Diagnóstico das Síndromes Mielodisplásicas - ABHHbcf1.cdn.upx.net.br/falenciamedular/pdf/mod5_aula1.pdf · Contagem de 500 células na MO ... •Diagnóstico é óbvio em paciente

Diagnóstico das Síndromes Mielodisplásicas

Maria de Lourdes Chauffaille

Unifesp, Grupo Fleury

Diagnóstico das SMD Agenda:

• Definição, fisiopatologia e incidência

• Manifestações clínicas

• Exames diagnósticos: citomorfologia do SP e MO, citogenética e genética molecular

• Diagnóstico diferencial

• Classificação e prognóstico

Diagnóstico das SMD

Definição:

• Doenças clonais de célula tronco hematopoética

• Produção ineficaz de uma ou mais linhagens celulares

• Risco de transformação em LMA


Caracterizadas por:

• Aspectos morfológicos peculiares: displasia

• Anomalias funcionais

• Citopenias irreversíveis

• Medula óssea hipercelular


Heterogeneidade

Clínica, citomorfológica, citogenética e molecular

Diagnóstico das SMD Fisiopatologia:

• Interação entre eventos oncogênicos múltiplos causados por instabilidade genômica intrínseca e por estímulos genotóxicos extrínsecos

• Apoptose aumentada nas fases iniciais

• Lesão genética (cromossômica e molecular) e epigenética contribuem para a patogênese

Diagnóstico das SMD Fisiopatologia:

• Lesão genética: mutações, deleções, modulação epigenética de genes importantes

• Instabilidade genômica

• Transcrição RNAm anormal

• Vias de expressão de genes/RNA desreguladas

• Função ribossômica alterada

Cromotripsis: rearranjo

cromossômico maciço (quebra do cromossomo em

múltiplos pedaços)

Ocorre em 2-3% dos cânceres

Stephens PJ, Cell 2011


Incidência:

3 casos para cada 100.000 hab/ano na pop geral

7 a 35 casos /100.000 hab/ano entre > 60 anos

Mais frequente em homens e idosos

Em jovens, geralmente após exposição a Qt ou Rtx


• SMD primária

• SMD relacionada a terapia


• Idade média ao diagnóstico é 70 anos

• Aumento da incidência por:

– Crescimento da população idosa

– Maior exposição a toxinas ambientais

– Maior sobrevivencia a Qtx e transplantes prévios

– Diagnóstico mais preciso e precoce (Hamblin 2003)

Fatores predisponentes -Idade - Exposição a benzeno -Tabagismo - Radiação (exposição acidental) ou radioterapia - Gases de combustão: diesel e gasolina -Quimioterapia (alquilantes, inibidor de topoisomerase, análogo nucleosideo) - TCTH - G-CSF - Toxina ocupacional/ambiental - Anemia aplástica e HPN

Causas de SMD Herdadas

- Dças genéticas (S. Down, mosaicismo +8, monossomia 7 familial)

- Neurofibomatose

- Tumores germinativos

- Neutropenia congênita (Shwachman-Diamond, Kostmann)

- Reparo de DNA (Anemia de Fanconi)

- Mutações enzimas de desintoxicação (GSTM1 nulo, GSTT1 nulo)


• Período de latência: desconhecido

– 1 a 40 anos para radiação

– 1 a 10 anos para agente alquilante

– 30 anos para benzeno


• Evento inicial

– tempo para aparecimento de anl no SP

– tempo da anl no SP para sintomas


Como se faz o diagnóstico de SMD?


1. História clínica e exame físico

2. Hemograma e número de reticulócitos

3. Mielograma e morfologia do SP e da MO

4. Histologia da BMO

5. Citogenética: Cariótipo da MO – Genética molecular(FISH e testes moleculares)


6. Testes adjutórios: – Imunofenotipagem (HPN, LGL)

– Citoquímica (peroxidase e esterase)

– Ferritina, ferro sérico, vit B12, folato, etc.

– Eritropoetina

– HLA DR 15


1. Manifestações clínicas:

- Cansaço, fraqueza e sangramento mucoso

História Clínica:

desde indolente a rapidamente progressiva


Necessária anamnese detalhada:

Exposição a mutagênicos, toxinas, uso de medicamentos, álcool, doença infecciosa, dça crônica, insuficiência renal leve, deficiência vitamínica, dça imune, etc.


Citopenias por hematopoese ineficaz

Anemia macrocítica é mais comum (80%)

– Alta morbidade: dependência de transfusões


Leucopenia em 45%

– Mortalidade: por infecção na neutropenia e transformação

Trombocitopenia em 30%

- Sangramentos e dependência de transfusões


Casos sem manifestações clínicas:

Achado incidental de citopenia em hemograma de rotina

SMD

Idosos com anemia defic

vitaminica

an dça crônica, inflam,

IRC

an inexplic

ada

SMD


2.Hemograma e reticulócitos:

- Anemia: Hb < 10g/dL (OMS)

- Leucopenia: < 1800/µL (OMS)

< 1500/µL (IPSS)

< 800/µL (IPSS-R)

-Trombocitopenia: < 150.000/µL (OMS)

< 100.000/µL (IPSS e IPSS-R)


2.Hemograma e reticulócitos:

-Geralmente VCM aumentado, mas pode ser nl

(VCM baixo, raramente é SMD)

-Resposta reticulocitária inadequada


3. Mielograma: geralmente hipercelular

Citomorfologia:

Coloração: Romanowsky, Giemsa, Leishman, azul da Prússia ou Perls para ferro medular

• Estabelece o diagnóstico em 90-95% dos casos


3. Morfologia do SP e da MO

Diseritropoese e sideroblastos em anel

Sangue Periférico

Medula óssea

Medula óssea

Medula óssea



Disgranulopoese

Sangue Periférico

Sangue Periférico

Sangue Periférico

Medula óssea

Medula óssea



Dismegacariopoese

Sangue Periférico de del(5q)

Medula óssea

Medula óssea

Medula óssea


Fundamental importância:

• Porcentagem de blastos

Contagem de 500 células na MO

Contagem 200 células no SP

Avaliação de pelo menos 20 megacariócitos

• Sideroblastos em anel

(contagem de 100 eritroblastos)


4.Histologia da BMO: • Avaliação da celularidade

• Distribuição geográfica de células precursoras

• Grau de fibrose (coloração pela prata de Gömöri)

• Aspecto do estroma

• Colorações imunoistoquímicas: CD34, cél T e B

HE 400x : AR com hiperplasia medular

HE 200x : AREB com hiperplasia medular


5. Citogenética:

• Importância:

– Diagnóstico, classificação,

– Prevê risco de evolução para LMA e sobrevida global

• Classificação:

IPSS (Greenberg et al,1997)

OMS (Jaffe et al, 2001 e Swerdlow 2008)

Citogenética das SMD

• Cariótipo da medula

• 20 metáfases analisadas

• Banda G


• 30 a 50% de alterações citogenéticas em SMD primária

• 80 a 90% de alterações citogenéticas em SMD secundária


• Deleções presentes em > 50% casos

• Intersticial mais comum que terminal

• Mais frequentes: 5q-, 7q-, 20q-, 11q-,13q-, 12p-, 17p-

• Deleção geralmente isolada nos casos de baixo risco, mas associada nos de alto risco.

11/2008

Aberrações cromossômicas não equilibradas:

Alteração SMD SMD-t

+8 10%

-7/7q- 10% 50%

-5/5q- 10% 40%

del20q 5-8%

-Y 5%

i(17q) 5%

-13/13q- 3%

11q- 3%

12p-/t12p 3%

9p- 1-2%

idic(X)(q13) 1-2%

11/2008

Equilibrados

Rearranjo SMD SMDt

t(11;16)(q23;p13.3) 3%

t(3;21)(q26.2;q22.1) 2%

t(1;3)(p36.3;q21.2) 1%

t(2;11)(p21;q26.2) 1%

inv(3)(q21q26.2) 1%

t(6;9)(p23;q34) 1%

11/2008

SMD com del(5q) isolada

• Incidência 10%

• Tipo específico de SMD com:

– <5% blastos

– Mais comum em mulheres idosas

– Anemia macrocítica

– GB diminuídos ou nls

– Displasia eritróide e plaquetas nls ou aumentadas

Citogenética em SMD

11/2008


– Dismegacariocitopoese com elementos monolobulados

– Necessidade transfusional importante

– Necessidade de quelação de ferro

– Evolução favorável

– Transformação ocorre em 2% (ou 25% após 15 anos)

Citogenética em SMD

11/2008



5. Citogenética

Cariótipo da MO: não informativo, pode ser feita a hibridação in situ por fluorescência (FISH) nas interfases, para pesquisar as anomalias citogenéticas mais frequentes em SMD:

-5/5q-, -7/7q-; +8, 11q, 20q-,-Y,

FISH

FISH é técnica adjutória e deve ser reservada para situações nas quais:

• Cariótipo sem resultado

• Cariótipo não analisável

• Cariótipo complexo

• Cariótipo com cr 5 envolvido em translocação

11/2008

5. Testes Moleculares:

– JAK2 = ARSA

– FLT3, família gene RAS (N, H, K), NPM1, AML1, KIT

– P53 (17p), EVI1c [t(3q26)] e 11q23(MLL)= SMDt

– TET2 (4q24)

– outros



6. Testes adjutórios: – Imunofenotipagem (HPN, LGL)

– [Citoquímica (peroxidase e esterase)]

– Ferritina, ferro sérico, vit B12, folato, etc.

– Eritropoetina

– HLA DR 15

Papel a IMF por citometria de fluxo:

1. Caracterização da diferenciação mieloide Normal /Reacional Neoplásico

2. Quantificação de células progenitoras

3. Classificação

4. Prognóstico

5. Avaliação de efetividade de tratamento

Normal Caso SMD

IMF

Figura cedida por Alex Sandes, Grupo Fleury

IMF Normal Caso SMD

Figura cedida por Alex Sandes, Grupo Fleury


Heterogeneidade diagnóstica:

• Raros casos com MO hipoplásica e nesses a discrepancia diagnóstica chega a 20%

• Diagnóstico é óbvio em paciente com excesso de blastos, mas difícil em citopenia isolada com displasia


Heterogeneidade diagnóstica:

• Se cariótipo anormal, fecha diagnóstico

• Se não, pode ser difícil conclui-lo

• Necessária a ampliação da investigação ou repetição dos testes em alguns meses

Diagnóstico diferencial

A. Exclusão de causas de anemia:

Perda sanguínea, processo inflamatório ou infeccioso

- avaliação do TGI e ginecológica

- doenças reumáticas


B. Presença de sideroblastos em anel:

Intoxicação por chumbo, etilismo, deficiência de piridoxina, deficiencia de cobre, hipotermia, uso de medicamentos como isoniazida, pirazinamida, cloranfenicol, d- penicilamina e progesterona

Diagnóstico diferencial C. Deficiência de cobre: causa habitualmente não

reconhecida de anemia e neutropenia reversível e confundida com

SMD, ainda que rara.

- Gastrectomisados, nutrição parental de longa duração, uso de suplementos de zinco

- Vacuolização de citopolasma mieloide e eritroide, sideroblasto em anel

MO de paciente com deficiência de cobre: maturação granulocítica prejudicada, vacuolização de precursores eritroides (seta vermelha) e inclusão de ferro em plasmócito (seta preta). Hafdanarson, 2007

Hafdanarson, 2007

Vacuolização de precursores granulocíticos e eritrocíticos


Diagnóstico diferencial:

D. Exclusão de causas de trombocitopenia:

-PTI

-Infecções

-Medicamentos



E. Presença de monocitose:

Peristente (há mais de 3 meses) ou isolada,

infecção, doença autoimune, inflamatória e neoplásica podem causar monocitose


Diagnóstico diferencial:

F. Exclusão de outras doenças:

Hepatites, EBV, HIV, insuficiencia renal,

HPN

Parvovírus

Diagnótico diferencial

Hemoglobinúria paroxística noturna

Parvovirus


AA

HPN

LGL

DIS ñ

SMD

MPC

LMA

Eritroleucemia/

Leuc eritroide pura

SMD

Exames gerais

• Perfil bioquímico, eletrólitos, creatinina, DHL, enzimas hepáticas, albumina, imunoglobulinas, ferritina , fibrinogenio, proteina C reativa, sorologia para virus, dosagem de vitamina B12, ácido fólico, eritropoetina sérica,

• Triptase

Classsificação

< 1970: Pré-leucemia

1982: Classificação FAB

1999: Classificação OMS

2008: Classificação OMS revista

Classsificação

< 1970: Pré-leucemia

1982: Classificação FAB

1999: Classificação OMS

2008: Classificação OMS revista

1997: Classificação IPSS

2005: Classificação WPSS

2012 : IPSS - R


Classificação - OMS 2008 (Swerdlow et al)

A classificação substitui a FAB e a OMS 1999 e incorpora histologia da medula, porcentagem de blastos e achados citogenéticos

Classificação da OMS 2008

Citopenia refratária com displasia uni linhagem:

– Anemia refratária

– Neutropenia refratária

– Trombocitopenia refratária

MO: Uni ou bicitopenia, displasia >10% das células, <5% de blastos, < 15% de sideroblastos em anel

Classificação OMS 2008

Anemia refratária com sideroblastos em anel:

– Anemia

–15% de sideroblastos em anel

–Apenas displasia eritroide

–<5% de blastos


Citopenia refratária com displasia multilinhagem:

SP: citopenias, <1% blastos, sem bastão de Auer, <1000/μL monócitos

MO: Displasia >10% em duas linhagens, <5% de blastos, sem Auer pode ou não ter sideroblastos em anel


Anemia refratária com excesso de blastos I:

SP: citopenias, < 5% blastos, sem bastão de Auer, <1000/μL monócitos

MO: Displasia >10% em uma ou mais linhagens, sem bastão de Auer, 5-9% de blastos


Anemia refratária com excesso de blastos II:

SP: citopenias, 5-19% blastos, com ou sem Auer, <1000/μL monócitos

MO: Displasia >10% em uma ou mais linhagens, com ou sem Auer, 10-19% de blastos


SMD inclassificável:

SP: citopenias, <1% blastos

MO: Displasia inequívoca em <10% das células de uma ou mais linhagens acompanhada de alteração citogenética considerada presuntiva de SMD, <5% de blastos


• SMD associada a del(5q) isolada:

SP: anemia, <1% blastos, plaquetas normais ou aumentadas

MO: megacariócitos hipolobulados ou monolobulados, <5% de blastos, del(5q) isolada, sem Auer

Estratificação de risco / Prognóstico

Prognóstico de SMD é muito variável:

desde expectativa de vida quase normal a poucos meses de sobrevida

Escores de prognóstico tentam identificar a estimativa de sobrevida e o risco de transformação em leucemia


Escores de prognóstico levam em conta:

Idade, sexo, subtipo, porcentagem de blastos na MO, número de citopenias, alterações citogenéticas, dependencia transfusional, etc.

Sistemas de escores propostos: • Bournemouth (Mufti et al), 1985

• FAB (Varella et al), 1985 • Espanhol (Sanz et al), 1989 • Cassano et al, 1990 • Rubio-Feliz et al, 1991 • Lille (Morel et al), 1993 • Unifesp (Souto et al), 1996 • IPSS (Greenberg et al,) 1997 • Dusseldorf (Aul et al, 1998) • Nordic (Hellstrom-Lindberg et al, 2003) • WPSS (Malcovatti et al, 2007) • MDACC (Kantarjian et al, 2008) • IPSS- R (Greenberg et al, 2012)


• IPSS

• WPSS - dinâmico

• IPSS-R

IPSS Blastos na MO:

< 5% = 0

5 - 10% = 0,5

11 - 20% = 1,5

21 - 30% = 2

Cariótipo:

nl, -Y, del(5q), del(20q) = 0

3 anls ou alts 7 = 1

outras anls = 0,5

Citopenias periféricas:

nenhuma ou única = 0

2 a 3 citopenias = 0,5

Escore: BR = 0

Int1 = 0,5-1

Int2 = 1,5-2

AR = >2,5

Greenberg et al, 1997

IPSS

Sobrevida livre de LMA variando de <4a para AR até >17a para BR

Evolução para LMA variando de <3a para AR até indeterminada para BR

Escore de prognóstico dinâmico

• Maioria dos sistemas de escore são estáticos, isto é, avaliação feita ao diagnóstico e daí é estratificado o risco

• Avaliação dinâmica aparece com WPSS, no qual é possível realocar o paciente conforme a doença evolui e estabelecer nova expectativa.

Variável 0 1 2 3

Categoria

OMS

AR, ARSA

5q-

CRDM

CRDM-SA

AREB1 AREB2

Cariótipo Bom

nl, -Y, del(5q), del(20q)

Interm

≥ 3 anls ou alts 7

Desfav

≥ outras anls

-

Neces.

Transf*

Não Regular - -

*1 transfusão a cada 8 sem em 4 meses

Malcovati et al, 2007

WPSS

WPSS

• Muito baixo risco = escore 0

• Baixo risco = escore 1

• Intermediário = escore 2

• Alto = escore 3 a 4

• Muito alto = escore 5 a 6

Sobrevida global WPSS

Malcovati et al, 2007

Risco de trasnformação WPSS Malcovati et al, 2007

IPSS-R

• Revisado com 7012 pacientes

• Incluidas novas anomalias citogenéticas

• Definiu cinco categorias

Greenberg et al, 2012

IPSS-R

• Muito bom: del(11q),-Y

• Bom: nl,del(20q),del(5q),del(12p),só ou em dupla

• Intermediário: +8, 7q-, i(17q),+19,+21, ou qlq outra isolada ou não, e clones independentes

• Pobre: der(3)q21/q26,-7, duplas incluindo 7q-,

complexo (3 anl)

• Muito pobre : complexo (>3 anl)

Schanz et al, J Clin Oncol, 2012

Prognóstico

Decisão terapêutica é baseada no risco:

• Baixo risco e intermediário baixo = medidas para diminuir a necessidade transfusional

• Intermediário alto e alto risco = opções de medicamentos hipometilantes ou quimioterápicos

Referências • Alcindor & Bridges. Br J Haematol 2002,116:733-43

• Garcia-Manero G. Am J Haematol 2011,86:491-8

• Halfdanarson et al. Eur J Heamatol 2008,80:523-31

• Nagoshi et al, Curr Mol Med 2011,11:678-85

• Swerdlow et al, 2008

• Malcovati e t al, JCO 2007,25:3503-10

• Malcovati e t al , Haematologica 2011; 96:1433-40

• Greenberg et al, Blood , 2007

• Greenberg et al, Blood 2012, 120: 2454

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