(11).Assim, estes estudos indicam que a pressão arterial deve ser controlada demaneira mais agressiva entre os diabéticos. Esta hipótese foi corroborada peloestudo "United Kingdom Prospective Diabetes Study", estabelecido para testaressa premissa, com grupos randomizados para controle est rito ou controleconvencional da pressão arterial(12). Esse estudo observou que o grupo comcontrole estrito da pressão arterial apresentou risco significativamente menor decomplicações tanto macro como microangiopáticas.

Baseado nesses estudos, o "VII Report of the Joint National Committee onPrevention Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure"recomenda redução agressiva da pressão arterial em níveis máximos de 130 x 80mmHg(13), enquanto que nas "IV Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial" épreconizado a redução da pressão arterial a 130 x 85 mmHg em diabéticos e 125 x75 mmHg em diabéticos com proteinúria superior a 1 g / 24 h(1).

Nos pacientes com DM tipo I, a HA pode ser considerada resultante de nefropatiaincipiente e está associada ao desenvolvimento de microalbuminúria que ocorre em

em cerca de um terço dos pacientes diabéticos por mais de 15 anos(9). Aocontrário, no DM tipo II, via de regra, os pacientes já se encontram hipertensos nomomento do diagnóstico de diabetes, sugerindo que as anormalidades metabólicase hormonais associadas com o DM podem causar alterações estruturais efuncionais em vasos sistêmicos e renais, favorecendo o aparecimento da HA.Secundariamente, o aumento da resistência periférica pode causar redução dadisponibilidade da insulina aos tecidos e intolerância aos hidratos de carbono ouque ambas podem estar relacionadas a um mecanismo patogenético em comum,fazendo parte de uma síndrome denominada plurimetabólica(6-8,14).

A classificação entre resistentes e sensíveis à insulina é arbitrária, pois não háuma linha divisória rígida, sendo a resistência à insulina e a hiperinsulinemiacompensatória variáveis contínuas e quantitativas. Assim, as pessoas são mais oumenos resistentes ou sensíveis à ação da insulina. Tal raciocínio se aplica tambémà HA, uma vez que os valores da pressão arterial nas populações humanasobedecem à distribuição Gausiana unimodal, também sem linhas divisórias rígidas, eo risco de complicações c resce continuamente com a elevação da pressãoarterial(15).

Quanto ao impacto dessas duas doenças na população, deve considerar-se que,quando uma larga fatia da população é exposta a um risco considerado baixo,gera-se um número absoluto grande de complicações quando comparado aonúmero gerado por poucos indivíduos expostos a um risco considerado alto, o quefaz com que tanto os médicos como a população subestimem a gravidade dosestados limítrofes de DM e HA(16). Exemplificando, os indivíduos hipertensosgraves, apesar de possuírem maior risco de doença cerebrovascular, são, emconjunto, responsáveis por uma fração reduzida do total de casos dessaenfermidade, uma vez que representam a minoria da população(16). A dicotomiadoente-não doente aplica-se bem ao processo decisório da clínica, no que tange aconduta terapêutica das doenças crônicas, porém é limitada quando se trata deâmbito populacional, uma vez que os não doentes/doentes limítrofes por critériosclínicos são, na maioria das vezes, automaticamente rotulados como normais porapresentarem alterações subclínicas(17). Enfatiza-se, devido a isso, estudos sobrealterações que precedem as doenças clinicamente manifestas, como a detecçãoprecoce de resistência à insulina ou da hipertensão limítrofe. Os valores de

referência utilizados para a classificação clínica de certas patologias, por sua vez,tendem a ser mais rígidos a cada novo Consenso ou Estudo Científico, tendo emvista a grande ocorrência de complicações em pessoas com níveis consideradosaceitáveis ou normais para as mesmas. Esse raciocínio justifica as definições maisestritas de normalidade de pressão arterial (120 x 80 mmHg)(13) e de diabetes(125 mg/dl de glicemia de jejum)(7).



O tratamento dessas patologias é capaz de reduzir o risco das complicaçõesassociado a elas e a terapêutica adequada depende do conhecimento dosmecanismos patogenéticos das doenças. Assim, no presente trabalho, serãoanalisados alguns pontos da patogenia e fisiopatologia do DM tipo II e da HAprimária.

Patogenia

1. Diabetes mellitus tipo II

Sabe-se que não há evidências de mecanismos auto-imunes na patogenia do DMII. Estudos epidemiológicos, porém, atestam que o DM II resulta de defeitosgenéticos múltiplos ou polimorfismos (com exceção do gene autossômicodominante Mody). Cada um desses defeitos exerce seu risco predisponente naexpressão da doença e é modificado por inúmeros fatores ambientais, alguns bemesclarecidos, como o sedentarismo, a obesidade e dietas hipercalóricas(18).Grosseiramente, há dois principais defeitos metabólicos no DM II:

a. Distúrbio na secreção de insulina pelas células b pancreáticas, com alteração na

pulsatilidade e na quantidade de secreção;b. Redução da sensibilidade dos tecidos periféricos à insulina ou resistência àinsulina, que por si só é caracterizada como uma síndrome, determinando ascomplicações metabólicas e microvasculares(19). Isso acarreta hiperinsulinemiaabsoluta ou relativa (pacientes com níveis altos de insulina, porém não o suficientepara o nível de glicemia)(2,20).

Como resultado da anormalidade fisiopatológica causada pela disfunção da ação dainsulina, há diminuição do transporte de glicose muscular, aumento da produçãohepática de glicose e aumento da lipólise.

A primazia do defeito na secreção versus a resistência à insulina é assuntocontrovertido, uma vez que não há estudos demonstrando que a resistênciaprecede o distúrbio de secreção ou vice-versa(2). Contudo, a resistência àinsulina por si só não é uma condição imprescindível para o DM II, uma vez quemuitos pacientes com resistência à insulina não são intolerantes à glicose. Dessaforma, a deficiência de insulina, absoluta (DM I) ou relativa (DM II), parece sernecessária para a manifestação do DM(19). Sabe-se, porém, que a hiperglicemia ealteração dos níveis normais de insulina causam a exaustão das células b(fenômeno denominado de toxicidade da glicose) num estágio mais tardio dadoença, com deficiência absoluta da secreção de insulina(2). Podemos concluirque a resistência à insulina constitui um fator importante no mecanismo deevolução da síndrome diabética, mas não se limita a ela, pois inclui também outrosdistúrbios previamente relacionados, como a obesidade, o diabetes gestacional, adislipidemia e a HA. Uma relação causa-efeito conclusiva ainda não foi evidenciadaem todos esses casos(2,20-22).

2. Hipertensão arterial primária

A HA primária corresponde a 90%-95% dos casos de hipertensão(23). Asalterações na pressão arterial ocorrem sempre que a relação entre o volumesangüíneo e a resistência periférica total se modifica. Um conceito geralmenteaceito é o de que os fatores genéticos desempenham um papel importante nadeterminação dos níveis de pressão arterial. Estudos comparativos entre gêmeosmonozigóticos e dizigóticos, bem como estudos de agregação familiar de

hipertensão, comparando irmãos biológicos e adotivos corroboram a afirmaçãoacima(24,25). A hipertensão primária é um distúrbio poligênico e heterogêneocombinado de polimorfismos em vários loci gênicos, sendo raramente causada porum único gene(25). Assim como no DM II, essas alterações genéticas múltiplas oupolimorfismos exercem seus riscos e são modificadas por fatores ambientais, tendoalguns com importância reconhecida, como o estresse, o sedentarismo, a



obesidade e a ingestão elevada de sódio, entre outros, sendo esses denominadosde fatores exógenos da HA(1,23). São sugeridos dois mecanismos fisiopatológicosprimários superponíveis que levam à HA(23): 1) aumento da retenção renal desódio; e 2) vasoconstrição e hipertrofia vascular, com alterações endoteliais,pormenorizados a seguir:a) Aumento da retenção renal de sódio: geralmente, a gênese da hipertensãoarterial primária está ligada a uma anormalidade renal que impede o rim de excretartodo o sódio ofertado sem que se desencadeiem respostas fisiológicasadaptativas, tais como a secreção do fator ouabaína-símile que produz anormalização da volemia, mas induz vasoconstrição arterial.

Pessoas oriundas de populações em que a ingestão diária de sódio é inferior a 50mEq não apresentam elevação da pressão arterial com o decorrer da idade(26),sugerindo que exista um limiar na ingestão de sódio a partir do qual algumaspessoas não seriam capazes de excretá- lo totalmente, desencadeando os eventosrelacionados acima. Ratos Dahl sensíveis ao sal se mantêm normotensos enquantouma dieta pobre em sódio é oferecida. Entretanto, rapidamente sua pressãoarterial se eleva ao se realizar sobrecarga de sal. Nesses animais, a hipertensãoarterial pode ser transplantada junto com os rins, ou seja, quando os rins sãotransplantados de um rato Dahl resistente ao sal (normotenso) para um rato Dahl

sensível (hipertenso) sua pressão diminui, por outro lado, quando os rins de umanimal hipertenso são transplantados em animais normotensos há elevação dapressão arterial(27). Séries de casos de humanos transplantados renais,previamente nefrectomizados, corroboram essas observações experimentais(28).

O baixo peso ao nascer é associado ao desenvolvimento de hipertensão arterial naidade adulta(29). Quanto menor o peso ao nascer, menor será o número denéfrons formados. Pessoas com baixo peso ao nascer apresentam a chamadaoligonefropatia que em última instância leva a redução da área total de superfíciefiltrante, podendo propiciar a retenção hidrossalina diante da sobrecarga de sódioe desenvolvimento futuro de hipertensão na vida adulta. Do mesmo modo, com aidade, ocorre perda progressiva do número de néfrons funcionantes, comconseqüente redução da área de superfície filtrante e da capacidade de excreçãorenal de sódio, explicando a maior freqüência de hipertensão arterial entre osidosos(30).b) Vasoconstrição e hipertrofia arteriolar: fatores comportamentais e neurogênicospodem exercer influências positivas na vasoconstrição e na hipertrofia arteriolar,associados à liberação aumentada de agentes vasoconstritores (comocatecolaminas, angiotensina II, renina e endotelina) e/ou a maior sensibilidade dosvasos à ação dos mesmos(23).

O sistema-renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) pode ser ativado pelaestimulação b-adrenérgica, sistema esse que provoca vasoconstrição e aindaativa o centro vasomotor com aumento do tônus simpático, realimentando osistema.

Na hipertensão arterial humana, apesar do uso de diuréticos, alguns pacientes nãoexperimentam redução significativa de seus níveis pressóricos. Nesses pacientes,os níveis plasmáticos da renina são inapropriadamente elevados para o seu estadovolêmico e a utilização de inibidores da enzima conversora de angiotensina causaredução acentuada da pressão arterial(31), o que demonstra a contribuição dessesistema na gênese da hipertensão arterial de uma parte dos hipertensos.

O endotélio regula o tônus vascular produzindo substâncias vasodilatadoras (óxidonítrico, PGI2), bem como substâncias vasoconstritoras (endotelina, TXA2). O

tônus vascular depende do balanço entre essas duas classes de substâncias eesse balanço está alterado nos hipertensos, com predomínio das substânciasvasoconstritoras(32,33).

Todos esses fatores podem causar hipertrofia vascular concêntrica (diminuição darelação luz/parede). A parede vascular hipertrófica é capaz de gerar mais pressão



no interior do vaso para uma mesma tensão. Assim, com um mesmo estímulovasoconstritor simpático ou outro que cause contração da musculatura lisavascular, uma mesma geração de força por fibra muscular lisa causará maioraumento da pressão no interior do vaso. Essa remodelação vascular contribui paraa manutenção da hipertensão arterial ao longo do tempo, fechando ciclovicioso(34).Outros mecanismos também podem estar envolvidos na gênese dessa complexapatologia.

PATOGENIA - PONTOS EM COMUM ENTRE O DMII E A HA

Conforme citado previamente, via de regra, a HA precede o DM II, sugerindo queas anormalidades metabólicas e hormonais, associadas com a HA, podemexacerbar a intolerância aos hidratos de carbono ou que ambas podem estarrelacionadas a um mecanismo patogênico comum(6-8,14). Nesse sentido, ressalta-se que o aumento da pressão arterial se correlaciona com muita freqüência com aobesidade (principalmente abdominal), a baixa freqüência de at ividades físicas e aidade avançada, todas características comumente encontradas no paciente comDM II(6,9).

A resistência à insulina e a hiperinsulinemia conseqüente são possivelmente ovínculo patogenético entre a HA e a intolerância aos hidratos de carbono(6),etapa que precederia o DM II(6,7,20). Estudos epidemiológicos e c línicos reiterama asserção prévia(35). Alguns pesquisadores demonstraram que quanto maisacurados são os métodos de aferição, maior é a relação entre a resistência àinsulina e a pressão arterial, sendo que métodos adicionais de aquisição dessasmedidas poderiam melhorar ainda mais a precisão das análises e diminuir avariabilidade encontrada em alguns estudos(36-38). Existe uma forte correlaçãolinear entre grau de resistência à insulina e nível de pressão arterial, independentede obesidade ou diabetes(20-22). Por outro lado, a resistência à insulina tambémse associa com a obesidade, doenças cardiovasculares e outras anormalidades,geralmente desenvolvendo-se muito antes dessas doenças aparecerem. Deve-sedestacar que a obesidade é mais um fator causal do que conseqüência daresistência à insulina(20).

A resistência à insulina/hiperinsulinemia estão aumentadas não só nos pacientescom HA, como nos seus parentes de primeiro grau, podendo predizer os níveisfuturos da pressão arterial(35,39). O que foi evidenciado em grandes estudospopulacionais transversais e longitudinais.

Recente estudo longitudinal japonês, objetivando relacionar a resistência àinsulina, o nível de pressão arterial e o índice de massa corpórea, constatou-seque o índice de resistência à insulina foi fator significativo para o desenvolvimentode hipertensão arterial, em que os grupos com maiores níveis de resistênciaapresentaram maior pressão arterial ao longo dos sete anos do estudo,independentemente da idade e do índice de massa corpórea dos grupos(39).

Estudo de coorte semelhante, realizado com crianças e adolescentes finlandeses(de 3 a 18 anos, seguidos por 18 anos), para avaliar a capacidade dos valores dainsulina plasmática em predizer a elevação nos níveis pressóricos, apresentouconclusão análoga(40).

Pode-se argüir que hiperinsulinemia seja não apenas causa da HA, mas tambémconseqüência desta, pois com o aumento da resistência vascular periféricacaracterístico da HA haveria redução da disponibilidade da insulina principalmente

em território muscular pela diminuição de sua ligação aos receptores econseqüente menor ação. Contudo, uma vez que a prevalência de insulino-resistência não aumenta em pacientes com HA secundária essa premissa torna-semenos provável(41,42). Ademais, insulino-resistência/hiperinsulinemia existe empacientes normotensos parentes de primeiro grau de hipertensos(43,44).Por outro lado, apenas cerca de 50% dos hipertensos não obesos possuem



resistência à insulina e hiperinsulinemia detectáveis(7,20). Apesar das fortesevidências de que o nível de pressão arterial sofre influência do grau de resistênciaà insulina(21), esta relação não é tão marcante em alguns grupos de pacientes,especialmente os de raça negra, provavelmente devido a fatores étnicos e/ousocioeconômicos(1,45). Muitos autores acreditam que os fatores genéticos seriamdecisivos na modulação do efeito da resistência à insulina sobre a pressão arterial,podendo explicar os casos de pacientes com resistência à insulina, mas semhipertensão(46). Assim, mesmo que a resistência à insulina não contribua para apatogenia da HA em alguns grupos de pacientes, certamente ela contribui nagênese dessa patologia em outros. Mas, quais seriam os mecanismos capazes deexplicar a associação entre resistência à insulina e HA?

Com a hiperinsulinemia há aumento dos níveis de fatores de crescimento e daresistência à ação da insulina, favorecendo o crescimento vascular, comhiperplasia e hipertrofia de musculatura lisa. Desta forma, oc orre elevação dareatividade vascular que é um dos mecanismos patogenéticos da HA(6,23). Osfatores de relaxamento e inibição da mitogênese e agregação plaquetária, como aprostaciclina, estão diminuídos nos pacientes hiperglicêmicos, ao passo que osfatores de contração endotelial e agregação plaquetária estão aumentados, comoos t romboxanos(9,23,47). A sensibilidade vascular alterada diante da ação

pressora de certos hormônios, como a norepinefrina e a angiotensina II, e oembotamento da ação vasodepressora de outros hormônios, como a bradicinina,também podem contribuir para a elevação da pressão arterial(6).

Outro mecanismo possível para o desencadeamento da HA é a retenção de sódiopelos túbulos renais, que está aumentada entre os diabéticos. Apesar da nãoelucidação total desse fato, os diabéticos têm freqüentemente níveis aumentadosde pressão arterial quando aumentam sua ingestão de sódio habitual, sugerindo umdesequilíbrio na homeostasia desse íon(6). Além disso, a HA associada ao diabetesse caracteriza por volume plasmático aumentado, resistência vascular periféricaaumentada e anormalidades no sistema renina-angiotensina, sugerindo que a HAno DM seja volume-dependente(6).

Ainda, a resistência à insulina e a hiperinsulinemia pode causar aumento dapressão arterial por aumento do estímulo do sistema nervoso autônomo simpático,intensificando o tônus adrenérgico, com níveis altos de norepinefrina, resultandoem complexa interação entre os vasos e seus mediadores bioquímicos, como oóxido nítrico e a leptina, com posterior elevação pressórica(48-50).

Por fim, estudos em animais de experimentação demonstraram que a alimentaçãorápida das cobaias com glicose é capaz de induzir a resistência à insulina e ahipertensão, principalmente a sistólica, associados ao estresse vascular oxidativo,sendo que há correlação positiva entre a produção de superóxido e a pressãoarterial, entre a resistência à insulina e a PA, ou entre a produção de superóxido ea resistência à insulina(51). Sugeriu-se então que a produção de agentesoxidantes também pode estar vinculada à patogênese do DM e da HA, bem comosuas respectivas complicações(52,53). Menores concentrações de antioxidantesforam documentadas em pacientes hipertensos, bem como menor produção de NOe maior produção de O2- em neutrófilos e plaquetas desses pacientes(54). Váriosestudos em animais demonstraram que o uso de agentes antioxidantes podemelhorar a sensibilidade à insulina(55,56), bem como a glicemia, a cetonemia, acetonúria e a pressão arterial, devido à atenuação do estresse oxidativo(51).



Quadro 1 - Relação da fisiopatogenia da resistência à insulina na HA e no DM.

SUMÁRIO

O fator comum entre a fisiopatogenia do diabetes mellitus t ipo II e da hipertensãoarterial primária parece ser a resistência à insulina. Essa última é induzida porfatores genéticos modulados pelas influências ambientais.

Os prováveis mecanismos fisiopatológicos pelos quais a resistência à insulina levaao aumento dos níveis de pressão arterial em alguns indivíduos podem ser assimsumarizados: 1) retenção aumentada de sódio pelos túbulos renais; 2) alteraçãodos fatores de crescimento e conseqüente hipertrofia vascular; 3) disfunçãoendotelial e contração vascular; 4) aumento do estímulo do sistema nervosoautônomo simpático, potencializando a vasoconstrição; e 5) estresse vascularoxidativo, com a produção de agentes oxidantes.Portanto, estudos mais elaborados sobre os mecanismos envolvidos nafisiopatologia do DM e da HA têm implicações preventivas importantes como alvode intervenções terapêuticas precoces na prevenção ou mesmo no tratamentodessas patologias, sendo que ambas são fatores de risco para doençascardiovasculares, renais e neurológicas. Corroborando a patogenia comum, sabe-se que as modificações no estilo de vida têm impacto sobre ambas, pois agem emmecanismos fisiopatogênicos comuns, devendo ser indicadas para todos ospacientes, bem como para a população considerada sadia. Além disso, possuembaixo custo e alta eficiência. O melhor entendimento fisiopatológico dessas duas

entidades, permitirá a elaboração de novos métodos de detecção precoce e deintervenção terapêutica, com conseqüente diminuição do impacto epidemiológicode ambas as patologias.

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Diabetes Mellitus Tipo II e Hipertensão Arterial Primária-o Que Há Em Comum